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P26 Interrelation hypertension artérielle résistante et syndrome d’apnée du sommeil chez le diabétique de type 2
ALFEDIAM
Conclusion : La meilleure connaissance physiopathologique de la neuropathie hyperalgique ainsi que l’avènement de nouvelles molécules thérapeutiques ont permis une meilleure prise en charge de cette affection invalidante, concourant ainsi à une qualité de vie meilleure chez ces patients.
P22 Association inhibiteurs de l’enzyme de conversion et anti-inflammatoires non stéroïdiens : association à éviter chez le sujet âgé C Demnati Service C Pr Achour, Institut National de Nutrition de Tunis, Tunisie.
Introduction : L’association inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antiinflammatoires non stéroïdiens nécessite des précautions d’emploi en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë suite aux effets hémodynamiques rénaux des deux médicaments conduisant à une baisse de la filtration glomérulaire. Cas Clinique : Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 70 ans, hypertendue traitée par Captopril 50 mg/j, dyslipidémique sous fibrates, hyperuricémique sous Allopurinol et diabétique de type 2, devenue insulino-nécessitante, au stade de complications dégénératives avec rétinopathie et néphropathie glomérulaire au stade de l’insuffisance rénale chronique (créatinine à 145 µmol/l avec une clairance à 31,12 ml/mn). Devant des gonalgies d’allure inflammatoire, la patiente est mise sous antiinflammatoires non stéroïdiens. Cinq jours plus tard, la patiente présente une altération de l’état général avec asthénie, épigastralgies et vomissements, suivie d’une oligo-anurie. Un bilan d’urgence a été pratiqué et a montré une créatinine plasmatique à 990 µmol/l et une hyperkaliémie à 6,9 mmol/l. Devant ce tableau, le diagnostic d’insuffisance rénale aiguë sur un fond chronique est retenu et la patiente est adressée pour une séance d’hémodialyse en urgence qui était suivie d’une évolution favorable avec reprise de la diurèse, absence de signes du syndrome urémique et baisse de la créatinine jusqu’à 168 µmol/l au bout de deux mois. Conclusion : L’association inhibiteurs de l’enzyme de conversion et anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évitée chez le sujet âgé, porteur d’une néphropathie et ayant des troubles de l’hydratation. Elle ne sera instituée qu’en cas de nécessité absolue et le patient devra bénéficier d’une surveillance étroite de la diurèse, de la créatinine et de l’ionogramme sanguin.
P23 La prise en charge de la néphropathie diabétique S Berrada1, M Nassib2, M Zamd1, G Medkouri1, K Hachim1, M Benghamem1, B Ramdani1, A Chadli2, H Elghomari2, A Farouqi2 1
Service de Néphrologie-Hémodialyse – CHU Ibn Rochd, Casablanca, Marocþ; Service d’Endocrinologie-Diabétologie et Maladies Métaboliques – CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
moteurs commun (III) et externe (VI) sont touchés avec une égale fréquence. L’atteinte du pathétique étant plus rarement identifiée. Observation : Patient de 67 ans connu diabétique type 2 depuis un an sous sulfamides hypoglycémiants, avec une HbA1c à 7.5 %. Il a présenté 2 mois avant son admission des douleurs péri-orbitaires droites suivies par l’apparition progressive d’un ptosis de l’oeil droit avec mydriase aréactive. Le diagnostic de paralysie de l’oculomoteur commun secondaire à la neuropathie diabétique a été retenu chez lui notamment que l’évolution a été marquée par une rémission spontanée. Conclusion : L’installation de la paralysie oculomotrice diabétique est relativement lente et souvent précédée de douleurs oculaires, péri-orbitaires ou même hémicrâniennes homolatérales. Son évolution est favorable en quelques semaines ou mois, quelle que soit la qualité du contrôle glycémique, mais la récidive du même côté ou du côté controlatéral est possible.
P25 Enquête multicentrique dans l’Algérois sur albuminurie et diabète de type 2 A Lounici1, H Zidani2, M Makour1, F Benbelkacem3, R Yeddou4, A Remache5, N Benfenatki6, O Akacem7, SAMI 1
Médecine Interne, Eph Zeralda, Alger, Algérie ; Médecine Interne, Bab Ezzouar, Alger, Algérie ; Laboratoire Central de Biochimie, Eph Zeralda, Alger, Algérie ; 4 Laboratoire de Biologie, Eph Zeralda, Alger, Algérie ; 5 Néphrologie, Bab El Oued, Alger, Algérie ; 6 Médecine Interne, Eph Rouiba, Alger, Algérie ; 7 þLaboratoire d’analyse, Kouba, Alger, Algérie. 2 3
Objectif : Détection de l’albuminurie chez les patients avec un diabète de type 2. Patients et méthodes : Travail prospectif multicentrique avec un recrutement durant 6 mois consécutifs. Le prélèvement des urines a été réalisé dans un tube en verre stérile. Le patient est informé de recueillir les premières urines du matin du « milieu du jet » et d’acheminer le tube au laboratoire le matin du recueil. En l’absence de macroalbuminurie on a recherché la microalbuminurie avec créatinurie sur bandelettes puis quantification. Le test est reporté dans les conditions pouvant augmenter l’excrétion urinaire d’albumine. Recherche systématique d’une éventuelle exposition aux produits néphrologiques. Résultats : Cent trente-huit patients inclus, 72 femmes et 66 hommes. L’âge moyen est de 60 ans. La durée moyenne du diabète est de 7 ans. L’hypertension était connue dans 56 cas. Conclusion : La macroalbuminurie était positive dans 11 %. La microalbuminurie était positive dans 18 %.
