Principios terapéuticos quirúrgicos de los tumores óseos de los miembros (incluyendo la cintura escapular y el hueso coxal)



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Principios terapéuticos quirúrgicos de los tumores óseos de los miembros (incluyendo la cintura escapular y el hueso coxal) P. Anract, A. Babinet, F. Sailhan, V. Dumaine, D. Biau Los tumores óseos malignos primarios son tumores infrecuentes. Su baja incidencia y la necesidad de un tratamiento multidisciplinario, a cargo de médicos con experiencia en esta afección, imponen el traslado de estos pacientes a los centros de referencia o, como mínimo, el análisis de los casos en reuniones de concertación multidisciplinaria especializada. La resección quirúrgica de los tumores malignos óseos debe ser amplia, es decir, habrá que dejar en contacto con el tumor una capa de tejido sano (margen). En más del 80% de los casos es posible reconstruir el segmento óseo o la articulación y, por tanto, conservar el miembro. Las diáfisis se reconstruyen con preferencia mediante una combinación de auto y aloinjerto con osteosíntesis. En la mayoría de los casos, las articulaciones se reconstruyen con una prótesis masiva o se efectúa una reconstrucción compuesta (prótesis rodeada por un aloinjerto). Cuando, además de la articulación, la resección incluye los músculos periarticulares, se prefiere la artrodesis. Las resecciones de la pelvis, si se limitan al ala ilíaca o al marco isquiopúbico, no necesitan reconstrucción. En cambio, las resecciones de la región acetabular y del ala ilíaca, que interrumpen la continuidad del anillo pélvico, imponen la reconstrucción a efectos de lograr un resultado funcional aceptable. La reconstrucción de la cadera tras la resección del acetábulo es mucho más difícil. En caso de resección de la región acetabular, sola o asociada a la del marco isquiopúbico, los autores de este artículo prefieren la reconstrucción con un autoinjerto de fémur proximal y una prótesis. También es posible usar las prótesis en silla de montar, las de tipo Mac Minn con auto o aloinjerto, las prótesis modulares y a medida, los aloinjertos masivos con o sin prótesis y las artrodesis femoroilíacas. En caso de resección del ala ilíaca y de la región acetabular, las reconstrucciones posibles son: la artrodesis isquiofemoral y femorosacra, la reconstrucción mediante autoinjerto de fémur proximal y prótesis, la medialización de la cabeza femoral, los aloinjertos y las prótesis masivas. Las amputaciones se tratan en otro artículo de la EMC. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tumor óseo; Osteosarcoma; Condrosarcoma; Sarcoma de Ewing; Reconstrucción de la pelvis; Reconstrucción de la cadera; Reconstrucción de la rodilla; Reconstrucción del hombro; Prótesis masiva

Plan

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Introducción

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Generalidades Información al paciente Principios generales del tratamiento quirúrgico

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EMC - Aparato locomotor Volume 45 > n◦ 3 > septiembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(12)62761-0

Resecciones-reconstrucciones en los miembros Resecciones-reconstrucciones diafisarias Resecciones-reconstrucciones articulares Resección de la escápula. Escapulectomía total con suspensión del húmero a la clavícula Lesiones distales de los miembros Reconstrucción de un segmento óseo completo

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Resección-reconstrucción de la pelvis Generalidades Resecciones-reconstrucciones del ala ilíaca Resecciones de la región acetabular, solas o asociadas a otras partes del hueso coxal

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Conclusión

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 Introducción Los tumores óseos malignos primarios son tumores infrecuentes (en Francia, por ejemplo, la prevalencia es no). Su baja incidencia y la de 150 osteosarcomas por a˜ necesidad de un tratamiento multidisciplinario, a cargo de médicos con experiencia en esta afección, imponen el traslado de estos pacientes a los centros de referencia o, como mínimo, el análisis de los casos en reuniones de concertación multidisciplinaria (RCM) especializada. Ante la sospecha de un tumor óseo maligno primario, lo ideal es dejar al paciente en manos de un equipo que garantice en su totalidad el tratamiento médico y quirúrgico antes de emprender cualquier acción diagnóstica (en especial, una biopsia) o terapéutica. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el pilar terapéutico de estos tumores. Sin embargo, en la mayoría de los casos se incluye la quimioterapia y, a veces, la radioterapia. En los centros de referencia aptos para el tratamiento de estos pacientes, los casos deben analizarse en RCM antes de emprender el tratamiento [1] . La RCM reúne a cirujanos, radiólogos, anatomopatólogos, oncólogos y radioterapeutas. Los centros de referencia están obligados a registrar a los pacientes en una base de datos nacional a efectos de facilitar los trabajos de investigación y proveer datos epidemiológicos. El tratamiento quirúrgico forma parte del diagnóstico (biopsia) y de la resección, que en la mayoría de los casos es conservadora y, por tanto, se asocia a una reconstrucción. En el 10-20% de los casos, la resección del tumor exige una amputación. Las técnicas de amputación se tratan en otro artículo de la EMC.

 Generalidades Información al paciente La información al paciente es fundamental y tiene valor medicolegal. Conviene anunciarle el diagnóstico, su gravedad y la secuencia terapéutica que se ha decidido en la RCM. Este dispositivo de comunicación ha sido estandarizado en varias etapas que deben ser respetadas por los médicos que participan en la asistencia al paciente [2] . Se deben exponer los beneficios terapéuticos que se esperan y los riesgos propios de los tratamientos. Al paciente se le explican, sobre todo, los riesgos infecciosos y transfusionales, así como la repercusión funcional del acto quirúrgico.

Principios generales del tratamiento quirúrgico Los sarcomas óseos crecen localmente por invasión y destrucción de los tejidos adyacentes. Esta progresión destruye con preferencia las zonas de menor resistencia como el hueso esponjoso, la cortical fina de las zonas metafisarias o incluso las zonas de penetración de los vasos o de las inserciones tendinosas o capsulares. El tumor se encuentra rodeado por una zona inflamatoria que expresa la reacción del organismo ante la presencia del tumor, zona en la nos focos satélites que pueden verse digitaciones y peque˜ del tumor principal (Fig. 1 ). La seudocápsula no constituye un límite sano del tumor. Por lo tanto, los límites de la exéresis quirúrgica deben pasar a distancia de esta

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Figura 1. Esquema en el que se muestra que los límites del tumor no están determinados por la seudocápsula tumoral, que está rodeada por microfocos tumorales satélites, y la posibilidad de metástasis discontinuas (skip) en el mismo segmento óseo. 1. Metástasis a distancia; 2. lesiones satélites; 3. sarcoma óseo; 4. seudocápsula tumoral.

seudocápsula o por la periferia de una barrera anatómica, como una fascia o una aponeurosis, con el fin de obtener límites de resección sanos. Estos límites de resección son apreciados macro y microscópicamente por el patólogo en la biopsia quirúrgica [3–5] . Los límites de resección o márgenes son clasificados como R0, R1 y R2 después del análisis de la muestra por el patólogo y de una confrontación radioclínica, idealmente en el transcurso de una RCM. Los márgenes de resección se clasifican como R0 si todos los límites están cubiertos por tejido sano, R1 si al menos uno de los márgenes está contaminado de manera microscópica y R2 si al menos uno de los márgenes lo está de forma macroscópica. La biopsia forma parte del tratamiento. Su realización se ajusta a reglas estrictas que se detallan en un artículo aparte. Hacerla de forma inadecuada puede dificultar el diagnóstico y/o comprometer el tratamiento óptimo del tumor e incluso el pronóstico vital del paciente [6–8] . La conducta quirúrgica conserva un lugar principal en el tratamiento de los sarcomas óseos. Para los tumores no quimiosensibles, como los condrosarcomas y los osteosarcomas de bajo grado, el tratamiento no va precedido por quimioterapia y se debe instaurar lo antes posible. Si el tumor es quimiosensible (por ejemplo, osteosarcoma de alto grado, sarcoma de Ewing, etc.) [9] , el tratamiento quirúrgico estará precedido por una quimioterapia neoadyuvante que a menudo permite disminuir el volumen tumoral, lo cual simplifica la cirugía. Con esta secuencia también se procura una diana para la quimioterapia que permita evaluar la respuesta al protocolo instaurado gracias al análisis de la pieza de resección, guiando de este modo la quimioterapia postoperatoria. El tratamiento quirúrgico actual de los sarcomas óseos consiste, EMC - Aparato locomotor

