Prise en charge médicale des patients atteints de syndromes parkinsoniens atypiques dégénératifs

Rev Neurol (Paris) 2006 ; 162 : 11, 1147-1158

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Mise au point Prise en charge médicale des patients atteints de syndromes parkinsoniens atypiques dégénératifs

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Formation Post-Universitaire

N. Chastan, A. Hartmann Adresse : Centre d’Investigation Clinique et INSERM U 679, Hôpital de la Salpêtrière, et Université Pierre et Marie Curie, Faculté de Médecine, Paris. Correspondance : A. HARTMANN, Centre d’Investigation Clinique, Hôpital de la Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13. E-mail: [email protected]

RÉSUMÉ Les syndromes parkinsoniens atypiques dégénératifs (atrophie multisystématisée, paralysie supranucléaire progressive, dégénérescence cortico-basale, démence à corps de Lewy) représentent un important diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson. Néanmoins, en raison de l’atteinte de multiples populations neuronales, leur traitement est beaucoup moins spécifique que celui de la maladie de Parkinson où les substances dopamimétiques représentent les piliers thérapeutiques. Aussi, l’évolution des syndromes parkinsoniens atypiques dégénératifs est généralement plus agressive que celle de la maladie de Parkinson. C’est pourquoi, beaucoup de médecins traitants subissent une résignation thérapeutique lorsqu’ils sont confrontés à des patients souffrant d’un syndrome parkinsonien atypique dégénératif. Dans l’article présent, en offrant un aperçu des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques disponibles, nous aimerions cependant démontrer qu’une approche symptôme par symptôme peut améliorer la qualité de vie des patients — et de leurs proches — de manière substantielle.

Mots-clés : Syndrome parkinsonien atypique • Traitement

SUMMARY Medical management of patients with atypical degenerative parkinsonian syndromes. N. Chastan, A. Hartmann, Rev Neurol (Paris) 2006; 161: 11, 1147-1158 Atypical degenerative parkinsonian syndromes (progressive supranuclar palsy, multiple system atrophy, corticobasal degeneration, Lewy body dementia) are an important differential diagnosis to idiopathic Parkinson’s disease. However, because these disorders are characterized by the degeneration of multiple neuronal populations, treatment approaches are much less specific than in Parkinson’s disease, where dopamimetic drugs represent the mainstay of therapy. Thus, and because the progression of these disorders is usually more aggressive than Parkinson’s disease, many physicians face a form of therapeutic resignation when confronted with patients suffering from atypical degenerative parkinsonian syndromes. However, in the present article, we wish to show that a symptom-by-symptom approach can substantially relieve the patients and their caregivers by providing an overview of pharmacologic and non-pharmacologic treatment options.

Keywords: Atypical parkinsonian syndromes • Disease management

Introduction La maladie de Parkinson représente environ 75 p. 100 des syndromes parkinsoniens. Le syndrome parkinsonien se définit par la présence d’une akinésie, d’un tremblement de repos, d’une rigidité extrapyramidale et de troubles du contrôle postural non expliqués par une

autre cause. On regroupe sous le nom de syndromes parkinsoniens atypiques un groupe d’affections qui comprend l’atrophie multisystématisée (multiple system atrophy ou MSA), la paralysie supranucléaire progressive (progressive supranuclear palsy ou PSP), la dégénérescence cortico-basale (corticobasal degeneration ou CBD) et la maladie à corps de Lewy

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(Lewy body dementia ou LBD). Ils sont dits atypiques car ils présentent des signes supplémentaires ou inattendus en référence à la maladie de Parkinson et à ses critères cliniques diagnostiques : instabilité posturale et chutes précoces, dysphagie, dysarthrie précoce, syndrome pseudobulbaire, dysautonomie sévère et précoce, démence initiale ou précoce,

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signes pyramidaux, signes cérébelleux, signe d’atteinte de la corne antérieure, signes corticaux pariétaux asymétriques, troubles de l’oculomotricité avec parésie vers le bas, tremblement myoclonique atypique, progression rapide, dyskiné-

sies dopa-induites absentes ou atypiques, perte rapide de la marche. Ils possèdent également une mauvaise réponse thérapeutique à la Dopa (moins de 30 p. 100 d’amélioration à l’UPDRS III) et un pronostic médiocre.

Tableau I. Symptômes retrouvés dans les différents syndromes parkinsoniens. Hypotension orthostatique Troubles urinaires Troubles sexuels Constipation Hypersialorrhée Troubles de la déglutition Troubles démentiels Hallucinations Dépression Troubles du sommeil Dystonie

MSA +++ +++ +++ +++ ++ + – + ++ ++ +

PSP ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ + ++

CBD +/– + + + + + ++ – + + ++

LBD + ++ + ++ + – +++ +++ + ++ –

Tableau II. Résumé des traitements non pharmacologiques. Symptôme

Mesures générales

Mesures spécifiques/invasives

Hypotension orthostatique

Éducation du patient (voire texte)

Troubles de la déglutition

Éducation du patient (voire texte)

Orthophonie

Maintien d’une cavité buccale en bon état (hygiène dentaire), traitement adapté de l’édentation (ajustement des appareils), préservation de la mobilité articulaire

Nutrition entérale liquide par gastrostomie

Hypersialorrhée

Activation de la déglutition par bonbon, chewing-gum, noyau dans la bouche

Injections de toxine botulique dans les glandes salivaires

Troubles psychotiques

Arrêt anticholinergiques, agonistes dopaminergiques, L-dopa, amantadine

Troubles du sommeil

Ventilation spontanée en pression positive pour stridor nocturne

Dépression

Stimulation magnétique répétitive

Troubles urinaires

Autosondages vésicaux intermittents ; cathéter sus-pubien

Constipation

Exercice physique ; Injections locales de toxines ingestion de liquide et de fibres botuliniques

Dystonie Troubles du langage

Orthophonie

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Alors que la conduite thérapeutique dans la maladie de Parkinson idiopathique est bien établie, les syndromes parkinsoniens atypiques sont mal connus et la conduite thérapeutique plus évasive. Peu d’essais cliniques ont été réalisés concernant des traitements dans les syndromes parkinsoniens atypiques. L’utilisation de médicaments se fonde souvent sur l’utilisation de résultats obtenus chez les patients souffrant de maladie de Parkinson idiopathique, ou sur des données recueillies dans d’autres pathologies. Les médecins se trouvent donc, souvent désemparés devant de telles pathologies. Les patients et leur famille se retrouvent mal compris et « abandonnés » du fait de l’absence de traitement curatif. Néanmoins, faute de traitements symptomatiques spécifiques, voir curatifs, un nihilisme thérapeutique ne nous semble pas justifié. Ce travail consistera donc à présenter une conduite thérapeutique pratique devant les différentes plaintes ou symptômes présentés par des patients atteints de syndromes parkinsoniens. Les différents symptômes retrouvés dans les syndromes parkinsoniens atypiques sont indiqués dans le tableau I et les informations majeures concernant leur prise en charge thérapeutique sont résumées dans les tableaux II et III.

