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Prévention du risque infectieux chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique
Ne´phrologie & The´rapeutique 15S (2019) S21–S26
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Maladies infectieuses
Pre´vention du risque infectieux chez les patients atteints d’insuffisance re´nale chronique Prevention of infectious diseases in patients with chronic renal failure Jean-Ralph Zahar a,*,b a
Unite´ de controˆle et de pre´vention du risque infectieux, service de microbiologie, groupe hospitalier universitaire, hoˆpital Avicenne, Paris Seine Saint-Denis, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France b UFR-SMBH, universite´ Paris XIII, Paris Sorbonne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 20 fe´vrier 2019 Accepte´ le 4 mars 2019 Mots cle´s : Transplantation Insuffisance re´nale chronique Maladies infectieuses Pre´vention Vaccination
R E´ S U M E´
Le patient suivi en ne´phrologie pour une glome´rulopathie est expose´ tout au long de sa maladie, en milieu hospitalier, comme a` l’exte´rieur, au risque d’infections bacte´riennes, virales et de plus en plus fre´quemment fongiques. A` chaque stade de sa maladie, e´tant donne´ les comorbidite´s associe´es a` sa pathologie re´nale, les traitements immunosuppresseurs administre´s, l’he´modialyse chronique et la transplantation re´nale en cas de maladie e´volutive, le patient de ne´phrologie ne´cessite une prise en charge spe´cifique. La pre´vention consiste, d’une part, a` limiter tant que possible les risques infectieux en ame´liorant sa couverture vaccinale avant, pendant et apre`s la greffe re´nale et en limitant les infections urinaires qui peuvent aggraver sa maladie sous-jacente. D’autre part, en milieu de soin, il est indispensable de re´duire le risque lie´ a` l’e´puration extrare´nale et notamment le risque de bacte´rie´mie. Enfin, une fois la pe´riode de transplantation atteinte, il sera indispensable de pre´venir le patient de la survenue d’infections communautaires ou associe´es aux soins aggrave´es par l’immunode´pression.
C 2019 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
A B S T R A C T
Keywords: Transplantation Chronic renal failure Infectious diseases Prevention Vaccination
The patient followed in nephrology ward for a glomerulopathy is exposed throughout his illness, into the hospital as in the community, at a high risk of bacterial, viral and more and more frequently fungal infections. At each stage of his illness, given the comorbidities associated with his renal pathology, the immunosuppressive treatments administered and the chronic haemodialysis and renal transplantation in the event of progressive disease, the nephrological patient requires specific management. Prevention consists on one hand to limit as much as possible infectious risks in the community by improving its vaccination coverage before, during and after the renal transplant and by limiting urinary infections which can worsen the underlying disease. On the other hand, in a care setting, it will be essential to reduce the risk associated with chronic haemodialysis and specifically the risk of bloodstream infections. Finally, once the transplantation period is reached, it will be essential to avoid the occurrence of healthcare-associated or even community-acquired infections worsened by immunosuppression.
C 2019 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
autres patients hospitalise´s, ils sont expose´s au de´but de leur maladie au risque d’infections associe´s aux soins et d’infections communautaires, toutes lie´es aux hospitalisations et aux diffe´rents traitements rec¸us dans le cadre de leur maladie. Au fur et a` mesure
Le risque d’infection chez les patients de ne´phrologie ne se limite pas a` une pe´riode particulie`re de la vie. Comme tous les * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected].
https://doi.org/10.1016/j.nephro.2019.03.004 C 2019 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 1769-7255/
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de l’e´volution de leur maladie et avec la ne´cessite´ d’introduire l’e´puration extrare´nale et plus tard la transplantation, ils seront expose´s a` de nouveaux risques et ne´cessiteront des approches de pre´vention supple´mentaires. Dans cette population spe´cifique, les risques infectieux ne peuvent se re´sumer aux risques bacte´riens. Si ces derniers pre´dominent dans l’histoire des patients de ne´phrologie notamment pendant la pe´riode d’e´puration extrare´nale et a` la phase initiale de la transplantation, tout au long de leur vie ils sont expose´s aux risques viraux a` domicile comme a` l’hoˆpital et plus tard au moment de la transplantation au risque fongique. Ainsi, la pre´vention du risque infectieux dans cette population particulie`re et tout au long de leur vie, ne doit pas se limiter aux pe´riodes d’hospitalisation ou a` la pe´riode de transplantation, ni encore au risque bacte´rien, mais doit eˆtre envisage´e en paralle`le de sa prise en charge ne´phrologique. Ainsi, une e´valuation spe´cifique et rigoureuse des diffe´rents risques aux diffe´rentes pe´riodes d’hospitalisation sera ne´cessaire et indispensable. Nous aborderons dans cet article, les diffe´rents risques et les diffe´rentes approches en fonction des trois phases cite´es : avant l’e´puration l’extrare´nale, pendant l’e´puration extrare´nale et au cours de la transplantation.
2. Pe´riode 1 : avant l’e´puration extrare´nale 2.1. Risque bacte´rien Comme tous les patients suivis pour une pathologie chronique, les patients suivis pour une pathologie re´nale sont expose´s en milieu communautaire au risque d’acquisition de bacte´ries multire´sistantes et sont expose´s pendant les pe´riodes hivernales au risque d’acquisition du virus de la grippe saisonnie`re. Toutefois et a` la diffe´rence avec les autres patients suivis, e´tant donne´es leur glome´rulopathie sousjacente ou leurs pathologies urinaires, ils sont spe´cifiquement expose´s a` de nombreux risques infectieux inhabituels comparativement aux autres populations de patients. En effet, nombreuses sont les glome´rulopathies qui ne´cessitent des traitements immunosuppresseurs tels que les corticoı¨des au long cours, l’utilisation d’antiCD20, le tumour necrosis factor (TNF) alpha ou autres immunosuppresseurs, les exposant a` des risques spe´cifiques [1–3]. A` domicile comme a` l’hoˆpital, pour les patients suivis pour une glome´rulopathie le risque d’acquisition de bacte´ries multire´sistantes, notamment d’ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi, est e´quivalent a` celui de la population ge´ne´rale. Mais, il est plus e´leve´ chez les patients suivis pour des anomalies des voies urinaires, du fait des multiples antibiothe´rapies et antibioprophylaxies qu’ils ont rec¸ues. En effet, ces patients sont re´gulie`rement expose´s a` une pression de se´lection antibiotique, et souvent, lors de l’hospitalisation, aux sondages urinaires intermittents ou a` demeure, deux facteurs de risque corre´le´s significativement a` un risque d’acquisition [4]. La maıˆtrise du risque lie´ a` l’acquisition de bacte´ries multire´sistantes en milieu hospitalier reste base´e comme dans les autres populations de patients hospitalise´s sur une ame´lioration de l’observance de l’hygie`ne des mains et une re´duction de la consommation antibiotique [5]. Enfin, chez les patients connus colonise´s par des ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi, il a e´te´ bien de´montre´ un sur-risque d’infections secondaires notamment en cas d’antibiothe´rapie pre´alable ou d’expositions aux proce´dures invasives (sondage ve´sical) [6]. Re´duire le risque d’infection secondaire consiste a` re´duire l’exposition aux proce´dures invasives et diminuer les dure´es d’antibiothe´rapies. 2.2. Autres risques Il existe de nombreux autres risques, notamment viraux en pe´riode hivernale. La maıˆtrise du risque consiste a` vacciner
annuellement les patients de ne´phrologie et leur entourage (soignants et membres de la famille vivant sous le meˆme toit). Une large e´tude e´valuant la mortalite´ associe´e a` la grippe sugge´rait un sur-risque de mortalite´ dans le groupe de patients dits « vulne´rables », parmi lesquels les patients suivis pour une maladie chronique [7]. En, outre, ces populations semblent plus expose´es aux complications de la grippe, justifiant fortement la vaccination antigrippale saisonnie`re [8]. Parmi les patients de ne´phrologie, il semblerait que ceux suivis pour insuffisance re´nale chronique terminale soient les plus expose´s au risque de mortalite´ lie´e a` la grippe. De nombreux autres risques a` ce stade de la maladie de´pendent non pas de la maladie elle-meˆme, mais des traitements utilise´s pour controˆler la maladie sous-jacente [1,2]. Si les risques lie´s aux mole´cules utilise´es sont the´oriquement bien connus, il est difficile, compte tenu, des comorbidite´s, des maladies associe´es ou de l’utilisation de diffe´rents traitements immunosuppresseur, de pre´dire a` l’e´chelon individuel le risque infectieux spe´cifique et donc d’envisager des traitements prophylactiques personnalise´s. Ainsi les conse´quences d’une corticothe´rapie au long cours sont diffe´rents chez des personnes aˆge´es comparativement a` des plus jeunes et le risque de´pend non seulement de la dure´e d’exposition, mais aussi des doses administre´es et des conditions d’exposition aux diffe´rents re´servoirs. Dans le Tableau 1 nous avons essaye´ de lister des exemples de risques lie´s a` des traitements spe´cifiques.
