- Email: [email protected]
Prévention du risque aspergillaire durant les travaux hospitaliers : place de l’hygiéniste
ENVIRONNEMENT ET HÔPITAL : DU DÉPISTAGE AUX CONTRÔLES ENVIRONNEMENTAUX
Prévention du risque aspergillaire durant les travaux hospitaliers : place de l’hygiéniste Ludovic de Gentilea,*, Stéphanie Verdierb, Maguy Grosboisc
RÉSUMÉ Les travaux dans les hôpitaux sont une nécessité tant pour l’évolution des structures que pour leur entretien et la maintenance de locaux qualifiés pour le soin. Toutefois leur réalisation se heurte à l’obligation de maintenir une activité de soins. Ces travaux génèrent obligatoirement pour les patients un risque fongique lié à la dissémination de la poussière et à la mise en suspension de spores fongiques. Ce risque doit être intégré à la prise en charge des travaux hospitaliers, largement en amont de leur réalisation. Son évaluation doit être faite par une équipe pluridisciplinaire associant hygiéniste, mycologue et service technique. Travaux hospitaliers – aspergillose nosocomiale – infections fongiques invasives – prévention.
1. Introduction Les travaux dans les hôpitaux sont une nécessité. Il y a 15 ans, le besoin d’investissement pour l’hôpital public français avait été évalué à plus de 13 milliards d’euros pour la période 2000-2010 [1], qu’il s’agisse de travaux de grande envergure comme la construction ou la restauration d’un bâtiment ou des travaux plus limités comme l’entretien des réseaux et des structures, l’évolution architecturale d’une unité, etc. L’hôpital ayant une mission de soin accessible 24 h sur 24 et 7 jours sur 7, ces travaux nécessaires au bon fonctionnement de l’hôpital doivent donc se faire avec le maintien de l‘activité de soins. À l’hôpital, cette contrainte forte entre ces deux impératifs qui semblent inconciliables ouvre sur une approche d’évaluation et de maîtrise des risques [2]. Cette démarche oblige à une rencontre entre des secteurs d’activité aux pratiques et aux habitudes de travail bien différentes pour une gestion a Laboratoire de parasitologie-mycologie Département des agents infectieux et de pharmacologie Institut de biologie en santé b Service technique c Unité de prévention et de lutte contre les infections nosocomiales (UPLIN) Unité d’hygiène clinique Centre hospitalier universitaire 4, rue Larrey 49933 Angers cedex 9
* Correspondance [email protected] article reçu le 5 février, accepté le 2 avril 2013. © 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
SUMMARY Prevention of nosocomial aspergillosis risk during works in Healthcare facilities, role of the infection control practionner Works in Healthcare facilities are a necessity both for the development of these structures, their maintenance and upkeep of local qualified to care. However, their implementation is hampered by the requirement to maintain a care activity. These works can generate a risk for patients linked to the spread of dust and suspension of fungal spores. This risk assessment must be integrated into the project of works, well ahead of their realization. Its evaluation should be done by a multidisciplinary team combining infection control practionner, mycologist and construction management. Works in health-care facilities – nosocomial aspergillosis – invasive fungal infections – prevention.
dans le cadre actuel des vigilances telles que définit par la loi HPST (article L 1611). L’hygiéniste hospitalier se trouve ainsi au cœur de la démarche de protection, il doit assurer le lien et réduire les antagonismes entre les deux démarches celle du soin et celle des travaux quelle qu’en soit la nature ou l’opérateur.
2. La problématique infectieuse des travaux Le cadre nosologique de l’aspergillose est connu de longue date. Il s’agissait d’abord d’une colonisation des cavités aériennes naturelles comme les sinus ou secondaire à une pathologie comme une bulle d’emphysème ou une cavité tuberculeuse résiduelle. La forme clinique et radiologique principale était donc l’aspergillome. L’avènement des greffes d’organes, rendu possible par le développement des traitements immunosuppresseurs, a mis en évidence le caractère opportuniste de cette moisissure avec l’apparition de formes sévères d’aspergillose pulmonaire invasive (API) puis disséminée dont la mortalité est importante. Dans les années 1980, les épidémies successives dans les unités de greffes en hématologie ont précisé l’épidémiologie et les circonstances de survenue des API. Les travaux, la sortie des patients d’une zone d’air traité, l’introduction du champignon avec l’alimentation ont été rapidement identifiés comme des facteurs de risques importants des API. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453 //
41
Cette période a également été celle de la découverte du caractère opportuniste d’autres agents infectieux comme des actinomycètes aérobies, certaines mucorales (Absidia, Rhizopus, Rhizomucor, Cuninghamella,…), quelques hyphomycètes banals (Fusarium, Scedosporium,…) dont les points communs sont de coloniser l’environnement immédiat de l’Homme (sol, combles, faux-plafonds, murs,…), d’être thermophile, à dissémination aérienne sous forme d’éléments de petite taille pouvant atteindre les alvéoles pulmonaires et, dans les tissus, de présenter un tropisme vasculaire favorisant leur dissémination chez les patients immunodéprimés. Ces notions ont permis d’élargir le cadre nosologique de l‘aspergillose à la notion d’infections fongiques invasives (IFI) liées à l’environnement même si Aspergillus fumigatus reste le chef de file de ces infections.
3. La situation d’immunodépression La difficulté du diagnostic des IFI a conduit en cancérologie à définir de façon consensuelle les critères pour retenir un diagnostic d’API prouvée, probable ou possible [3]. Parmi ces critères, on retient des situations précises d’immunodépression : neutropénie prolongée (PNN < 500/mm3 plus de 10 jours) et une corticothérapie de plus de trois semaines dans les 2 mois précédents. Ces deux situations d’immunodépression dépassent le cadre strict de la cancérologie et, malgré l’absence de consensus ou de recommandations spécifiques à telle ou telle spécialité, il apparaît important de retenir ces critères comme ceux de patients à risque aspergillaire en dehors des situations de cancérologie. Cela concerne alors toutes les spécialités médicales ou chirurgicales et au premier chef les unités de greffes d’organe mais également la rhumatologie ou la gastro-entérologie qui accueillent des patients recevant une corticothérapie ou une thérapeutique neutropéniante pour une affection chronique [4]. Les services transversaux : urgences, réanimations médicales ou chirurgicales, imagerie médicale, susceptibles d’accueillir ces patients sont également des services pour lesquels l’analyse du risque aspergillaire en cas de travaux est très importante mais souvent négligée.