Hypotension orthostatique L’hypotension orthostatique (HO) reste la principale manifestation dysautonomique des syndromes parkinsoniens. Elle est fréquente chez les patients atteints d’atrophie multisystématisée (87 p. 100), occasionnelle chez les patients atteints de paralysie supranucléaire progressive (45 p. 100) et rare (15 p. 100) pour les patients atteints de démence à corps de Lewy (Wenning et al., 1999). En revanche, le délai d’apparition de l’HO est beaucoup plus court dans les syndromes parkinsoniens atypiques que dans la maladie de Parkinson idiopathique (environ 30 mois dans les syndromes parkinsoniens atypiques après le début de la maladie versus 166 mois dans la maladie de Parkinson idiopathique). Elle est définie par une chute de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg et/ou d’une chute de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mmHg apparue

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Tableau III. Résumé des traitements pharmacologiques. Symptôme Hypotension orthostatique

Nom®

Générique Midodrine

®

Troubles de la déglutition Hypersialorrhée

Troubles psychotiques

Remarques Prises 30 minutes avant le premier lever et le repas. À éviter le soir. Pas d’association aux IMAO. Éviter l’association aux agonistes dopaminergiques ergotés et aux digitaliques. Délivrée par les pharmacies hospitalières

50-100 µg/j, puis augmenter Utilisation prudente avec des médicaments par palier de 50 à 100 µg favorisant les torsades de pointe. par semaine Pas d’interruption brutale (risque d’insuffisance surrénale aigue). Peut être combinée avec la midodrine.

Fludrocortisone

Troubles sexuels

Posologie 2,5 mg 3×j ; augmentation de 2,5 mg par prise ; maxi 40 mg/j

Gutron

Pyridostigmine

Mestinon®

60 mg/j

Octréotide

Sandostatine®

25-50 µg s.c., 30 min avant Hypotension orthostatique post-prandiale les repas

Desmopressine

Minirin®

10-40 µg en spray nasal le matin au lever

Érythropoïétine

Eprex®

50 µg/kg 3 fois par semaine, Corrige l’anémie. Étude clinique pendant 6-8 semaines dans la MSA (Winkler et al., 2002)

L-Threo-DOPS

Non disponible en France

300 mg 2×j

Étude clinique dans la MSA (Mathias et al., 2001)

Sildenafil

Viagra®

50 mg par prise

Risque de démasquer ou d’exacerber une hypotension, particulièrement dans les MSA

Tadalafil

Cialis®

5-20 mg

Demi-vie plus longue que le Sildenafil et le Vardenafil

Vardenafil

Levitra®

5-20 mg

L-Dopa

Modopar dispersible®

125-250 mg avant les repas

Apomorphine

Apokinon®

1-10 mg avant les repas ®

Étude clinique dans la MSA (Singer et al., 2003). Pression artérielle de décubitus peu affectée

Limite la polyurie nocturne

Éventuellement bénéfique pour les phases précoces de la déglutition

Génatropine Teinture alcoolique de belladone Sol. ophtalmique d’atropine 1 p. 100 en sublinguale

Gastrosedyl

10-20 gouttes, 3×j au moment des repas 10 à 40 gouttes en 3 prises

Scopolamine transdermique

Scopoderm®

1 patch/72 h (à coller derrière l’oreille)

Amitriptyline

Elavil® ou Laroxyl®

Chlorure de trospium

Ceris®

20-40 mg/j

Clozapine

Leponex®

12,5 mg/j à augmenter par palier de 12,5 mg/j

Risque d’agranulocytose Bilans sanguins réguliers

Olanzapine

Zyprexa®

50-10 mg/j

Peut aggraver les symptômes extrapyramidaux

Quetiapine

Non disponible en France

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Attention au glaucome aigu par fermeture de l’angle, la rétention urinaire (adénome prostatique) et la confusion chez le sujet âgé

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Tableau III. Résumé des traitements pharmacologiques. (suite) Symptôme

Troubles démentiels Rivastigmine

Dépression

Posologie

®

Remarques

Exelon

3 mg/jour en deux prises à augmenter jusqu’à 12 mg/j

LBD : Efficace PSP : Détérioration motrice possible MSA ?

Donépézil

Aricept®

5-10 mg/j

LBD : Efficace

Clomipramine

Anafranil®

75-150 mg/j

Antidépresseurs tricycliques

Imipramine

Traitements dopaminergiques

Nom®

Générique

®

Tofranil

75-150 mg/j

®

®

Amitriptyline

Elavil Laroxyl

75-150 mg/j

Moclobémide

Moclamine®

300-600 mg/j

IMOA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

®

Sertraline

Zoloft

50-200 mg/j

Fluoxétine

Prozac®

20-40 mg/j

Citalopram

Seropram® ®

20-40 mg/j

Paroxetine

Deroxat

20-40 mg/j

Venlafaxine

Effexor®

75-100 mg/j

Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Mirtazapine

Norset®

30-45 mg/j

Antidépresseur noradrénergique/ sérotoninergique spécifique

L-dopa

Sinemet® ou Modopar® Essai jusqu’à 1 000 mg/jour À essayer, de préférence en hospitalisation. de L-dopa Attention à l’hypotension orthostatique.

Agonistes dopaminergiques

Requip®, Célance®, Trivastal®,

Au même doses que dans la Moins efficaces que la L-dopa. maladie de Parkinson

Parlodel®

Attention aux hallucinations visuelles et états confusionnels.

®

Sifrol

Troubles urinaires

Amantadine

Mantadix®

100-200 mg/j

Attention aux hallucinations visuelles et états confusionnels.

Prazosine

Minipress®

3 × 1 mg/j

Rétention urinaire. Risque d’hypotension orthostatique

Moxisylyte Oxybutinine

®

Carlytene

®

Ditropan

3 × 10 mg/j 2,5 à 5 mg, 2 à 3×/jour

Incontinence. Attention au glaucome à angle fermé et à l’adénome prostatique.

Constipation

Desmopressine

Minirin®

Lactulose

Duphalac®

Polyurie nocturne

Épuisement avec le temps

®

Picosulfate de sodium

Fructines

Bisacodyl

Contalax®, Dulcolax®

Domperidone

Motilium®

Cisapride

Prepulsid®

Macrogol 3 350

Movicol® ou Transipeg®

durant les 3 minutes suivant le passage en orthostatisme (Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology, 1996).

