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P273 - Impact du jeûne prolongé sur la glycémie post-prandiale dans le diabète de type 1
Diabète – Genève 2011
envisageable pendant le jeûne de Ramadan E. Benamo1, L. Petrescu2, L. Tizi Oualou3, C. Colette4 1
Hopital Henri Duffaut, Avignon ; Hopital Henri Duffaut, Avignon ; Hopital Henri Duffaut, Avignon ; 4 Institut Universitaire De Recherche Clinique, Montpellier. 2 3
Introduction : Pendant le jeûne du Ramadan, les adultes musulmans ne consomment rien de l’aube au coucher du soleil. Jeûner, quand on est diabétique, peut exposer à plusieurs risques : hypoglycémie, hyperglycémie, acidocétose, déshydratation et thrombose. Quel(s) traitement(s) proposer aux diabétiques de type 2 pendant cette période ? Patients et méthodes : Une patiente de 42 ans, diabétique de type 2 depuis 10 ans, IMC à 26.3 kg/m2, mal équilibrée (HbA1c à 7.4 %) sous Glicazide, Metformine, Pioglitazone a souhaité pratiquer le jeûne. Le Glicazide est remplacé par du Répaglinide aux deux principaux repas (4 h et à 20 h). Un traitement par Liraglutide est instauré à 0,6 mg/j puis à 1,2 mg/j tous les soirs, bien toléré sans allergie cutanée. Une mesure continue de la glycémie (FreeStyle Navigator®) est mise en place 10 jours consécutifs (J1 à J10) Résultats : o La moyenne glycémique s’est améliorée : 150 mg/dl avant Ramadan vs 139 +/- 31 mg/dl pendant les 10 jours de jeûne • La glycémie à jeun s’est normalisée : 160 mg/dl avant Ramadan vs 99 mg/dl de J1 à J10 • AJ5, le MAGE est estimé à 69 mg/dl et le MODD (J4- J5) est à 17,9 mg/dl en faveur d’une faible variabilité glycémique inter journalière • Aucune hypoglycémie La patiente a été revue 2 mois après, son poids est à 84 Kg (- 1.5 Kg), un IMC à 24.8 kg/m2, l’HbA1c a diminué à 6.4 %, soit 1 point de moins. Conclusion : Le Liraglutide est une thérapeutique envisageable pendant le jeûne de Ramadan chez des diabétiques de type 2, sans risque hypoglycémique. L’utilisation d’un insulinosécrétagogue de courte durée aux deux repas principaux est une autre mesure complémentaire. La mesure continue du glucose interstitiel a permis de vérifier l’innocuité de cette association thérapeutique et de rassurer ainsi la patiente. Enfin, l’équilibre glycémique à court terme (2 mois) s’est amélioré.
P270 Traitement par agoniste du GLP-1 chez des patients diabétiques de type 2 mal équilibrés sous bithérapie orale : expérience au centre hospitalier d’Avignon E. Benamo, L. Petrescu, S. Assadourian, M. Bouhriba, M. Kadem, F. Latil-Plat Hopital Henri Duffaut, Avignon
Introduction : Depuis ces deux dernières années, les agonistes du GLP-1 ont modifié le panorama thérapeutique du diabétique de type 2. En plus de leur action hypoglycémiante, ces molécules ont des effets favorables sur la perte pondérale Patients et méthodes : Nous avons souhaité évaluer l’efficacité de ce traitement ainsi que l’intérêt du rapport peptide C/glycémie comme critère de réponse à court (2 mois) et à moyen terme (6 mois) chez des diabétiques de type 2 hospitalisés dans le service de diabétologie du Centre Hospitalier d’Avignon entre mai 2008 et juin 2010 et mal équilibrés sous bithérapie orale (metformine et sulfamide) à dose maximale Résultats : L’exenatide a été utilisé chez la quasi-totalité des patients avec une bonne tolérance digestive. Un seul patient a été mis sous liraglutide en raison de troubles digestifs sous exenatide. 43 patients âgés de 60,6 ans, 27 H, 16 F, diabétiques de type 2 depuis 13,4 ans, IMC moyen à 33,1 kg/m2 et HbA1c moyenne à 9,08 % à la mise sous agoniste du GLP-1. L’HbA1c à 2 mois a diminué à 8,1 % et à 7,64 % à 6 mois. La perte de poids, plus importante au cours des 2 premiers mois (-2,3 Kg), s’est poursuivie pendant les 4 mois suivants (-0,93 Kg), soit un total de 3,23 Kg à 6 mois. L’IMC est passé de 33,1 Kg/m2 à 30,8 kg/m2 à 6 mois. Le rapport peptide C/glycémie à jeun (= 0,146 nmol/mmol) et post prandial (= 0,298 nmol/mmol) mesuré à l’équilibre glycémique chez 25 patients ne nous a pas permis d’établir un lien avec le degré de réponse au traitement par GLP-1. Conclusion : L’exenatide est une thérapeutique à envisager chez des diabétiques obèses tant sur l’amélioration de l’équilibre glycémique que sur la perte de poids. Un suivi sur une durée prolongée permettra d’en connaître l’efficacité à plus long terme.
P271 Succès d’un traitement par chromoglycate de sodium dans un cas de lipoatrophie insulinique sous pompe externe à insuline B. Salma, F. Plat, F. Bourrel, M. Sanchez, E. Benamo Ch Henri Duffaut, Avignon.