3. Pe´riode 2 : pendant l’e´puration extrare´nale Deux tiers des patients atteints d’une insuffisance re´nale terminale ne´cessitent une e´puration extrare´nale. Chez ces patients, les infections sont la seconde cause de mortalite´ apre`s les complications cardiovasculaires. Les bacte´rie´mies sont les infections les plus fre´quentes et sont ge´ne´ralement lie´es aux voies d’abord vasculaires. Un deuxie`me risque lie´ a` la promiscuite´ lors des se´ances de dialyse re´side dans le risque d’acquisition d’agents pathoge`nes viraux (virus respiratoire syncytial, Influenza virus), fongiques (Pneumocystis jirovecii) et bacte´riens (acquisition de bacte´ries multire´sistantes). 3.1. Risque bacte´rien La survenue d’une bacte´rie´mie chez les patients porteurs de voie d’abord est lie´e soit a` une origine endoge`ne (le patient e´tant son propre re´servoir), soit a` une origine exoge`ne, l’agent pathoge`ne e´tant ge´ne´ralement transmis par les mains des soignants. Le risque de bacte´rie´mies chez les patients dialyse´s a` l’aide d’un cathe´ter tunnelise´ ou non tunne´lise´ est de 15 a` 33 fois supe´rieur compare´ aux patients dialyse´s sur fistule arte´rioveineuse. Certaines e´tudes ont estime´ que 90 % des bacte´rie´mies chez les patients dialyse´s e´taient lie´es aux voies d’abord endovasculaires. Lutter contre ce risque potentiel revient premie`rement a` e´viter les abords veineux (cathe´ters de Canaud) et a` proposer tre`s rapidement aux patients la confection d’une fistule arte´rioveineuse. En cas de ne´cessite´ de voie d’abord veineuse, la pre´vention consiste a` e´viter toute transmission manuporte´e en ame´liorant le respect des pre´cautions standard lors des e´pisodes d’e´puration extrare´nale (hygie`ne des mains, antisepsie de la peau avant perfusion, qualite´ du pansement), et a` identifier les patients colonise´s par le Staphylococcus aureus et a` leur proposant des protocoles de « de´contamination » ou de verrous antibiotiques apre`s l’e´puration extrare´nale. Ainsi de nombreux travaux, dont les re´sultats sont contradictoires, ont tente´ la mise en place d’un ensemble de mesures afin de maıˆtriser le risque chez les patients ne´cessitant une e´puration extrare´nale. Ces mesures peuvent eˆtre re´sume´es par les points suivants :
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Tableau 1 Principales complications infectieuses lie´es aux the´rapeutiques immunosuppressives chez les patients traite´s pour une glome´rulopathie. Traitement
Risque infectieux
Facteurs de risque et comorbidite´s accentuant le risque
Glucocorticoı¨des
P. jirovecii M. tuberculosis Virus de l’he´patite B et C
Mycophe´nolate mofe´til
Infections virales : herpe`s, cytomegalovirus, varicella zoster virus P. jirovecii Leucoence´phalopathie progressive multifocale P. jirovecii
Dose journalie`re (>20 mg/j) Diabe`te Hypoalbumine´mie Traitements associe´s : azathioprine, cyclophosphamide Leucope´nie
Cyclophosphamide Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine, tacrolimus
Rituximab
P. jirovecii Leucoence´phalopathie progressive multifocale Re´activation de l’he´patite B
E´culizimab
Infections a` Streptococcus pneumoniae Infections Neisseria meningitidis Infections a` Haemophilus influnezae M. tuberculosis Infections a` bacte´ries encapsule´es L. monocytogenes Legionella pneumophila Varicella zoster virus Virus de l’he´patites B et C
Antitumour necrosis factor a
mise en place d’un syste`me de surveillance des complications du point d’insertion et des e´pisodes bacte´rie´miques ; utilisation syste´matique de l’antisepsie alcoolique (chlorhexidine alcoolique a` 2 %), lors du branchement ; de´sinfection du hub du cathe´ter a` l’embranchement et en fin de dialyse a` l’aide de la chlorhexidine alcoolique a` 2 % ; e´ducation du patient quant au risque infectieux, a` la de´tection des premiers signes d’infection et au respect du pansement, et enfin ; utilisation d’antimicrobien/antiseptique au point d’insertion du cathe´ter. Toutefois cette dernie`re mesure reste parmi les mesures cite´es celle la plus discute´e et conteste´e dans la litte´rature [9]. Plusieurs produits ont e´te´ e´voque´s dans la litte´rature et ont semble´ montrer leur efficacite´ dans des e´tudes randomise´es[10]. L’utilisation de la mupirocine pommade a` 2 % a montre´ son efficacite´ dans la re´duction du risque de bacte´rie´mie a` S. aureus, la mupirocine pouvant eˆtre utilise´e dans certaines e´tudes au point de ponction et dans d’autres en de´contamination nasale associe´e ou non a` une toilette a` la chlorhexidine [11]. Toutefois, de nombreux auteurs ont souligne´ le risque d’e´mergence de souches re´sistantes en cas d’utilisation prolonge´e et il est important de souligner qu’il existe peu d’e´tudes a` ce jour qui nous permettent d’e´valuer ce risque potentiel et ses conse´quences. En ce qui concerne la dialyse pe´ritone´ale la dernie`re me´taanalyse de la Cochrane sugge´rait l’inefficacite´ des pommades antibiotiques dans la re´duction du risque d’infection du point d’insertion du cathe´ter [12]. L’utilisation de verrou antibiotique apre`s l’e´puration extrare´nale a e´te´ propose´e afin de diminuer le risque de bacte´rie´mie. L’he´te´roge´ne´ite´ des e´tudes et les diffe´rents types de verrou utilise´s incluant diffe´rentes classes antibiotiques (gentamicine, ce´fazoline, vancomycine, micnocycline) avec ou sans he´parine ou encore citrate, tauroilidine ou EDTA rendent difficiles l’analyse de la litte´rature. Toutefois, les re´sultats de nombreux travaux avec des limites me´thodologiques ont sugge´re´ une re´duction du risque
Dose et dure´e d’administration (dose cumulative) Lymphope´nie Lymphope´nie Infection a` cytomegalovirue Rejet ˆ ge A ˆ ge, comorbidite´s A Effets cumulatifs des immunosuppresseurs associe´s Corticothe´rapie associe´e Hypogammaglobuline´mie Neutrope´nie tardive
Leucope´nie Premie`re anne´e de traitement ˆ ge > 45 ans, traitement avec de la thiopurine, corticoı¨des > 2 mois A
infectieux, de meˆme qu’une survenue plus tardive des bacte´rie´mies en cas d’utilisation des verrous en prophylaxie primaire. Dans une me´ta-analyse re´cente de la Cochrane incluant les e´tudes randomise´es et les e´tudes controˆle´es, les auteurs sugge´raient que les verrous incluant des antibiotiques et/ou des antibiotiques associe´s au citrate, la taurolidine ou l’e´thanol, comparativement aux autres produits tel que l’he´parine e´taient plus efficaces dans la re´duction du risque infectieux [13]. Toutefois ces derniers ont souligne´ la faible qualite´ des e´tudes et la ne´cessite´ de les comple´ter par des e´tudes me´thodologiquement plus rigoureuses. Dans un travail re´cent de mode´lisation, les auteurs ont sugge´re´ que les verrous antibiotiques, comparativement aux verrous avec he´parine, constituaient une strate´gie efficace pour la re´duction des bacte´rie´mies lie´es aux cathe´ters de dialyse [14]. Au cours de cette pe´riode, il existe d’autres risques lie´s a` la diffusion des bacte´ries multire´sistantes au sein de la population des patients dialyse´s, avec des facteurs de risque d’acquisition et les moyens de maıˆtrise identiques a` la pe´riode pre´ce´dente. 3.2. Risque viral Les patients avec une insuffisance re´nale terminale ne´cessitant une e´puration extrare´nale sont a` conside´rer comme immunode´prime´s. Il est important, ici, de rappeler que l’immunode´pression exclue ge´ne´ralement l’utilisation des vaccins vivant atte´nue´s [15]. Pendant cette pe´riode caracte´rise´e par une promiscuite´ fre´quemment re´pe´te´e (pendant la se´ance d’e´puration extrare´nale), les patients sont particulie`rement expose´s au risque de grippe au cours des pe´riodes hivernales. La maıˆtrise du risque pendant cette pe´riode consiste a` premie`rement re´duire l’exposition au risque, et deuxie`mement a` re´duire le risque potentiel de maladie. Deux approches diffe´rentes et comple´mentaires doivent eˆtre mises en place. La premie`re consiste a` diminuer l’exposition au re´servoir en appliquant le respect des pre´cautions standard autour de tout patient/soignant symptomatique et en appliquant les mesures barrie`res qui consistent a` respecter l’hygie`ne des mains et le port