10-40 µg (spray) ou 100-400 µg (comprimé) le soir

Les HO neurogènes sont déterminées par une dysfonction du système nerveux autonome. On les distingue par l’absence d’accélération de la fréquence cardiaque du-

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Étude clinique (Eichhorn et al., 2001)

rant la baisse tensionnelle orthostatique. L’HO peut être asymptomatique ou occasionner des symptômes posturaux sévères (pertes de connaissance, chutes, incapaci-

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té fonctionnelle…). La sévérité de l’HO s’apprécie sur la gravité des symptômes posturaux et non sur l’importance de la chute de pression artérielle. Outre la morbidité liée aux chutes ou aux syncopes, l’HO constitue un facteur de risque de déclin cognitif (Elmstahl et Rosen, 1997), de maladies cérébrovasculaires (Eigenbrodt et al., 2000), d’événements coronariens sévères (Rose et al., 2000) mais aussi de mortalité (Masaki et al., 1998). L’objectif de la prise en charge de l’HO est la correction des symptômes posturaux dont elle est responsable et non pas celle des anomalies manométriques. Le but du traitement est d’assurer une mobilité appropriée, de prévenir les chutes et les traumatismes associés et de maintenir une qualité de vie convenable. Les principales stratégies thérapeutiques incluent un traitement non médicamenteux et un traitement médicamenteux. Traitements non médicamenteux Ils sont utilisés en première intention et dépendent de la coopération du patient. L’éducation des patients joue un rôle pivot sur les facteurs à éviter et ceux conseillés. À éviter : changement postural soudain (lever brutal) ; alitement prolongé ; grand effort pendant la miction ou la défécation ; exposition à la chaleur (incluant les bains chauds) ; activités physiques importantes ; repas copieux ; alcool (vasodilatation splanchnique) ; médicaments vasodépressifs inducteurs d’hypotension (lévodopa, trinitrine…) ; déshydratation. À conseiller : hydratation correcte ; surélévation de la tête du lit de 10 ° pendant le sommeil ; petits repas fréquents ; prise de café après le repas ; supplémentation sodée (dans l’alimentation ou en gélule de chlorure de sodium) ; exercices bien choisis (surtout en position allongée, comme la natation ou le rameur) ; positions corporelles (jambes croisées avec contraction musculaire). À envisager : contention veineuse élastique (souvent mal acceptée) ; bandes abdominales. Traitements médicamenteux Les médicaments sont introduits seulement secondairement si les mesures précédentes sont insuffisantes et en associa-

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tion avec celles-ci. Ces médicaments ne sont prescrits qu’après réévaluation de l’ordonnance, élimination des médicaments non indispensables ou limitation des doses de ceux pouvant favoriser ou aggraver une HO. Les médicaments sympathomimétiques Le chlorhydrate de midodrine a une indication dans l’HO sévère survenant notamment dans le cadre des maladies neurologiques dégénératives (maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée…). Il s’agit d’un vasopresseur agissant de façon sélective sur les récepteurs α1-adrénergiques périphériques. Il entraîne une augmentation modérée de la pression artérielle et des résistances périphériques, une bradycardie et une diminution modérée du débit cardiaque. La posologie initiale est de 1 comprimé de 2,5 mg, 2 à 3 fois par jour. La posologie est adaptée afin d’obtenir une réponse clinique optimale (augmentation de 2,5 mg à chaque prise) jusqu’à la dose efficace la plus faible permettant une meilleure tolérance et acceptabilité des patients. La majorité des patients répondent à une posologie inférieure à 30 mg/jour en 3 à 4 prises/jour. La posologie de 40 mg/jour ne doit pas être dépassée. Les prises sont conseillées 30 minutes avant le premier lever et le repas. Une prise le soir est à éviter. Les contre-indications sont prévisibles compte tenu des effets de la midodrine : hypertension, bradycardie, cardiopathie sévère, glaucome à angle étroit, rétention urinaire, vasculopathie oblitérante sévère, vasospasme, thyrotoxicose, phéochromocytome, insuffisance rénale sévère, maladie de Raynaud, antécédent de douleurs angineuses. L’association aux digitaliques est déconseillée en raison du risque de bradycardie ou de troubles conductifs. Des essais ont montré l’efficacité de la midodrine dans l’hypotension orthostatique neurogène (Low et al., 1997). Elle améliore significativement la tolérance à l’orthostatisme. Mais pour le moment, la midodrine est uniquement délivrée par les pharmacies hospitalières. Inhibiteur acétylcholinestérase : un essai ouvert a montré l’efficacité d’une prise de 60 mg de pyridostigmine chez 15 patients présentant une hypotension orthostatique neurogène dont 7 présentant une MSA

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(Singer et al., 2003). La pression artérielle et les symptômes s’amélioraient très nettement à l’orthostatisme alors que la pression artérielle n’était pas significativement affectée en position allongée. Les effets secondaires rapportés étaient une hypersudation, des urgences mictionnelles et un inconfort abdominal (crampes, diarrhées). Octréotide : l’octréotide (Sandostatine ® 25-50 µg en sous-cutané, 30 minutes avant les repas) permet de lutter contre l’hypotension orthostatique post-prandiale car elle entraîne une vasoconstriction splanchnique (Lamarre-Cliche et Cusson, 1999). Elle peut, en revanche, entraîner des troubles digestifs, souvent transitoires, d’intensité modérée (nausées, vomissements, diarrhée, anorexie, douleurs abdominales…). D’autres molécules sont proposées dans le traitement de l’HO, mais elles ont été classées parmi les médicaments ayant un service médical rendu insuffisant et/ou ayant montré peu d’efficacité (dihydroergotamine, yohimbine, heptaminol, théodrénaline, cafédrine). D’autres molécules sont en revanche efficace sur l’HO, mais elles ne sont pas disponibles en France (L-ThreoDOPS). Les médicaments agissant sur la volémie La fludrocortisone : elle possède une forte activité minéralocorticoïde mais se comporte également comme un glucocorticoïde. Elle favorise la réabsorption du sodium et l’excrétion du potassium au niveau rénal. Elle détermine donc une rétention hydrosodée et une expansion volémique. Cela explique donc les effets indésirables (hypokaliémie, prise de poids, oedèmes, décompensation cardiaque) et rend compte d’une utilisation prudente chez les patients à risque cardiovasculaire. La demivie de la fludrocortisone est longue permettant une administration en une seule prise quotidienne. L’association avec les médicaments déterminant des torsades de pointe est déconseillée en raison de l’effet hypokaliémant du médicament. Le traitement doit être débuté à faibles doses (50100 µg), puis augmenté par palier de 50 à 100 µg par semaine en se guidant sur la sévérité et la fréquence des symptômes posturaux et la surveillance clinique à la

