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Neuropathie axonale révélant un lymphome pleural primitif sur séquelles de collapsothérapie
La Revue de médecine interne 31 (2010) e3–e6
Cas clinique
Neuropathie axonale révélant un lymphome pleural primitif sur séquelles de collapsothérapie Axonal neuropathy revealing pleural lymphoma as a long-term outcome of therapeutic pneumothorax N. Fajraoui a,∗ , K. Ben Hamida b , A. Hadj Kacem b , R. Amouri c , K. Ben Ghars a , I. Khiari d , M.R. Charfi a a
Service de pneumologie, hôpital des forces de sécurité intérieure, rue Tahar Ben Achour, La Marsa 2070, Tunisie Service de médecine interne, hôpital des forces de sécurité intérieure, La Marsa, Tunisie c Laboratoire de neurobiologie, institut de neurologie, Tunis, Tunisie d Service de médecine interne, hôpital Kheireddine, Tunis, Tunisie b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le 22 avril 2010 Mots clés : Neuropathie périphérique Lymphome B Séquelles de tuberculose
r é s u m é Les neuropathies périphériques peuvent rarement constituer une manifestation inaugurale des lymphomes malins et poser des difficultés diagnostiques. Nous rapportons une observation de neuropathie axonale révélant un lymphome pleural primitif, sur séquelles de tuberculose. Un homme de 72 ans, aux antécédents de tuberculose pulmonaire avec séquelles pleuroparenchymateuses, présentait une mononeuropathie multiple de type axonal des quatre membres évoluant depuis cinq mois, puis des douleurs de la base thoracique droite évoluant dans un contexte d’altération de l’état général. La tomodensitométrie thoracique révélait une tumeur pleurale envahissant la paroi thoracique ; la biopsie de la masse mettait en évidence un lymphome B à grandes cellules. L’état général du malade ne permettait pas l’instauration d’une chimiothérapie. Les manifestations neurologiques s’aggravaient sous corticothérapie et le patient décédait deux mois après le diagnostic de lymphome pleural. Le lymphome pleural sur séquelle de tuberculose est une entité rare ; sa révélation par une neuropathie périphérique n’a pas été rapportée auparavant. Les neuropathies associées aux lymphomes relèvent de divers mécanismes et se caractérisent par leur polymorphisme clinique ; leur pronostic dépend du mécanisme de la neuropathie et de l’agressivité du lymphome. © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI).
a b s t r a c t Keywords: Peripheral neuropathy B lymphoma Tuberculosis outcome
Peripheral neuropathy is a rare presenting feature of malignant lymphoma, and commonly associated with diagnostic delay. We report a patient with axonal neuropathy revealing primary pleural lymphoma as a late outcome of pulmonary tuberculosis. A 72-year-old-man with a past medical history of pulmonary tuberculosis presented with a 5-month history of axonal neuropathy. The patient complained of chest pain, altered general status. Chest computed tomography (CT) showed pleural tumour invading the chest wall and CT-guided pleural biopsy revealed a B-cell lymphoma. Chemotherapy was not started in consideration of the poor performance status of the patient. Despite corticosteroids, the peripheral neuropathy worsened and the patient died 2 months after the diagnosis of lymphoma. To our knowledge, no previous case of peripheral neuropathy revealing pleural lymphoma has been reported. The diagnosis of lymphoma must be entertained in the presence of peripheral neuropathy of unknown aetiology. Neuropathy associated to lymphoma results from various mechanisms and is characterised by clinical polymorphism. Their prognosis depends on the mechanism of the neuropathy and the severity of the lymphoma. © 2010 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société nationale française de médecine interne (SNFMI).
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Fajraoui). 0248-8663/$ – see front matter © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI). doi:10.1016/j.revmed.2009.08.010
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N. Fajraoui et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) e3–e6
1. Introduction Les neuropathies associées aux lymphomes sont rares, observées dans 0,1 à 8 % des lymphomes [1]. Les lymphomes primitifs de la plèvre compliquant les séquelles de tuberculose constituent une entité clinique particulière peu fréquente [2]. Nous rapportons l’observation d’un patient présentant un lymphome pleural primitif à grandes cellules B sur séquelles de collapsothérapie pour tuberculose, révélé par une neuropathie axonale.