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en más del 80% de los casos, en resección-reconstrucción y conservación del miembro. En el 10-20% de los casos, la amputación es inevitable [9] . La planificación de estas intervenciones necesita una valoración completa mediante estudio por imagen, que proporciona una buena representación en las tres dimensiones del tumor y permite fijar sus relaciones anatómicas, sobre todo con las estructuras de referencia (fascia, tendones, cápsula, cartílago, pedículos vasculonerviosos) que se encuentran en el transcurso de la intervención. En el estudio por imagen, el cirujano, con la ayuda del radiólogo, debe medir con precisión las distancias entre el tumor y las estructuras anatómicas de referencia precisas y fácilmente identificables durante la intervención (interlíneas articulares, relieves óseos, etc.). Esta valoración consta como mínimo de radiografías simples en proyección anteroposterior y lateral del segmento óseo afectado y una resonancia magnética (RM) (con secuencias T1, T2, T1 con inyección de gadolinio) que incluya cortes frontales, sagitales y sobre todo horizontales, que son los más útiles para planificar la vía de acceso quirúrgica. La RM también permite detectar posibles metástasis discontinuas (skip) en el mismo segmento óseo, lo que implicaría ampliar la zona de resección. En la RM es posible detectar igualmente una invasión intraarticular (derrame intraarticular, invasión de las inserciones capsulares o ligamentosas). Si son necesarias, las secuencias vasculares y/o una angiotomografía computarizada (angio-TC) completarán la valoración [10, 11] . En el tratamiento de tumores malignos, la resección quirúrgica será extratumoral y amplia. Este tipo de resección debe incluir la cicatriz de la biopsia, con el tumor a distancia de su seudocápsula, y el segmento óseo en el que se encuentra el tumor, así como su posible extensión a los tejidos blandos. La distancia entre el límite del tumor y el plano de resección corresponde al margen de seguridad. Debe pasar a distancia de las digitaciones y de los peque˜ nos focos satélites del tumor principal, que pueden estar situados en la zona reactiva peritumoral. La distancia debe ser mayor si el tumor es «agresivo» y de alto grado de malignidad [5, 12] . La amplitud del margen permite clasificar las resecciones en función de sus límites (analizados por el patólogo) con el tejido tumoral. Se distinguen cuatro posibilidades (Fig. 1): • resección «contaminada»: indica una abertura involuntaria del tumor durante la resección. Este tipo de resección expone a un riesgo considerable de recidiva local y puede estar contaminada macroscópicamente: es la resección que el patólogo denomina R2; si la resección está contaminada de forma microscópica, su clasificación es R1; • resección marginal: los límites de la resección entran en contacto con la seudocápsula tumoral sin penetrar en el tumor. Por tanto, se trata más bien de una exéresis que de una auténtica resección. Puede indicarse para el tratamiento de algunos tumores malignos de bajo grado, en particular si un margen más amplio provocara un sacrificio funcional considerable (articulación, pedículo vasculonervioso). A menudo se trata de una resección R1; • resección amplia: es el tratamiento de los sarcomas óseos de alto grado. Todos los límites de la resección pasan a distancia del tumor, dejando una capa de tejido sano en contacto con la seudocápsula tumoral. Respecto a los tejidos blandos, una capa muscular de 1 cm debe cubrir el tumor y, con relación al hueso, los cortes deben pasar al menos a 2 cm de los límites tumorales visibles en la RM. Los límites de resección se clasifican entonces como R0; • algunos autores, sobre todo con relación a la cirugía pediátrica, usan márgenes más acotados para conservar una epífisis. Estas singularidades técnicas se detallan en otro artículo de la EMC [60] . Esto supone contar con una calidad irreprochable de las pruebas de imagen y EMC - Aparato locomotor

basarse en referencias anatómicas muy fiables. En las cirugías de resección tumoral en los adultos, la preservación de 1 cm muy rara vez cobra interés y hay que preferir en todos los casos la obtención de márgenes sanos para evitar exponer a los pacientes a una recidiva local, que disminuye drásticamente las posibilidades de supervivencia. En caso de invasión articular, la articulación debe resecarse en un solo bloque (sin abrirla) con el segmento óseo que contiene el tumor. Lo mismo en caso de fractura patológica intraarticular o, con más razón, de biopsia intraarticular. No siempre es posible respetar el margen centimétrico para los pedículos vasculonerviosos, como en los tumores del fémur distal. Sin embargo, la experiencia demuestra que, si resulta posible disecar de forma progresiva (con compresa) el plano entre el pedículo y el tumor sin tener que cortar los tejidos, los márgenes de resección son sanos. En caso de adherencia a causa de una invasión de la adventicia, la resección vascular es necesaria para conservar un margen oncológico satisfactorio. Hoy en día es posible hacer una exéresis tumoral satisfactoria, es decir, amplia, en los miembros en más del 80% de los casos y, aun así, conservar el miembro. La reconstrucción tras la resección no siempre es necesaria cuando la acción mecánica del segmento óseo no es fundamental: peroné proximal, marco isquiopúbico, ala ilíaca, costillas, cuerpo de la escápula, etc. En cambio, la reconstrucción es necesaria en las localizaciones más frecuentes de estos tumores: rodilla, cadera y hombro. La reconstrucción se hace con técnicas de uso habitual en cirugía ortopédica: osteosíntesis, injertos óseos (autoinjerto y aloinjerto), prótesis más o menos masivas, asociación de prótesis y aloinjertos (reconstrucciones compuestas). Siempre que sea posible, conviene privilegiar las reconstrucciones biológicas, es decir, las que restituyen el capital óseo y que, una vez consolidadas, son duraderas, al contrario que las prótesis, que se desgastan y deben sustituirse al cabo de algún tiempo, lo cual provoca una destrucción progresiva del esqueleto receptor.

 Reseccionesreconstrucciones en los miembros En los miembros, la reconstrucción puede implicar a un segmento óseo sin afectar a una articulación o bien a un segmento óseo y la articulación adyacente.

Resecciones-reconstrucciones diafisarias Las localizaciones tumorales que permiten una resección diafisaria o metafisodiafisaria y la conservación de las articulaciones adyacentes son infrecuentes. Estas resecciones pueden afectar a la diáfisis femoral, tibial, humeral, peronea, radial o cubital. La vía de acceso de la resección se orienta en el eje del miembro. La cicatriz de la biopsia se reseca en un solo bloque con el tumor. En la mayoría de los casos, los vasos y los nervios se identifican en primer lugar para efectuar la resección con toda seguridad. En la RM, las mediciones para la resección se efectúan a partir de puntos de referencia fiables y fácilmente palna de la aportación pables. La reconstrucción se acompa˜ de hueso y de osteosíntesis. Para las reconstrucciones de los huesos del miembro inferior, el montaje más sólido se consigue con el clavo intramedular. En las reconstrucciones que rebasan la metáfisis, a menudo es necesario asociar una osteosíntesis con clavo y placa o una placa lámina [13–15] . Para rellenar el defecto óseo, la longitud de la reconstrucción a menudo exige asociar autoinjerto y aloinjerto. Para el autoinjerto, las varillas tibiales son fáciles de

