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Prise en charge d’un œdème compliquant un ulcère de jambe
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Rapports — Samedi 24 septembre 2011
Prise en charge d’un œdème compliquant un ulcère de jambe
Diététique et nutrition dans la prise en charge de l’ulcère de jambe d’origine veineuse
B. Villemur , V. Seetha , B. Bucci , V. Evra , M.-P. De Angelis , D. Perennou Clinique MPR du CHU de Grenoble, BP338, 38434 Echirolles cedex, France
C. Kot Activité diététique et nutrition, GHICL St-Vincent-de-Paul, boulevard de Belfort, Lille, France
Mots clés : Œdème ; Ulcère jambe ; Insuffisance veineuse ; Artériopathie ; Lymphatique Des œdèmes viennent souvent s’associer aux ulcères de jambes. Leur étiologie doit être minutieusement recherchée pour adapter le traitement de manière optimale. En cas d’œdème bilatéral, même asymétrique, une insuffisance cardiaque, hépatique, rénale, une cause iatrogène, une hypothyroïdie doivent être recherchées en vue de leur traitement propre et de leur implication dans la prise en charge de la pathologie vasculaire (contre-indication éventuelle de la rééducation, etc.). L’insuffisance veineuse superficielle et/ou profonde, souvent cause de l’ulcère, peut évidemment entraîner parallèlement un œdème, mais il faut également rechercher une thrombose veineuse aiguë ou séquellaire, une poussée d’hypodermite, une éventuelle compression néoplasique. Enfin, l’insuffisance veineuse chronique sévère peut entraîner un lymphœdème secondaire. Certains moyens de rééducation à visée anti-œdème peuvent être contre-indiqués en cas d’érysipèle, de dermohypodermite aiguë, d’hypertension artérielle et d’insuffisance cardiaque instables, d’artériopoathie sévère, de thrombose veineuse aiguë, d’anévrysmes sur les membres inférieurs ou d’urticaire à la pression. Pour l’ulcère veineux, la rééducation a pour objectif de diminuer l’œdème lié à la stase veineuse par insuffisance veineuse profonde, superficielle (après traitement incomplet) et à l’altération de la fonction lymphatique. Sous réserve de l’absence de contreindication, le drainage lymphatique manuel, la pressothérapie intermittente, la compression, la mobilisation de l’articulation tibiotarsienne peuvent être appliqués pour améliorer la balance de Starling. La pressothérapie intermittente associée à la compression semble avoir un bénéfice supérieur à la compression seule sur la cicatrisation [1]. La mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne par exercices supervisés augmente la fraction d’éjection de la pompe veineuse du mollet, et semble améliorer la cicatrisation tout en diminuant la douleur [2]. Les bandages multicouches auraient un bénéfice supérieur aux bandages monocouches élastiques et non élastiques sur la cicatrisation [3]. En cas d’ulcère artériel revascularisé, l’œdème aigu de revascularisation peut entraîner un syndrome des loges et nécessite une prise en charge chirurgicale par aponévrotomie ; les pontages distaux peuvent se compliquer de lymphœdème qui bénéficient de drainages lymphatiques manuels. Une inefficacité de la pompe du mollet peut être associée du fait de l’amyotrophie et des difficultés à la marche, et nécessite une kinésithérapie spécifique. Références [1] Nelson et al. Intermittent pneumatic compression for treating venous ulcer. Cochrane Data Base Syst Rev 2011;2:CD001899. [2] Davies JA et al. A home based exercise programme improves ankle range of motion in long term venous ulcer patients. Phlebology 2007;22:86—9. [3] O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Data base Syst Rev 2001;2:CD000265. doi:10.1016/j.jmv.2011.07.068
Mots clés : Dénutrition protéino-énergétique ; Hypercatabolisme ; Hypo-albuminémie Nombreuses sont les études qui ont mis en évidence les incidences de l’état nutritionnel et la prévalence des escarres. Qu’en est-il pour les ulcères veineux ? L’état nutritionnel doit-il être abordé comme un facteur de risque ou comme facteur probable de retard de cicatrisation ? Comment l’évaluer et le prendre en considération ? Les carences nutritionnelles sont certainement l’une des principales causes générales de retard de cicatrisation et peut-être les moins bien évaluées. Il est fréquent d’observer une dénutrition ou une malnutrition chez les patients présentant un ulcère veineux sur terrain d’insuffisance veineuse superficielle compliquée. Le syndrome inflammatoire induit un hypercatabolisme, qui peut accentuer la dénutrition protéino-énergétique. Le diagnostic de la dénutrition est multifactoriel et ne se limite pas aux critères anthropométriques (poids, taille, IMC). Il doit intégrer la variation de poids et