2. Observation Un homme de 72 ans était hospitalisé en septembre 2004 pour un déficit sensitivomoteur progressif des quatre membres prédominant aux membres supérieurs avec myalgies, évoluant depuis juillet 2004. Ses antécédents comprenaient un tabagisme sevré depuis 20 ans et les séquelles pleuroparenchymateuses droites d’une tuberculose pulmonaire datant de 1950, traitée par éthionamide et collapsothérapie. L’examen neurologique montrait une amyotrophie et déficit musculaire des quatre membres prédominant aux membres supérieurs, une abolition des réflexes ostéotendineux, une diminution de la sensibilité superficielle des membres supérieurs, une sensibilité profonde conservée. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. L’électromyogramme montrait une diminution des conductions motrices aux quatre membres ; la mesure des conductions sensitives révélait l’absence de potentiel enregistrable aux membres inférieurs avec des amplitudes faibles aux membres supérieurs. Ces données étaient en faveur d’une mononeuropathie multiple de type axonal. La ponction lombaire (PL) ramenait un liquide clair avec une cellularité et une protéinorachie normales. La biopsie neuromusculaire mettait en évidence une atteinte neurogène ; l’examen du nerf en coupe semi-fine révélait une disparition quasicomplète des fibres myélinisées de grand diamètre, une diminution très importante des fibres de petit diamètre ainsi que la présence d’axones dégénérés. Les vaisseaux avaient une paroi légèrement épaissie avec présence sur quelques coupes d’infiltrats inflammatoires intraparenchymateux. Ces aspects étaient en faveur d’une neuropathie axonale sévère, associée à une vascularite. La vitesse de sédimentation était à 90 mm à la première heure ; la numération formule sanguine, la fonction rénale, l’électrophorèse et l’immunoélectrophorèse des protides étaient normales. Le dosage du complément était normal ; les recherches de cryoglobulinémie, d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, d’anticorps antinucléaires, anti-ADN natifs, anti-SSA, anti-SSB, antiscl 70 étaient négatives ; les sérologies VIH, HTLV, HBV, HCV étaient négatives. La biopsie des glandes salivaires accessoires avec recherche d’amylose était normale. La radiographie et la tomodensitométrie thoracique mettaient en évidence une opacité basale droite dense partiellement calcifiée, avec épaississement pleural en regard, interprétée comme une séquelle de tuberculose. La recherche de BK dans l’expectoration était négative. La tomodensitométrie abdominale était normale. En l’absence d’arguments pour une amylose, une hémopathie maligne, ou une dysglobulinémie, le diagnostic de périartérite noueuse était initialement retenu. L’évolution sous corticothérapie (prednisone 1 mg/kg par jour pendant deux mois puis dose dégressive) et gabapentine 300 mg par jour était marquée par l’absence d’amélioration des troubles neurologiques. En décembre 2004 le patient était à nouveau hospitalisé, pour douleurs de la base thoracique droite d’aggravation progressive, résistant aux antalgiques usuels, avec altération de l’état général. L’examen pleuropulmonaire révélait une douleur exquise à la palpation de la paroi thoracique postérieure. La radiographie thoracique montrait une aggravation des lésions, avec présence
Fig. 1. Coupe tomodensitométrie du thorax. Masse expansive d’origine pleurale envahissant par contiguïté la paroi thoracique avec épaississement irrégulier de la plèvre.
d’une opacité hétérogène rétractile du poumon droit et épaississement pleural en cadre. La tomodensitométrie thoracique révélait une tumeur pleurale envahissant par contiguïté la paroi thoracique avec lyse costale et épaississement diffus et irrégulier de la plèvre (Fig. 1). La fibroscopie bronchique était normale et la recherche de cellules néoplasiques dans le liquide d’aspiration bronchique négative. La biopsie de la tumeur pleurale sous contrôle tomodensitométrique concluait à un lymphome B à grandes cellules avec un immunomarquage positif au CD45, au CD20 et au CD79A et négatif au CD3. L’origine pleurale primitive était retenue devant l’absence d’atteinte ganglionnaire, d’atteinte ORL ou digestive ; le bilan de dissémination comportant tomodensitométrie abdominale, IRM cérébroméningée et biopsie ostéomédullaire (BOM) était négatif. Le diagnostic de lymphome pleural primitif B à grandes cellules, sur séquelles de tuberculose, révélé par une neuropathie axonale, était retenu. La chimiothérapie n’était pas réalisée en raison de l’altération profonde de l’état général. Le patient décédait deux mois après le diagnostic de lymphome pleural. 