POSTERS
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Introduction : La néphropathie associée au diabète de type 2 est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale chronique terminale. Cependant, les diabétiques sont rarement vus par les néphrologues à un stade précoce de l’atteinte rénale. L’objectif de notre travail est de mettre le point sur la prise en charge néphrologique de nos patients diabétiques type 2. Patients et méthodes : Une étude rétrospective incluant tous les patients diabétiques de type 2 qui ont consulté durant l’année 2007 à l’hôpital de jour du service d’endocrinologie du CHU Ibn Rochd. Nous avons précisé le stade de la néphropathie par le dosage de l’excrétion urinaire d’albumine sur 24 heures et l’estimation de la fonction rénale par la clairance de la créatinine selon formule de Cockcroft et Gault et la prise en charge thérapeutique. Résultats : Soixante patients ont été colligés. La moyenne d’âge de nos patients est de 60 ans (40- 80 ans) avec un sex-ratio de 25 hommes/35 femmes. Le diabète est connu depuis 15 ans en moyenne. A l’admission, l’atteinte rénale est aux stades 1, 2, 3 et 4 respectivement dans 5 %, 20 %, 10 % et 65 % des cas. Les médicaments prescrits sont un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (60 %), un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (50 %), l’association des deux (25 %), un diurétique (80 %), un inhibiteur calcique (30 %), un bêtabloquant (15 %) et une statine (25 %). Conclusion : L’insuffisance rénale chronique est la complication la plus redoutable du diabète sucré. Elle n’est atteinte qu’après une durée d’évolution longue. Le dépistage de néphropathie diabétique à un stade précoce permettrait d’assurer la néphroprotection.
P24 Paralysie du nerf oculo-moteur commun : neuropathie diabétique rare (à propos d’un cas) M Nassib, H Khanouach, A Chadli, H Elghomari, A Farouqi Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques, CHU Ibn Rochd Casablanca, Casablanca, Maroc.
Introduction : La prévalence de l’atteinte des nerfs oculomoteurs est de 2.2 % chez les diabétiques. Les paralysies oculomotrices surviennent presque toujours après 50 ans et sont souvent révélatrices d’un diabète de type 2. Les nerfs oculo-
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© 2009. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Cardio-vasculaire P26 Interrelation hypertension artérielle résistante et syndrome d’apnée du sommeil chez le diabétique de type 2 JP Courreges, JY Aspar, V Cosma, JF Thuan, N Vigier-Simorre, E Aboud Endocrinologie Diabétologie et Nutrition, Centre Hospitalier, Narbonne.
Introduction : Les interrelations HTA résistante et apnée du sommeil (SAS) sont connues. Nous avons étudié les diverses modalités dans un groupe de DT2 hypertendus. Patients et méthodes : Une enquête clinique, métabolique, vasculaire et tensionnelle (MAPA) a été réalisée dans 2 groupes de DT2 hypertendus, consécutifs, 1) HTA résistante (GR–þ≥þ3 anti HTA ou 2 avec TA > 140/80 mm Hg) –þnþ= 66-34M / 32F, âge moyen : 65,6 ± 10,7 ans et 2) HTA contrôle (GC) – þnþ= 53- 29M/24F, âge moyen : 62,6 ± 12,6 ans. Tous ont bénéficié d’une MAPA et d’une recherche de SAS : dépistage systématique par oxymétrie de pouls et polygraphie si oxymétrie positive. Résultats : Les deux groupes ne sont pas différents pour âge, sex-ratio, lipides, fréquence du tabagisme et des macro angiopathies, la fréquence des non dippeurs (84 vs 77,4 %) est identique. Les deux groupes diffèrent (GR vs GC) pour HbA1C ( %) : 8,87 ± 5 vs 9,8Þ± 2,1 (Pþ< 0,05), IMC (Kg/m2) : 34,5Þ± 6,9 vs 30,5Þ± 5,4, la fréquence (%) de l’obésité (IMC ≥ 30) : 74,2 vs 50,9 % – p < 0,009), le niveau de PAS (et non PAD) : 134 ± 13 vs 124 ± 11 - p < 0,0007 et la fréquence du SAS : n = 2131,8 % vs n = 4-8,1 % – P < 0,001 (RR) : 75 - IC 95 % : 1,34 – 2,3. Les HTA R à IMC ≥ 30 ont une prévalence de 40,8 % de SAS, à IMC < 30 de 5,9 % (p < 0,008 - RR : 1.48) tandis que chez les 25 SAS vs 94 non SAS de l’ensemble des HTA, seuls sont retrouvés significatif l’IMC : 37,8 ± 1 vs 31,4 ± 6,2 (p < 0,0006) et la fréquence ( %) de HTA R : 84 vs 47,9 % – P < 0,001). Chez les 76 obèses hypertendus dont 49 GR (64 %) et 27 GC (36 %), sont retrouvés 24 SAS dont 40,8 % chez les HTA R vs 14,8 % chez les HTA contrôle (pþ< 0,02-RR 2,76).
Diabète – Strasbourg 2009
P27 Utilisation du doppler continu au bord interne du gros orteil pour évaluer l’hémodynamique globale d’un membre chez le patient diabétique : les résultats de l’étude FluOr
debout à la position accroupie est plus élevé chez les diabétiques que chez les témoins des deux sexes, surtout après 40 ans (G3-G4 : delta = 10 vs 6 mm Hg ; pþ< 0,0001 diabétiques vs témoins). Discussion : L’augmentation de PP, plus rapide avec l’âge chez les patients diabétiques de type 1 que chez les témoins, traduit une rigidité artérielle précocement accrue en présence d’un diabète imparfaitement équilibré. Cet effet est davantage observé chez F que chez H, ce qui pourrait contribuer à la surmortalité cardio-vasculaire en relation avec le diabète chez les femmes. Conclusion : PP augmente de façon plus marquée entre 20 et 60 ans chez les patients diabétiques de type 1 que chez les témoins, phénomène surtout observé dans la population féminine et aggravé en position accroupie.
