- Email: [email protected]
Pathologie du placenta. Cas n° 4. Vasculopathie thrombotique fœtale
Annales de pathologie (2010) 30, 290—295
HISTOSÉMINAIRE SFP
Pathologie du placenta. Cas n◦ 4. Vasculopathie thrombotique fœtale Pathology of the placenta. Case 4. Fetal thrombotic vasculopathy Fabienne Allias Service de pathologie du Nord, groupe hospitalier du Nord, 103, rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France Accepté pour publication le 22 mars 2010 Disponible sur Internet le 31 juillet 2010
Renseignements cliniques Mort fœtale in utero (MFIU) à 34 semaines d’aménorrhée (SA). Patiente primigeste nullipare. Séroconversion pour la toxoplasmose à 20 SA traitée par rovamycine. Échographies des premier, deuxième et troisième trimestres normales. Fœtus de 1243 g, légèrement macéré. Placenta de 236 g, avec aspect très congestif du cordon ombilical sur les 15 premiers centimètres.
Diagnostic proposé Remaniements liés à la MFIU associés à des lésions de vasculopathie thrombotique fœtale (VTF) sous forme de thromboses murales multiples des vaisseaux allanto-choriaux.
Description macroscopique et microscopique Le placenta, de configuration normale, pesait 236 g sans cordon ni membranes. Le cordon ombilical était d’insertion paracentrale. Il mesurait 46 cm de longueur. Il avait un aspect très congestif, dilaté et induré sur les 15 premiers centimètres. On notait un aspect de palmure des membranes choriales qui remontaient sur le cordon ombilical avec plusieurs zones de striction (Fig. 1). Les vaisseaux de la plaque choriale étaient le siège d’une congestion modérée. La tranche de section était de couleur intermédiaire, hétérogène, mais sans lésion identifiable macroscopiquement. La plaque basale était normale.
Adresse e-mail : [email protected]. 0242-6498/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annpat.2010.05.005
Pathologie du placenta. Cas n◦ 4. Vasculopathie thrombotique fœtale
291
Figure 1. Palmure amniotique avec striction du cordon ombilical. Amniotic web with striction of umbilical cord.
À l’examen histologique, la lame à examiner comportait, dès le faible grossissement, la présence de plusieurs thromboses murales dans les vaisseaux de la plaque choriale et les vaisseaux tronculaires (Fig. 2a). Leur paroi était épaissie de fac ¸on irrégulière et tapissée par un ou plusieurs thrombus adhérents sous forme de fibrine lamellaire, sans infiltrat inflammatoire. Focalement, il existait des calcifications de la paroi vasculaire témoignant de l’ancienneté des lésions (Fig. 2b). Les troncs villositaires sous-jacents étaient le siège de lésions d’endovasculite hémorragique dont il était difficile de préciser si elles faisaient partie de la VTF ou si elles étaient secondaires à l’involution vasculaire après MFIU. De même pour l’aspect fibreux des villosités qui est habituel dans ce contexte. On ne reconnaissait pas de plage de villosités avasculaires sur ce fragment. Les autres prélèvements réalisés sur la galette placentaire montraient un aspect identique. Par places, certains vaisseaux tronculaires étaient le siège de dépôts fibrinoïdes dans l’intima. Les coupes réalisées sur le cordon ombilical objectivaient la présence d’une thrombose murale au niveau de la veine (Fig. 3). L’examen autopsique montrait un fœtus légèrement hypotrophe, sans lésion histologique significative, en particulier thrombo-embolique, ischémique ou inflammatoire.
Figure 3. Thrombose murale de la veine ombilicale. Mural thrombus in umbilical vein.
Commentaires En 1995, Redline et Pappin [1] proposent le terme de fetal thrombotic vasculopathy pour regrouper l’ensemble des lésions occlusives survenant dans la circulation fœtale : vaisseaux ombilicaux, allanto-choriaux, tronculaires et villositaires. Cinq types de lésions sont décrits : • thrombose murale ou occlusive ; • villosités avasculaires ; • dépôts fibrinoïdes intramuraux ou coussin endothelial ; • endovasculite hémorragique ; • sclérose fibromusculaire. Il s’agit de lésions survenant exclusivement à la fin du deuxième et au troisième trimestre. L’incidence est encore difficile à apprécier. En effet, les premières descriptions de cette entité font suite à l’étude des placentas d’enfants présentant des lésions cérébrales. La prévalence de la VTF parmi les placentas adressés pour examen anatomopathologique est de 1 % dans l’étude de Redline et
Figure 2. Thrombose murale d’un vaisseau chorionique : fibrine lamellaire adhérente (a) et calcification intramurale (b). Mural thrombus of chorionic vessel: adherent laminated fibrin (a) and mural calcification (b).