3. Discussion On reconnaît actuellement deux formes de lymphome pleural primitif : le lymphome sur séquelles de tuberculose ou de pneumothorax thérapeutique, encore appelé pyothorax-associated lymphoma (PAL), qui est associé à l’infection au virus EpsteinBarr et le lymphome des séreuses ou primary effusion lymphoma (PEL) qui est associé au virus herpès humain 8 (HHV8) et à l’immunosuppression [2,3]. Le PAL est une entité clinique rare, décrite pour la première fois au Japon par Iuchi [2,3]. Les observations publiées dans la littérature occidentale sont exceptionnelles. La présentation radioclinique est assez stéréotypée. Ce lymphome survient volontiers chez des sujets âgés, d’âge moyen compris entre 65 et 70 ans, avec une prédominance masculine. Il s’agit de malades non immunodéprimés, aux antécédents de pneumothorax thérapeutique pour tuberculose pleuropulmonaire ou de séquelles pleurales de tuberculose. Le délai d’apparition des premiers symptômes est de 20 à 60 ans après la tuberculose ou le pneumothorax thérapeutique [2,3]. Les signes thoraciques et les signes généraux en sont le mode de révélation le plus fréquent. Nous n’avons pas trouvé dans la littérature de lymphome pleural primitif révélé par une neuropathie
Ponction lombaire : hyperprotéinorachie, présence de bandes oligoclonales EMG Étude immunohistologique et ultrastructurale de la biopsie nerveuse Coloration rouge congo Biopsie nerveuse : perte axonale précoce Gammapathie monoclonale EMG Biopsie nerveuse avec immunophénotypage IRM : infiltration des nerfs crâniens EMG : diminution des amplitudes sensitives et/ou motrices IRM Biopsie nerveuse
Tableau de sclérose latérale amyotrophique Déficit moteur amyotrophiant indolore
Examens complémentaires
Atteinte de nerfs crâniens, céphalées, œdème papillaire, déficit de systématisation radiculaire Ponction lombaire : méningite lymphocytaire, anomalies cytologiques, hyperprotéinorachie Manifestation clinique
Déficit sensitif et/ou moteur, paresthésies
Atteinte de nerfs oculomoteurs, facial, trijumeau
Multinévrite Polyneuropathie axonale asymétrique sensitivomotrice
Début aigu, atteinte sensitive, souvent révélatrice
IgM monoclonale à activité anti-MAG (myelin associated glycoprotein) Dépôts amyloïdes Neuropathie démyélinisante à prédominance sensitive distale Processus à médiation cellulaire ou humoral Dissémination hématogène Méningite lymphocytaire, atteinte de la base du crâne Infiltration sélective Par contiguïté, secondaire à une atteinte méningée
Sécrétion d’Ig monoclonale
Neuropathie à mécanisme dysimmunitaire
Atteinte distale
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Mécanisme
Chez notre patient, l’atteinte nerveuse correspondait à une mononeuropathie multiple axonale, faisant discuter, soit une infiltration lymphomateuse distale, soit une microvascularite paranéoplasique. La biopsie nerveuse montrant une dégénérescence axonale avec présence d’un infiltrat vasculaire était en faveur d’une vascularite ; toutefois l’éventualité d’une infiltration nerveuse distale, qui peut mimer un aspect de vascularite [10], n’est pas exclue en l’absence d’étude anatomopathologique complète avec immunophénotypage et biologie moléculaire.
Polyradiculopathie inflammatoire et démyélinisante
• les polyradiculopathies inflammatoires démyélinisantes (PID), résultant de processus à médiation cellulaire ou humorale entraînant une démyélinisation multifocale. Elles précèdent la découverte du lymphome dans 70 % des cas. Ce lymphome doit être recherché devant une PID présentant certaines particularités : mauvaise réponse au traitement, perte axonale précoce, gammapathie monoclonale, hypogammaglobulinémie, syndrome inflammatoire ou manifestations systémiques associées [5] ; • les neuropathies liées à la sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale ont différents mécanismes : IgM à activité antimyéline dirigée contre la myelin associated glycoprotein (MAG), dépôts endoneuronaux d’IgM ou de cryoglobuline, amylose AL. [5,8,9] ; • une vascularite peut enfin être responsable de la neuropathie [10].
Atteinte des nerfs crâniens
dysimmunitaire,
Atteinte des troncs nerveux
mécanisme
Type d’atteinte
de
Tableau 1 Différentes formes cliniques des neuropathies liées aux lymphomes [7].
Les neuropathies comprennent :
Neuropathie liée à une infiltration tumorale (neurolymphomatose)
• l’infiltration proximale avec envahissement méningé réalise une atteinte des nerfs crâniens avec céphalées, œdème papillaire et déficit de systématisation radiculaire. La PL montre presque toujours une méningite lymphocytaire et la BOM est le siège d’une infiltration chez tous les patients [5] ; • l’infiltration proximale extradurale réalise habituellement une atteinte pluriradiculaire douloureuse lombaire ou lombosacrée. La PL montre souvent une hyperprotéinorachie, mais rarement des cellules tumorales ; • l’infiltration des troncs nerveux se traduit par un déficit moteur ou sensitif avec paresthésies et douleurs dans le territoire du tronc atteint ; • l’infiltration nerveuse distale réalise, soit une multinévrite, soit une polyneuropathie axonale périphérique et la PL est peu contributive. La biopsie nerveuse montre une perte axonale avec un infiltrat lymphoïde dans l’épinèvre et/ou l’endonèvre à tropisme vasculaire. L’immunophénotypage permet de caractériser la population lymphocytaire clonale.
