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Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : réponse à la lettre Le traitement médicamenteux de l’agitation aux urgences : le cas des personnes âgées
Déclaration d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
tome 44 > n811 > novembre 2015
Références [1] [2]
[3] [4]
[5] [6] [7] [8]
Reich M. Les troubles psychiatriques en soins palliatifs et en fin de vie. Presse Med 2015;44:442–55. Beauchamp Y. Le grand livre des soins palliatifs. Disponible sur http:// www.palli-science.com/le-grand-livre-des-soins-palliatifs [Consultée en mai 2015]. Delavois B, Broucke M. Nutrition et hydratation en fin de vie : une mise en œuvre pas toujours. Presse Med 2015;44:428–34. Pesonen A, Suojaranta-Ylinen R, Hammaren E, Kontinen VK, Raivo P, Tarkkila P, et al. Pregabalin has an opioid-sparing effect in elderly patients after cardiac surgery: a randomized placebo-controlled trial. Br J Anaesth 2011;106:873–81. Zhang J, Ho KY, Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011;106(4):454–62. Toth C. Pregabalin: latest safety evidence and clinical implications for the management of neuropathic pain. Ther Adv Drug Saf 2014;5(1):38–56. Bulletin de l'Ordre national des médecins 2015;39:19. Duzan B, Fouassier P. Maladie d'Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques. J Med Palliat 2011;10:230–44. Rémi Bardet Université de Franche-Comté, département de médecine générale, UFR SMP, 19, rue Ambroise-Paré, 25030 Besançon cedex, France [email protected] Disponible sur internet le : 12 octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2015.08.005 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : réponse à la lettre Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées Drug management of agitation in emergency departments: Response to the letter Drug treatment of agitation in emergency department: The case of elderly persons Nous remercions Jarzebowski et al. pour leur éclairage sur le cas particulier des personnes âgées dans la prise en charge des états d'agitation, dans leur lettre Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées [1]. Cette lettre visait à répondre à notre article Prise en charge médicamenteuse des états d'agitation aux urgences :
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de la dose. L'augmentation de la réponse clinique est proportionnelle à la dose ; l'administration peut se faire en deux ou trois fois par jour ; il n'y a pas d'interaction médicamenteuse ni d'effet sur le foie ; elle n'est pas métabolisée et son élimination est quasi exclusivement rénale [2]. En fin de vie, lorsque le sujet cesse de s'hydrater, il apparaît une insuffisance rénale fonctionnelle terminale [3] ; cette insuffisance rénale diminue l'élimination de la molécule ; malgré l'espacement des doses administrées à cause des troubles de la déglutition fréquemment rencontrés dans ces situations, le taux plasmatique peut se maintenir et l'effet du traitement persister jusqu'au décès. Même en l'absence de forme injectable, la prégabaline pourrait être, lorsqu'on ne recherche pas un effet amnésiant ou de « lâcher prise », une alternative au midazolam. Ce médicament étant réservé à l'usage hospitalier, il nécessite, pour être utilisé en ambulatoire, l'appui d'une structure d'hospitalisation à domicile. Si dans certains cas, ce type de structure permet aux aidants d'avoir accès à des soins dont ils ressentent le besoin (psychologue par exemple), dans d'autres cas, son intrusion est vécue comme un facteur aggravant les perturbations que subit la cellule familiale lors d'une fin de vie. La prégabaline n'est pas soumise à cette restriction d'usage hospitalière. Par ailleurs, certains patients ne demandent pas de sédation terminale mais souhaitent garder une lucidité que peut leur permettre cette molécule. Une limite à son utilisation en France pourrait être liée au fait que, bien qu'elle en ait l'indication, la prégabaline n'est pas remboursée par la sécurité sociale dans le traitement du trouble anxieux généralisé. Cette molécule possède également des propriétés de co-analgésie démontrées en post-opératoire [4], permettant de diminuer les doses de morphine administrées et donc le risque d'effets indésirables dose-dépendants [5]. Elle possède également des propriétés antalgiques sur les douleurs neurologiques d'origine centrale qui peuvent s'avérer utile dans la prise en charge de certains AVC [6]. Les effets indésirables les plus fréquents (somnolence, sensations vertigineuses) paraissent peu gênant dans le contexte palliatif. Les myoclonies, plus rares, peuvent en imposer pour des convulsions auprès des familles, voire des soignants non avertis et les inquiéter. Alors que 4 Français sur 5 souhaitent mourir à domicile [7], la prégabaline dispose de propriétés qui peuvent s'avérer intéressantes en ambulatoire pour traiter l'anxiété des patients en fin de vie ; particulièrement ceux qui souhaitent garder un niveau de lucidité suffisant pour vivre ce souhait, ce qui n'est pas toujours aisé avec les traitements utilisés couramment [8]. Si des études complémentaires sont nécessaires pour préciser quelle place exacte pourrait avoir cette molécule parmi les autres, son utilisation en pratique clinique notamment ambulatoire paraît justifiée dès à présent.
