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Protocolo de empleo terapéutico de los concentrados de hematíes: indicaciones prácticas y posología
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de empleo terapéutico de los concentrados de hematíes: indicaciones prácticas y posología J. Núñez, A. Batlle, C. Montes Gaisán y A. Insunza Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Concentrado de hematíes
- Hemorragia
La transfusión de concentrados de hematíes es un procedimiento que tiene como objetivo aumentar de forma rápida la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos para evitar y tratar una hipoxia tisular. La decisión de transfundir no debe basarse sólo en una cifra de hemoglobina, sino que hay que valorar debidamente la situación clínica del paciente, poniendo especial atención en datos de hipoxia tisular y patologías de base que dificulten los mecanismos adaptativos a la anemia. En la anemia aguda, la mayoría de las guías actuales recomiendan una estrategia transfusional restrictiva en pacientes estables (Hb < 6-7 g/dl). En la anemia crónica, se debe investigar y tratar la causa, y la decisión de trasfundir se basará en la clínica del paciente. Ante toda transfusión hay que informar al paciente de los riesgos y beneficios esperados, y hay que vigilar y documentar la aparición de efectos adversos y manejarlos correctamente.
Keywords:
Abstract
- Packed red blood cells
Protocol for the therapeutic administration of red cells: indications and dosage
- Transfusión - Reacción transfusional - Hipoxia
- Transfusion - Transfusion reaction - Hypoxia - Bleeding
Red Blood Cells transfusion is a procedure with the intention of rapidly increasing the oxygen delivery to the tissues, in order to prevent and treat hypoxia. The decision to transfuse should not be based only on the hemoglobin value, but also on the patient’s clinical condition, with special focus on signs of hypoxia and co-morbidities that could impair the mechanisms that normally compensate anemia. In the case of acute anemia, most current guidelines recommend a restrictive strategy in stable patients (Hb < 6-7 g/d). In patients with chronic anemia, the cause of anemia must be investigated and treated, and the decision to transfuse will depend on the patient’s clinical condition. Before transfusion, the patient should be informed about the risks and benefits of the procedure, and during the transfusion a follow-up should be made to detect and document adverse events and to treat them correctly.
Introducción La transfusión de componentes sanguíneos es un tratamiento sustitutivo empleado en procesos específicos para mantener o aumentar el transporte de oxígeno a los tejidos (hematíes), corregir una hemorragia (plaquetas) o normalizar
trastornos de la coagulación (componentes plasmáticos), cuando no existen alternativas eficaces más seguras. Los componentes sanguíneos proceden habitualmente de donaciones altruistas. La transfusión sanguínea es un recurso costoso y limitado, no exento de riesgos, por lo que es necesario un uso óptimo, mediante la utilización de guías o recoMedicine. 2012;11(20):1253-7 1253
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
mendaciones de uso, con el fin de facilitar una práctica transfusional uniforme y eficiente. Este uso óptimo implica una correcta indicación, valorando riesgos y beneficios, y la elección de los componentes sanguíneos más idóneos y a una dosis correcta. Además, es necesario reconocer los efectos adversos de las transfusiones, para poder actuar ante ellos e intentar prevenirlos, para lo cual es necesario desarrollar programas de hemovigilancia en los centros transfusionales.
Indicaciones La transfusión de concentrados de hematíes (CH) está indicada cuando se requiere alcanzar un aumento rápido en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre a los tejidos. El objetivo es tratar o evitar una hipoxia tisular antes de que se produzcan lesiones irreversibles. Ante cualquier paciente con anemia, el médico debe intentar identificar la causa y tratarla, y sólo en caso de que la salud del enfermo se vea comprometida por la anemia estará indicada la transfusión. La decisión de trasfundir CH no debe basarse sólo en la cifra de hemoglobina (Hb), sino también en otros factores como la rapidez de instauración de la anemia (aguda o crónica), la presencia de procesos específicos que afecten a los mecanismos fisiológicos de adaptación a la anemia (hipovolemia, enfermedades cardiovasculares, disminución de la capacidad de difusión de oxígeno pulmonar, procesos que aumentan el consumo de oxígeno como la fiebre o sepsis, etc.) y, de especial manera, la situación clínica del paciente, siendo de vital importancia los signos y síntomas de hipoxia tisular.
