Otite moyenne aiguë : une antibiothéapie est-elle nécessaire ? Laquelle en première intention ? Pour quelle durée ?

M6d Mal Infect. 1997 ; 27, Sp6cial : 397-407

Otite moyenne aigu :une antibioth6rapie est-elle n6cessaire ? Laquelle en premi6re intention ? Pour quelle durde ?* E GI~HANNO**, R. COHEN*** et B. BARRY**

RESUME

Le traitement antibiotique des otites moyennes aigu~s augmente le taux de gu6rison et pr6vient des complications m6ningo-encdphaliques. I1 est fond6 sur la connaissance des germes probablement impliqu6s et la connaissance de l'activit6 des antibiotiques sur ces germes. Cette connaissance ressort de 1' activit6 in vitro, des mod61es d'otite exp6rimentale et des 6tudes de cin6tique in vivo. La mise en 6vidence de corr61ations bact6rio-cliniques et de facteurs de risque de pneumocoque rdsistant permet d' affiner les stratdgies de prescription. La durde de traitement classiquement de 8 jours semble pouvoir ~tre ramende ~t 5 jours. Mots-cl6s : Otite moyenne aigu~ - Rdsistance bactdrienne - Traitement antibiotique.

L'otite moyenne aigu6 (OMA) est la premiere infection bact6rienne de l'enfant et la premiere cause de prescription d'anfibiotiques darts les pays occidentaux. La ndcessit6 d'une antibiothdrapie darts cette affection fait l'objet d'un consensus darts de nombreux pays (mais pas darts tous). Le choix de l'antibiothdrapie doit se fonder sur des donndes fournies par les 6tudes microbiologiques, les modbles exp6rimentaux, les 6tudes cliniques comparatives, l'dvaluation in vivo de l'activit6 des antibiotiques, enfin l'analyse des 6checs de traitements. 1 - UNE A N T I B I O T H E R A P I E EST-ELLE NECESSAIRE ? I1 peut paraitre incongru de discuter de la n6cessit6 d'une antibioth6rapie lors des OMA, dans un pays oia la majorit6 des rhino-pharyngites sont trait6es par antibiotiques avec comme objectif principal la pr6vention des otites... Pourtant, cette question est d'actualit6 darts la litt6rature anglosaxonne, du fait de la gu6rison spontan6e de nombre d ' O M A et de l'6volution de la rdsistance aux antibiotiques des bact& ries responsables, en particulier du pneumocoque (1). Cette 6volution 6tant attribu6e en grande partie ~t la pression de s61ection exercde par les antibiotiques prescrits pour infec* 10~Conf6rence de Consensus en Th6rapeutique Anti-Infectieuse 19 juin 1996 h Lyon : "Les infections ORL". ** H6pital Bichat, Service ORL, 47 sur Henri Huchard - F-75887 Paris Cedex 18. *** Centre Hospitalier lntercommunal, Service de Microbiologie, 40 av. de Verdun - F-94010 Cr6teil Cedex. 397

tions ORL. Ceci pose le probl6me de mieux ddfinir les objectifs du traitement antibiotique dans I ' O M A : diminution de la fr6quence des complications graves (notamment des masto'idites), gudrison plus rapide de la symptomatologie clinique (1, 2). 1. Complications graves de I'OMA Le tableau I, empmnt6 ~t Wright, montre que les antibiotiques avaient r6duit de faqon consid6rable la mortalit6 li6e aux OMA, aux Etats-Unis (3). Avant l'6re des antibiotiques, la mortalit6 directement li6e h I ' O M A 6tait plus importante que celle en rapport avec les m6ningites. Ce nombre de d6c~s est h rapporter au nombre consid6rable d ' O M A diagnostiqu6es aux Etats-Unis (plus de 15 millions par an). La faible incidence de ces complications (inf6rieure h 1/3 000) explique qu'aucune 6tude comparative (antibiotique versus placebo ou antibiotique versus antibiotique) ne puisse mettre en 6vidence un b6n6fice sur ces complications. N6anmoins, la diminution s6culaire de ces complications graves est un des arguments majeurs en faveur de l'antibioth6rapie. 2. Am61ioration des signes cliniques I1 existe, dans la litt6rature, 15 6tudes sur l'6volution spontan6e de I ' O M A sans antibiotique : 12 6tudes comparatives antibiotique versus placebo, 3 6tudes non comparatives mais comportant chacune plusieurs centaines de malades (4). Ces 6tudes ont 6t6 effectu6es soit par des g6n6ralistes, soit par des p6diatres, soit encore par des ORL, essentiellement en Europe du Nord, et aux Etats-Unis. Si certaines de ces 6tudes sont anciennes et datent du ddbut de l'antibioth6rapie, d'autres

la Hollande, ne recourent pas ~ ce type de traitement sauf 6volution prolong6e ou d6favorable. Encore faut-il s'accorder sur la s6m6iologie de l'affection; il nous semble qu'un patient, mOme s'il a plus de 2 ans, qui pr6sente une otalgie pulsatile, une hypoacousie et un tympan infiltr6 lie de vin masquant les rep6res ossiculaires ou ~ fortiori un tympan bomb6, est justiciable d'une prescription d'antibiotiques.

T A B L E A U I : Mortalit6 due aux otites, masto'idites et m6ningites aux Etats-Unis

D6c6s (n)