certaines valeurs biologiques, telles que l’albumine, la pré-albumine, et une évaluation des apports alimentaires journaliers en calories et en protéines. En effet, les carences en protéines affectent toutes les phases de la cicatrisation ; certains acides aminés sont particulièrement impliqués, tels que l’arginine et la glutamine. Il est donc important de veiller à un apport suffisant de protéines de bonne qualité. Les apports caloriques journaliers doivent être de l’ordre de 35 kcal par kilogramme, par 24 h. Les apports doivent être suffisamment diversifiés pour couvrir les besoins en micronutriments tels que les vitamines du groupe B mais également la vitamine A, les vitamines C et E, ainsi que les minéraux et les oligoéléments et tout particulièrement le fer et le zinc. La dénutrition protéino-énergétique porte également sur le déficit immunitaire et le risque d’infection. Une hypo-albuminémie est prédictive d’aggravation de la plaie avec complication infectieuse. En résumé, les conséquences de la dénutrition portent sur le déficit immunitaire et le risque d’infection, ainsi que sur le retard de cicatrisation. doi:10.1016/j.jmv.2011.07.069
Ulcères chroniques de jambe : intérêt et prise en charge des troubles de la statique du pied S. Demaille-Wlodyka Médecine physique et réadaptation fonctionnelle, centre hospitalier Saint-Philibert, GHICL, Lomme, France Mots clés : Chaussage ; Statique plantaire Les ulcères veineux sont une préoccupation quotidienne des médecins et chirurgiens impliqués dans la pathologie vasculaire. Leur prise en charge, si elle est bien codifiée, reste longue, difficile et d’une issue parfois incertaine. Certains principes sont parfaitement connus dans les règles d’hygiène de vie : pratiquer une activité physique régulière, éviter l’immobilité, le piétinement, les chauffages par le sol, l’effet garrot. . . En regard de ces précautions, les patients peuvent signaler leur impossibilité de les mettre en pratique, en raison de douleurs des membres inférieurs, indépendantes des lésions cutanées. Un avis plus spécialisé s’impose et le médecin de médecine physique et de réadaptation trouve alors sa place. Le port de contention et les ulcères distaux modifient les appuis et donc l’équilibre global du patient. Cela peut occasionner des chutes, pourvoyeuses de plaies sur un terrain fragilisé, une diminution des capacités de marche et des douleurs ostéoarticulaires.
Rapports — Samedi 24 septembre 2011
Prise en charge d’un œdème compliquant un ulcère de jambe
Diététique et nutrition dans la prise en charge de l’ulcère de jambe d’origine veineuse
B. Villemur , V. Seetha , B. Bucci , V. Evra , M.-P. De Angelis , D. Perennou Clinique MPR du CHU de Grenoble, BP338, 38434 Echirolles cedex, France
C. Kot Activité diététique et nutrition, GHICL St-Vincent-de-Paul, boulevard de Belfort, Lille, France
Mots clés : Œdème ; Ulcère jambe ; Insuffisance veineuse ; Artériopathie ; Lymphatique Des œdèmes viennent souvent s’associer aux ulcères de jambes. Leur étiologie doit être minutieusement recherchée pour adapter le traitement de manière optimale. En cas d’œdème bilatéral, même asymétrique, une insuffisance cardiaque, hépatique, rénale, une cause iatrogène, une hypothyroïdie doivent être recherchées en vue de leur traitement propre et de leur implication dans la prise en charge de la pathologie vasculaire (contre-indication éventuelle de la rééducation, etc.). L’insuffisance veineuse superficielle et/ou profonde, souvent cause de l’ulcère, peut évidemment entraîner parallèlement un œdème, mais il faut également rechercher une thrombose veineuse aiguë ou séquellaire, une poussée d’hypodermite, une éventuelle compression néoplasique. Enfin, l’insuffisance veineuse chronique sévère peut entraîner un lymphœdème secondaire. Certains moyens de rééducation à visée anti-œdème peuvent être contre-indiqués en cas d’érysipèle, de dermohypodermite aiguë, d’hypertension artérielle et d’insuffisance cardiaque instables, d’artériopoathie sévère, de thrombose veineuse aiguë, d’anévrysmes sur les membres inférieurs ou d’urticaire à la pression. Pour l’ulcère veineux, la rééducation a pour objectif de diminuer l’œdème lié à la stase veineuse par insuffisance veineuse profonde, superficielle (après traitement incomplet) et à l’altération de la fonction lymphatique. Sous réserve de l’absence de contreindication, le drainage lymphatique manuel, la pressothérapie intermittente, la compression, la mobilisation de l’articulation tibiotarsienne peuvent être appliqués pour améliorer la balance de Starling. La pressothérapie intermittente associée à la compression semble avoir un bénéfice supérieur à la compression