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P.318 Dépistage de la dénutrition par la circonférence brachiale : une méthode simple, efficace et rentable
GASTROENTEROL CLIN BIOL, 2009, 33
Place de la chirurgie laparoscopique dans le diagnostic étiologique des ascites exsudatives : à propos d’une étude prospective de 90 cas
H Bedioui (1), K Nouira (1), N Maamouri (1), L Kallel (1), R Ksantini (1), F Chebbi (1), W Rebai (1), A Daghfous (1), A Makni (1), F Fteriche (1), A Ammous (1), M Jouini (1), M Kacem (1), N Ben Mami (1), A Filali (2), Z Bensafta (1) (1) Tunis, Tunisie ; (2) Tunis Jebbari, Tunisie.
Objectif : En Tunisie, les étiologies des ascites exsudatives sont dominées par la tuberculose péritonéale et la carcinose. Le but de ce travail était d’étudier la valeur prédictive, respectivement des éléments cliniques et paracliniques, dans le diagnostic étiologique d’une ascite exsudative, et d’évaluer les résultats de la coelioscopie diagnostique. Matériels et Méthodes : Nous rapportons une étude prospective s’étalant sur 10 ans, ayant inclus toutes les ascites exsudatives isolées. Nous avons exclu les patients porteurs d’une cicatrice de laparotomie et les patients inopérables ou ayant une contre indication à la chirurgie laparoscopique. Nous avons relevé les signes cliniques, les données de l’examen cytochimique et bactériologique du liquide d’ascite et les données des examens radiologiques et endoscopiques. L’exploration laparoscopique à travers une open relevait l’aspect macroscopique ; des biopsies péritonéales étaient alors réalisées systématiquement ainsi qu’une biopsie hépatique dans la mesure du possible. L’étude statistique a utilisé le logiciel SPSS10,0. Le degré de significativité statistique a été fixé pour p < 0,05. Résultats : Nous avons colligé 90 cas d’ascite exsudative isolée. Il s’agissait de 59 tuberculoses et 31 carcinoses. L’âge moyen des patients était de 47 ans avec un sex ratio de 0,5. Sur le plan clinique, les troubles du transit étaient significativement en faveur d’une carcinose (p = 0,04) tandis que la fièvre et les sueurs nocturnes étaient en faveur de la tuberculose (p = 0,04) mais à chaque fois la valeur prédictive positive (VPP) de ces signes était faible respectivement de 29 % et 43 %. Concernant l’étude du liquide d’ascite, le caractère hémorragique, la faible cellularité, le faible taux de lymphocyte et la présence de cellules atypiques étaient significativement corrélés à la carcinose (p = 0,01) mais avec une VPP < 85 %. Les examens radiologiques étaient peu contributifs au diagnostic étiologique. L’aspect laparoscopique était typique de tuberculose dans 90 % des cas de tuberculose avérées et était retrouvé dans 29 % des cas de carcinose dénotant de l’importance des biopsies péritonéales. Les biopsies hépatiques avaient objectivé une hépatite granulomateuse associée à la tuberculose péritonéale dans 48 % des cas. La mortalité opératoire était nulle et la morbidité de 1 %. Conclusion : Le diagnostic étiologique des ascites exsudatives reste difficile à établir. Les biopsies péritonéales sous coelioscopie représentent à l’heure actuelle le « Gold standard » pour le diagnostic. Remerciements, financements, autres : Nous remercions les services de gastro-entérologie « A » et « B » ainsi que les services de radiologie et d’anatomo-pathologie de l’Hôpital La Rabta pour la collaboration à l’élaboration de ce travail.
P.318
Dépistage de la dénutrition par la circonférence brachiale : une méthode simple, efficace et rentable
C Joubert (1), AC Lefebvre (1), E Vastel (1), A Le Mouel (1), D Desse (1), MA Piquet (1) (1) Caen.