292
F. Allias
Pappin [1] et de 6,4 % dans l’étude de Leistra-Leistra et al. [2].
Physiopathologie Sur le plan physiopathologique, les causes de la VTF sont les mêmes que pour toute autre thrombose et correspondent aux éléments de la triade de Virchow : • ralentissement de l’écoulement sanguin (stase sanguine) : anomalies funiculaires telles que nœud serré ou circulaire serrée du cordon, insertion vélamenteuse, bride amniotique, cordon long et hypertorsadé, anomalie de la gelée de Wharton ; • altération de la paroi du vaisseau sanguin : flux turbulent créant une blessure de l’endothélium (anomalies funiculaires), infections (chorio-amniotite sévère avec réponse inflammatoire fœtale, villite chronique à CMV), blessure accidentelle (geste iatrogène) ; • déséquilibre de l’hémostase : état d’hypercoagubilité tel que les thrombophilies acquises (syndrome des antiphospholipides) ou héréditaires, le diabète. Bien sur, la formation de ces thromboses peut être d’origine multifactorielle.
Diagnostic positif Sur le plan macroscopique, il faut examiner de fac ¸on très attentive le cordon ombilical et la plaque choriale à la recherche à la fois des facteurs favorisants de ces lésions (anomalies funiculaires) et des lésions elles-mêmes. Les thromboses se présentent sous forme de vaisseaux dilatés de fac ¸on segmentaire, indurés, présentant parfois une plaque blanchâtre (Fig. 4). À la coupe, la thrombose intravasculaire est plus difficile à identifier : on peut observer une zone lamellaire, plus claire que le sang coagulé, en croissant, adhérente à la paroi. Il faut essayer de déterminer si c’est le réseau artériel ou veineux qui est atteint. Sur la plaque choriale, l’artère croise au-dessus de la veine. Le réseau veineux est plus souvent atteint que le réseau artériel, les
Figure 4. Aspect macroscopique des thromboses murales dans les vaisseaux chorioniques : vaisseau superficiel dilaté avec plaque blanchâtre. Macroscopic appearance of mural thrombi in chorionic vessel: enlarged surface vessel with tan-white streaks.
Figure 5. Aspect macroscopique des villosités avasculaires : plage triangulaire pale, bien limitée, à pointe vers la plaque choriale (astérisque). Noter la différence avec les dépôts de fibrine intervillositaires (tête de flèche) ou une thrombose ancienne (flèche). Macroscopic appearence of avascular villi: pale, well demarcated, triangular area, with apex toward the chorionic plate (asterisk). Note difference with perivillous fibrin deposition (arrowhead) and old intervillous thrombosis (arrow).
veines ayant une paroi moins rigide, plus facilement comprimable, en particulier la veine ombilicale soumise à de fortes contraintes. Les lésions des troncs villositaires sont pratiquement impossibles à reconnaître macroscopiquement. En revanche, les plages de villosités avasculaires forment des zones plus claires que le parenchyme adjacent (mais rarement aussi blanchâtres qu’un infarctus ou une thrombose ancienne), non indurées, à bords nets, souvent triangulaires à base basale, pouvant être visibles lors d’un examen minutieux des tranches de section de galette placentaire (Fig. 5). Les lésions microscopiques comportent [1,3,4] : • thromboses murales ou occlusives. Fibrine lamellaire adhérente à la paroi vasculaire ; • villosités avasculaires. Ensemble de villosités fibreuses, dont les capillaires sont involués. Il faut au moins un cluster de cinq villosités avasculaires pour retenir le diagnostic [1], mais il n’y a pas de consensus actuellement sur le nombre de villosités ou la surface nécessaire pour parler de lésions de VTF sévère. Dans les lésions récentes, les capillaires sont en cours d’involution avec encore quelques hématies identifiables, on observe des débris caryorrhexiques et une minéralisation débutante (Fig. 6a). À un stade avancé, il ne persiste qu’un stroma hyalin avec disparition complète des capillaires (Fig. 6b). Le trophoblaste est toujours conservé, avec parfois une discrète augmentation des amas nucléaires. Il s’agit d’une lésion à l’emporte pièce, avec une limite nette entre la plage de villosités avasculaires et le parenchyme normal adjacent. La densité villositaire est la même que celle du parenchyme normal. La chambre intervilleuse est libre, non collabée, sans dépôts fibrinoïdes et non inflammatoire ; • dépôts fibrinoïdes intramuraux ou coussin endothélial (endothelial cushion ou intimal fibrin cushion). Il s’agit d’une accumulation de fibrine dans l’intima (renfermant parfois quelques polynucléaires neutrophiles) avec prolifération de fibroblastes, œdème et parfois calcification, le tout créant une surélévation localisée de la paroi et
Pathologie du placenta. Cas n◦ 4. Vasculopathie thrombotique fœtale
293
Figure 6. Villosités avasculaires : villosités terminales avec perte partielle des capillaires, caryorrhexie des cellules fœtales (hématies, leucocytes, cellules endothéliales, cellules stromales) et minéralisation dans une lésion récente (a) ou perte totale des capillaires villositaires et fibrohyalinose du stroma dans une lésion ancienne (b). Noter la conservation du trophoblaste. Avascular villi: terminal villi showing partial loss of villous capillaries, karyorrhexis of fetal cells (red blood cells, leucocytes, endothelial and stromal cells) and mineralization in a recent lesion (a) or total loss of villous capillaries and bland hyaline fibrosis in an old lesion (b). Note preservation of surrounding trophoblast.
