Otite moyenne aiguë : la leçon des échecs

0 2002 kditions scientifiques

MBd Ma1 Infect 2002 ; 32 Suppl 1: 50-54 et mkdicales Elsevier SAS. Tous droits r&en&

Clinique : aspects cliniques et thkrapeutiques

Otite moyenne aiguz : la leqon des kkhecs P. Gehanno’*, ‘Service

R. Cohen’

ORL, hapita

Henri Huchard,

94100 Saint-Maur-des-Foss&.

46, rue Henri

Huchard,

75018

Paris

; 2ACTII( 7, avenue des Arts,

France

RCsum6 Les OMA en situation d’echec clinique sont plus nombreuses, environ 5 %, que dans la decennie 1980. Ce chiffre est modeste en regard de I’augmentation du pourcentage de resistance d’Ha?mophi/us influenza et surtout de Streptococcus pneumonis. Le decalage est probablement lie a I’utilisation d’antibiotiques insensibles a I’action des beta-lactamases et encore efficaces sur pneumocoque de bas niveau de resistance. Cependant, les OMA en echec ont augment& La relation avec la resistance du pathogene est en France non evidente pour HEmophilus mais bien montree pour pneumocoque de sensibilite diminuee a la penicilline. Ce germe est majoritairement isole dans les OMA en echec. Les facteurs de risque de ces echecs lies au pneumocoque sont identifies. Deux antibiotherapie de relais sont efficaces : I’amoxicilline a haute dose et la ceftriaxone. 0 2002 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS

Ha?mophilus influenza I otites moyennes aiguls I rbistance I Streptococcus pneumonk Summary - Acute otitis media: what clinical failures taught us. AOM in situation of clinical failure are more common nowadays (5 %) than in the eighties. This value appears to be low, as regards to the percentage of Haemophilus and Pneumococcus strains which are resistant to antibiotics. This lower increase than expected is probably due to adequate treatment strategies. Nevertheless, actual AOM in situation of clinical failure still exist and are caused by SPPR. Risk factors of treatment failures are well known and are discussed in the article. Utilization of high doses of Amoxicillin of Ceftriaxone in such situations appears to be the only solutions. 0 2002 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS

acute otitis media I Heemophilus influenzae /resistance /Streptococcus pneumoniee

Streptococcus pneumonia3 est en France le deuxieme pathogene isole de l’otite moyenne aigue. Le suivi protocolaire dans la region parisienne de l’epidemiologie bacterienne des otites moyennes aigues du jeune enfant (cohorte d’enfants suivie par les memes ORL investigateurs et information bacteriologique traitee par les memes laboratoires de bacteriologic du professeur Patrick Berche, hopital Necker Enfant

* Correspondance. Adresse e-mail : [email protected]

(Professeur

Malades, Paris, et du professeur Edouard Bingen hopital Robert Deb@, a montre sur une duree de 10 ans, de 1987 a 1997, un accroissement regulier et mod&C du pourcentage de l’implication de Streptococcus pneumonia qui cependant n’a pas d&one H@mophilus influenza? de sa premiere place. Pendant la meme periode, l’evenement bacteriologique majeur concert-rant S. pneumonk a CtC

Pierre Gehanno).

Otite moyenne aigu& : la lepon des Cchecs

souches de sensibilite [ 11.