%

1936

M6ningites Otites Masto~'dites

2 530 2 643 1 628

2,0 2,1 1,7

1946

M6ningites Otites Mastoidites

1 992 600 180

1,4 0,4 0,1

M6ningites Otites Mastoi'dites

2 324 111 55

1,2 < 0,1 < 0,1

M6ningites Otites Masto'idites

1 589 75 3

0,9 < 0,1 < 0,1

1966

1976

2 - QUELLE ANTIBIOTHERAPIE

EN 1~1~ I N T E N T I O N ? 1. A r g u m e n t s m i c r o b i o l o g i q u e s

sont plus r6centes et ont 6t6 r6alis6es au ddbut des anndes 90 (5-8). Les rdsultats de ces diff6rentes 6tudes sont extramemerit variables allant de 23 5 97 % de gudrisons spontan6es sous placebo, mais cependant le bdn6fice de l'antibiothdrapie ressort de la majorit6 des 6tudes. Rosenfeld, en effectuant une malta-analyse de ces travaux conclut que 13 % des patients tirent un b6n6fice de 1' antibiothdrapie (9). Plusieurs facteurs semblent intervenir dans la gudrison spontan6e des OMA : - L'fige des patients : c'est probablement le facteur le plus impollant; les pourcentages de gudrisons sont d'autant plus 61ev6s que les enfants sont plus ag6s (10, 11). Ceci s'explique trbs certainement en pattie par l'immaturit6 immunologique des enfants de moins de 2 ans vis-h-vis des antig6nes polysaccharidiques constituant la capsule des pneumocoques ou de H. influenzae. Les fameuses 6tudes, souvent cit6es, de Van Buchen concluant ~ la non prescription d'antibiotiques dans les otites ont 6t6 r6alis6es chez des enfants de plus de 2 ans (12, 13). De plus, c'est avant cet age que les risques de complications (bact6ri6mies, m6ningites, masto'idites) sont les plus importants. Enfin, marne sous antibiotiques, c'est avant 2 ans que se rencontrent le plus d'6checs (10, 11). - La symptomatologie clinique : les mites f6briles et douloureuses semblent 6voluer moins favorablement que les otites peu symptomatiques (mais s'agit-il, 1~ encore, d'otites ?). Kaleida, en particulier, a montr6 que les otites les moins symptomatiques 6taient celles qui avaient le plus de chance de gu6rir spontan6ment (8). Les otites spontan6ment drain6es (avec otorrh6e) ont darts l'ensemble une 6volution moins favorable (14). - La bact6rie responsable : les otites ~ pneumocoque et streptocoque du groupe A ont une 6volution spontan6e plus s6vbre sans antibiotique (13, 15-17). Si avant 2 arts, chez des patients symptomatiques, il existe un consensus international pour l'utilisation des antibiotiques, apr6s cet age, quelques pays d'Europe du Nord, en particulier 398

Les pathog6nes de l'otite moyenne aigu~ sont connus, la d6gradation de leur sensibilit6 aux antibiotiques a 6t6 minutieusement suivie ces cinq derni6res ann6es en France, aussi bien par culture de pus issus de paracent~se que par celle des produits d'aspiration naso-pharyngde dont il a 6t6 montr6 la valeur 6pid6miologique comme observatoire des r6sistances (18). Contre ces populations bactdriennes en mutation de sensibilit6, qui 6pargnent partiellement et sans doute provisoirement quelques r6gions, nous disposons d'une gamme d'antibiotiques choisis d'abord en raison de leur profil d' activit6 in vitro. Ce pr6 requis, n6cessaire au choix probabiliste, dolt provenir de source nationale, les informations 6trang6res n'dtant pas toujours extrapolables h la situation fran~aise, en particulier en ce qui concerne Streptococcus pneumoniae de sensibilit6 diminu6e 5 la pdnicilline. En effet, dans notre pays, la rdsistance de S. pneumoniae aux macrolides a pr6cdd6 celle des p6nicillines d'une quinzaine d'anndes, et actuellement ce sont gdn6ralement les m~mes souches qui sont rdsistantes aux deux familles d'antibiotiques. Ceci n'est pas le cas dans de nombreux pays, notamment les Etats-Unis, conduisant les auteurs nord amdficains prdsenter la clarithromycine ou l'azythromycine comme des antibiotiques de recours dans les situations d'dchec li6es aux pneumocoques r6sistants (19). De telles recommandations sont, bien entendu, totalement erron6es en France. • Le tableau II pr6sente les antibiofiques classiquement utilisds dans I'OMA et leur profil d'efficacit6 (nouvelle classification Vidal 1996) sur les bact6ries hahituellement en cause. L'association amox-acide clavulanique, le c6furoxime ax6til et le cefpodoxime proxdtil ont, selon cette classification, le profil le plus adapt6 aux bactdries impliqu6es dans I'OMA. L'association 6rythromycine-sulfafurazole n'a pas "bdndfici6" (probablement par oubli) de la nouvelle classification des spectres d'activit6 darts le Vidal 1996. N6anmoins la prdsence de sulfamides darts l'association permet de diminuer les CMI de l'6rythromycine vis-h-vis de H. ir~luenzae les ramenant dans la classification sensible. Par contre, la majorit6 des souches de pneumocoques r6sistantes ~ l'6rythromycine sont aussi r6sistantes aux sulfamides (20). • Le tableau III donne les CMI 50 (d'apr6s les centres de rdfdrence correspondants), et les index inhibiteurs 50 (calculds au pic s6rique, donndes Vidal) des mSmes antibiotiques sur S. pneumoniae et H. influenzae (20, 21). Parmi les cdphalosporines de premi6re g6ndration, seul le cdfaclor est cit6 car

TABLEAU II : Activit6 des antibiotiques oraux sur les bact6ries impliqu6es dans r O M A classification Vidal 1996) Antibiotiques

B-

influenzae B+

S. [ noniae Sensible I o u R

M. catarrhalis

S. pyogenes

S. ctureus

Meti-S

Amoxicilline

S

R

S

IS

R

S

R

Amox-ac.clav

S

S

S

IS

S

S

S

S

MS

S

R

S

S

MS

C6fadroxyl

M;

MS

S

R

S

S

S

C6fatrizine

M

MS

S

R

S

S

S

Cdfaclor

C6furoxime-axdtil

S

S

S

IS

S

S

S

C6fixime

S

S

S

R

S

S

R

Cefpodoxime-prox

S

S

S

IS

S

S

MS

R

S

S

S

S

Roxytbromycine

MS

S

S

S

S

Erythromycine-sulfafurazole

S*

IS*

S

S

S

Josamycine

S = Sensible : plus de 90 % des souches de l'esp~ce sont sensibles; MS = Moddr6ment sensible : l'antibiotique est mod6rdment actif in vitro. Des rdsultats cliniques satisfaisants peuvent ~tre observ6s lorsque les concentrations de l'antibiotique au site de l'infection sont sup6rieures ~tla CMI; R = R6sistante : au moins 50 % des souches de l'esp~ce sont rdsistantes; IS = Inconstamment sensible : le pourcentage de rdsistance acquise est variable. La sensibilit6 est imprdvisible en l'absence d'antibiogramme. * Pas de nouvelle classification Vidal - extrapol6es ~ partir de donn6es de rdsistance du Centre de R6f6rence pour le pneumocoque et des CMI critiques de 1'6rythromycine du CFA pour Haemophilus.

TABLEAU III : Activit6 in vitro repr6sent6e par la CMI 50 et index inhibiteur s6rique au pic des principaux antibiotiques sur H. influenzae et S. pneumoniae

H. ir~uenzae BB+

Antibiotiques

SpS

S. pneumoniae SpI

SpR

Amoxicilline

CMI 50 Ind Inh 50

0,5 15

8 < 1

0,032 234

0,125 60

1 7,5

Amox.-ac. clay.