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Figura 2. A. Esquema de una reconstrucción diafisaria con aloinjerto y peroné vascularizado. B. Resonancia magnética de un osteosarcoma diafisometafisario del fémur distal con metástasis discontinuas (skip) cerca de la epífisis en nos de edad. una paciente de 17 a˜ C, D. Radiografías de la reconstrucción mediante una osteosíntesis con placa y peroné vascularizado en un aloinjerto masivo (postoperatorio nos después de la intervención). y 3 a˜

extraer y proporcionan hasta 25 cm de hueso cortical y hueso esponjoso de la epífisis tibial proximal. También se puede usar una diáfisis peronea. El aloinjerto es a menudo un segmento de diáfisis de hueso de banco (obtenido en el contexto de una extracción múltiple de órganos) por el que pasa el clavo endomedular. Entre las dos uniones del autoinjerto y del aloinjerto se aplica un autoinjerto de hueso esponjoso para facilitar la consolidación. Para las reconstrucciones de la diáfisis tibial, si es posible se prefiere completar la reconstrucción con un injerto intertibioperoneo [16] . También puede usarse un injerto de peroné vascularizado, el cual permite sustituir el segmento resecado por una diáfisis de peroné extraída con los vasos que aseguran su irrigación, vasos que se anastomosan a los vasos del sitio receptor. En el adulto, usar peroné solo, sobre todo en el miembro inferior, no proporciona una solidez suficiente, por lo que es preferible asociarlo a un aloinjerto. Algunos autores recomiendan colocar el peroné en el aloinjerto. En este caso, la osteosíntesis necesita una placa con tornillos (Fig. 2) [17, 18] . Este autoinjerto óseo vascularizado se consolida antes que un autoinjerto no vascularizado. Los aloinjertos se consolidan en su periferia, pero en la parte profunda nunca se rellenan por completo y corren el riesgo de fragilizarse con el paso del tiempo. La asociación de ambos tipos de injertos ofrece una estabilidad primaria con el aloinjerto y el peroné puede engrosarse de manera progresiva. Últimamente, algunos equipos usan la técnica de la membrana inducida, creada por Masquelet et al para las reconstrucciones diafisarias en las secuelas traumáticas. Después de la resección, el segmento óseo se estabiliza mediante una osteosíntesis con placa y el defecto óseo se rellena con cemento acrílico con antibióticos (gentamicina), que se deja hasta que finalizan las quimioterapias [19] . Una intervención posterior permite retirar este espaciador de cemento y rellenar la cavidad con una mezcla

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de autoinjerto y sustituto óseo o de autoinjerto y aloinjerto. La membrana periférica formada en contacto con el espaciador favorece la consolidación de los injertos. Esta técnica se detalla en otro artículo de la EMC [60] . La consolidación de estas reconstrucciones diafisarias es larga y difícil de lograr y, a menudo, son necesarias varias intervenciones [16] .

Resecciones-reconstrucciones articulares La mayoría de los sarcomas óseos afectan a la metáfisis y a una parte de la epífisis, por lo que imponen una resección metafisoepifisaria. Cuando una articulación se ve afectada por la resección, la reconstrucción puede suprimir la articulación (con una artrodesis) o reconstruirla. En Francia, por ejemplo, las artrodesis están hoy en día raramente indicadas. Se deben proponer cuando la resección muscular es tal que la articulación reconstruida carece de movilidad activa y no puede ser estabilizada. La ventaja de las artrodesis es que, cuando están fusionadas, proporcionan un resultado permanente, al contrario que las prótesis, que sufren desgaste y exigen intervenciones reiteradas.

Artrodesis Las artrodesis se realizan con los mismos medios que las reconstrucciones diafisarias. Hay que asegurar la consolidación entre dos extremos óseos. Estas artrodesis se efectúan en la posición de «función» que mejor se adecue a la ejecución de los movimientos de la vida corriente. Artrodesis de la rodilla La artrodesis puede fijarse con un grueso clavo femorotibial introducido en vaivén (penetra por la parte distal del fémur, sale a la altura del trocánter mayor y luego baja EMC - Aparato locomotor

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injertada y es atornillada al húmero restante. El ajuste debe permitir al paciente llevar la mano hasta el vértice del cráneo. En reposo, el brazo se dispone a 20◦ de abducción. El brazo se inmoviliza durante 3 meses con una férula de abducción. La movilidad del hombro es aceptable gracias a la articulación escapulotorácica (Fig. 4) [24, 25] . Artrodesis de la mu˜ neca Después de la resección del radio distal, es posible hacer una artrodesis entre el radio restante y la primera fila na de huesos del carpo, tras lo cual persiste una peque˜ movilidad en flexión-extensión y no entorpece la pronosupinación. Conviene alcanzar el radio distal por la vía de Henry, asociada a una vía de acceso dorsal, con el fin de controlar los pedículos vasculonerviosos y los tendones flexores y extensores. Tras la resección, dos varillas de autoinjerto tibial se disponen en mortaja sobre el radio restante y por abajo sobre el semilunar. Los injertos se estabilizan con una osteosíntesis mínima. Todo se cubre con un fijador radiometacarpiano a modo de puente durante 3 meses, que se sustituye por un yeso 3 meses más (Fig. 5) [13, 26] . Cuando la primera fila de los huesos del carpo no puede conservarse, la artrodesis se hace más abajo, pero esto bloquea la flexión-extensión. Es preferible entonces hacer la osteosíntesis con placa entre el radio y el segundo o tercer metacarpiano. En esta indicación, algunos autores sugieren usar un injerto de peroné vascularizado [27] . Figura 3. Esquema de una artrodesis con la técnica de Juvara para una resección articular y del fémur distal. La osteosíntesis se efectuó con un clavo endomedular. Una hemivalva de tibia sana liberada se usó como autoinjerto. Fragmentos de aloinjertos completan el montaje. 1. Límite de resección; 2. tumor; 3. autoinjerto o aloinjerto de banco; 4. hemitibia transpuesta a 180◦ de inversión; 5. clavo endomedular largo; 6. rótula pediculada sobre un cabo de músculo vasto lateral o vasto medial y atornillada a la hemitibia transpuesta; 7. copos de hueso esponjoso autógeno; 8. clavo endomedular largo.

hacia la tibia). Es posible hacer a medida clavos ajustables de titanio macizo que se introducen del mismo modo. Sin embargo, es más simple usar clavos de fémur y tibia, que se fijan a la altura de la rodilla con un sistema de tornillos o anillos. Estos clavos pueden aplicarse con o sin cemento. El defecto óseo puede rellenarse mediante el artificio descrito por Juvara, que consiste en deslizar una hemivalva de la metáfisis y la epífisis del hueso sano hacia la parte que se va a rellenar. También se asocian fragmentos de aloinjertos (Fig. 3) [14, 20–23] . El defecto también se puede rellenar con aloinjerto solo o con una asociación de autoinjerto y aloinjerto. El autoinjerto puede consistir en peroné pediculado invertido [21] . La consolidación requiere habitualmente 6 meses. Artrodesis de la articulación escapulohumeral Para el extremo superior del húmero, cuando se resecan el deltoides y/o el nervio axilar, es preferible la artrodesis entre la escápula y la parte distal del húmero. La vía de acceso para la resección es la de Martini (deltopectoral posterior ascendente en V para sacar el deltoides en un solo bloque), que se extiende por detrás a lo largo de la espina de la escápula. Los vasos humerales y los nervios se identifican y aíslan para efectuar la resección con toda seguridad. El defecto óseo se rellena con la asociación de un aloinjerto (húmero de banco o, lo ideal, tibia distal de banco), que se aplica sobre la cavidad glenoidea revitalizada por arriba y la diáfisis humeral restante por abajo, y una diáfisis vascularizada de peroné que se interpone entre la cavidad glenoidea y el húmero restante (Fig. 4E). Una larga placa amoldada parte de la espina de la escápula (a la que se atornilla), pasa a modo de puente por la zona EMC - Aparato locomotor

Otras localizaciones Para el codo y la rodilla, la reconstrucción asocia una osteosíntesis con placas amoldadas y un autoinjerto, que a menudo se asocia al aloinjerto. En la cadera, cuando la resección femoral es amplia, es muy difícil hacer una artrodesis entre el fémur y la pelvis, debido a las exigencias mecánicas. Es preferible optar por una artroplastia adaptada al tipo de resección femoral y pélvica.