Introduction : Depuis l’introduction des insulines humaines, les cas de lipoatrophie sont moins fréquents. La physiopathologie suggère un processus immuno allergique et son traitement fait encore l’objet de recherche. Patients et méthodes : Objectif du travail : illustrer la survenue d’une lipoatrophie au cours d’un traitement par pompe externe à insuline (CSII) et le succès de son traitement par le chromoglycate de sodium en application cutanée. Cas clinique : Observation : patiente de 42 ans. Antécédents : diabète de type I, 35 ans d’évolution, thyroïdite d’HASHIMOTO. Mise sous CSII pour diabète instable et hypoglycémies sévères : insuline aspart, le cathéter : quick set 9 mm que la patiente change tous les 2 à 3 jours et qu’elle plaçe au niveau de l’abdomen, des flancs, ou du quadrant supéro-externe des fesses. Les lipoatrophies sont apparues 14 mois après le début de CSII au niveau sus trochantérien bilatéral associées à une ré-ascension de l’HbA1c et l’aggravation de sa rétinopathie. La biopsie des zones de lipoatrophie objective un discret remaniement inflammatoire, l’immunofluorescence est en faveur d’une lipoatrophie cutanée idiopathique. Nous conseillons à la patiente d’éviter de mettre son cathéter au niveau des zones de lipoatrophie. 5 mois plus tard : persistance du même aspect d’où prescription d’une crème à base de chromoglycate de sodium : 4 g de chromoglycate de sodium + 100 g de vaseline épaisse en application locale 1 fois/j sur les zones de la lipoatrophie associée à un changement de l’insuline aspart par la glulisine. 2 mois plus tard : amélioration des lipoatrophies. Le traitement est poursuivi. Discussion : la lipoatrophie est une complication rare de l’insulinothérapie jusqu’à maintenant traitée par infusion simultanée de corticoïde et d’insuline, le traitement par le chromoglycate de sodium en application cutanée serait une bonne alternative thérapeutique.
SFD
P269 Liraglutide et repaglinide, une association thérapeutique
P272 Sécurité et tolérance de l’exénatide hebdomadaire : méta-analyse incluant 1 095 patients des études DURATION-1 à 3 S. Bruce1, C. Bonnard2, J. Han1, C. Brown1, D. Nicewarner1, J. Ferguson3, D. Lee1 1 2 3
Amylin Pharmaceuticals, San Diego, Etats-Unis ; Lilly France, Suresnes ; Eli Lilly and Company, Indianapolis, Etats-Unis.
Introduction : L’exénatide hebdomadaire (EQW) permet une libération prolongée de l’exénatide, un agoniste du récepteur du GLP-1, pour le traitement du diabète de type 2 (DT2). Patients et méthodes : Nous présentons les résultats poolés de sécurité de 3 études contrôlées randomisées, incluant 1095 patients, suivis 26 à 30 semaines, traités par EQW (n = 541) ou un comparateur (Cp, n = 554) sitagliptine, pioglitazone ou insuline glargine. Résultats : Les caractéristiques démographiques initiales moyennes des cohortes EQW et Cp étaient les suivantes : ~50 % d’hommes, 52-58 ans ; HbA1c : 8,38,5 % ; IMC : 32-33 kg/m2. L’incidence globale pour les cohortes EQW et Cp, était respectivement : événements indésirables (EI) (77 % vs 71 %), EI graves (4 % vs 5 %), sorties d’étude pour EI (6 % vs 3 %) avec un décès non lié au traitement dans chaque cohorte. Les EI fréquents (t 5 %) différents entre les cohortes étaient gastro-intestinaux (GI). L’incidence des nausées, corrigée par rapport au comparateur, était de 15 % pour la cohorte QW. Les sorties d’études pour nausées étaient comparables (QW : 0,7 % et Cp : 0,5 %) ; à 3 mois, ~1 % des patients traités par EQW rapportait de nouveaux épisodes de nausées. Des prurits au site d’injection (7 %) et des érythèmes (4 %) étaient également observés avec l’EQW, sans sortie d’étude. Dans DURATION-2 (étude en aveugle) et DURATION-3 (étude en ouvert vs insuline), une incidence similaire de prurits locaux transitoires était rapportée (QW : 5 % vs. placebo : 3 %, et EQW ou insuline < 2 %). Les épisodes hypoglycémiques avec EQW (16 %) étaient moins fréquents qu’avec les Cp (22 %). L’incidence composite ajustée à l’exposition (pour 100 patients-années) était similaire entre les cohortes EQW et Cp, respectivement, pour : pancréatites (0,4 vs 0,8), lithiases vésiculaires (0,8 vs 2,0), insuffisances rénales/déshydratations (1,2 vs 1,2) et tumeurs thyroïdiennes (0,4 vs 0,4). Conclusion : Dans l’ensemble, EQW était généralement bien toléré chez les patients DT2 avec un faible taux de sorties d’étude pour EI.
P273 Impact du jeûne prolongé sur la glycémie post-prandiale dans le diabète de type 1 A. Bouchet, M. Baudot, G. Devaux, M. Farge, M. Fraboulet, S. Guillermic, V. Quiniou, C. Sachon, R. Tonton, M. Halbron, A. Hartemann, O. Bourron Service de diabétologie-Hôpital Pitié-Slapêtrière, Paris.