CETI~~IZNEMENTBACTIZRIOL~GIQUE EST-ILDEVENUUNI~~NI~MENT CLINIQUE? La reponse n’est que tres partiellement oui et tres diversement appreciee par les differents acteurs medicaux de l’otite (medecins generalistes, pediatres et ORL). En effet, la majorite des otites moyennes aigues de l’enfant (75 % environ) guerit spontanement, quoi que l’on fasse et quel que soit l’antibiotique administre. 11 faut noter cependant que les otites a pneumocoque ont une moins grande propension a la guerison spontanee, sous I’effet des defenses immunitaires locales et de la clairance mucociliaire, que les otites a [email protected] paracenteses de contrble montrent que 50 % des HRmophilus sont spontanement Cradiques de I’oreille moyenne, cette evolution favorable ne concernant que 10 % des pneumocoques [2]. Par ailleurs, les recommandations de 1996 concernant l’antibiotherapie des otites moyennes aigues, ayant Cte largement diffkkes et bien acceptees, preconisent l’usage d’antibiotiques ayant encore une activite sur les pneumocoques de bas niveau de resistance. Cela explique que le nombre d’otites en Cchec clinique, observees par un generaliste et a un moindre degre par un pediatre, est peu perceptible dans la masse des otites moyennes aigues qui vont guerir sous l’action conjuguee des defenses naturelles et d’une antibiotherapie adequate. Finalement, c’est I’ORL, medecin de recours des situations d’echec (sur lesquelles il pratique habituellement des paracenteses, a la fois pour ameliorer le statut fonctionnel et general de l’enfant et surtout pour faire le point de la situation bacterienne), qui a le plus fort sentiment d’une modification de physionomie des otites ces demibres annees. Cette evolution est en rapport avec la resistance de S. pneumonia! majoritairement isole du pus de la paracentese. Mais globalement, on peut estimer que les otites en situation d’echec actuellement ne sont en augmentation que d’environ 5 % par rapport aux chiffres que l’on pouvait observer a la tin de la decennie 1980. Bien entendu, compte tenu de la fre-

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quence des otites moyennes aigues de l’enfant chez qui elles representent la premiere maladie infectieuse bacterienne, cela represente en terme de souffrances, de consultations, d’arrets de travail parental et de prescriptions iteratives d’antibiotiques un cotit (( non negligeable )).

L'IkHECCLINIQUE AUCOURSDEL'kVOLUTION D'UNEOTITEMOYENNEAIGUtiTRAITtiE EST MULTIFACTORIEL Cela serait simpliste de reduire cet Cchec a une augmentation de la resistance aux antibiotiques. Des problemes de compliance, de pharmacocinetique individuelle, doivent toujours &tre Cvoques, au mCme titre qu’une coinfection virale dans le pus de l’oreille moyenne [3]. Mais la responsabilite de l’antibiotique dans la non-guerison ressort de l’analyse des Cchecs, contirmant les (( in vivo sensitivity test D conduits par Howie Johnson et Marchand, il y a une dizaine d’annees, qui consistaient a rechercher une Cradication bacterienne en realisant precocement, apres l’institution du traitement, une paracentese de controle. En ce qui conceme H. influenzq la comparaison du caractere producteur ou non de betalactamase des souches isolees lors des Cchecs de part et d’autre de 1’Atlantique montre le role de l’antibiotique dans l’echec. En effet, aux Etats-Unis oti l’amoxicilline reste l’antibiotique de reference en premiere intention dans les otites moyennes aigues (OMA), 85 % des H. injluenz~ provenant d’otites en echec sont producteurs de betalactamase [4]. En France, oti l’on utilise preferentiellement des antibiotiques peu sensibles a l’action des betalactamases, moins de 50 % des souches sont BL+ [5, 61. Cependant, le parametre antibiotique ne suffit pas a lui seul a expliquer l’echec ainsi que nous l’evoquions plus haut puisque la quasi totalite des souches BL+ ou BLCtait in vitro sensible a l’antibiotique administre. La relation entre l’efficacite de l’antibiotique et l’echec clinique dans le cadre des otites a pneumocoque avait CtCpressentie avec le cefixime et les cephalosporines de 1” generation lors des recherches d’eradication par seconde paracentese. La relation entre le niveau de resistance des souches de sensibi-

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P. Gehanno, R. Cohen

Tableau I. &piddmiologie bactkrienne du pus auriculaire des khecs du traitement antibiotique. COHEN [S] 1995

