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Ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes par fixateur externe dynamique1
Revue de chirurgie orthopédique 2007, 93, 264-268
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
NOTE DE TECHNIQUE
Ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes par fixateur externe dynamique1 Fixation of trochanteric or subtrochanteric fractures using dynamic external1 N. Christodoulou *, C. Sdrenias *, G. Salagiannis *, A. Mavrogenis **, E.D. Vayanos ** * Clinique Orthopédique de l’Hôpital Général de Karpenissi, 2, rue P. Bakoyanni, 36100 Karpenissi, Grèce. ** Première Clinique Orthopédique de l’Université d’Athènes, Hôpital « K.A.T. », Athènes, Grèce.
ABSTRACT We present a fixation system for trochanteric or subtrochjanteric fractures using a dynamic external fixator. The Citieffe/CH-N fixator was proposed for elderly patients with a significant operative risk (ASA III or IV). A long dynamic screw measuring 9 mm in diameter is inserted into the neck and the head of the femur on a guide wire through a tube protecting skin and muscles. This long screw is connected to the body of the fixator to enable impaction at the fracture level if compression is needed. The dynamic screw can be released to allow free gliding to achieve a dynamic fixation of the fracture. Distraction with the fixator can also be used for subtrochanteric unstable fractures to correct a varus deformity. This technique is a simple rapid solution with minimal operative risk. Complications are minimal and generally temporary, e.g. pin tract infections. Key words: External fixator, trochanteric fracture, subtrochanteric fracture.
RÉSUMÉ Les auteurs présentent la technique de l’ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes en utilisant le fixateur externe dynamique Citieffe/CH-N pour les malades âgés à risque opératoire très élevé (ASA : ΙΙΙ ou IV). Une vis dynamique longue de 9 mm de diamètre est insérée dans le col et la tête du fémur sur une broche guide dans un tube protecteur pour la peau et les muscles. Cette longue vis est connectée au corps du fixateur de façon à donner la possibilité d’impaction au niveau de la fracture dans les cas où la compression est indiquée. La vis dynamique peut être laissée libre pour glissement et dynamisation de la fracture. Une distraction par le fixateur peut être aussi employée dans les fractures sous-trochantériennes instables pour corriger une déformation en varus. Cette technique est une solution simple et rapide présentant un risque opératoire minime ; elle expose à des complications mineures et temporaires à type d’infection superficielle sur fiche. Mots clés : Fixateur externe, fracture trochantérienne, fracture sous-trochantérienne.
Correspondance : N. CHRISTODOULOU, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Acceptation définitive le : 16 octobre 2006
1
Citieffe/CH-N Dynamic External Fixator (Citieffe, Bologne, Italie)
OSTÉOSYNTHÈSE DES FRACTURES TROCHANTÉRIENNES OU SOUS-TROCHANTÉRIENNES PAR FIXATEUR EXTERNE DYNAMIQUE 265
INDRODUCTION
LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE
La réduction à foyer fermé et la fixation des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes par un fixateur externe a été proposée par Gotfried et al. (1), Dhal et al. (2), Barros et al. (3), Badras et al. (4), Christodoulou et Sdrenias (5), Subasi et al. (6). Cette méthode vise à réduire au minimum les complications et les pertes sanguines périopératoires plus élevées dans la chirurgie à ciel ouvert : vis dynamique ou clou gamma [Fritz et al. (7), Lahoud et al. (8)]. Le nouveau fixateur externe dynamique Citieffe/CH-N conçu par le premier auteur de ce travail et construit par Citieffe (Bologne, Italie) utilise une longue vis dynamique de hanche pour offrir la stabilisation de la fracture comme dans l’ostéosynthèse interne [Christodoulou et Sdrenias (5), Perissinoto (9)] (fig. 1). La vis de la hanche est insérée dans le col et la tête du fémur à l’aide d’une broche guide dans un tube protecteur de la peau et des parties molles, de façon à permettre l’impaction et la compression de la fracture comme dans la plupart des fractures trochantériennes stables. Une fiche additionnelle antirotation peut être posée sur le fixateur externe en cas de fracture comminutive et instable. La longue vis dynamique de hanche peut également être laissée libre pour glisser sur le fixateur et permettre la dynamisation de la fracture selon la progression de la consolidation. Le fixateur a aussi la possibilité de réaliser une distraction pour corriger un défaut en varus ou au contraire appliquer une compression axiale dynamique dans l’axe de la diaphyse fémorale.