CMI 50 Ind Inh 50

0,5 15

0,5 15

0,032 234

0,125 60

1 7,5

Cdfaclor

CMI 50 Ind Inh 50

2 6,5

4 3,25

0,5 26

4 3,25

64 < 1

C6furoxime ax6til

CMI 50 Ind Inh 50

1 5

1 5

0,032 156

0,5 10

4 1

C6fixime

CMI 50 Ind Inh 50

0,03 70

0,03 70

0,25 8

4 <1

32 < 1

Cefpodoxime proxdtil

CMI 50 Ind Inh 50

0,06 40

0,06 40

0,032 75

0,5 5

2 1

dans cette classe, sur ces deux esp6ces, c'est la mol6cule la plus active in vitro et la plus 6tudide. Pour H. influenzae, les deux c6phalosporines de 3e gdndration ont les CMI les plus basses et les meilleurs index inhibiteurs, suivies de l'association amoxicilline-acide clavulanique. Pour S. pneumoniae sensible, interm6diaire et r6sistant g la pdnicilline G, l'amoxicilline (sans ou avec ac. clay) ales CMI les plus basses et les index inhibiteurs les plus 61evds, suivie du c6furoxime ax6til et du cefpodoxime proxdtil. 399

Une approche int6ressante, intdgrant les donndes pharmacocindtiques et pharmacodynamiques, a r6cemment 6t6 propos6e par Craig pour les antibiotiques utilisables dans I'OMA chez l'enfant. I1 montre que l'6radication bact6riologique optimale ou sub-optimale est obtenue lorsque les concentrations sdriques libres de l'antibiotique sont sup6rieures aux CMI pendant au moins 50 % du temps. Ainsi, les moldcules les plus actives sur le pneumocoque sont l'amoxicilline, le cdfuroxime ax6til et le cefpodoxime proxdtil. Sur

H. influenzae il s'agit respectivement des deux c6phalospofines de 3e gEnEration (cEfixime, cefpodoxime) suivies de l'association amoxilline-acide clavulanique (21b). 2. Modbles a n i m a u x

La connaissance de l'efficacitE bactdrienne in vitro, leur comparaison Eventuelle avec les donnEes pharmacocinEtiques peuvent ~tre utilement assorties d'une phase intermEdiaire d'information qui est celle des modbles animaux. Ces modOles peuvent d'ailleurs, par ddfaut, representer l'unique support objectif d'une augmentation importante de posologie d'un produit, en l'occurrence l'amoxicilline, darts le but d'etre plus active sur les pneumocoques de sensibilit6 diminude (donndes d'ailleurs fournies a posteriori !!!). I1 a en effet 6td montrd sur le modble de l'otite expErimentale de la gerbille, qu'aprbs creation d'une infection ~ l'aide d'un fort inoculum de pneumocoque provenant d ' O M A d'enfants, 2,5 mg/kg d'amoxicilline en 2 injections quotidiennes suffisaient pour Eradiquer le pneumocoque lorsqu'il dtait de sensibititE normale fi la pEnicilline. Une dose dix fois plus importante (25 mg/kg), Etait nEcessaire lorsque sa CMI ~ la pEnicilline se situait entre 4 et 8 mg/l (22). 3. Essais cliniques

Les essais cliniques, enfin, sEnt le support traditionnel du choix de l'antibiotique, lls sEnt nEcessaires mais insuffisants.., dans leur forme traditionnelle. L'Evolution de l'otite moyenne aiguE n'est pas exclusivement sous la dependance du couple bactErie responsable - traitement antibiotique pour la raison essentielle que la resolution spontanEe des otites concerne 70 % d'entre elles. De plus, lorsque l'on tente de documenter bactEriologiquement l'Echec clinique, on ne trouve pas de pathog6ne darts la moitiE des cas, et lorsqu'on en trouve, certains d'entre eux sEnt sensibles ~tl'antibiotique prescfit. Tout ceci va hypothEquer la contributivitE des essais cliniques pour guider le choix de l'antibiothErapie. Cependant, on ne saurait se dispenser d'eu rEaliser, an moins en phase III, en se fondant sur une hypothEse d'Equivalence par rapport h un antibiotique dEj~ commercialis6 et que l'on consid6re, en raison de son spectre anti-bactErien et des bons rEsultats cliniques qu'on lui attribue, comme le ou l'un des traitements de rEfErence. Nous avions, en 1991, pour le consensus de Lille, fait une revue critique des essais thErapeutiques dans l'otite effectuEs les dix anndes prEcEdentes (23). En dehors des essais comportant des tests de sensibilitd in rivE, aucun ne montrait de difference. Depuis, les essais concernant les nouvelles cEphalosporines orales n'ont pas davantage montrE de difference (fort heureusemeut, considErant le bEn niveau d'activitE anti-bactdrienne de ces produits) (24 fi 34). Une seule Etude, comparant le cdfuroxime axEtil, le cEfaclor et 1' association amoxicilline-acide clavulanique, a montrE une difference aux depends du cEfaclor (35). En fait, les essais cliniques devraient ~tre distinguEs en trois categories et impliquer des effectifs de patients trEs diffdrents (36) :

- Lorsque l'efficacitE clinique seule est recherchde, sans prd16vement hactEriologique du pus auriculaire, il faut compiler plusieurs Etudes de telle sorte que plus d'un millier de malades soient rEunis. - L'Evaluation de l'efficacit6 clinique, dans les otites bactEriennes documentdes par tympano ou paracentbse ~ l'inclusion, ne nEcessite que plusieurs centaines de patients pour faire la difference entre deux antibiotiques, si elle peut cependant 6tre Etablie. - Enfin l'Evaluation in vivo de l'activitd anti-bactdrienne est seule capable de montrer une diff6rence d'activitd a~ec de petits Echantillons. 4. E v a l u a t i o n in vivo de l'activit6 anti-bactErienne : "test de sensibilit6 in rivE"