P29 Intérêt d’un score de risque d’ischémie myocardique silencieuse chez les diabétiques de type 2. Mise au point et validation dans deux cohortes françaises indépendantes
D Gauthier1, C Roncato2, A Jeannin2, S Grandperret-Vauthier3, C Vidal4, V Choserot4, G Camelot2, A Penfornis3 1
Chirurgie et de Médecine Vasculaire, CHRU de Besançon, Besançon ; Chirurgie et Médecine Vasculaire, CHRU de Besançon, Besançon ; Endocrinologie-Métabolisme et Diabétologie-Nutrition, CHRU de Besançon, Besançon ; 4 Centre d’Investigation Clinique, CHRU de Besançon, Besançon. 2 3
E Cosson1, A Avignon2, M Nguyen1, P Jan3, A Sultan2, P Valensi1 1 2 3
Objectif : La prévalence de la médiacalcose et des atteintes artérielles sous poplitées rendent difficiles les explorations vasculaires chez le patient diabétique. L’étude FluOr évalue la valeur diagnostique de la présence d’un flux au bord interne de la deuxième phalange du gros orteil à la sonde de 8 MHz doppler continu (FBIGO) pour obtenir une évaluation de l’hémodynamique globale d’un membre. Patients et méthodes : La population comprend 42þpatients diabétiques (82þmembres), non suspects de maladie athéro-embolique, ni ayant bénéficié d’une revascularisation artérielle des membres inférieurs. La mesure du FBIGO a été comparée à l’examen clinique, aux résultats d’un écho-doppler avec calcul d’un index de pression à la cheville et aux examens microcirculatoires (mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2), index de pression à l’orteil (IPSo)). La mesure du FBIGO a été réalisée par 2 intervenants et est classée en 3 items : non retrouvé, signal monophasique, signal biphasique. Résultats : La population présente 57 % d’hommes, 69 ans en moyenne ; 25þmembres présentaient des troubles trophiques. La concordance interobservateurs est de 87 % (test Kappa de Cohen = 0,80). La présence d’un signal est prédictive d’une absence d’ischémie permanente ou critique (IPC) (VPP et sensibilité = 100 %). Les valeurs moyennes d’IPSo sont de 0,53 (Intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,46-0,6) et 0,71 (IC 0,67-0,79) et celles de TcPO2 de 45 (IC 95 % : 42-49) et 55 mm Hg (IC 52-59), pour les groupes monophasique et biphasique respectivement. Discussion : Simple, peu coûteux, rapide et reproductible, le FBIGO positif permet d’éliminer les IPC et est fortement prédictif de valeurs de TcPO2 ≥þ35mmHg. Une formation initiale technique manuelle et auditive de l’oreille est nécessaire. Conclusion : Dans cette étude, un FBIGO biphasique permet d’éliminer une IPC et un FBIGO monophasique est fortement corrélée à l’absence d’IPC. Un FBIGO négatif a peu de valeur sémiologique. La recherche d’un FBIGO est une alternative au dépistage par écho-Doppler avec mesure de l’IPS et d’autres études sont nécessaires pour confirmer sa place dans la stratégie diagnostique de la prise en charge de l’AOMI, en particulier du patient diabétique.
P28 Augmentation plus marquée de la pression pulsée
ALFEDIAM
Conclusion : La prévalence du SAS au cours de l’HTA résistante est élevée (31,8 %) vs un groupe contrôle d’hypertendus, mais ces résultats semblent en partie liés à l’obésité. Chez les obèses hypertendus «þclassiquesþ», la fréquence du SAS (14,8 %) est comparable à celle des SAS retrouvée dans plusieurs études. En revanche, nous notons une forte majoration de la prévalence (40,8 %) du SAS si l’obésité est associée à une HTA résistante. Cette association HTA R – obésité doit donc conduire au dépistage systématique d’un SAS.
Endocrinologie Diabétologie Nutrition, Hôpital Jean Verdier, Bondy ; Diabétologie, Hôpital Lapeyronie, Montpellier ; Diabétologie, CH Bar le Duc, Bar le Duc.