L’intervention a été pratiquée chez 72 patients (75 fractures). L’opération est réalisée sous anesthésie rachidienne et le patient est installé en décubitus dorsal sur une table orthopédique afin d’obtenir une réduction la plus parfaite possible, contrôlée de face et de profil par un amplificateur de brillance. Une longue vis dynamique de 9 mm de diamètre est insérée dans le col et la tête du fémur par une petite incision de la peau de 1 cm, au-dessous de la crête inférieure de la face latérale du grand trochanter, sur une broche guide dans un canon protecteur pour la peau et les parties molles avec un angle de 130 ° à 135 ° avec l’axe anatomique de la diaphyse fémorale. Le tube protecteur des parties molles est également utilisé comme compteur pour l’épaisseur entre la peau et l’os. La vis dynamique du fixateur externe est insérée dans la tête fémorale, près de la surface articulaire fémorale et du cortex médial du col du fémur selon les principes de l’ostéosynthèse interne par vis-plaque dynamique. La vis appropriée doit sortir de 8 à 10 cm en dehors de la peau (fig. 1). Dans les fractures instables, une broche de Kirschner temporaire antirotation est insérée en proximal dans le col et la tête du fémur avant le forage et l’insertion de la vis dynamique de hanche (5 fractures trochantériennes instables, 1 fracture sous-trochantérienne de type IV et 1 fracture sous-trochantérienne de type V). Deux ou trois fiches corticales — trois fiches dans les fractures trochantériennes instables ou dans les fractures
a b
FIG. 1. – Le fixateur externe dynamique Citieffe/CH-N. a) Schéma du fixateur 1 = Vis à compression de la vis dynamique longue de la hanche après la mise en place du fixateur. 2 = Mécanisme permettant compression, distraction ou dynamisation axiale diaphysaire. 3 = Écrou utilisé pour stabiliser la vis dynamique sur le fixateur après l’application de la compression sur la fracture ou laissé libre pour faciliter le glissement de la vis et éviter sa pénétration dans l’articulation. b) Fixateur en place.
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N. CHRISTODOULOU, C. SDRENIAS, G. SALAGIANNIS, A. MAVROGENIS, E.D. VAYANOS
sous-trochantériennes — de 6 mm de diamètre, placées dans le même plan que la vis dynamique de hanche et perpendiculairement à l’axe de la diaphyse fémorale, habituellement de 16 à 18 cm de longueur, traversent la diaphyse fémorale en utilisant le canon protecteur des parties molles. La position des fiches est vérifiée par placement temporaire du corps du fixateur externe sur la vis dynamique de la hanche. Ensuite, le corps du fixateur est stabilisé sur les fiches diaphysaires de manière à ce que sa face latérale laisse en saillie presque 5 mm de la base de la vis dynamique de hanche. Si une compression est indiquée, elle est obtenue au moyen d’une vis (43 fractures trochantériennes stables et 2 fractures trochantériennes instables). Ainsi, la dynamisation de la fracture peut être réalisée pendant le temps nécessaire pour la consolidation de la fracture. Dans trois cas des fractures trochantériennes stables et dans 6 cas des fractures trochantériennes instables, sans signes de consolidation à 6 semaines, la vis dynamique de hanche a été laissée libre pour permettre le glissement, la dynamisation et la consolidation. La distraction axiale possible va jusqu’à 1,5 cm (5 fractures sous-trochantériennes de type III et 3 fractures soustrochantériennes de type IV et V). La compression statique ou axiale dynamique de la fracture parallèle à l’axe anatomique du fémur est également possible. Pour diminuer les infections superficielles de peau autour de vis dynamique de hanche un pansement antimicrobien local a été appliqué. L’ablation du fixateur externe est réalisée sous analgésie intramusculaire, intraveineuse ou en combinaison (pethidine 50 mg IM, midazolam 2 mg IV) sans hospitalisation lorsque la consolidation osseuse est obtenue. LA SÉRIE
Pendant les 10 dernières années, 72 patients (75 fractures), présentant une fracture trochantérienne ou soustrochantérienne récente et un mauvais état général, tous ASA III ou IV (10), ont été traités par fixateur externe de Citieffe/CH-N. Le fixateur externe n’était pas appliqué aux patients de plus de 80 kg et avec une incontinence fécale ou une colostomie. Ce groupe de patients était composé de 20 hommes et 52 femmes, d’un âge moyen de 84,1 ans (extrêmes : 69-102). Il y avait 75 fractures, 64 fractures trochantériennes et 11 sous-trochantériennes. La classification de Jensen (11) a été utilisée pour les fractures trochantériennes et la classification de Seinsheimer (12) pour les fractures sous-trochantériennes. Cinquante et une fractures trochantériennes étaient stables et 13 instables. Trois fractures sous-trochantériennes étaient de type II, cinq de type III, deux de type IV et 1 de type V. Une réduction acceptable de la fracture par traction, flexion et rotation interne du fémur, avant la mise en place du fixateur, était obtenue dans 88 % des cas.
