- Email: [email protected]
Niefarmakologiczne metody obniżania ciepłoty ciała u dzieci gorączkujących – analiza postępowania rodziców na podstawie badania ankietowego
pediatria polska 91 (2016) 122–127
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review
Niefarmakologiczne metody obniżania ciepłoty ciała u dzieci gorączkujących – analiza postępowania rodziców na podstawie badania ankietowego Physical methods of lowering high body temperature in feverish children – the analysis of parental management on the basis of questionnaire research Ewa Łoś-Rycharska *, Anna Sterkowicz, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska Uniwersytet im. M. Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Bydgoszcz, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Physical methods of lowering high body temperature in children are used widely. Cooling
Otrzymano: 06.07.2015
of the body in case of hypothalamic thermostat switch to a higher level for a short time
Zaakceptowano: 22.12.2015
may indeed reduce body temperature, but also activates tremors and vasoconstriction of
Dostępne online: 05.01.2016
the skin, and makes discomfort to the child. The combination of physical methods with
Słowa kluczowe: gorączka
patients, but it is not a routine procedure.
dzieci metody fizykalne
macological methods of lowering the body temperature, also which methods are the
drug may indeed accelerate the effect of treatment and can be advantageous for some The aim of the study was to determine how often parents of children use non-pharmost popular, and which therefore remain with pharmacotherapy. Material and methods: We conducted an anonymous survey of parents. 184 of them have given information on the drug-free behavior in the course of child fever. The obtained data were
Keywords: Fever
statistically analyzed using a x2 test. Results: 158 patients (85.87%) used non-pharmaco-
Children Physical methods
used are the wraps (140/158, 88.61%) and cold baths (49/158, 31.01%), the establishment
logical methods of lowering body temperature in febrile children. The most commonly of a child with very lighter clothing, feeding with cool drinks, and ventilating the room. 8 people (8/158, 5.06%) had used physical methods of lowering body temperature instead of drugs. The majority of non-pharmacological methods were applied simultaneously with pharmacotherapy, but usually in a single stage (85 persons, 53.8%), or even before drug administration (59 persons, 37.34%), but rarely after administration (30 persons, 18.99%). Conclusions: The majority of parents use non-pharmacological methods of
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-009 Bydgoszcz, Polska. Tel.: +48 585-48-50. Adres email: [email protected] (E. Łoś-Rycharska). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2015.12.005 0031-3939/© 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
pediatria polska 91 (2016) 122–127
123
lowering the body temperature of the child, usually packs and baths. The method of using these methods is often incorrect. It is necessary to educate parents in this regard. © 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Metody fizykalne obniżania temperatury ciała podczas gorączki u dzieci, zwłaszcza małych, są popularne [1–9] nie tylko wśród rodziców. Są też chętnie stosowane przez personel medyczny [3, 10, 11]. Jednak ich faktyczna wartość pozostaje niejasna [12, 13]. Metody te są stosowane z wyboru i z dobrym skutkiem w hipertermii, w tym jednak przypadku nie dochodzi do przestawienia termostatu podwzgórzowego, jak to ma miejsce podczas gorączki [2, 12]. Przyczyny, dla których stosowane są fizykalne metody chłodzenia ciała, to chęć szybkiego zmniejszenia dyskomfortu dziecka spowodowanego gorączką oraz zapobieganie wystąpieniu drgawek gorączkowych [7, 12]. Schładzanie ciała zalecane jest także przy niedostatecznej odpowiedzi na leki przeciwgorączkowe [4]. W badaniach nad skutecznością różnych sposobów schładzania ciała wykazano, że metody wykorzystujące konwekcję i parowanie są bardziej efektywne niż metody wykorzystujące przewodzenie. Badania te jednak dotyczyły leczenia pacjentów z hipertermią. Wskazuje się, że zewnętrzne schładzanie ciała powoduje obniżenie tylko temperatury obwodowej, natomiast temperatura wewnętrzna pozostaje wysoka. W tej sytuacji rozwiązaniem może być dożylny wlew płynów infuzyjnych [12]. W praktyce stosowane są okłady, przemywanie ciała chłodną wodą/ chłodne okłady, zwilżanie ciała, poddanie działaniu wody bieżącej lub kąpiele, okłady z lodem, podanie chłodnych płynów do picia, obniżenie temperatury pomieszczenia, w którym przebywa dziecko, lub jego wietrzenie, rozebranie dziecka, wymiana pościeli na chłodną, poddanie działaniu chłodnego strumienia powietrza [1, 5, 12, 13]. Popularną dawniej metodą były okłady z alkoholem izopropylowym lub etylowym. Okazało się jednak, że dzieci mogą zainhalować alkohol, co skutkowało hipoglikemią i jej powikłaniami. Pomimo to w niektórych rejonach świata nadal można się spotkać z takim postępowaniem [13]. Wydaje się, że jednoczesne zastosowanie kilku metod ochładzania ciała może dać lepszy efekt [13]. W czasie gorączki ochłodzenie skóry powoduje reakcję organizmu pod postacią uruchomienia drżeń oraz skurczu naczyń skóry, co w efekcie może doprowadzić do ponownego wzrostu temperatury ciała do poziomu zaprogramowanego przez termostat podwzgórzowy [2, 6, 12]. Nie ma jednak przekonujących dowodów, aby schładzanie ciała mogło dawać „efekt z odbicia” pod postacią wzrostu temperatury większego niż pierwotny wskutek nadmiernego wystymulowania mechanizmów kontrregulacyjnych [13]. Ochładzanie ciała metodami fizykalnymi jest związane z dość szybkim obniżeniem temperatury ciała podczas gorączki, jednak efekt ten jest krótkotrwały [6, 12–15]. Połączenie metod fizykalnych z farmakoterapią może wprawdzie przyspieszyć spadek ciepłoty ciała dziecka w porównaniu z samą tylko farmakoterapią, lecz gwałtowny spadek temperatury może niepotrzebnie, paradoksalnie, zwiększyć dyskomfort dziecka [6, 12–14, 16–19]. Dlatego
dobre są takie metody, które nie działają w sposób gwałtowny, np. kąpiel w stopniowo coraz chłodniejszej wodzie [18]. Uważa się, że metody fizykalne zastosowane w około 30 minut po podaniu leków przeciwgorączkowych mogą mieć pewną wartość u niektórych pacjentów [7, 12, 13]. Jednak jako postępowania rutynowego nie można ich polecać [11, 13]. Najczęstszymi objawami obserwowanymi u dziecka w przebiegu ochładzania ciała są dreszcze i tzw. gęsia skórka [6, 7, 13, 19]. Dreszcze są związane z efektem metabolicznym – zwiększają zużycie tlenu i minutową objętość oddechową, mają związek z pobudzeniem układu współczulnego i wzrostem ciśnienia tętniczego. Wśród objawów niepożądanych metod schładzających ciało wymienia się też np. podrażnienie skóry, a nawet zapalenie płuc [12]. Opisano hemolizę i hemoglobinurię związaną z ekspozycją na zimno podczas fizykalnego obniżania gorączki u małego dziecka z infekcją [20].