Atteinte proximale
Atteinte motoneuronale
périphérique. Au plan radiologique, les PAL se caractérisent par un syndrome tumoral avec épaississement tissulaire pleural irrégulier et l’absence d’épanchement pleural liquidien [2–4]. Il s’agit souvent de lymphomes non hodgkiniens de type B diffus à grandes cellules, rarement de lymphomes anaplasiques à grandes cellules. Le mécanisme de survenue des PAL demeure inconnu. L’hypothèse admise est qu’une inflammation chronique entretenue par une surinfection virale à l’EBV, induirait la production d’interleukine 6 et d’interleukine 10, favorisant l’apparition d’un clone lymphoïde tumoral. Les PAL sont habituellement de mauvais pronostic, avec une survie moyenne inférieure à un an [3]. L’atteinte du système nerveux périphérique (SNP) au cours des lymphomes malins est très polymorphe selon les mécanismes lésionnels du nerf, eux même influencés par le type histologique du lymphome [5–7] (Tableau 1). L’infiltration tumorale ou « neurolymphomatose » peut toucher tous les éléments du SNP : racines, plexus, troncs nerveux, extrémités terminales des nerfs :
Atteinte du motoneurone
N. Fajraoui et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) e3–e6
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N. Fajraoui et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) e3–e6
L’identification du mécanisme de la neuropathie est essentielle pour guider le choix thérapeutique. En cas d’infiltration nerveuse par le lymphome, il faut opter plutôt pour des médicaments qui ont une bonne diffusion dans le système nerveux. Les neuropathies d’origine dysimmune nécessitent outre la corticothérapie, l’association de traitements immunomodulateurs comme la perfusion d’immunoglobulines ou les échanges plasmatiques [10]. Une modification de chimiothérapie est préconisée en cas de neuropathie chimio-induite. Le mécanisme de l’atteinte nerveuse, le type et le grade histologique du lymphome déterminent l’évolution et le pronostic. Les neuropathies par infiltration lymphomateuse du nerf réalisent souvent des formes extensives d’évolution rapide, peu sensibles à la chimiothérapie. Les PID sont plutôt d’évolution lente et progressive, d’évolution favorable dans 69 % des cas de la série de Viala et al. [10]. Les vascularites nerveuses paranéoplasiques sont d’évolution imprévisible [1] ; elles s’améliorent souvent sous traitement corticoïde associé à la chimiothérapie [1,10]. Le pronostic de la neuropathie serait plus réservé en cas de lymphome T [10], mais les rechutes seraient plus fréquentes en cas de lymphomes B [1]. 4. Conclusion Notre observation présente un double intérêts : elle rappelle l’entité rare des lymphomes pleuraux primitifs sur séquelles de tuberculose et la révélation possible des lymphomes par une neuropathie périphérique.
Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont pas transmis de conflits d’intérêt. Références [1] El Ghali R, Harmouche H, Maamar M, Tazi Mezalek Z, Adnaoui M, Aouni M, et al. Mononeuropathie multiple révélant un lymphome T. Rev Med Interne 2005;26:905–7. [2] Jardin F, Stamatoullas A, Buchonnet G, Duval C, Dujon A, Picquenot JM, et al. Lymphomes pleuraux primitifs après collapsothérapie : aspects modernes d’une maladie historique. Rev Med Interne 1999;20:985–91. [3] Saint-Blancard P, Harket A, Defuentes G, De Fonclare AL, Bonnichon A, De Revel T, et al. Lymphome pleural primitif : une complication tardive de la collapsothérapie chez les anciens tuberculeux. À propos de deux nouveaux cas. Rev Pneumol Clin 2007;63:277–81. [4] Lavole A, Abd Alsamad I, Mangiapan G, Bassinet L, Monnet I, Housset B, et al. Lymphome pleural primitif : une complication rare des séquelles pleurales de tuberculose. Rev Mal Respir 2001;18:72–4. [5] Viala K. Neuropathies associées aux lymphomes. Rev Neurol 2006;162: 1273–8. [6] Nowacki P, Dolinska D, Stankiewicz I, Zdziarska B, Osuch Z. Neurologic complications in high-grade non-Hodgkin’s lymphomas. Clinico-neuropathological correlations. Neurol Neurochir Pol 1992;26:334–42. [7] Vallat JM, Bordessoule D, Jauberteau MO, Liozon E, Akani F. Neuropathies périphériques et hémopathies. Rev Med Interne 1993;14:841–50. [8] Grisold W, Drlicek M. Paraneoplastic neuropathy. Curr Opin Neurol 1999;12:617–25. [9] Gemignani F, Marchesi G, Di Giovanni G, Salih S, Quaini F, Nobile-Orazio E. Low-grade non-Hodgkin B-cell lymphoma presenting as sensory neuropathy. Eur Neurol 1996;36:139–41. [10] Viala K, Béhin A, Maisonobe T, Léger JM, Stojkovic T, Davi F, et al. Neuropathy in lymphoma: a relationship between the pattern of neuropathy, type of lymphoma and prognosis? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:778–82.