a b c
FIG. 2. – a) Fracture trochantérienne instable chez une femme de 79 ans. b) Réduction de la fracture et stabilisation par fixateur externe de Citieffe/CH-N. c) Radiographie de face à 3 mois immédiatement après l’ablation du fixateur. Consolidation en bonne position.
Le placement approprié de la vis dynamique du fixateur externe de hanche, près de la surface articulaire fémorale
OSTÉOSYNTHÈSE DES FRACTURES TROCHANTÉRIENNES OU SOUS-TROCHANTÉRIENNES PAR FIXATEUR EXTERNE DYNAMIQUE 267
et du cortex médial du col du fémur selon les principes de l’ostéosynthèse interne par vis-plaque dynamique a été obtenu dans 73 % des cas. Tous les patients ont été suivis jusqu’à 6 mois de recul (tableau I). Quatorze patients (19,4 %) sont décédés. Il y a eu un échec de consolidation, 3 thromboses veineuses profondes, une infection profonde à la suite d’une infection urinaire et 18 infections superficielles de la peau à la région de l’insertion de la vis dynamique de la hanche. Ces infections ont été guéries par pansements locaux et antibiotiques appropriés. Toutes les fractures ont consolidé (fig. 2 et 3) (sauf une) en position acceptable dans un délai moyen de
TABLEAU I. – Résultats cliniques, morbidité et mortalité à 6 mois. Résultats/complications
Nombre Pourcentage
Consolidation en position acceptable (< 10 degrés de varus)
72
96 %
Échec du matériel
(-)
0%
Consolidation en varus > 10 degrés
2
2,6 %
Échec de consolidation
1
1,3 %
Passage de la vis dynamique dans l’articulation
1
1,3 %
Infection profonde
1
1,3 %
Thrombose veineuse profonde
3
4%
Infections superficielles
18
24 %
Décès à 6 mois
14
19,4 %
10,6 semaines (9-16). Toutes étaient indolores. Aucun démontage mécanique de l’ostéosynthèse n’a été observé. Chez deux patients, la radiographie de contrôle, 1 mois après l’intervention, a montré que la vis dynamique de hanche était perforante dans l’articulation de la hanche à cause d’une ostéoporose très avancée. Ceci a été corrigé facilement en retirant la vis sans intervention ouverte. DISCUSSION
Les résultats encourageants d’utilisation d’un nouveau fixateur externe (Citieffe/CH-N) comportant une longue vis dynamique pour le traitement des fractures trochantériennes [Christodoulou et Sdrenias (5), Perissinoto (9), Sdrenias et al. (13)] nous ont conduits à utiliser ce fixateur pour le traitement des fractures sous-trochantériennes, souvent instables [Lahoud et al. (8), Christodoulou et Dretakis (14)] chez des patients âgés à risque opératoire très élevé. Grâce à la vis dynamique, ce fixateur permet la compression de la fracture et la correction au cours de la consolidation des complications diverses comme le varus du foyer de fracture, la pénétration de la vis dynamique dans l’articulation de hanche sans recourir à une chirurgie ouverte. Le temps opératoire court, la perte sanguine minime et la réduction de l’agression chirurgicale sont les avantages principaux de cette méthode. Le taux de mortalité à 6 mois de 19,4 % peut être considéré comme acceptable si l’on tient compte du fait que cette forme de traitement est appliquée à des patients séniles en mauvais état général. Aucune complication liée au matériel n’a été observée. Ce fixateur externe s’est avéré être un système stable permettant une mobilisation précoce comparable aux moyens d’ostéosynthèse ouverte en utilisant une vis-plaque dynamique de hanche [Fritz et al. (7), Lahoud
a b c
FIG. 3. – a) Fracture sous-trochantérienne instable chez un homme de 72 ans. b) Réduction de la fracture et stabilisation par fixateur externe de Citieffe/CH-N. c) Radiographie de face à 3 mois immédiatement après l’ablation du fixateur. Consolidation en bonne position.