Rationnel : Chez le patient diabétique de type 2, la prise du petit-déjeuner diminue l’élévation de la glycémie post-prandiale lors du déjeuner suivant. Inversement le jeûne prolongé entraîne une résistance à l’insuline avec hyperglycémie post-repas de midi, liée à une augmentation des acides gras libres. Diabetes Metab 2011, 37, A36-A108
A97
SFD
L’objectif de notre étude était de rechercher si cet effet du jeûne prolongé existe aussi dans le diabète de type 1 (DT1). Patients et méthodes : Étude ouverte, en cross over. Critères d’inclusion : DT1 > 1 an, pratiquant l’insulinothérapie fonctionnelle (IF), HbA1c < 8 %, IMC < 30. Critère d’exclusion : hypoglycémies > 3/semaine, clearance < 60 ml/ min. Enregistrement glycémique ambulatoire par CGMS en aveugle sur 6 jours. 2 jours avec petit déjeuner, 2 jours sans petit déjeuner, répartis de manière randomisée. Petit déjeuner standardisé. Quantité fixe de glucides/lipides/protides le midi. Critère de jugement : comparaison de l’aire sous courbe sur 6 h de la glycémie post-prandiale du repas du midi, jours avec et jours sans petit déjeuner. Résultats : 9 patients inclus. 3 sorties d’étude (problème CGMS, hypoglycémie nocturne ou en matinée, hyperglycémie au réveil…). 6 protocoles exploitables : 46 ± 19 ans, 50 %femmes, HbA1c 7.5 ± 0.5. Aire sous courbe post-prandiale repas de midi significativement (p = 0.035) plus élevée (de +30 à +90 %) en l’absence de petit-déjeuner chez 5/6 patients. Conclusion : La pratique de l’insulinothérapie fonctionnelle permet aux patients de sauter le petit déjeuner ou de faire la grasse matinée. Ce comportement entraîne une résistance à l’insuline dont il faut tenir compte pour calculer la dose de rapide du 1er repas de ces journées.
P274 Acromégalie et convulsions hyperglycémiques R. Brabam Service d’endocrinologie, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie
Introduction : Les crises convulsives hyper glycémiques sont des complications rares et graves de la décompensation hyper-glycémique non cétosique du diabétique âgé. Sa survenue chez un sujet jeune est inhabituelle. Ses mécanismes étiopathogéniques ne sont pas complètement élucidés. Patients et méthodes : Nous rapportons l’observation d’un jeune patient atteint d’une acromégalie présentant une crise convulsive partielle concomitante à une hyperglycémie non cétosique tout en étudiant les facteurs de risques pouvant être incriminés dans cet accident. Observations : Il s’agit d’un jeune âgé de 22 ans aux antécédents familiaux d’obésité morbide chez la mère ; de diabète et HTA chez une grand-mère paternelle. Il est connu atteint d’une acromégalie en rapport avec un macro adénome hypophysaire opéré. Sa maladie est compliquée d’un diabète sucré nécessitant sa mise sous insulinothérapie optimalisée. L’évolution a été marquée à 5 mois post opératoire survenue de crise convulsives partielles. L’examen clinique au moment des crises était normal (température à 37,2 ˚C, pression artérielle 140/80 mmHg, avec un rythme cardiaque régulier à 98 cycles/min. La glycémie était à 27,5 mmol/l sans acétonurie et sans autres anomalies ioniques (calcémie, ionogramme sanguin). Ces crises ont cédé spontanément et dans l’immédiat, uniquement après une réhydratation et insulinothérapie sans reprise ultérieure. Le scanner cérébral et l’IRM avaient montré des remaniements post-opératoires sans anomalie du parenchyme cérébral. L’électroencéphalogramme (EEG) n’a pas montré de lésion focales. Au cours de son hospitalisation le patient a été réévalué pour son acromégalie. Elle a été jugée non guérie. Conclusion : Si les convulsions hyperglycémiques non cétosiques ont été décrites chez le sujet âgé, elle reste cependant inhabituelle chez le sujet jeune. Ceci suggère que chez notre patient d’autres mécanismes étiopathogéniques pourraient expliquer la survenue de cette complication en rapport avec son terrain.
P275 Enregistrement glycémique continu chez des diabétiques de type 2 pendant le Ramadan Les hypoglycémies restent sous-estimées ! S. Chiheb1, H. Kandara 2, Y. Jaber1, E. Cosson1, A. Berraghda1, P. Valensi1, C. Benslama2 1
APHP, Hôpital Jean Verdier, Bondy ; Institut de Nutrition, Tunis, Tunisie
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patients ont présenté ≥ 1 HYPER pendant l’enregistrement, 34 [0-1141] minutes par jour, 0,8 [0-4,1] épisodes par jour, lors des ruptures du jeûne. Conclusion : Le risque hypoglycémique persiste malgré l’adaptation des traitements antidiabétiques oraux selon les recommandations. Les périodes de glycémies basses sont souvent asymptomatiques. Les hyperglycémies surviennent à la rupture du jeûne et devraient nécessiter d’être prises en charge spécifiquement.