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recherche d’effets indésirables. Il ne faut, par contre, jamais interrompre brutalement le traitement en raison du risque imprévisible d’insuffisance surrénale aigue. Les preuves de son efficacité clinique restent rares. Les données manquent en ce qui concerne son efficacité dans les maladies dégénératives du système nerveux autonome. Chez 6 patients souffrant d’HO neurogène relevant d’étiologies diverses, la fludrocortisone réduit la chute tensionnelle et les symptômes posturaux à l’orthostatisme (Ten Harkel et al., 1992). La fludrocortisone est souvent considérée comme le médicament de référence de l’HO (Mathias et Kimber, 1998). Cependant, elle ne dispose pas d’une AMM pour cette indication. Le desmopressine et l’érythropoïétine : la desmopressine (10-40 µg en spray nasal), analogue de la vasopressine, a été proposée dans les dysautonomies, pour limiter la polyurie nocturne qui est l’un des facteurs expliquant la sévérité particulière des manifestations posturales, le matin lors du premier lever. Les effets secondaires sont rares (céphalées, crampes abdominales, bouffées vasomotrices) et n’apparaissent qu’aux doses élevées. L’érythropoïétine en injection sous-cutanée (50 µg/kg 3 fois par semaine, pendant 6-8 semaines) stimule la production d’érythrocytes par la moelle osseuse et corrige l’anémie. Il a été montré qu’elle corrige l’HO chez des patients présentant une MSA (Winkler et al., 2002). Les effets indésirables décrits avec l’érythropoïétine sont surtout des symptômes grippaux, en particulier en début de traitement, ou des rashs cutanés. De rares événements thrombotiques vasculaires ont été rapportés. La desmopressine et l’érythropoïétine n’ont pas l’AMM pour le traitement de l’HO. En conclusion, l’option médicamenteuse la plus logique consiste à utiliser uniquement les médicaments dont l’efficacité a été prouvée par des essais cliniques corrects (midodrine) ou les médicaments consacrés par l’usage (fludrocortisone) (Sénard et al., 2003). L’efficacité doit être jugée sur la capacité du médicament à prévenir ou à limiter l’intensité ou la fréquence des symptômes posturaux, cette évaluation restant subjective. On peut associer des médicaments avec des effets thérapeutiques différents (fludrocortisone

et midodrine par exemple), mais l’association des 2 sympathomimétiques est déconseillée. Dans les HO neurogènes il arrive fréquemment d’observer une HO et une hypertension artérielle (HTA) iatrogène. Tous les médicaments anti-hypotenseurs disponibles sont susceptibles d’aggraver l’HTA de décubitus (surtout la fludrocortisone du fait de sa longue demi-vie). Il a été rapporté que la charge tensionnelle diurne et nocturne est significativement plus élevée chez des parkinsoniens traités par fludrocortisone (Hakamäki et al., 1998). Comme tous les sympathomimétiques, le chlorhydrate de midodrine ne doit pas être associé aux IMAO, et mieux vaut éviter son association avec les agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle (bromocriptine, lisuride, pergolide) à cause du risque de poussée hypertensive. Il paraît donc raisonnable de rechercher systématiquement une HTA en particulier de décubitus par un enregistrement ambulatoire de la pression artérielle. En cas d’HTA de décubitus, le traitement de l’HO s’avère délicat. Un ajustement posologique doit être proposé, voire une interruption des traitements antihypotenseurs. Mais il est parfois nécessaire de ne pas tenir compte de l’HTA iatrogène quand les conséquences de l’hypotension orthostatique symptomatique semblent plus délétères que l’HTA iatrogène. Si du fait de la sévérité de l’HO, un traitement médicamenteux est indispensable, on évitera une prise vespérale trop tardive de façon à limiter les effets potentiels sur la pression de nuit.

Le citrate de sildenafil, un inhibiteur de la phosphodiestérase de type V, est utilisé dans le traitement, par voie orale, des dysfonctions érectiles. Il a été évalué favorablement dans diverses pathologies. Dans les syndromes parkinsoniens typiques ou atypiques, une étude randomisée, en doubleaveugle, versus placebo a été réalisée afin d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi du sildenafil (Hussain et al., 2001). Vingt-quatre patients atteints de dysfonctions érectiles et de syndromes parkinsoniens (12 patients atteints de maladie de Parkinson idiopathique et 12 atteints d’atrophie multisystématisée) ont été traités par une dose initiale de 50 mg avec possibilité d’ajuster les doses en fonction de la tolérance et de l’efficacité de la molécule. Le résultat de cette étude montre l’efficacité du sildenafil dans le traitement des troubles érectiles des syndromes parkinsoniens. Cependant, pour les patients atteints de MSA, la molécule risque de démasquer ou d’exacerber une hypotension. Il est donc recommandé de vérifier l’absence d’hypotension orthostatique avant la prescription de sildenafil dans les syndromes parkinsoniens et surtout les MSA. D’autres inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V, le vardenafil (Hellstrom et al., 2002) et le tadalafil qui semble plus efficace que le sildenafil en terme de demivie (Bella et Brock, 2003), n’ont pas été évalués chez des patients souffrants de la maladie de Parkinson ou de syndromes parkinsoniens atypiques. Les mêmes précautions d’emploi que pour le sildenafil s’appliquent pour le vardenafil ou le tadalafil.

Troubles sexuels Les troubles érectiles chez les hommes atteints de maladie de Parkinson sont beaucoup plus fréquents que chez des sujets témoins appariés en âge (60,4 p. 100 versus 37,5 p. 100, Singer et al., 1992). Ces troubles érectiles sont également présents chez les patients présentant un syndrome parkinsonien atypique. Une diminution de la sensibilité génitale chez les femmes atteintes de MSA est beaucoup plus importante que chez des patientes atteintes de maladie de Parkinson idiopathique ou des sujets contrôles (47 p. 100 versus 4 p. 100 et 4 p. 100, Oertel et al., 2003).

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Troubles de la déglutition Les conseils alimentaires sont toujours très utiles et suffisent bien souvent. À conseiller : fractionnement des repas ; focaliser l’attention du sujet ; posture assise et antéfléchie ; texture semi-solide des aliments (textures hachées ou mixées) ; eau gazeuse froide ou eau épaissie (nectars, mélange avec compotes, épaississants) ; utiliser une paille ; compléments caloriques en cas d’amaigrissement.