Ces Etudes, qui comportent une tympanocent~se initiale, plus une de contrEle effectuEe entre 2 et 10 jours apr~s le debut du traitement, ne sEnt pas exemptes de critiques, en dehors m~me des probl~mes d'Ethique inhErents ~ la rEpEtition de ce geste (37). L'un des reproches est la vafiabilitE de dElai qui sdpare les deux prdl~vements bactdriologiques. Plus le deuxibme est tardif, moins il a de chance de saisir la diffErence d'activitd qui revient fi l'efficacitd intrinsbque de l'antibiotique, de celle qui revient ~ la clairance bactErienne spontande du fait des mEcanismes de defenses immunologiques. Le deuxi6me reproche est que la tympanocentEse de contrEle est faite le plus souvent pendant que le patient est encore sous antibiotique, ce qui risque de surestimer le hombre de patients stErilisEs (effet carry over). Malgr6 tout, ces Etudes, essentiellement amdricaines, et plus rOcemment isradliennes, ont apport~ des connaissances fondamentalcs concernant le comportement des pathogEnes de I'OMA en l'absence de traitement et sous l'action des principaux antibiotiques (37 ?a46). Chez les enfants recevant un placebo, la disparition spontande des pathogEnes s'observe entre J2 et J7 dans environ 10 % des cas seulement lorsqu'il s'agit de S. pneumoniae, mais dans environ 50 % des cas lorsqu'il s'agit d'H. influenzae. Lorsque des antibiotiques sEnt administrds, l'dvaluation de l'efficacitd, permise par les tympanocent~ses de contr61e, montre des differences importantes entre les antibiotiques. - L'amoxicilline Eradique S. pneumoniae de sensibilitd normale dans 95 % des cas. Le cEfixime dans environ 75 % des cas seulement, le cEfaclor dans 80 % des cas, le cdfuroxime axEtil et le cefpodoxime proxdtil dans 90 h 100 % des cas. Dans l'Etude israElienne, comparant le cEfuroxime axdtil et le cEfaclor, les taux d'Oradications dtaient quasi complets (l/22 et 2/20) avec les deux produits lorsqu'il s'agissait d'un pneumocoque sensible. En revanche, ~ la m~me date de contr61e, sur des souches de sensibilitd intermEdiaire h la pEnicilline, l'dcart se creusait entre les deux antibiotiques, l'Eradication ne concernant que 5 des 12 patients traitds pat" le cEfaclor et 12 des 16 patients traitEs par le cEfuroxime (46). - L'amoxicilline Eradique H. influenzae en moyenne dans 80 % des cas, mais ce tanx d'Eradication tombe de 95 % lorsque la souche ne produit pas de g-lactamase, ~ 50 % quand elle en secrete. Le cEfaclor dradique H. influenzae

400

dans environ 70 % des cas, mais le c6fixime et le cefpodoxime prox6til darts 95 % des cas. - Enfin l'utilisation de ceftriaxone 6radique S. pneumoniae et H. influenzae dans 100 % des cas. I1 apparait, dans ces 6tudes, une hi6rarchie d'activit6 qui ne ressort pas dans les essais cliniques, dans la mesure off la diff6rence d'efficacit6 in vitro n'est pas assez importante pour s'exprimer sur les effectifs habituellement rdunis. Ceci d'autant plus que, mame s'il y a une bonne corrdlation entre la gudrison bact6riologique et la gu6rison clinique, elle n'atteint pas 100 % (36). En effet, elle n'est que de 94 %; les 6volutions d6favorables, malgr6 une st6rilisation bact6riologique, pouvant atrc en rapport avec des affections virales concomitantes (36, 47). Inversement, 62 % des patients en 6chec bact6riologique ont malgr6 tout une gu6rison clinique (36). Enfin chez 80 % des patients qui avaient un pr616vement stdrile ~ l'inclusion, on observe une gudrison clinique dans les mames d61ais (36). Le sch6ma d'dvaluation propos6 par Marchand (36) rdsume bien cela, en montrant la faible diffdrence qui ressort dans l'appr6ciation de l'efficacit6 clinique sauf si l'activit6 bactdriologique d'un antibiotique est tellement basse qu'elle est rddhibitoire avec une utilisation clinique.

5. Analyse des ~checs cliniques Pour mieux conna/tre l'efficacit6 des diffdrents antibiotiques dans I'OMA, h c6t6 des donn6es prdcddentes, la collecte d'informations sur les 6checs cliniques et de leur relation avec le pathog6ne impliqu6 est souhaitable. Ceci tant au cours des essais cliniques que d'6tudes 6pid6miologiques des 6checs en pratique p6diatrique et ORL. l. L'analyse des 6checs lots des essais cliniques incluant des enfants vierges de route antibioth6rapie r6cente : cette ddmarche 6tait peu contributive il y a quelques ann6es alors que les pneumocoques 6taient assez rdguli6rement sensibles, au moins ~ Fun des antibiotiques de l'6tude, et que par ailleurs les 6checs des otites ~ H. influenzae n'6taient que rarement corr61ds ~t une r6sistance in vitro du pathog6ne isol6 l'inclusion. Actuellement, l'6mergence des pneumocoques de sensibilit6 diminu6e ~ la p6nicilline a donn6 un regain d'intdr~t aux 6checs cliniques en relation avec ce germe. En effet, il a 6t6 montr6 (48) quc les 6checs cliniques des otites ~ pneumocoques de sensibilit6 diminu6e 6taient en relation avec leur niveau de r~sistance. Ainsi, pour le c6furoxime axdtil, les 6checs ont 6t6 essentiellement observds lorsque la CMI ~ la p6nicilline sur le germe isol6 lors de l'inclusion 6tait sup6rieure h 2 rag/1. I1 y a l~t un facteur discriminant susceptible de mettre en 6vidence une diffdrence d'activit6 clinique entre deux antibiotiques. En ce qui concerne l'association amoxicilline-acide clavulanique, il faut mentionner une 6tude r6cente (49) oh H. influenzae rut le responsable le plus frdquent des 6cbecs bact6riologiques et cliniques qui 6taient corr61ds. Les cofacteurs d'6checs, tels que les ant6cddents d'otite et une affection virale concomitante, ayant peu de chance d'avoir dt6 modifi6s au cours des 6tudes successives, l'auteur souligne l'existence d'un taux