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de masque. En cas d’hospitalisation, il ne faut pas oublier que les patients, pour toutes les raisons pre´ce´demment cite´es, sont a` conside´rer comme immunode´prime´s et doivent eˆtre hospitalise´s en chambre individuelle. Enfin, dans la mesure ou` la transmission du virus influenza n’est pas re´serve´ aux porteurs symptomatiques, mais aussi aux porteurs asymptomatiques, nous recommandons aux soignants et en pe´riode hivernale le port syste´matique du masque chirurgical au contact des patients. Il est impe´ratif pendant les pe´riodes hivernales d’ame´liorer la couverture vaccinale non seulement des patients eux-meˆmes, (car elle permet de re´duire le risque de maladie), mais aussi celui des professionnels de sante´ qui les rencontrent trois fois par semaine et les membres de la famille qui partagent le meˆme foyer. Cette politique de type cocooning doit eˆtre applique´e pour tous les agents pathoge`nes transmissibles et notamment pour ceux a` haut risque de transmission tel que le virus de la varicelle et de la rougeole (Tableau 2). Il existe de nombreux autres risques viraux dans cette pe´riode de la vie d’un patient atteint d’insuffisance re´nale terminale qui ne´cessitent une e´valuation pre´cise de son immunite´ afin de profiter de cette pe´riode pour mettre a` jour sa couverture vaccinale. Outre la vaccination antigrippale, il est important de mettre a` jour les autres vaccinations lie´es aux agents transmissibles (pneumocoque, coqueluche, rougeole, varicelle et he´patite B). Contre l’he´patite B, la vaccination doit absolument eˆtre effectue´e avant meˆme la premie`re se´ance d’e´puration extrare´nale. En effet, compare´s aux adultes immunocompe´tents, les patients en he´modialyse sont moins susceptibles d’avoir des taux d’anticorps protecteurs apre`s la vaccination aux doses de vaccin standards. On dispose de peu de donne´es sur la dure´e de la me´moire immunitaire apre`s la vaccination contre l’he´patite B chez les patients dialyse´s. Aucune infection cliniquement significative par le virus de l’he´patite B (VHB) n’a e´te´ documente´e chez les personnes immunode´prime´es qui maintiennent des taux protecteurs d’anticorps anti-VHB [16]. En salle d’he´modialyse une attention particulie`re doit eˆtre consacre´e a` l’entretien de l’environnement notamment des ge´ne´rateurs de dialyse qui sont souvent souille´s par le sang. En effet quelques e´pisodes d’e´pide´mie virale lie´e a` la diffusion des virus de l’he´patite ont e´te´ de´crits, tous suspecte´s d’une contamination environnementale [16,17].
4. Pe´riode 3 : pe´riode de la greffe re´nale 4.1. Risque bacte´rien La pe´riode de la greffe re´nale est caracte´rise´e a` la phase initiale par un risque bacte´rien important. En effet, les patients a` la phase
initiale sont expose´s aux proce´dures invasives (cathe´ter veineux central, sonde ve´sicale, sonde JJ) et a` l’immunode´pression. Il est habituel de re´partir le risque infectieux durant la transplantation en fonction des diffe´rentes phases : une phase pertransplantation qui correspond a` la pe´riode d’hospitalisation pendant laquelle les patients sont expose´s au risque d’infections bacte´riennes et a` levures lie´es a` l’exposition aux proce´dures invasives, une pe´riode faisant suite a` l’hospitalisation et qui s’e´tend sur une pe´riode d’un an, pendant laquelle les patients sont expose´s aux risques viraux (herpe`s virus, cytome´galovirus, he´patite C, virus d’Epstein-Barr) et des risques bacte´riens plus rares (Listeria monocytogenes, Nocardia sp, Mycobacterium tuberculosis) et d’autres risques (BK virus, pneumocystose, anguillulose). Enfin, au-dela` de la premie`re anne´e apre`s la transplantation, les risques infectieux cumulent les risques communautaires (par exemple, pneumonies communautaires et infections urinaires) et des risques lie´s a` la profondeur et la dure´e de l’immunode´pression (aspergillose, cytome´galovirus) [18]. Ces diffe´rents risques sont accentue´s par l’intensite´ de l’immunode´pression lie´e aux diffe´rents traitements antirejet. Une des particularite´s du risque bacte´rien dans cette population spe´cifique est la pre´valence de la colonisation a` bacte´ries multire´sistantes. En effet, les hospitalisations pre´alables multiples, l’e´puration extrare´nale et les nombreux e´pisodes d’antibiothe´rapies expliquent la fre´quence des bacte´ries multire´sistantes dans cette population [19]. Les patients sont donc expose´s non seulement au risque d’infection, mais encore plus aux infections a` bacte´ries multire´sistantes et parfois aux bacte´ries pan-drug resistant [20,21]. Un premier risque a` souligner est celui lie´ a` l’infection du site ope´ratoire. En effet, 3 a` 11 % des patients transplante´s ont une infection du site ope´ratoire, ge´ne´ralement due a` S. aureus, aux ente´rocoques et a` moindre fre´quence aux bacilles Gram ne´gatifs ou des candidoses. Certaines comorbidite´s augmentent la probabilite´ du risque d’infection du site ope´ratoire, telle que le diabe`te, l’obe´site´, l’e´puration extrare´nale et, d’autre part, des facteurs lie´s a` la chirurgie comme l’he´matome postope´ratoire, les fuites urinaires (au regard des sutures), les he´morragies perope´ratoires et les transfusions massives. Il semble important chez les patients colonise´s par des bacte´ries multire´sistantes de se poser la question quant a` l’inte´reˆt d’adapter l’antibioprophylaxie aux espe`ces et me´canismes de re´sistance identifie´s lors des de´pistages rectaux pre´alablement effectue´s. Il n’existe aucune recommandation nationale ou internationale quant a` la ne´cessite´ d’adapter l’antibioprophylaxie aux bacte´ries multire´sistantes pre´alablement identifie´es. Toutefois, deux e´tudes ont sugge´re´ l’utilite´ d’une telle strate´gie. La premie`re effectue´e en 2015 et e´valuant l’addition de
Tableau 2 Indication et contre-indication de la vaccination chez les patients atteints d’insuffisance re´nale et les patients ayant eu une greffe de rein. Vaccin
Type
Indications membre de la famille
Indication chez les patients transplante´s
Modalite´s
Suivre les taux se´riques
He´patite B
Inactive´
Oui
Oui
Non
S. pneumoniae
Inactive´
Oui
Oui
Avant e´puration extrare´nale, ve´rifier la se´roconversion Vaccin conjugue´ 13 valences suivi 8 semaines plus tard par le vaccin 23 valences
PCV-13 PPSV-23 Influenza Coqueluche
Inactive´ Inactive´
Oui Oui
Oui Oui
Diphte´rie Te´tanos N. meningitidis Rougeole-oreillonsrube´ole
Inactive´ Inactive´ Inactive´ Vivant atte´nue´
Oui Oui Oui
Oui Oui Oui Non
Varicelle
Vivant atte´nue´
Oui
Non
Injection annuelle Mettre a` jour (population non vaccine´e dans l’enfance) Rappel tous les 10 ans (coqueluche)
Effectuer avant traitement par e´culizimab Mettre a` jour avant tout traitement immunosuppresseurs Chez l’adulte ve´rifier pre´alablement la se´rologie
Oui Oui Oui Non Non Oui Non Oui
Oui