4. Les travaux L’analyse des situations épidémiques [5] a clairement montré le rôle des travaux dans l’exposition des patients à une plus grande pollution par les spores aspergillaires. Toutefois il n’a pas été possible de déterminer un seuil d’exposition en nombre d’UFC/m3 d’air au-dessous duquel le risque n’existait plus. Il est donc admis que les travaux générateurs de poussières augmentent le risque d’infections fongiques chez les patients à risque et que seul un traitement d’air avec des filtres HEPA associé à une surpression avec un renouvellement minimal de 12 volumes heure assurent une protection efficace [6]. Lors d’une épidémie à Rotterdam, la comparaison des isolats d’Aspergillus obtenus à partir de la surveillance environnementale et ceux des patients infectés au cours de l’année a montré que l’infection était liée à une colonisation du bâtiment par un isolat donné et une contamination à partir d’une exposition commune
42
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453
intra muros [7]. Progressivement, les différents travaux ont été hiérarchisés en fonction de leur capacité à générer des poussières de façon à mieux définir les protections à mettre en place. On distingue actuellement quatre types de travaux. r Type A : travaux de contrôle sans caractère invasif/travaux internes avec une production minimale de poussière. On retrouve dans cette catégorie de travaux la mobilisation limitée d’une plaque de faux plafond par m2 pour inspection rapide. r Type B : petits travaux de durée brève qui produisent un taux faible de poussières. On retrouve dans cette catégorie des travaux de câblage, les travaux réalisés en général par un seul corps de métier, les travaux de plomberie limités à une coupure inférieure à 30 min et n’impactant pas plus de deux chambres. r Type C : tous travaux générant un niveau moyen à élevé de poussières ou qui demandent la démolition ou la dépose de tout composant fixe. r Type D : travaux majeurs de démolition, rénovation, construction/travaux externes majeurs avec importante production de poussière.
5. Les règles Progressivement, les attitudes de prévention des IFI au cours des travaux intra-hospitaliers se sont normalisées avec la publication de différents guides nationaux : dès 2001 au Canada [8], aux USA [10] et en Irlande [9]. En France, lors de la Conférence de consensus sur la prévention des infections fongiques en 2000 [11], la constitution dans les hôpitaux d’une cellule aspergillaire avait été recommandée afin de suivre au mieux l’épidémiologie des IFI et d’initier un contact entre les services de soins et les services techniques en charge des travaux. D’autres documents avaient également été élaborés par différentes structures comme l’Assistance publique des hôpitaux de Paris, ou au niveau régional par les coordinations des Comités de lutte contre les infections nosocomiales. En 2011, la Société française d’hygiène hospitalière et la Société de mycologie médicale ont élaboré un référentiel national [12] sur la gestion des risques fongiques lors des travaux qui a la particularité de proposer une méthode d’étude d’impact des travaux et, en s’appuyant sur la littérature internationale, de proposer une hiérarchie des mesures de gestion du risque, notamment lors de travaux de grande ampleur. Avant les travaux, il convient ainsi de définir le risque fongique généré ; cela correspond à l’étude d’impact du chantier et cette évaluation doit être faite en amont du projet et en collaboration entre l’équipe opérationnelle d’hygiène et les services techniques en charge des travaux en y associant la direction générale de l’établissement lors de restructuration lourde. Parmi les mesures préconisées, il peut en effet être proposé la délocalisation de l‘activité, le renforcement du traitement d’air ou du personnel. On s’attachera ainsi à définir le type de travaux en fonction de la production attendue de poussière ; les différents phasages du chantier ; la population de patients ; la localisation du chantier par rapport au lieu d’hébergement et au circuit des patients dans l’hôpital. Les services transversaux comme les urgences, les unités d’imagerie médicale ; les couloirs, les salles d’attente sont autant de lieux qui ne faut pas oublier dans l’analyse des risques.
ENVIRONNEMENT ET HÔPITAL : DU DÉPISTAGE AUX CONTRÔLES ENVIRONNEMENTAUX
Figure 1 – Réalisation d’une protection par polyane 150 μm avec ouverture rigide.
Figure 3 – Pose d’une cloison rigide.
Salle de stérilisation centrale travaux d’entretien sur un des autoclaves – durée des travaux 15 jours.
Figure 2 – Détail des perches télescopiques assurant une pose facile de la protection polyane. Création d’une porte, modification d’une salle de radiologie en rez-de-chaussée.
Figure 4 – Cloison « sandwich ».
Restructuration architecturale complète d’une unité de radiologie – durée des travaux un an.
6. Les outils de la protection 6.1. La séparation des flux et des zones de chantiers Cette séparation est le principe élémentaire de protection. L’activité de soins et celle des travaux doivent être nettement séparées, les flux des personnes de chaque partie doivent être bien individualisés, voire matérialisés. Selon l’ampleur des travaux, de la quantité de poussière attendue, de leur durée, de la disposition des lieux,
cette séparation peut être faite avec un film de polyane neuf, relativement rigide, de 150 μm d’épaisseur avec possibilité de pose d’une ouverture (figure 1). Un système de perche télescopique (figure 2) assure une pose rapide et améliore l’étanchéité. Lors de travaux de plus grande ampleur il est nécessaire de poser une cloison rigide temporaire mélaminée (figure 3) ou, beaucoup plus rigide et prenant en compte la lutte contre les nuisances sonores, une cloison de type sandwich avec un isolant entre deux parements de tôle d’acier laqué (figure 4). REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453 //
43
Figure 5 – Arrosage dirigé sur le godet de la pelleteuse.