GEHANNO [6] 1997

LEIBOVIlz [16] 1998

GEHANNO [20] 2ooo

Nombre de patients

293

186

152

187

Nombre de souches S. pneumonire

158

170

105

231

H. influenza M. catarrhalis

54% 44% 2%

39% 36% 5%

lite diminuee aux penicillines et l’echec a CtC montree. Dans une etude ouverte, non comparative, ou tous les enfants Ctaient paracenteses a l’inclusion pour documentation bacteriologique et recevaient du &furoxime-axetil, il a CtC constate que le taux des Cchecs cliniques pour ce qui concernait les otites a pneumocoque Ctait directement correle a la CM1 du germe isole lors de l’inclusion dans l’etude. En effet, sous cCfuroxime-axetil, le pourcentage des Cchecs n’etait pas different entre le groupe des enfants ayant un pneumocoque de sensibilite normale, de sensibilite intermediaire mais aussi ayant une CM1 comprise entre 1 et 2 mg/L. Ce taux Ctait de l’ordre de 10 %. En revanche, dbs que la CM1 Ctait superieure ou Cgale a 2 mg/L, le taux d’echec s’elevait a 25 % [7]. Des resultats du meme ordre ont CtCconstat& dans des etudes comportant un prelevement rhinopharynge. LES RISQUES

D’ECHEC

Quatre facteurs de risque d’echec et/au de recidive ont CtCidentifies au tours des differentes etudes de la decennie 1990 et sont toujours d’actualite : age inferieur a 2 ans, antibiotherapie recente, antecedents d’otites recidivantes, frequentation de la creche. - Age inferieur a 2 ans [8,9] : les jeunes enfants ont moins de chance de guerir spontanement de leur infection du fait de leur immaturite immunitaire. - Antibiotherapie dans les deux mois precedents : l’antibiotherapie modifie de facon importante la composition de la flore rhinopharyngee (reservoir des batteries impliquees dans 1’OMA) en augmentant notamment le pourcentage de souches resistantes [lo, 111. - Antecedents d’otites recidivantes : les risques d’echecs et de recidives sont augment& chez les

45%

51% 2%

40% 27%

11%

patients presentant des OMA recidivantes. Rentrent dans ce cadre, les patients ayant presente trois episodes dans les 6 derniers mois, ou quatre dans la derniere an&e [ 121. - Frequentation de la creche : les enfants sejournant en creche ont des taux d’echecs et de recidives significativement plus importants que ceux qui sont gardes en nourrice ou au domicile [ 131. Un enfant de 12 a 18 mois, frequentant les creches, presentant des OMA recidivantes, et ayant recu un antibiotique dans le mois precedent a 4 a 6 fois plus de risque d’echec qu’un enfant de plus de 2 ans n’ayant aucun des 3 autres facteurs cites ci-dessus (20 % contre 2,5 a 5 O/o)[13, 14, 151. BACTERIES IMPLIQUEES DANS LES ECHECS Plusieurs etudes ont permis de decrire l’epidemiologie microbienne des echecs [4, 5, 6, 16, 201. Aucune bacterie n’est retrouvee apres culture du liquide de paracentese dans 15 a 45 % des cas. Quand la culture bacterienne est positive (tableau I), le pneumocoque est la premiere bacterie isolee (> 50 O/o)suivi de H. influenm (40 “A). Alors que la majorite des Hazmophilus isoles sont sensibles a l’antibiotique prescrit, il n’en est pas de mCme pour les pneumocoques qui sont, dans la quasi-totalite des cas, resistants a la penicilline (tableau ZZ). La bacterie impliquee influence la symptomatologie : les Cchecs tres symptomatiques sont plus souvent lies au pneumocoque. Le protil bacteriologique varie en fonction de l’antibiotique recu et du moment oh se produit l’echec [5]. Chez les patients recevant l’association amoxicilline-acide clavulanique ou du c6furoxime-axetil, on

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Otite moyenne aigu& : la leGon des Cchecs

Tableau II. Rh$ance

aux antibiotiques des pneumocoques isol&.