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l’amikacine a` une ce´phalosporine de troisie`me ge´ne´ration dans le sche´ma de l’antibioprophylaxie avant transplantation re´nale, mettait en e´vidence une re´duction significative du risque d’infection postope´ratoire comparativement a` une antibioprophylaxie par ce´phalosporine seule. Il s’agissait dans ce travail d’une re´duction lie´e essentiellement a` une diminution des infections a` ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi [22]. La seconde e´tude, re´cente, multicentrique incluait des patients colonise´s et non colonise´s par des ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi, recevant une antibioprophylaxie par ce´phalosporine de troisie`me ge´ne´ration et me´tronidazole. Il ne s’agissait pas dans ce travail de patients transplante´s [23]. Cette dernie`re a mis en e´vidence un risque d’infection postope´ratoire a` ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi significativement plus e´leve´ chez les patients colonise´s, sugge´rant la ne´cessite´ d’adapter l’antibioprophylaxie a` la colonisation pre´alablement identifie´e. Pour diminuer le risque, il est important d’e´viter et de re´duire, quand cela est possible, au maximum l’exposition aux diffe´rentes proce´dures invasives. De nombreuses e´tudes re´centes ont sugge´re´ que le risque d’infection a` bacte´ries multire´sistantes e´tait lie´ non seulement a` la colonisation pre´alable, mais surtout a` la quantite´ de bacte´ries (abondance relative) pre´sente dans les selles [24]. Re´duire la quantite´ de bacte´ries re´sistantes serait associe´ a` la re´duction du risque infectieux. En effet, de nombreuses e´tudes ont sugge´re´, hors transplantation, que l’utilisation de lingettes a` la chlorhexidine quotidiennement chez des patients hospitalise´s en re´animation re´duirait le risque d’infections associe´es aux soins [25]. Une autre fac¸on de diminuer le risque serait de diminuer l’abondance relative dans les selles en introduisant la de´contamination digestive se´lective. De nombreuses e´tudes ont sugge´re´ l’inte´reˆt de la de´contamination digestive se´lective chez les patients ventile´s en re´animation [25]. Toutefois la de´contamination digestive se´lective reste tre`s discute´e dans la litte´rature et un des risques majeurs de son utilisation est celui de se´lectionner des bacte´ries encore plus re´sistantes. Il n’existe pas d’e´tudes publie´es a` ce jour sugge´rant l’inte´reˆt de la de´contamination digestive se´lective dans la re´duction du risque infectieux chez les patients transplante´s de rein. Toutefois quelques e´tudes randomise´es et observationnelles ont mis en e´vidence une re´duction significative de la colonisation chez les patients traite´s durant la premie`re semaine de traitement.
4.2. Risque viral Les patients transplante´s sont d’autant plus expose´s au risque qu’ils sont immunode´prime´s. Un grand nombre d’entre eux ont une hypogammaglobuline´mie responsable d’une faible se´roconversion en cas de vaccination. Enfin, l’utilisation de vaccins vivants est strictement contre indique´e dans la population des patients greffe´s, car ils les exposent au risque d’infection. Tous ces e´le´ments suffisent a` expliquer la ne´cessite´ d’entreprendre un bilan de vaccination en amont de la greffe et d’essayer de re´duire le risque d’exposition viral en vaccinant leur entourage, les soignants et les visiteurs. Toute administration de vaccin vivant atte´nue´ doit syste´matiquement eˆtre interdite dans les 6 semaines qui pre´ce`dent la transplantation et comme souligne´ ci-dessus apre`s la transplantation. En effet, la re´plication virale dans les suites d’une vaccination avec un vaccin vivant atte´nue´ pouvant durer sur une pe´riode de 6 semaines, une vaccination exposerait le patient comme ses contacts a` un risque de maladie. Quant aux vaccins inactive´s, ils doivent eˆtre effectue´s avant la transplantation ou au moins 6 mois apre`s la transplantation. Seul le vaccin antigrippal peut eˆtre effectue´ dans les 4 mois suivant la greffe, si la pe´riode le justifie [26].
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4.3. Autres risques Les infections a` levures restent rares en dehors des patients ayant une double transplantation (re´nale et pancre´atique). Le taux d’incidence est le plus bas chez les patients recevant une greffe de rein comparativement aux autres organes. L’incidence se limite a` 2 % des patients transplante´s. L’espe`ce pre´dominante reste Candida albicans. Une des proble´matiques majeures reste la recrudescence de la tuberculose, notamment chez les patients qui sont atteints d’une tuberculose latente avant la greffe. Il est donc indispensable avant toute greffe d’effectuer un bilan clinique, biologique et morphologique minimal afin de s’assurer de l’absence de tuberculose latente et d’e´viter toute re´activation. Le bilan doit comporter la re´alisation d’un test M. tuberculosis interferon gamma release assay (IGRA) et une radiographie pulmonaire. Chez les patients venant de pays a` haute pre´valence la radiographie doit eˆtre remplace´e par une tomodensitome´trie afin de s’assurer de l’absence d’argument pour une tuberculose latente ou maladie. Enfin, l’aspergillose reste une pathologie rare chez les patients recevant une greffe de rein, toutefois un autre champignon semble de plus en plus fre´quemment isole´ chez ces patients : il s’agit de P. jirovecii, agent responsable de la pneumocystose [27]. La dernie`re de´cennie a permis de souligner une augmentation des cas et des e´pisodes e´pide´miques dans cette population particulie`re. De nouvelles donne´es e´pide´miologiques et fondamentales ont sugge´re´ un risque de transmission interhumaine dont le mode reste encore mal de´fini (air ou gouttelettes ?), pouvant expliquer cette recrudescence chez des patients fortement immunode´prime´s cumulant de nombreuses comorbidite´s et vivant souvent en promiscuite´. L’incidence dans la population des greffe´s de rein est estime´e a` 0,3 %. Toutefois certains immunosuppresseurs tel que le sirolimus et l’e´verolimus, l’infection a` cytome´galovirus et un taux de lymphocytes CD4 bas semblent exposer les patients a` un risque plus e´leve´ de pneumocystose. Il est important ici de pre´ciser qu’a` la diffe´rence avec les patients infecte´s par le virus de l’immunode´pression humaine (VIH), il n’existe aucun seuil de CD4 corre´le´ dans la litte´rature a` un sur-risque d’infection a` P. jirovecii. Toutes les socie´te´s savantes s’accordent actuellement pour proposer une antibioprophylaxie chez les patients recevant une greffe de rein. Toutefois la dure´e de cette prophylaxie varie de 4 mois a` 1 an [28]. Cette prophylaxie doit eˆtre adapte´e aux caracte´ristiques propres du patient et prolonge´e dans certaines situations associe´es a` une augmentation du risque individuel telles qu’un taux de CD4 bas (infe´rieur a` 200/mm3), une infection a` cytome´galovirus, un rejet aigu ou encore un traitement par les inhibiteurs de mToR [29].
5. Conclusion La pre´vention du risque infectieux en ne´phrologie implique la prise en compte des diffe´rentes populations qui y sont hospitalise´es. Les modifications de nos pratiques, avec l’introduction de traitements immunosuppresseurs a` tous les stades de la maladie, la fre´quence des comorbidite´s associe´es dans cette population spe´cifique et la survie prolonge´e des patients souvent fortement immunode´prime´s, les exposent a` des risques infectieux de plus en plus fre´quents. En milieu hospitalier, mais aussi en ambulatoire une vigilance de chaque moment et une rigueur permettront dans le futur de re´duire de nombreux risques infectieux. L’e´volution de la pratique me´dicale et des comportements de nos patients seront certainement a` l’origine dans les anne´es a` venir de l’apparition de nouvelles pathologies infectieuses, un suivi de cohorte a` l’e´chelon national nous semble eˆtre une des mesures indispensables afin d’anticiper et de re´agir rapidement a` des risques potentiels.