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N. CHRISTODOULOU, C. SDRENIAS, G. SALAGIANNIS, A. MAVROGENIS, E.D. VAYANOS
et al. (8)] en permettant compression cervicale dynamique et statique mais aussi compression ou distraction axiale. CONCLUSION
L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou soustrochantériennes par le fixateur externe dynamique Citieffe/ CH-N est simple et imite les mécanismes de l’ostéosynthèse interne en utilisant un longue vis dynamique insérée dans le col du fémur sur une broche guide dans un tube protecteur pour la peau et les parties molles. Elle limite l’agression chirurgicale, les pertes sanguines et permet une mobilisation précoce des malades. Son défaut majeur est le taux élevé d’infection superficielle autour de vis et des fiches. Cette ostéosynthèse externe peut être considérée comme une méthode de traitement efficace chez des patients âgés présentant des problèmes médicaux majeurs.
Références 1. GOTFRIED Y, FRISH E, MENDES DG, ROFFMAN M : Intertrochanteric fractures in high risk geriatric patients treated by external fixation. Orthopedics, 1985, 8, 769-774. 2. DHAL A, VARGHESE M, BHASIN VB : External fixation of intertrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73, 955-958. 3. BARROS JW, FERREIRA CD, FREITAS AA, FARAH S : External fixation of intertrochanteric fractures of the femur. Int Orthop, 1995, 19, 217-219. 4. BADRAS L, SKRETAS E, VAYANOS ED : Treatment of trochanteric fractures by external fixator. Rev Chir Orthop, 1997, 84, 461-465.
5. CHRISTODOULOU N, SDRENIAS CV : External fixation of select intertrochanteric fractures with single hip screw. Clin Orthop, 2000, 381, 204-211. 6. SUBASI M, KESEMENLI C, KAPUKAYA A, NECMIOGLU S : Treatment of intertrochanteric fractures by external fixation. Acta Orthop Belg, 2001, 67, 468-474. 7. FRITZ T, HIERSERMANN K, KRIEGLSTEIN C, FRIEDL W : Prospective randomized comparison of gliding nail and gamma nail in the therapy of trochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg, 1999, 119, 1-2. 8. LAHOUD JC, ASSELINEAU A, SALENGRO S, MOLINA V, BOMBART M : Fractures sous trochantériennes. Étude comparative entre le clou gamma et les ostéosynthèses angulaires à appui cortical externe. Rev Chir Orthop, 1997, 83, 335-342. 9. PERISSINOTO A : I mezzi di sintesi del femore prossimale e la simulazione del loro compartamento duramte il passo ed alter attvita quodidiane. Fissatore externo CH-N. Aggiorn Club Ital Osteosint, 1999, 7, 50-55. 10. ASA GRADE. American Society of Anaesthesiologists : New classification of physical status. Anaesthesiology, 1963, 24,111. 11. JENSEN JS : Classification of trochanteric fractures. Acta Orthop Scand, 1980, 51, 511-513. 12. SEINSCHEIMER F : Subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg (Am), 1978, 60, 300-306. 13. SDRENIAS C, CHRISTODOULOU N, TSAKNIS R, MAVROGENIS A, SARAKIOTIS A: Fissazion esterna di fratture intertochanteriche in pazienti ad alto rischio chirurgico, mediante vite femorale singola transcefalica. Aggiorn Club Ital Osteosint, 2003, 9, 81-88. 14. CHRISTODOULOU N, DRETAKIS E : Significance of muscular disturbances in the localization of the fractures of the proximal femur. Clin Orthop, 1984, 187, 215-217.
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
NOTE DE TECHNIQUE
Ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes par fixateur externe dynamique1 Fixation of trochanteric or subtrochanteric fractures using dynamic external1 N. Christodoulou *, C. Sdrenias *, G. Salagiannis *, A. Mavrogenis **, E.D. Vayanos ** * Clinique Orthopédique de l’Hôpital Général de Karpenissi, 2, rue P. Bakoyanni, 36100 Karpenissi, Grèce. ** Première Clinique Orthopédique de l’Université d’Athènes, Hôpital « K.A.T. », Athènes, Grèce.