Introduction : Les performances des recommandations françaises de l’AlfediamSFC 2004 pour le dépistage de la maladie coronaire silencieuse chez les diabétiques doivent être améliorées. L’objectif de l’étude était de développer un score clinique permettant d’identifier les diabétiques à risque élevé d’avoir une ischémie myocardique silencieuse (IMS). Patients et méthodes : Nous avons déterminé un score prédictif d’IMS à partir d’une cohorte de 781 diabétiques présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire associé et explorés dans un centre de diabétologie entre 1992 et 2006. Ce score a ensuite été testé dans une cohorte de 482 diabétiques de type 2 explorés dans deux autres centres de diabétologie. Dans les deux cohortes l’IMS a été recherchée par scintigraphie myocardique couplée à l’effort et/ou à l’administration de dipyridamole. Résultats : Dans la première cohorte, les critères des recommandations AlfediamSFC étaient prédictifs de l’IMS (Sensibilité (Se) 61 %, spécificité (Sp) 49 %, valeur prédictive positive (VPP) et négative (VPN) 33 et 75 %). Les facteurs prédictifs d’IMS (39 % des patients) étaient l’âge ≥ 60 ans (OR 1,4 [1,04-1,9] ; pþ< 0,05), le sexe masculin (OR 2,4 [1,7-3,2] ; p < 0,0001), la rétinopathie (OR 1,5 [1,2-2,1] ; p < 0,05), la néphropathie incipiens (OR 1,5 [1,1-2,1] ; pþ< 0,05), la macroprotéinurie (OR 1,8 [1,06-2,9] ; p < 0,05), l’artérite oblitérante des membres inférieurs (OR 1,7 [1,1-2,9] ; p < 0,05), le sexe masculin et la rétinopathie ne faisant pas partie des critères de l’Alfediam-SFC. Un score (1 point pour chaque facteur, 2 pour le sexe masculin) ≥3 comparé à < 2 était prédictif d’IMS (61 versus 37 %, OR 2,6 [1,9-3,6], p < 0,0001), avec une Se de 61 %, une Sp de 63 %, une VPP et VPN de 40 et 80 % (AROC 0,648, p < 0,0001). Ce même score testé dans la deuxième cohorte était prédictif d’IMS (OR 2,4 [1,6-3,6], pþ< 0,0001) avec une Se, Sp, VPP et VPN de 69, 52, 43 et 76 % respectivement (AROC 0,626, pþ< 0,0001). Conclusion : Pour le dépistage de l’IMS, au-delà des critères de recommandations françaises, le sexe masculin et la présence d’une rétinopathie devraient être pris en compte dans un score clinique simple.
P30 Apport de l’échographie cardiaque de repos dans la stratégie de dépistage des sténoses coronaires chez les diabétiques ayant une ischémie myocardique silencieuse
avec l’âge chez les femmes que chez les hommes présentant un diabète de type 1 JC Philips, M Marchand, A Scheen
MT Nguyen1, I Pham2, P Valensi1, S Balta1, A Nitenberg2, E Cosson1
Service de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques, Centre Hospitalier Universitaire du Sart Tilman, Liège, Belgique.
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Introduction : La pression pulsée (PP) est un marqueur indirect de la rigidité artérielle et un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant. Ce travail compare l’évolution de PP en fonction de l’âge dans une population diabétique de type 1 analysée selon le sexe. Patients et méthodes : Deux cent vingt-deux patients diabétiques de type 1 (2060 ans, HbA1c moyenne = 8,8 % F / 8,6 % H) ont été répartis en 2 x 4 groupes selon le sexe (F/H) et la catégorie d’âge : G1 : 20-30 ans (27F/19H) ; G2 : 3140 ans (30F/28H) ; G3 : 41-50 ans (30F/37H) ; et G4 : 51-60 ans (20F/31H). Les pressions artérielles systolique (PAS), diastolique (PAD) et pulsée (PP = PASPAD) ont été mesurées en continu avec un Finapres® durant un test postural (1þmin debout – 1 min accroupi – 1 min debout). La même étude a été réalisée chez 246 témoins non diabétiques. Résultats : PP augmente significativement avec l’âge chez les F diabétiques (41, 48, 59, 58þmmHg de G1 à G4 ; r = 0,5088 ; p = 0,0001), mais non chez les H diabétiques (55, 57, 57, 61 mmHg de G1 à G4 ; r = 0,1376 ; p = 0.1442). Semblable augmentation n’est observée ni chez les F (46, 45, 48, 49 mmHg de G1 à G4 ; r = 0,0867 ; p = 0,35) ni chez les H (54, 51, 58, 56 mmHg de G1 à G4 ; r = 0,0889 ; p = 0,32), en l’absence de diabète. PP est plus élevée en position accroupie qu’en position debout, chez les F diabétiques (56 vs 47 mmHg ; p < 0,001) comme chez les H diabétiques (62 vs 54 mmHg ; pþ< 0,001). L’incrément de PP de la position
Introduction : Chez les diabétiques, l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) ne concorde avec la présence de sténoses coronaires significatives (SC) à l’angiographie que dans 30 à 70 % des cas. Or la valeur pronostique des SC a été démontrée et certaines peuvent être revascularisées. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’apport de l’échographie cardiaque de repos pour identifier chez les diabétiques avec IMS ceux ayant le plus haut risque d’être porteurs de SC associées et qui justifient la pratique d’une coronarographie. Patients et méthodes : La fonction et les dimensions du ventricule gauche (VG) ont été étudiées chez 179 patients (130 hommes), diabétiques (172 de type 2) depuis 14 ± 8 ans et présentant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire associé. Tous avaient une IMS d’après la scintigraphie myocardique ou l’échographie de stress. Une ou plusieurs SC étaient retrouvées à la coronarographie chez 66 patients (37 %). Résultats : Chez les patients avec SC, la masse VG était plus élevée que chez les patients ayant une IMS sans SC (110,9 ± 28,6 vs 99,8 ± 27,6 g/m2, p < 0,05). Une dilatation du VG (diamètre télédiastolique > 30 mm/m2) (17,2 % vs 6,4 %, pþ< 0,05), une hypertrophie VG (HVG) (masse VG > 105 et 110 g/m² de surface corporelle chez la femme et l’homme respectivement) (47,3 % vs 31,2 % pþ< 0,05) et la présence de troubles de la relaxation (Ea < 8 cm/s ou Vp < 45 cm/s) (11,1 % vs 6,3 % p < 0,05) étaient plus fréquentes chez les patients avec SC que chez ceux sans SC. La mise en évidence d’une dilatation du VG, d’une HVG ou
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Endocrinologie Diabétologie Nutrition, Hôpital Jean Verdier, Bondy ; Laboratoire de Physiologie, Hôpital Jean Verdier, Bondy.