Cel Celem pracy było ustalenie, jak często stosowane są przez rodziców metody niefarmakologiczne obniżania ciepłoty ciała dziecka w przebiegu gorączki, z uwzględnieniem wpływu czynników demograficznych (wiek dziecka i rodzica, płeć ankietowanego, wykształcenie, miejsce zamieszkania, liczba dzieci) na decyzje dotyczące ich zastosowania, ponadto – ustalenie, jakie metody są najczęściej stosowane oraz w jakim związku pozostają one z farmakoterapią.
Materiał i metody Przeprowadzono anonimową dobrowolną ankietę wśród rodziców dzieci przebywających z różnych przyczyn w Klinice Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii CM UMK w Bydgoszczy w latach 2013–2014. Ankieta zawierała pytania dotyczące postępowania rodziców w przypadku gorączki u dziecka, w tym dotyczące postępowania niefarmakologicznego. Rodzice byli proszeni także o podanie wybranych danych demograficznych. Rodzice nie zawsze udzielali odpowiedzi na wszystkie pytania, stąd w niektórych analizach łączne liczebności poszczególnych grup są różne. W ankiecie wzięło udział łącznie 206 osób, ale tylko 184 z nich podały informacje dotyczące stosowania (bądź nie) postępowania niefarmakologicznego w przebiegu gorączki u dziecka. Tylko te osoby zostały uwzględnione w niniejszej analizie. Wśród nich było 93 rodziców dzieci w wieku niemowlęcym, 75 rodziców dzieci w wieku poniemowlęcym lub przedszkolnym i 16 rodziców dzieci szkolnych. Większość badanych (175, tj. 95,11%) stanowiły matki. Dla 104 osób dziecko, z którym przebywali w klinice, było
124
pediatria polska 91 (2016) 122–127
Tabela I – Stosowanie metod fizykalnych obniżania temperatury przez rodziców w przebiegu gorączki u dziecka Table I – The usage of physical methods of fever management in children with fever grupy groups
Stosuje Usage n/N
%
p
158/184
85,87
78/93 66/75 14/16
83,87 88 87,5
0,74
wiek dziecka child's age
niemowlęcy infant poniemowlęcy/przedszkolny toddler/preschool szkolny school
płeć ankietowanego gender
męska male żeńska female
8/9 150/175
88,89 85,71
0,82
które dziecko which child
pierwsze 1th kolejne next
84/104 74/80
80,77 92,5
0,04
liczba dzieci number of children
jedno one kilkoro more
73/91 85/93
80,22 91,40
0,03
wiek rodzica parent's age
30+ <30
101/118 57/66
85,59 86,36
0,94
wykształcenie rodzica parent's education level
wyższe high średnie middle podstawowe lub zawodowe elementary
79/95 51/57 27/31
83,16 89,47 87,1
0,54
zamieszkanie environment
miasto city wieś village
110/130 44/50
84,62 88
0,72
pierwszym, dla 91 – jedynym. 118 osób miało więcej niż 30 lat, 66 było młodszych, 95 miało wykształcenie wyższe, 57 – średnie, a 31 – podstawowe lub zawodowe. 130 osób zamieszkiwało w mieście, a 50 na wsi. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej z zastosowaniem programu Statistica wersja 6.0. Użyto testu x2 z poprawkami Yatesa i NW (największej wiarygodności) dla grup <10. Za istotne statystycznie przyjęto różnice, gdzie p < 0,05.
Wyniki Spośród 184 rodziców, którzy udzielili odpowiedzi na pytanie o stosowanie metod niefarmakologicznych obniżania gorączki u dziecka, 158 osób (85,87%) udzieliło odpowiedzi twierdzącej. Metody te statystycznie istotnie rzadziej były stosowane przez rodziców pierwszego dziecka (74/80, tj. 92,5% vs 84/ 104, tj. 80,77% p = 0,04) oraz rodziców jedynego dziecka (85/ 93, tj. 91,4 vs 73/91, tj. 80,22% p = 0,03). Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli I. Wśród przyczyn stosowania metod fizykalnych rodzice podawali: tylko niewielki wzrost ciepłoty ciała, nieskuteczność leków przeciwgorączkowych oraz zalecenie lekarskie – jednak odpowiedzi w tym zakresie udzieliło jedynie kilkoro ankietowanych. Spośród metod fizykalnych obniżania ciepłoty ciała najczęściej stosowane były okłady (140/158, tj. 88,61%) oraz kąpiele (49/158 osób, tj. 31,01%), rzadziej zakładanie dziecku lżejszej odzieży (8/158 osób, tj. 5,06%), podawanie chłodnych napojów do picia (9/158, tj. 5,7% osób), wietrzenie pomieszczenia, w którym przebywa dziecko (1 osoba, 0,63%). Nie stwierdzono statycznie istotnych różnic pomiędzy analizowanymi grupami pod względem stosowania
poszczególnych fizykalnych metod schładzania ciała. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli II. Spośród ankietowanych 8 osób (8/158, tj. 5,06%) stosowało metody fizykalne obniżania ciepłoty ciała zamiast leków. Większość ankietowanych stosowała metody niefarmakologiczne jednocześnie z farmakoterapią. Najczęściej badani rozpoczynali fizykalne obniżanie ciepłoty ciała dzieci równocześnie z podaniem leków przeciwgorączkowych (85 osób, tj. 53,8%), rzadziej przed włączeniem leków (59 osób, tj. 37,34%), najrzadziej natomiast po podaniu leków (30 osób, tj. 18,99%). Równoczesne zastosowanie farmakoterapii oraz leczenia niefarmakologicznego stwierdzono częściej wśród rodziców starszych, rodziców jedynego dziecka, rodziców w wykształceniem średnim lub wyższym. Innych istotnych różnic między porównywanymi podgrupami nie stwierdzono. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli III.
Omówienie Wyniki analizy własnej wykazały, że ponad 85% rodziców stosuje metody niefarmakologiczne obniżania ciepłoty ciała u swojego gorączkującego dziecka. Prawie taki sam wynik (89,5%) uzyskali w swoich badaniach Jackowska i wsp. [21]. W badaniach Bertille i wsp. [1] wykazano, że 90% francuskich rodziców dzieci do lat 12 stosuje postępowanie fizykalne w gorączce jeszcze przed kontaktem z lekarzem pierwszego kontaktu. Betinelli i wsp. [3] podają, że 59% lekarzy włoskich opiekujących się dziećmi stosuje metody fizykalne co najmniej czasami. Z kolei Chiappini i wsp. [4] wskazali, że u dzieci w wieku przedszkolnym 78,5% pediatrów zaleca metody niefarmakologiczne obniżania gorączki i stosuje je 77,8% rodziców. Można więc przyjąć, że wynik uzyskany w badaniach własnych nie odbiega istotnie od innych obserwacji w krajach europejskich.