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À éviter : aliments avec effritement ou égrainement en petits morceaux ; aliments filandreux ou pâteux. Le maintien d’une cavité buccale en bon état (hygiène dentaire), un traitement adapté de l’édentation (ajustement des appareils), la préservation de la mobilité articulaire constituent une deuxième approche nécessaire. Dans les formes évoluées et tardives de la maladie, quand l’alimentation orale par les voies aériennes n’est plus sûre, ou très insuffisante, la nutrition entérale liquide par gastrostomie peut atténuer les risques de déshydratation et de dénutrition. Cette indication doit être discutée avec le patient et la famille en évitant le contexte de l’urgence. D’autres traitements ne doivent pas être oubliés en particulier celui du reflux gastro-œsophagien (domperidone, pansements gastriques). Comme d’autres signes axiaux, la dysphagie est considérée comme un signe « non dopa-sensible ». Dans deux études concernant les parkinsoniens idiopathiques, il semble que la phase orale et la durée de la phase pharyngée puissent être améliorées chez un sous-groupe de patients (Hunter et al., 1997 et Tison et al., 1996). La dopamine a également un rôle sur le péristaltisme œsophagien. Il peut donc être utile de tester la L-dopa d’action rapide par voie orale (Modopar dispersible ®) ou l’apomorphine en sous-cutané (Apokinon®) juste avant le repas, notamment chez certains patients présentant un syndrome parkinsonien atypique répondant partiellement à la L-dopa. Certains patients pourraient en tirer bénéfice pour les phases précoces de la déglutition.

Hypersialorrhée Les patients parkinsoniens ne fabriquent pas de manière excessive la salive, mais ils ont une déglutition réduite et une position de la tête en avant qui contribue à la sialorrhée (Bagheri et al., 1999). Cette hypersialorrhée atteint également les patients présentant un syndrome parkinsonien atypique (MSA, PSP…). La prise en charge de l’hypersalivation peut être réalisée par des moyens simples (bonbon, chewinggum, noyau dans la bouche…) afin d’activer la déglutition. Un traitement conservateur peut être utilisé, mais il est souvent

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mal toléré. Les glandes salivaires sont innervées par le système parasympathique. Un blocage réversible des récepteurs muscariniques des glandes salivaires par des agents anticholinergiques diminue la production de salive. Les anticholinergiques généraux et locaux peuvent être utilisés avec un risque de sécheresse buccale et de ses complications (mycoses, parodontites, aggravation de la dysphagie…) et d’effets secondaires systémiques. Les médicaments anticholinergiques utilisés en cas d’hypersialorrhée sont les formules suivantes à base d’atropine : Génatropine en solution buvable (10 à 20 gouttes, 2 à 3 fois par jour au moment des repas). La teinture alcoolique de belladone (Gastrosedyl® : 10 à 40 gouttes en 3 prises). Une solution ophtalmique d’atropine 1 p. 100 en sublinguale a montré son efficacité sur l’hypersialorrhée chez 6 parkinsoniens et un patient présentant une PSP (Hyson et al., 2002). Scopolamine transdermique (Scopoderm®, un patch à coller derrière l’oreille toutes les 72 heures). Certains médicaments possédant une activité anticholinergique peuvent également être utilisés comme les antidépresseurs imipraminiques (amitriptyline). Les risques des anticholinergiques sont le glaucome aigu par fermeture de l’angle et la rétention urinaire. Il faut se méfier des confusions pouvant survenir chez le sujet âgé. Parmi la classe des anticholinergiques, notre expérience suggère une efficacité particulière du Ceris® (ou chlorure de trospium) qui est un dérivé quaternaire du nortropan. Ses indications sont le traitement de l’instabilité ou de l’hyperéflexie du détrusor, associées à des symptômes de pollakiurie, d’impériosité urinaire et d’incontinence urinaire par urgence mictionnelle. Il joue sur la sécheresse buccale par le biais de ses effets secondaires. Néanmoins, pour l’instant, cette molécule ne dispose pas d’une AMM pour l’hypersialorrhée. Les β-bloquants, tels que le propranolol, l’aténolol et le métoprolol peuvent diminuer la viscosité des sécrétions salivaires. Mais ces traitements ne disposent pas d’une AMM pour cette indication. De plus, les contre-indications sont nombreuses (asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance cardiaque non contrôlée, bloc auriculo-ventriculaire de 2e ou 3e degré, bradycardie < 45 batte-

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ments/minute, hypotension…) et les effets indésirables non négligeables. Plus récemment, les injections de toxine botulique dans les glandes salivaires ont montré leur efficacité sur l’hypersialorrhée dans des essais contrôlés (les études concernent plus souvent les glandes parotides que les glandes sous-mandibulaires ou sublinguales). Les injections de toxine botulique ont l’avantage d’être moins invasives que certaines procédures parfois utilisées comme l’excision de la glande submandibulaire ou sublinguale, la ligature du conduit évacuateur de la parotide ou son ablation par radiations (Stern et al., 2002, Andersen et al., 2001, Ethunandan et Macpherson, 1998). Des injections de toxine botulique A (Dysport ® à la dose de 75 MU par côté, dans un volume de 0,5 ml, en 2 points d’injection, un dans la masse de la glande et l’autre au-dessus du muscle masseter) ont été réalisées chez des patients ayant des syndromes parkinsoniens (12 parkinsoniens idiopathiques, 4 MSA et 4 CBD). Elles ont entraîné une réduction de salive de 50 p. 100 avec une rechute 3 mois après l’injection (Lipp et al., 2003). L’efficacité de la toxine botulique A a été montrée dans une autre étude contrôlée réalisée en double aveugle contre placebo, chez 20 patients atteints de maladie de Parkinson idiopathique ou de MSA (Mancini et al., 2003). Des injections de toxine botulique B ont été réalisées chez des parkinsoniens (Myobloc ®, 1 250 unités par côté, dont 1 000 dans deux sites de la parotide et 250 en un site de la glande sousmandibulaire). Une amélioration significative a été obtenue pendant 12 à 20 semaines (Ondo et al., 2004). L’injection de toxine écho-guidée semble plus efficace que l’injection guidée anatomiquement (Dogu et al., 2004).

Troubles psychotiques Lorsque surviennent des troubles psychotiques, chez un patient présentant un syndrome parkinsonien, la première étape est d’arrêter ou de diminuer les doses des médicaments pouvant induire ces troubles (dans l’ordre des traitements le plus souvent impliqués : les anticholinergiques surtout, l’amantadine, les agonistes dopaminergiques, la L-dopa).

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La persistance de ces troubles incite à ajouter des antipsychotiques. Dans les syndromes parkinsoniens, il n’existe pas d’étude concernant le traitement des troubles psychotiques. Par extrapolation, les traitements utilisés dans la maladie de Parkinson idiopathique sont utilisés. En effet, il a été montré dans une étude randomisée, en double-aveugle, contre placebo que la clozapine à faibles doses (moins de 50 mg) améliorait les symptômes psychotiques sans aggraver le syndrome parkinsonien chez 60 parkinsoniens ayant une psychose induite par les médicaments (The Parkinson Study Group, 1999). La clozapine, antipsychotique atypique provoquant peu ou pas de syndromes extrapyramidaux, est le seul médicament ayant obtenu une AMM pour le traitement des troubles psychotiques dans la maladie de Parkinson idiopathique. Une surveillance biologique de la lignée leucocytaire est nécessaire en raison du risque d’agranulocytose survenant dans 1 à 2 p. 100 des cas. Une analyse post-hoc suggère que l’olanzapine (5 à 10 mg/jour) réduit les troubles psychotiques chez les patients atteints de démence à corps de Lewy, sans aggraver les signes parkinsoniens (Cummings et al., 2002). Une étude randomisée a montré l’efficacité de la quetiapine (Morgante et al., 2002) mais ce traitement n’est pas disponible en France.