Reconstrucciones articulares con prótesis masivas y reconstrucciones compuestas (prótesis y aloinjertos) Cuando la reconstrucción de la articulación es factible, hay varias técnicas disponibles. La más simple y habitualmente aplicada es la prótesis masiva, que sustituye a la articulación y al segmento óseo resecado con materiales sintéticos y compensa las resecciones ligamentosas. Estas prótesis pueden fijarse con cemento o sin éste. La evolución a largo plazo es más preocupante que la de las prótesis colocadas por una artrosis, debido a la menor edad de los pacientes y las mayores exigencias a las que son sometidas estas prótesis. Se usan sobre todo en la cadera, la rodilla, el hombro y, más raramente, el codo. Reconstrucción de la rodilla con una prótesis masiva y reconstrucciones compuestas La mayoría de los sarcomas óseos afectan a la rodilla. La resección de las epífisis femoral inferior o tibial superior suprime todo el aparato ligamentoso. Por tanto, la propia prótesis debe asegurar su estabilización pasiva con una bisagra que una las piezas femoral y tibial. Esta bisagra posibilita los movimientos de flexión y extensión. Algunas prótesis también permiten la rotación, cuya utilidad con relación a la disminución de las fuerzas que soporta no ha sido evaluada aún. Fémur distal. En los tumores del fémur distal, la resección suele efectuarse por una vía de acceso medial, que primero permite localizar el paquete vasculonervioso en el canal de Hunter y la fosa poplítea y aislarlo antes de efectuar la resección con toda seguridad (Fig. 6A, B).

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D Figura 4. Condrosarcoma del húmero proximal. A-C. Resonancia magnética. D. Radiografía de la reconstrucción por artrodesis escapulohumeral con aloinjerto masivo y peroné vascularizado. La osteosíntesis se efectuó mediante una placa con tornillos. E. Esquema de la reconstrucción.

La prótesis masiva de bisagra clásica se fabrica a medida. Muchos fabricantes ofrecen implantes masivos modulares que permiten ensamblar una prótesis correspondiente no que resulte necesario durante la intervención. al tama˜ Los autores de este artículo prefieren los implantes sellados, que permiten hacer una revisión sin destruir el hueso receptor. Conviene usar vástagos de fijación de al menos 120 mm. En la unión se coloca un anillo cubierto por

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hidroxiapatita (HAP), que permite el crecimiento óseo en esta zona (y mejora la fijación de los implantes) y disminuye la migración de los residuos producidos por el desgaste en las uniones entre el hueso y el cemento (Fig. 6C-F). En esta unión es preferible aplicar un autoinjerto [28–30] . La aplicación de ortesis en la rótula no es una indicación habitual. EMC - Aparato locomotor

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Figura 5. Esquema de la reconstrucción con dos varillas de autoinjerto tibial. 1. Radio; 2. semilunar; 3. articulación mediocarpiana; 4. hueso grande; 5. varillas de autoinjerto tibial.

Si la resección muscular ha sido amplia, es posible cubrir la prótesis mediante una transferencia de tendones de la pata de ganso o bien con un colgajo de gastrocnemio medial para disminuir el riesgo de complicación infecciosa (Fig. 6D). Las reconstrucciones compuestas carecen de interés en estas localizaciones. Tibia proximal. La resección también se hace por vía medial. El paquete vasculonervioso se identifica en primer lugar, ya sea por vía retrógrada, de la pierna a la fosa poplítea, o bien en sentido descendente, de la fosa poplítea a la pierna. La reconstrucción con prótesis masiva es similar a la del fémur distal. En esta localización, la resección incluye la inserción tibial del tendón rotuliano. La reinserción de este tendón en la prótesis (elemento biológico sobre metal) está destinada al fracaso. Conviene hacer una reconstrucción biológica del aparato extensor. La técnica más empleada consiste en movilizar un colgajo muscular de gastrocnemio medial, que queda pediculado y fijado en su parte proximal (Fig. 7) [28, 29, 31, 32] . Esto tiene la doble ventaja de permitir la reconstrucción de una continuidad biológica entre tendón rotuliano-aponeurosis y el esqueleto de la pierna y de cubrir la prótesis masiva con un músculo bien vascularizado, a efectos de disminuir el riesgo de infección en caso de trastorno cicatricial. Conviene inmovilizar con un yeso cruropédico durante 6 semanas antes de comenzar la rehabilitación. Para reconstruir el aparato extensor, también es posible desviar la parte proximal del peroné por delante de la prótesis, efectuando una doble osteotomía y liberando el nervio peroneo común. El tendón rotuliano se sutura al tendón del bíceps femoral restante en la cabeza del peroné [28] . Para esta localización, algunos equipos recurren a las reconstrucciones compuestas: prótesis de bisagra rodeada por un aloinjerto de tibia con el aparato extensor. La reconstrucción del aparato extensor es más simple, pero el riesgo de complicaciones infecciosas es mayor [33] . Reconstrucción con una prótesis masiva después de artrectomía en un solo bloque. Es posible efectuar una reconstrucción con una prótesis masiva y colgajo de gastrocnemio medial tras una resección extraarticular con inclusión del aparato extensor. Cuando la resección incluye sobre todo el fémur distal, el grosor del componente tibial de la prótesis masiva es mayor. Si la resección afecta sobre todo a la tibia, el componente femoral debe reconstruir de todos modos los 7-10 cm de la resección femoral impuesta por la resección extraarticular. La EMC - Aparato locomotor

colocación de implantes no tiene nada de particular. El aparato extensor se reconstruye con un colgajo de gastrocnemio medial, basculado hacia delante y hacia fuera, antes de suturarlo al cuádriceps por arriba y a la aponeurosis de la pierna por abajo. Los tendones de la pata de ganso se trasladan hacia delante para reforzar la reconstrucción del aparato extensor [34] . El postoperatorio es idéntico al de una reconstrucción de la parte superior de la tibia. También es posible usar una prótesis compuesta y un aloinjerto de tibia proximal, con conservación del tendón rotuliano, de la rótula y del tendón crural. Húmero proximal. Después de una resección del húmero proximal que incluya los músculos del manguito de los rotadores, pero conserve las inserciones del deltoides, la reconstrucción con una prótesis humeral produce un resultado funcional mediocre debido a la falta de movilidad activa y al riesgo elevado de luxación. La resección se efectúa por vía deltopectoral o por la vía de Martini en presencia de una extensión posterior hacia los tejidos blandos. Se prefiere la reconstrucción con una prótesis de hombro «invertida» de tipo Delta que, a pesar de faltar el manguito de los rotadores, permite una abducción activa. Algunos fabricantes ofrecen prótesis masivas de este tipo. El riesgo de luxación es relativamente alto. Se prefiere una prótesis invertida rodeada por un aloinjerto provisto de la cápsula y sus fijaciones ligamentosas. La colocación de la glenoesfera no tiene ninguna particularidad y se efectúa con mucha facilidad después de la resección del húmero proximal. Éste se reconstruye con un vástago largo para que el área de fijación del húmero receptor tenga al menos 80 mm. El aloinjerto del húmero proximal se prepara para la recepción del implante. Tras una maniobra de prueba, se inserta el vástago humeral en el aloinjerto y después se empotra todo el bloque en el húmero receptor. En la unión entre el hueso y el aloinjerto se coloca un autoinjerto para aumentar las posibilidades de consolidación. La cápsula y los músculos del manguito del aloinjerto se suturan a los del receptor [13, 24, 25] . Se inmoviliza con una férula en abducción a 45◦ y antepulsión a 30◦ durante 6 semanas. En este período, se indica una rehabilitación pasiva sin retirar la férula (Fig. 8). Este tipo de reconstrucción mejora la fijación de la prótesis y disminuye el riesgo de luxación. También es posible hacer una reconstrucción compuesta: prótesis humeral simple y aloinjerto con la cápsula y sus tendones. El riesgo de estas reconstrucciones es una degradación funcional tardía por reabsorción del aloinjerto [17] . Fémur proximal. Respecto al extremo superior del fémur, la resección y la reconstrucción son relativamente simples si se han conservado la pelvis y el acetábulo. La presencia de músculos extensores (glúteo mayor, isquiotibial) es esencial para el apoyo en bipedestación y el glúteo medio es necesario para evitar que se produzca una cojera invalidante. Puede usarse una prótesis masiva a medida o modular [35] . Estas prótesis tienen una superficie revestida con HAP y túneles en la región trocantérea para resinsertar el trocánter o los tendones glúteos. Estas reinserciones no aseguran una fijación permanente. El uso de una prótesis femoral reforzada por un hueso de banco permite volver a fijar el glúteo medio para asegurar una buena estabilidad activa (Fig. 9). Si es posible conservar el trocánter mayor, éste se fija al aloinjerto. Para reducir el riesgo de luxación se prefieren las prótesis intermedias o un acetábulo de doble movilidad. Después, la resección prosigue por una vía posteroexterna o transtrocantérea, siempre que el tumor no haya alcanzado al trocánter mayor. La reconstrucción se hace con una prótesis de vástago largo que permite una fijación de al menos 15 cm en el fémur restante. El aloinjerto (fémur proximal) con el tendón del glúteo medio se prepara y calibra para recibir la pieza

