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Pneumonies de l'enfant en médecine communautaire
Mdd Mal Infect. 1994 ; 24, Spdcial : 971-4
Pneumonies de l'enfant en mddecine communautaire* B. L A G A R D I ~ R E * *
et Ch. M A R G U E T * * *
RESUME
En 1993, dans le cadre du Groupe de Pathologie Infectieuse Pddiatrique, une enqu~te multicentrique a 6t6 rdalisde au niveau de consultations d'urgences hospitalidres, pour 6tudier les tableaux de "pneumonie franche lobaire aigud", chez l'enfant de deux dix ans. En trois mois, quatre centres ont rempli quarante-deux fiches, dont vingt-trois correspondent au tableau classique de fibvre avec foyer radiologique systdmatisd, hyperleucocytose et augmentation de la CRP. Darts un seul cas, l'hdmoculture a montr6 un pneumocoque. L'~ge moyen des enfants est compris entre 5 et 6 ans. Quatre vingt pour cent correspondent ?aune hospitalisation, traduisant probablement un biais de recueil de donndes. Les traitements, tous rapidement efficaces, ont 6t6, en premiere intention, intraveineux pour un tiers des cas (cdphalosporine de troisi~me gdndration, surtout), oraux pour deux tiers des cas (amoxicilline-acide clavulanique et pdnicilline V). Aucune rdsistance n'a 6t6 notde. La question d'une attitude thdrapeutique rationnelle en cas de pneumopathie fdbrile doit prendre en compte une double incertitude, en pratique quotidienne : s' assurer de la nature pneumococcique d'une pneumopathie fdbrile et estimer la sensibilit6 ou rdsistance ~t la pdnicilline du pneumocoque prdsumd. On ne peut en route rigueur, faire un diagnostic bactdriologique sur un tableau clinico-radiologique. Un tableau de pneumonie franche lobaire aigu6 n'est pas synonyme de pneumocoques et des aspects non spdcifiques, bronchiques ou pulmonaires peuvent atre lids ~t une infection pneumococcique. Les infections respiratoires basses ~ Haemophilus, ou ?apneumocoques ne peuvent ~tre distingudes par les moyens simples de diagnostic. La thdrapeutique de premiare intention ne peut ~tre que probabiliste en visant ces deux germes, d' autant plus que l'enfant est plus jeune. La proportion de souches de pneumocoques invasives de sensibilit6 diminude dans ces cas est de 7 ~ 9 %, mais des posologies 61evdes d'amoxicilline gardent une bonne efficacitd. I1 ne parait pas justifi6 actuellement, de choisir une cdphalosporine de troisi~me gdndration comme traitement de premibre intention en cas de pneumopathie "communautaire", chez un enfant prdsum6 sain, en 1' absence de signe de gravit6. Mots-elds : Pneumonie communautaire - Pddiatrie - Pneumocoque.
Il est difficile d'envisager une rdflexion sur le pneumocoque en pddiatrie sans considdrer les pneumonies. Les donndes nouvelles sur la bactdriologie des souches
* 11 e Journde de Pathologie Infectieuse Pddiatrique, Palais des Congr6s de Rouen, 27 mai 1994. ** H6pital A m b r o i s e Pard, 9 avenue C. de Gaulle - F-92100 Boulogne Cedex. *** Service de Pddiatrie, H6pital Charles Nicolle - 76031 Rouen Cedex.
et sur les deux localisations principales de l'infection que sont les otites et les mdningites, se multiplient. Les pneumonies ?~ pneumocoques gardent cependant une grande part de myst~re sans doute en raison de la difficult6 d'un diagnostic prdcis. C'est pour aborder ces difficultds que le Groupe de Pathologie Infectieuse Pddiatrique a souhait6 conduire une enquOte multicentrique sur les aspects cliniques des pneumonies communautaires en pddiatrie.
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L'ENQUETE Les objectifs en dtaient simples : - prdciser si possible 1'incidence des pneumonies ~t pneumocoques vues aux "urgences hospitali~res" pddiatriques, - dtudier la proportion d'hdmocultures positives et la bactdriologie des souches isoldes, en particulier la sensibilitd in vitro ~ la pdnicilline, - analyser les traitements effectuds et leur efficacitd. Le protocole utilisd se limitait aux enfants de 2 ~t l0 ans vus pendant la pdriode hivernale (15 novembre 1993 15 janvier 1994). Pour tout enfant se prdsentant "aux urgences" dans un tableau clinique compatible avec une pneumonie ~tpneumocoque, dtaient rdalisds une numdration formule sanguine, un dosage de la CRP, une radiographie de thorax et une hdmoculture. Les 616ments cliniques et les rdsultats des examens dtaient consignds sur une fiche. En fonction des habitudes du centre, et du diagnostic portd, l'enfant dtait traitd par antibiothdrapie en ambulatoire ou en hospitalisation. L'dvolution dtait alors notde ~ l'occasion d'une nouvelle consultation ou ~t la fin de l'hospitalisation.