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De´claration de liens d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Maladies infectieuses
Pre´vention du risque infectieux chez les patients atteints d’insuffisance re´nale chronique Prevention of infectious diseases in patients with chronic renal failure Jean-Ralph Zahar a,*,b a
Unite´ de controˆle et de pre´vention du risque infectieux, service de microbiologie, groupe hospitalier universitaire, hoˆpital Avicenne, Paris Seine Saint-Denis, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France b UFR-SMBH, universite´ Paris XIII, Paris Sorbonne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 20 fe´vrier 2019 Accepte´ le 4 mars 2019 Mots cle´s : Transplantation Insuffisance re´nale chronique Maladies infectieuses Pre´vention Vaccination
R E´ S U M E´
Le patient suivi en ne´phrologie pour une glome´rulopathie est expose´ tout au long de sa maladie, en milieu hospitalier, comme a` l’exte´rieur, au risque d’infections bacte´riennes, virales et de plus en plus fre´quemment fongiques. A` chaque stade de sa maladie, e´tant donne´ les comorbidite´s associe´es a` sa pathologie re´nale, les traitements immunosuppresseurs administre´s, l’he´modialyse chronique et la transplantation re´nale en cas de maladie e´volutive, le patient de ne´phrologie ne´cessite une prise en charge spe´cifique. La pre´vention consiste, d’une part, a` limiter tant que possible les risques infectieux en ame´liorant sa couverture vaccinale avant, pendant et apre`s la greffe re´nale et en limitant les infections urinaires qui peuvent aggraver sa maladie sous-jacente. D’autre part, en milieu de soin, il est indispensable de re´duire le risque lie´ a` l’e´puration extrare´nale et notamment le risque de bacte´rie´mie. Enfin, une fois la pe´riode de transplantation atteinte, il sera indispensable de pre´venir le patient de la survenue d’infections communautaires ou associe´es aux soins aggrave´es par l’immunode´pression.
C 2019 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
A B S T R A C T
Keywords: Transplantation Chronic renal failure Infectious diseases Prevention Vaccination
The patient followed in nephrology ward for a glomerulopathy is exposed throughout his illness, into the hospital as in the community, at a high risk of bacterial, viral and more and more frequently fungal infections. At each stage of his illness, given the comorbidities associated with his renal pathology, the immunosuppressive treatments administered and the chronic haemodialysis and renal transplantation in the event of progressive disease, the nephrological patient requires specific management. Prevention consists on one hand to limit as much as possible infectious risks in the community by improving its vaccination coverage before, during and after the renal transplant and by limiting urinary infections which can worsen the underlying disease. On the other hand, in a care setting, it will be essential to reduce the risk associated with chronic haemodialysis and specifically the risk of bloodstream infections. Finally, once the transplantation period is reached, it will be essential to avoid the occurrence of healthcare-associated or even community-acquired infections worsened by immunosuppression.
C 2019 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
autres patients hospitalise´s, ils sont expose´s au de´but de leur maladie au risque d’infections associe´s aux soins et d’infections communautaires, toutes lie´es aux hospitalisations et aux diffe´rents traitements rec¸us dans le cadre de leur maladie. Au fur et a` mesure
Le risque d’infection chez les patients de ne´phrologie ne se limite pas a` une pe´riode particulie`re de la vie. Comme tous les * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected].
https://doi.org/10.1016/j.nephro.2019.03.004 C 2019 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 1769-7255/
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de l’e´volution de leur maladie et avec la ne´cessite´ d’introduire l’e´puration extrare´nale et plus tard la transplantation, ils seront expose´s a` de nouveaux risques et ne´cessiteront des approches de pre´vention supple´mentaires. Dans cette population spe´cifique, les risques infectieux ne peuvent se re´sumer aux risques bacte´riens. Si ces derniers pre´dominent dans l’histoire des patients de ne´phrologie notamment pendant la pe´riode d’e´puration extrare´nale et a` la phase initiale de la transplantation, tout au long de leur vie ils sont expose´s aux risques viraux a` domicile comme a` l’hoˆpital et plus tard au moment de la transplantation au risque fongique. Ainsi, la pre´vention du risque infectieux dans cette population particulie`re et tout au long de leur vie, ne doit pas se limiter aux pe´riodes d’hospitalisation ou a` la pe´riode de transplantation, ni encore au risque bacte´rien, mais doit eˆtre envisage´e en paralle`le de sa prise en charge ne´phrologique. Ainsi, une e´valuation spe´cifique et rigoureuse des diffe´rents risques aux diffe´rentes pe´riodes d’hospitalisation sera ne´cessaire et indispensable. Nous aborderons dans cet article, les diffe´rents risques et les diffe´rentes approches en fonction des trois phases cite´es : avant l’e´puration l’extrare´nale, pendant l’e´puration extrare´nale et au cours de la transplantation.
2. Pe´riode 1 : avant l’e´puration extrare´nale 2.1. Risque bacte´rien Comme tous les patients suivis pour une pathologie chronique, les patients suivis pour une pathologie re´nale sont expose´s en milieu communautaire au risque d’acquisition de bacte´ries multire´sistantes et sont expose´s pendant les pe´riodes hivernales au risque d’acquisition du virus de la grippe saisonnie`re. Toutefois et a` la diffe´rence avec les autres patients suivis, e´tant donne´es leur glome´rulopathie sousjacente ou leurs pathologies urinaires, ils sont spe´cifiquement expose´s a` de nombreux risques infectieux inhabituels comparativement aux autres populations de patients. En effet, nombreuses sont les glome´rulopathies qui ne´cessitent des traitements immunosuppresseurs tels que les corticoı¨des au long cours, l’utilisation d’antiCD20, le tumour necrosis factor (TNF) alpha ou autres immunosuppresseurs, les exposant a` des risques spe´cifiques [1–3]. A` domicile comme a` l’hoˆpital, pour les patients suivis pour une glome´rulopathie le risque d’acquisition de bacte´ries multire´sistantes, notamment d’ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi, est e´quivalent a` celui de la population ge´ne´rale. Mais, il est plus e´leve´ chez les patients suivis pour des anomalies des voies urinaires, du fait des multiples antibiothe´rapies et antibioprophylaxies qu’ils ont rec¸ues. En effet, ces patients sont re´gulie`rement expose´s a` une pression de se´lection antibiotique, et souvent, lors de l’hospitalisation, aux sondages urinaires intermittents ou a` demeure, deux facteurs de risque corre´le´s significativement a` un risque d’acquisition [4]. La maıˆtrise du risque lie´ a` l’acquisition de bacte´ries multire´sistantes en milieu hospitalier reste base´e comme dans les autres populations de patients hospitalise´s sur une ame´lioration de l’observance de l’hygie`ne des mains et une re´duction de la consommation antibiotique [5]. Enfin, chez les patients connus colonise´s par des ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi, il a e´te´ bien de´montre´ un sur-risque d’infections secondaires notamment en cas d’antibiothe´rapie pre´alable ou d’expositions aux proce´dures invasives (sondage ve´sical) [6]. Re´duire le risque d’infection secondaire consiste a` re´duire l’exposition aux proce´dures invasives et diminuer les dure´es d’antibiothe´rapies. 2.2. Autres risques Il existe de nombreux autres risques, notamment viraux en pe´riode hivernale. La maıˆtrise du risque consiste a` vacciner
annuellement les patients de ne´phrologie et leur entourage (soignants et membres de la famille vivant sous le meˆme toit). Une large e´tude e´valuant la mortalite´ associe´e a` la grippe sugge´rait un sur-risque de mortalite´ dans le groupe de patients dits « vulne´rables », parmi lesquels les patients suivis pour une maladie chronique [7]. En, outre, ces populations semblent plus expose´es aux complications de la grippe, justifiant fortement la vaccination antigrippale saisonnie`re [8]. Parmi les patients de ne´phrologie, il semblerait que ceux suivis pour insuffisance re´nale chronique terminale soient les plus expose´s au risque de mortalite´ lie´e a` la grippe. De nombreux autres risques a` ce stade de la maladie de´pendent non pas de la maladie elle-meˆme, mais des traitements utilise´s pour controˆler la maladie sous-jacente [1,2]. Si les risques lie´s aux mole´cules utilise´es sont the´oriquement bien connus, il est difficile, compte tenu, des comorbidite´s, des maladies associe´es ou de l’utilisation de diffe´rents traitements immunosuppresseur, de pre´dire a` l’e´chelon individuel le risque infectieux spe´cifique et donc d’envisager des traitements prophylactiques personnalise´s. Ainsi les conse´quences d’une corticothe´rapie au long cours sont diffe´rents chez des personnes aˆge´es comparativement a` des plus jeunes et le risque de´pend non seulement de la dure´e d’exposition, mais aussi des doses administre´es et des conditions d’exposition aux diffe´rents re´servoirs. Dans le Tableau 1 nous avons essaye´ de lister des exemples de risques lie´s a` des traitements spe´cifiques.