ABSTRACT We present a fixation system for trochanteric or subtrochjanteric fractures using a dynamic external fixator. The Citieffe/CH-N fixator was proposed for elderly patients with a significant operative risk (ASA III or IV). A long dynamic screw measuring 9 mm in diameter is inserted into the neck and the head of the femur on a guide wire through a tube protecting skin and muscles. This long screw is connected to the body of the fixator to enable impaction at the fracture level if compression is needed. The dynamic screw can be released to allow free gliding to achieve a dynamic fixation of the fracture. Distraction with the fixator can also be used for subtrochanteric unstable fractures to correct a varus deformity. This technique is a simple rapid solution with minimal operative risk. Complications are minimal and generally temporary, e.g. pin tract infections. Key words: External fixator, trochanteric fracture, subtrochanteric fracture.
RÉSUMÉ Les auteurs présentent la technique de l’ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes en utilisant le fixateur externe dynamique Citieffe/CH-N pour les malades âgés à risque opératoire très élevé (ASA : ΙΙΙ ou IV). Une vis dynamique longue de 9 mm de diamètre est insérée dans le col et la tête du fémur sur une broche guide dans un tube protecteur pour la peau et les muscles. Cette longue vis est connectée au corps du fixateur de façon à donner la possibilité d’impaction au niveau de la fracture dans les cas où la compression est indiquée. La vis dynamique peut être laissée libre pour glissement et dynamisation de la fracture. Une distraction par le fixateur peut être aussi employée dans les fractures sous-trochantériennes instables pour corriger une déformation en varus. Cette technique est une solution simple et rapide présentant un risque opératoire minime ; elle expose à des complications mineures et temporaires à type d’infection superficielle sur fiche. Mots clés : Fixateur externe, fracture trochantérienne, fracture sous-trochantérienne.
Correspondance : N. CHRISTODOULOU, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Acceptation définitive le : 16 octobre 2006
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Citieffe/CH-N Dynamic External Fixator (Citieffe, Bologne, Italie)
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INDRODUCTION
LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE
La réduction à foyer fermé et la fixation des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes par un fixateur externe a été proposée par Gotfried et al. (1), Dhal et al. (2), Barros et al. (3), Badras et al. (4), Christodoulou et Sdrenias (5), Subasi et al. (6). Cette méthode vise à réduire au minimum les complications et les pertes sanguines périopératoires plus élevées dans la chirurgie à ciel ouvert : vis dynamique ou clou gamma [Fritz et al. (7), Lahoud et al. (8)]. Le nouveau fixateur externe dynamique Citieffe/CH-N conçu par le premier auteur de ce travail et construit par Citieffe (Bologne, Italie) utilise une longue vis dynamique de hanche pour offrir la stabilisation de la fracture comme dans l’ostéosynthèse interne [Christodoulou et Sdrenias (5), Perissinoto (9)] (fig. 1). La vis de la hanche est insérée dans le col et la tête du fémur à l’aide d’une broche guide dans un tube protecteur de la peau et des parties molles, de façon à permettre l’impaction et la compression de la fracture comme dans la plupart des fractures trochantériennes stables. Une fiche additionnelle antirotation peut être posée sur le fixateur externe en cas de fracture comminutive et instable. La longue vis dynamique de hanche peut également être laissée libre pour glisser sur le fixateur et permettre la dynamisation de la fracture selon la progression de la consolidation. Le fixateur a aussi la possibilité de réaliser une distraction pour corriger un défaut en varus ou au contraire appliquer une compression axiale dynamique dans l’axe de la diaphyse fémorale.