Correspondance
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Correspondance
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recommandations théoriques et études des pratiques [2] dans lequel nous soulignions la diversité des pratiques concernant les traitements médicamenteux utilisés et l'absence d'évaluation de leur efficacité et leur tolérance. Dans leur lettre, Jarzebowski et al. insistent sur la nécessité d'adapter les posologies des molécules utilisées pour le cas des personnes âgées, ainsi que sur l'utilisation de l'une ou l'autre des molécules (benzodiazépine et antipsychotique) plutôt que leur association, en référence aux recommandations de bonne pratique professionnelles de la Haute Autorité de santé (HAS) portant sur le traitement de l'agitation des personnes âgées ayant une confusion mentale [3]. Nous reconnaissons que l'utilisation de traitements médicamenteux chez des personnes âgées à des posologies similaires à celle utilisées en population générale n'est pas recommandée. En effet, du fait des modifications sur les plans pharmacocinétique et pharmacodynamiques, les personnes âgées sont particulièrement à risque d'effets indésirables [4]. Les antécédents médicaux de ces patients ainsi que leur polymédication contribuent également à majorer ce risque [4]. Par ailleurs, la situation qui nous est apparue comme la plus problématique est celle de la gestion de l'agitation lorsqu'aucune étiologie n'est mise en évidence, et du choix du traitement médicamenteux en l'absence d'orientation diagnostique évidente [2]. Dans le cas précis d'une agitation en lien avec une confusion mentale, pour laquelle existent des recommandations de prise en charge émises par l'HAS, il est évident qu'il convient de respecter ces recommandations. Enfin, nous souhaiterions rappeler que notre article avait pour objectif de passer en revue les différentes prises en charges médicamenteuses référencées dans la littérature concernant la gestion de l'agitation, afin de mettre en évidence l'hétérogénéité des pratiques dans ce domaine. Il apparaît que l'association halopéridol + lorazépam représentait la combinaison la plus utilisée [5]. Les posologies indiquées (halopéridol 5 mg, lorazépam 2 mg) sont celles principalement retrouvées dans la littérature. Cependant, cette observation ne représente nullement une recommandation de prescription. Aussi, nous nous étonnons de la discussion faite autour des « préconisations » de Horn et al. dans la lettre de Jarzebowski et al. et des mises en garde contre celles-ci. Si quelques préconisations devaient émerger de notre article, celles-ci concernerait la réalisation d'étude permettant de comparer objectivement l'efficacité et la tolérance des traitements utilisés en pratique courante, afin de faire émerger des recommandations de prescription basées sur des preuves robustes [2].
En conclusion, constatant les réactions suscitées par notre article Prise en charge médicamenteuse des états d'agitation aux urgences : recommandations théoriques et études des pratiques [2], il nous apparaît important d'apporter quelques précisions : il s'agit d'un article ciblant la population générale, et ne pouvant donc être appliqué à des populations spécifiques telles que les personnes âgées, les enfants, les femmes enceintes ; dans cet article, nous nous posons la question du traitement médicamenteux à utiliser en l'absence d'étiologie mise en évidence, sans remettre en cause les traitements spécifiques recommandés dans des situations identifiées ; cet article constitue un état des lieux des pratiques actuelles sans aucune préconisation en termes de choix de molécule. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Jarzebowski W, Donatio C, Nouhaud C, Magny E, Lafuente-Lafuente C, Belmin J. Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées. Presse Med 2015 [in press]. Horn M, Vaiva G, Dumais A. Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : recommandations théoriques et études des pratiques. Presse Med 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.04.027. Haute Autorité de santé. Bonnes pratiques professionnelles : confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation; 2009 [URL : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_819557/ confusion-aigue-chez-la-personne-agee-prise-en-chargeinitiale-del-agitation]. Mixon AS, Neal E, Bell S, Powers JS, Kripalani S. Care transitions: a leverage point for safe and effective medication use in older adults – a mini-review. Gerontology 2015;61(1):32–40. Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl. 14):11–20. Mathilde Horn1,2, Guillaume Vaiva1, Alexandre Dumais2 1
Centre hospitalier universitaire de Lille, université Lille Nord-de-France, 59037 Lille, France 2 Université de Montréal, institut Philippe-Pinel de Montréal, institut universitaire en santé mentale de Montréal, Montréal, Canada Correspondance : Mathilde Horn, Centre hospitalier universitaire de Lille, hôpital Fontan, rue André-Verhaeghe, 59037 Lille, France [email protected] Disponible sur internet le : 9 octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2015.09.010 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