401

d'6checs plus important sous amoxicilline-acide clavulanique que lors d'dtudes ant6rieures conques suivant le m~me mod61e. 2. L'dpid6miologie bactdrienne des situations d'6chec clinique chez des enfants d6j~t traitds en pratique ORL et p6diatrique est une autre faqon d'apprdhender la connaissance des antibiotiques. Deux 6tudes sont cit6es en parall61e dans le tableau IV (50, 51). Dans les deux 6tudes, la moiti6 des enfants en situation d'6chec clinique ont une culture de pr616vement d'oreille qui demeure ndgative. Ce qui montre, une fois de plus, clue les 6checs sont pluri-factoriels. Parmi ces facteurs, une affection virale concomitante peut intervenir dans la persistance du germe malgr6 un antibiotique adapt6 (47, 52) et explique que la st6rilisation de l'oreille n'est pas toujours une condition suffisante au succ6s clinique. Dans les deux s6ries (50, 51), S. pneumoniae 6tait le pathogbne le plus frdquemment isol6. En France, il est suivi de pros par H. influenzae. Mais ce qui exprime le plus la diff6rence d'6piddmiologie entre les deux pays, diff6rence accrue par la plus grande anciennet6 de l'6tude am6ricaine, c'est le taux de S. pneumoniae de sensibilit6 diminude en France, r6sistant par ailleurs h 1' antibiotique prescrit, qui confirme le r61e de cette r6sistance dans certains 6checs cliniques. Enfin, la nature des antibiotiques impliqu6s dans les 6checs confirme bien les r6sultats des 6tudes ayant comport6 des tympanocent6ses de contr61e (39, 40). Ainsi H. influenzae est la bact6rie le plus souvent impliqu6e dans les 6checs de l'association amoxicilline-acide clavulanique et S. pneumoniae le micro-organisme le plus souvent retrouv6 en cas d'inefficacit6 du c6fixime. 6. Quel schdma de traitement pouvons-nous p r o p o s e r actuellement ? De l'ensemble de ces donndes, fournies par la microbiologie, le "test de sensibilit6 in vivo", l'analyse des 6checs, une certaine hi6rarchie entre les mol6cules se ddgage pour les deux principales bactEries : Pour S. pneumoniae l'ordre d'activit6 d6croissante des mol6cules est : amoxicilline (_+ ac. clavulanique), c6furoxime axdtil, cefpodoxime proxdtil, c6phalosporines de premi6re gdn6ration, c6fixime. - Pour H. influenzae les mol6cules les plus actives sont : les deux c6phalosporines de 3e g6ndration orales (c6fixime, cefpodoxime prox6til), suivies de l'association amoxicillineac. clavulanique, du c6furoxime ax6til, et des c6phalosporines de l~re g6ndration. Quant fi l'association 6rythromycine-sulfafurazole, si son activit6 sur H. ir~fluenzae parait bonne, la majorit6 des souches de S. pneumoniae rdsistantes aux macrolides, sont maintenant aussi r6sistantes aux sulfamides. Tous ces pr6 requis permettent de proposer un schdma de traitement fond6 par ailleurs sur les corrdlations bact6rio-cliniques et la connaissance de facteurs de risque permettant de suspecter l'implication d'un pneumocoque de sensibilit6 diminu6e. Deux corr61ations bact6riologiques sont maintenant bien connues :

TABLEAU IV : Epid~miologie bactdrienne des ~checs de traitement antibiotique dans l'otite moyenne aigu~ Pichichero et coll. PIDJ. 1995.

Cohen et coll. J Chemother. 1994.

Enfants concernds n = 137, ~ge : 6-36 mois (moy : 18 mois) Pdriode dtude 1990-1992 En dchecs apr~s 1 on 2 TT AB de 10 jours

n = 293, age : 3-60 mois (moy : 15 mois) Pdriode dtude 1992-1994 En dchecs apr~s 2 ~ 10 jours TT AB

Bact~riologie des 6checs - Cultures ndgatives = 50 % - Parmi les cultures positives : Sp 81/147 (55 %) dont 80 % SpRP Hi 65/147 (44 %) dont 8L+ (55 %) MC 3/158 (2 %) Autres germes : 8/158 (5 %)

- Cultures ndgatives = 50 % - Parmi les cultures positives : Sp 35/70 (50 %) dont 18 % SpRP Hi 12/70 (17 %) dont 83 % 13L+ MC 11/70 (16 %) dont 100 % 13L+ S. pyo 11%; S. aureus 10 %

Total des ~checs avec isolement des bactdries sensibles ~ l'antibiotique prescrit n = 42/73 (58 %) Sp : 94 % (31/33 dont CMI 6tudide) Hi : 58 % (7/12)

n = 56/147 (38 %) Sp : 14 % (11/81) Hi : 68 % (45/66)

Profil des ~checs en fonetion de l'antibiotique prescrit AB

Sp

Autres germes

Bactdrio ndgative

Amox ou Amox/clav n = 93

23 %

19 %

53 %

Cdfixime n = 16

50 %

12 %

TMP/SMX n = 28

14 %

43 %

AB

Sp

Autres germes

Bactdrio ndgative

Amox ou Amox/clav n = 131

11%

24 %

65 %

38 %

C6fixime n =45

58 %

15 %

27 %

43 %

Clg n = 45

27 %

32 %

42 %

Ery/sulfa n=49

49 %

28 %

23 %

- Le syndrome otite-conjonctivite (53, 54), lid dans 75 % des cas ~ H. influenzae qui peut ~tre en prioritd traitd par les deux cdphalospofines de 3e gdndration orales, mais aussi par l'association amoxicilline-acide clavulanique, ou le cdfuroxime axdtil. Ce syndrome semble correspondre, dans deux dtudes, ~ environ 15 % des O M A vues en pratique p6diatrique (55, 56). - Les otites fdbriles (> 38,5 °) et douloureuses (42-44) correspondent dans environ 50 % des cas "a une infection S. pneumoniae. (57-59). Cette situation semble se rencontrer dans 10 ~ 25 % des OMA vues en pratique pddiatrique (55, 56). De plus, des facteurs de risque pour la prdsence d'un pneumocoque de sensibilitd diminude ~ la pdnicilline ont pu etre ddterminds : age infdrieur ou dgal ~ 18 mois, vie en collectivitd, zone urbaine, existence dans les antdcddents rdcents

402

d'une otite moyenne aigu6 et/ou d'une administration d'antibiotiques (notamment de pdnicilline A) (59, 60). Dans cette situation, il faut prdfdrer en premiere intention l'un des quatre antibiotiques per os encore efficaces sur les pneumocoques de sensibilit6 intermddiaire, voire ayant une CMI > 1 rag/1 la pdnicilline, c'est-h-dire l'association amoxicilline-acide clavulanique, le cdfuroxime axdtil, le cefpodoxime proxdtil ou encore l'amoxicilline (80 mg/kg/j) chez les enfants vaccinds contre H. influenzae b. Lorsqu'il n ' y a pas de facteur de risque, que le pneumocoque probablement impliqu6 soit de sensibilit6 diminu6, chez les enfants de moins de deux ans, les m~mes choix peuvent ~tre adoptds; quant aux cdphalosporines de premidre gdndration, leur place ici peut se discuter. Chez les enfants ne pr6sentant aucune corrdlation bact6rioclinique dvocatrice :

- avant 2 ans, les antibiotiques les plus actifs h la lois sur S. pneumoniae et H. influenzae sont rappelons le : amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime prox6til, c6furoxime ax6til. Le c6fixirde en raison de son exceltente activit6 contre H. influenzae peut ~tre discut6 dans ce "crdnean"; - aprbs 2 arts, toutes les antibiothdrapies conventionnelles, y compris les c6phalosporines de premi6re gdn6ration.