Figure 7. Coussin endothelial : prolifération de fibroblastes et dépôt de fibrine sous-endothélial dans la paroi d’un vaisseau tronculaire. Endothelial cushion: proliferating fibroblasts and subendothelial fibrin deposition in the wall of a stem vessel.
réalisant l’image d’un « coussin » (Fig. 7). Selon les auteurs, cette lésion correspondrait soit à une blessure vasculaire, soit à une thrombose ancienne ; • endovasculite hémorragique. Elle siège préférentiellement au niveau des troncs villositaires et est définie par une oblitération de la lumière vasculaire et une extravasation d’hématies dans la paroi du vaisseau et dans le stroma avec fragmentation des globules rouges et caryorrhexie des cellules endothéliales et parfois images de septation, c’est-à-dire formation de pertuis de reperméabilisation (Fig. 8). Il peut également s’y associer, dans la phase active, une villite hémorragique réalisant le même aspect d’extravasation d’hématies au niveau des villosités terminales ; • sclérose fibromusculaire. Elle correspond à un épaississement de la paroi musculaire, par hypertrophie des cellules musculaires lisses et fibrose, avec rétrécissement, voire oblitération, de la lumière vasculaire. Cet aspect est peu spécifique et de diagnostic peu reproductible. Dans les publications, la sclérose fibromusculaire ne fait pas partie des critères histologiques permettant de retenir, à elle seule, le diagnostic de VTF.
Figure 8. Endovasculite hémorragique avec fibrose de la lumière, extravasation et fragmentation des hématies (a) et septation (b). Hemorrhagic endovasculitis with fibrosis of the lumen, extravasation and fragmentation of red blood cells (a) and septation (b).
294
Diagnostics différentiels Un simple caillot post-mortem ou après fixation ne doit pas être confondu avec une thrombose. L’aspect est moins lamellaire et surtout ce sang coagulé est non adhérent à la paroi. Un infarctus est aisément différencié d’une plage de villosités avasculaires car la chambre intervilleuse est collabée et le trophoblaste nécrosé. Un foyer de villite chronique, où le stroma villositaire est parfois hyalinisé, ne doit pas non plus être confondu avec une plage de villosités avasculaires. La villite chronique se présente sous forme de multiples foyers et non d’un territoire systématisé et bien limité, les villosités sont agglutinées, mêlées à de la fibrine et siège d’un infiltrat inflammatoire. À noter toutefois que les deux types de lésion, villite chronique et VTF, peuvent coexister, car elles partagent certains facteurs étiologiques (villite d’étiologie indéterminée avec vasculopathie oblitérative fœtale [5]). Sur certaines incidences de coupe, une simple bifurcation vasculaire peut se présenter sous forme d’un épaississement de la paroi du vaisseau et en imposer pour un coussin endothélial. Toutefois, l’absence de dépôts fibrinoïdes dans la paroi permet d’éliminer ce diagnostic. Enfin, le principal diagnostic différentiel des lésions de VTF est représenté par les remaniements liés à la MFIU. En effet, on peut avoir des aspects de villosités avasculaires, d’endovasculite hémorragique et de sclérose fibromusculaire après 48 heures de rétention. Ces remaniements sont en général diffus et homogènes sur tout le placenta, mais il faut cependant être extrêmement prudent pour retenir le diagnostic de VTF lorsque l’on est dans un contexte de MFIU avec rétention supérieure à 48 heures [6,7]. Toutefois, la présence de thromboses murales ou occlusives, de dépôts fibrinoïdes et de calcifications ne peut pas être attribuée à l’involution vasculaire post-mortem et doit faire suspecter le diagnostic de VTF.