Diabetes Metab 2009, 35, A29-A89
A35
Conclusion : La meilleure connaissance physiopathologique de la neuropathie hyperalgique ainsi que l’avènement de nouvelles molécules thérapeutiques ont permis une meilleure prise en charge de cette affection invalidante, concourant ainsi à une qualité de vie meilleure chez ces patients.
P22 Association inhibiteurs de l’enzyme de conversion et anti-inflammatoires non stéroïdiens : association à éviter chez le sujet âgé C Demnati Service C Pr Achour, Institut National de Nutrition de Tunis, Tunisie.
Introduction : L’association inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antiinflammatoires non stéroïdiens nécessite des précautions d’emploi en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë suite aux effets hémodynamiques rénaux des deux médicaments conduisant à une baisse de la filtration glomérulaire. Cas Clinique : Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 70 ans, hypertendue traitée par Captopril 50 mg/j, dyslipidémique sous fibrates, hyperuricémique sous Allopurinol et diabétique de type 2, devenue insulino-nécessitante, au stade de complications dégénératives avec rétinopathie et néphropathie glomérulaire au stade de l’insuffisance rénale chronique (créatinine à 145 µmol/l avec une clairance à 31,12 ml/mn). Devant des gonalgies d’allure inflammatoire, la patiente est mise sous antiinflammatoires non stéroïdiens. Cinq jours plus tard, la patiente présente une altération de l’état général avec asthénie, épigastralgies et vomissements, suivie d’une oligo-anurie. Un bilan d’urgence a été pratiqué et a montré une créatinine plasmatique à 990 µmol/l et une hyperkaliémie à 6,9 mmol/l. Devant ce tableau, le diagnostic d’insuffisance rénale aiguë sur un fond chronique est retenu et la patiente est adressée pour une séance d’hémodialyse en urgence qui était suivie d’une évolution favorable avec reprise de la diurèse, absence de signes du syndrome urémique et baisse de la créatinine jusqu’à 168 µmol/l au bout de deux mois. Conclusion : L’association inhibiteurs de l’enzyme de conversion et anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évitée chez le sujet âgé, porteur d’une néphropathie et ayant des troubles de l’hydratation. Elle ne sera instituée qu’en cas de nécessité absolue et le patient devra bénéficier d’une surveillance étroite de la diurèse, de la créatinine et de l’ionogramme sanguin.
P23 La prise en charge de la néphropathie diabétique S Berrada1, M Nassib2, M Zamd1, G Medkouri1, K Hachim1, M Benghamem1, B Ramdani1, A Chadli2, H Elghomari2, A Farouqi2 1
Service de Néphrologie-Hémodialyse – CHU Ibn Rochd, Casablanca, Marocþ; Service d’Endocrinologie-Diabétologie et Maladies Métaboliques – CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
moteurs commun (III) et externe (VI) sont touchés avec une égale fréquence. L’atteinte du pathétique étant plus rarement identifiée. Observation : Patient de 67 ans connu diabétique type 2 depuis un an sous sulfamides hypoglycémiants, avec une HbA1c à 7.5 %. Il a présenté 2 mois avant son admission des douleurs péri-orbitaires droites suivies par l’apparition progressive d’un ptosis de l’oeil droit avec mydriase aréactive. Le diagnostic de paralysie de l’oculomoteur commun secondaire à la neuropathie diabétique a été retenu chez lui notamment que l’évolution a été marquée par une rémission spontanée. Conclusion : L’installation de la paralysie oculomotrice diabétique est relativement lente et souvent précédée de douleurs oculaires, péri-orbitaires ou même hémicrâniennes homolatérales. Son évolution est favorable en quelques semaines ou mois, quelle que soit la qualité du contrôle glycémique, mais la récidive du même côté ou du côté controlatéral est possible.
P25 Enquête multicentrique dans l’Algérois sur albuminurie et diabète de type 2 A Lounici1, H Zidani2, M Makour1, F Benbelkacem3, R Yeddou4, A Remache5, N Benfenatki6, O Akacem7, SAMI 1
Médecine Interne, Eph Zeralda, Alger, Algérie ; Médecine Interne, Bab Ezzouar, Alger, Algérie ; Laboratoire Central de Biochimie, Eph Zeralda, Alger, Algérie ; 4 Laboratoire de Biologie, Eph Zeralda, Alger, Algérie ; 5 Néphrologie, Bab El Oued, Alger, Algérie ; 6 Médecine Interne, Eph Rouiba, Alger, Algérie ; 7 þLaboratoire d’analyse, Kouba, Alger, Algérie. 2 3
Objectif : Détection de l’albuminurie chez les patients avec un diabète de type 2. Patients et méthodes : Travail prospectif multicentrique avec un recrutement durant 6 mois consécutifs. Le prélèvement des urines a été réalisé dans un tube en verre stérile. Le patient est informé de recueillir les premières urines du matin du « milieu du jet » et d’acheminer le tube au laboratoire le matin du recueil. En l’absence de macroalbuminurie on a recherché la microalbuminurie avec créatinurie sur bandelettes puis quantification. Le test est reporté dans les conditions pouvant augmenter l’excrétion urinaire d’albumine. Recherche systématique d’une éventuelle exposition aux produits néphrologiques. Résultats : Cent trente-huit patients inclus, 72 femmes et 66 hommes. L’âge moyen est de 60 ans. La durée moyenne du diabète est de 7 ans. L’hypertension était connue dans 56 cas. Conclusion : La macroalbuminurie était positive dans 11 %. La microalbuminurie était positive dans 18 %.