L'association 6rythromycine-sulfafurazole est, dans tousles cas, la seule alternative qui ne soit pas une 13-1actamine. Que penser de 'T&ernel retour" de l'amoxicilline aux Etats-Unis qui demeure acaddmiquement recommandde comme traitement standard de premiere intention dans toutes les otites moyennes aiguEs avec r66valuation au 3e jour et 6ventuel changement d'attitude ? Nul, en France, ne songerait aujourd'hui ~ en faire le txaitement de r6f6rence de l'otite dans un dossier de phase III destin6 ~ I'AMM qui se verrait imm6diatement refus6; et probablement qu'un Comit6 d'Ethique n'accepterait pas que l'amoxicilline soit le comparateur standard d'une 6mde d'antibiothdrapie sur l'otite. Pourquoi alors vouloir s'aligner sur l'attitude nord am6ricaine comme le prdconisent encore certains en France, en prenant le risque (avec bien entendu les rdserves que nous avons maintes fois soulign6es concernant la relation entre une antibioth6rapie adapt6e et l'6chec 6ventuel) de prescrire 1'amoxicilline en premi6re ligne alors que 35 h 60 % d'H. influenzae en France sont producteurs de b~talactamases ? 3 - POUR

QUELLE

DUREE

?

La dur6e du traitement antibiotique des otites moyennes aigu~s rcste empiriquement fix6e h 8 ou 10 jours. Cependant, dbs la fin des anndes 70, des auteurs su6dois posaient le problbme de la recherche d'une dur6e d'administration plus br6ve et sugg6raient, au terme d'un essai comparatif, que l'antibioth6rapie de I'OMA pouvait atre raccourcie h 5 jours. Depuis lors, une douzaine d'6tudes ont confirm6 la validit6 de cette notion sans pour autant l'avoir ddfinitivement impos6e. La d6termination de la dur6e de 1' antibiothdrapie doit se fonder sur : - Un pr6-requis permettant d'approcher la cindtique d'6radication des pathog6nes : mod61es animaux et "test de sensibilit6 in vivo". - Les 6tudes cliniques comparatives. 1. ModUles exp6rimentaux L'otite exp6rimentale h S. pneumoniae est un excellent mod6te pour 6valuer la vitesse d'6radication du pathog~ne. Chez le chinchilla infect6 par une souche invasive mais de sensibilit6 norrnale h la p6nicilline, le traitement commenc6 deux jours apr~s l'inoculation, est poursuivi pendant 10 jours. Tousles animaux tTait6s par l'ampicilline sont gu6ris en 48 h. En revanche, au 4e mais aussi au 10e jour de traitement et pour les m~mes animaux, 10 % d'entre eux, trait6s par le c6fixime et 40 % de ceux qui ont 6t6 trait6s par le ceftibut~ne ont toujours des cultures d'effusat d'oreille positives (61). Sur le m6me mod61e, une autre 6tude (62) confirme la r6guli6re et rapide efficacit6 de l'ampicilline mais ne retrouve 403

pas le petit reliquat d'dchec du c6fixime au 4e jour, la totalit6 des animaux recevant ce demier antibiotique ayant aussi une culture n6gative. Chez la gerbille oft des souches de S. pneumoniae de sdrotype 23 et 19, provenant d'otites de l'enfant, rdputdes non invasives, n6cessitant un fort inoculum, ont 6t6 utilis6es, la rapidit6 d'6radication bact6rienne a 6t6 confirmde et 1~ aussi corr616e h l'efficacit6 du traitement administr6 (le traitement antibiotique 6tait commenc6 2 h 4 h apr6s l'inoculation pour 6viter les complications Systdmiques). Stir des souches de sensibilit6 normale ~ la pdnicilline, l'administration de 2,5 mg/kg d' amoxicilline en 2 prises entra~ne chez la totalit6 des animaux une stdrilisation de l'effusat d'oreille, constat6e h la 48e heure. Sur des souches de sensibilit6 diminude h la p6nicilline (CMI ~ 4 mg/1), l'augmentation des doses d' amoxicilline ~ 25 mg/kg permet lh encore une st6ritisation de l'effusat constatde ~ la 48e heure, alors que des doses inf6rieures (10 mg/kg) ne st6rilisent que 3/7 animaux infect6s. Cependant, avec une des souches r6sistantes, une r6currence bact6rienne rut observde au 4e jour mais la rdsolution de l'infection fut spontande au 8e jour (22). Dans les m~mes conditions exp6rimentales, sur des souches rdsistantes ~ la p6nicilline et de sensibilit6 variable h la ceftriaxone, la ceftriaxone a stdrilis6, aprbs une seule injection intramusculaire, le pus de l'oreille moyenne au 2e jour dans plus de 85 % des cas, malgr6 une demi-vie relativement courte dans l'effusat (63). En revanche, au cours des otites expdrimentales h H. influenzae, l'efficacit6 du traitement apparait plus progressive au cours du temps. Apr~s deux jours de traitement (ddbut6 4 jours apr6s l'inoculation) 60 % des chinchillas traitds par le c6fixime (64) et 40 % par l'a~ssociation ampicillinesulbactam (65) ont des cultures d'effusat st6riles. La ddcroissance est ensuite progressive jusqu'au 10e jour de traitement ota l'on obtient une st6rilit6 de la culture d'effusat. Les mod61es expdrimentaux d'otite montrent que la stdrilisation de l'oreille moyenne peut ~tre constat6e entre 24 et 48 h, d'autant plus s'il s'agit d'otites ~ S. pneumoniae qui par ailleurs gu6rissent moins bien que les otites h H. influenzae. Cette rapidit6 d'6radication 6tant bien corr616e h l'efficacit6 de l'antibiotique administr6. Les antibiotiques inconstammerit efficaces sont responsables d'un certain nombre d'dchecs non susceptibles, semble-t-il, d'etre rattrapds au-delh du 4e jour de traitement, malgr6 la poursuite de l'antibioth6rapie concernde. 2. "Test de sensibilit6 in vivo" Douze 6tudes ont comport6 une tympanocent6se de contr61e en cours de traitement. Elles ont fait l'objet d'une analyse critique globale par Klein en 1993 (38). Nous n'avons retenu, comme contributives h la connaissance des ddlais d'6radication in vivo chez l'enfant, que trois d'entre elles (40, 41, 46) off la fourchette de temps de rdalisation de la seconde paracent6se est 6troite et proche du ddbut de traitement, 3 ?a 5 jours et 2 h 4 jours (dans les autres publications, en eff'et, la deuxi6me paracent6se a 6t6 effectude entre 2 et 7, voire 10 jours). Ces pr616vements bactdriologiques de contr61e