fiche tousles malades atteints de pneumonie. Ainsi les donndes varient selon les centres : 5 "pneumonies" sur 7729 urgences ~t l'hdpital Trousseau (0,06 %), 10 sur 3216 urgences ~t l'hdpital Ambroise Par6 (0,3 %), sans doute plus proche de la rdalitd. Mais ?a Limoges, on observe une vdritable 6piddmie avec 2 % des urgences durant la pdriode 6tudide. Par rapport ?~l'ensemble des infections respiratoires basses, il est trouvd 5/363 (1,3 %) de pneumonies h Trousseau. Si l'on ddfinit le tableau de "pneumonie franche lobaire aigu~" par une pneumopathie fdbrile avec foyer systdmatis6 sur la radiographie, hyperleucocytose et 616vation de la CRP, 28 observations sur 39 correspondent ?a cet ensemble qui, bien que non spdcifique, 6voque une 6tiologie bactdrienne, et d' abord ~ pneumocoques. • Les 616ments bactdriologiques sont rares, puisque sur 36 hdmocultures effectudes (une par enfant), une seule a 6t6 positive, avec isolement d'un pneumocoque qui 6tait sensible ~t la pdnicilline. La frdquence des bactdridmies au cours de la pneumonie de l'enfant est mal connue. Elle est voisine de 25 % chez l'adulte (1). Une 6tude pddiatrique (2) effectude chez des enfants fdbriles de moins de 2 ans, ayant un foyer pneumonique, et vus en consultation, a montr6 8 % de bactdridmies.
RESULTATS Les rdsultats ont dtd les suivants : sur les 3 mois, 46 fiches provenant de 6 centres ont dtd recueillies (Montpellier, Rouen, Limoges, ClermontFerrand, Trousseau ~tParis, Ambroise Pard ?~Boulogne). Leur analyse a permis d'en retenir 36 correspondant ~t une pneumopathie aigu8 avec foyer radiologique darts la tranche d' gtge dtudide; vingt-huit enfants avaient en outre une hyperleucocytose et une CRP dlevdes tr~s dvocatrices de pneumonie ?~pneumocoques. Dans ce groupe, la symptomatologie respiratoire est restde pauvre : 25 avaient de la toux, mais 5 seulement une dyspnde. A l'auscultation, des r~les crdpitants sont notds 11 fois, un souffle tubaire 2 lois. Mais dans trois cas ce tableau dtait domind pal un syndrome mdningd clinique, et cinq fois par des douleurs abdominales. La leucocytose dtait en moyenne de 21 100, la CRP de 114 mg/1, donc tr~s dlevdes.
Les objectifs initiaux n'ont 6td qu'en partie atteints : • L'incidence de la pneumonie "franche lobaire aigu~" dans le cadre des urgences hospitalidres reste difficile ?a dvaluer. L' enqu~te ne peut donner de chiffre prdcis car le recueil n'a pas dtd exhaustif dans des circonstances oO 1' affiux des enfants durant la pdriode de l'dpiddmie de bronchiolites n'a pas permis de rdpertorier par une 9 7 2
• Les traitements utilisds montrent une grande disparit6 d'attitudes selon les centres, avec une efficacit6 constante et dans t o u s l e s cas une apyrexie apparue entre 5 et 48 heures aprds le ddbut de 1' antibiothdrapie, le plus souvent en moins de 24 heures. La grande majorit6 des enfants (31/36) a 6t6 hospitalisde, sans qu'un tableau particuli~rement grave, ni qu'une difficult6 diagnostique ne soient notds (2 enfants ont eu une ponction lombaire). Cette attitude peut surprendre. Elle traduit peut-atre le besoin de surveiller un traitement dont l'efficacit6 n'est pas certaine en 1' absence d'isolement du germe. Qu'ils soient hospitalisds ou non 23 enfants sur 36 ont 6t6 traitds per os, 16 par voie intraveineuse. Les traitements par la bouche sont essentiellement l'amoxicilline-acide clavulanique (10) et la pdnicilline V (10). Les traitements par voie veineuse sont un peu plus varids • cdphalosporine de troisi~me gdndration (6), amoxicilline-acide clavulanique (4), amoxicilline seule (4), deux enfants ont re~u de la pdnicilline G IV. Les modalitds thdrapeutiques paraissent plus lides aux habitudes de chaque centre qu'~t des particularitds cliniques de la maladie. Ainsi la pdnicilline V n'a 6t6 utilisde que dans 2 centres sur les 6. La diversit6 des
attitudes thtrapeutiques montre bien la crainte des rtsistances du pneumocoque ~tla ptnicilline et indique qu'un consensus dans le domaine reste ?atrouver.