P276 Les apports épidemiologiques du prestataire de service aux centre initiateurs sur le traitement par pompe à insuline B. Cirette Directeur Médical, Société DINNO SANTE, Marne La Vallée
Introduction : Compte tenu de la file active de patients sous pompe portable à insuline qu’il prend en charge et du travail effectué en partenariat avec les centres initiateurs, le prestataire de service peut être en mesure de proposer aux médecins prescripteurs et aux soignants des centres iniateurs des résultats d’analyses épidémiologiques sur le traitement par pompe portable à insuline. Patients et méthodes : L’analyse porte sur 2 634 patients mis sous pompe portable à insuline dont 1 499 diabétiques de type 1, 470 diabétiques de type 2, 611 enfants (patients de moins de 18 ans) et 54 diabétes gestationnels. Résultats : Dans cette cohorte, 53 % des patients mis sous pompe sont des femmes et 47 % sont des hommes. L’âge moyen à la mise sous pompe des diabétiques de type 1 est de 39 ans, des diabétiques de type 2 de 55 ans, des diabétes gestationnels de 32 ans et des enfants de 10 ans. La durée moyenne de mise sous pompe est de 3 ans pour les diabétiques de type 1 et de 2 ans et 3 mois pour les diabétiques de type 2 et les enfants. %4% des patients adultes et 50 % des enfants sont équipés d’une pompe Paradigm*, 20 % des adultes et 27 % des enfants d’une pompe Animas*, 12 % des adultes et des enfants d’une pompe Accu Chek*, 13 % des adultes et 9 % des enfants d’une pompe Cozmo*. %8% des adultes, 92 % des diabétes gestationnels et 71 % des enfants utilisent des cathéters perpendiculaires. Le taux de désappareillage est de 12,5 % pour les diabétiques adultes de type 1 avec une durée moyenne de port de la pompe de 2 ans et 2 mois et de 17,5 % pour les diabétiques de type 2 avec une durée moyenne de port de pompe de 1 an et 7 mois. La durée moyenne de la formation technique initiale des patients lors de la mise sous pompe est de 5 h 30. La durée moyenne de la formation technique continue au domicile du patient est de 1 h 10 et 56 % des patients bénéficient d’une visite complémentaire avant celle du 3e de mise sous pompe. 350 incidents ayant motivé un appel téléphonique au prestataire de service ont été notés dont 112 pannes mécaniques ou électroniques, 42 problèmes de fissures sur la coque ou l’écran de la pompe et 26 cas d’usure prématurée de la pile. Conclusion : Les outils mis en place par certains prestataires de service permettent de renseigner en temps réel toutes les informations concernant les patients ou les matériels utilisés rendant possible des analyses de données épidémiologiques sur des cohortes importantes de patients. Ces données croisées aux paramètres médicaux des patients recueillis par les centres iniateurs pourraient apporter des renseignements intéressants pour la mise sous pompe, la formation et le suivi des diabétiques qui pourraient bénéficier d’une insulinothérapie par pompe portable.
P277 Efficacité de l’exenatide chez des patients diabétiques non sélectionnés : comparaison avec les études randomisées C. Collet Gaudillat, P. Ozanne, V. Desforges Bullet, G. Petit Aubert, J. P. Beressi
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Hôpital André Mignot, Le Chesnay.
Introduction : Le patient diabétique qui désire pratiquer le jeûne risque de déséquilibrer son diabète par des périodes d’hyperglycémie et/ou d’hypoglycémie. L’objectif de cette étude descriptive grâce à l’enregistrement continu de la glycémie est de déterminer le taux des excursions hyper et hypoglycémiques chez des patients diabétiques de type 2 autorisés à pratiquer le jeûne. Patients et méthodes : La glycémie interstitielle a été enregistrée en continu sur 72 (médiane) [minimum 24 – maximum 144] heures (DexCom® ou Navigator®) chez 15 patients, diabétiques de type 2 depuis 8 ans, 9 hommes, âgés de 57 [31-81] ans, index de masse corporelle 25 [23-46] kg/m2, HbA1c 7,3 [5,77,8], dont 9 sous sulfamides hypoglycémiants et 1 sous insuline NPH, avec analyse des périodes d’hyperglycémie (HYPER≥1,80 g/l) et d’hypoglycémie (HYPO≤0,70 g/l). Résultats : La variation de poids et d’HbA1c au décours du ramadan étaient respectivement de -0,6 kg [-6 à +8] et -0,2 % [-0,7 à +1,8]. Sept patients ont présenté ≥ 1 HYPO pendant l’enregistrement (6/9 et 1/6 des patients sous et sans insulinosecréteurs ou insuline), 1,5 [0-247] minutes par jour, 0,33 [0-1,4] épisode par jour, pour la moitié en fin d’après midi et l’autre en milieu de nuit. Douze