Évolution et pronostic Le pronostic est variable et dépend de plusieurs facteurs : • d’une part, risques liés à la réduction de la valeur fonctionnelle du placenta entraînant une diminution des échanges materno-fœtaux et pouvant être responsable d’un RCIU, parfois d’une souffrance fœtale aigue, d’une MFIU à un stade ultime ; • d’autre part, risques liés à la présence de thrombus pouvant emboliser dans la circulation fœtale corporelle, en particulier au niveau du cerveau, du foie, de l’intestin, du rein, d’un membre avec des conséquences parfois très péjoratives ; • enfin, risques liés aux lésions associées telles que chorio-amniotite sévère ou lésions rencontrées dans les contextes de thrombophilie : prééclampsie, hématome rétroplacentaire, infarctus, thromboses intervilleuses, dépôts fibrinoïdes intervillositaires, villite chronique d’étiologie indéterminée. Malheureusement, on ne connaît pas la valeur prédictive de ces lésions. Très peu d’études ont mis en évidence une corrélation entre l’histologie et la clinique, tant sur le plan qualitatif (on ne sait pas quelle lésion est la plus péjorative) que sur le plan quantitatif (nombre de vaisseaux ou de villosités atteints permettant de définir un seuil significatif). Dans l’étude de Redline et Pappin [1], le groupe corrélé à
F. Allias la présence de signes cliniques comportait au moins 30 % de villosités avasculaires, la présence de microthrombi récents, des lésions sur plus d’une coupe histologique. Actuellement, il n’y a pas de consensus pour un grading histologique. La conduite à tenir face à ces lésions est encore mal définie. Toutefois, il est recommandé de réaliser un bilan de thrombophilie même si une composante mécanique a été identifiée telle qu’une anomalie funiculaire. En effet, les lésions chez l’enfant peuvent être de survenue différée, avec des complications cérébrales, intestinales ou autres en période néonatale. Par ailleurs, les causes d’origine génétique sont nombreuses et le facteur de thrombophilie peut être hérité chez l’enfant et nécessiter alors une surveillance particulière. Enfin, une prévention et un suivi approprié s’imposent pour les grossesses ultérieures (prise d’aspirine le plus souvent). Ce bilan de thrombophilie doit être réalisé à distance de l’accouchement, environ à deux mois post-partum et confirmé six semaines plus tard en cas de positivité. Il consiste à rechercher : • une thrombophilie acquise correspondant au syndrome des antiphospholipides soit primitifs (anticorps circulants de type lupique), soit secondaires (anticorps anti-cardiolipide et anticorps anti-2 glycoprotéine I) ; • une thrombophilie génétique (déficit en protéine S, protéine C, antithrombine III, prothrombine, résistance à la protéine C activée par mutation du facteur V de Leiden, hyperhomocystéinémie par mutation du gène MTHFR). La majorité de ces maladies héréditaires étant autosomiques dominantes, donc potentiellement transmises par le père, se pose alors la question du bilan du père, qui est rarement fait. POINTS IMPORTANTS À RETENIR La VTF est une entité importante à diagnostiquer car elle est en général non suspectée par les obstétriciens. C’est une pathologie du deuxième et du troisième trimestre. Elle comporte cinq types de lésions : thrombose murale ou occlusive, villosités avasculaires, dépôts fibrinoïdes intramuraux, endovasculite hémorragique, sclérose fibromusculaire. Il faut s’assurer que le diagnostic a été transmis aux cliniciens car la présence de thromboses dans la circulation fœtale implique un bilan étiologique, une prise en charge éventuelle des enfants à la naissance et des grossesses ultérieures.
Conflit d’intérêt L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références [1] Redline RW, Pappin A. Fetal thrombotic vasculopathy: the clinical significance of extensive avascular villi. Hum Pathol 1995;26:80—5. [2] Leistra-Leistra MJ, Timmer A, van Spronsen FJ, Geven WB, van der Meer J, Erwich JJ. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: a thrombophilic connection between pregnancy complications and neonatal thrombosis? Placenta 2004;25(Suppl A):S102—5.
Pathologie du placenta. Cas n◦ 4. Vasculopathie thrombotique fœtale [3] Kraus FT, Redline RW, Gersell DJ, Nelson DM, Dicke JM. Circulatory problems: thrombi and other vascular lesions. Atlas of non tumoral pathology. Placental Pathology. In:King DW (Ed.). Washington: AFIP; 2004. p. 117—62. [4] Baergen RN. Fetal thrombotic vasculopathy. In:Manual of Benirschke and Kaufmann’s Pathology of the Human Placenta. New-York: Springer;2005. p.392—402. [5] Redline RW, Ariel I, Baergen RN, Desa DJ, Kraus FT, Roberts DJ, et al. Fetal vascular obstructive lesions: nosology and repro-
295
ducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol 2004;7:443—52. [6] Genest DR. Estimating the time of death in stillborn fetuses: II. Histologic evaluation of the placenta; a study of 71 stillborns. Obstet Gynecol 1992;80:585—92. [7] Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: cerebral thrombi and infarcts, coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol 1999;30:759—69.