Ce cloisonnement permet de délimiter les zones chantiers, selon la conformation des locaux, il peut être intéressant de prévoir un sas d’accès au chantier permettant la mise à disposition de sur-chaussures, de charlottes ou de blouses au personnel du chantier s’il est amené à circuler hors zone chantier. La mise en place de ce cloisonnement doit aussi répondre à deux impératifs intra-hospitaliers : assurer le passage en urgence d’un patient alité ou en brancard ; être conforme aux règles de sécurité incendie. L’isolement de la zone doit être le plus parfait possible et les joints doivent être recouverts d’un adhésif de chantier permettant d’assurer la surveillance de son intégrité. Dans certains cas, il est intéressant de procéder à un test d’étanchéité à l’aide d’un fumigène. Selon l’ampleur des travaux, la mise en place de ce cloisonnement doit donc être anticipée, travaillée sur plan avec le service concerné, son descriptif, de la pose à la dépose, doit figurer au cahier des charges.
6.2. L’arrosage
Démolition et terrassement de grande ampleur en période estivale.
Pour les travaux de terrassement et de démolitions externes, on insiste généralement sur la nécessité d’un arrosage au plus près de l’émission de poussières pour rabattre cette poussière sur un périmètre limité (figure 5). Cet arrosage doit être adapté au terrain et aux mouvements de camions afin de ne pas favoriser les dépôts de boues sur les voies, ces dépôts générant alors au séchage une pollution bien plus importante et moins maîtrisable. De même, le système d’arrosage ne doit pas générer un risque de légionellose par création d’un aérosol en suspension dans l’air et formé à partir d’eau transitant dans des tuyaux non entretenus
Figure 6 – Enlèvement des gravats par aspiration.
Dans le cartouche, détail de la bouche d’aspiration, les gravats étant stockés dans le bâtiment.
44
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453
ENVIRONNEMENT ET HÔPITAL : DU DÉPISTAGE AUX CONTRÔLES ENVIRONNEMENTAUX
et exposés à la chaleur d’un été par exemple [13] (HAS rapport 2011). Dans le cahier des charges, l’hygiéniste doit donc s’assurer des moyens mis en œuvre par l’entreprise de terrassement. L’enlèvement des gravats est souvent un problème et génère de la poussière. Dans les travaux internes, il est utile de travailler sur leur stockage dans les limites protégées du chantier, les horaires et le circuit de leur enlèvement. Leur évacuation doit être faite dans des sacs fermés. Au mieux, selon la conformation du chantier, il est possible d’utiliser une aspiration externe (figure 6). Les bennes doivent être bâchées.
Figure 7 – Brancard protégé pour le transport des enfants du secteur d’oncologie pédiatrique vers la radiologie.
6.3. Le renforcement du ménage Les spores fongiques véhiculées avec la poussière vont se déposer sur les surfaces inertes, elles peuvent y rester en dormance, être alors de nouveau mobilisées par un courant d’air ou se développer dans des gîtes favorables provoquant ainsi une colonisation du bâtiment. L’acte majeur de prévention est alors le renforcement du bionettoyage avec un produit répondant à la norme NF EN 1275 pour ce qui concerne la fongicidie. La mise en œuvre de ce bionettoyage est un des éléments essentiels de la prévention, selon l’ampleur des travaux, il peut être nécessaire de renforcer les équipes. Dans tous les cas, il est important de sensibiliser le personnel aux procédures et à l’usage du produit fongicide. Il est nécessaire de travailler avec les équipes pour recenser les surfaces à nettoyer, la fréquence de nettoyage à assurer et d’essayer de limiter au maximum les « surfaces inutiles » ou inaccessibles.
6.4. La protection de l’air La mesure de protection de l‘air commence avec la révision des centrales de traitement d’air et des systèmes aéroliques situés à proximité des zones de travaux (blocs opératoires, zone de stérilisation, zone protégée des secteurs d’hématologie, etc.) [14]. Dans les unités conventionnelles, il est important de maintenir les fenêtres fermées et de gérer les ouvertures. Cette mesure simple peut être difficile à mettre en œuvre en raison des aléas climatiques et des habitudes du personnel. Elle reste importante car, dans le cadre de travaux d’envergure, elle permet également une maîtrise du bionettoyage. Elle doit être réfléchie avec les occupants des unités et il convient de tenir compte du nécessaire renouvellement hygiénique de l’air dans les salles. Dans les unités accueillant des patients à haut risque aspergillaire, un renforcement du traitement de l’air est recommandé en créant, en amont de la zone protégée, une zone à air contrôlé à l’aide d’une unité mobile de décontamination [15].
6.5. Le déplacement des patients à risque fongique Pour le déplacement des patients au sein de l’hôpital, il faut tenir compte de la conformation des locaux : hôpital pavillonnaire ou non, distance entre les locaux, etc. Les patients doivent être protégés à l’aide d’un masque de type FFP2. La mise en place d’une protection supplémentaire sur le brancard doit être étudiée au cas par cas, et la balance bénéfice-risque évaluée en tenant compte des capacités techniques à faire face à une détresse vitale
sans être gêné ou retardé par le dispositif mis en place. Le dispositif protégeant le patient allongé sur un brancard doit être amovible, facile à entretenir et ne pas contraindre à une modification du brancard qui est un matériel médical bénéficiant d’un marquage CE. La figure 7 illustre un dispositif adapté à la demande. Il existe également un dispositif commercialisé disposant d’un traitement d’air qui assure une mise en surpression avec un air filtré à travers un filtre portatif HEPA.