confirment les rtsultats des 6tudes animales, montrant une 6radication rapide dans la majorit6 des cas. Cette mdthodologie, bien entendu, ne peut exactement prtciser le temps ntcessaire pour sttriliser l'exsudat de l'oreille moyenne, mais elle indique pour le moins qu'il est bref puisque les cultures sont ntgatives entre 2 et 5 jours. I1 est corrtl6 h l'efficacit6 de l'antibiotique sur un germe donnt. L'ttude de Howie, publite en 1987, avant l'6mergence aux USA des pneumocoques de sensibilit6 diminute, est tr6s dtmonstrative (40). Parmi les otites h S. pneumoniae : sur 18 patients inclus traitts par amoxicilline, la paracent6se de contrtle montrait une 6radication chez 17 d'entre eux. En revanche, sur 19 patients traitts par ctfixime, l'tradication 6tait obtenue chez seulement 12 d'entre eux. Le groupe des otites ~ H. influenzae fournit des rtsultats concordants. Parmi les oftes h H. influenzae non producteur de b~ta-lactamases, l'tradication est obtenue lors de la paracenttse de contrtle dans tousles cas avec l'amoxicilline et avec le ctfixime, sauf pour un patient dans ce groupe qui avait un co-pathogtne rtsistant. En revanche, parmi les otites h H. influenzae producteurs de b4ta-lactamases, sur 8 patients traitts par amoxicilline, 5 ne sont pas 6radiquts h la paracenttse de contrtle. L ' t t u d e de Dagan (46), consacrde aux otites pneumococciques traittes par ctfaclot et ctfuroxime ax6til que nous avons dtjh mentionnte, montre aussi une 6radication prtcocement constatte (J4 J5). L'administration de ceftriaxone obtient 6galement des 6radications rapides, constattes entre 2 et 4 jours. 3. Les 6tudes cliniques Elles sont prdsenttes dans le tableau V, Trois types d'dtudes ont 6t6 rtalisds : - Les trees, les plus nombreuses, comparent un produit ~ luim~me avec deux durtes de traitement difftrentes, mais une marne posologie quotidienne ou une posologie suptrieure dans le bras des traitements courts. - La deuxitme cattgorie d'ttudes a consist6 ~t comparer deux antibiotiques oraux, classiquement prtconists dans le traitement de l'otite moyenne aigut, l'un 6tant administr6 pendant une brtve durte, l'autre servant de comparateur pendant une durte conventionnelte. - Enfin le troisitme groupe d'ttudes consiste h comparer un traitement court par voie parenttrale (une ou 2 injections) h un classique administr6 par voie orale pour tree durte conventionnelle. 1. Etudes comparant deux durFes de traitement avec la mFme molFcule : la ptnicilline a 6t6 comparte h elle-m~me dans deux 6tudes successives; l'une d'entre elles comportait dans le bras traitement court une posologie du double de celle administrte dans les traitements conventionnels (66-68). L'amoxicilline a, dans deux 6tudes, 6galement 6t6 surdoste dans le groupe traitement court, dans l'ttude de Puczynski (69) il s'agissait d'ailleurs d'une administration unique. Mais les deux 6tudes les plus contributives, car conduites en double insu avec des crit~res d'inclusion comportant outre une bonne stlection clinique, une ponction transtympanique, ont impliqu6 le ctfaclor (70) et le ctfuroxime axttil (71). Une seule de 404

ces 6 4tudes (69) a montr6 que le traitement COtLrt6tait moins efficace que le traitement de durde conventionnelle et l'6tude a d'ailleurs 6t6 arr4tde prtmaturdment lorsque 3 6checs ont 6t6 constatds dans le groupe du traitement monodose par 1' amoxicilline administrte par voie orale. 2. Etudes comparant deux antibiotiques oraux difJFrents : ces 6tudes comparant deux antibiotiques diffdrents ne sont recevables que si le spectre anti-bacttrien des deux produits est trhs proche, ce qui peut 4tre considtr6 comme 6tant le cas lorsque l'on compare le cefpodoxime proxdtil ou le cdfuroxime axttil h l'association amoxicilline-acide clavulanique. Une 6rude a compar6 le cSfaclor h l'amoxicilline (72), une autre le ctfuroxime axttil h l'association amoxcilline-acide clavulanique (71), deux autres enfin le cefpodoxime proxdtil h l'association amoxicilline-acide clavulanique, (80 mg/kg) (73) et le cefpodoxime proxOtil au ctfixime (74). Lh encore il n ' y a eu aucune diffdrence entre les deux groupes de traitemerit h ceci prhs que dans l'ttude de Ploussard le bras amoxicilline a 6t6 ptnalis6 par la prdsence d'H. influenzae sdcrtteur de b4ta-lactamases (72). I1 n'en demeure pas moins que, darts le but particulier de rechercher l'tquivalence d'activit6 d'un traitement de durte raccourcie, il semble plus convenable mtthodologiquement de comparer un antibiotique h lui-m4me et au traitement de rtftrence. 3. Etudes comparant une c@halosporine injectable et un traitement oral classique : ces 6tudes ont utilis6 une ctphalosporine de 3e gtntration administr6e sur 24 h soit en deux injections avec le ctfotaxime (75), soit en une seule injection pour la ceftriaxone. Compte tenu de sa longue demi-vie, c'est bien entendu le produit h priviltgier dans I'OMA, et trois 6tudes lui ont 6t6 consacrtes (76-78). Ces 6tudes de traitemerit raccourci, voire de traitement minute en ce qui a concern6 la ceftriaxone, n'ont pas montr6 de difftrence avec un traitement de durte conventionnelle qui rut de nature variable. Au total : d'une part il semble que les traitements monodoses, avec la ceftriaxone, apportent une bonne stcurit6 et que, sans vouloir en faire une panacte du traitement des otites, ils peuvent, dans certaines circonstances, (lorsque l'on craint un dtfaut de compliance), constituer une solution de remplacement tout ~ fair acceptable. Cependant, cet antibiotique n'a pas encore requ I ' A M M dans cette indication. En conclusion, il semble que, au travers de quelques essais mtthodologiquement in'tprochables et comportant des crithres d'inclusion de qualitt, le principe du traitement court puisse 6tre valid6 pour une durte de 5 jours pour certains antibiotiques administrables par voie orale. Ntanmoins, certaines 6tudes cliniques doivent ~tre considtrtes avec quelques rtserves du fair d ' u n e relative imprtcision des crithres d'inclusion et que des enfants de plus de 2 ans aient 6t6 majofitairement, voire exclusivement, les acteurs de l'ttude. Fautil pour autant remplacer le dogme des 8 h 10 jours de traitement par un dogme aussi rigide du traitement court toujours suffisant; probablement pas. Paradise, notamment (1, 79), prtconise l'adaptation de la durte du traitement (en faveur d ' u n e durte conventionnelle), h l'existence de