3. Pe´riode 2 : pendant l’e´puration extrare´nale Deux tiers des patients atteints d’une insuffisance re´nale terminale ne´cessitent une e´puration extrare´nale. Chez ces patients, les infections sont la seconde cause de mortalite´ apre`s les complications cardiovasculaires. Les bacte´rie´mies sont les infections les plus fre´quentes et sont ge´ne´ralement lie´es aux voies d’abord vasculaires. Un deuxie`me risque lie´ a` la promiscuite´ lors des se´ances de dialyse re´side dans le risque d’acquisition d’agents pathoge`nes viraux (virus respiratoire syncytial, Influenza virus), fongiques (Pneumocystis jirovecii) et bacte´riens (acquisition de bacte´ries multire´sistantes). 3.1. Risque bacte´rien La survenue d’une bacte´rie´mie chez les patients porteurs de voie d’abord est lie´e soit a` une origine endoge`ne (le patient e´tant son propre re´servoir), soit a` une origine exoge`ne, l’agent pathoge`ne e´tant ge´ne´ralement transmis par les mains des soignants. Le risque de bacte´rie´mies chez les patients dialyse´s a` l’aide d’un cathe´ter tunnelise´ ou non tunne´lise´ est de 15 a` 33 fois supe´rieur compare´ aux patients dialyse´s sur fistule arte´rioveineuse. Certaines e´tudes ont estime´ que 90 % des bacte´rie´mies chez les patients dialyse´s e´taient lie´es aux voies d’abord endovasculaires. Lutter contre ce risque potentiel revient premie`rement a` e´viter les abords veineux (cathe´ters de Canaud) et a` proposer tre`s rapidement aux patients la confection d’une fistule arte´rioveineuse. En cas de ne´cessite´ de voie d’abord veineuse, la pre´vention consiste a` e´viter toute transmission manuporte´e en ame´liorant le respect des pre´cautions standard lors des e´pisodes d’e´puration extrare´nale (hygie`ne des mains, antisepsie de la peau avant perfusion, qualite´ du pansement), et a` identifier les patients colonise´s par le Staphylococcus aureus et a` leur proposant des protocoles de « de´contamination » ou de verrous antibiotiques apre`s l’e´puration extrare´nale. Ainsi de nombreux travaux, dont les re´sultats sont contradictoires, ont tente´ la mise en place d’un ensemble de mesures afin de maıˆtriser le risque chez les patients ne´cessitant une e´puration extrare´nale. Ces mesures peuvent eˆtre re´sume´es par les points suivants :
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Tableau 1 Principales complications infectieuses lie´es aux the´rapeutiques immunosuppressives chez les patients traite´s pour une glome´rulopathie. Traitement
Risque infectieux
Facteurs de risque et comorbidite´s accentuant le risque
Glucocorticoı¨des
P. jirovecii M. tuberculosis Virus de l’he´patite B et C
Mycophe´nolate mofe´til
Infections virales : herpe`s, cytomegalovirus, varicella zoster virus P. jirovecii Leucoence´phalopathie progressive multifocale P. jirovecii
Dose journalie`re (>20 mg/j) Diabe`te Hypoalbumine´mie Traitements associe´s : azathioprine, cyclophosphamide Leucope´nie
Cyclophosphamide Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine, tacrolimus
Rituximab
P. jirovecii Leucoence´phalopathie progressive multifocale Re´activation de l’he´patite B
E´culizimab
Infections a` Streptococcus pneumoniae Infections Neisseria meningitidis Infections a` Haemophilus influnezae M. tuberculosis Infections a` bacte´ries encapsule´es L. monocytogenes Legionella pneumophila Varicella zoster virus Virus de l’he´patites B et C
Antitumour necrosis factor a
mise en place d’un syste`me de surveillance des complications du point d’insertion et des e´pisodes bacte´rie´miques ; utilisation syste´matique de l’antisepsie alcoolique (chlorhexidine alcoolique a` 2 %), lors du branchement ; de´sinfection du hub du cathe´ter a` l’embranchement et en fin de dialyse a` l’aide de la chlorhexidine alcoolique a` 2 % ; e´ducation du patient quant au risque infectieux, a` la de´tection des premiers signes d’infection et au respect du pansement, et enfin ; utilisation d’antimicrobien/antiseptique au point d’insertion du cathe´ter. Toutefois cette dernie`re mesure reste parmi les mesures cite´es celle la plus discute´e et conteste´e dans la litte´rature [9]. Plusieurs produits ont e´te´ e´voque´s dans la litte´rature et ont semble´ montrer leur efficacite´ dans des e´tudes randomise´es[10]. L’utilisation de la mupirocine pommade a` 2 % a montre´ son efficacite´ dans la re´duction du risque de bacte´rie´mie a` S. aureus, la mupirocine pouvant eˆtre utilise´e dans certaines e´tudes au point de ponction et dans d’autres en de´contamination nasale associe´e ou non a` une toilette a` la chlorhexidine [11]. Toutefois, de nombreux auteurs ont souligne´ le risque d’e´mergence de souches re´sistantes en cas d’utilisation prolonge´e et il est important de souligner qu’il existe peu d’e´tudes a` ce jour qui nous permettent d’e´valuer ce risque potentiel et ses conse´quences. En ce qui concerne la dialyse pe´ritone´ale la dernie`re me´taanalyse de la Cochrane sugge´rait l’inefficacite´ des pommades antibiotiques dans la re´duction du risque d’infection du point d’insertion du cathe´ter [12]. L’utilisation de verrou antibiotique apre`s l’e´puration extrare´nale a e´te´ propose´e afin de diminuer le risque de bacte´rie´mie. L’he´te´roge´ne´ite´ des e´tudes et les diffe´rents types de verrou utilise´s incluant diffe´rentes classes antibiotiques (gentamicine, ce´fazoline, vancomycine, micnocycline) avec ou sans he´parine ou encore citrate, tauroilidine ou EDTA rendent difficiles l’analyse de la litte´rature. Toutefois, les re´sultats de nombreux travaux avec des limites me´thodologiques ont sugge´re´ une re´duction du risque
Dose et dure´e d’administration (dose cumulative) Lymphope´nie Lymphope´nie Infection a` cytomegalovirue Rejet ˆ ge A ˆ ge, comorbidite´s A Effets cumulatifs des immunosuppresseurs associe´s Corticothe´rapie associe´e Hypogammaglobuline´mie Neutrope´nie tardive
Leucope´nie Premie`re anne´e de traitement ˆ ge > 45 ans, traitement avec de la thiopurine, corticoı¨des > 2 mois A
infectieux, de meˆme qu’une survenue plus tardive des bacte´rie´mies en cas d’utilisation des verrous en prophylaxie primaire. Dans une me´ta-analyse re´cente de la Cochrane incluant les e´tudes randomise´es et les e´tudes controˆle´es, les auteurs sugge´raient que les verrous incluant des antibiotiques et/ou des antibiotiques associe´s au citrate, la taurolidine ou l’e´thanol, comparativement aux autres produits tel que l’he´parine e´taient plus efficaces dans la re´duction du risque infectieux [13]. Toutefois ces derniers ont souligne´ la faible qualite´ des e´tudes et la ne´cessite´ de les comple´ter par des e´tudes me´thodologiquement plus rigoureuses. Dans un travail re´cent de mode´lisation, les auteurs ont sugge´re´ que les verrous antibiotiques, comparativement aux verrous avec he´parine, constituaient une strate´gie efficace pour la re´duction des bacte´rie´mies lie´es aux cathe´ters de dialyse [14]. Au cours de cette pe´riode, il existe d’autres risques lie´s a` la diffusion des bacte´ries multire´sistantes au sein de la population des patients dialyse´s, avec des facteurs de risque d’acquisition et les moyens de maıˆtrise identiques a` la pe´riode pre´ce´dente. 3.2. Risque viral Les patients avec une insuffisance re´nale terminale ne´cessitant une e´puration extrare´nale sont a` conside´rer comme immunode´prime´s. Il est important, ici, de rappeler que l’immunode´pression exclue ge´ne´ralement l’utilisation des vaccins vivant atte´nue´s [15]. Pendant cette pe´riode caracte´rise´e par une promiscuite´ fre´quemment re´pe´te´e (pendant la se´ance d’e´puration extrare´nale), les patients sont particulie`rement expose´s au risque de grippe au cours des pe´riodes hivernales. La maıˆtrise du risque pendant cette pe´riode consiste a` premie`rement re´duire l’exposition au risque, et deuxie`mement a` re´duire le risque potentiel de maladie. Deux approches diffe´rentes et comple´mentaires doivent eˆtre mises en place. La premie`re consiste a` diminuer l’exposition au re´servoir en appliquant le respect des pre´cautions standard autour de tout patient/soignant symptomatique et en appliquant les mesures barrie`res qui consistent a` respecter l’hygie`ne des mains et le port