HISTOSÉMINAIRE SFP
Pathologie du placenta. Cas n◦ 4. Vasculopathie thrombotique fœtale Pathology of the placenta. Case 4. Fetal thrombotic vasculopathy Fabienne Allias Service de pathologie du Nord, groupe hospitalier du Nord, 103, rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France Accepté pour publication le 22 mars 2010 Disponible sur Internet le 31 juillet 2010
Renseignements cliniques Mort fœtale in utero (MFIU) à 34 semaines d’aménorrhée (SA). Patiente primigeste nullipare. Séroconversion pour la toxoplasmose à 20 SA traitée par rovamycine. Échographies des premier, deuxième et troisième trimestres normales. Fœtus de 1243 g, légèrement macéré. Placenta de 236 g, avec aspect très congestif du cordon ombilical sur les 15 premiers centimètres.
Diagnostic proposé Remaniements liés à la MFIU associés à des lésions de vasculopathie thrombotique fœtale (VTF) sous forme de thromboses murales multiples des vaisseaux allanto-choriaux.
Description macroscopique et microscopique Le placenta, de configuration normale, pesait 236 g sans cordon ni membranes. Le cordon ombilical était d’insertion paracentrale. Il mesurait 46 cm de longueur. Il avait un aspect très congestif, dilaté et induré sur les 15 premiers centimètres. On notait un aspect de palmure des membranes choriales qui remontaient sur le cordon ombilical avec plusieurs zones de striction (Fig. 1). Les vaisseaux de la plaque choriale étaient le siège d’une congestion modérée. La tranche de section était de couleur intermédiaire, hétérogène, mais sans lésion identifiable macroscopiquement. La plaque basale était normale.
Adresse e-mail : [email protected]. 0242-6498/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annpat.2010.05.005
Pathologie du placenta. Cas n◦ 4. Vasculopathie thrombotique fœtale
291
Figure 1. Palmure amniotique avec striction du cordon ombilical. Amniotic web with striction of umbilical cord.
À l’examen histologique, la lame à examiner comportait, dès le faible grossissement, la présence de plusieurs thromboses murales dans les vaisseaux de la plaque choriale et les vaisseaux tronculaires (Fig. 2a). Leur paroi était épaissie de fac ¸on irrégulière et tapissée par un ou plusieurs thrombus adhérents sous forme de fibrine lamellaire, sans infiltrat inflammatoire. Focalement, il existait des calcifications de la paroi vasculaire témoignant de l’ancienneté des lésions (Fig. 2b). Les troncs villositaires sous-jacents étaient le siège de lésions d’endovasculite hémorragique dont il était difficile de préciser si elles faisaient partie de la VTF ou si elles étaient secondaires à l’involution vasculaire après MFIU. De même pour l’aspect fibreux des villosités qui est habituel dans ce contexte. On ne reconnaissait pas de plage de villosités avasculaires sur ce fragment. Les autres prélèvements réalisés sur la galette placentaire montraient un aspect identique. Par places, certains vaisseaux tronculaires étaient le siège de dépôts fibrinoïdes dans l’intima. Les coupes réalisées sur le cordon ombilical objectivaient la présence d’une thrombose murale au niveau de la veine (Fig. 3). L’examen autopsique montrait un fœtus légèrement hypotrophe, sans lésion histologique significative, en particulier thrombo-embolique, ischémique ou inflammatoire.
Figure 3. Thrombose murale de la veine ombilicale. Mural thrombus in umbilical vein.
Commentaires En 1995, Redline et Pappin [1] proposent le terme de fetal thrombotic vasculopathy pour regrouper l’ensemble des lésions occlusives survenant dans la circulation fœtale : vaisseaux ombilicaux, allanto-choriaux, tronculaires et villositaires. Cinq types de lésions sont décrits : • thrombose murale ou occlusive ; • villosités avasculaires ; • dépôts fibrinoïdes intramuraux ou coussin endothelial ; • endovasculite hémorragique ; • sclérose fibromusculaire. Il s’agit de lésions survenant exclusivement à la fin du deuxième et au troisième trimestre. L’incidence est encore difficile à apprécier. En effet, les premières descriptions de cette entité font suite à l’étude des placentas d’enfants présentant des lésions cérébrales. La prévalence de la VTF parmi les placentas adressés pour examen anatomopathologique est de 1 % dans l’étude de Redline et
Figure 2. Thrombose murale d’un vaisseau chorionique : fibrine lamellaire adhérente (a) et calcification intramurale (b). Mural thrombus of chorionic vessel: adherent laminated fibrin (a) and mural calcification (b).
292
F. Allias
Pappin [1] et de 6,4 % dans l’étude de Leistra-Leistra et al. [2].