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Figura 6. A. Vía de acceso medial con escisión de la cicatriz de biopsia en un solo bloque con el tumor. B. Exposición de los vasos en el canal de Hunter y en la fosa poplítea. Sección del gastrocnemio medial a nivel de la cubierta acetabular, con exposición amplia de la fosa poplítea. nadido a la altura del anillo C. Prótesis colocada con injerto esponjoso a˜ de hidroxiapatita (HAP). D. Sutura muscular con transferencia de la pata de ganso hacia delante. E, F. Radiografía de una reconstrucción con prótesis masiva de bisagra y anillo de HAP en la unión entre el hueso y la prótesis.

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Figura 7. Paciente de 17 a˜ nos con un osteosarcoma de la tibia proximal. A. Radiografía. B, C. Corte de la pieza de resección. D, E. Reconstrucción con prótesis de bisagra y colgajo de gastrocnemio medial (GM).

femoral, que primero se fija al aloinjerto. A continuación, el bloque aloinjerto-vástago femoral se inserta en el fémur restante. En la unión del aloinjerto se coloca un autoinjerto. Si se ha conservado el trocánter, se fija al aloinjerto con alambre y un gancho de Courpied. Si sólo queda el tendón del glúteo medio, se sutura al tendón del mismo músculo fijado al aloinjerto. La mayoría de las veces, antes de la reducción se coloca una cúpula de prótesis intermedia [35] . Si es necesario aplicar una cúpula acetabular (por ejemplo, en caso de artrosis), se prefiere un acetábulo con movilidad doble. Los tendones del psoas y los pelvitrocantéreos se suturan al aloinjerto o entre sí con la fascia lata, a efectos de conseguir un solapamiento muscular para estabilizar la prótesis. Para no aumentar el riesgo de cojera, conviene evitar las prótesis con un desplazamiento (offset) muy amplio, pues aumentan el trabajo del glúteo medio. La inmovilización postoperatoria se consigue con un corsé hemibermuda de yeso durante 6 semanas (lumbostato de fijación crural), hasta la cicatrización de las reinserciones tendinosas. Articulación del codo. El codo puede reconstruirse con una prótesis masiva de bisagra. Este tipo nida expone a un riesgo de frade prótesis constre˜ caso mecánico precoz, sobre todo en la fijación cubital.

Aloinjertos masivos Usar aloinjertos masivos es interesante, especialmente en la rodilla: la articulación o sólo la parte resecada se sustituye por una articulación de banco, pero la evolución a medio y largo plazo de la articulación no inervada es decepcionante, con desarrollo precoz de una artropatía de tipo tabético. La técnica se emplea poco, sobre todo en los miembros inferiores, debido a que las articulaciones soportan fuerzas considerables que provocarán con rapidez fracturas de los aloinjertos. EMC - Aparato locomotor

Algunos equipos colocan estos injertos masivos para reconstruir el húmero proximal (Fig. 10) y la articulación del codo. Conviene buscar injertos que se ajusten a la perno y que tengan sus inserciones fección al lado y al tama˜ capsulares y tendinosas. La osteosíntesis suele efectuarse con placa. Los injertos se pueden reforzar inyectándoles cemento quirúrgico (Fig. 10C) [17] .

Reconstrucción articular con transferencia de peroné vascularizado El resultado de este tipo de reconstrucción es una mu˜ neca con movilidades similares a una artrodesis entre el radio y la primera fila de huesos del carpo. En cambio, expone a un riesgo considerable de dislocación de neca y de subluxación palmar. Sin embargo, cabe la mu˜ se˜ nalar que se trata de una técnica difícil y que a menudo se complica con luxaciones anteriores del carpo. El peroné vascularizado se extrae del mismo lado por otro equipo quirúrgico. Incluye la cabeza y una parte de la diáfisis con el paquete peroneo. La extracción, por vía posteroexterna, se describe en otro artículo de la EMC [59] . La cabeza del peroné se pone en relación con la superficie articular, que mira hacia abajo y hacia delante, y la diáfisis se orienta contra la diáfisis del radio. La osteosíntesis se efectúa mediante una placa con tornillos. El semilunar y el escafoides se disponen por debajo del peroné. La cápsula y los ligamentos radiocarpianos se reinsertan en la cabeza del peroné con puntos transóseos o grapas. El carpo se estabiliza en posición neutra y se efectúa una osteosíntesis provisional con dos o tres clavos. Para hacer las microanastomosis entre el paquete peroneo y la arteria radial se comienza por la vena. Es posible hacer una derivación de la arteria radial, con ayuda del paquete peroneo, confeccionando una anastomosis proximal y distal del paquete radial sobre el paquete peroneo. La sutura cutánea se efectúa sobre drenajes aspirativos [36] y es necesario inmovilizar con yeso durante 6 semanas.

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Figura 8. A-E. Radiografía y resonancia magnética de un condrosarcoma del húmero proximal. Radiografía de la reconstrucción compuesta: prótesis invertida, rodeada por un aloinjerto. F. Prótesis masiva invertida y constre˜ nida (Stanmore Implants Worldwide Limited).

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Resección de la escápula. Escapulectomía total con suspensión del húmero a la clavícula El resultado de este tipo de reconstrucción es un hombro sin movilidad activa. En cambio, la movilidad del codo y la mano es normal. Se coloca al paciente en decúbito lateral sobre el lado opuesto al hombro afectado. La pelvis se mantiene con dos soportes para artrodesis y el miembro que se va a operar se coloca en un soporte para brazo. Una amplia incisión en S permite delimitar los dos grandes colgajos musculocutáneos que, tras levantarlos, exponen ampliamente la escápula (Fig. 11A-D) [2] . La cicatriz de la biopsia se reseca en bloque con el tumor. La amplitud de la resección depende de la invasión tumoral y la sección muscular será más o menos amplia y cercana a las inserciones óseas. Para la reconstrucción no es necesario quitar el cartílago de la cabeza humeral. En ésta se perfora un túnel anteroposterior para hacer pasar un ligamento artificial. Se localiza la cabeza larga del bíceps, a la que se hace pasar por un túnel excavado en el cuarto externo de la clavícula, y se la sutura sobre sí misma. El ligamento artificial refuerza este tendón. Si pudo conservarse la apófisis coracoides, se fija a la clavícula con un tornillo o un cerclaje. El miembro se inmoviliza con una férula de «codo pegado al cuerpo» o una «Mayo Clinic» en ligera abducción durante 6 semanas. De inmediato se empieza neca y de la con la rehabilitación del codo, de la mu˜ mano.