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de masque. En cas d’hospitalisation, il ne faut pas oublier que les patients, pour toutes les raisons pre´ce´demment cite´es, sont a` conside´rer comme immunode´prime´s et doivent eˆtre hospitalise´s en chambre individuelle. Enfin, dans la mesure ou` la transmission du virus influenza n’est pas re´serve´ aux porteurs symptomatiques, mais aussi aux porteurs asymptomatiques, nous recommandons aux soignants et en pe´riode hivernale le port syste´matique du masque chirurgical au contact des patients. Il est impe´ratif pendant les pe´riodes hivernales d’ame´liorer la couverture vaccinale non seulement des patients eux-meˆmes, (car elle permet de re´duire le risque de maladie), mais aussi celui des professionnels de sante´ qui les rencontrent trois fois par semaine et les membres de la famille qui partagent le meˆme foyer. Cette politique de type cocooning doit eˆtre applique´e pour tous les agents pathoge`nes transmissibles et notamment pour ceux a` haut risque de transmission tel que le virus de la varicelle et de la rougeole (Tableau 2). Il existe de nombreux autres risques viraux dans cette pe´riode de la vie d’un patient atteint d’insuffisance re´nale terminale qui ne´cessitent une e´valuation pre´cise de son immunite´ afin de profiter de cette pe´riode pour mettre a` jour sa couverture vaccinale. Outre la vaccination antigrippale, il est important de mettre a` jour les autres vaccinations lie´es aux agents transmissibles (pneumocoque, coqueluche, rougeole, varicelle et he´patite B). Contre l’he´patite B, la vaccination doit absolument eˆtre effectue´e avant meˆme la premie`re se´ance d’e´puration extrare´nale. En effet, compare´s aux adultes immunocompe´tents, les patients en he´modialyse sont moins susceptibles d’avoir des taux d’anticorps protecteurs apre`s la vaccination aux doses de vaccin standards. On dispose de peu de donne´es sur la dure´e de la me´moire immunitaire apre`s la vaccination contre l’he´patite B chez les patients dialyse´s. Aucune infection cliniquement significative par le virus de l’he´patite B (VHB) n’a e´te´ documente´e chez les personnes immunode´prime´es qui maintiennent des taux protecteurs d’anticorps anti-VHB [16]. En salle d’he´modialyse une attention particulie`re doit eˆtre consacre´e a` l’entretien de l’environnement notamment des ge´ne´rateurs de dialyse qui sont souvent souille´s par le sang. En effet quelques e´pisodes d’e´pide´mie virale lie´e a` la diffusion des virus de l’he´patite ont e´te´ de´crits, tous suspecte´s d’une contamination environnementale [16,17].
4. Pe´riode 3 : pe´riode de la greffe re´nale 4.1. Risque bacte´rien La pe´riode de la greffe re´nale est caracte´rise´e a` la phase initiale par un risque bacte´rien important. En effet, les patients a` la phase
initiale sont expose´s aux proce´dures invasives (cathe´ter veineux central, sonde ve´sicale, sonde JJ) et a` l’immunode´pression. Il est habituel de re´partir le risque infectieux durant la transplantation en fonction des diffe´rentes phases : une phase pertransplantation qui correspond a` la pe´riode d’hospitalisation pendant laquelle les patients sont expose´s au risque d’infections bacte´riennes et a` levures lie´es a` l’exposition aux proce´dures invasives, une pe´riode faisant suite a` l’hospitalisation et qui s’e´tend sur une pe´riode d’un an, pendant laquelle les patients sont expose´s aux risques viraux (herpe`s virus, cytome´galovirus, he´patite C, virus d’Epstein-Barr) et des risques bacte´riens plus rares (Listeria monocytogenes, Nocardia sp, Mycobacterium tuberculosis) et d’autres risques (BK virus, pneumocystose, anguillulose). Enfin, au-dela` de la premie`re anne´e apre`s la transplantation, les risques infectieux cumulent les risques communautaires (par exemple, pneumonies communautaires et infections urinaires) et des risques lie´s a` la profondeur et la dure´e de l’immunode´pression (aspergillose, cytome´galovirus) [18]. Ces diffe´rents risques sont accentue´s par l’intensite´ de l’immunode´pression lie´e aux diffe´rents traitements antirejet. Une des particularite´s du risque bacte´rien dans cette population spe´cifique est la pre´valence de la colonisation a` bacte´ries multire´sistantes. En effet, les hospitalisations pre´alables multiples, l’e´puration extrare´nale et les nombreux e´pisodes d’antibiothe´rapies expliquent la fre´quence des bacte´ries multire´sistantes dans cette population [19]. Les patients sont donc expose´s non seulement au risque d’infection, mais encore plus aux infections a` bacte´ries multire´sistantes et parfois aux bacte´ries pan-drug resistant [20,21]. Un premier risque a` souligner est celui lie´ a` l’infection du site ope´ratoire. En effet, 3 a` 11 % des patients transplante´s ont une infection du site ope´ratoire, ge´ne´ralement due a` S. aureus, aux ente´rocoques et a` moindre fre´quence aux bacilles Gram ne´gatifs ou des candidoses. Certaines comorbidite´s augmentent la probabilite´ du risque d’infection du site ope´ratoire, telle que le diabe`te, l’obe´site´, l’e´puration extrare´nale et, d’autre part, des facteurs lie´s a` la chirurgie comme l’he´matome postope´ratoire, les fuites urinaires (au regard des sutures), les he´morragies perope´ratoires et les transfusions massives. Il semble important chez les patients colonise´s par des bacte´ries multire´sistantes de se poser la question quant a` l’inte´reˆt d’adapter l’antibioprophylaxie aux espe`ces et me´canismes de re´sistance identifie´s lors des de´pistages rectaux pre´alablement effectue´s. Il n’existe aucune recommandation nationale ou internationale quant a` la ne´cessite´ d’adapter l’antibioprophylaxie aux bacte´ries multire´sistantes pre´alablement identifie´es. Toutefois, deux e´tudes ont sugge´re´ l’utilite´ d’une telle strate´gie. La premie`re effectue´e en 2015 et e´valuant l’addition de
Tableau 2 Indication et contre-indication de la vaccination chez les patients atteints d’insuffisance re´nale et les patients ayant eu une greffe de rein. Vaccin
Type
Indications membre de la famille
Indication chez les patients transplante´s
Modalite´s
Suivre les taux se´riques
He´patite B
Inactive´
Oui
Oui
Non
S. pneumoniae
Inactive´
Oui
Oui
Avant e´puration extrare´nale, ve´rifier la se´roconversion Vaccin conjugue´ 13 valences suivi 8 semaines plus tard par le vaccin 23 valences
PCV-13 PPSV-23 Influenza Coqueluche
Inactive´ Inactive´
Oui Oui
Oui Oui
Diphte´rie Te´tanos N. meningitidis Rougeole-oreillonsrube´ole
Inactive´ Inactive´ Inactive´ Vivant atte´nue´
Oui Oui Oui
Oui Oui Oui Non
Varicelle
Vivant atte´nue´
Oui
Non
Injection annuelle Mettre a` jour (population non vaccine´e dans l’enfance) Rappel tous les 10 ans (coqueluche)
Effectuer avant traitement par e´culizimab Mettre a` jour avant tout traitement immunosuppresseurs Chez l’adulte ve´rifier pre´alablement la se´rologie
Oui Oui Oui Non Non Oui Non Oui
Oui