Cas clinique
Neuropathie axonale révélant un lymphome pleural primitif sur séquelles de collapsothérapie Axonal neuropathy revealing pleural lymphoma as a long-term outcome of therapeutic pneumothorax N. Fajraoui a,∗ , K. Ben Hamida b , A. Hadj Kacem b , R. Amouri c , K. Ben Ghars a , I. Khiari d , M.R. Charfi a a
Service de pneumologie, hôpital des forces de sécurité intérieure, rue Tahar Ben Achour, La Marsa 2070, Tunisie Service de médecine interne, hôpital des forces de sécurité intérieure, La Marsa, Tunisie c Laboratoire de neurobiologie, institut de neurologie, Tunis, Tunisie d Service de médecine interne, hôpital Kheireddine, Tunis, Tunisie b
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Historique de l’article : Disponible sur Internet le 22 avril 2010 Mots clés : Neuropathie périphérique Lymphome B Séquelles de tuberculose
r é s u m é Les neuropathies périphériques peuvent rarement constituer une manifestation inaugurale des lymphomes malins et poser des difficultés diagnostiques. Nous rapportons une observation de neuropathie axonale révélant un lymphome pleural primitif, sur séquelles de tuberculose. Un homme de 72 ans, aux antécédents de tuberculose pulmonaire avec séquelles pleuroparenchymateuses, présentait une mononeuropathie multiple de type axonal des quatre membres évoluant depuis cinq mois, puis des douleurs de la base thoracique droite évoluant dans un contexte d’altération de l’état général. La tomodensitométrie thoracique révélait une tumeur pleurale envahissant la paroi thoracique ; la biopsie de la masse mettait en évidence un lymphome B à grandes cellules. L’état général du malade ne permettait pas l’instauration d’une chimiothérapie. Les manifestations neurologiques s’aggravaient sous corticothérapie et le patient décédait deux mois après le diagnostic de lymphome pleural. Le lymphome pleural sur séquelle de tuberculose est une entité rare ; sa révélation par une neuropathie périphérique n’a pas été rapportée auparavant. Les neuropathies associées aux lymphomes relèvent de divers mécanismes et se caractérisent par leur polymorphisme clinique ; leur pronostic dépend du mécanisme de la neuropathie et de l’agressivité du lymphome. © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI).
a b s t r a c t Keywords: Peripheral neuropathy B lymphoma Tuberculosis outcome
Peripheral neuropathy is a rare presenting feature of malignant lymphoma, and commonly associated with diagnostic delay. We report a patient with axonal neuropathy revealing primary pleural lymphoma as a late outcome of pulmonary tuberculosis. A 72-year-old-man with a past medical history of pulmonary tuberculosis presented with a 5-month history of axonal neuropathy. The patient complained of chest pain, altered general status. Chest computed tomography (CT) showed pleural tumour invading the chest wall and CT-guided pleural biopsy revealed a B-cell lymphoma. Chemotherapy was not started in consideration of the poor performance status of the patient. Despite corticosteroids, the peripheral neuropathy worsened and the patient died 2 months after the diagnosis of lymphoma. To our knowledge, no previous case of peripheral neuropathy revealing pleural lymphoma has been reported. The diagnosis of lymphoma must be entertained in the presence of peripheral neuropathy of unknown aetiology. Neuropathy associated to lymphoma results from various mechanisms and is characterised by clinical polymorphism. Their prognosis depends on the mechanism of the neuropathy and the severity of the lymphoma. © 2010 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société nationale française de médecine interne (SNFMI).
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Fajraoui). 0248-8663/$ – see front matter © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI). doi:10.1016/j.revmed.2009.08.010
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N. Fajraoui et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) e3–e6
1. Introduction Les neuropathies associées aux lymphomes sont rares, observées dans 0,1 à 8 % des lymphomes [1]. Les lymphomes primitifs de la plèvre compliquant les séquelles de tuberculose constituent une entité clinique particulière peu fréquente [2]. Nous rapportons l’observation d’un patient présentant un lymphome pleural primitif à grandes cellules B sur séquelles de collapsothérapie pour tuberculose, révélé par une neuropathie axonale.