Troubles démentiels Les anticholinestérasiques sont indiqués dans les démences à corps de Lewy. Une étude multicentrique, randomisée en double aveugle versus placebo a été réalisée chez 120 patients atteints de démence à corps de Lewy (McKeith et al., 2000). Un traitement par rivastigmine (initialement 3 mg/jour en deux prises, avec une augmentation de 3 mg/jour toutes les 2 semaines jusqu’à la dose de 12 mg/jour ou la dose maximale tolérée) a été donné pendant 20 semaines suivi d’un arrêt de 3 semaines. Sous rivastigmine, les patients étaient moins apathiques et anxieux. L’amélioration des fonctions cognitives (attention, mémoire de travail, mémoire épisodique) était significative. Trois semaines après l’arrêt de la rivastigmine, la plupart des pa-

ramètres cognitifs étaient revenus à leur état initial. Cette amélioration cognitive a été accompagnée d’une amélioration significative de l’échelle neuropsychiatrique (The NeuroPsychiatric Inventory, NPI). Les principaux effets secondaires étaient des nausées (22 p. 100), des vomissements (15 p. 100), une anorexie (11 p. 100) ou une somnolence (9 p. 100). Une aggravation du tremblement a été rapportée sous rivastigmine chez des patients parkinsoniens avec démence (Emre et al., 2004). L’efficacité du donepezil a également été testée dans les démences à corps de Lewy en comparaison avec des démences parkinsoniennes dans une étude ouverte (Thomas et al., 2005). Le donepezil a montré une efficacité similaire dans les 2 groupes de patients sur la cognition et sur le comportement. Mais ce résultat nécessite d’être confirmé sur un plus grand nombre de patients, par un essai clinique contrôlé contre placebo. De plus, dans un essai randomisé en double aveugle, l’efficacité de la rivastigmine versus donepezil a été évaluée pendant 2 ans chez des patients présentant une maladie d’Alzheimer avec des symptômes suggérant une maladie à corps de Lewy concomitante (Touchon et al., 2006). La réponse thérapeutique à la rivastigmine a été significativement meilleure par rapport au donepezil chez ces patients. En revanche, les anticholinestérasiques ne semblent pas apporter de bénéfice suffisant chez les patients atteints de PSP et ne sont donc pas recommandés dans cette pathologie. Dans une étude randomisée en double aveugle et en cross-over portant sur 21 patients atteints de PSP, les effets du donépézil (10 mg/j pendant 6 semaines) ont été comparés au placebo (Litvan et al., 2001). Une amélioration de la mémoire a été notée mais aux dépens d’une altération significative de la fonction motrice. Dans cette étude, le rapport bénéfice-risque a été jugé comme défavorable par les auteurs.

Troubles du sommeil Les troubles du sommeil (insomnie, fragmentation du sommeil, réveils matinaux, troubles du comportement dans le sommeil paradoxal, somniloquie, ronflement, stridor nocturne, somnolence diurne excessive) sont significativement plus fré-

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quents chez les patients présentant un syndrome parkinsonien atypique. Soixantedix pour cent des patients porteurs d’une MSA présentent des troubles du sommeil contre 51 p. 100 des parkinsoniens idiopathiques appariés en âge, sexe et durée de la maladie (Ghorayeb et al., 2002). En revanche, seuls les patients atteints de MSA présentent un stridor nocturne. Ce stridor nocturne est un facteur de mauvais pronostic (puisque la survie moyenne des patients avec stridor est significativement plus courte que ceux sans stridor) et peut même être la cause du décès de ces patients (Silber et Levine, 2000). L’utilisation d’une ventilation spontanée en pression positive continue est un traitement non invasif efficace à long terme entraînant une disparition du stridor, une amélioration subjective de la qualité du sommeil, et une survie médiane des patients similaire au groupe de patients sans stridor (Iranzo et al., 2004). Chez les patients présentant une somnolence diurne excessive résiduelle associée au syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil, malgré l’utilisation d’une ventilation spontanée en pression positive continue pendant le sommeil corrigeant les événements respiratoires éveillants, un traitement par modafinil (200 à 400 mg) peut être utile (Black et Hirshkowitz, 2005).

Dépression Les changements d’humeur avec dépression sévère et idées suicidaires accompagnant les périodes off chez les parkinsoniens avec fluctuations motrices sont des phénomènes bien connus et illustrent le rôle de la déficience en dopamine comme un important facteur de la pathogénèse de la dépression, et pas seulement dans la maladie de Parkinson. Rehausser la transmission dopaminergique est un traitement antidépresseur approprié dans la maladie de Parkinson, mais peut être aussi les autres syndromes parkinsoniens. Souvent, des traitements additionnels sont nécessaires, en particulier l’adjonction de traitements antidépresseurs classiques comme les drogues antimuscariniques (antidépresseurs tricycliques) ou sérotoninergiques. Plus récemment, de nouveaux antidépresseurs ont été étudiés : antidépresseurs noradrénergique et sérotoninergique spécifique (mirta-

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zapine), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine, nefazodone) et des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (reboxétine). Il n’y a pas d’étude réalisée chez les patients atteints de dépression présentant un syndrome parkinsonien atypique. L’utilisation de médicaments antidépresseurs se fonde sur l’utilisation de résultats obtenus chez les patients souffrant de maladie de Parkinson idiopathique. Les antidépresseurs tricycliques (nortriptyline, imipramine, désipramine…) ont montré leur efficacité dans trois études datant de plus de 25 ans (Andersen et al., 1980, Laitinen, 1969, Strang, 1965). Les plus utilisés sont la clomipramine (75 à 150 mg), l’imipramine (75 à 150 mg) et l’amitriptyline (75 à 150 mg). Les contre-indications absolues des antidépresseurs tricycliques sont l’infarctus du myocarde récent, l’association avec les IMAO non sélectifs (iproniazide, nialamide) et le sultopride (neuroleptique benzamide). Les risques sont un glaucome par fermeture de l’angle et une rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques. Des effets indésirables peuvent survenir surtout en début de traitement comme des effets anticholinergiques (sécheresse buccale, constipation, tachycardie…), des effets centraux (somnolence, crises convulsives sur des terrains prédisposés, états confusionnels…), des effets liés à la nature même de la maladie dépressive (levée d’inhibition psychomotrice avec risque suicidaire, inversion de l’humeur…) et autres (prise de poids, trouble de la conduction ou du rythme cardiaque…). Les patients présentant une anxiété importante ou des troubles du sommeil peuvent avoir un bénéfice avec ces traitements. Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase A sont également utilisés dans la dépression, d’autant plus qu’ils sont « psychostimulants ». Un essai randomisé a comparé l’effet de l’association moclobémide-sélégiline à la moclobémide seule, chez 10 patients présentant une maladie de Parkinson idiopathique et une dépression majeure (Steur et Ballering, 1997). Une amélioration des échelles de dépression était significativement plus prononcée dans le groupe moclobémide-sélégiline. La moclobémide a une indication dans les épisodes dépressifs majeurs à la dose de 300 à 600 mg/jour. Des effets secondaires peuvent survenir en