Rationnel : L’exenatide, incrétine, analogue du GLP-1, est commercialisé en France depuis avril 2008 dans le traitement du diabète de type 2 insuffisamment équilibré sous bithérapie orale par metformine (met) et sulfamides (SH). Son efficacité et sa tolérance ont surtout été testées lors d’études randomisées contrôlées. Patients et méthodes : Nous avons évalué rétrospectivement des patients diabétiques mis sous exenatide entre avril 2008 et décembre 2009. Le profil des patients, l’efficacité, la tolérance et le nombre de perdus de vue ont été évalués, et comparés aux résultats des études publiées. Résultats : Un total de 108 patients ont été inclus dont 107 diabète de type 2, âge moyen 58 ans, durée de diabète 10 ans, IMC initial de 36 (30 % > 40), HbA1c 8,7 %, glycémie à jeun (GAJ) 2,25 g/l. Il s’agissait de 50 femmes et 58 hommes, dont 63 étaient sous met et SH associés, et 15 sous insuline en plus, les autres sous diverses associations d’antidiabétiques oraux. Un premier suivi est disponible pour 91 patients (16 % perdus de vue, 80 % étant sous 10 μgx2/j, insuline ou autre ADO arrêtés) en moyenne à 4 mois et demi avec une baisse significative pour IMC : -1,1 ; GAJ : 0,61 et HbA1c :-1,1 %. Les patients perdus de vue
© 2011. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
envisageable pendant le jeûne de Ramadan E. Benamo1, L. Petrescu2, L. Tizi Oualou3, C. Colette4 1
Hopital Henri Duffaut, Avignon ; Hopital Henri Duffaut, Avignon ; Hopital Henri Duffaut, Avignon ; 4 Institut Universitaire De Recherche Clinique, Montpellier. 2 3
Introduction : Pendant le jeûne du Ramadan, les adultes musulmans ne consomment rien de l’aube au coucher du soleil. Jeûner, quand on est diabétique, peut exposer à plusieurs risques : hypoglycémie, hyperglycémie, acidocétose, déshydratation et thrombose. Quel(s) traitement(s) proposer aux diabétiques de type 2 pendant cette période ? Patients et méthodes : Une patiente de 42 ans, diabétique de type 2 depuis 10 ans, IMC à 26.3 kg/m2, mal équilibrée (HbA1c à 7.4 %) sous Glicazide, Metformine, Pioglitazone a souhaité pratiquer le jeûne. Le Glicazide est remplacé par du Répaglinide aux deux principaux repas (4 h et à 20 h). Un traitement par Liraglutide est instauré à 0,6 mg/j puis à 1,2 mg/j tous les soirs, bien toléré sans allergie cutanée. Une mesure continue de la glycémie (FreeStyle Navigator®) est mise en place 10 jours consécutifs (J1 à J10) Résultats : o La moyenne glycémique s’est améliorée : 150 mg/dl avant Ramadan vs 139 +/- 31 mg/dl pendant les 10 jours de jeûne • La glycémie à jeun s’est normalisée : 160 mg/dl avant Ramadan vs 99 mg/dl de J1 à J10 • AJ5, le MAGE est estimé à 69 mg/dl et le MODD (J4- J5) est à 17,9 mg/dl en faveur d’une faible variabilité glycémique inter journalière • Aucune hypoglycémie La patiente a été revue 2 mois après, son poids est à 84 Kg (- 1.5 Kg), un IMC à 24.8 kg/m2, l’HbA1c a diminué à 6.4 %, soit 1 point de moins. Conclusion : Le Liraglutide est une thérapeutique envisageable pendant le jeûne de Ramadan chez des diabétiques de type 2, sans risque hypoglycémique. L’utilisation d’un insulinosécrétagogue de courte durée aux deux repas principaux est une autre mesure complémentaire. La mesure continue du glucose interstitiel a permis de vérifier l’innocuité de cette association thérapeutique et de rassurer ainsi la patiente. Enfin, l’équilibre glycémique à court terme (2 mois) s’est amélioré.
P270 Traitement par agoniste du GLP-1 chez des patients diabétiques de type 2 mal équilibrés sous bithérapie orale : expérience au centre hospitalier d’Avignon E. Benamo, L. Petrescu, S. Assadourian, M. Bouhriba, M. Kadem, F. Latil-Plat Hopital Henri Duffaut, Avignon
Introduction : Depuis ces deux dernières années, les agonistes du GLP-1 ont modifié le panorama thérapeutique du diabétique de type 2. En plus de leur action hypoglycémiante, ces molécules ont des effets favorables sur la perte pondérale Patients et méthodes : Nous avons souhaité évaluer l’efficacité de ce traitement ainsi que l’intérêt du rapport peptide C/glycémie comme critère de réponse à court (2 mois) et à moyen terme (6 mois) chez des diabétiques de type 2 hospitalisés dans le service de diabétologie du Centre Hospitalier d’Avignon entre mai 2008 et juin 2010 et mal équilibrés sous bithérapie orale (metformine et sulfamide) à dose maximale Résultats : L’exenatide a été utilisé chez la quasi-totalité des patients avec une bonne tolérance digestive. Un seul patient a été mis sous liraglutide en raison de troubles digestifs sous exenatide. 43 patients âgés de 60,6 ans, 27 H, 16 F, diabétiques de type 2 depuis 13,4 ans, IMC moyen à 33,1 kg/m2 et HbA1c moyenne à 9,08 % à la mise sous agoniste du GLP-1. L’HbA1c à 2 mois a diminué à 8,1 % et à 7,64 % à 6 mois. La perte de poids, plus importante au cours des 2 premiers mois (-2,3 Kg), s’est poursuivie pendant les 4 mois suivants (-0,93 Kg), soit un total de 3,23 Kg à 6 mois. L’IMC est passé de 33,1 Kg/m2 à 30,8 kg/m2 à 6 mois. Le rapport peptide C/glycémie à jeun (= 0,146 nmol/mmol) et post prandial (= 0,298 nmol/mmol) mesuré à l’équilibre glycémique chez 25 patients ne nous a pas permis d’établir un lien avec le degré de réponse au traitement par GLP-1. Conclusion : L’exenatide est une thérapeutique à envisager chez des diabétiques obèses tant sur l’amélioration de l’équilibre glycémique que sur la perte de poids. Un suivi sur une durée prolongée permettra d’en connaître l’efficacité à plus long terme.
P271 Succès d’un traitement par chromoglycate de sodium dans un cas de lipoatrophie insulinique sous pompe externe à insuline B. Salma, F. Plat, F. Bourrel, M. Sanchez, E. Benamo Ch Henri Duffaut, Avignon.