2. Observation Un homme de 72 ans était hospitalisé en septembre 2004 pour un déficit sensitivomoteur progressif des quatre membres prédominant aux membres supérieurs avec myalgies, évoluant depuis juillet 2004. Ses antécédents comprenaient un tabagisme sevré depuis 20 ans et les séquelles pleuroparenchymateuses droites d’une tuberculose pulmonaire datant de 1950, traitée par éthionamide et collapsothérapie. L’examen neurologique montrait une amyotrophie et déficit musculaire des quatre membres prédominant aux membres supérieurs, une abolition des réflexes ostéotendineux, une diminution de la sensibilité superficielle des membres supérieurs, une sensibilité profonde conservée. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. L’électromyogramme montrait une diminution des conductions motrices aux quatre membres ; la mesure des conductions sensitives révélait l’absence de potentiel enregistrable aux membres inférieurs avec des amplitudes faibles aux membres supérieurs. Ces données étaient en faveur d’une mononeuropathie multiple de type axonal. La ponction lombaire (PL) ramenait un liquide clair avec une cellularité et une protéinorachie normales. La biopsie neuromusculaire mettait en évidence une atteinte neurogène ; l’examen du nerf en coupe semi-fine révélait une disparition quasicomplète des fibres myélinisées de grand diamètre, une diminution très importante des fibres de petit diamètre ainsi que la présence d’axones dégénérés. Les vaisseaux avaient une paroi légèrement épaissie avec présence sur quelques coupes d’infiltrats inflammatoires intraparenchymateux. Ces aspects étaient en faveur d’une neuropathie axonale sévère, associée à une vascularite. La vitesse de sédimentation était à 90 mm à la première heure ; la numération formule sanguine, la fonction rénale, l’électrophorèse et l’immunoélectrophorèse des protides étaient normales. Le dosage du complément était normal ; les recherches de cryoglobulinémie, d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, d’anticorps antinucléaires, anti-ADN natifs, anti-SSA, anti-SSB, antiscl 70 étaient négatives ; les sérologies VIH, HTLV, HBV, HCV étaient négatives. La biopsie des glandes salivaires accessoires avec recherche d’amylose était normale. La radiographie et la tomodensitométrie thoracique mettaient en évidence une opacité basale droite dense partiellement calcifiée, avec épaississement pleural en regard, interprétée comme une séquelle de tuberculose. La recherche de BK dans l’expectoration était négative. La tomodensitométrie abdominale était normale. En l’absence d’arguments pour une amylose, une hémopathie maligne, ou une dysglobulinémie, le diagnostic de périartérite noueuse était initialement retenu. L’évolution sous corticothérapie (prednisone 1 mg/kg par jour pendant deux mois puis dose dégressive) et gabapentine 300 mg par jour était marquée par l’absence d’amélioration des troubles neurologiques. En décembre 2004 le patient était à nouveau hospitalisé, pour douleurs de la base thoracique droite d’aggravation progressive, résistant aux antalgiques usuels, avec altération de l’état général. L’examen pleuropulmonaire révélait une douleur exquise à la palpation de la paroi thoracique postérieure. La radiographie thoracique montrait une aggravation des lésions, avec présence
Fig. 1. Coupe tomodensitométrie du thorax. Masse expansive d’origine pleurale envahissant par contiguïté la paroi thoracique avec épaississement irrégulier de la plèvre.
d’une opacité hétérogène rétractile du poumon droit et épaississement pleural en cadre. La tomodensitométrie thoracique révélait une tumeur pleurale envahissant par contiguïté la paroi thoracique avec lyse costale et épaississement diffus et irrégulier de la plèvre (Fig. 1). La fibroscopie bronchique était normale et la recherche de cellules néoplasiques dans le liquide d’aspiration bronchique négative. La biopsie de la tumeur pleurale sous contrôle tomodensitométrique concluait à un lymphome B à grandes cellules avec un immunomarquage positif au CD45, au CD20 et au CD79A et négatif au CD3. L’origine pleurale primitive était retenue devant l’absence d’atteinte ganglionnaire, d’atteinte ORL ou digestive ; le bilan de dissémination comportant tomodensitométrie abdominale, IRM cérébroméningée et biopsie ostéomédullaire (BOM) était négatif. Le diagnostic de lymphome pleural primitif B à grandes cellules, sur séquelles de tuberculose, révélé par une neuropathie axonale, était retenu. La chimiothérapie n’était pas réalisée en raison de l’altération profonde de l’état général. Le patient décédait deux mois après le diagnostic de lymphome pleural. 