Physiopathologie Sur le plan physiopathologique, les causes de la VTF sont les mêmes que pour toute autre thrombose et correspondent aux éléments de la triade de Virchow : • ralentissement de l’écoulement sanguin (stase sanguine) : anomalies funiculaires telles que nœud serré ou circulaire serrée du cordon, insertion vélamenteuse, bride amniotique, cordon long et hypertorsadé, anomalie de la gelée de Wharton ; • altération de la paroi du vaisseau sanguin : flux turbulent créant une blessure de l’endothélium (anomalies funiculaires), infections (chorio-amniotite sévère avec réponse inflammatoire fœtale, villite chronique à CMV), blessure accidentelle (geste iatrogène) ; • déséquilibre de l’hémostase : état d’hypercoagubilité tel que les thrombophilies acquises (syndrome des antiphospholipides) ou héréditaires, le diabète. Bien sur, la formation de ces thromboses peut être d’origine multifactorielle.
Diagnostic positif Sur le plan macroscopique, il faut examiner de fac ¸on très attentive le cordon ombilical et la plaque choriale à la recherche à la fois des facteurs favorisants de ces lésions (anomalies funiculaires) et des lésions elles-mêmes. Les thromboses se présentent sous forme de vaisseaux dilatés de fac ¸on segmentaire, indurés, présentant parfois une plaque blanchâtre (Fig. 4). À la coupe, la thrombose intravasculaire est plus difficile à identifier : on peut observer une zone lamellaire, plus claire que le sang coagulé, en croissant, adhérente à la paroi. Il faut essayer de déterminer si c’est le réseau artériel ou veineux qui est atteint. Sur la plaque choriale, l’artère croise au-dessus de la veine. Le réseau veineux est plus souvent atteint que le réseau artériel, les
Figure 4. Aspect macroscopique des thromboses murales dans les vaisseaux chorioniques : vaisseau superficiel dilaté avec plaque blanchâtre. Macroscopic appearance of mural thrombi in chorionic vessel: enlarged surface vessel with tan-white streaks.
Figure 5. Aspect macroscopique des villosités avasculaires : plage triangulaire pale, bien limitée, à pointe vers la plaque choriale (astérisque). Noter la différence avec les dépôts de fibrine intervillositaires (tête de flèche) ou une thrombose ancienne (flèche). Macroscopic appearence of avascular villi: pale, well demarcated, triangular area, with apex toward the chorionic plate (asterisk). Note difference with perivillous fibrin deposition (arrowhead) and old intervillous thrombosis (arrow).
veines ayant une paroi moins rigide, plus facilement comprimable, en particulier la veine ombilicale soumise à de fortes contraintes. Les lésions des troncs villositaires sont pratiquement impossibles à reconnaître macroscopiquement. En revanche, les plages de villosités avasculaires forment des zones plus claires que le parenchyme adjacent (mais rarement aussi blanchâtres qu’un infarctus ou une thrombose ancienne), non indurées, à bords nets, souvent triangulaires à base basale, pouvant être visibles lors d’un examen minutieux des tranches de section de galette placentaire (Fig. 5). Les lésions microscopiques comportent [1,3,4] : • thromboses murales ou occlusives. Fibrine lamellaire adhérente à la paroi vasculaire ; • villosités avasculaires. Ensemble de villosités fibreuses, dont les capillaires sont involués. Il faut au moins un cluster de cinq villosités avasculaires pour retenir le diagnostic [1], mais il n’y a pas de consensus actuellement sur le nombre de villosités ou la surface nécessaire pour parler de lésions de VTF sévère. Dans les lésions récentes, les capillaires sont en cours d’involution avec encore quelques hématies identifiables, on observe des débris caryorrhexiques et une minéralisation débutante (Fig. 6a). À un stade avancé, il ne persiste qu’un stroma hyalin avec disparition complète des capillaires (Fig. 6b). Le trophoblaste est toujours conservé, avec parfois une discrète augmentation des amas nucléaires. Il s’agit d’une lésion à l’emporte pièce, avec une limite nette entre la plage de villosités avasculaires et le parenchyme normal adjacent. La densité villositaire est la même que celle du parenchyme normal. La chambre intervilleuse est libre, non collabée, sans dépôts fibrinoïdes et non inflammatoire ; • dépôts fibrinoïdes intramuraux ou coussin endothélial (endothelial cushion ou intimal fibrin cushion). Il s’agit d’une accumulation de fibrine dans l’intima (renfermant parfois quelques polynucléaires neutrophiles) avec prolifération de fibroblastes, œdème et parfois calcification, le tout créant une surélévation localisée de la paroi et
Pathologie du placenta. Cas n◦ 4. Vasculopathie thrombotique fœtale
293
Figure 6. Villosités avasculaires : villosités terminales avec perte partielle des capillaires, caryorrhexie des cellules fœtales (hématies, leucocytes, cellules endothéliales, cellules stromales) et minéralisation dans une lésion récente (a) ou perte totale des capillaires villositaires et fibrohyalinose du stroma dans une lésion ancienne (b). Noter la conservation du trophoblaste. Avascular villi: terminal villi showing partial loss of villous capillaries, karyorrhexis of fetal cells (red blood cells, leucocytes, endothelial and stromal cells) and mineralization in a recent lesion (a) or total loss of villous capillaries and bland hyaline fibrosis in an old lesion (b). Note preservation of surrounding trophoblast.