125
pediatria polska 91 (2016) 122–127
Tabela II – Najczęściej stosowane metody fizykalne obniżania temperatury u gorączkujących dzieci Table II – The most popular physical methods of body temperature reduction in children grupy groups
Okłady Sponging
Kapiele Baths
n/N
%
p
n/N
%
49/158
31,01
p
140/158
88,61
67/78 60/66 13/14
85,9 90,91 92,96
0,55
25 21 3
32,05 31,82 21,43
0,7
wiek dziecka child's age
niemowlęcy infant poniemowlęcy/przedszkolny toddler/preschool szkolny school
płeć ankietowanego gender
męska male żeńska female
6/8 134/150
75 89,33
0,05
3/8 46/150
37,5 30,67
0,99
które dziecko which child
pierwsze 1th kolejne next
75/84 65/74
89,29 87,84
0,97
27/84 22/74
32,14 39,73
0,74
liczba dzieci number of children
jedno one kilkoro more
65/73 75/85
89,04 88,25
0,93
23/73 26/85
31,51 30,59
0,9
wiek rodzica parent's age
30+ <30
92/101 48/57
91,09 84,21
0,3
36/101 13/57
35,64 22,81
0,09
wykształcenie rodzica parent's education level
wyższe high średnie middle podstawowe lub zawodowe elementary
70/79 45/51 24/27
88,61 88,25 88,89
0,99
29/79 15/51 5/27
36,71 29,41 18,52
0,18
zamieszkanie environment
miasto city wieś village
98/110 38/44
89,09 86,36
0,84
37/110 11/44
33,64 25
0,4
Tabela III – Czas zastosowania metod niefarmakologicznych obniżania ciepłoty ciała w stosunku do farmakoterapii Table III – The time of physical methods application in relationship with drugs grupy groups
wiek dziecka child's age
Przed lekami before drugs
niemowlęcy infant poniemowlęcy/przedszkolny toddler/preschool szkolny school
N
n
%
158
59
37,34
78 66
32 21
41,03 31,82
14
6
42,86
Po lekach after drugs
Jednocześnie with drugs p
0,47
n
%
85
53,8
36 41
46,15 62,12
8
57,14
p 0,15
n
%
30
18,99
13 13
16,67 19,7
4
28,57
p 0,59
płeć ankietowanego gender
męska male żeńska female
8 150
0 59
0 39,33
0,06
6 79
75 52,67
0,39
2 28
25 18,67
0,99
które dziecko which child
pierwsze 1th kolejne next
84 74
36 23
42,86 31,08
0,13
40 45
47,62 60,81
0,96
16 14
19,05 18,92
0,98
liczba dzieci number of children
jedno one kilkoro more
73 85
33 26
45,21 30,59
0,058
30 55
64,71 41,1
0,003
14 16
19,18 18,82
0,95
wiek rodzica parent's age
30+ <30
101 57
35 24
34,65 42,11
0,35
64 21
63,37 36,84
0,001
17 13
16,83 22,81
0,36
wykształcenie rodzica parent's education level
wyższe high średnie middle podstawowe lub zawodowe elementary
79 51 27
27 20 11
34,18 39,22 40,74
0,76
47 29 9
59,49 56,86 33,33
0,05
14 11 5
17,72 21,57 18,52
0,86
zamieszkanie environment
miasto city wieś village
110 44
43 15
39,09 34,09
0,56
63 20
57,27 45,45
0,18
18 11
16,36 25
0,22
Wśród przyczyn stosowania metod fizykalnych ankietowanie rodzice podawali: tylko niewielki wzrost ciepłoty ciała, nieskuteczność leków przeciwgorączkowych oraz zalecenie lekarskie. Zyoud i wsp. [6] także zauważyli, że stosunkowo często postępowanie niefarmakologiczne jest podejmowane przez rodziców przy niedostatecznej skuteczności leków.
Zalecenia lekarskie dotyczące postępowania niefarmakologicznego mogą być związane nie tylko z samym faktem jego zastosowania, ale także z zastosowaniem w sposób prawidłowy – co potwierdzono w badaniach francuskich [1]. Meremikwu i wsp. [7] wskazują, że istotną przyczyną, dla której zalecane są metody fizykalne obniżania ciepłoty ciała przez personel medyczny, jest obawa przed wystąpieniem
126
pediatria polska 91 (2016) 122–127
drgawek gorączkowych. Jednak Lai i wsp. [8] wykazali, że wśród dzieci hospitalizowanych z powodu drgawek gorączkowych okłady zastosowano aż w 53% przypadków (w tym 23% jako jedyne postępowanie). Spośród metod fizykalnych obniżania ciepłoty ciała ankietowani w badaniach własnych rodzice najczęściej, bo w blisko 90%, stosowali okłady, dużo rzadziej chłodne kąpiele (niewiele ponad 30%), sporadycznie inne metody, jak zakładanie lżejszego ubrania, podawanie chłodnych napojów, wietrzenie pomieszczeń. Również w badaniach Jackowskiej i wsp. [21] wykazano, że zastosowanie okładów jest najpowszechniejszą (66,5%) metodą schładzania gorączkującego dziecka. Podobne metody, choć z inną częstością, stosowali rodzice ankietowani przez zespół Bertille i wsp. [1] – wymieniali oni nawadnianie doustne – 78%, rozebranie dziecka – 62%, obniżenie temperatury w pokoju dziecka – 27%. 15% rodziców stosowało te trzy metody jednocześnie. Chiappini i wsp. [4] z kolei jako najpopularniejsze wymieniają stosowanie chłodnych okładów lub okładów z lodem. Enarson i wsp. [5] wskazują na zakładanie przewiewnego ubrania, zimne okłady, wymianę pościeli lub ubrania dziecka [5]. Zyoud i wsp. [6] podają, że najczęstszą metodą są zimne okłady. Według Meremikwu i wsp. [7] personel medyczny najczęściej rekomenduje kąpiele i okłady lub zwilżanie ciała chłodną gąbką. Spośród ankietowanych w badaniach własnych 8 osób (8/158, tj. 5,06%) stosowało metody fizykalne obniżania ciepłoty ciała zamiast leków. Jest to postępowanie uznane za nieefektywne, ponieważ bez przestawienia termostatu podwzgórzowego nie jest możliwe trwałe obniżenie ciepłoty ciała tylko przy pomocy metod fizykalnych [2, 6, 12]. Może natomiast spotęgować dyskomfort dziecka [6]. Aluka i wsp. [14] porównywali efektywność obniżania temperatury u gorączkujących dzieci za pomocą schładzania skóry dziecka oraz za pomocą paracetamolu. Badaniem tym objęto 88 dzieci w wieku 12–120 miesięcy z ostrą chorobą gorączkową i temperaturą 38–40∘C. Schładzanie okazało się efektywne w pierwszych 30 minutach stosowania, u 70,73% zmniejszyło temperaturę do normy. Ten odsetek zmniejszył się po 60 minutach do 29,26% i do 10,53% po 120 minutach. Efekt w porównaniu z paracetamolem po 30 min był statystycznie lepszy, po 60 minutach nadal lepszy, ale różnica była mniejsza. Paracetamol powodował stopniowe, ale trwałe zmniejszenie temperatury u dzieci: u 16,27% w 30. minucie i u 78,57% w 120. minucie. Dodatkowo stwierdzono, że zastosowanie ochładzania powoduje gorsze samopoczucie dzieci. Agbolosu i wsp. [15] także potwierdzili, że schładzanie ciała jest efektywne tylko w pierwszych 30 minutach, ale potem przewagę ma paracetamol. Pomimo takich obserwacji metody fizykalne stosunkowo często są stosowane jako jedyny sposób zmierzający do redukcji temperatury ciała dziecka [6, 8, 9, 15]. Większość ankietowanych stosowała metody niefarmakologiczne jednocześnie z farmakoterapią. Najczęściej badani rozpoczynali fizykalne obniżanie ciepłoty ciała dzieci równocześnie z podaniem leków przeciwgorączkowych (ponad połowa), rzadziej przed włączeniem leków (niespełna 40%), najrzadziej natomiast po podaniu leków (niecałe 20%). Biorąc pod uwagę te wyniki w kontekście zaleceń dotyczących zastosowania ochładzania po, a nie przed podaniem leków wpływających na termostat podwzgórzowy, zwykle
postępowanie niefarmakologiczne jest nieprawidłowe, a tym samym mało efektywne, a wręcz mogące skutkować zwiększeniem dyskomfortu dziecka [12]. Chiappini i wsp. [4] wykazali wprawdzie, że 65% pediatrów poleca zastosować metody niefarmakologiczne po podaniu leków, o ile temperatura nie obniża się w sposób satysfakcjonujący, a 30% zalecało schładzanie ciała jednocześnie z podaniem leków. Inni autorzy również podkreślają, że sposób stosowania metod niefarmakologicznych przez rodziców nie jest prawidłowy. Na przykład Bertille i wsp. [1] wykazali, że tylko 15% rodziców postępuje pod tym względem w sposób zgodny z rekomendacjami. Te zaś mówią, że metody fizykalne powinny być zastosowane po podaniu leków przeciwgorączkowych [7, 12, 13, 18, 19]. Jednak jako postępowania rutynowego nie można ich polecać [11, 13]. Berthile i wsp. [1] twierdzą, że we właściwy sposób stosują postepowanie niefarmakologiczne częściej rodzice wykształceni, której to zależności w badaniach własnych nie stwierdzono.