L’intervention a été pratiquée chez 72 patients (75 fractures). L’opération est réalisée sous anesthésie rachidienne et le patient est installé en décubitus dorsal sur une table orthopédique afin d’obtenir une réduction la plus parfaite possible, contrôlée de face et de profil par un amplificateur de brillance. Une longue vis dynamique de 9 mm de diamètre est insérée dans le col et la tête du fémur par une petite incision de la peau de 1 cm, au-dessous de la crête inférieure de la face latérale du grand trochanter, sur une broche guide dans un canon protecteur pour la peau et les parties molles avec un angle de 130 ° à 135 ° avec l’axe anatomique de la diaphyse fémorale. Le tube protecteur des parties molles est également utilisé comme compteur pour l’épaisseur entre la peau et l’os. La vis dynamique du fixateur externe est insérée dans la tête fémorale, près de la surface articulaire fémorale et du cortex médial du col du fémur selon les principes de l’ostéosynthèse interne par vis-plaque dynamique. La vis appropriée doit sortir de 8 à 10 cm en dehors de la peau (fig. 1). Dans les fractures instables, une broche de Kirschner temporaire antirotation est insérée en proximal dans le col et la tête du fémur avant le forage et l’insertion de la vis dynamique de hanche (5 fractures trochantériennes instables, 1 fracture sous-trochantérienne de type IV et 1 fracture sous-trochantérienne de type V). Deux ou trois fiches corticales — trois fiches dans les fractures trochantériennes instables ou dans les fractures
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FIG. 1. – Le fixateur externe dynamique Citieffe/CH-N. a) Schéma du fixateur 1 = Vis à compression de la vis dynamique longue de la hanche après la mise en place du fixateur. 2 = Mécanisme permettant compression, distraction ou dynamisation axiale diaphysaire. 3 = Écrou utilisé pour stabiliser la vis dynamique sur le fixateur après l’application de la compression sur la fracture ou laissé libre pour faciliter le glissement de la vis et éviter sa pénétration dans l’articulation. b) Fixateur en place.
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sous-trochantériennes — de 6 mm de diamètre, placées dans le même plan que la vis dynamique de hanche et perpendiculairement à l’axe de la diaphyse fémorale, habituellement de 16 à 18 cm de longueur, traversent la diaphyse fémorale en utilisant le canon protecteur des parties molles. La position des fiches est vérifiée par placement temporaire du corps du fixateur externe sur la vis dynamique de la hanche. Ensuite, le corps du fixateur est stabilisé sur les fiches diaphysaires de manière à ce que sa face latérale laisse en saillie presque 5 mm de la base de la vis dynamique de hanche. Si une compression est indiquée, elle est obtenue au moyen d’une vis (43 fractures trochantériennes stables et 2 fractures trochantériennes instables). Ainsi, la dynamisation de la fracture peut être réalisée pendant le temps nécessaire pour la consolidation de la fracture. Dans trois cas des fractures trochantériennes stables et dans 6 cas des fractures trochantériennes instables, sans signes de consolidation à 6 semaines, la vis dynamique de hanche a été laissée libre pour permettre le glissement, la dynamisation et la consolidation. La distraction axiale possible va jusqu’à 1,5 cm (5 fractures sous-trochantériennes de type III et 3 fractures soustrochantériennes de type IV et V). La compression statique ou axiale dynamique de la fracture parallèle à l’axe anatomique du fémur est également possible. Pour diminuer les infections superficielles de peau autour de vis dynamique de hanche un pansement antimicrobien local a été appliqué. L’ablation du fixateur externe est réalisée sous analgésie intramusculaire, intraveineuse ou en combinaison (pethidine 50 mg IM, midazolam 2 mg IV) sans hospitalisation lorsque la consolidation osseuse est obtenue. LA SÉRIE
Pendant les 10 dernières années, 72 patients (75 fractures), présentant une fracture trochantérienne ou soustrochantérienne récente et un mauvais état général, tous ASA III ou IV (10), ont été traités par fixateur externe de Citieffe/CH-N. Le fixateur externe n’était pas appliqué aux patients de plus de 80 kg et avec une incontinence fécale ou une colostomie. Ce groupe de patients était composé de 20 hommes et 52 femmes, d’un âge moyen de 84,1 ans (extrêmes : 69-102). Il y avait 75 fractures, 64 fractures trochantériennes et 11 sous-trochantériennes. La classification de Jensen (11) a été utilisée pour les fractures trochantériennes et la classification de Seinsheimer (12) pour les fractures sous-trochantériennes. Cinquante et une fractures trochantériennes étaient stables et 13 instables. Trois fractures sous-trochantériennes étaient de type II, cinq de type III, deux de type IV et 1 de type V. Une réduction acceptable de la fracture par traction, flexion et rotation interne du fémur, avant la mise en place du fixateur, était obtenue dans 88 % des cas.