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Tras la resección de la escápula, algunos autores recomiendan colocar una prótesis escapular [37] . La reconstrucción muscular es difícil y azarosa (Fig. 11E).

Lesiones distales de los miembros Las lesiones distales de los miembros son infrecuentes, pues los tumores óseos malignos son excepcionales en estas zonas. Para los dedos de las manos y los pies, la amputación es con suma frecuencia la única solución oncológicamente aceptable. Para las zonas metacarpianas o metatarsianas, depende del volumen de la lesión y de su extensión a los tejidos blandos. Si la lesión está confinada al hueso, suele ser posible una reconstrucción con autoinjerto. En cambio, si el volumen es considerable, la reconstrucción es difícil y suele plantear un problema de revestimiento cutáneo, así como de reconstrucción del eje vascular y del aparato tendinoso. Esto explica que a menudo sea necesario recurrir a la amputación, con más razón si se trata de un tumor agresivo que necesita márgenes amplios. A veces, estas amputaciones afectan sólo a uno o dos radios de los dedos.

Reconstrucción de un segmento óseo completo El fémur y el húmero, cuando están totalmente afectados, se pueden resecar y reconstruir con fémur total o húmero total. Se trata de una prótesis que sustituye EMC - Aparato locomotor

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Figura 9. A-D. Radiografías y resonancia magnética de una reconstrucción compuesta con prótesis intermedia tras la resección de un condrosarcoma del fémur proximal. E. Esquema de una reconstrucción compuesta del fémur proximal.

al segmento óseo en su totalidad y a las articulaciones adyacentes [30] . Hay implantes modulares que permiten efectuar este tipo de reconstrucción. En el caso del fémur, la articulación de la cadera necesita una prótesis intermedia y la de la rodilla, una de bisagra (Fig. 12).

 Resección-reconstrucción de la pelvis Generalidades La información al paciente, el estudio por imagen y la intervención multidisciplinaria ya han sido descritas. EMC - Aparato locomotor

Cuidados preoperatorios y perioperatorios Se indica un régimen sin residuos. Esto se completa con lavados antisépticos si las incisiones se harán muy cerca de los orificios pélvicos. Si está prevista una disección del uréter, antes de la cirugía conviene colocar un catéter doble J. Se indica sistemáticamente una profilaxis antibiótica dirigida contra el estafilococo, ampliada a los anaerobios y los bacilos gramnegativos debido a la proximidad del ano durante la resección. Nosotros utilizamos una asociación de cefamandol, gentamicina y metronidazol por vía intravenosa, que empieza en el momento de la inducción de la anestesia y continúa 48 horas después de la cirugía. Antes de acomodar al paciente para la intervención, en todos los casos se coloca una sonda vesical.

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Las resecciones del hemisacro no se tratan aquí. La parte anterior de la vía de acceso es la misma que la descrita anteriormente y continúa hacia atrás, frente a la articulación sacroilíaca (Fig. 13: A1+ A2 ± C) [39] . Si se interrumpe la continuidad del anillo pélvico, puede restablecerse para buscar una función satisfactoria. Algunos equipos no reconstruyen la continuidad y consiguen resultados funcionales aceptables, con un índice de complicaciones mucho menor [40] . Si la pérdida de sustancia ósea es moderada, es posible efectuar una artrodesis entre la región supraacetabular restante y el ala del sacro al levantar la región acetabular con un movimiento de rotación. El montaje se completa con osteosíntesis mediante cerclaje o material modular para columna vertebral. Cuando la pérdida de sustancia es importante, se coloca un autoinjerto (varilla tibial o peroné) a modo de sostén entre el ala del sacro y la región supraacetabular (Fig. 14) [40] . Los músculos glúteos se suturan a los de la pared abdominal. Se inmoviliza con una férula de yeso hemibermuda durante 2 meses, con independencia de que se haya efectuado o no una reconstrucción.

Resecciones de la región acetabular, solas o asociadas a otras partes del hueso coxal C Figura 10. Condrosarcoma del húmero proximal. A. Radiografía. B. Resonancia magnética. C. Radiografía de la reconstrucción con un aloinjerto masivo osteoarticular de húmero, inyectada con cemento.

Se abren varias vías venosas de buen calibre para poder transfundir masivamente al paciente durante la cirugía. La colocación del paciente es idéntica a la de la mayoría de las intervenciones de resección y reconstrucción de la pelvis: decúbito lateral sobre el lado opuesto al tumor. El tórax se sostiene con dos apoyos. Esta fijación permite bascular la pelvis hacia delante o hacia atrás en las diversas fases quirúrgicas [38] . En caso de artrodesis, el miembro se coloca sobre dos soportes (denominados apoyos para artrodesis) en una posición óptima para esta intervención (10◦ de flexión, 0◦ de aducción y 10◦ de rotación externa).

Resecciones-reconstrucciones del ala ilíaca Conviene distinguir las resecciones del ala ilíaca que no interrumpen la continuidad del anillo pélvico y las que lo interrumpen al resecar la sacroilíaca e incluso una parte del sacro.

Resección del ala ilíaca sin interrupción de la continuidad del anillo pélvico La vía de acceso sigue la cresta ilíaca, desinsertando el arco crural si es necesario (Fig. 13: A + A1 o A2). No es necesario, incluso no se recomienda, efectuar una reconstrucción [38, 39] .

Resección del ala ilíaca con interrupción de la continuidad pélvica En la mayoría de los casos, se trata de resecciones del ala ilíaca que abarcan la sacroilíaca e incluso el ala del sacro.

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Resecciones-reconstrucciones de la región acetabular asociadas al marco isquiopúbico Resección Se describirá la resección de la región acetabular con interrupción de las dos columnas, asociada a la resección del marco isquiopúbico. Es el caso más usual. Se han descrito varias vías de acceso [41] . Los autores emplean dos vías simultáneas: una posterior de KocherLangenbeck y otra anterior ilioinguinal (Fig. 13: A + A1 y D) [38, 39] . Reconstrucciones de la región acetabular solas o asociadas al marco isquiopúbico Existen varios tipos de reconstrucciones de la región periacetabular. Van desde la ausencia de reconstrucción (todavía ampliamente utilizada por algunos autores canadienses) hasta las reconstrucciones con aloinjertos masivos. Se describirá la técnica de autoinjerto de fémur proximal de Puget et al, la reconstrucción con prótesis en silla de montar, la reconstrucción con prótesis de Mac Minn modificada, la reconstrucción con aloinjerto y autoinjerto esterilizado en autoclave, las reconstrucciones con «cemento armado» y, por último, las prótesis pélvicas. Reconstrucción con autoinjerto de fémur proximal homolateral y prótesis total. El injerto se extrae del fémur homolateral por vía posterior. Incluye la cabeza, el cuello y la parte proximal del fémur (Fig. 15A-C). Se ha modificado la técnica de Puget et al [42–44] para preservar la continuidad del aparato abductor. A tal efecto, conviene dejar en la parte lateral del fémur una varilla cortical y de trocánter mayor en continuidad con la diáfisis. Para no fracturar la varilla lateral en continuidad con el fémur, se introduce una prótesis de prueba en el tallo femoral y se la ajusta a la varilla. El injerto se coloca en el defecto de la forma siguiente: la cabeza femoral (revitalizada) contra el ala ilíaca y la parte distal contra el plano de sección del pubis [38, 45] . Sobre la reconstrucción se ajusta una placa para acetábulo de tipo Ganz en el lado endopélvico, que parte del ala ilíaca y termina sobre el pubis. Con fresas rotativas se crea una cavidad esférica de 40 o 42 mm en la región trocantérea. Dentro de la cavidad se coloca un refuerzo metálico de acetábulo, de tipo Kerboull. A continuación se fija en la reconstrucción un acetábulo de polietileno. El fémur se reconstruye con un tallo femoral largo empotrado en la diáfisis. La parte medial del fémur se reconstruye con un fragmento de aloinjerto masivo o EMC - Aparato locomotor

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Figura 11. Condrosarcoma que invade toda la escápula. A. Trazado de la incisión en S para la resección. B. Resonancia magnética. C. Radiografía. D. Radiografía de la reconstrucción con suspensión del húmero a la clavícula. E. Prótesis de escápula.