l'adulte hospitalis6 trouve en 1993 : 8 % de souches de sensibilit6 diminu6e (4,7 % de r6sistance vraie). Ces chiffres seraient un peu plus 61ev6s (11% de sensibilit6 diminude) chez l'enfant d'apr~s les relevds de Geslin (7). Aux Etats-Unis, Welby trouve 17 % de sensibilit6 diminu6e parmi les souches de pneumocoques isol6es par h6mocultures chez l'enfant (9). Gudiol, en Catalogne, entre 1988 et 1990 note 24 % de souches de sensibilit6 diminu6e au cours des pneumonies extrahospitali~res bact6ri6miques (9). L'6tude multicentrique (6) de Ldophonte insiste sur quelques discordances entre l'6tude in vitro du germe isol6 et les r6sultats du traitement. L'amoxicilline est apparue souvent efficace, marne sur des souches h CMI 61ev6e (un cas avec CMI de la p6nicilline de 4 ~tg/ml, gu6ri sous 6 g d'amoxicilline par jour).
COMMENTAIRES Cette enqu~te tr~s modeste fournit peu d'616ments d6terminants mais permet de poser le probl~me du traitement des pneumonies de l' enfant. Le meilleur traitement serait indiqu6 par l'antibiogramme du germe isol6 au cours d'une pneumopathie aigu~. Mais cette pr6cision bact6riologique est exceptionnelle. Seules les h6mocultures pourraient la fournir mais elles ne sont pas de pratique courante en m6decine communautaire et leur "rentabilit6" est m6diocre. Le traitement doit donc ~tre probabiliste, bas6 sur les donn6es bact6riologiques connues pour les pneumonies de l'enfant. Ces donn6es existent chez les adultes, avec des biais li6s aux diff6rentes 6tudes puisqu'il s'agit essentiellement d'enqu~tes chez des patients hospitalis6s. Elles montrent une forte pr6dominance de pneumocoques avec chez les sujets fig6s une faible proportion d' Haemophilus.
Des 616ments clinico-radiologiques peuvent-ils laisser prtsumer de l'ttiologie pneumococcique d'une pneumonie, et 6ventuellement de la sensibilit6 du germe ~t la pdnicilline ? I1 n'y a pas d'abord facile et fiable de la bacttriologie du parenchyme pulmonaire infectt. Certes un tableau classique de pneumonie franche lobaire aigu~ avec fitvre 61evte, douleurs abdominales ou rachidiennes assocites, hyperleucocytose et CRP trts 61evtes apparait synonyme de pneumocoques. Mais, chez l'adulte, les htmocultures positives ~ pneumocoques ne correspondent que dans 70 % des cas des opacitts alvtolaires systtmatisdes. La pneumonie typique classique ne r t s u m e pas l'ensemble des infections respiratoires basses dues au pneumocoque. Par ailleurs la proportion des souches ptnicillinortsistantes est une donnde labile, en croissance rtguli~re depuis quelques anntes (7), m~me si cette croissance est moindre que pour les souches des otites aiguOs.