Indicaciones de transfusión en casos de anemia aguda La mayoría de las guías actuales apuestan por una estrategia transfusional restrictiva (Hb < 6-7 g/dl en caso de pacientes estables), basada en estudios aleatorizados controlados, que no hallaron diferencias entre esta práctica transfusional y una práctica más liberal para mantener una Hb superior a 10 g/dl. En caso de presentar factores de riesgo (como enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardiaca) o en pacientes sintomáticos con datos de hipoxia tisular, habrá que trasfundir para mantener la Hb en al menos 8 g/dl. En caso de hemorragia aguda (ya sea quirúrgica o no), la medida inicial fundamental es la reposición de la volemia para corregir el shock hipovolémico, con cristaloides y coloides. En estos casos la cifra de Hb puede no ser muy fiable, y hay que valorar también la cantidad y velocidad de la pérdida de sangre, que nos puede orientar sobre la necesidad de transfundir para mantener una correcta oxigenación de los tejidos. Generalmente pérdidas de menos del 30% de la volemia basal (aproximadamente 1.500 ml) no suelen necesitar transfusión si no presentan factores de riesgo o anemia previa, mientras que pérdidas mayores del 40% (> 2.000 ml) requieren de soporte transfusional inmediato.
En casos de hemorragia masiva (definida por pérdidas de volemia superiores al 50% en 3 horas o a 150 ml/minuto), se requiere un abordaje multidisciplinar, con sueroterapia y transfusión de concentrado de hematíes (CH) y otros componentes (plasmáticos y plaquetas) de forma urgente, así como con un tratamiento etiológico precoz para detener el sangrado. En casos de cirugía, la detección de anemia previa a la cirugía y su tratamiento específico es tan importante o más que el manejo transfusional durante y después de la intervención (fig. 1).
Indicaciones de transfusión en casos de anemia crónica La anemia crónica, que se instaura a lo largo de semanas o meses, da tiempo a que se desarrollen mecanismos de compensación que aseguran la correcta oxigenación de los tejidos, permitiendo que, en la mayoría de los casos, se pueda llegar a cifras bajas de Hb sin apenas sintomatología. La decisión de transfundir debe estar basada en la etiopatogenia de la anemia, la valoración clínica global y la cifra de Hb. Si existe tratamiento específico, la transfusión de CH estará indicada únicamente en caso de que la situación clínica no permita esperar a que haga efecto dicho tratamiento. En caso de que no exista un tratamiento específico y se requieran transfusiones periódicas, se debe intentar mantener una cifra de Hb por encima del nivel que se asocia con síntomas (generalmente por encima de 7 g/dl o, en caso de patología cardiovascular o pulmonar asociada, por encima de 8 g/dl). Si se trata de transfusiones crónicas, habrá que vigilar los depósitos de hierro para evitar hemosiderosis, e instaurar tratamiento quelante de hierro si fuera necesario.