Wnioski 1. Większość rodziców stosuje niefarmakologiczne metody obniżania ciepłoty ciała u dziecka. 2. Najczęściej stosowane są okłady oraz kąpiele, rzadziej zakładanie lżejszego ubrania, podawanie chłodnego napoju, wietrzenie pomieszczeń. 3. Przyczyny i sposób, w jaki rodzice stosują metody niefarmakologiczne, świadczą o ich braku wiedzy w zakresie znaczenia schładzania ciała w przebiegu gorączki i braku zrozumienia mechanizmu działania tych metod, co może przekładać się na ich mierną skuteczność oraz narażenie dziecka na wystąpienie objawów niepożądanych. 4. Wobec popularności metod fizykalnych ochładzania ciała w przebiegu gorączki oraz wyników dotyczących nieprawidłowości ich stosowania konieczne są działania edukacyjne wśród rodziców prowadzone przez lekarzy pierwszego kontaktu.
Wkład autorów/Authors’ contributions EŁ-R – zasadniczy wkład w koncepcje i projekt pracy, zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna i przygotowanie wyników do analizy. AS – zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna i przygotowanie wyników do analizy. MC-S – krytyczne zrecenzowanie pod kątem istotnej zawartości intelektualnej, akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
pediatria polska 91 (2016) 122–127
Etyka/Ethics [10]
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[11]
[12] [13]
[1] Bertille N, Fournier-Charrière E, Pons G, Chalumeau M. Managing Fever in Children: A National Survey of Parents’ Knowledge and Practices in France. PLoS One 2013;8(12): e83469. [2] Niehues T. The Febrile Child: Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2013;110(45):764–774. [3] Bettinelli A, Provero MC, Cogliati F, Villella A, Marinoni M, Saettini F, et al. Symptomatic fever management among 3 different groups of pediatricians in Northern Lombardy (Italy): results of an explorative cross-sectional survey. Ital J Pediatr 2013;39:51. [4] Chiappini E, Parretti A, Becherucci P, Pierattelli M, Bonsignori F, Galli L, et al. Parental and medical knowledge and management of fever in Italian pre-school children. MC Pediatr 2012;12:97. [5] Enarson MC, Ali S, Vandermeer B, Wright RB, Klassen TP, Spiers JA. Beliefs and expectations of Canadian parents who bring febrile children for medical care. Pediatrics 2012;130 (4):e905–e912. [6] Zyoud SH, Al-Jabi SW, Sweileh WM, Nabulsi MM, Tubaila MF, Awang R, et al. Beliefs and practices regarding childhood fever among parents: a cross-sectional study from Palestine. BMC Pediatr 2013;13:66. [7] Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD004264. [8] Lai NM, Tan ML, Quah SY, Tan EL, Foong KW. Overinvestigated and under-treated: children with febrile convulsion in a Malaysian district hospital. Singapore Med J 2010;51(9):724–729. [9] Rutebemberwa E, Kallander K, Tomson G, Peterson S, Pariyo G. Determinants of delay in care-seeking for
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19] [20]
[21]
127
febrile children in eastern Uganda. Trop Med Int Health 2009;14(4):472–479. Gehri M, Guignard E, Djahnine SR, Cotting JQ, Yersin C, Di Paolo ER, et al. A. When fever, paracetamol? Theory and practice in a paediatric outpatient clinic. Pharm World Sci 2005;27(3):254–257. Watts R, Robertson J, Thomas G. Nursing management of fever in children: a systematic review. Int J Nurs Pract 2003;9(1):S1–S8. Axelrod P. External cooling in the management of fever. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 5):S224–S229. Purssell E. Physical treatment of fever. Arch Dis Child 2000;82:238–239. Aluka TM, Gyuse AN, Udonwa NE, Asibong UE, Meremikwu MM, Oyo-Ita A. Comparison of cold water sponging and acetaminophen in control of Fever among children attending a tertiary hospital in South Nigeria. J Family Med Prim Care 2013;2(2):153–158. Agbolosu NB, Cuevas LE, Milligan P, Broadhead RL, Brewster D, Graham SM. Efficacy of tepid sponging versus paracetamol in reducing temperature in febrile children. Ann Trop Paediatr 1997;17(3):283–288. Thomas S, Vijaykumar C, Naik R, Moses PD, Antonisamy B. Comparative effectiveness of tepid sponging and antipyretic drug versus only antipyretic drug in the management of fever among children: a randomized controlled trial. Indian Pediatr 2009;46(2):133–136. Alves JG, Almeida ND, Almeida CD. Tepid sponging plus dipyrone versus dipyrone alone for reducing body temperature in febrile children. Sao Paulo Med J 2008;126 (2):107–111. Radzikowski A. Postępowanie przeciwgorączkowe. W: Gorączka u dzieci. Biblioteka Pediatry. Warszawa: PZWL; 2008. p. 73–95. Albrecht P, Radzikowski A. Leczenie objawowe zakażeń dróg oddechowych. Nowa Medycyna 2009;1:21–26. Mantadakis E, Bezirgiannidou Z, Martinis G, Chatzimichael A. Recurrence of paroxysmal cold hemoglobinuria in a boy after physical cooling for fever. J Pediatr Hematol Oncol 2011;33(1):40–42. Jackowska T, Sapała-Smoczyńska A, Rurarz A, Nowicka K. Wiedza rodziców o gorączce I zasadach postępowania w przypadku jej wystąpienia u dzieci do 12 roku życia. Post Nauk Med 2014;9:633–637.