7. Les éléments de la surveillance Après avoir proposé des moyens de prévention du chantier ou de l’intervention concernés, il convient à l’hygiéniste de proposer les éléments de la surveillance de leur mise en œuvre. Cette surveillance doit être adaptée à l’ampleur et à la durée des travaux. Elle repose sur la participation de tous et doit donc être comprise de chacun des acteurs : les entreprises ; les services techniques de l’hôpital ; les cadres des unités de soins ; les équipes médicales et paramédicales. Au mieux, avant les travaux, notamment s’ils sont de grande ampleur, il convient de nommer les membres d’une cellule de veille regroupant les mycologues, l’équipe opérationnelle d’hygiène, les services techniques, les unités médicales concernées. Cette cellule de veille étant saisie des dysfonctionnements et de l’apparition de cas d’aspergillose, elle réfère de ses travaux à la direction hospitalière et doit avoir autorité pour prendre une décision à court terme sur la réalisation des travaux. La surveillance mycologique est en général préconisée dans les recommandations, elle est plus délicate à mettre en œuvre car d’interprétation complexe et d’une aide à la décision difficile en l’absence de seuil défini. Elle ne peut donc s’inscrire que dans le temps et mesurer des variations quantitatives et qualitatives de la flore fongique REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453 //
45
aérienne. Elle trouve en revanche sa place lors de la remise de salles à air protégé après travaux. Le délai de rendu des résultats mycologiques doit faire partie intégrante de la durée du chantier.
8. L’organisation intra-hospitalière : les liens unité d’hygiène - services techniques La grande diversité des travaux intra-hospitaliers et la maîtrise des risques environnementaux qui leur sont liés impliquent une participation active de l’hygiéniste hospitalier et une collaboration étroite avec les services techniques hospitaliers. Au niveau de ces services, la formation d’un correspondant spécifique permet d’assurer au mieux la prise en charge des interventions quasi journalières des équipes des services techniques dans les unités pour les travaux de maintenance des locaux. Le référent du service technique est alors un pivot dans l’organisation préalable des travaux. En collaboration avec les équipes opérationnelles d’hygiène (EOH), il élabore la procédure à respecter afin de réduire les risques. Au niveau du service technique, il assure sa transmission au technicien chargé des travaux, aux entreprises et, dans les unités de soins, aux cadres de santé. Cette méthode d’anticipation utilisée dans la préparation des travaux aboutit le plus souvent à un consensus entre les différents interlocuteurs
Références [1] Rapport de la Sanesco au Crédit local de France. Analyse rétrospective de l’investissement des hôpitaux publics et construction des scenarios d’évolution (1998-2005) ; 1998 cité par Pouillart A. L’hôpital face aux risques techniques : prévenir les situations de crise. Mémoire de l’École nationale de santé publique 1999;83pp. [2] Jarlégand S. Vers une gestion coordonnée des risques à l’hôpital Mémoire de l’École nationale de santé publique 2001;82pp. [3] Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infection in immunocompromised patient with cancer and hematopoietic stem cell transplants: international consensus. Clin Inf Dis 2002;34:7-14. [4] Gangneux JP, Camus C, Philippe B. Epidémiologie et facteurs de risque de l’aspergillose invasive du sujet non neutropénique. Rev Mal Respir 2008;25:139-53. [5] Vonberg RP, Gastmeier P. Nosocomial aspergillosis in outbreak settings. J Hosp Infect 2006;63:246-54. [6] Cornet M, Levy V, Fleury L, et al. Efficacy of prevention by highefficiency particulate air filtration or laminar airflow against Aspergillus airborne contamination during hospital rénovation. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:508-13. [7] Leenders ACAP, van Belkum A, Behrendt M, et al. Density and molecular epidemiology of Aspergillus in air and Relationship to outbreaks of Aspergillus infection. J Clin Microbiol 1999;37:1752-7.
46
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453
afin de travailler en toute sécurité pour les patients. Avant les travaux de grande ampleur ou dans des secteurs à haut risque aspergillaire, la présentation de ce risque aux techniciens et aux entreprises (de l’ouvrier au conducteur de travaux) par l’hygiéniste permet de les sensibiliser à l’importance du respect des mesures de prévention. Une fois ces consignes définies, il revient au référent hygiène du service technique de vérifier la mise en œuvre des mesures préconisées tout au long du chantier. Dans le cas contraire, il est amené à alerter les entreprises avec le technicien chargé des travaux pour rectifier les procédures. Cette mission transversale impliquant l’ensemble des hygiénistes, techniciens, entreprises et services de soins permet également d’homogénéiser les moyens de prévention sur le site et assure à l’hygiéniste une vision claire des contraintes de chacun.
9. Conclusion Les travaux dans l’hôpital sont une nécessité. Une collaboration étroite entre le service technique et l’EOH est nécessaire. Elle passe par la désignation d’un référent hygiène dans les services techniques participant avec l’EOH à l’élaboration commune des procédures adaptées à chaque situation de travaux. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
[8] Canada 2001- Infections nosocomiales chez les patients d’établissements de santé liées aux travaux de construction. Atténuer le risque d’aspergillose, de légionellose et d’autres infections. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2001;27S2:1-55. [9] Centers for disease control and prevention – Health care infection control practices advisory committee (HICPAC) Draft guideline for environmental infection control in healthcare facilities, 2001. [10] National guidelines for the prévention of nosocomial invasive aspergillosis during construction/rénovation activities. Ed. National disease surveillance center. Dublin;2002:40 pp. [11] Société française d’hygiène hospitalière (SFHH) Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés. Conférence de consensus Institut Pasteur Paris. Hygiènes 2000;VIII (6). [12] Société française d’hygiène hospitalière (SFHH), Société française de mycologie médicale (SFMM) Risque infectieux fongique et travaux en établissements de santé. Identification du risque et mise en place des mesures de gestion. Hygiènes 2011;XIX(1). [13] Haute autorité de santé. Commission spécialisée Maladies transmissibles, Commission spécialisée risques liés à l’environnement. Risques sanitaires liés aux systèmes de brumisation d’eau. Rapport du groupe de travail juin 2011:25pp. [14] Collectif. Conception et maintien en propreté des réseaux aéroliques. Salles propres et environnements maîtrisés apparentés. Ed Aspec (Paris) 2012. [15] Sixt N, Dalle F, Lafon I, et al. Reduced fungal contamination of the indoor environment with the Plasmair™ system (Airinspace®). J Hosp Infect 2007;65:156-62.