Mise au point • Prise en charge des parkinsoniens atypiques

début de traitement et s’estompent par la suite (troubles du sommeil, troubles gastrointestinaux…). Dans la maladie de Parkinson, alors que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont largement utilisés en clinique, peu d’études ont démontré leur efficacité. Une étude ouverte a évalué la tolérance et l’efficacité de la sertraline (50 mg/jour) (Hauser et Zesiewicz, 1997). La sertraline était bien tolérée, les scores de dépression s’amélioraient significativement alors que les scores moteurs étaient inchangés. Néanmoins, il est à noter que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont capables d’induire un tremblement postural (Serrano-Duenas, 2002b) qui peut majorer un tremblement déjà présent et lié au syndrome parkinsonien. Une étude randomisée a étudié l’effet de la fluoxétine (2040 mg/jour) versus amitrityline (2575 mg/jour) chez 77 patients parkinsoniens (Serrano-Duenas, 2002a). Cinquante-huit patients ont fini l’étude. L’arrêt prématuré de l’étude est survenu beaucoup plus fréquemment dans le groupe amitriptyline, mais ce groupe était significativement meilleur pour le contrôle de la dépression par rapport au groupe fluoxétine. D’autres molécules ont montré leur efficacité chez des patients parkinsoniens dépressifs mais elles ne sont pas disponibles en France (nefazodone, reboxetine). La stimulation magnétique répétitive transcrânienne a montré son efficacité chez des patients présentant une dépression majeure dans une étude contrôlée en double aveugle contre placebo (Klein et al., 1999). Une étude ouverte a été réalisée chez 10 patients parkinsoniens présentant une dépression (Dragasevic et al., 2002). Les patients ont bénéficié d’une stimulation magnétique répétitive transcrânienne sur les deux régions préfrontales. Ce traitement a été appliqué quotidiennement pendant 10 jours. Ce traitement a montré une diminution significative des scores de dépression qui ont persisté 20 jours après l’arrêt de la stimulation, sans effet secondaire majeur.

Traitements dopaminergiques Il est classiquement reconnu que les syndromes parkinsoniens atypiques ne répon-

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dent pas aux traitements dopaminergiques. Il paraît tout de même nécessaire de nuancer ces affirmations car les traitements dopaminergiques peuvent parfois entraîner une amélioration modérée des symptômes parkinsoniens, mais aussi de l’état thymique. Dans une étude rétrospective, 7 patients sur les 12 atteints de PSP confirmée à l’examen anatomo-pathologique ont été améliorés significativement par les traitements dopaminergiques (Kompoliti et al., 1998b). Cependant l’amélioration n’était que modérée et transitoire. Un seul patient a répondu très favorablement à la L-dopa et a même présenté des dyskinésies. Malheureusement, cette amélioration partielle s’accompagne de nombreux effets secondaires (hypotension orthostatique, psychoses, troubles gastro-intestinaux). Une étude rétrospective a aussi rapporté une amélioration par la L-dopa du syndrome extrapyramidal chez 87 des 136 patients présentant une PSP (Nieforth et Golbe, 1993). Dans une étude rétrospective portant sur 100 patients présentant une MSA, 29 p. 100 de ces patients ont présenté une bonne ou excellente réponse à la L-dopa (Wenning et al., 1994). Seulement 13 p. 100 ont maintenu cette réponse dans le temps. Un des facteurs permettant d’expliquer cette amélioration serait un début précoce de la maladie avant l’âge de 50 ans. Dans une étude portant sur 147 patients remplissant les critères cliniques de DCB, l’impact du traitement dopaminergique a été considéré comme significatif dans 24 p. 100 des cas et ne concernait que le syndrome parkinsonien et pas les autres symptômes associés à cette maladie (Kompoliti et al., 1998a). Une étude rétrospective a comparé 31 patients présentant une démence à corps de Lewy et 34 patients présentant une maladie de Parkinson confirmées à l’examen anatomo-pathologique (Louis et al., 1997). Soixante-dix pour cent des patients avec démence à corps de Lewy étaient améliorés par la L-dopa. Il faut signaler que les traitements anti-parkinsoniens exposent à une aggravation des troubles cognitifs sousjacents, et peut également favoriser ou aggraver l’apparition d’hallucinations. Une étude plus récente (Molloy et al., 2005) a montré que la l-dopa était bien tolérée chez les patients souffrant de démence à corps de Lewy et qu’elle entraînait une réponse

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motrice significative chez un tiers des patients, surtout chez les sujets jeunes. Au vu de ces résultats, il paraît licite de proposer à tout patient atteint d’un syndrome parkinsonien dégénératif un traitement dopaminergique d’épreuve (Ghawche et Durif, 2003). Le traitement de référence doit être la L-dopa qui a l’avantage d’être le traitement dopaminergique le plus puissant et le mieux toléré (essai jusqu’à 1 000 mg/jour de L-dopa, si nécessaire sous condition d’hospitalisation). Le maintien d’un traitement dopaminergique doit toujours être discuté en fonction de l’amélioration clinique qu’il peut entraîner et le risque de déclenchement ou d’aggravation d’effets secondaires potentiels, qu’il s’agisse d’une dysautonomie ou d’une psychose dopaminergique. Les agonistes dopaminergiques peuvent être essayés en seconde ligne, au même dosage utilisé chez les patients parkinsoniens (Wenning et al., 1994, Lees et Bannister, 1981), mais ils sont beaucoup moins efficaces et entraînent beaucoup plus d’effets secondaires. En troisième ligne, un traitement par amantadine peut être tenté jusqu’à 200 mg/jour. En effet, un effet antiparkinsonien a été noté chez 4 patients atteints d’atrophie multisystématisée sur 26 (Wenning et al., 1994). Aussi, l’observation clinique suggère que certaines formes d’apathie s’améliorent sous traitement par amantadine.