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Introduction : La néphropathie associée au diabète de type 2 est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale chronique terminale. Cependant, les diabétiques sont rarement vus par les néphrologues à un stade précoce de l’atteinte rénale. L’objectif de notre travail est de mettre le point sur la prise en charge néphrologique de nos patients diabétiques type 2. Patients et méthodes : Une étude rétrospective incluant tous les patients diabétiques de type 2 qui ont consulté durant l’année 2007 à l’hôpital de jour du service d’endocrinologie du CHU Ibn Rochd. Nous avons précisé le stade de la néphropathie par le dosage de l’excrétion urinaire d’albumine sur 24 heures et l’estimation de la fonction rénale par la clairance de la créatinine selon formule de Cockcroft et Gault et la prise en charge thérapeutique. Résultats : Soixante patients ont été colligés. La moyenne d’âge de nos patients est de 60 ans (40- 80 ans) avec un sex-ratio de 25 hommes/35 femmes. Le diabète est connu depuis 15 ans en moyenne. A l’admission, l’atteinte rénale est aux stades 1, 2, 3 et 4 respectivement dans 5 %, 20 %, 10 % et 65 % des cas. Les médicaments prescrits sont un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (60 %), un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (50 %), l’association des deux (25 %), un diurétique (80 %), un inhibiteur calcique (30 %), un bêtabloquant (15 %) et une statine (25 %). Conclusion : L’insuffisance rénale chronique est la complication la plus redoutable du diabète sucré. Elle n’est atteinte qu’après une durée d’évolution longue. Le dépistage de néphropathie diabétique à un stade précoce permettrait d’assurer la néphroprotection.
P24 Paralysie du nerf oculo-moteur commun : neuropathie diabétique rare (à propos d’un cas) M Nassib, H Khanouach, A Chadli, H Elghomari, A Farouqi Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques, CHU Ibn Rochd Casablanca, Casablanca, Maroc.
Introduction : La prévalence de l’atteinte des nerfs oculomoteurs est de 2.2 % chez les diabétiques. Les paralysies oculomotrices surviennent presque toujours après 50 ans et sont souvent révélatrices d’un diabète de type 2. Les nerfs oculo-
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Cardio-vasculaire P26 Interrelation hypertension artérielle résistante et syndrome d’apnée du sommeil chez le diabétique de type 2 JP Courreges, JY Aspar, V Cosma, JF Thuan, N Vigier-Simorre, E Aboud Endocrinologie Diabétologie et Nutrition, Centre Hospitalier, Narbonne.
Introduction : Les interrelations HTA résistante et apnée du sommeil (SAS) sont connues. Nous avons étudié les diverses modalités dans un groupe de DT2 hypertendus. Patients et méthodes : Une enquête clinique, métabolique, vasculaire et tensionnelle (MAPA) a été réalisée dans 2 groupes de DT2 hypertendus, consécutifs, 1) HTA résistante (GR–þ≥þ3 anti HTA ou 2 avec TA > 140/80 mm Hg) –þnþ= 66-34M / 32F, âge moyen : 65,6 ± 10,7 ans et 2) HTA contrôle (GC) – þnþ= 53- 29M/24F, âge moyen : 62,6 ± 12,6 ans. Tous ont bénéficié d’une MAPA et d’une recherche de SAS : dépistage systématique par oxymétrie de pouls et polygraphie si oxymétrie positive. Résultats : Les deux groupes ne sont pas différents pour âge, sex-ratio, lipides, fréquence du tabagisme et des macro angiopathies, la fréquence des non dippeurs (84 vs 77,4 %) est identique. Les deux groupes diffèrent (GR vs GC) pour HbA1C ( %) : 8,87 ± 5 vs 9,8Þ± 2,1 (Pþ< 0,05), IMC (Kg/m2) : 34,5Þ± 6,9 vs 30,5Þ± 5,4, la fréquence (%) de l’obésité (IMC ≥ 30) : 74,2 vs 50,9 % – p < 0,009), le niveau de PAS (et non PAD) : 134 ± 13 vs 124 ± 11 - p < 0,0007 et la fréquence du SAS : n = 2131,8 % vs n = 4-8,1 % – P < 0,001 (RR) : 75 - IC 95 % : 1,34 – 2,3. Les HTA R à IMC ≥ 30 ont une prévalence de 40,8 % de SAS, à IMC < 30 de 5,9 % (p < 0,008 - RR : 1.48) tandis que chez les 25 SAS vs 94 non SAS de l’ensemble des HTA, seuls sont retrouvés significatif l’IMC : 37,8 ± 1 vs 31,4 ± 6,2 (p < 0,0006) et la fréquence ( %) de HTA R : 84 vs 47,9 % – P < 0,001). Chez les 76 obèses hypertendus dont 49 GR (64 %) et 27 GC (36 %), sont retrouvés 24 SAS dont 40,8 % chez les HTA R vs 14,8 % chez les HTA contrôle (pþ< 0,02-RR 2,76).
Diabète – Strasbourg 2009
P27 Utilisation du doppler continu au bord interne du gros orteil pour évaluer l’hémodynamique globale d’un membre chez le patient diabétique : les résultats de l’étude FluOr
debout à la position accroupie est plus élevé chez les diabétiques que chez les témoins des deux sexes, surtout après 40 ans (G3-G4 : delta = 10 vs 6 mm Hg ; pþ< 0,0001 diabétiques vs témoins). Discussion : L’augmentation de PP, plus rapide avec l’âge chez les patients diabétiques de type 1 que chez les témoins, traduit une rigidité artérielle précocement accrue en présence d’un diabète imparfaitement équilibré. Cet effet est davantage observé chez F que chez H, ce qui pourrait contribuer à la surmortalité cardio-vasculaire en relation avec le diabète chez les femmes. Conclusion : PP augmente de façon plus marquée entre 20 et 60 ans chez les patients diabétiques de type 1 que chez les témoins, phénomène surtout observé dans la population féminine et aggravé en position accroupie.