Peni-S’ PeniPeni-R

COHEN [S] 1994 n (%)

GEHANNO [6] 1997 n (o/o)

10 20 70

:t( 61

LEIBOVITZ 1998 n (%)

[16]

28 72

GEHANNO [20] 2000 n (70)

5 8;

‘Peni-S : CM1 < 0,125 mgL ; Peni-I : CM1 I 1 mg/L ; Peni-R : CM1 > 1 mg/L.

isole aussi frequemment le pneumocoque qu’Hwnophilus. Chez ceux qui sont trait& par une cephalosporine de 3” generation (cefixime, cefpodoxime) ou par l’association Crythromycine-sulfisoxazole, lorsque l’echec survient pendant l’administration de l’antibiotique, il s’agit presque toujours d’un pneumocoque resistant ; en revanche, lorsque 1’OMA recidive dans les jours qui suivent l’arret de l’antibiotherapie, les deux batteries sont isolees avec une Cgale frequence. LA PRISE EN CHARGE DE L’ECHEC LE RECOURS ANTIBIOTIQUE

:

Deux molecules (amoxicilline et ceftriaxone) ont CtC specifiquement ttudiees, toutes deux avec une recherche d’eradication bacterienne, dans les Cchecs de traitement dus aux pneumocoques resistants [ 17, 18, 19,201. Avec la ceftriaxone utilisee a la dose de 50 mg/kg/j en une injection, trois jours de traitement aboutissent a environ 90 % d’eradication microbiologique et de guerisons cliniques. L’amoxicilline administree par voie orale a la dose de 150 mg/kg/j en 3 prises per-met de constater au 4’, 5’ jour une eradication Cgalement de 90 % de S. pneumonic. Dans l’etude consideree, le traitement a et6 poursuivi 10 jours. LA STRATEGIE

FACE A L’ECHEC

Chaque fois qu’elle est possible, la paracentese avec prelevement bactbiologique doit Ctre proposee afin d’isoler les batteries responsables et de tester leur sensibilite aux antibiotiques [21]. L’etude de la sensibilite aux antibiotiques doit comprendre un antibiogramme standard, et pour le pneumocoque de sensibilite anormale a la penicilline, une determi-

nation des CM1 a l’amoxicilline et a la cefiriaxone, le plus souvent par la technique du E-test. Si les symptbmes sont discrets (fievre moderee, otalgies peu intenses), il est possible d’attendre les resultats des prelevements. En revanche, si la symptomatologie est marquee, l’antibiotherapie doit etre modifiee d’emblee, en tenant compte du traitement pris par le malade. La mise en place d’un traitement efficace se justifie par le risque de complications systemiques ou locales. Si la necessite d’une prescription d’antibiotiques est ressentie avant le resultat bacteriologique de la paracentese ou si elle n’a pu etre realisee, le praticien devra tenir compte : -de l’activite des antibiotiques sur les batteries potentiellement responsables de l’echec ; - de l’antibiotique que recevait le patient ; - du moment oh survient l’echec. Les Cchecs survenant sous cephalosporines de 3’ generation ou Crythromycine-sulfisoxazole peuvent, en attendant les resultats bacteriologiques, etre traites par amoxicilline a fortes doses. Pour les Cchecs survenant sous l’association amoxicilline-acide clavulanique, la ceftriaxone est le traitement le plus adapt6 Si une paracentese a CtCeffectuee et que la culture est negative, aucune antibiotherapie de relais n’est justifiee : l’identification d’un pneumocoque justifie une prescription d’amoxicilline si la CM1 est inferieure a 2 mg/L ou de ceftriaxone si elle est superieure a 2 mg/L. CONCLUSION Si on ne peut affirmer, aujourd’hui, que la resistance du pneumocoque a, en France, augmente l’incidence des complications graves de I’OMA (masto’idites, bacteriemies, meningites), il est indeniable que ce

P. Gehanno. R. Cohen

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phenomene a amplit% les Cchecs conduisant a un accroissement du nombre des paracenteses, de traitements plus lourds et plus couteux, et enfin, plus rarement, a des hospitalisations. Par ailleurs, le concept d’otites d’evolution prolongee conduisant a l’hospitalisation et a des traitements par voie intraveineuse s’est renforce [lo].

RIIFI~RENCES 1

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I

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