3. Discussion On reconnaît actuellement deux formes de lymphome pleural primitif : le lymphome sur séquelles de tuberculose ou de pneumothorax thérapeutique, encore appelé pyothorax-associated lymphoma (PAL), qui est associé à l’infection au virus EpsteinBarr et le lymphome des séreuses ou primary effusion lymphoma (PEL) qui est associé au virus herpès humain 8 (HHV8) et à l’immunosuppression [2,3]. Le PAL est une entité clinique rare, décrite pour la première fois au Japon par Iuchi [2,3]. Les observations publiées dans la littérature occidentale sont exceptionnelles. La présentation radioclinique est assez stéréotypée. Ce lymphome survient volontiers chez des sujets âgés, d’âge moyen compris entre 65 et 70 ans, avec une prédominance masculine. Il s’agit de malades non immunodéprimés, aux antécédents de pneumothorax thérapeutique pour tuberculose pleuropulmonaire ou de séquelles pleurales de tuberculose. Le délai d’apparition des premiers symptômes est de 20 à 60 ans après la tuberculose ou le pneumothorax thérapeutique [2,3]. Les signes thoraciques et les signes généraux en sont le mode de révélation le plus fréquent. Nous n’avons pas trouvé dans la littérature de lymphome pleural primitif révélé par une neuropathie
Ponction lombaire : hyperprotéinorachie, présence de bandes oligoclonales EMG Étude immunohistologique et ultrastructurale de la biopsie nerveuse Coloration rouge congo Biopsie nerveuse : perte axonale précoce Gammapathie monoclonale EMG Biopsie nerveuse avec immunophénotypage IRM : infiltration des nerfs crâniens EMG : diminution des amplitudes sensitives et/ou motrices IRM Biopsie nerveuse
Tableau de sclérose latérale amyotrophique Déficit moteur amyotrophiant indolore
Examens complémentaires
Atteinte de nerfs crâniens, céphalées, œdème papillaire, déficit de systématisation radiculaire Ponction lombaire : méningite lymphocytaire, anomalies cytologiques, hyperprotéinorachie Manifestation clinique
Déficit sensitif et/ou moteur, paresthésies
Atteinte de nerfs oculomoteurs, facial, trijumeau
Multinévrite Polyneuropathie axonale asymétrique sensitivomotrice
Début aigu, atteinte sensitive, souvent révélatrice
IgM monoclonale à activité anti-MAG (myelin associated glycoprotein) Dépôts amyloïdes Neuropathie démyélinisante à prédominance sensitive distale Processus à médiation cellulaire ou humoral Dissémination hématogène Méningite lymphocytaire, atteinte de la base du crâne Infiltration sélective Par contiguïté, secondaire à une atteinte méningée
Sécrétion d’Ig monoclonale
Neuropathie à mécanisme dysimmunitaire
Atteinte distale
e5
Mécanisme
Chez notre patient, l’atteinte nerveuse correspondait à une mononeuropathie multiple axonale, faisant discuter, soit une infiltration lymphomateuse distale, soit une microvascularite paranéoplasique. La biopsie nerveuse montrant une dégénérescence axonale avec présence d’un infiltrat vasculaire était en faveur d’une vascularite ; toutefois l’éventualité d’une infiltration nerveuse distale, qui peut mimer un aspect de vascularite [10], n’est pas exclue en l’absence d’étude anatomopathologique complète avec immunophénotypage et biologie moléculaire.
Polyradiculopathie inflammatoire et démyélinisante
• les polyradiculopathies inflammatoires démyélinisantes (PID), résultant de processus à médiation cellulaire ou humorale entraînant une démyélinisation multifocale. Elles précèdent la découverte du lymphome dans 70 % des cas. Ce lymphome doit être recherché devant une PID présentant certaines particularités : mauvaise réponse au traitement, perte axonale précoce, gammapathie monoclonale, hypogammaglobulinémie, syndrome inflammatoire ou manifestations systémiques associées [5] ; • les neuropathies liées à la sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale ont différents mécanismes : IgM à activité antimyéline dirigée contre la myelin associated glycoprotein (MAG), dépôts endoneuronaux d’IgM ou de cryoglobuline, amylose AL. [5,8,9] ; • une vascularite peut enfin être responsable de la neuropathie [10].
Atteinte des nerfs crâniens
dysimmunitaire,
Atteinte des troncs nerveux
mécanisme
Type d’atteinte
de
Tableau 1 Différentes formes cliniques des neuropathies liées aux lymphomes [7].
Les neuropathies comprennent :
Neuropathie liée à une infiltration tumorale (neurolymphomatose)
• l’infiltration proximale avec envahissement méningé réalise une atteinte des nerfs crâniens avec céphalées, œdème papillaire et déficit de systématisation radiculaire. La PL montre presque toujours une méningite lymphocytaire et la BOM est le siège d’une infiltration chez tous les patients [5] ; • l’infiltration proximale extradurale réalise habituellement une atteinte pluriradiculaire douloureuse lombaire ou lombosacrée. La PL montre souvent une hyperprotéinorachie, mais rarement des cellules tumorales ; • l’infiltration des troncs nerveux se traduit par un déficit moteur ou sensitif avec paresthésies et douleurs dans le territoire du tronc atteint ; • l’infiltration nerveuse distale réalise, soit une multinévrite, soit une polyneuropathie axonale périphérique et la PL est peu contributive. La biopsie nerveuse montre une perte axonale avec un infiltrat lymphoïde dans l’épinèvre et/ou l’endonèvre à tropisme vasculaire. L’immunophénotypage permet de caractériser la population lymphocytaire clonale.