Prévention du risque aspergillaire durant les travaux hospitaliers : place de l’hygiéniste Ludovic de Gentilea,*, Stéphanie Verdierb, Maguy Grosboisc
RÉSUMÉ Les travaux dans les hôpitaux sont une nécessité tant pour l’évolution des structures que pour leur entretien et la maintenance de locaux qualifiés pour le soin. Toutefois leur réalisation se heurte à l’obligation de maintenir une activité de soins. Ces travaux génèrent obligatoirement pour les patients un risque fongique lié à la dissémination de la poussière et à la mise en suspension de spores fongiques. Ce risque doit être intégré à la prise en charge des travaux hospitaliers, largement en amont de leur réalisation. Son évaluation doit être faite par une équipe pluridisciplinaire associant hygiéniste, mycologue et service technique. Travaux hospitaliers – aspergillose nosocomiale – infections fongiques invasives – prévention.
1. Introduction Les travaux dans les hôpitaux sont une nécessité. Il y a 15 ans, le besoin d’investissement pour l’hôpital public français avait été évalué à plus de 13 milliards d’euros pour la période 2000-2010 [1], qu’il s’agisse de travaux de grande envergure comme la construction ou la restauration d’un bâtiment ou des travaux plus limités comme l’entretien des réseaux et des structures, l’évolution architecturale d’une unité, etc. L’hôpital ayant une mission de soin accessible 24 h sur 24 et 7 jours sur 7, ces travaux nécessaires au bon fonctionnement de l’hôpital doivent donc se faire avec le maintien de l‘activité de soins. À l’hôpital, cette contrainte forte entre ces deux impératifs qui semblent inconciliables ouvre sur une approche d’évaluation et de maîtrise des risques [2]. Cette démarche oblige à une rencontre entre des secteurs d’activité aux pratiques et aux habitudes de travail bien différentes pour une gestion a Laboratoire de parasitologie-mycologie Département des agents infectieux et de pharmacologie Institut de biologie en santé b Service technique c Unité de prévention et de lutte contre les infections nosocomiales (UPLIN) Unité d’hygiène clinique Centre hospitalier universitaire 4, rue Larrey 49933 Angers cedex 9
* Correspondance [email protected] article reçu le 5 février, accepté le 2 avril 2013. © 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
SUMMARY Prevention of nosocomial aspergillosis risk during works in Healthcare facilities, role of the infection control practionner Works in Healthcare facilities are a necessity both for the development of these structures, their maintenance and upkeep of local qualified to care. However, their implementation is hampered by the requirement to maintain a care activity. These works can generate a risk for patients linked to the spread of dust and suspension of fungal spores. This risk assessment must be integrated into the project of works, well ahead of their realization. Its evaluation should be done by a multidisciplinary team combining infection control practionner, mycologist and construction management. Works in health-care facilities – nosocomial aspergillosis – invasive fungal infections – prevention.
dans le cadre actuel des vigilances telles que définit par la loi HPST (article L 1611). L’hygiéniste hospitalier se trouve ainsi au cœur de la démarche de protection, il doit assurer le lien et réduire les antagonismes entre les deux démarches celle du soin et celle des travaux quelle qu’en soit la nature ou l’opérateur.
2. La problématique infectieuse des travaux Le cadre nosologique de l’aspergillose est connu de longue date. Il s’agissait d’abord d’une colonisation des cavités aériennes naturelles comme les sinus ou secondaire à une pathologie comme une bulle d’emphysème ou une cavité tuberculeuse résiduelle. La forme clinique et radiologique principale était donc l’aspergillome. L’avènement des greffes d’organes, rendu possible par le développement des traitements immunosuppresseurs, a mis en évidence le caractère opportuniste de cette moisissure avec l’apparition de formes sévères d’aspergillose pulmonaire invasive (API) puis disséminée dont la mortalité est importante. Dans les années 1980, les épidémies successives dans les unités de greffes en hématologie ont précisé l’épidémiologie et les circonstances de survenue des API. Les travaux, la sortie des patients d’une zone d’air traité, l’introduction du champignon avec l’alimentation ont été rapidement identifiés comme des facteurs de risques importants des API. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453 //
41
Cette période a également été celle de la découverte du caractère opportuniste d’autres agents infectieux comme des actinomycètes aérobies, certaines mucorales (Absidia, Rhizopus, Rhizomucor, Cuninghamella,…), quelques hyphomycètes banals (Fusarium, Scedosporium,…) dont les points communs sont de coloniser l’environnement immédiat de l’Homme (sol, combles, faux-plafonds, murs,…), d’être thermophile, à dissémination aérienne sous forme d’éléments de petite taille pouvant atteindre les alvéoles pulmonaires et, dans les tissus, de présenter un tropisme vasculaire favorisant leur dissémination chez les patients immunodéprimés. Ces notions ont permis d’élargir le cadre nosologique de l‘aspergillose à la notion d’infections fongiques invasives (IFI) liées à l’environnement même si Aspergillus fumigatus reste le chef de file de ces infections.
3. La situation d’immunodépression La difficulté du diagnostic des IFI a conduit en cancérologie à définir de façon consensuelle les critères pour retenir un diagnostic d’API prouvée, probable ou possible [3]. Parmi ces critères, on retient des situations précises d’immunodépression : neutropénie prolongée (PNN < 500/mm3 plus de 10 jours) et une corticothérapie de plus de trois semaines dans les 2 mois précédents. Ces deux situations d’immunodépression dépassent le cadre strict de la cancérologie et, malgré l’absence de consensus ou de recommandations spécifiques à telle ou telle spécialité, il apparaît important de retenir ces critères comme ceux de patients à risque aspergillaire en dehors des situations de cancérologie. Cela concerne alors toutes les spécialités médicales ou chirurgicales et au premier chef les unités de greffes d’organe mais également la rhumatologie ou la gastro-entérologie qui accueillent des patients recevant une corticothérapie ou une thérapeutique neutropéniante pour une affection chronique [4]. Les services transversaux : urgences, réanimations médicales ou chirurgicales, imagerie médicale, susceptibles d’accueillir ces patients sont également des services pour lesquels l’analyse du risque aspergillaire en cas de travaux est très importante mais souvent négligée.