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Figura 12. A. Fémur total modular. B, C. Radiografía de una reconstrucción con fémur total.

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con media cabeza femoral de banco tallada y excavada (Fig. 15D, E) [16, 38, 43–46] . Se inmoviliza durante 45 días con un yeso hemibermuda. La marcha se reanuda sin apoyo durante 2 meses. Reconstrucción con prótesis en silla de montar (prótesis saddle). Esta prótesis sólo puede indicarse si el ala ilíaca (o al menos su mitad superior) ha sido conEMC - Aparato locomotor

C

servada. Está formada por una pieza en silla de montar que se articula debajo del ala ilíaca restante. La silla de montar se dispone debajo de una pieza intermedia, con relación a la cual puede efectuar movimientos de rotación. La pieza intermedia está disponible en cinco longitudes que permiten igualar los miembros inferiores y obtener una buena tensión de los tejidos blandos (Fig. 16). Está

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Figura 13. Esquema de las diversas vías de acceso para las resecciones de la pelvis (según B. Tomeno) (trayectos: A-E). A. Vista anterior. B. Vista posterior.

Figura 14. A. Esquema de una artrodesis iliosacra tras la resección del ala ilíaca. B. Radiografía del montaje con autoinjerto de varillas tibiales.

B

unida a un tallo femoral mediante un cono morsa provisto de un sistema antirrotación. La pieza femoral se inserta en el fémur como cualquier implante femoral. Lo ideal es que la silla de montar se coloque en la parte lateral de la escotadura ciática mayor, que es una zona gruesa y resistente. Se la debe «medializar» al máximo, aunque hay que evitar que comprima el tronco lumbociático (Fig. 16) [38, 47–50] . Un ligamento artificial estabiliza la silla de montar debajo del ala ilíaca [38, 48, 51] . La marcha con apoyo se autoriza después de confeccionar la bermuda de yeso. Reconstrucción con aloinjerto. Puede usarse un aloinjerto de pelvis congelada. Se trata de injertos congelados, obtenidos en el contexto de una extracción múltiple de órganos y acondicionados por un banco de huesos. Se conservan a –80 ◦ C. Los injertos son escogidos en función no del acetábulo [14, 52] . El del lado y, si es posible, del tama˜ injerto se recibe estéril un poco antes del comienzo de la reconstrucción con el fin de sumergirlo en solución fisiológica con rifampicina durante 20 minutos. Se recorta de tal manera que permita rellenar el defecto óseo, basándose en las dimensiones de la pieza resecada. Los relieves óseos (espinas ilíacas, cresta ilíaca) no se reproducen con exactitud. Más bien se los reduce a efectos de disminuir el riesgo de molestia cicatricial, como recomiendan Langlais et al y Delloye et al [52] .

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En el hueso ilíaco y en el pubis, Langlais et al [53] recomiendan la osteosíntesis con tornillos. Delloye et al también aconsejan la osteosíntesis y el refuerzo con placas, una sobre la columna posterior y otra sobre la columna anterior (Fig. 11). El acetábulo se prepara con una fresa rotativa para empotrar una prótesis de polietileno. El fémur se reconstruye con un vástago femoral estándar, que se articulará con la reconstrucción acetabular. Langlais et al recomiendan estabilizar la articulación con un ligamento artificial. En algunos casos, Langlais y Delloye no aconsejan reconstruir la articulación con una prótesis, sino articular la cabeza femoral del receptor con el acetábulo del aloinjerto. Los músculos pelvitrocantéreos se reinsertan minuciosamente. Los cuidados postoperatorios, según Langlais et al, consisten en reposo en cama durante 6 semanas sin tracción ni yeso, seguido de la marcha sin apoyo hasta el 3.er mes. Delloye inmoviliza al paciente con tracción-suspensión en caso de inestabilidad de la prótesis durante la cirugía para disminuir el riesgo de luxación. El apoyo se proscribe durante 2-3 meses, según los autores. Reconstrucción con prótesis de tipo Mac Minn modificada y prótesis modulares. Esta prótesis consta de un fondo acetabular metálico que incluye un vástago de extensión (con/sin cemento), el cual se coloca en la EMC - Aparato locomotor

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Figura 15. Condrosarcoma de la región periacetabular. A-C. Esquemas de la reconstrucción con autoinjerto homolateral y prótesis (técnica de Puget). D-F. Resonancia magnética (D, E) y radiografía (F). G. Radiografía de la reconstrucción con el método de Puget.

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parte alta de la columna posterior y el ala ilíaca restantes. naden fragmentos Alrededor de la parte periacetabular se a˜ de autoinjerto o de aloinjerto. En el fondo del acetábulo se coloca un inserto de polietileno. Algunos fabricantes ofrecen un acetábulo con un inserto de doble movilidad (Fig. 17). La reconstrucción del fémur proximal y el final de la intervención no presentan características especiales. Prótesis de pelvis a medida y modulares. Algunos autores emplean las prótesis a medida. Presentan el inconveniente de que la fabricación a medida supone una demora de 6-8 semanas. Su fijación es muy forzada y las rupturas a este nivel son frecuentes. Windhager [50] utiliza una prótesis que se fija al sacro y a L5 por arriba y al pubis por abajo. Además, las inserciones musculares y capsulares no son satisfactorias y el riesgo de luxación es considerable. Artrodesis iliofemoral. Sin injerto de interposición, produce un acortamiento considerable del miembro operado. La revitalización de la cabeza femoral incluye la creación de una muesca en la que se encastra el ala ilíaca restante, también revitalizada. La osteosíntesis puede efectuarse con una placa Cobra o material modular de columna vertebral con tornillos y vástagos de titanio. La artrodesis se efectúa a 0-10◦ de flexión, 0◦ de abducción y 10◦ de rotación externa. La inmovilización con yeso se mantiene 3 meses y el apoyo no se autoriza durante EMC - Aparato locomotor

6 meses [38] . Para evitar un acortamiento del miembro, entre el ala ilíaca y la cabeza femoral puede interponerse un injerto (autoinjerto o aloinjerto), con el inconveniente de aumentar el riesgo de seudoartrosis. La osteosíntesis se efectúa con material modular de columna vertebral. Campanacci et al [3] proponen una osteosíntesis liviana con cerclajes, no en búsqueda de una consolidación sino más bien de una seudoartrosis fibrosa apretada, lo que proporna movilidad de la cadera, aunque altera ciona una peque˜ de manera considerable el resultado funcional debido a cierta inestabilidad en la marcha. Reconstrucción de tipo Harrington. Esta reconstrucción consiste en emplear un anillo de sostén y clavos de Steinmann o tornillos largos para armar un montaje que permita rellenar el defecto óseo con cemento quirúrgico. Harrington propone montar de abajo hacia arriba dos clavos o dos tornillos gruesos en la columna posterior, protegiendo el nervio ciático y la arteria glútea mediante la palpación. En cuanto a la columna anterior, se hacen descender los tornillos a través del ala ilíaca por na incisión en la cresta y se controlan con el una peque˜ amplificador de imagen. A continuación, el cemento quirúrgico permite sellar el anillo y la cúpula acetabular [54] . La articulación se estabiliza con un tubo de politetrafluoroetileno o un ligamento artificial. Una férula de yeso permite inmovilizar la cadera, aunque se autoriza el apoyo inmediato.