Indicaciones en pediatría La transfusión pediátrica tiene consideraciones diferentes: Niños prematuros Está indicada la transfusión en caso de síntomas graves (acidosis, enfermedad cardiaca, requerimiento de O2, hipotensión) si la Hb es menor de 12 g/dl, en caso de síntomas moderados (apnea, bradicardia o taquicardia, taquipnea y escasa ganancia de peso) si la Hb es menor de 10 g/dl, y en niños estables con Hb inferior a 7 g/dl. Niños menores de 4 meses Está indicada en hemorragia aguda de más del 10% del volumen que no responde a otros tratamientos, Hb menor de 13 g/dl y enfermedad cardiaca cianótica u oxigenación por membrana extracorpórea, Hb menor de 10 g/dl con shock y Hb menor de 7 g/dl y manifestaciones clínicas de anemia. Niños mayores de 4 meses Está indicada en hemorragia aguda mayor del 15% que no responde a otros tratamientos, enfermedad cardiopulmonar
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PROTOCOLO DE EMPLEO TERAPÉUTICO DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES: INDICACIONES PRÁCTICAS Y POSOLOGÍA
Anemia aguda
Identificar causa y tratamiento específico
Factores de riesgo -Hipovolemia -Cardiopatía isquémica -Insuficiencia cardiaca congestiva -Enfermedad cerebrovascular -Aumento del consumo de 02 (sepsis, fiebre…)
Evaluación necesidad transfusional
Síntomas y signos clínicos de oxigenación tisular insuficiente
Nivel de hemoglobina
Síntomas cardiorrespiratorios -Hipotensión relativa (TA media < 70-80% de la basal) -Taquicardia relativa (120-130% de la basal) -Hipotensión ortostática -Disnea Signos ECG de isquemia miocárdica -Elevación o depresión de ST -Trastornos del ritmo de aparición reciente -Anomalías de la contracción miocárdica recientes (ECO) Índices de oxigenación tisular insuficiente -Incremento en la fracción de extracción de 02 > 50% -Sv02(*) < 50% -PV02(**) < 32 mm Hg -Caída en la saturación de 02 venoso central < 60% -Disminución del consumo de 02 > 10% del inicial -Aumento del lactato sérico y acidosis metabólica
Nivel Hb
Presencia de factores de riesgo o datos de hipoxia
Transfusión de concentrado de hematíes
Nivel de recomendación (***)
< 6 g/dl
Transfusión casi siempre necesaria
Sí
1C+
6-8 g/dl
Ausencia de factores de riesgo y de signos de hipoxia Presencia de factores de riesgo o signos de hipoxia
No Sí
1C+ 1C+
8-10 g/dl
Presencia de signos de hipoxia
Sí
2C
> 10 g/dl
La transfusión no suele ser necesaria
No
1A
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de la transfusión de concentrados de hematíes.
*SvO2: saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada. **PvO2: presión parcial de O2 en sangre venosa mezclada. ***Grado 1A: recomendación sólida, válida para la mayoría de los casos (estudios aleatorizados); Grado 1C+: recomendación sólida, válida para la mayoría de pacientes (estudios controlados no aleatorizados); Grado 2C: recomendación muy débil, en función del caso concreto puede tomarse otra decisión (estudios observacionales, informes de casos). ECG: electrocardiograma; ECO: ecocardiograma; Hb: hemoglobina; TA: tensión arterial.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I) Principales efectos adversos de la transfusión Complicaciones agudas
Complicaciones crónicas
Origen inmunológico: -Reacción hemolítica aguda -Reacción febril no hemolítica -Reacción alérgica -Lesión pulmonar asociada a transfusión (TRALI) -Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata
Origen inmunológico: -Reacción hemolítica retardada -Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas -Púrpura postransfusional -Enfermedad injerto contra huésped postransfusional -Inmunomodulación
Origen no inmunológico: -Contaminación bacteriana -Sobrecarga circulatoria -Hemolisis no inmune -Reacciones hipotensivas
Origen no inmunológico: -Transmisión de agentes infecciosos -Hemosiderosis transfusional
Sospecha de reacción transfusional aguda
Parar infusión, mantener vía intravenosa Comprobar la identidad del receptor y los detalles de la unidad y de la compatibilidad de la misma (etiqueta…) Evaluación clínica y medir constantes vitales