4. Les travaux L’analyse des situations épidémiques [5] a clairement montré le rôle des travaux dans l’exposition des patients à une plus grande pollution par les spores aspergillaires. Toutefois il n’a pas été possible de déterminer un seuil d’exposition en nombre d’UFC/m3 d’air au-dessous duquel le risque n’existait plus. Il est donc admis que les travaux générateurs de poussières augmentent le risque d’infections fongiques chez les patients à risque et que seul un traitement d’air avec des filtres HEPA associé à une surpression avec un renouvellement minimal de 12 volumes heure assurent une protection efficace [6]. Lors d’une épidémie à Rotterdam, la comparaison des isolats d’Aspergillus obtenus à partir de la surveillance environnementale et ceux des patients infectés au cours de l’année a montré que l’infection était liée à une colonisation du bâtiment par un isolat donné et une contamination à partir d’une exposition commune
42
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453
intra muros [7]. Progressivement, les différents travaux ont été hiérarchisés en fonction de leur capacité à générer des poussières de façon à mieux définir les protections à mettre en place. On distingue actuellement quatre types de travaux. r Type A : travaux de contrôle sans caractère invasif/travaux internes avec une production minimale de poussière. On retrouve dans cette catégorie de travaux la mobilisation limitée d’une plaque de faux plafond par m2 pour inspection rapide. r Type B : petits travaux de durée brève qui produisent un taux faible de poussières. On retrouve dans cette catégorie des travaux de câblage, les travaux réalisés en général par un seul corps de métier, les travaux de plomberie limités à une coupure inférieure à 30 min et n’impactant pas plus de deux chambres. r Type C : tous travaux générant un niveau moyen à élevé de poussières ou qui demandent la démolition ou la dépose de tout composant fixe. r Type D : travaux majeurs de démolition, rénovation, construction/travaux externes majeurs avec importante production de poussière.
5. Les règles Progressivement, les attitudes de prévention des IFI au cours des travaux intra-hospitaliers se sont normalisées avec la publication de différents guides nationaux : dès 2001 au Canada [8], aux USA [10] et en Irlande [9]. En France, lors de la Conférence de consensus sur la prévention des infections fongiques en 2000 [11], la constitution dans les hôpitaux d’une cellule aspergillaire avait été recommandée afin de suivre au mieux l’épidémiologie des IFI et d’initier un contact entre les services de soins et les services techniques en charge des travaux. D’autres documents avaient également été élaborés par différentes structures comme l’Assistance publique des hôpitaux de Paris, ou au niveau régional par les coordinations des Comités de lutte contre les infections nosocomiales. En 2011, la Société française d’hygiène hospitalière et la Société de mycologie médicale ont élaboré un référentiel national [12] sur la gestion des risques fongiques lors des travaux qui a la particularité de proposer une méthode d’étude d’impact des travaux et, en s’appuyant sur la littérature internationale, de proposer une hiérarchie des mesures de gestion du risque, notamment lors de travaux de grande ampleur. Avant les travaux, il convient ainsi de définir le risque fongique généré ; cela correspond à l’étude d’impact du chantier et cette évaluation doit être faite en amont du projet et en collaboration entre l’équipe opérationnelle d’hygiène et les services techniques en charge des travaux en y associant la direction générale de l’établissement lors de restructuration lourde. Parmi les mesures préconisées, il peut en effet être proposé la délocalisation de l‘activité, le renforcement du traitement d’air ou du personnel. On s’attachera ainsi à définir le type de travaux en fonction de la production attendue de poussière ; les différents phasages du chantier ; la population de patients ; la localisation du chantier par rapport au lieu d’hébergement et au circuit des patients dans l’hôpital. Les services transversaux comme les urgences, les unités d’imagerie médicale ; les couloirs, les salles d’attente sont autant de lieux qui ne faut pas oublier dans l’analyse des risques.
ENVIRONNEMENT ET HÔPITAL : DU DÉPISTAGE AUX CONTRÔLES ENVIRONNEMENTAUX
Figure 1 – Réalisation d’une protection par polyane 150 μm avec ouverture rigide.
Figure 3 – Pose d’une cloison rigide.
Salle de stérilisation centrale travaux d’entretien sur un des autoclaves – durée des travaux 15 jours.
Figure 2 – Détail des perches télescopiques assurant une pose facile de la protection polyane. Création d’une porte, modification d’une salle de radiologie en rez-de-chaussée.
Figure 4 – Cloison « sandwich ».
Restructuration architecturale complète d’une unité de radiologie – durée des travaux un an.
6. Les outils de la protection 6.1. La séparation des flux et des zones de chantiers Cette séparation est le principe élémentaire de protection. L’activité de soins et celle des travaux doivent être nettement séparées, les flux des personnes de chaque partie doivent être bien individualisés, voire matérialisés. Selon l’ampleur des travaux, de la quantité de poussière attendue, de leur durée, de la disposition des lieux,
cette séparation peut être faite avec un film de polyane neuf, relativement rigide, de 150 μm d’épaisseur avec possibilité de pose d’une ouverture (figure 1). Un système de perche télescopique (figure 2) assure une pose rapide et améliore l’étanchéité. Lors de travaux de plus grande ampleur il est nécessaire de poser une cloison rigide temporaire mélaminée (figure 3) ou, beaucoup plus rigide et prenant en compte la lutte contre les nuisances sonores, une cloison de type sandwich avec un isolant entre deux parements de tôle d’acier laqué (figure 4). REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453 //
43
Figure 5 – Arrosage dirigé sur le godet de la pelleteuse.