Des donn6es existent pour l'enfant dans les pays en voie de d6veloppement oO les infections respiratoires basses constituent une cause importante de mortalit6. La pratique courante des ponctions pulmonaires transpari6tales (3) permet une approche fiable de la bact6riologie du parenchyme pulmonaire sans les causes d'erreurs qui accompagnent les pr61~vements endobronchiques. A partir de 14 6tudes, la proportion de pr61~vements positifs (sur 1096 effectu6s) est de 62 %, dont 27 % pour S. pneumoniae, 27 % pour H. influenzae, avec des variations importantes selon l'~tge et les 6tudes (4). Dans les pays industrialists, les stries sont limittes et ne se basent que sur les rtsultats des htmocultures, ou des ponctions pleurales ne manifestant que les souches "les plus invasives". Une 6tude ancienne en GrandeBretagne (5), sur 107 cas, a trouv6 54 S. pneumoniae, 34 H. influenzae, 17 S. aureus. Les ages moyens des enfants concernds 6taient 15 mois pour le pneumocoque, 9 mois pour Haemophilus et 3 mois pour le staphylocoque. I1 est probable qu'avant 5 ans, on rencontre essentiellement le pneumocoque et Haemophilus et apr~s 5 ans, essentiellement le pneumocoque. Si le pneumocoque est la principale cause des pneumonies bacttriennes, quelle est la place des souches rdsistantes ~ la ptnicilline ? L'ttude de Ltophonte (6) partir des pneumonies h htmocultures positives chez
Actuellement, en pathologie de l'adulte, le consensus de 1991 (10) est considdr6 comme toujours valable : chez le sujet sain sans signe de gravitt, en cas de pneumonie communautaire le traitement de premitre intention conseill6 reste l'amoxicilline. Chez l'enfant, actuellement, la situation apparatt comparable pour le grand (apr6s 5 ans). Pour le plus petit, l'antibiothdrapie probabiliste dolt prendre en compte 6galement la possibilit6 d'un Haemophilus et l'association amoxicilline-acide clavulanique parait plus indiqute. Mais ces donntes risquent de se ptrimer trop rapidement du fait de la bonne couverture vaccinale contre l'Haemophilus et du nombre toujours croissant de souches de pneumocoques prtsentant une rtsistance vraie ?~la ptnicilline.
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SUMMARY
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMOCOCCAL PNEUMONIAS IN CHILDREN
Multicenter study has been conducted in France during 1993 to assess the picture of pneumococcal pneumonia in children two to ten years old. During 3 months, four emergency centers filled 42 questionnaries. Twenty-three children responded to the classical criteria : fever, localised condensation on chest X ray, hyperleucocytosis with predominant polynuclears, and elevated C. reactive protein. In only one case, the blood culture grew in a pneumococcus. The mean age of children was between 5 and 6 years. Eighty percent of children were hospitalized. The treatments were rapidly effective by IV route in 30 % of cases (C 3G mosly) and by oral route in 70 % of cases (clavulanate-amoxycilline, or penicilline V) in first choice. This choice is only empiric because bacteriological diagnosis is difficult in children and the clinical picture is not pathognomonic of S. pneumoniae. The penicillin resistance rate in these systemic infections is about 7 to 9 %. It seems that a large dosage of amoxycillin is sufficient in these pathology, and that a C3G is not necessary as the first choice. Key-words : Pneumococcal pneumonia community-acquired - Pediatrics. REFERENCES 1.
2.
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A U S T R I A N R., G O L D J. P n e u m o c o c c a l bacteremia with special reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. A n n Intern Med. 1964 ; 60 : 759-77. T E E L E D.W., P E L T O N S.E., G R A N T J.A. - Bacteremia in febrile children under 2 years : results of cultures o f blood o f 600. J Pediatr. 1975 ; 87 : 227-31. K L E I N J.O., GELLIS S.S. - Diagnostic needle aspiration in pediatric practice. Pediatr Clin North Am. 1971 ; 1 8 : 2 1 9 - 3 1 . BERMAN S . - Epidemiology o f acute respiratory infections in children o f developping countries. R e v Infect Dis. 1991 ; 13, (suppl 6) : $454-62. J A C O B S N.M., H A R R I S V.J. - Acute Haemophilus p n e u m o nia in childhood. A m J Dis Child. 1979 ; 133 : 603-5. L E O P H O N T E P., M U L A R C Z Y K , GESLIN P. - Pneumonies p n e u m o c o q u e s rdsistants. Press® M6d 1993 ; 22 : 9. G E S L I N P., F R E M A U X A., SISSIA G. - Infections ~t pneu-
COMMUNIQUE
mocoques : aspects 6pid6miologiques en 1992. M6d Mal Infect. 1992 ; 22 HS : 66-71. 8. W E L B Y P.L., K E L L E R D.S., C R O M I E N J.L. et coll. - Resistance to penicillin and non beta-lactam antibiotics o f Streptococcus pneumoniae at a children's hospital. Pediatr Infect Dis J. 1994 ; 13 : 281-7. 9. G U D I O L F., P A L L A R E S R., L I N A R E S J. - Infections respiratoires dues aux p n e u m o c o q u e s r6sistants : exp6rience clinique et difficult6s th6rapeutiques. Mdd M a l Infect. 1992 ; 22 HS : 67-73. 10. Socidt6 de Pathologie Infectieuse de Langue Fran~aise - Les infections des voies respiratoires. 4 ° conf6rence de consensus en th6rapeutique anti-infectieuse de la Soci6t6 de Pathologie Infectieuse de Langue Fran~aise. Lille, 18 octobre 1991. M d d Mal Infect. 1992 ; 22 HS : 59-62.