Troubles urinaires Les troubles urinaires dans la MSA sont dus à une atteinte du système nerveux central et périphérique souvent intriqués avec des problèmes locaux comme une hypertrophie prostatique chez l’homme ou une laxité périnéale chez la femme. Ils doivent être pris en charge avec l’aide d’un urologue. En cas de rétention urinaire ou de volume résiduel > 100 ml, des autosondages vésicaux intermittents (3 à 4 fois/jour) peuvent être nécessaires. Dans les MSA avancées ou lors d’obstacle mécanique, un cathéter sus-pubien doit être envisagé. Une étude randomisée a également montré l’efficacité des α−bloquants chez 49 patients atteints de MSA (Sakakibara et al., 2000). La prazosine (1 mg 3 fois/jour) et le moxisylyte (10 mg 3 fois/jour) ont permis une réduction du volume résiduel vésical et de la

symptomatologie urinaire. Ce traitement entraînait une hypotension orthostatique chez 23 p. 100 des patients sous prazosine et seulement 10 p. 100 chez ceux sous moxisylyte (car α1A bloquant sélectif). En cas d’incontinence, des traitements anticholinergiques peuvent être prescrits, comme l’oxybutinine (Ditropan ®, 2,5 à 5 mg, 2 à 3 fois/jour) en respectant les contre-indications (glaucome à angle fermé et adénome prostatique). La desmopressine peut soulager une polyurie nocturne (10 a 40 µg le soir en spray ou 100 à 400 µg le soir en comprimé). Les traitements chirurgicaux doivent être évités en raison d’une aggravation fréquente en post-opératoire (Beck et al., 1994).

Constipation Des règles hygiéno-dietétiques sont nécessaires comme de l’exercice physique ou l’ingestion d’une grande quantité de liquide et de fibres. De nombreux traitements sont efficaces sur ce symptôme : le lactulose, les laxatifs stimulants (picosulfate de sodium, bisacodyl), les traitements accélérant le transit gastrointestinal (domperidone, cisapride). Malheureusement, leurs effets s’épuisent dans le temps (Jost et Schimrigk, 1997). Une étude ouverte portant sur 10 patients (8 parkinsoniens et 2 MSA) a montré l’efficacité du macrogol 3 350 ces substances augmentant le volume intraluminal (Eichhorn et Oertel, 2001).

rer le langage grâce à des exercices de rééducation et d’aider à la communication (amplificateur de voix en cas d’hypophonie). Cela permet également d’évaluer la déglutition et de donner des conseils en cas de troubles. La kinésithérapie qui permet de maintenir la mobilité et de prévenir les rétractions. La rééducation motrice porte sur la marche, mais également la stabilité posturale. La prescription d’aide à la marche (cannes) ou d’un fauteuil roulant est surtout dictée par le risque de chute suite à une instabilité posturale ou une ataxie cérébelleuse, mais rarement par la rigidité ou l’akinésie. D’autres outils peuvent améliorer la vie de tous les jours et les kinésithérapeutes déterminent le besoin d’adaptation de la maison. La prise en charge sociale avec la mise en place des aides sociales, aides ménagères ou infirmières à domicile, est souvent nécessaire lorsque le patient devient de plus en plus dépendant. L’accès à des associations de malades est souvent recherché par le patient et sa famille. La prise en charge psychologique est une aide précieuse car ces maladies chroniques sont éprouvantes pour le patient et sa famille. La discussion détaillée de toutes ces prises en charge tout aussi, voire plus importante que les traitements médicamenteux, mérite une revue à part. Il nous semble évident que l’approche pharmacologique et non pharmacologique s’inscrivent dans une pensée identique, c’est-à-dire une optique palliative qui vise à soulager et rassurer le patient et sa famille.

Dystonie Les dystonies focales peuvent être traitées par des injections locales de toxines botuliniques. Les blépharospasmes, les dystonies des membres et les dystonies cervicales répondent en général très bien à ce traitement.

Autres Le but de ce travail était surtout la prise en charge médicamenteuse des syndromes parkinsoniens atypiques, mais il ne faut pas oublier : La prise en charge orthophonique permet d’évaluer le degré de dysarthrie, d’amélio-

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Conclusion Dans les syndromes parkinsoniens atypiques dégénératifs, le manque de traitements symptomatiques spécifiques, voir curatifs, entraîne malheureusement souvent une résignation thérapeutique («…il n’y a rien à faire… »). Pourtant, souvenonsnous que « traiter » signifie avant tout soulager le patient, le suivre et lui apporter, à travers les soins, un support psychologique constant. Les attitudes pratiques thérapeutiques symptomatiques proposées dans cet article peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie de patients touchés par un syndrome parkinsonien atypique

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dégénératif et aider le médecin traitant à se sentir moins impuissant face à ces maladies dévastatrices. Références ANDERSEN PM, GRONBERG H, FRANZEN L, FUNEGARD U. (2001). External radiation of the parotid glands significantly reduces drooling in patients with motor neurone disease with bulbar paresis. J Neurol Sci, 191: 111-114. ANDERSEN J, AABRO E, GULMANN N, HJELMSTED A, PEDERSEN HE. (1980). Anti-depressive treatment in Parkinson’s disease. A controlled trial of the effect of nortriptyline in patients with Parkinson’s disease treated with L-Dopa. Acta Neurol Scand, 62: 210-219. BAGHERI H, DAMASE-MICHEL C, LAPEYREMESTRE M et al. (1999). A study of salivary secretion in Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol, 22: 213-215. BECK RO, BETTS CD, FOWLER CJ. (1994). Genitourinary dysfunction in multiple system atrophy: clinical features and treatment in 62 cases. J Urol, 151: 1336-1341. BELLA AJ, BROCK GB. (2003). Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction. Curr Urol Rep, 4: 472-478. BLACK JE, HIRSHKOWITZ M. (2005). Modafinil for treatment of residual excessive sleepiness in nasal continuous positive airway pressure-treated obstructive sleep apnea/ hypopnea syndrome. Sleep, 28: 464-471. COLOSIMO C, MERELLO M, PONTIERI FE. (1996). Amantadine in parkinsonian patients unresponsive to levodopa: a pilot study. J Neurol, 243: 422-425. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology (1996). Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology, 46: 1470. CUMMINGS JL, STREET J, MASTERMAN D, CLARK WS. (2002). Efficacy of olanzapine in the treatment of psychosis in dementia with lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Disord, 13: 67-73. DOGU O, APAYDIN D, SEVIM S, TALAS DU, ARAL M. (2004). Ultrasound-guided versus ‘blind’intraparotid injections of botulinum toxin-A for the treatment of sialorrhoea in patient with Parkinson’s disease. Clin Neurol Neurosurg, 106: 93-96. DRAGASEVIC N, POTREBIC A, DAMJANOVIC A, STEFANOVA E, KOSTIC VS. (2002). Therapeutic efficacy of bilateral prefrontal slow

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