Introduction : La dénutrition entraîne une augmentation de la morbidité hospitalière. Son dépistage repose sur le poids, dont la mesure n’est pas toujours faite en routine. Pour contourner cette limite, un dépistage reposant sur la mesure de la circonférence brachiale a été élaboré puis validé sur un échantillon [1]. Le but de l’étude était d’évaluer l’efficacité de la circonférence brachiale dans le dépistage de la dénutrition à grande échelle. Patients et Méthodes : Une décision institutionnelle a instauré la mesure systématique à l’admission de la circonférence brachiale (CB) des patients, par l’aide-soignante ou l’infirmière. Si la CB était inférieure ou égale à 25 cm, le patient était pesé et la diététicienne alertée. Celle-ci effectuait le diagnostic de la dénutrition selon les critères de l’HAS (IMC, perte de poids, ± albuminémie), le transmettait aux médecins pour la codage et prenait les mesures diététiques adaptées ou proposait une nutrition artificielle selon un protocole préétabli. Le dépistage a débuté en mars 2008 dans le pôle Reins-Digestif-Nutrition (221 lits). Les résultats obtenus sur 4 mois (mars-juin 2008) ont été comparés à ceux de 2007 (% de patients pris en charge et/ou codés issus du rapport d’activité des diététiciennes et du DIM). L’analyse a porté sur les patients hospitalisés plus de 48 heures. Les comparaisons ont été effectuées par un test de chi-2. Résultats : Après 4 mois de dépistage par la CB (juin 2008), le nombre de patients repérés comme dénutris était de 10,3 % versus 3,8 % en 2007 (p < 0,0001). Concernant le codage, 11,8 % des patients ont été codés dénutris en 2008 versus 3,0 % en 2007 (p < 0,0001). L’intervention de la diététicienne permettait de mieux classer la dénutrition puisque 8,9 % des patients étaient codés avec une dénutrition sévère (E40 à E43) versus 1,5 % en 2007 (période ou le code E46 : malnutrition sans précision de sévérité était plus utilisé). La valorisation financière due à l’augmentation du codage de la dénutrition était de 166 920 Euros en 4 mois, ce qui couvre plus que largement les salaires de la diététicienne et de l’attachée de recherche clinique responsables de la coordination et du contrôle du dépistage. Les difficultés rencontrées ont été la résistance au changement des pratiques, la non compréhension du caractère systématique du dépistage, le manque d’adhésion des acteurs aux arguments de valorisation financière, des défauts de transmission de l’information aux diététiciennes. Des actions d’incitation régulières auprès des équipes ont été effectuées par l’équipe de coordination et doivent être renouvelées car leurs effets sont de courte durée. Conclusion : La CB est un outil simple et efficace de dépistage de la dénutrition. Le dépistage systématique avec cet outil a permis d’augmenter significativement le nombre de patients dépistés et pris en charge. La valorisation financière qu’il entraîne permet de compenser les salaires des personnels impliqués dans la coordination du dépistage. Référence 1. Joubert C, et al. Nutr Clin Métabol 2004;18:548(abstr.)
VENDREDI 20 MARS 2009
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A207
Place de la chirurgie laparoscopique dans le diagnostic étiologique des ascites exsudatives : à propos d’une étude prospective de 90 cas
H Bedioui (1), K Nouira (1), N Maamouri (1), L Kallel (1), R Ksantini (1), F Chebbi (1), W Rebai (1), A Daghfous (1), A Makni (1), F Fteriche (1), A Ammous (1), M Jouini (1), M Kacem (1), N Ben Mami (1), A Filali (2), Z Bensafta (1) (1) Tunis, Tunisie ; (2) Tunis Jebbari, Tunisie.
Objectif : En Tunisie, les étiologies des ascites exsudatives sont dominées par la tuberculose péritonéale et la carcinose. Le but de ce travail était d’étudier la valeur prédictive, respectivement des éléments cliniques et paracliniques, dans le diagnostic étiologique d’une ascite exsudative, et d’évaluer les résultats de la coelioscopie diagnostique. Matériels et Méthodes : Nous rapportons une étude prospective s’étalant sur 10 ans, ayant inclus toutes les ascites exsudatives isolées. Nous avons exclu les patients porteurs d’une cicatrice de laparotomie et les patients inopérables ou ayant une contre indication à la chirurgie laparoscopique. Nous avons relevé les signes cliniques, les données de l’examen cytochimique et bactériologique du liquide d’ascite et les données des examens radiologiques et endoscopiques. L’exploration laparoscopique à travers une open relevait l’aspect macroscopique ; des biopsies péritonéales étaient alors réalisées systématiquement ainsi qu’une biopsie hépatique dans la mesure du possible. L’étude statistique a utilisé le logiciel SPSS10,0. Le degré de significativité statistique a été fixé pour p < 0,05. Résultats : Nous avons colligé 90 cas d’ascite exsudative isolée. Il s’agissait de 59 tuberculoses et 31 carcinoses. L’âge moyen des patients était de 47 ans avec un sex ratio de 0,5. Sur le plan clinique, les troubles du transit étaient significativement en faveur d’une carcinose (p = 0,04) tandis que la fièvre et les sueurs nocturnes étaient en faveur de la tuberculose (p = 0,04) mais à chaque fois la valeur prédictive positive (VPP) de ces signes était faible respectivement de 29 % et 43 %. Concernant l’étude du liquide d’ascite, le caractère hémorragique, la faible cellularité, le faible taux de lymphocyte et la présence de cellules atypiques étaient significativement corrélés à la carcinose (p = 0,01) mais avec une VPP < 85 %. Les examens radiologiques étaient peu contributifs au diagnostic étiologique. L’aspect laparoscopique était typique de tuberculose dans 90 % des cas de tuberculose avérées et était retrouvé dans 29 % des cas de carcinose dénotant de l’importance des biopsies péritonéales. Les biopsies hépatiques avaient objectivé une hépatite granulomateuse associée à la tuberculose péritonéale dans 48 % des cas. La mortalité opératoire était nulle et la morbidité de 1 %. Conclusion : Le diagnostic étiologique des ascites exsudatives reste difficile à établir. Les biopsies péritonéales sous coelioscopie représentent à l’heure actuelle le « Gold standard » pour le diagnostic. Remerciements, financements, autres : Nous remercions les services de gastro-entérologie « A » et « B » ainsi que les services de radiologie et d’anatomo-pathologie de l’Hôpital La Rabta pour la collaboration à l’élaboration de ce travail.