Ce cloisonnement permet de délimiter les zones chantiers, selon la conformation des locaux, il peut être intéressant de prévoir un sas d’accès au chantier permettant la mise à disposition de sur-chaussures, de charlottes ou de blouses au personnel du chantier s’il est amené à circuler hors zone chantier. La mise en place de ce cloisonnement doit aussi répondre à deux impératifs intra-hospitaliers : assurer le passage en urgence d’un patient alité ou en brancard ; être conforme aux règles de sécurité incendie. L’isolement de la zone doit être le plus parfait possible et les joints doivent être recouverts d’un adhésif de chantier permettant d’assurer la surveillance de son intégrité. Dans certains cas, il est intéressant de procéder à un test d’étanchéité à l’aide d’un fumigène. Selon l’ampleur des travaux, la mise en place de ce cloisonnement doit donc être anticipée, travaillée sur plan avec le service concerné, son descriptif, de la pose à la dépose, doit figurer au cahier des charges.
6.2. L’arrosage
Démolition et terrassement de grande ampleur en période estivale.
Pour les travaux de terrassement et de démolitions externes, on insiste généralement sur la nécessité d’un arrosage au plus près de l’émission de poussières pour rabattre cette poussière sur un périmètre limité (figure 5). Cet arrosage doit être adapté au terrain et aux mouvements de camions afin de ne pas favoriser les dépôts de boues sur les voies, ces dépôts générant alors au séchage une pollution bien plus importante et moins maîtrisable. De même, le système d’arrosage ne doit pas générer un risque de légionellose par création d’un aérosol en suspension dans l’air et formé à partir d’eau transitant dans des tuyaux non entretenus
Figure 6 – Enlèvement des gravats par aspiration.
Dans le cartouche, détail de la bouche d’aspiration, les gravats étant stockés dans le bâtiment.
44
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453
ENVIRONNEMENT ET HÔPITAL : DU DÉPISTAGE AUX CONTRÔLES ENVIRONNEMENTAUX
et exposés à la chaleur d’un été par exemple [13] (HAS rapport 2011). Dans le cahier des charges, l’hygiéniste doit donc s’assurer des moyens mis en œuvre par l’entreprise de terrassement. L’enlèvement des gravats est souvent un problème et génère de la poussière. Dans les travaux internes, il est utile de travailler sur leur stockage dans les limites protégées du chantier, les horaires et le circuit de leur enlèvement. Leur évacuation doit être faite dans des sacs fermés. Au mieux, selon la conformation du chantier, il est possible d’utiliser une aspiration externe (figure 6). Les bennes doivent être bâchées.
Figure 7 – Brancard protégé pour le transport des enfants du secteur d’oncologie pédiatrique vers la radiologie.
6.3. Le renforcement du ménage Les spores fongiques véhiculées avec la poussière vont se déposer sur les surfaces inertes, elles peuvent y rester en dormance, être alors de nouveau mobilisées par un courant d’air ou se développer dans des gîtes favorables provoquant ainsi une colonisation du bâtiment. L’acte majeur de prévention est alors le renforcement du bionettoyage avec un produit répondant à la norme NF EN 1275 pour ce qui concerne la fongicidie. La mise en œuvre de ce bionettoyage est un des éléments essentiels de la prévention, selon l’ampleur des travaux, il peut être nécessaire de renforcer les équipes. Dans tous les cas, il est important de sensibiliser le personnel aux procédures et à l’usage du produit fongicide. Il est nécessaire de travailler avec les équipes pour recenser les surfaces à nettoyer, la fréquence de nettoyage à assurer et d’essayer de limiter au maximum les « surfaces inutiles » ou inaccessibles.
6.4. La protection de l’air La mesure de protection de l‘air commence avec la révision des centrales de traitement d’air et des systèmes aéroliques situés à proximité des zones de travaux (blocs opératoires, zone de stérilisation, zone protégée des secteurs d’hématologie, etc.) [14]. Dans les unités conventionnelles, il est important de maintenir les fenêtres fermées et de gérer les ouvertures. Cette mesure simple peut être difficile à mettre en œuvre en raison des aléas climatiques et des habitudes du personnel. Elle reste importante car, dans le cadre de travaux d’envergure, elle permet également une maîtrise du bionettoyage. Elle doit être réfléchie avec les occupants des unités et il convient de tenir compte du nécessaire renouvellement hygiénique de l’air dans les salles. Dans les unités accueillant des patients à haut risque aspergillaire, un renforcement du traitement de l’air est recommandé en créant, en amont de la zone protégée, une zone à air contrôlé à l’aide d’une unité mobile de décontamination [15].
6.5. Le déplacement des patients à risque fongique Pour le déplacement des patients au sein de l’hôpital, il faut tenir compte de la conformation des locaux : hôpital pavillonnaire ou non, distance entre les locaux, etc. Les patients doivent être protégés à l’aide d’un masque de type FFP2. La mise en place d’une protection supplémentaire sur le brancard doit être étudiée au cas par cas, et la balance bénéfice-risque évaluée en tenant compte des capacités techniques à faire face à une détresse vitale
sans être gêné ou retardé par le dispositif mis en place. Le dispositif protégeant le patient allongé sur un brancard doit être amovible, facile à entretenir et ne pas contraindre à une modification du brancard qui est un matériel médical bénéficiant d’un marquage CE. La figure 7 illustre un dispositif adapté à la demande. Il existe également un dispositif commercialisé disposant d’un traitement d’air qui assure une mise en surpression avec un air filtré à travers un filtre portatif HEPA.