Figure 7. Coussin endothelial : prolifération de fibroblastes et dépôt de fibrine sous-endothélial dans la paroi d’un vaisseau tronculaire. Endothelial cushion: proliferating fibroblasts and subendothelial fibrin deposition in the wall of a stem vessel.
réalisant l’image d’un « coussin » (Fig. 7). Selon les auteurs, cette lésion correspondrait soit à une blessure vasculaire, soit à une thrombose ancienne ; • endovasculite hémorragique. Elle siège préférentiellement au niveau des troncs villositaires et est définie par une oblitération de la lumière vasculaire et une extravasation d’hématies dans la paroi du vaisseau et dans le stroma avec fragmentation des globules rouges et caryorrhexie des cellules endothéliales et parfois images de septation, c’est-à-dire formation de pertuis de reperméabilisation (Fig. 8). Il peut également s’y associer, dans la phase active, une villite hémorragique réalisant le même aspect d’extravasation d’hématies au niveau des villosités terminales ; • sclérose fibromusculaire. Elle correspond à un épaississement de la paroi musculaire, par hypertrophie des cellules musculaires lisses et fibrose, avec rétrécissement, voire oblitération, de la lumière vasculaire. Cet aspect est peu spécifique et de diagnostic peu reproductible. Dans les publications, la sclérose fibromusculaire ne fait pas partie des critères histologiques permettant de retenir, à elle seule, le diagnostic de VTF.
Figure 8. Endovasculite hémorragique avec fibrose de la lumière, extravasation et fragmentation des hématies (a) et septation (b). Hemorrhagic endovasculitis with fibrosis of the lumen, extravasation and fragmentation of red blood cells (a) and septation (b).
294
Diagnostics différentiels Un simple caillot post-mortem ou après fixation ne doit pas être confondu avec une thrombose. L’aspect est moins lamellaire et surtout ce sang coagulé est non adhérent à la paroi. Un infarctus est aisément différencié d’une plage de villosités avasculaires car la chambre intervilleuse est collabée et le trophoblaste nécrosé. Un foyer de villite chronique, où le stroma villositaire est parfois hyalinisé, ne doit pas non plus être confondu avec une plage de villosités avasculaires. La villite chronique se présente sous forme de multiples foyers et non d’un territoire systématisé et bien limité, les villosités sont agglutinées, mêlées à de la fibrine et siège d’un infiltrat inflammatoire. À noter toutefois que les deux types de lésion, villite chronique et VTF, peuvent coexister, car elles partagent certains facteurs étiologiques (villite d’étiologie indéterminée avec vasculopathie oblitérative fœtale [5]). Sur certaines incidences de coupe, une simple bifurcation vasculaire peut se présenter sous forme d’un épaississement de la paroi du vaisseau et en imposer pour un coussin endothélial. Toutefois, l’absence de dépôts fibrinoïdes dans la paroi permet d’éliminer ce diagnostic. Enfin, le principal diagnostic différentiel des lésions de VTF est représenté par les remaniements liés à la MFIU. En effet, on peut avoir des aspects de villosités avasculaires, d’endovasculite hémorragique et de sclérose fibromusculaire après 48 heures de rétention. Ces remaniements sont en général diffus et homogènes sur tout le placenta, mais il faut cependant être extrêmement prudent pour retenir le diagnostic de VTF lorsque l’on est dans un contexte de MFIU avec rétention supérieure à 48 heures [6,7]. Toutefois, la présence de thromboses murales ou occlusives, de dépôts fibrinoïdes et de calcifications ne peut pas être attribuée à l’involution vasculaire post-mortem et doit faire suspecter le diagnostic de VTF.