seule sur la cicatrisation [1]. La mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne par exercices supervisés augmente la fraction d’éjection de la pompe veineuse du mollet, et semble améliorer la cicatrisation tout en diminuant la douleur [2]. Les bandages multicouches auraient un bénéfice supérieur aux bandages monocouches élastiques et non élastiques sur la cicatrisation [3]. En cas d’ulcère artériel revascularisé, l’œdème aigu de revascularisation peut entraîner un syndrome des loges et nécessite une prise en charge chirurgicale par aponévrotomie ; les pontages distaux peuvent se compliquer de lymphœdème qui bénéficient de drainages lymphatiques manuels. Une inefficacité de la pompe du mollet peut être associée du fait de l’amyotrophie et des difficultés à la marche, et nécessite une kinésithérapie spécifique. Références [1] Nelson et al. Intermittent pneumatic compression for treating venous ulcer. Cochrane Data Base Syst Rev 2011;2:CD001899. [2] Davies JA et al. A home based exercise programme improves ankle range of motion in long term venous ulcer patients. Phlebology 2007;22:86—9. [3] O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Data base Syst Rev 2001;2:CD000265. doi:10.1016/j.jmv.2011.07.068
Mots clés : Dénutrition protéino-énergétique ; Hypercatabolisme ; Hypo-albuminémie Nombreuses sont les études qui ont mis en évidence les incidences de l’état nutritionnel et la prévalence des escarres. Qu’en est-il pour les ulcères veineux ? L’état nutritionnel doit-il être abordé comme un facteur de risque ou comme facteur probable de retard de cicatrisation ? Comment l’évaluer et le prendre en considération ? Les carences nutritionnelles sont certainement l’une des principales causes générales de retard de cicatrisation et peut-être les moins bien évaluées. Il est fréquent d’observer une dénutrition ou une malnutrition chez les patients présentant un ulcère veineux sur terrain d’insuffisance veineuse superficielle compliquée. Le syndrome inflammatoire induit un hypercatabolisme, qui peut accentuer la dénutrition protéino-énergétique. Le diagnostic de la dénutrition est multifactoriel et ne se limite pas aux critères anthropométriques (poids, taille, IMC). Il doit intégrer la variation de poids et certaines valeurs biologiques, telles que l’albumine, la pré-albumine, et une évaluation des apports alimentaires journaliers en calories et en protéines. En effet, les carences en protéines affectent toutes les phases de la cicatrisation ; certains acides aminés sont particulièrement impliqués, tels que l’arginine et la glutamine. Il est donc important de veiller à un apport suffisant de protéines de bonne qualité. Les apports caloriques journaliers doivent être de l’ordre de 35 kcal par kilogramme, par 24 h. Les apports doivent être suffisamment diversifiés pour couvrir les besoins en micronutriments tels que les vitamines du groupe B mais également la vitamine A, les vitamines C et E, ainsi que les minéraux et les oligoéléments et tout particulièrement le fer et le zinc. La dénutrition protéino-énergétique porte également sur le déficit immunitaire et le risque d’infection. Une hypo-albuminémie est prédictive d’aggravation de la plaie avec complication infectieuse. En résumé, les conséquences de la dénutrition portent sur le déficit immunitaire et le risque d’infection, ainsi que sur le retard de cicatrisation. doi:10.1016/j.jmv.2011.07.069
Ulcères chroniques de jambe : intérêt et prise en charge des troubles de la statique du pied S. Demaille-Wlodyka Médecine physique et réadaptation fonctionnelle, centre hospitalier Saint-Philibert, GHICL, Lomme, France Mots clés : Chaussage ; Statique plantaire Les ulcères veineux sont une préoccupation quotidienne des médecins et chirurgiens impliqués dans la pathologie vasculaire. Leur prise en charge, si elle est bien codifiée, reste longue, difficile et d’une issue parfois incertaine. Certains principes sont parfaitement connus dans les règles d’hygiène de vie : pratiquer une activité physique régulière, éviter l’immobilité, le piétinement, les chauffages par le sol, l’effet garrot. . . En regard de ces précautions, les patients peuvent signaler leur impossibilité de les mettre en pratique, en raison de douleurs des membres inférieurs, indépendantes des lésions cutanées. Un avis plus spécialisé s’impose et le médecin de médecine physique et de réadaptation trouve alors sa place. Le port de contention et les ulcères distaux modifient les appuis et donc l’équilibre global du patient. Cela peut occasionner des chutes, pourvoyeuses de plaies sur un terrain fragilisé, une diminution des capacités de marche et des douleurs ostéoarticulaires.