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Dépistage de la dénutrition par la circonférence brachiale : une méthode simple, efficace et rentable
C Joubert (1), AC Lefebvre (1), E Vastel (1), A Le Mouel (1), D Desse (1), MA Piquet (1) (1) Caen.
Introduction : La dénutrition entraîne une augmentation de la morbidité hospitalière. Son dépistage repose sur le poids, dont la mesure n’est pas toujours faite en routine. Pour contourner cette limite, un dépistage reposant sur la mesure de la circonférence brachiale a été élaboré puis validé sur un échantillon [1]. Le but de l’étude était d’évaluer l’efficacité de la circonférence brachiale dans le dépistage de la dénutrition à grande échelle. Patients et Méthodes : Une décision institutionnelle a instauré la mesure systématique à l’admission de la circonférence brachiale (CB) des patients, par l’aide-soignante ou l’infirmière. Si la CB était inférieure ou égale à 25 cm, le patient était pesé et la diététicienne alertée. Celle-ci effectuait le diagnostic de la dénutrition selon les critères de l’HAS (IMC, perte de poids, ± albuminémie), le transmettait aux médecins pour la codage et prenait les mesures diététiques adaptées ou proposait une nutrition artificielle selon un protocole préétabli. Le dépistage a débuté en mars 2008 dans le pôle Reins-Digestif-Nutrition (221 lits). Les résultats obtenus sur 4 mois (mars-juin 2008) ont été comparés à ceux de 2007 (% de patients pris en charge et/ou codés issus du rapport d’activité des diététiciennes et du DIM). L’analyse a porté sur les patients hospitalisés plus de 48 heures. Les comparaisons ont été effectuées par un test de chi-2. Résultats : Après 4 mois de dépistage par la CB (juin 2008), le nombre de patients repérés comme dénutris était de 10,3 % versus 3,8 % en 2007 (p < 0,0001). Concernant le codage, 11,8 % des patients ont été codés dénutris en 2008 versus 3,0 % en 2007 (p < 0,0001). L’intervention de la diététicienne permettait de mieux classer la dénutrition puisque 8,9 % des patients étaient codés avec une dénutrition sévère (E40 à E43) versus 1,5 % en 2007 (période ou le code E46 : malnutrition sans précision de sévérité était plus utilisé). La valorisation financière due à l’augmentation du codage de la dénutrition était de 166 920 Euros en 4 mois, ce qui couvre plus que largement les salaires de la diététicienne et de l’attachée de recherche clinique responsables de la coordination et du contrôle du dépistage. Les difficultés rencontrées ont été la résistance au changement des pratiques, la non compréhension du caractère systématique du dépistage, le manque d’adhésion des acteurs aux arguments de valorisation financière, des défauts de transmission de l’information aux diététiciennes. Des actions d’incitation régulières auprès des équipes ont été effectuées par l’équipe de coordination et doivent être renouvelées car leurs effets sont de courte durée. Conclusion : La CB est un outil simple et efficace de dépistage de la dénutrition. Le dépistage systématique avec cet outil a permis d’augmenter significativement le nombre de patients dépistés et pris en charge. La valorisation financière qu’il entraîne permet de compenser les salaires des personnels impliqués dans la coordination du dépistage. Référence 1. Joubert C, et al. Nutr Clin Métabol 2004;18:548(abstr.)
VENDREDI 20 MARS 2009
P.317
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