P29 Intérêt d’un score de risque d’ischémie myocardique silencieuse chez les diabétiques de type 2. Mise au point et validation dans deux cohortes françaises indépendantes
D Gauthier1, C Roncato2, A Jeannin2, S Grandperret-Vauthier3, C Vidal4, V Choserot4, G Camelot2, A Penfornis3 1
Chirurgie et de Médecine Vasculaire, CHRU de Besançon, Besançon ; Chirurgie et Médecine Vasculaire, CHRU de Besançon, Besançon ; Endocrinologie-Métabolisme et Diabétologie-Nutrition, CHRU de Besançon, Besançon ; 4 Centre d’Investigation Clinique, CHRU de Besançon, Besançon. 2 3
E Cosson1, A Avignon2, M Nguyen1, P Jan3, A Sultan2, P Valensi1 1 2 3
Objectif : La prévalence de la médiacalcose et des atteintes artérielles sous poplitées rendent difficiles les explorations vasculaires chez le patient diabétique. L’étude FluOr évalue la valeur diagnostique de la présence d’un flux au bord interne de la deuxième phalange du gros orteil à la sonde de 8 MHz doppler continu (FBIGO) pour obtenir une évaluation de l’hémodynamique globale d’un membre. Patients et méthodes : La population comprend 42þpatients diabétiques (82þmembres), non suspects de maladie athéro-embolique, ni ayant bénéficié d’une revascularisation artérielle des membres inférieurs. La mesure du FBIGO a été comparée à l’examen clinique, aux résultats d’un écho-doppler avec calcul d’un index de pression à la cheville et aux examens microcirculatoires (mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2), index de pression à l’orteil (IPSo)). La mesure du FBIGO a été réalisée par 2 intervenants et est classée en 3 items : non retrouvé, signal monophasique, signal biphasique. Résultats : La population présente 57 % d’hommes, 69 ans en moyenne ; 25þmembres présentaient des troubles trophiques. La concordance interobservateurs est de 87 % (test Kappa de Cohen = 0,80). La présence d’un signal est prédictive d’une absence d’ischémie permanente ou critique (IPC) (VPP et sensibilité = 100 %). Les valeurs moyennes d’IPSo sont de 0,53 (Intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,46-0,6) et 0,71 (IC 0,67-0,79) et celles de TcPO2 de 45 (IC 95 % : 42-49) et 55 mm Hg (IC 52-59), pour les groupes monophasique et biphasique respectivement. Discussion : Simple, peu coûteux, rapide et reproductible, le FBIGO positif permet d’éliminer les IPC et est fortement prédictif de valeurs de TcPO2 ≥þ35mmHg. Une formation initiale technique manuelle et auditive de l’oreille est nécessaire. Conclusion : Dans cette étude, un FBIGO biphasique permet d’éliminer une IPC et un FBIGO monophasique est fortement corrélée à l’absence d’IPC. Un FBIGO négatif a peu de valeur sémiologique. La recherche d’un FBIGO est une alternative au dépistage par écho-Doppler avec mesure de l’IPS et d’autres études sont nécessaires pour confirmer sa place dans la stratégie diagnostique de la prise en charge de l’AOMI, en particulier du patient diabétique.
P28 Augmentation plus marquée de la pression pulsée
ALFEDIAM
Conclusion : La prévalence du SAS au cours de l’HTA résistante est élevée (31,8 %) vs un groupe contrôle d’hypertendus, mais ces résultats semblent en partie liés à l’obésité. Chez les obèses hypertendus «þclassiquesþ», la fréquence du SAS (14,8 %) est comparable à celle des SAS retrouvée dans plusieurs études. En revanche, nous notons une forte majoration de la prévalence (40,8 %) du SAS si l’obésité est associée à une HTA résistante. Cette association HTA R – obésité doit donc conduire au dépistage systématique d’un SAS.
Endocrinologie Diabétologie Nutrition, Hôpital Jean Verdier, Bondy ; Diabétologie, Hôpital Lapeyronie, Montpellier ; Diabétologie, CH Bar le Duc, Bar le Duc.