M e d Mal Infect. 1994 ; 24, Spdcial : 974
La suppression des produits en janvier 1995 Produits Roche informe le corps mddical et pharmaceutique de l'arr~t de commercialisation des sp6cialit6s ou pr6sentations suivantes ~t partir de janvier 1995 : • Bactrim ®, comprim6 enfant, 100 mg sulfam6thoxazole 20 mg trim6thoprime, 6tui de 20 comprim6s. • D6hydro6m6tine Roche ® toutes formes. La mise ~t disposition de nouveaux traitements antiparasitaires a entrain6 l'arr~t de prescription de d6hydro6mdtine Roche j ustifiant son retrait du march6 hospitalier. • Tib6ral ® (ornidazole) 125 mg injectable, boite de 6 ampoules. Les autres formes et prdsentations de Bactrim ® et Tib6ral ® restent disponibles, notamment la forme Bactrim ® suspension buvable (nourrissons et enfants), 200 mg sulfam6thoxazole 40 mg trimdthoprime par cuillbre-mesure. Pour toute information compl~mentaire, vous pouvez contacter les Produits Roche, Unit( d'Information M~dicale au 46.40.54.56. -
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Pneumonies de l'enfant en mddecine communautaire* B. L A G A R D I ~ R E * *
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RESUME
En 1993, dans le cadre du Groupe de Pathologie Infectieuse Pddiatrique, une enqu~te multicentrique a 6t6 rdalisde au niveau de consultations d'urgences hospitalidres, pour 6tudier les tableaux de "pneumonie franche lobaire aigud", chez l'enfant de deux dix ans. En trois mois, quatre centres ont rempli quarante-deux fiches, dont vingt-trois correspondent au tableau classique de fibvre avec foyer radiologique systdmatisd, hyperleucocytose et augmentation de la CRP. Darts un seul cas, l'hdmoculture a montr6 un pneumocoque. L'~ge moyen des enfants est compris entre 5 et 6 ans. Quatre vingt pour cent correspondent ?aune hospitalisation, traduisant probablement un biais de recueil de donndes. Les traitements, tous rapidement efficaces, ont 6t6, en premiere intention, intraveineux pour un tiers des cas (cdphalosporine de troisi~me gdndration, surtout), oraux pour deux tiers des cas (amoxicilline-acide clavulanique et pdnicilline V). Aucune rdsistance n'a 6t6 notde. La question d'une attitude thdrapeutique rationnelle en cas de pneumopathie fdbrile doit prendre en compte une double incertitude, en pratique quotidienne : s' assurer de la nature pneumococcique d'une pneumopathie fdbrile et estimer la sensibilit6 ou rdsistance ~t la pdnicilline du pneumocoque prdsumd. On ne peut en route rigueur, faire un diagnostic bactdriologique sur un tableau clinico-radiologique. Un tableau de pneumonie franche lobaire aigu6 n'est pas synonyme de pneumocoques et des aspects non spdcifiques, bronchiques ou pulmonaires peuvent atre lids ~t une infection pneumococcique. Les infections respiratoires basses ~ Haemophilus, ou ?apneumocoques ne peuvent ~tre distingudes par les moyens simples de diagnostic. La thdrapeutique de premiare intention ne peut ~tre que probabiliste en visant ces deux germes, d' autant plus que l'enfant est plus jeune. La proportion de souches de pneumocoques invasives de sensibilit6 diminude dans ces cas est de 7 ~ 9 %, mais des posologies 61evdes d'amoxicilline gardent une bonne efficacitd. I1 ne parait pas justifi6 actuellement, de choisir une cdphalosporine de troisi~me gdndration comme traitement de premibre intention en cas de pneumopathie "communautaire", chez un enfant prdsum6 sain, en 1' absence de signe de gravit6. Mots-elds : Pneumonie communautaire - Pddiatrie - Pneumocoque.
Il est difficile d'envisager une rdflexion sur le pneumocoque en pddiatrie sans considdrer les pneumonies. Les donndes nouvelles sur la bactdriologie des souches
* 11 e Journde de Pathologie Infectieuse Pddiatrique, Palais des Congr6s de Rouen, 27 mai 1994. ** H6pital A m b r o i s e Pard, 9 avenue C. de Gaulle - F-92100 Boulogne Cedex. *** Service de Pddiatrie, H6pital Charles Nicolle - 76031 Rouen Cedex.
et sur les deux localisations principales de l'infection que sont les otites et les mdningites, se multiplient. Les pneumonies ?~ pneumocoques gardent cependant une grande part de myst~re sans doute en raison de la difficult6 d'un diagnostic prdcis. C'est pour aborder ces difficultds que le Groupe de Pathologie Infectieuse Pddiatrique a souhait6 conduire une enquOte multicentrique sur les aspects cliniques des pneumonies communautaires en pddiatrie.