Évolution et pronostic Le pronostic est variable et dépend de plusieurs facteurs : • d’une part, risques liés à la réduction de la valeur fonctionnelle du placenta entraînant une diminution des échanges materno-fœtaux et pouvant être responsable d’un RCIU, parfois d’une souffrance fœtale aigue, d’une MFIU à un stade ultime ; • d’autre part, risques liés à la présence de thrombus pouvant emboliser dans la circulation fœtale corporelle, en particulier au niveau du cerveau, du foie, de l’intestin, du rein, d’un membre avec des conséquences parfois très péjoratives ; • enfin, risques liés aux lésions associées telles que chorio-amniotite sévère ou lésions rencontrées dans les contextes de thrombophilie : prééclampsie, hématome rétroplacentaire, infarctus, thromboses intervilleuses, dépôts fibrinoïdes intervillositaires, villite chronique d’étiologie indéterminée. Malheureusement, on ne connaît pas la valeur prédictive de ces lésions. Très peu d’études ont mis en évidence une corrélation entre l’histologie et la clinique, tant sur le plan qualitatif (on ne sait pas quelle lésion est la plus péjorative) que sur le plan quantitatif (nombre de vaisseaux ou de villosités atteints permettant de définir un seuil significatif). Dans l’étude de Redline et Pappin [1], le groupe corrélé à
F. Allias la présence de signes cliniques comportait au moins 30 % de villosités avasculaires, la présence de microthrombi récents, des lésions sur plus d’une coupe histologique. Actuellement, il n’y a pas de consensus pour un grading histologique. La conduite à tenir face à ces lésions est encore mal définie. Toutefois, il est recommandé de réaliser un bilan de thrombophilie même si une composante mécanique a été identifiée telle qu’une anomalie funiculaire. En effet, les lésions chez l’enfant peuvent être de survenue différée, avec des complications cérébrales, intestinales ou autres en période néonatale. Par ailleurs, les causes d’origine génétique sont nombreuses et le facteur de thrombophilie peut être hérité chez l’enfant et nécessiter alors une surveillance particulière. Enfin, une prévention et un suivi approprié s’imposent pour les grossesses ultérieures (prise d’aspirine le plus souvent). Ce bilan de thrombophilie doit être réalisé à distance de l’accouchement, environ à deux mois post-partum et confirmé six semaines plus tard en cas de positivité. Il consiste à rechercher : • une thrombophilie acquise correspondant au syndrome des antiphospholipides soit primitifs (anticorps circulants de type lupique), soit secondaires (anticorps anti-cardiolipide et anticorps anti-2 glycoprotéine I) ; • une thrombophilie génétique (déficit en protéine S, protéine C, antithrombine III, prothrombine, résistance à la protéine C activée par mutation du facteur V de Leiden, hyperhomocystéinémie par mutation du gène MTHFR). La majorité de ces maladies héréditaires étant autosomiques dominantes, donc potentiellement transmises par le père, se pose alors la question du bilan du père, qui est rarement fait. POINTS IMPORTANTS À RETENIR La VTF est une entité importante à diagnostiquer car elle est en général non suspectée par les obstétriciens. C’est une pathologie du deuxième et du troisième trimestre. Elle comporte cinq types de lésions : thrombose murale ou occlusive, villosités avasculaires, dépôts fibrinoïdes intramuraux, endovasculite hémorragique, sclérose fibromusculaire. Il faut s’assurer que le diagnostic a été transmis aux cliniciens car la présence de thromboses dans la circulation fœtale implique un bilan étiologique, une prise en charge éventuelle des enfants à la naissance et des grossesses ultérieures.
Conflit d’intérêt L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références [1] Redline RW, Pappin A. Fetal thrombotic vasculopathy: the clinical significance of extensive avascular villi. Hum Pathol 1995;26:80—5. [2] Leistra-Leistra MJ, Timmer A, van Spronsen FJ, Geven WB, van der Meer J, Erwich JJ. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: a thrombophilic connection between pregnancy complications and neonatal thrombosis? Placenta 2004;25(Suppl A):S102—5.
Pathologie du placenta. Cas n◦ 4. Vasculopathie thrombotique fœtale [3] Kraus FT, Redline RW, Gersell DJ, Nelson DM, Dicke JM. Circulatory problems: thrombi and other vascular lesions. Atlas of non tumoral pathology. Placental Pathology. In:King DW (Ed.). Washington: AFIP; 2004. p. 117—62. [4] Baergen RN. Fetal thrombotic vasculopathy. In:Manual of Benirschke and Kaufmann’s Pathology of the Human Placenta. New-York: Springer;2005. p.392—402. [5] Redline RW, Ariel I, Baergen RN, Desa DJ, Kraus FT, Roberts DJ, et al. Fetal vascular obstructive lesions: nosology and repro-
295
ducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol 2004;7:443—52. [6] Genest DR. Estimating the time of death in stillborn fetuses: II. Histologic evaluation of the placenta; a study of 71 stillborns. Obstet Gynecol 1992;80:585—92. [7] Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: cerebral thrombi and infarcts, coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol 1999;30:759—69.