tome 44 > n811 > novembre 2015
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Références [1] [2]
[3] [4]
[5] [6] [7] [8]
Reich M. Les troubles psychiatriques en soins palliatifs et en fin de vie. Presse Med 2015;44:442–55. Beauchamp Y. Le grand livre des soins palliatifs. Disponible sur http:// www.palli-science.com/le-grand-livre-des-soins-palliatifs [Consultée en mai 2015]. Delavois B, Broucke M. Nutrition et hydratation en fin de vie : une mise en œuvre pas toujours. Presse Med 2015;44:428–34. Pesonen A, Suojaranta-Ylinen R, Hammaren E, Kontinen VK, Raivo P, Tarkkila P, et al. Pregabalin has an opioid-sparing effect in elderly patients after cardiac surgery: a randomized placebo-controlled trial. Br J Anaesth 2011;106:873–81. Zhang J, Ho KY, Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011;106(4):454–62. Toth C. Pregabalin: latest safety evidence and clinical implications for the management of neuropathic pain. Ther Adv Drug Saf 2014;5(1):38–56. Bulletin de l'Ordre national des médecins 2015;39:19. Duzan B, Fouassier P. Maladie d'Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques. J Med Palliat 2011;10:230–44. Rémi Bardet Université de Franche-Comté, département de médecine générale, UFR SMP, 19, rue Ambroise-Paré, 25030 Besançon cedex, France [email protected] Disponible sur internet le : 12 octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2015.08.005 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : réponse à la lettre Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées Drug management of agitation in emergency departments: Response to the letter Drug treatment of agitation in emergency department: The case of elderly persons Nous remercions Jarzebowski et al. pour leur éclairage sur le cas particulier des personnes âgées dans la prise en charge des états d'agitation, dans leur lettre Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées [1]. Cette lettre visait à répondre à notre article Prise en charge médicamenteuse des états d'agitation aux urgences :
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de la dose. L'augmentation de la réponse clinique est proportionnelle à la dose ; l'administration peut se faire en deux ou trois fois par jour ; il n'y a pas d'interaction médicamenteuse ni d'effet sur le foie ; elle n'est pas métabolisée et son élimination est quasi exclusivement rénale [2]. En fin de vie, lorsque le sujet cesse de s'hydrater, il apparaît une insuffisance rénale fonctionnelle terminale [3] ; cette insuffisance rénale diminue l'élimination de la molécule ; malgré l'espacement des doses administrées à cause des troubles de la déglutition fréquemment rencontrés dans ces situations, le taux plasmatique peut se maintenir et l'effet du traitement persister jusqu'au décès. Même en l'absence de forme injectable, la prégabaline pourrait être, lorsqu'on ne recherche pas un effet amnésiant ou de « lâcher prise », une alternative au midazolam. Ce médicament étant réservé à l'usage hospitalier, il nécessite, pour être utilisé en ambulatoire, l'appui d'une structure d'hospitalisation à domicile. Si dans certains cas, ce type de structure permet aux aidants d'avoir accès à des soins dont ils ressentent le besoin (psychologue par exemple), dans d'autres cas, son intrusion est vécue comme un facteur aggravant les perturbations que subit la cellule familiale lors d'une fin de vie. La prégabaline n'est pas soumise à cette restriction d'usage hospitalière. Par ailleurs, certains patients ne demandent pas de sédation terminale mais souhaitent garder une lucidité que peut leur permettre cette molécule. Une limite à son utilisation en France pourrait être liée au fait que, bien qu'elle en ait l'indication, la prégabaline n'est pas remboursée par la sécurité sociale dans le traitement du trouble anxieux généralisé. Cette molécule possède également des propriétés de co-analgésie démontrées en post-opératoire [4], permettant de diminuer les doses de morphine administrées et donc le risque d'effets indésirables dose-dépendants [5]. Elle possède également des propriétés antalgiques sur les douleurs neurologiques d'origine centrale qui peuvent s'avérer utile dans la prise en charge de certains AVC [6]. Les effets indésirables les plus fréquents (somnolence, sensations vertigineuses) paraissent peu gênant dans le contexte palliatif. Les myoclonies, plus rares, peuvent en imposer pour des convulsions auprès des familles, voire des soignants non avertis et les inquiéter. Alors que 4 Français sur 5 souhaitent mourir à domicile [7], la prégabaline dispose de propriétés qui peuvent s'avérer intéressantes en ambulatoire pour traiter l'anxiété des patients en fin de vie ; particulièrement ceux qui souhaitent garder un niveau de lucidité suffisant pour vivre ce souhait, ce qui n'est pas toujours aisé avec les traitements utilisés couramment [8]. Si des études complémentaires sont nécessaires pour préciser quelle place exacte pourrait avoir cette molécule parmi les autres, son utilisation en pratique clinique notamment ambulatoire paraît justifiée dès à présent.