Introduction : Depuis l’introduction des insulines humaines, les cas de lipoatrophie sont moins fréquents. La physiopathologie suggère un processus immuno allergique et son traitement fait encore l’objet de recherche. Patients et méthodes : Objectif du travail : illustrer la survenue d’une lipoatrophie au cours d’un traitement par pompe externe à insuline (CSII) et le succès de son traitement par le chromoglycate de sodium en application cutanée. Cas clinique : Observation : patiente de 42 ans. Antécédents : diabète de type I, 35 ans d’évolution, thyroïdite d’HASHIMOTO. Mise sous CSII pour diabète instable et hypoglycémies sévères : insuline aspart, le cathéter : quick set 9 mm que la patiente change tous les 2 à 3 jours et qu’elle plaçe au niveau de l’abdomen, des flancs, ou du quadrant supéro-externe des fesses. Les lipoatrophies sont apparues 14 mois après le début de CSII au niveau sus trochantérien bilatéral associées à une ré-ascension de l’HbA1c et l’aggravation de sa rétinopathie. La biopsie des zones de lipoatrophie objective un discret remaniement inflammatoire, l’immunofluorescence est en faveur d’une lipoatrophie cutanée idiopathique. Nous conseillons à la patiente d’éviter de mettre son cathéter au niveau des zones de lipoatrophie. 5 mois plus tard : persistance du même aspect d’où prescription d’une crème à base de chromoglycate de sodium : 4 g de chromoglycate de sodium + 100 g de vaseline épaisse en application locale 1 fois/j sur les zones de la lipoatrophie associée à un changement de l’insuline aspart par la glulisine. 2 mois plus tard : amélioration des lipoatrophies. Le traitement est poursuivi. Discussion : la lipoatrophie est une complication rare de l’insulinothérapie jusqu’à maintenant traitée par infusion simultanée de corticoïde et d’insuline, le traitement par le chromoglycate de sodium en application cutanée serait une bonne alternative thérapeutique.
SFD
P269 Liraglutide et repaglinide, une association thérapeutique
P272 Sécurité et tolérance de l’exénatide hebdomadaire : méta-analyse incluant 1 095 patients des études DURATION-1 à 3 S. Bruce1, C. Bonnard2, J. Han1, C. Brown1, D. Nicewarner1, J. Ferguson3, D. Lee1 1 2 3
Amylin Pharmaceuticals, San Diego, Etats-Unis ; Lilly France, Suresnes ; Eli Lilly and Company, Indianapolis, Etats-Unis.
Introduction : L’exénatide hebdomadaire (EQW) permet une libération prolongée de l’exénatide, un agoniste du récepteur du GLP-1, pour le traitement du diabète de type 2 (DT2). Patients et méthodes : Nous présentons les résultats poolés de sécurité de 3 études contrôlées randomisées, incluant 1095 patients, suivis 26 à 30 semaines, traités par EQW (n = 541) ou un comparateur (Cp, n = 554) sitagliptine, pioglitazone ou insuline glargine. Résultats : Les caractéristiques démographiques initiales moyennes des cohortes EQW et Cp étaient les suivantes : ~50 % d’hommes, 52-58 ans ; HbA1c : 8,38,5 % ; IMC : 32-33 kg/m2. L’incidence globale pour les cohortes EQW et Cp, était respectivement : événements indésirables (EI) (77 % vs 71 %), EI graves (4 % vs 5 %), sorties d’étude pour EI (6 % vs 3 %) avec un décès non lié au traitement dans chaque cohorte. Les EI fréquents (t 5 %) différents entre les cohortes étaient gastro-intestinaux (GI). L’incidence des nausées, corrigée par rapport au comparateur, était de 15 % pour la cohorte QW. Les sorties d’études pour nausées étaient comparables (QW : 0,7 % et Cp : 0,5 %) ; à 3 mois, ~1 % des patients traités par EQW rapportait de nouveaux épisodes de nausées. Des prurits au site d’injection (7 %) et des érythèmes (4 %) étaient également observés avec l’EQW, sans sortie d’étude. Dans DURATION-2 (étude en aveugle) et DURATION-3 (étude en ouvert vs insuline), une incidence similaire de prurits locaux transitoires était rapportée (QW : 5 % vs. placebo : 3 %, et EQW ou insuline < 2 %). Les épisodes hypoglycémiques avec EQW (16 %) étaient moins fréquents qu’avec les Cp (22 %). L’incidence composite ajustée à l’exposition (pour 100 patients-années) était similaire entre les cohortes EQW et Cp, respectivement, pour : pancréatites (0,4 vs 0,8), lithiases vésiculaires (0,8 vs 2,0), insuffisances rénales/déshydratations (1,2 vs 1,2) et tumeurs thyroïdiennes (0,4 vs 0,4). Conclusion : Dans l’ensemble, EQW était généralement bien toléré chez les patients DT2 avec un faible taux de sorties d’étude pour EI.
P273 Impact du jeûne prolongé sur la glycémie post-prandiale dans le diabète de type 1 A. Bouchet, M. Baudot, G. Devaux, M. Farge, M. Fraboulet, S. Guillermic, V. Quiniou, C. Sachon, R. Tonton, M. Halbron, A. Hartemann, O. Bourron Service de diabétologie-Hôpital Pitié-Slapêtrière, Paris.