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review
Niefarmakologiczne metody obniżania ciepłoty ciała u dzieci gorączkujących – analiza postępowania rodziców na podstawie badania ankietowego Physical methods of lowering high body temperature in feverish children – the analysis of parental management on the basis of questionnaire research Ewa Łoś-Rycharska *, Anna Sterkowicz, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska Uniwersytet im. M. Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Bydgoszcz, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Physical methods of lowering high body temperature in children are used widely. Cooling
Otrzymano: 06.07.2015
of the body in case of hypothalamic thermostat switch to a higher level for a short time
Zaakceptowano: 22.12.2015
may indeed reduce body temperature, but also activates tremors and vasoconstriction of
Dostępne online: 05.01.2016
the skin, and makes discomfort to the child. The combination of physical methods with
Słowa kluczowe: gorączka
patients, but it is not a routine procedure.
dzieci metody fizykalne
macological methods of lowering the body temperature, also which methods are the
drug may indeed accelerate the effect of treatment and can be advantageous for some The aim of the study was to determine how often parents of children use non-pharmost popular, and which therefore remain with pharmacotherapy. Material and methods: We conducted an anonymous survey of parents. 184 of them have given information on the drug-free behavior in the course of child fever. The obtained data were
Keywords: Fever
statistically analyzed using a x2 test. Results: 158 patients (85.87%) used non-pharmaco-
Children Physical methods
used are the wraps (140/158, 88.61%) and cold baths (49/158, 31.01%), the establishment
logical methods of lowering body temperature in febrile children. The most commonly of a child with very lighter clothing, feeding with cool drinks, and ventilating the room. 8 people (8/158, 5.06%) had used physical methods of lowering body temperature instead of drugs. The majority of non-pharmacological methods were applied simultaneously with pharmacotherapy, but usually in a single stage (85 persons, 53.8%), or even before drug administration (59 persons, 37.34%), but rarely after administration (30 persons, 18.99%). Conclusions: The majority of parents use non-pharmacological methods of
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-009 Bydgoszcz, Polska. Tel.: +48 585-48-50. Adres email: [email protected] (E. Łoś-Rycharska). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2015.12.005 0031-3939/© 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
pediatria polska 91 (2016) 122–127
123
lowering the body temperature of the child, usually packs and baths. The method of using these methods is often incorrect. It is necessary to educate parents in this regard. © 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Metody fizykalne obniżania temperatury ciała podczas gorączki u dzieci, zwłaszcza małych, są popularne [1–9] nie tylko wśród rodziców. Są też chętnie stosowane przez personel medyczny [3, 10, 11]. Jednak ich faktyczna wartość pozostaje niejasna [12, 13]. Metody te są stosowane z wyboru i z dobrym skutkiem w hipertermii, w tym jednak przypadku nie dochodzi do przestawienia termostatu podwzgórzowego, jak to ma miejsce podczas gorączki [2, 12]. Przyczyny, dla których stosowane są fizykalne metody chłodzenia ciała, to chęć szybkiego zmniejszenia dyskomfortu dziecka spowodowanego gorączką oraz zapobieganie wystąpieniu drgawek gorączkowych [7, 12]. Schładzanie ciała zalecane jest także przy niedostatecznej odpowiedzi na leki przeciwgorączkowe [4]. W badaniach nad skutecznością różnych sposobów schładzania ciała wykazano, że metody wykorzystujące konwekcję i parowanie są bardziej efektywne niż metody wykorzystujące przewodzenie. Badania te jednak dotyczyły leczenia pacjentów z hipertermią. Wskazuje się, że zewnętrzne schładzanie ciała powoduje obniżenie tylko temperatury obwodowej, natomiast temperatura wewnętrzna pozostaje wysoka. W tej sytuacji rozwiązaniem może być dożylny wlew płynów infuzyjnych [12]. W praktyce stosowane są okłady, przemywanie ciała chłodną wodą/ chłodne okłady, zwilżanie ciała, poddanie działaniu wody bieżącej lub kąpiele, okłady z lodem, podanie chłodnych płynów do picia, obniżenie temperatury pomieszczenia, w którym przebywa dziecko, lub jego wietrzenie, rozebranie dziecka, wymiana pościeli na chłodną, poddanie działaniu chłodnego strumienia powietrza [1, 5, 12, 13]. Popularną dawniej metodą były okłady z alkoholem izopropylowym lub etylowym. Okazało się jednak, że dzieci mogą zainhalować alkohol, co skutkowało hipoglikemią i jej powikłaniami. Pomimo to w niektórych rejonach świata nadal można się spotkać z takim postępowaniem [13]. Wydaje się, że jednoczesne zastosowanie kilku metod ochładzania ciała może dać lepszy efekt [13]. W czasie gorączki ochłodzenie skóry powoduje reakcję organizmu pod postacią uruchomienia drżeń oraz skurczu naczyń skóry, co w efekcie może doprowadzić do ponownego wzrostu temperatury ciała do poziomu zaprogramowanego przez termostat podwzgórzowy [2, 6, 12]. Nie ma jednak przekonujących dowodów, aby schładzanie ciała mogło dawać „efekt z odbicia” pod postacią wzrostu temperatury większego niż pierwotny wskutek nadmiernego wystymulowania mechanizmów kontrregulacyjnych [13]. Ochładzanie ciała metodami fizykalnymi jest związane z dość szybkim obniżeniem temperatury ciała podczas gorączki, jednak efekt ten jest krótkotrwały [6, 12–15]. Połączenie metod fizykalnych z farmakoterapią może wprawdzie przyspieszyć spadek ciepłoty ciała dziecka w porównaniu z samą tylko farmakoterapią, lecz gwałtowny spadek temperatury może niepotrzebnie, paradoksalnie, zwiększyć dyskomfort dziecka [6, 12–14, 16–19]. Dlatego
dobre są takie metody, które nie działają w sposób gwałtowny, np. kąpiel w stopniowo coraz chłodniejszej wodzie [18]. Uważa się, że metody fizykalne zastosowane w około 30 minut po podaniu leków przeciwgorączkowych mogą mieć pewną wartość u niektórych pacjentów [7, 12, 13]. Jednak jako postępowania rutynowego nie można ich polecać [11, 13]. Najczęstszymi objawami obserwowanymi u dziecka w przebiegu ochładzania ciała są dreszcze i tzw. gęsia skórka [6, 7, 13, 19]. Dreszcze są związane z efektem metabolicznym – zwiększają zużycie tlenu i minutową objętość oddechową, mają związek z pobudzeniem układu współczulnego i wzrostem ciśnienia tętniczego. Wśród objawów niepożądanych metod schładzających ciało wymienia się też np. podrażnienie skóry, a nawet zapalenie płuc [12]. Opisano hemolizę i hemoglobinurię związaną z ekspozycją na zimno podczas fizykalnego obniżania gorączki u małego dziecka z infekcją [20].