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L'ENQUETE Les objectifs en dtaient simples : - prdciser si possible 1'incidence des pneumonies ~t pneumocoques vues aux "urgences hospitali~res" pddiatriques, - dtudier la proportion d'hdmocultures positives et la bactdriologie des souches isoldes, en particulier la sensibilitd in vitro ~ la pdnicilline, - analyser les traitements effectuds et leur efficacitd. Le protocole utilisd se limitait aux enfants de 2 ~t l0 ans vus pendant la pdriode hivernale (15 novembre 1993 15 janvier 1994). Pour tout enfant se prdsentant "aux urgences" dans un tableau clinique compatible avec une pneumonie ~tpneumocoque, dtaient rdalisds une numdration formule sanguine, un dosage de la CRP, une radiographie de thorax et une hdmoculture. Les 616ments cliniques et les rdsultats des examens dtaient consignds sur une fiche. En fonction des habitudes du centre, et du diagnostic portd, l'enfant dtait traitd par antibiothdrapie en ambulatoire ou en hospitalisation. L'dvolution dtait alors notde ~ l'occasion d'une nouvelle consultation ou ~t la fin de l'hospitalisation.
fiche tousles malades atteints de pneumonie. Ainsi les donndes varient selon les centres : 5 "pneumonies" sur 7729 urgences ~t l'hdpital Trousseau (0,06 %), 10 sur 3216 urgences ~t l'hdpital Ambroise Par6 (0,3 %), sans doute plus proche de la rdalitd. Mais ?a Limoges, on observe une vdritable 6piddmie avec 2 % des urgences durant la pdriode 6tudide. Par rapport ?~l'ensemble des infections respiratoires basses, il est trouvd 5/363 (1,3 %) de pneumonies h Trousseau. Si l'on ddfinit le tableau de "pneumonie franche lobaire aigu~" par une pneumopathie fdbrile avec foyer systdmatis6 sur la radiographie, hyperleucocytose et 616vation de la CRP, 28 observations sur 39 correspondent ?a cet ensemble qui, bien que non spdcifique, 6voque une 6tiologie bactdrienne, et d' abord ~ pneumocoques. • Les 616ments bactdriologiques sont rares, puisque sur 36 hdmocultures effectudes (une par enfant), une seule a 6t6 positive, avec isolement d'un pneumocoque qui 6tait sensible ~t la pdnicilline. La frdquence des bactdridmies au cours de la pneumonie de l'enfant est mal connue. Elle est voisine de 25 % chez l'adulte (1). Une 6tude pddiatrique (2) effectude chez des enfants fdbriles de moins de 2 ans, ayant un foyer pneumonique, et vus en consultation, a montr6 8 % de bactdridmies.
RESULTATS Les rdsultats ont dtd les suivants : sur les 3 mois, 46 fiches provenant de 6 centres ont dtd recueillies (Montpellier, Rouen, Limoges, ClermontFerrand, Trousseau ~tParis, Ambroise Pard ?~Boulogne). Leur analyse a permis d'en retenir 36 correspondant ~t une pneumopathie aigu8 avec foyer radiologique darts la tranche d' gtge dtudide; vingt-huit enfants avaient en outre une hyperleucocytose et une CRP dlevdes tr~s dvocatrices de pneumonie ?~pneumocoques. Dans ce groupe, la symptomatologie respiratoire est restde pauvre : 25 avaient de la toux, mais 5 seulement une dyspnde. A l'auscultation, des r~les crdpitants sont notds 11 fois, un souffle tubaire 2 lois. Mais dans trois cas ce tableau dtait domind pal un syndrome mdningd clinique, et cinq fois par des douleurs abdominales. La leucocytose dtait en moyenne de 21 100, la CRP de 114 mg/1, donc tr~s dlevdes.