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C Figura 16. Esquema (A), radiografías (B, C) y resonancia magnética (D, E) de una reconstrucción con prótesis en silla de montar tras la resección de la región acetabular por un condrosarcoma.

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Autoinjerto esterilizado en autoclave. La pieza de resección, esterilizada en la autoclave, se usa como autoinjerto para la reconstrucción. Los autores de este artículo no tienen ninguna experiencia al respecto. La mayoría de los autores recomienda 15 minutos a 134 ◦ C o 20 minutos a 120 ◦ C. El injerto se usa entonces como un aloinjerto masivo de pelvis. Las ventajas de la técnica son la disponibilidad de un injerto de dimensiones adecuadas, el carácter estéril y la falta de reacción antigénica. Uno de los límites es la osteólisis tumoral considerable [49, 55–57] , así como la imposibilidad de analizar los márgenes de resección y el porcentaje de necrosis tumoral después de la quimioterapia.

Resección de la región acetabular y del ala ilíaca Resección Estas resecciones son más infrecuentes y plantean problemas mucho más complejos de reconstrucción de la articulación coxofemoral. En la mayoría de los casos, suponen el sacrificio del glúteo medio y las reconstrucciones protésicas de la articulación coxofemoral, además de que exponen a luxaciones y a inestabilidad de la marcha. Para la resección es necesaria una extensión posterior de la incisión ilioinguinal, lo cual permite el corte a nivel de la articulación sacroilíaca o en el ala del sacro. El ligamento iliolumbar debe seccionarse para movilizar la pieza de resección. Reconstrucción de la región acetabular y del ala ilíaca Para las resecciones de la región acetabular y del ala ilíaca se han propuesto varios tipos de reconstrucciones: aloinjertos masivos, prótesis masivas, injerto esterilizado

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E

en autoclave, autoinjerto de fémur proximal y medialización del fémur. Los autores de este artículo prefieren la artrodesis isquiofemoral cuando el marco isquiopúbico puede conservarse, completándola con una artrodesis femorosacra para evitar la inestabilidad durante la marcha [38] . Artrodesis isquiofemoral. La colocación del paciente es idéntica a la de las otras técnicas de reconstrucción. Sin embargo, es preferible acomodar el miembro inferior sobre soportes de artrodesis en buena posición (flexión: 0-10◦ , aducción: 0◦ , rotación externa [RE]: 10◦ ). Se efectúa la revitalización de la cabeza femoral y de la parte baja del acetábulo o de lo que queda del marco isquiopúbico. La osteosíntesis consiste en colocar tornillos de 7 mm de diámetro entre las dos piezas óseas. Entre el trocánter revitalizado y el ala del sacro se interpone una varilla de autoinjerto tibial o de peroné. Se trata de un injerto encastrado. El montaje se completa con una osteosíntesis entre el ala del sacro y el fémur. Los autores de este artículo emplean material modular para columna con dos tornillos en el ala del sacro y otros dos en la región trocantérea o diafisaria del fémur. Los tornillos se unen con bridas de sujeción cuya tensión se adecua a las necesidades de cada caso (Fig. 18). Se inmoviliza de la misma forma que en las demás reconstrucciones, con una férula de yeso durante 3 meses y proscripción del apoyo 4-6 meses. Medialización del fémur. Previa resección completa o subtotal de la hemipelvis, Hoffmann et al [58] proponen la transposición de la cabeza femoral, dispuesta lateralmente sobre el sacro, que se estabiliza con una cápsula sintética de Trevira. La cabeza femoral es rodeada por esta placa sintética, que a su vez se fija al sacro restante con grapas (Fig. 19). EMC - Aparato locomotor

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A

B

C

Figura 17. Osteosarcoma del fémur proximal con invasión articular. A. Radiografía. B, C. Tomografía computarizada del tumor con fractura del cuello femoral. D. Radiografía de la reconstrucción de la pelvis con este tipo de implante, asociada a la reconstrucción del fémur proximal con una prótesis rodeada por un aloinjerto.

D

Los cuidados postoperatorios no han sido precisados por el autor. Los autores de este artículo emplean una placa de politetrafluoroetileno e inmovilizamos con suspensión durante 15 días y, a continuación, 2 meses con una hemibermuda de yeso para obtener una fibrosis suficientemente sólida que posibilite el apoyo. Esta técnica tiene el inconveniente de inducir un acortamiento de hasta 7 cm. Otras técnicas de reconstrucción válidas tras la resección de la región acetabular y del ala ilíaca. Puget et al [43] proponen un autoinjerto de fémur proximal (cabeza hacia abajo) con una prótesis total. El riesgo principal de este tipo de reconstrucción es la inestabilidad y la luxación por déficit muscular glúteo. También es posible usar aloinjertos masivos y prótesis masivas fabricadas a medida, con los mismos riesgos de inestabilidad.

Resección completa de la hemipelvis La resección completa de la hemipelvis se efectúa por las mismas vías de acceso, con prolongación de la vía ilioinguinal posterior frente a la sacroilíaca.

Reconstrucciones tras resección de la hemipelvis Sólo pueden considerarse los aloinjertos masivos, las prótesis masivas y la medialización del fémur. Se trata de indicaciones excepcionales para tumores voluminosos, que a menudo obligan a recurrir a la amputación interilioabdominal. EMC - Aparato locomotor

Figura 18. Esquema de una artrodesis isquiofemoral tras resección de un osteosarcoma del acetábulo y del ala ilíaca.

Resección del marco isquiopúbico Las resecciones del marco isquiopúbico que no afectan al acetábulo no necesitan reconstrucciones, ni siquiera cuando interrumpen la continuidad del anillo pélvico a nivel del pubis.

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Figura 19.

Esquema de una medialización del fémur tras la resección completa de la hemipelvis (A-C).

La vía de acceso depende de la extensión tumoral. Suele optarse por una vía iliocrural prolongada en el pliegue genitocrural. La parte alta de esta vía permite el control endopélvico y la parte baja, el de la rama isquiopúbica y la parte exopélvica del marco isquiopúbico [38] . Si es necesario hacer un corte alto de la rama ilioisquiática, se opta por la vía de Kocher-Langenbeck. Después de la intervención no es necesario inmovilizar al paciente. La marcha con apoyo total puede autorizarse de inmediato con ayuda de bastones.

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Casos especiales Resección periacetabular con artrectomía en un solo bloque de la articulación coxofemoral La invasión de la articulación coxofemoral es un hecho infrecuente, debido a menudo a una fractura patológica o a tumores muy voluminosos. En este caso, la articulación coxofemoral no debe abrirse y la sección se efectúa por vía posterior, en la base del cuello femoral y sin abrir la cápsula articular [38] . Resección de una sola columna Es un caso nada excepcional. La conservación de una columna facilita mucho la reconstrucción. Estas resecciones parciales sólo pueden indicarse a partir de pruebas de imagen de muy buena calidad, con el fin de hacer una resección con márgenes satisfactorios. Se distinguen: • la resección de la columna anterior del acetábulo: la vía de acceso óptima es una vía ilioinguinal «empalmada» a una vía de Watson-Jones. Al efectuar los cortes óseos hay que luxar la cadera para obtener buenos puntos de referencia (Fig. 15: A + A1 + E); • la resección de la columna posterior del acetábulo: la resección y la reconstrucción suelen ser factibles por una vía de Kocher-Langenbeck. Ante una considerable invasión endopélvica, la parte alta de la vía ilioinguinal es necesaria para obtener una buena exposición de la pelvis durante la resección tumoral.

 Conclusión La cirugía conserva un lugar fundamental en el tratamiento de los tumores óseos. Sin embargo, forma parte de una estrategia multidisciplinaria en la que participan patólogos, cirujanos, oncólogos y radiólogos. La biopsia se integra en el plano terapéutico. El tratamiento de los tumores malignos sólo debería efectuarse en un servicio especializado y tras la decisión tomada en una RCM en todos los casos.

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Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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