Cel Celem pracy było ustalenie, jak często stosowane są przez rodziców metody niefarmakologiczne obniżania ciepłoty ciała dziecka w przebiegu gorączki, z uwzględnieniem wpływu czynników demograficznych (wiek dziecka i rodzica, płeć ankietowanego, wykształcenie, miejsce zamieszkania, liczba dzieci) na decyzje dotyczące ich zastosowania, ponadto – ustalenie, jakie metody są najczęściej stosowane oraz w jakim związku pozostają one z farmakoterapią.
Materiał i metody Przeprowadzono anonimową dobrowolną ankietę wśród rodziców dzieci przebywających z różnych przyczyn w Klinice Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii CM UMK w Bydgoszczy w latach 2013–2014. Ankieta zawierała pytania dotyczące postępowania rodziców w przypadku gorączki u dziecka, w tym dotyczące postępowania niefarmakologicznego. Rodzice byli proszeni także o podanie wybranych danych demograficznych. Rodzice nie zawsze udzielali odpowiedzi na wszystkie pytania, stąd w niektórych analizach łączne liczebności poszczególnych grup są różne. W ankiecie wzięło udział łącznie 206 osób, ale tylko 184 z nich podały informacje dotyczące stosowania (bądź nie) postępowania niefarmakologicznego w przebiegu gorączki u dziecka. Tylko te osoby zostały uwzględnione w niniejszej analizie. Wśród nich było 93 rodziców dzieci w wieku niemowlęcym, 75 rodziców dzieci w wieku poniemowlęcym lub przedszkolnym i 16 rodziców dzieci szkolnych. Większość badanych (175, tj. 95,11%) stanowiły matki. Dla 104 osób dziecko, z którym przebywali w klinice, było
124
pediatria polska 91 (2016) 122–127
Tabela I – Stosowanie metod fizykalnych obniżania temperatury przez rodziców w przebiegu gorączki u dziecka Table I – The usage of physical methods of fever management in children with fever grupy groups
Stosuje Usage n/N
%
p
158/184
85,87
78/93 66/75 14/16
83,87 88 87,5
0,74
wiek dziecka child's age
niemowlęcy infant poniemowlęcy/przedszkolny toddler/preschool szkolny school
płeć ankietowanego gender
męska male żeńska female
8/9 150/175
88,89 85,71
0,82
które dziecko which child
pierwsze 1th kolejne next
84/104 74/80
80,77 92,5
0,04
liczba dzieci number of children
jedno one kilkoro more
73/91 85/93
80,22 91,40
0,03
wiek rodzica parent's age
30+ <30
101/118 57/66
85,59 86,36
0,94
wykształcenie rodzica parent's education level
wyższe high średnie middle podstawowe lub zawodowe elementary
79/95 51/57 27/31
83,16 89,47 87,1
0,54
zamieszkanie environment
miasto city wieś village
110/130 44/50
84,62 88
0,72
pierwszym, dla 91 – jedynym. 118 osób miało więcej niż 30 lat, 66 było młodszych, 95 miało wykształcenie wyższe, 57 – średnie, a 31 – podstawowe lub zawodowe. 130 osób zamieszkiwało w mieście, a 50 na wsi. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej z zastosowaniem programu Statistica wersja 6.0. Użyto testu x2 z poprawkami Yatesa i NW (największej wiarygodności) dla grup <10. Za istotne statystycznie przyjęto różnice, gdzie p < 0,05.
Wyniki Spośród 184 rodziców, którzy udzielili odpowiedzi na pytanie o stosowanie metod niefarmakologicznych obniżania gorączki u dziecka, 158 osób (85,87%) udzieliło odpowiedzi twierdzącej. Metody te statystycznie istotnie rzadziej były stosowane przez rodziców pierwszego dziecka (74/80, tj. 92,5% vs 84/ 104, tj. 80,77% p = 0,04) oraz rodziców jedynego dziecka (85/ 93, tj. 91,4 vs 73/91, tj. 80,22% p = 0,03). Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli I. Wśród przyczyn stosowania metod fizykalnych rodzice podawali: tylko niewielki wzrost ciepłoty ciała, nieskuteczność leków przeciwgorączkowych oraz zalecenie lekarskie – jednak odpowiedzi w tym zakresie udzieliło jedynie kilkoro ankietowanych. Spośród metod fizykalnych obniżania ciepłoty ciała najczęściej stosowane były okłady (140/158, tj. 88,61%) oraz kąpiele (49/158 osób, tj. 31,01%), rzadziej zakładanie dziecku lżejszej odzieży (8/158 osób, tj. 5,06%), podawanie chłodnych napojów do picia (9/158, tj. 5,7% osób), wietrzenie pomieszczenia, w którym przebywa dziecko (1 osoba, 0,63%). Nie stwierdzono statycznie istotnych różnic pomiędzy analizowanymi grupami pod względem stosowania
poszczególnych fizykalnych metod schładzania ciała. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli II. Spośród ankietowanych 8 osób (8/158, tj. 5,06%) stosowało metody fizykalne obniżania ciepłoty ciała zamiast leków. Większość ankietowanych stosowała metody niefarmakologiczne jednocześnie z farmakoterapią. Najczęściej badani rozpoczynali fizykalne obniżanie ciepłoty ciała dzieci równocześnie z podaniem leków przeciwgorączkowych (85 osób, tj. 53,8%), rzadziej przed włączeniem leków (59 osób, tj. 37,34%), najrzadziej natomiast po podaniu leków (30 osób, tj. 18,99%). Równoczesne zastosowanie farmakoterapii oraz leczenia niefarmakologicznego stwierdzono częściej wśród rodziców starszych, rodziców jedynego dziecka, rodziców w wykształceniem średnim lub wyższym. Innych istotnych różnic między porównywanymi podgrupami nie stwierdzono. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli III.
Omówienie Wyniki analizy własnej wykazały, że ponad 85% rodziców stosuje metody niefarmakologiczne obniżania ciepłoty ciała u swojego gorączkującego dziecka. Prawie taki sam wynik (89,5%) uzyskali w swoich badaniach Jackowska i wsp. [21]. W badaniach Bertille i wsp. [1] wykazano, że 90% francuskich rodziców dzieci do lat 12 stosuje postępowanie fizykalne w gorączce jeszcze przed kontaktem z lekarzem pierwszego kontaktu. Betinelli i wsp. [3] podają, że 59% lekarzy włoskich opiekujących się dziećmi stosuje metody fizykalne co najmniej czasami. Z kolei Chiappini i wsp. [4] wskazali, że u dzieci w wieku przedszkolnym 78,5% pediatrów zaleca metody niefarmakologiczne obniżania gorączki i stosuje je 77,8% rodziców. Można więc przyjąć, że wynik uzyskany w badaniach własnych nie odbiega istotnie od innych obserwacji w krajach europejskich.