Les objectifs initiaux n'ont 6td qu'en partie atteints : • L'incidence de la pneumonie "franche lobaire aigu~" dans le cadre des urgences hospitalidres reste difficile ?a dvaluer. L' enqu~te ne peut donner de chiffre prdcis car le recueil n'a pas dtd exhaustif dans des circonstances oO 1' affiux des enfants durant la pdriode de l'dpiddmie de bronchiolites n'a pas permis de rdpertorier par une 9 7 2
• Les traitements utilisds montrent une grande disparit6 d'attitudes selon les centres, avec une efficacit6 constante et dans t o u s l e s cas une apyrexie apparue entre 5 et 48 heures aprds le ddbut de 1' antibiothdrapie, le plus souvent en moins de 24 heures. La grande majorit6 des enfants (31/36) a 6t6 hospitalisde, sans qu'un tableau particuli~rement grave, ni qu'une difficult6 diagnostique ne soient notds (2 enfants ont eu une ponction lombaire). Cette attitude peut surprendre. Elle traduit peut-atre le besoin de surveiller un traitement dont l'efficacit6 n'est pas certaine en 1' absence d'isolement du germe. Qu'ils soient hospitalisds ou non 23 enfants sur 36 ont 6t6 traitds per os, 16 par voie intraveineuse. Les traitements par la bouche sont essentiellement l'amoxicilline-acide clavulanique (10) et la pdnicilline V (10). Les traitements par voie veineuse sont un peu plus varids • cdphalosporine de troisi~me gdndration (6), amoxicilline-acide clavulanique (4), amoxicilline seule (4), deux enfants ont re~u de la pdnicilline G IV. Les modalitds thdrapeutiques paraissent plus lides aux habitudes de chaque centre qu'~t des particularitds cliniques de la maladie. Ainsi la pdnicilline V n'a 6t6 utilisde que dans 2 centres sur les 6. La diversit6 des
attitudes thtrapeutiques montre bien la crainte des rtsistances du pneumocoque ~tla ptnicilline et indique qu'un consensus dans le domaine reste ?atrouver.
l'adulte hospitalis6 trouve en 1993 : 8 % de souches de sensibilit6 diminu6e (4,7 % de r6sistance vraie). Ces chiffres seraient un peu plus 61ev6s (11% de sensibilit6 diminude) chez l'enfant d'apr~s les relevds de Geslin (7). Aux Etats-Unis, Welby trouve 17 % de sensibilit6 diminu6e parmi les souches de pneumocoques isol6es par h6mocultures chez l'enfant (9). Gudiol, en Catalogne, entre 1988 et 1990 note 24 % de souches de sensibilit6 diminu6e au cours des pneumonies extrahospitali~res bact6ri6miques (9). L'6tude multicentrique (6) de Ldophonte insiste sur quelques discordances entre l'6tude in vitro du germe isol6 et les r6sultats du traitement. L'amoxicilline est apparue souvent efficace, marne sur des souches h CMI 61ev6e (un cas avec CMI de la p6nicilline de 4 ~tg/ml, gu6ri sous 6 g d'amoxicilline par jour).
COMMENTAIRES Cette enqu~te tr~s modeste fournit peu d'616ments d6terminants mais permet de poser le probl~me du traitement des pneumonies de l' enfant. Le meilleur traitement serait indiqu6 par l'antibiogramme du germe isol6 au cours d'une pneumopathie aigu~. Mais cette pr6cision bact6riologique est exceptionnelle. Seules les h6mocultures pourraient la fournir mais elles ne sont pas de pratique courante en m6decine communautaire et leur "rentabilit6" est m6diocre. Le traitement doit donc ~tre probabiliste, bas6 sur les donn6es bact6riologiques connues pour les pneumonies de l'enfant. Ces donn6es existent chez les adultes, avec des biais li6s aux diff6rentes 6tudes puisqu'il s'agit essentiellement d'enqu~tes chez des patients hospitalis6s. Elles montrent une forte pr6dominance de pneumocoques avec chez les sujets fig6s une faible proportion d' Haemophilus.
Des 616ments clinico-radiologiques peuvent-ils laisser prtsumer de l'ttiologie pneumococcique d'une pneumonie, et 6ventuellement de la sensibilit6 du germe ~t la pdnicilline ? I1 n'y a pas d'abord facile et fiable de la bacttriologie du parenchyme pulmonaire infectt. Certes un tableau classique de pneumonie franche lobaire aigu~ avec fitvre 61evte, douleurs abdominales ou rachidiennes assocites, hyperleucocytose et CRP trts 61evtes apparait synonyme de pneumocoques. Mais, chez l'adulte, les htmocultures positives ~ pneumocoques ne correspondent que dans 70 % des cas des opacitts alvtolaires systtmatisdes. La pneumonie typique classique ne r t s u m e pas l'ensemble des infections respiratoires basses dues au pneumocoque. Par ailleurs la proportion des souches ptnicillinortsistantes est une donnde labile, en croissance rtguli~re depuis quelques anntes (7), m~me si cette croissance est moindre que pour les souches des otites aiguOs.