7. Les éléments de la surveillance Après avoir proposé des moyens de prévention du chantier ou de l’intervention concernés, il convient à l’hygiéniste de proposer les éléments de la surveillance de leur mise en œuvre. Cette surveillance doit être adaptée à l’ampleur et à la durée des travaux. Elle repose sur la participation de tous et doit donc être comprise de chacun des acteurs : les entreprises ; les services techniques de l’hôpital ; les cadres des unités de soins ; les équipes médicales et paramédicales. Au mieux, avant les travaux, notamment s’ils sont de grande ampleur, il convient de nommer les membres d’une cellule de veille regroupant les mycologues, l’équipe opérationnelle d’hygiène, les services techniques, les unités médicales concernées. Cette cellule de veille étant saisie des dysfonctionnements et de l’apparition de cas d’aspergillose, elle réfère de ses travaux à la direction hospitalière et doit avoir autorité pour prendre une décision à court terme sur la réalisation des travaux. La surveillance mycologique est en général préconisée dans les recommandations, elle est plus délicate à mettre en œuvre car d’interprétation complexe et d’une aide à la décision difficile en l’absence de seuil défini. Elle ne peut donc s’inscrire que dans le temps et mesurer des variations quantitatives et qualitatives de la flore fongique REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453 //
45
aérienne. Elle trouve en revanche sa place lors de la remise de salles à air protégé après travaux. Le délai de rendu des résultats mycologiques doit faire partie intégrante de la durée du chantier.
8. L’organisation intra-hospitalière : les liens unité d’hygiène - services techniques La grande diversité des travaux intra-hospitaliers et la maîtrise des risques environnementaux qui leur sont liés impliquent une participation active de l’hygiéniste hospitalier et une collaboration étroite avec les services techniques hospitaliers. Au niveau de ces services, la formation d’un correspondant spécifique permet d’assurer au mieux la prise en charge des interventions quasi journalières des équipes des services techniques dans les unités pour les travaux de maintenance des locaux. Le référent du service technique est alors un pivot dans l’organisation préalable des travaux. En collaboration avec les équipes opérationnelles d’hygiène (EOH), il élabore la procédure à respecter afin de réduire les risques. Au niveau du service technique, il assure sa transmission au technicien chargé des travaux, aux entreprises et, dans les unités de soins, aux cadres de santé. Cette méthode d’anticipation utilisée dans la préparation des travaux aboutit le plus souvent à un consensus entre les différents interlocuteurs
Références [1] Rapport de la Sanesco au Crédit local de France. Analyse rétrospective de l’investissement des hôpitaux publics et construction des scenarios d’évolution (1998-2005) ; 1998 cité par Pouillart A. L’hôpital face aux risques techniques : prévenir les situations de crise. Mémoire de l’École nationale de santé publique 1999;83pp. [2] Jarlégand S. Vers une gestion coordonnée des risques à l’hôpital Mémoire de l’École nationale de santé publique 2001;82pp. [3] Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infection in immunocompromised patient with cancer and hematopoietic stem cell transplants: international consensus. Clin Inf Dis 2002;34:7-14. [4] Gangneux JP, Camus C, Philippe B. Epidémiologie et facteurs de risque de l’aspergillose invasive du sujet non neutropénique. Rev Mal Respir 2008;25:139-53. [5] Vonberg RP, Gastmeier P. Nosocomial aspergillosis in outbreak settings. J Hosp Infect 2006;63:246-54. [6] Cornet M, Levy V, Fleury L, et al. Efficacy of prevention by highefficiency particulate air filtration or laminar airflow against Aspergillus airborne contamination during hospital rénovation. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:508-13. [7] Leenders ACAP, van Belkum A, Behrendt M, et al. Density and molecular epidemiology of Aspergillus in air and Relationship to outbreaks of Aspergillus infection. J Clin Microbiol 1999;37:1752-7.
46
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2013 - N°453
afin de travailler en toute sécurité pour les patients. Avant les travaux de grande ampleur ou dans des secteurs à haut risque aspergillaire, la présentation de ce risque aux techniciens et aux entreprises (de l’ouvrier au conducteur de travaux) par l’hygiéniste permet de les sensibiliser à l’importance du respect des mesures de prévention. Une fois ces consignes définies, il revient au référent hygiène du service technique de vérifier la mise en œuvre des mesures préconisées tout au long du chantier. Dans le cas contraire, il est amené à alerter les entreprises avec le technicien chargé des travaux pour rectifier les procédures. Cette mission transversale impliquant l’ensemble des hygiénistes, techniciens, entreprises et services de soins permet également d’homogénéiser les moyens de prévention sur le site et assure à l’hygiéniste une vision claire des contraintes de chacun.
9. Conclusion Les travaux dans l’hôpital sont une nécessité. Une collaboration étroite entre le service technique et l’EOH est nécessaire. Elle passe par la désignation d’un référent hygiène dans les services techniques participant avec l’EOH à l’élaboration commune des procédures adaptées à chaque situation de travaux. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
[8] Canada 2001- Infections nosocomiales chez les patients d’établissements de santé liées aux travaux de construction. Atténuer le risque d’aspergillose, de légionellose et d’autres infections. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2001;27S2:1-55. [9] Centers for disease control and prevention – Health care infection control practices advisory committee (HICPAC) Draft guideline for environmental infection control in healthcare facilities, 2001. [10] National guidelines for the prévention of nosocomial invasive aspergillosis during construction/rénovation activities. Ed. National disease surveillance center. Dublin;2002:40 pp. [11] Société française d’hygiène hospitalière (SFHH) Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés. Conférence de consensus Institut Pasteur Paris. Hygiènes 2000;VIII (6). [12] Société française d’hygiène hospitalière (SFHH), Société française de mycologie médicale (SFMM) Risque infectieux fongique et travaux en établissements de santé. Identification du risque et mise en place des mesures de gestion. Hygiènes 2011;XIX(1). [13] Haute autorité de santé. Commission spécialisée Maladies transmissibles, Commission spécialisée risques liés à l’environnement. Risques sanitaires liés aux systèmes de brumisation d’eau. Rapport du groupe de travail juin 2011:25pp. [14] Collectif. Conception et maintien en propreté des réseaux aéroliques. Salles propres et environnements maîtrisés apparentés. Ed Aspec (Paris) 2012. [15] Sixt N, Dalle F, Lafon I, et al. Reduced fungal contamination of the indoor environment with the Plasmair™ system (Airinspace®). J Hosp Infect 2007;65:156-62.