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l’amikacine a` une ce´phalosporine de troisie`me ge´ne´ration dans le sche´ma de l’antibioprophylaxie avant transplantation re´nale, mettait en e´vidence une re´duction significative du risque d’infection postope´ratoire comparativement a` une antibioprophylaxie par ce´phalosporine seule. Il s’agissait dans ce travail d’une re´duction lie´e essentiellement a` une diminution des infections a` ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi [22]. La seconde e´tude, re´cente, multicentrique incluait des patients colonise´s et non colonise´s par des ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi, recevant une antibioprophylaxie par ce´phalosporine de troisie`me ge´ne´ration et me´tronidazole. Il ne s’agissait pas dans ce travail de patients transplante´s [23]. Cette dernie`re a mis en e´vidence un risque d’infection postope´ratoire a` ente´robacte´ries productrices de beˆtalactamase a` spectre e´largi significativement plus e´leve´ chez les patients colonise´s, sugge´rant la ne´cessite´ d’adapter l’antibioprophylaxie a` la colonisation pre´alablement identifie´e. Pour diminuer le risque, il est important d’e´viter et de re´duire, quand cela est possible, au maximum l’exposition aux diffe´rentes proce´dures invasives. De nombreuses e´tudes re´centes ont sugge´re´ que le risque d’infection a` bacte´ries multire´sistantes e´tait lie´ non seulement a` la colonisation pre´alable, mais surtout a` la quantite´ de bacte´ries (abondance relative) pre´sente dans les selles [24]. Re´duire la quantite´ de bacte´ries re´sistantes serait associe´ a` la re´duction du risque infectieux. En effet, de nombreuses e´tudes ont sugge´re´, hors transplantation, que l’utilisation de lingettes a` la chlorhexidine quotidiennement chez des patients hospitalise´s en re´animation re´duirait le risque d’infections associe´es aux soins [25]. Une autre fac¸on de diminuer le risque serait de diminuer l’abondance relative dans les selles en introduisant la de´contamination digestive se´lective. De nombreuses e´tudes ont sugge´re´ l’inte´reˆt de la de´contamination digestive se´lective chez les patients ventile´s en re´animation [25]. Toutefois la de´contamination digestive se´lective reste tre`s discute´e dans la litte´rature et un des risques majeurs de son utilisation est celui de se´lectionner des bacte´ries encore plus re´sistantes. Il n’existe pas d’e´tudes publie´es a` ce jour sugge´rant l’inte´reˆt de la de´contamination digestive se´lective dans la re´duction du risque infectieux chez les patients transplante´s de rein. Toutefois quelques e´tudes randomise´es et observationnelles ont mis en e´vidence une re´duction significative de la colonisation chez les patients traite´s durant la premie`re semaine de traitement.
4.2. Risque viral Les patients transplante´s sont d’autant plus expose´s au risque qu’ils sont immunode´prime´s. Un grand nombre d’entre eux ont une hypogammaglobuline´mie responsable d’une faible se´roconversion en cas de vaccination. Enfin, l’utilisation de vaccins vivants est strictement contre indique´e dans la population des patients greffe´s, car ils les exposent au risque d’infection. Tous ces e´le´ments suffisent a` expliquer la ne´cessite´ d’entreprendre un bilan de vaccination en amont de la greffe et d’essayer de re´duire le risque d’exposition viral en vaccinant leur entourage, les soignants et les visiteurs. Toute administration de vaccin vivant atte´nue´ doit syste´matiquement eˆtre interdite dans les 6 semaines qui pre´ce`dent la transplantation et comme souligne´ ci-dessus apre`s la transplantation. En effet, la re´plication virale dans les suites d’une vaccination avec un vaccin vivant atte´nue´ pouvant durer sur une pe´riode de 6 semaines, une vaccination exposerait le patient comme ses contacts a` un risque de maladie. Quant aux vaccins inactive´s, ils doivent eˆtre effectue´s avant la transplantation ou au moins 6 mois apre`s la transplantation. Seul le vaccin antigrippal peut eˆtre effectue´ dans les 4 mois suivant la greffe, si la pe´riode le justifie [26].
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4.3. Autres risques Les infections a` levures restent rares en dehors des patients ayant une double transplantation (re´nale et pancre´atique). Le taux d’incidence est le plus bas chez les patients recevant une greffe de rein comparativement aux autres organes. L’incidence se limite a` 2 % des patients transplante´s. L’espe`ce pre´dominante reste Candida albicans. Une des proble´matiques majeures reste la recrudescence de la tuberculose, notamment chez les patients qui sont atteints d’une tuberculose latente avant la greffe. Il est donc indispensable avant toute greffe d’effectuer un bilan clinique, biologique et morphologique minimal afin de s’assurer de l’absence de tuberculose latente et d’e´viter toute re´activation. Le bilan doit comporter la re´alisation d’un test M. tuberculosis interferon gamma release assay (IGRA) et une radiographie pulmonaire. Chez les patients venant de pays a` haute pre´valence la radiographie doit eˆtre remplace´e par une tomodensitome´trie afin de s’assurer de l’absence d’argument pour une tuberculose latente ou maladie. Enfin, l’aspergillose reste une pathologie rare chez les patients recevant une greffe de rein, toutefois un autre champignon semble de plus en plus fre´quemment isole´ chez ces patients : il s’agit de P. jirovecii, agent responsable de la pneumocystose [27]. La dernie`re de´cennie a permis de souligner une augmentation des cas et des e´pisodes e´pide´miques dans cette population particulie`re. De nouvelles donne´es e´pide´miologiques et fondamentales ont sugge´re´ un risque de transmission interhumaine dont le mode reste encore mal de´fini (air ou gouttelettes ?), pouvant expliquer cette recrudescence chez des patients fortement immunode´prime´s cumulant de nombreuses comorbidite´s et vivant souvent en promiscuite´. L’incidence dans la population des greffe´s de rein est estime´e a` 0,3 %. Toutefois certains immunosuppresseurs tel que le sirolimus et l’e´verolimus, l’infection a` cytome´galovirus et un taux de lymphocytes CD4 bas semblent exposer les patients a` un risque plus e´leve´ de pneumocystose. Il est important ici de pre´ciser qu’a` la diffe´rence avec les patients infecte´s par le virus de l’immunode´pression humaine (VIH), il n’existe aucun seuil de CD4 corre´le´ dans la litte´rature a` un sur-risque d’infection a` P. jirovecii. Toutes les socie´te´s savantes s’accordent actuellement pour proposer une antibioprophylaxie chez les patients recevant une greffe de rein. Toutefois la dure´e de cette prophylaxie varie de 4 mois a` 1 an [28]. Cette prophylaxie doit eˆtre adapte´e aux caracte´ristiques propres du patient et prolonge´e dans certaines situations associe´es a` une augmentation du risque individuel telles qu’un taux de CD4 bas (infe´rieur a` 200/mm3), une infection a` cytome´galovirus, un rejet aigu ou encore un traitement par les inhibiteurs de mToR [29].
5. Conclusion La pre´vention du risque infectieux en ne´phrologie implique la prise en compte des diffe´rentes populations qui y sont hospitalise´es. Les modifications de nos pratiques, avec l’introduction de traitements immunosuppresseurs a` tous les stades de la maladie, la fre´quence des comorbidite´s associe´es dans cette population spe´cifique et la survie prolonge´e des patients souvent fortement immunode´prime´s, les exposent a` des risques infectieux de plus en plus fre´quents. En milieu hospitalier, mais aussi en ambulatoire une vigilance de chaque moment et une rigueur permettront dans le futur de re´duire de nombreux risques infectieux. L’e´volution de la pratique me´dicale et des comportements de nos patients seront certainement a` l’origine dans les anne´es a` venir de l’apparition de nouvelles pathologies infectieuses, un suivi de cohorte a` l’e´chelon national nous semble eˆtre une des mesures indispensables afin d’anticiper et de re´agir rapidement a` des risques potentiels.
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De´claration de liens d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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