Introduction : Les performances des recommandations françaises de l’AlfediamSFC 2004 pour le dépistage de la maladie coronaire silencieuse chez les diabétiques doivent être améliorées. L’objectif de l’étude était de développer un score clinique permettant d’identifier les diabétiques à risque élevé d’avoir une ischémie myocardique silencieuse (IMS). Patients et méthodes : Nous avons déterminé un score prédictif d’IMS à partir d’une cohorte de 781 diabétiques présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire associé et explorés dans un centre de diabétologie entre 1992 et 2006. Ce score a ensuite été testé dans une cohorte de 482 diabétiques de type 2 explorés dans deux autres centres de diabétologie. Dans les deux cohortes l’IMS a été recherchée par scintigraphie myocardique couplée à l’effort et/ou à l’administration de dipyridamole. Résultats : Dans la première cohorte, les critères des recommandations AlfediamSFC étaient prédictifs de l’IMS (Sensibilité (Se) 61 %, spécificité (Sp) 49 %, valeur prédictive positive (VPP) et négative (VPN) 33 et 75 %). Les facteurs prédictifs d’IMS (39 % des patients) étaient l’âge ≥ 60 ans (OR 1,4 [1,04-1,9] ; pþ< 0,05), le sexe masculin (OR 2,4 [1,7-3,2] ; p < 0,0001), la rétinopathie (OR 1,5 [1,2-2,1] ; p < 0,05), la néphropathie incipiens (OR 1,5 [1,1-2,1] ; pþ< 0,05), la macroprotéinurie (OR 1,8 [1,06-2,9] ; p < 0,05), l’artérite oblitérante des membres inférieurs (OR 1,7 [1,1-2,9] ; p < 0,05), le sexe masculin et la rétinopathie ne faisant pas partie des critères de l’Alfediam-SFC. Un score (1 point pour chaque facteur, 2 pour le sexe masculin) ≥3 comparé à < 2 était prédictif d’IMS (61 versus 37 %, OR 2,6 [1,9-3,6], p < 0,0001), avec une Se de 61 %, une Sp de 63 %, une VPP et VPN de 40 et 80 % (AROC 0,648, p < 0,0001). Ce même score testé dans la deuxième cohorte était prédictif d’IMS (OR 2,4 [1,6-3,6], pþ< 0,0001) avec une Se, Sp, VPP et VPN de 69, 52, 43 et 76 % respectivement (AROC 0,626, pþ< 0,0001). Conclusion : Pour le dépistage de l’IMS, au-delà des critères de recommandations françaises, le sexe masculin et la présence d’une rétinopathie devraient être pris en compte dans un score clinique simple.
P30 Apport de l’échographie cardiaque de repos dans la stratégie de dépistage des sténoses coronaires chez les diabétiques ayant une ischémie myocardique silencieuse
avec l’âge chez les femmes que chez les hommes présentant un diabète de type 1 JC Philips, M Marchand, A Scheen
MT Nguyen1, I Pham2, P Valensi1, S Balta1, A Nitenberg2, E Cosson1
Service de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques, Centre Hospitalier Universitaire du Sart Tilman, Liège, Belgique.
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Introduction : La pression pulsée (PP) est un marqueur indirect de la rigidité artérielle et un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant. Ce travail compare l’évolution de PP en fonction de l’âge dans une population diabétique de type 1 analysée selon le sexe. Patients et méthodes : Deux cent vingt-deux patients diabétiques de type 1 (2060 ans, HbA1c moyenne = 8,8 % F / 8,6 % H) ont été répartis en 2 x 4 groupes selon le sexe (F/H) et la catégorie d’âge : G1 : 20-30 ans (27F/19H) ; G2 : 3140 ans (30F/28H) ; G3 : 41-50 ans (30F/37H) ; et G4 : 51-60 ans (20F/31H). Les pressions artérielles systolique (PAS), diastolique (PAD) et pulsée (PP = PASPAD) ont été mesurées en continu avec un Finapres® durant un test postural (1þmin debout – 1 min accroupi – 1 min debout). La même étude a été réalisée chez 246 témoins non diabétiques. Résultats : PP augmente significativement avec l’âge chez les F diabétiques (41, 48, 59, 58þmmHg de G1 à G4 ; r = 0,5088 ; p = 0,0001), mais non chez les H diabétiques (55, 57, 57, 61 mmHg de G1 à G4 ; r = 0,1376 ; p = 0.1442). Semblable augmentation n’est observée ni chez les F (46, 45, 48, 49 mmHg de G1 à G4 ; r = 0,0867 ; p = 0,35) ni chez les H (54, 51, 58, 56 mmHg de G1 à G4 ; r = 0,0889 ; p = 0,32), en l’absence de diabète. PP est plus élevée en position accroupie qu’en position debout, chez les F diabétiques (56 vs 47 mmHg ; p < 0,001) comme chez les H diabétiques (62 vs 54 mmHg ; pþ< 0,001). L’incrément de PP de la position
Introduction : Chez les diabétiques, l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) ne concorde avec la présence de sténoses coronaires significatives (SC) à l’angiographie que dans 30 à 70 % des cas. Or la valeur pronostique des SC a été démontrée et certaines peuvent être revascularisées. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’apport de l’échographie cardiaque de repos pour identifier chez les diabétiques avec IMS ceux ayant le plus haut risque d’être porteurs de SC associées et qui justifient la pratique d’une coronarographie. Patients et méthodes : La fonction et les dimensions du ventricule gauche (VG) ont été étudiées chez 179 patients (130 hommes), diabétiques (172 de type 2) depuis 14 ± 8 ans et présentant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire associé. Tous avaient une IMS d’après la scintigraphie myocardique ou l’échographie de stress. Une ou plusieurs SC étaient retrouvées à la coronarographie chez 66 patients (37 %). Résultats : Chez les patients avec SC, la masse VG était plus élevée que chez les patients ayant une IMS sans SC (110,9 ± 28,6 vs 99,8 ± 27,6 g/m2, p < 0,05). Une dilatation du VG (diamètre télédiastolique > 30 mm/m2) (17,2 % vs 6,4 %, pþ< 0,05), une hypertrophie VG (HVG) (masse VG > 105 et 110 g/m² de surface corporelle chez la femme et l’homme respectivement) (47,3 % vs 31,2 % pþ< 0,05) et la présence de troubles de la relaxation (Ea < 8 cm/s ou Vp < 45 cm/s) (11,1 % vs 6,3 % p < 0,05) étaient plus fréquentes chez les patients avec SC que chez ceux sans SC. La mise en évidence d’une dilatation du VG, d’une HVG ou
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Endocrinologie Diabétologie Nutrition, Hôpital Jean Verdier, Bondy ; Laboratoire de Physiologie, Hôpital Jean Verdier, Bondy.
Diabetes Metab 2009, 35, A29-A89
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