Des donn6es existent pour l'enfant dans les pays en voie de d6veloppement oO les infections respiratoires basses constituent une cause importante de mortalit6. La pratique courante des ponctions pulmonaires transpari6tales (3) permet une approche fiable de la bact6riologie du parenchyme pulmonaire sans les causes d'erreurs qui accompagnent les pr61~vements endobronchiques. A partir de 14 6tudes, la proportion de pr61~vements positifs (sur 1096 effectu6s) est de 62 %, dont 27 % pour S. pneumoniae, 27 % pour H. influenzae, avec des variations importantes selon l'~tge et les 6tudes (4). Dans les pays industrialists, les stries sont limittes et ne se basent que sur les rtsultats des htmocultures, ou des ponctions pleurales ne manifestant que les souches "les plus invasives". Une 6tude ancienne en GrandeBretagne (5), sur 107 cas, a trouv6 54 S. pneumoniae, 34 H. influenzae, 17 S. aureus. Les ages moyens des enfants concernds 6taient 15 mois pour le pneumocoque, 9 mois pour Haemophilus et 3 mois pour le staphylocoque. I1 est probable qu'avant 5 ans, on rencontre essentiellement le pneumocoque et Haemophilus et apr~s 5 ans, essentiellement le pneumocoque. Si le pneumocoque est la principale cause des pneumonies bacttriennes, quelle est la place des souches rdsistantes ~ la ptnicilline ? L'ttude de Ltophonte (6) partir des pneumonies h htmocultures positives chez
Actuellement, en pathologie de l'adulte, le consensus de 1991 (10) est considdr6 comme toujours valable : chez le sujet sain sans signe de gravitt, en cas de pneumonie communautaire le traitement de premitre intention conseill6 reste l'amoxicilline. Chez l'enfant, actuellement, la situation apparatt comparable pour le grand (apr6s 5 ans). Pour le plus petit, l'antibiothdrapie probabiliste dolt prendre en compte 6galement la possibilit6 d'un Haemophilus et l'association amoxicilline-acide clavulanique parait plus indiqute. Mais ces donntes risquent de se ptrimer trop rapidement du fait de la bonne couverture vaccinale contre l'Haemophilus et du nombre toujours croissant de souches de pneumocoques prtsentant une rtsistance vraie ?~la ptnicilline.
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SUMMARY
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMOCOCCAL PNEUMONIAS IN CHILDREN
Multicenter study has been conducted in France during 1993 to assess the picture of pneumococcal pneumonia in children two to ten years old. During 3 months, four emergency centers filled 42 questionnaries. Twenty-three children responded to the classical criteria : fever, localised condensation on chest X ray, hyperleucocytosis with predominant polynuclears, and elevated C. reactive protein. In only one case, the blood culture grew in a pneumococcus. The mean age of children was between 5 and 6 years. Eighty percent of children were hospitalized. The treatments were rapidly effective by IV route in 30 % of cases (C 3G mosly) and by oral route in 70 % of cases (clavulanate-amoxycilline, or penicilline V) in first choice. This choice is only empiric because bacteriological diagnosis is difficult in children and the clinical picture is not pathognomonic of S. pneumoniae. The penicillin resistance rate in these systemic infections is about 7 to 9 %. It seems that a large dosage of amoxycillin is sufficient in these pathology, and that a C3G is not necessary as the first choice. Key-words : Pneumococcal pneumonia community-acquired - Pediatrics. REFERENCES 1.
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COMMUNIQUE
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M e d Mal Infect. 1994 ; 24, Spdcial : 974
La suppression des produits en janvier 1995 Produits Roche informe le corps mddical et pharmaceutique de l'arr~t de commercialisation des sp6cialit6s ou pr6sentations suivantes ~t partir de janvier 1995 : • Bactrim ®, comprim6 enfant, 100 mg sulfam6thoxazole 20 mg trim6thoprime, 6tui de 20 comprim6s. • D6hydro6m6tine Roche ® toutes formes. La mise ~t disposition de nouveaux traitements antiparasitaires a entrain6 l'arr~t de prescription de d6hydro6mdtine Roche j ustifiant son retrait du march6 hospitalier. • Tib6ral ® (ornidazole) 125 mg injectable, boite de 6 ampoules. Les autres formes et prdsentations de Bactrim ® et Tib6ral ® restent disponibles, notamment la forme Bactrim ® suspension buvable (nourrissons et enfants), 200 mg sulfam6thoxazole 40 mg trimdthoprime par cuillbre-mesure. Pour toute information compl~mentaire, vous pouvez contacter les Produits Roche, Unit( d'Information M~dicale au 46.40.54.56. -
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