TABLEAU V : Etudes comparant des dur~es de traitement diff6rentes dans I'OMA Auteur Date

Ingvarson 1982 Chaputde Saintonge 1982 BNn 1985

Puczynski 1987

Hendrickse 1988

Gooch 1996

Pi0ussard 1984

de La Rocque 1994

Boulesteix 1994 Varsano 1988

Gehanno 1989

Green 1993

Barnett 1994

Description de l'dtude Groupe 6tudi6 Groupe contr61e Enfants de 6 mois ?~7 ans PdniV/5 j Pdni V/10 j 82 pat. 50 mg/kg/j 81 pat. 25 mg/kg/j 68 pat. 25 mg/kg/j 68 pat. 25 mg/kg/j Amoxi 3 jours Amoxi 10 jours 25 mg/kg/j 25 mg/kg/j 84 patients plus de 2 ans Amoxi 2 jours Amoxi 7 jours 750 mg x 2/j 125 mg x 3/j 118 patients, enfants de plus de 3 arts 243 patients,185 sujets sur 1 an amoxi dose unique Amoxi 7 jours 100 mg/kg puis 40 mg/kg placebo 10 j 17 patients Cdfaclor Cdfaclor 40 mg/kg/j 40 mg/kg/j 5j puis 5j placebo 10j 175 patients 50 % avaient + de 2 ans Cdfurox Ax 30 mg/kg/j

Cdfurox Ax 30 mg/kg/j

Commentaires

Rdsultats

Aucun ddtail concernant les Pas de diffdrence crit6res d'inclusion et d'dvaluation Evaluation h Jl0, J30 Etude en double insu Pas de diffdrence Bons cfitdres d'inclusion Assez bons critdres d'inclusion Bonne description des signes otoscopiques et gdndraux mais pas de tympanocentdse Boris critdres d'inclusion avec ponctions transtympaniques

Erode en double insu Boris critdres d'inclusion avec ponctions trm~stympaniques Bon suivi ~ 30, 60, 90 j

Co-amoxi Ac clav 40 mg/kg/j 5 jours 10 jours 10 jours 2 dtudes multicentriques l'une a comportd une ponction transtympanique (n = 244) au total 719 patients entre 3 mois et 2 ans Cdfaclor 5 j Amoxi 10 j 40 mg/kg/j 40 mg/kg/j 56 patients

Bons crit~res d'inclusion Ponction transtympanique dans un groupe. Double insu avec placebo dans le groupe Tr. court Suivi h J4 et J14-J 18

Cefp-prox 5 j Amoxi-ac clav 10 j 8 mg/kg/j 80 mg/kg/j 400 patients entre 4 mois et 4 ans ___moyenne 18 mois Cefp-prox 5 j Cdfixime 8 j 8 mg/kg/j 8 mg/kg/j 242 patients moyenne 36 mois Ceftriaxone IM Co-amoxi dose unique ac clavulanique 50 mg/kg/j 40 mg/kg/j 50 patients Cdfotaxime " Co-amoxi 2 IM en 24 h ac clavulanique 500 mg avant l an 40 mg/kg/j 1 g aprds 1 an 5 jours 111 patients Ceftriaxone Amoxi monodose 50 mg/kg 40 mg/kg/j 233 patients Ceftriaxone Cotrimoxazole monodose 50 mg/kg 508 patients

Bons crit6res d'inclusion Prdldvements rhinopharyngds

Bons crit~res d'inclusion avec ponctions transtympaniques Suivi h J10, J30

Bons critdres d'inclusion Otite fdbrile et douloureuse t~ons crithres d'inclusion Pas de paracentdse Evaluation ~ J3, J10, J30 avec tympanomdtrie Critdres d'inclusion uniquement tympanoscopiques : tympan bombd contr61e ~ J4 puis non publid ~ J30

Pas de diffdrence

Diffdrence entre les 2 groupes Pas d'dchec dans le groupe contrdle 3 dchecs darts le groupe dose unique : arr~t prdmaturd de l'essai Pas de diffdrence ni ?~J10 ni dans le suivi (~ J30 39 % et 37 % darts l'autre groupe avec une otite sdromuqueuse) sauf chez 28 patients avec perfo spontande l'inclusion qui ont 6td pdnalisds pour traitement court Pas de diffdrence

Pas de diffdrence si l'on exlut pdnalisation lide ~ moins bonne activitd amoxi : 4 dchecs amoxi, lids pour 3 d'entre eux fi des germes sdcrdteurs de batalactamase : 2HI, 1SA Dans le suivi : 2 rdcurrences du groupe 5 j 1 rdcmTence du groupe 10 j Pas de diffdrence

Pas de diffdrence

~Pas de diffdrence ?~Ji01A J30, 2 fois plus d'OSM dans le groupe ceftriaxone traitement court Pas de diffdrence ~ J4. A J30, pas d ~ diffdrence entre les otites sdro-muqueuses dans les 2 groupes

Bons crit~res d'inclusion

Pas de diffdrence

Bons crit~res d'inclusion

Pas de diffdrence

405

d6favorable (persistance de signes g6ndraux et persistance d'un tympan infiltr6 avec disparition des rep~res ossiculaires ou d'un bombement) de faire le point bact6riologique de la situation et soit prolonger le traitement initial en attendant 6ventuellement d'avoir les 616ments pour changer d'antibiotique, soit peut-atre d'avoir recours h la ceftriaxone.

facteurs de risque tels que le jeune fige, la saisonnalit6 moins favorable en hiver et l'existence dans les antdcddents de nombreuses otites. En fait, il nous semble qu'une attitude raisonnable pourrait atre de prescrire pour 5 jours et d'organiser le principe d'un contact avec les parents, au 2e, 3e jour, soit t616phonique, soit par consultation afin, en cas d'dvolution SUMMARY

THE TREATMENT OF ACUTE OTITIS MEDIA: ARE ANTIBIOTICS NECESSARY? WHICH ONE FOR EMPIRIC TREATMENT? HOW LONG?

Antibiotic treatment of AOM increases cure rates and prevents risks of meningitis. This treatment was developed by identifying the germs involved in acute otitis media and assessing their sensitivity to antibiotics in vitro. It was also developed after studying animal models of acute otitis, and in vivo kinetics in children. Understanding bacteria-clinical correlation and keeping in mind the risk to develop penicillin resistant S. pneumoniae allowed us to choose the best strategy for each case. Treatment usually lasts eight days but is may be possible to reduce it to five days.

Key-words: Acute otitis media - Antibiotic treatment. REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5.

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