Atteinte proximale
Atteinte motoneuronale
périphérique. Au plan radiologique, les PAL se caractérisent par un syndrome tumoral avec épaississement tissulaire pleural irrégulier et l’absence d’épanchement pleural liquidien [2–4]. Il s’agit souvent de lymphomes non hodgkiniens de type B diffus à grandes cellules, rarement de lymphomes anaplasiques à grandes cellules. Le mécanisme de survenue des PAL demeure inconnu. L’hypothèse admise est qu’une inflammation chronique entretenue par une surinfection virale à l’EBV, induirait la production d’interleukine 6 et d’interleukine 10, favorisant l’apparition d’un clone lymphoïde tumoral. Les PAL sont habituellement de mauvais pronostic, avec une survie moyenne inférieure à un an [3]. L’atteinte du système nerveux périphérique (SNP) au cours des lymphomes malins est très polymorphe selon les mécanismes lésionnels du nerf, eux même influencés par le type histologique du lymphome [5–7] (Tableau 1). L’infiltration tumorale ou « neurolymphomatose » peut toucher tous les éléments du SNP : racines, plexus, troncs nerveux, extrémités terminales des nerfs :
Atteinte du motoneurone
N. Fajraoui et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) e3–e6
e6
N. Fajraoui et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) e3–e6
L’identification du mécanisme de la neuropathie est essentielle pour guider le choix thérapeutique. En cas d’infiltration nerveuse par le lymphome, il faut opter plutôt pour des médicaments qui ont une bonne diffusion dans le système nerveux. Les neuropathies d’origine dysimmune nécessitent outre la corticothérapie, l’association de traitements immunomodulateurs comme la perfusion d’immunoglobulines ou les échanges plasmatiques [10]. Une modification de chimiothérapie est préconisée en cas de neuropathie chimio-induite. Le mécanisme de l’atteinte nerveuse, le type et le grade histologique du lymphome déterminent l’évolution et le pronostic. Les neuropathies par infiltration lymphomateuse du nerf réalisent souvent des formes extensives d’évolution rapide, peu sensibles à la chimiothérapie. Les PID sont plutôt d’évolution lente et progressive, d’évolution favorable dans 69 % des cas de la série de Viala et al. [10]. Les vascularites nerveuses paranéoplasiques sont d’évolution imprévisible [1] ; elles s’améliorent souvent sous traitement corticoïde associé à la chimiothérapie [1,10]. Le pronostic de la neuropathie serait plus réservé en cas de lymphome T [10], mais les rechutes seraient plus fréquentes en cas de lymphomes B [1]. 4. Conclusion Notre observation présente un double intérêts : elle rappelle l’entité rare des lymphomes pleuraux primitifs sur séquelles de tuberculose et la révélation possible des lymphomes par une neuropathie périphérique.
Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont pas transmis de conflits d’intérêt. Références [1] El Ghali R, Harmouche H, Maamar M, Tazi Mezalek Z, Adnaoui M, Aouni M, et al. Mononeuropathie multiple révélant un lymphome T. Rev Med Interne 2005;26:905–7. [2] Jardin F, Stamatoullas A, Buchonnet G, Duval C, Dujon A, Picquenot JM, et al. Lymphomes pleuraux primitifs après collapsothérapie : aspects modernes d’une maladie historique. Rev Med Interne 1999;20:985–91. [3] Saint-Blancard P, Harket A, Defuentes G, De Fonclare AL, Bonnichon A, De Revel T, et al. Lymphome pleural primitif : une complication tardive de la collapsothérapie chez les anciens tuberculeux. À propos de deux nouveaux cas. Rev Pneumol Clin 2007;63:277–81. [4] Lavole A, Abd Alsamad I, Mangiapan G, Bassinet L, Monnet I, Housset B, et al. Lymphome pleural primitif : une complication rare des séquelles pleurales de tuberculose. Rev Mal Respir 2001;18:72–4. [5] Viala K. Neuropathies associées aux lymphomes. Rev Neurol 2006;162: 1273–8. [6] Nowacki P, Dolinska D, Stankiewicz I, Zdziarska B, Osuch Z. Neurologic complications in high-grade non-Hodgkin’s lymphomas. Clinico-neuropathological correlations. Neurol Neurochir Pol 1992;26:334–42. [7] Vallat JM, Bordessoule D, Jauberteau MO, Liozon E, Akani F. Neuropathies périphériques et hémopathies. Rev Med Interne 1993;14:841–50. [8] Grisold W, Drlicek M. Paraneoplastic neuropathy. Curr Opin Neurol 1999;12:617–25. [9] Gemignani F, Marchesi G, Di Giovanni G, Salih S, Quaini F, Nobile-Orazio E. Low-grade non-Hodgkin B-cell lymphoma presenting as sensory neuropathy. Eur Neurol 1996;36:139–41. [10] Viala K, Béhin A, Maisonobe T, Léger JM, Stojkovic T, Davi F, et al. Neuropathy in lymphoma: a relationship between the pattern of neuropathy, type of lymphoma and prognosis? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:778–82.