Correspondance
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recommandations théoriques et études des pratiques [2] dans lequel nous soulignions la diversité des pratiques concernant les traitements médicamenteux utilisés et l'absence d'évaluation de leur efficacité et leur tolérance. Dans leur lettre, Jarzebowski et al. insistent sur la nécessité d'adapter les posologies des molécules utilisées pour le cas des personnes âgées, ainsi que sur l'utilisation de l'une ou l'autre des molécules (benzodiazépine et antipsychotique) plutôt que leur association, en référence aux recommandations de bonne pratique professionnelles de la Haute Autorité de santé (HAS) portant sur le traitement de l'agitation des personnes âgées ayant une confusion mentale [3]. Nous reconnaissons que l'utilisation de traitements médicamenteux chez des personnes âgées à des posologies similaires à celle utilisées en population générale n'est pas recommandée. En effet, du fait des modifications sur les plans pharmacocinétique et pharmacodynamiques, les personnes âgées sont particulièrement à risque d'effets indésirables [4]. Les antécédents médicaux de ces patients ainsi que leur polymédication contribuent également à majorer ce risque [4]. Par ailleurs, la situation qui nous est apparue comme la plus problématique est celle de la gestion de l'agitation lorsqu'aucune étiologie n'est mise en évidence, et du choix du traitement médicamenteux en l'absence d'orientation diagnostique évidente [2]. Dans le cas précis d'une agitation en lien avec une confusion mentale, pour laquelle existent des recommandations de prise en charge émises par l'HAS, il est évident qu'il convient de respecter ces recommandations. Enfin, nous souhaiterions rappeler que notre article avait pour objectif de passer en revue les différentes prises en charges médicamenteuses référencées dans la littérature concernant la gestion de l'agitation, afin de mettre en évidence l'hétérogénéité des pratiques dans ce domaine. Il apparaît que l'association halopéridol + lorazépam représentait la combinaison la plus utilisée [5]. Les posologies indiquées (halopéridol 5 mg, lorazépam 2 mg) sont celles principalement retrouvées dans la littérature. Cependant, cette observation ne représente nullement une recommandation de prescription. Aussi, nous nous étonnons de la discussion faite autour des « préconisations » de Horn et al. dans la lettre de Jarzebowski et al. et des mises en garde contre celles-ci. Si quelques préconisations devaient émerger de notre article, celles-ci concernerait la réalisation d'étude permettant de comparer objectivement l'efficacité et la tolérance des traitements utilisés en pratique courante, afin de faire émerger des recommandations de prescription basées sur des preuves robustes [2].
En conclusion, constatant les réactions suscitées par notre article Prise en charge médicamenteuse des états d'agitation aux urgences : recommandations théoriques et études des pratiques [2], il nous apparaît important d'apporter quelques précisions : il s'agit d'un article ciblant la population générale, et ne pouvant donc être appliqué à des populations spécifiques telles que les personnes âgées, les enfants, les femmes enceintes ; dans cet article, nous nous posons la question du traitement médicamenteux à utiliser en l'absence d'étiologie mise en évidence, sans remettre en cause les traitements spécifiques recommandés dans des situations identifiées ; cet article constitue un état des lieux des pratiques actuelles sans aucune préconisation en termes de choix de molécule. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références [1]
[2]
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Jarzebowski W, Donatio C, Nouhaud C, Magny E, Lafuente-Lafuente C, Belmin J. Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées. Presse Med 2015 [in press]. Horn M, Vaiva G, Dumais A. Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : recommandations théoriques et études des pratiques. Presse Med 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.04.027. Haute Autorité de santé. Bonnes pratiques professionnelles : confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation; 2009 [URL : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_819557/ confusion-aigue-chez-la-personne-agee-prise-en-chargeinitiale-del-agitation]. Mixon AS, Neal E, Bell S, Powers JS, Kripalani S. Care transitions: a leverage point for safe and effective medication use in older adults – a mini-review. Gerontology 2015;61(1):32–40. Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl. 14):11–20. Mathilde Horn1,2, Guillaume Vaiva1, Alexandre Dumais2 1
Centre hospitalier universitaire de Lille, université Lille Nord-de-France, 59037 Lille, France 2 Université de Montréal, institut Philippe-Pinel de Montréal, institut universitaire en santé mentale de Montréal, Montréal, Canada Correspondance : Mathilde Horn, Centre hospitalier universitaire de Lille, hôpital Fontan, rue André-Verhaeghe, 59037 Lille, France [email protected] Disponible sur internet le : 9 octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2015.09.010 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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