Rationnel : Chez le patient diabétique de type 2, la prise du petit-déjeuner diminue l’élévation de la glycémie post-prandiale lors du déjeuner suivant. Inversement le jeûne prolongé entraîne une résistance à l’insuline avec hyperglycémie post-repas de midi, liée à une augmentation des acides gras libres. Diabetes Metab 2011, 37, A36-A108
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SFD
L’objectif de notre étude était de rechercher si cet effet du jeûne prolongé existe aussi dans le diabète de type 1 (DT1). Patients et méthodes : Étude ouverte, en cross over. Critères d’inclusion : DT1 > 1 an, pratiquant l’insulinothérapie fonctionnelle (IF), HbA1c < 8 %, IMC < 30. Critère d’exclusion : hypoglycémies > 3/semaine, clearance < 60 ml/ min. Enregistrement glycémique ambulatoire par CGMS en aveugle sur 6 jours. 2 jours avec petit déjeuner, 2 jours sans petit déjeuner, répartis de manière randomisée. Petit déjeuner standardisé. Quantité fixe de glucides/lipides/protides le midi. Critère de jugement : comparaison de l’aire sous courbe sur 6 h de la glycémie post-prandiale du repas du midi, jours avec et jours sans petit déjeuner. Résultats : 9 patients inclus. 3 sorties d’étude (problème CGMS, hypoglycémie nocturne ou en matinée, hyperglycémie au réveil…). 6 protocoles exploitables : 46 ± 19 ans, 50 %femmes, HbA1c 7.5 ± 0.5. Aire sous courbe post-prandiale repas de midi significativement (p = 0.035) plus élevée (de +30 à +90 %) en l’absence de petit-déjeuner chez 5/6 patients. Conclusion : La pratique de l’insulinothérapie fonctionnelle permet aux patients de sauter le petit déjeuner ou de faire la grasse matinée. Ce comportement entraîne une résistance à l’insuline dont il faut tenir compte pour calculer la dose de rapide du 1er repas de ces journées.
P274 Acromégalie et convulsions hyperglycémiques R. Brabam Service d’endocrinologie, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie
Introduction : Les crises convulsives hyper glycémiques sont des complications rares et graves de la décompensation hyper-glycémique non cétosique du diabétique âgé. Sa survenue chez un sujet jeune est inhabituelle. Ses mécanismes étiopathogéniques ne sont pas complètement élucidés. Patients et méthodes : Nous rapportons l’observation d’un jeune patient atteint d’une acromégalie présentant une crise convulsive partielle concomitante à une hyperglycémie non cétosique tout en étudiant les facteurs de risques pouvant être incriminés dans cet accident. Observations : Il s’agit d’un jeune âgé de 22 ans aux antécédents familiaux d’obésité morbide chez la mère ; de diabète et HTA chez une grand-mère paternelle. Il est connu atteint d’une acromégalie en rapport avec un macro adénome hypophysaire opéré. Sa maladie est compliquée d’un diabète sucré nécessitant sa mise sous insulinothérapie optimalisée. L’évolution a été marquée à 5 mois post opératoire survenue de crise convulsives partielles. L’examen clinique au moment des crises était normal (température à 37,2 ˚C, pression artérielle 140/80 mmHg, avec un rythme cardiaque régulier à 98 cycles/min. La glycémie était à 27,5 mmol/l sans acétonurie et sans autres anomalies ioniques (calcémie, ionogramme sanguin). Ces crises ont cédé spontanément et dans l’immédiat, uniquement après une réhydratation et insulinothérapie sans reprise ultérieure. Le scanner cérébral et l’IRM avaient montré des remaniements post-opératoires sans anomalie du parenchyme cérébral. L’électroencéphalogramme (EEG) n’a pas montré de lésion focales. Au cours de son hospitalisation le patient a été réévalué pour son acromégalie. Elle a été jugée non guérie. Conclusion : Si les convulsions hyperglycémiques non cétosiques ont été décrites chez le sujet âgé, elle reste cependant inhabituelle chez le sujet jeune. Ceci suggère que chez notre patient d’autres mécanismes étiopathogéniques pourraient expliquer la survenue de cette complication en rapport avec son terrain.
P275 Enregistrement glycémique continu chez des diabétiques de type 2 pendant le Ramadan Les hypoglycémies restent sous-estimées ! S. Chiheb1, H. Kandara 2, Y. Jaber1, E. Cosson1, A. Berraghda1, P. Valensi1, C. Benslama2 1
APHP, Hôpital Jean Verdier, Bondy ; Institut de Nutrition, Tunis, Tunisie
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patients ont présenté ≥ 1 HYPER pendant l’enregistrement, 34 [0-1141] minutes par jour, 0,8 [0-4,1] épisodes par jour, lors des ruptures du jeûne. Conclusion : Le risque hypoglycémique persiste malgré l’adaptation des traitements antidiabétiques oraux selon les recommandations. Les périodes de glycémies basses sont souvent asymptomatiques. Les hyperglycémies surviennent à la rupture du jeûne et devraient nécessiter d’être prises en charge spécifiquement.