125
pediatria polska 91 (2016) 122–127
Tabela II – Najczęściej stosowane metody fizykalne obniżania temperatury u gorączkujących dzieci Table II – The most popular physical methods of body temperature reduction in children grupy groups
Okłady Sponging
Kapiele Baths
n/N
%
p
n/N
%
49/158
31,01
p
140/158
88,61
67/78 60/66 13/14
85,9 90,91 92,96
0,55
25 21 3
32,05 31,82 21,43
0,7
wiek dziecka child's age
niemowlęcy infant poniemowlęcy/przedszkolny toddler/preschool szkolny school
płeć ankietowanego gender
męska male żeńska female
6/8 134/150
75 89,33
0,05
3/8 46/150
37,5 30,67
0,99
które dziecko which child
pierwsze 1th kolejne next
75/84 65/74
89,29 87,84
0,97
27/84 22/74
32,14 39,73
0,74
liczba dzieci number of children
jedno one kilkoro more
65/73 75/85
89,04 88,25
0,93
23/73 26/85
31,51 30,59
0,9
wiek rodzica parent's age
30+ <30
92/101 48/57
91,09 84,21
0,3
36/101 13/57
35,64 22,81
0,09
wykształcenie rodzica parent's education level
wyższe high średnie middle podstawowe lub zawodowe elementary
70/79 45/51 24/27
88,61 88,25 88,89
0,99
29/79 15/51 5/27
36,71 29,41 18,52
0,18
zamieszkanie environment
miasto city wieś village
98/110 38/44
89,09 86,36
0,84
37/110 11/44
33,64 25
0,4
Tabela III – Czas zastosowania metod niefarmakologicznych obniżania ciepłoty ciała w stosunku do farmakoterapii Table III – The time of physical methods application in relationship with drugs grupy groups
wiek dziecka child's age
Przed lekami before drugs
niemowlęcy infant poniemowlęcy/przedszkolny toddler/preschool szkolny school
N
n
%
158
59
37,34
78 66
32 21
41,03 31,82
14
6
42,86
Po lekach after drugs
Jednocześnie with drugs p
0,47
n
%
85
53,8
36 41
46,15 62,12
8
57,14
p 0,15
n
%
30
18,99
13 13
16,67 19,7
4
28,57
p 0,59
płeć ankietowanego gender
męska male żeńska female
8 150
0 59
0 39,33
0,06
6 79
75 52,67
0,39
2 28
25 18,67
0,99
które dziecko which child
pierwsze 1th kolejne next
84 74
36 23
42,86 31,08
0,13
40 45
47,62 60,81
0,96
16 14
19,05 18,92
0,98
liczba dzieci number of children
jedno one kilkoro more
73 85
33 26
45,21 30,59
0,058
30 55
64,71 41,1
0,003
14 16
19,18 18,82
0,95
wiek rodzica parent's age
30+ <30
101 57
35 24
34,65 42,11
0,35
64 21
63,37 36,84
0,001
17 13
16,83 22,81
0,36
wykształcenie rodzica parent's education level
wyższe high średnie middle podstawowe lub zawodowe elementary
79 51 27
27 20 11
34,18 39,22 40,74
0,76
47 29 9
59,49 56,86 33,33
0,05
14 11 5
17,72 21,57 18,52
0,86
zamieszkanie environment
miasto city wieś village
110 44
43 15
39,09 34,09
0,56
63 20
57,27 45,45
0,18
18 11
16,36 25
0,22
Wśród przyczyn stosowania metod fizykalnych ankietowanie rodzice podawali: tylko niewielki wzrost ciepłoty ciała, nieskuteczność leków przeciwgorączkowych oraz zalecenie lekarskie. Zyoud i wsp. [6] także zauważyli, że stosunkowo często postępowanie niefarmakologiczne jest podejmowane przez rodziców przy niedostatecznej skuteczności leków.
Zalecenia lekarskie dotyczące postępowania niefarmakologicznego mogą być związane nie tylko z samym faktem jego zastosowania, ale także z zastosowaniem w sposób prawidłowy – co potwierdzono w badaniach francuskich [1]. Meremikwu i wsp. [7] wskazują, że istotną przyczyną, dla której zalecane są metody fizykalne obniżania ciepłoty ciała przez personel medyczny, jest obawa przed wystąpieniem
126
pediatria polska 91 (2016) 122–127
drgawek gorączkowych. Jednak Lai i wsp. [8] wykazali, że wśród dzieci hospitalizowanych z powodu drgawek gorączkowych okłady zastosowano aż w 53% przypadków (w tym 23% jako jedyne postępowanie). Spośród metod fizykalnych obniżania ciepłoty ciała ankietowani w badaniach własnych rodzice najczęściej, bo w blisko 90%, stosowali okłady, dużo rzadziej chłodne kąpiele (niewiele ponad 30%), sporadycznie inne metody, jak zakładanie lżejszego ubrania, podawanie chłodnych napojów, wietrzenie pomieszczeń. Również w badaniach Jackowskiej i wsp. [21] wykazano, że zastosowanie okładów jest najpowszechniejszą (66,5%) metodą schładzania gorączkującego dziecka. Podobne metody, choć z inną częstością, stosowali rodzice ankietowani przez zespół Bertille i wsp. [1] – wymieniali oni nawadnianie doustne – 78%, rozebranie dziecka – 62%, obniżenie temperatury w pokoju dziecka – 27%. 15% rodziców stosowało te trzy metody jednocześnie. Chiappini i wsp. [4] z kolei jako najpopularniejsze wymieniają stosowanie chłodnych okładów lub okładów z lodem. Enarson i wsp. [5] wskazują na zakładanie przewiewnego ubrania, zimne okłady, wymianę pościeli lub ubrania dziecka [5]. Zyoud i wsp. [6] podają, że najczęstszą metodą są zimne okłady. Według Meremikwu i wsp. [7] personel medyczny najczęściej rekomenduje kąpiele i okłady lub zwilżanie ciała chłodną gąbką. Spośród ankietowanych w badaniach własnych 8 osób (8/158, tj. 5,06%) stosowało metody fizykalne obniżania ciepłoty ciała zamiast leków. Jest to postępowanie uznane za nieefektywne, ponieważ bez przestawienia termostatu podwzgórzowego nie jest możliwe trwałe obniżenie ciepłoty ciała tylko przy pomocy metod fizykalnych [2, 6, 12]. Może natomiast spotęgować dyskomfort dziecka [6]. Aluka i wsp. [14] porównywali efektywność obniżania temperatury u gorączkujących dzieci za pomocą schładzania skóry dziecka oraz za pomocą paracetamolu. Badaniem tym objęto 88 dzieci w wieku 12–120 miesięcy z ostrą chorobą gorączkową i temperaturą 38–40∘C. Schładzanie okazało się efektywne w pierwszych 30 minutach stosowania, u 70,73% zmniejszyło temperaturę do normy. Ten odsetek zmniejszył się po 60 minutach do 29,26% i do 10,53% po 120 minutach. Efekt w porównaniu z paracetamolem po 30 min był statystycznie lepszy, po 60 minutach nadal lepszy, ale różnica była mniejsza. Paracetamol powodował stopniowe, ale trwałe zmniejszenie temperatury u dzieci: u 16,27% w 30. minucie i u 78,57% w 120. minucie. Dodatkowo stwierdzono, że zastosowanie ochładzania powoduje gorsze samopoczucie dzieci. Agbolosu i wsp. [15] także potwierdzili, że schładzanie ciała jest efektywne tylko w pierwszych 30 minutach, ale potem przewagę ma paracetamol. Pomimo takich obserwacji metody fizykalne stosunkowo często są stosowane jako jedyny sposób zmierzający do redukcji temperatury ciała dziecka [6, 8, 9, 15]. Większość ankietowanych stosowała metody niefarmakologiczne jednocześnie z farmakoterapią. Najczęściej badani rozpoczynali fizykalne obniżanie ciepłoty ciała dzieci równocześnie z podaniem leków przeciwgorączkowych (ponad połowa), rzadziej przed włączeniem leków (niespełna 40%), najrzadziej natomiast po podaniu leków (niecałe 20%). Biorąc pod uwagę te wyniki w kontekście zaleceń dotyczących zastosowania ochładzania po, a nie przed podaniem leków wpływających na termostat podwzgórzowy, zwykle
postępowanie niefarmakologiczne jest nieprawidłowe, a tym samym mało efektywne, a wręcz mogące skutkować zwiększeniem dyskomfortu dziecka [12]. Chiappini i wsp. [4] wykazali wprawdzie, że 65% pediatrów poleca zastosować metody niefarmakologiczne po podaniu leków, o ile temperatura nie obniża się w sposób satysfakcjonujący, a 30% zalecało schładzanie ciała jednocześnie z podaniem leków. Inni autorzy również podkreślają, że sposób stosowania metod niefarmakologicznych przez rodziców nie jest prawidłowy. Na przykład Bertille i wsp. [1] wykazali, że tylko 15% rodziców postępuje pod tym względem w sposób zgodny z rekomendacjami. Te zaś mówią, że metody fizykalne powinny być zastosowane po podaniu leków przeciwgorączkowych [7, 12, 13, 18, 19]. Jednak jako postępowania rutynowego nie można ich polecać [11, 13]. Berthile i wsp. [1] twierdzą, że we właściwy sposób stosują postepowanie niefarmakologiczne częściej rodzice wykształceni, której to zależności w badaniach własnych nie stwierdzono.