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FIG. 2. – a) Fracture trochantérienne instable chez une femme de 79 ans. b) Réduction de la fracture et stabilisation par fixateur externe de Citieffe/CH-N. c) Radiographie de face à 3 mois immédiatement après l’ablation du fixateur. Consolidation en bonne position.
Le placement approprié de la vis dynamique du fixateur externe de hanche, près de la surface articulaire fémorale
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et du cortex médial du col du fémur selon les principes de l’ostéosynthèse interne par vis-plaque dynamique a été obtenu dans 73 % des cas. Tous les patients ont été suivis jusqu’à 6 mois de recul (tableau I). Quatorze patients (19,4 %) sont décédés. Il y a eu un échec de consolidation, 3 thromboses veineuses profondes, une infection profonde à la suite d’une infection urinaire et 18 infections superficielles de la peau à la région de l’insertion de la vis dynamique de la hanche. Ces infections ont été guéries par pansements locaux et antibiotiques appropriés. Toutes les fractures ont consolidé (fig. 2 et 3) (sauf une) en position acceptable dans un délai moyen de
TABLEAU I. – Résultats cliniques, morbidité et mortalité à 6 mois. Résultats/complications
Nombre Pourcentage
Consolidation en position acceptable (< 10 degrés de varus)
72
96 %
Échec du matériel
(-)
0%
Consolidation en varus > 10 degrés
2
2,6 %
Échec de consolidation
1
1,3 %
Passage de la vis dynamique dans l’articulation
1
1,3 %
Infection profonde
1
1,3 %
Thrombose veineuse profonde
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Infections superficielles
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Décès à 6 mois
14
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10,6 semaines (9-16). Toutes étaient indolores. Aucun démontage mécanique de l’ostéosynthèse n’a été observé. Chez deux patients, la radiographie de contrôle, 1 mois après l’intervention, a montré que la vis dynamique de hanche était perforante dans l’articulation de la hanche à cause d’une ostéoporose très avancée. Ceci a été corrigé facilement en retirant la vis sans intervention ouverte. DISCUSSION
Les résultats encourageants d’utilisation d’un nouveau fixateur externe (Citieffe/CH-N) comportant une longue vis dynamique pour le traitement des fractures trochantériennes [Christodoulou et Sdrenias (5), Perissinoto (9), Sdrenias et al. (13)] nous ont conduits à utiliser ce fixateur pour le traitement des fractures sous-trochantériennes, souvent instables [Lahoud et al. (8), Christodoulou et Dretakis (14)] chez des patients âgés à risque opératoire très élevé. Grâce à la vis dynamique, ce fixateur permet la compression de la fracture et la correction au cours de la consolidation des complications diverses comme le varus du foyer de fracture, la pénétration de la vis dynamique dans l’articulation de hanche sans recourir à une chirurgie ouverte. Le temps opératoire court, la perte sanguine minime et la réduction de l’agression chirurgicale sont les avantages principaux de cette méthode. Le taux de mortalité à 6 mois de 19,4 % peut être considéré comme acceptable si l’on tient compte du fait que cette forme de traitement est appliquée à des patients séniles en mauvais état général. Aucune complication liée au matériel n’a été observée. Ce fixateur externe s’est avéré être un système stable permettant une mobilisation précoce comparable aux moyens d’ostéosynthèse ouverte en utilisant une vis-plaque dynamique de hanche [Fritz et al. (7), Lahoud
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FIG. 3. – a) Fracture sous-trochantérienne instable chez un homme de 72 ans. b) Réduction de la fracture et stabilisation par fixateur externe de Citieffe/CH-N. c) Radiographie de face à 3 mois immédiatement après l’ablation du fixateur. Consolidation en bonne position.
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et al. (8)] en permettant compression cervicale dynamique et statique mais aussi compression ou distraction axiale. CONCLUSION
L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou soustrochantériennes par le fixateur externe dynamique Citieffe/ CH-N est simple et imite les mécanismes de l’ostéosynthèse interne en utilisant un longue vis dynamique insérée dans le col du fémur sur une broche guide dans un tube protecteur pour la peau et les parties molles. Elle limite l’agression chirurgicale, les pertes sanguines et permet une mobilisation précoce des malades. Son défaut majeur est le taux élevé d’infection superficielle autour de vis et des fiches. Cette ostéosynthèse externe peut être considérée comme une méthode de traitement efficace chez des patients âgés présentant des problèmes médicaux majeurs.
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