P276 Les apports épidemiologiques du prestataire de service aux centre initiateurs sur le traitement par pompe à insuline B. Cirette Directeur Médical, Société DINNO SANTE, Marne La Vallée
Introduction : Compte tenu de la file active de patients sous pompe portable à insuline qu’il prend en charge et du travail effectué en partenariat avec les centres initiateurs, le prestataire de service peut être en mesure de proposer aux médecins prescripteurs et aux soignants des centres iniateurs des résultats d’analyses épidémiologiques sur le traitement par pompe portable à insuline. Patients et méthodes : L’analyse porte sur 2 634 patients mis sous pompe portable à insuline dont 1 499 diabétiques de type 1, 470 diabétiques de type 2, 611 enfants (patients de moins de 18 ans) et 54 diabétes gestationnels. Résultats : Dans cette cohorte, 53 % des patients mis sous pompe sont des femmes et 47 % sont des hommes. L’âge moyen à la mise sous pompe des diabétiques de type 1 est de 39 ans, des diabétiques de type 2 de 55 ans, des diabétes gestationnels de 32 ans et des enfants de 10 ans. La durée moyenne de mise sous pompe est de 3 ans pour les diabétiques de type 1 et de 2 ans et 3 mois pour les diabétiques de type 2 et les enfants. %4% des patients adultes et 50 % des enfants sont équipés d’une pompe Paradigm*, 20 % des adultes et 27 % des enfants d’une pompe Animas*, 12 % des adultes et des enfants d’une pompe Accu Chek*, 13 % des adultes et 9 % des enfants d’une pompe Cozmo*. %8% des adultes, 92 % des diabétes gestationnels et 71 % des enfants utilisent des cathéters perpendiculaires. Le taux de désappareillage est de 12,5 % pour les diabétiques adultes de type 1 avec une durée moyenne de port de la pompe de 2 ans et 2 mois et de 17,5 % pour les diabétiques de type 2 avec une durée moyenne de port de pompe de 1 an et 7 mois. La durée moyenne de la formation technique initiale des patients lors de la mise sous pompe est de 5 h 30. La durée moyenne de la formation technique continue au domicile du patient est de 1 h 10 et 56 % des patients bénéficient d’une visite complémentaire avant celle du 3e de mise sous pompe. 350 incidents ayant motivé un appel téléphonique au prestataire de service ont été notés dont 112 pannes mécaniques ou électroniques, 42 problèmes de fissures sur la coque ou l’écran de la pompe et 26 cas d’usure prématurée de la pile. Conclusion : Les outils mis en place par certains prestataires de service permettent de renseigner en temps réel toutes les informations concernant les patients ou les matériels utilisés rendant possible des analyses de données épidémiologiques sur des cohortes importantes de patients. Ces données croisées aux paramètres médicaux des patients recueillis par les centres iniateurs pourraient apporter des renseignements intéressants pour la mise sous pompe, la formation et le suivi des diabétiques qui pourraient bénéficier d’une insulinothérapie par pompe portable.
P277 Efficacité de l’exenatide chez des patients diabétiques non sélectionnés : comparaison avec les études randomisées C. Collet Gaudillat, P. Ozanne, V. Desforges Bullet, G. Petit Aubert, J. P. Beressi
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Hôpital André Mignot, Le Chesnay.
Introduction : Le patient diabétique qui désire pratiquer le jeûne risque de déséquilibrer son diabète par des périodes d’hyperglycémie et/ou d’hypoglycémie. L’objectif de cette étude descriptive grâce à l’enregistrement continu de la glycémie est de déterminer le taux des excursions hyper et hypoglycémiques chez des patients diabétiques de type 2 autorisés à pratiquer le jeûne. Patients et méthodes : La glycémie interstitielle a été enregistrée en continu sur 72 (médiane) [minimum 24 – maximum 144] heures (DexCom® ou Navigator®) chez 15 patients, diabétiques de type 2 depuis 8 ans, 9 hommes, âgés de 57 [31-81] ans, index de masse corporelle 25 [23-46] kg/m2, HbA1c 7,3 [5,77,8], dont 9 sous sulfamides hypoglycémiants et 1 sous insuline NPH, avec analyse des périodes d’hyperglycémie (HYPER≥1,80 g/l) et d’hypoglycémie (HYPO≤0,70 g/l). Résultats : La variation de poids et d’HbA1c au décours du ramadan étaient respectivement de -0,6 kg [-6 à +8] et -0,2 % [-0,7 à +1,8]. Sept patients ont présenté ≥ 1 HYPO pendant l’enregistrement (6/9 et 1/6 des patients sous et sans insulinosecréteurs ou insuline), 1,5 [0-247] minutes par jour, 0,33 [0-1,4] épisode par jour, pour la moitié en fin d’après midi et l’autre en milieu de nuit. Douze
Rationnel : L’exenatide, incrétine, analogue du GLP-1, est commercialisé en France depuis avril 2008 dans le traitement du diabète de type 2 insuffisamment équilibré sous bithérapie orale par metformine (met) et sulfamides (SH). Son efficacité et sa tolérance ont surtout été testées lors d’études randomisées contrôlées. Patients et méthodes : Nous avons évalué rétrospectivement des patients diabétiques mis sous exenatide entre avril 2008 et décembre 2009. Le profil des patients, l’efficacité, la tolérance et le nombre de perdus de vue ont été évalués, et comparés aux résultats des études publiées. Résultats : Un total de 108 patients ont été inclus dont 107 diabète de type 2, âge moyen 58 ans, durée de diabète 10 ans, IMC initial de 36 (30 % > 40), HbA1c 8,7 %, glycémie à jeun (GAJ) 2,25 g/l. Il s’agissait de 50 femmes et 58 hommes, dont 63 étaient sous met et SH associés, et 15 sous insuline en plus, les autres sous diverses associations d’antidiabétiques oraux. Un premier suivi est disponible pour 91 patients (16 % perdus de vue, 80 % étant sous 10 μgx2/j, insuline ou autre ADO arrêtés) en moyenne à 4 mois et demi avec une baisse significative pour IMC : -1,1 ; GAJ : 0,61 et HbA1c :-1,1 %. Les patients perdus de vue
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