Wnioski 1. Większość rodziców stosuje niefarmakologiczne metody obniżania ciepłoty ciała u dziecka. 2. Najczęściej stosowane są okłady oraz kąpiele, rzadziej zakładanie lżejszego ubrania, podawanie chłodnego napoju, wietrzenie pomieszczeń. 3. Przyczyny i sposób, w jaki rodzice stosują metody niefarmakologiczne, świadczą o ich braku wiedzy w zakresie znaczenia schładzania ciała w przebiegu gorączki i braku zrozumienia mechanizmu działania tych metod, co może przekładać się na ich mierną skuteczność oraz narażenie dziecka na wystąpienie objawów niepożądanych. 4. Wobec popularności metod fizykalnych ochładzania ciała w przebiegu gorączki oraz wyników dotyczących nieprawidłowości ich stosowania konieczne są działania edukacyjne wśród rodziców prowadzone przez lekarzy pierwszego kontaktu.
Wkład autorów/Authors’ contributions EŁ-R – zasadniczy wkład w koncepcje i projekt pracy, zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna i przygotowanie wyników do analizy. AS – zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna i przygotowanie wyników do analizy. MC-S – krytyczne zrecenzowanie pod kątem istotnej zawartości intelektualnej, akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
pediatria polska 91 (2016) 122–127
Etyka/Ethics [10]
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[11]
[12] [13]
[1] Bertille N, Fournier-Charrière E, Pons G, Chalumeau M. Managing Fever in Children: A National Survey of Parents’ Knowledge and Practices in France. PLoS One 2013;8(12): e83469. [2] Niehues T. The Febrile Child: Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2013;110(45):764–774. [3] Bettinelli A, Provero MC, Cogliati F, Villella A, Marinoni M, Saettini F, et al. Symptomatic fever management among 3 different groups of pediatricians in Northern Lombardy (Italy): results of an explorative cross-sectional survey. Ital J Pediatr 2013;39:51. [4] Chiappini E, Parretti A, Becherucci P, Pierattelli M, Bonsignori F, Galli L, et al. Parental and medical knowledge and management of fever in Italian pre-school children. MC Pediatr 2012;12:97. [5] Enarson MC, Ali S, Vandermeer B, Wright RB, Klassen TP, Spiers JA. Beliefs and expectations of Canadian parents who bring febrile children for medical care. Pediatrics 2012;130 (4):e905–e912. [6] Zyoud SH, Al-Jabi SW, Sweileh WM, Nabulsi MM, Tubaila MF, Awang R, et al. Beliefs and practices regarding childhood fever among parents: a cross-sectional study from Palestine. BMC Pediatr 2013;13:66. [7] Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD004264. [8] Lai NM, Tan ML, Quah SY, Tan EL, Foong KW. Overinvestigated and under-treated: children with febrile convulsion in a Malaysian district hospital. Singapore Med J 2010;51(9):724–729. [9] Rutebemberwa E, Kallander K, Tomson G, Peterson S, Pariyo G. Determinants of delay in care-seeking for
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19] [20]
[21]
127
febrile children in eastern Uganda. Trop Med Int Health 2009;14(4):472–479. Gehri M, Guignard E, Djahnine SR, Cotting JQ, Yersin C, Di Paolo ER, et al. A. When fever, paracetamol? Theory and practice in a paediatric outpatient clinic. Pharm World Sci 2005;27(3):254–257. Watts R, Robertson J, Thomas G. Nursing management of fever in children: a systematic review. Int J Nurs Pract 2003;9(1):S1–S8. Axelrod P. External cooling in the management of fever. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 5):S224–S229. Purssell E. Physical treatment of fever. Arch Dis Child 2000;82:238–239. Aluka TM, Gyuse AN, Udonwa NE, Asibong UE, Meremikwu MM, Oyo-Ita A. Comparison of cold water sponging and acetaminophen in control of Fever among children attending a tertiary hospital in South Nigeria. J Family Med Prim Care 2013;2(2):153–158. Agbolosu NB, Cuevas LE, Milligan P, Broadhead RL, Brewster D, Graham SM. Efficacy of tepid sponging versus paracetamol in reducing temperature in febrile children. Ann Trop Paediatr 1997;17(3):283–288. Thomas S, Vijaykumar C, Naik R, Moses PD, Antonisamy B. Comparative effectiveness of tepid sponging and antipyretic drug versus only antipyretic drug in the management of fever among children: a randomized controlled trial. Indian Pediatr 2009;46(2):133–136. Alves JG, Almeida ND, Almeida CD. Tepid sponging plus dipyrone versus dipyrone alone for reducing body temperature in febrile children. Sao Paulo Med J 2008;126 (2):107–111. Radzikowski A. Postępowanie przeciwgorączkowe. W: Gorączka u dzieci. Biblioteka Pediatry. Warszawa: PZWL; 2008. p. 73–95. Albrecht P, Radzikowski A. Leczenie objawowe zakażeń dróg oddechowych. Nowa Medycyna 2009;1:21–26. Mantadakis E, Bezirgiannidou Z, Martinis G, Chatzimichael A. Recurrence of paroxysmal cold hemoglobinuria in a boy after physical cooling for fever. J Pediatr Hematol Oncol 2011;33(1):40–42. Jackowska T, Sapała-Smoczyńska A, Rurarz A, Nowicka K. Wiedza rodziców o gorączce I zasadach postępowania w przypadku jej wystąpienia u dzieci do 12 roku życia. Post Nauk Med 2014;9:633–637.