Reacción transfusional febril no hemolítica • Reiniciar la infusión a un ritmo más lento y observar más frecuentemente
Sólo fiebre moderada Sólo rush urticariforme
Reacción hemolítica aguda/infección bacteriana • Parar la transfusión, mantener la vía EV e iniciar infusión EV de suero fisiológico • Remitir al banco de sangre la unidad y el equipo de transfusión y muestra de sangre coagulada • Cursar hemocultivos y muestras para análisis (datos de hemolisis) • Monitorizar y mantener la diuresis a > 100 ml/hora • Furosemida si la diuresis disminuye o existe anuria • Si desarrolla CID, tratar con los componentes sanguíneos
Fiebre, escalofríos, taquicardia, hiper o hipotensión, shock, dolor a nivel torácico, muscular, óseo o abdominal, náuseas, sensación de malestar general, taquipnea, disnea, hemoglobinuria, oliguria, CID
Broncoespasmo, angioedema, Dolor abdominal, hipotensión
TRALI • Clínica de insuficiencia respiratoria aguda con fiebre y escalofríos • Parar la transfusión • Dar O2 • Tratar como en el síndrome de distrés respiratorio agudo, ventilación asistida si la hipoxia lo indica
PVC normal
Disnea aguda Distrés respiratorio
Reacción alérgica moderada • Administrar clorfenamina 10 mg EV lento y reiniciar la transfusión a ritmo más lento y observar con más frecuencia
Reacción alérgica grave • Parar la transfusión, mantener vía venosa • Remitir al banco de sangre la unidad y el equipo de transfusión y muestra de sangre coagulada • Administrar clofeniramina 10 mg EV lento • Iniciar oxigenoterapia O2 • Broncodilatador: salbutamol en nebulizador • Si hipotensión severa: administrar adrenalina sc o IM (0,5 ml de 1/1.000 IM) equivalente a 0,5 mg IM • Posiblemente, para las próximas transfusiones, lavar con salina los componentes sanguíneos
PVC elevada
Sobrecarga circulatoria • O2 y furosemida 40-80 mg EV
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo de la reacción transfusional aguda.
CID: coagulación intravascular diseminada; EV: endovenosa; IM: intramuscular; sc: subcutáneo; PVC: presión venosa central. 1256 Medicine. 2012;11(20):1253-7
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severa si la Hb es menor de 12 g/dl, shock clínico o preoperatorio si la Hb es menor de 10 g/dl, y en pacientes con anemia crónica que no responden a tratamiento médico con Hb inferior a 7 g/dl.
Práctica transfusional En primer lugar, ante toda transfusión, el médico que la solicita debe obtener el consentimiento informado del paciente, excepto en caso de urgencia vital. A continuación se deberá evaluar el grado de urgencia de la transfusión de CH en función de la causa y la situación clínica. Se requiere, previo a la transfusión, la realización de pruebas cruzadas enfrentando plasma del paciente con hematíes de unidades de grupo ABO/Rh compatible con el paciente, excepto en casos de extrema urgencia, en los que si se desconoce el grupo del paciente se administran unidades 0 negativas. La dosis a infundir será la mínima necesaria para mejorar la oxigenación tisular y aliviar la sintomatología, por lo que estará en función del grado de anemia, los factores de riesgo y la situación clínica. En adultos una unidad de CH, y en niños una dosis de 5 ml/kg de peso, aumentan la Hb en torno a 1 g/dl. Antes de iniciar la transfusión se verificará la identificación correcta y la correspondencia del receptor y la unidad a administrar. Se comenzará a un ritmo lento, por ejemplo de 10 gotas por minuto, y si no hay efectos adversos en 10-15 minutos, se aumentará el ritmo para pasar la unidad en 90-120 minutos, si no hay contraindicación por sobrecarga de volumen (sin superar las 4 horas). El paciente debe ser debidamente controlado durante y después de la transfusión.
Efectos adversos La transfusión sanguínea presenta hoy en día un alto nivel de seguridad, debido a las innovaciones técnicas incorporadas en las distintas fases del proceso, desde la selección de donantes, a nuevas técnicas más sensibles para detectar agentes patógenos potencialmente transmisibles, o la leucodepleción de los componentes sanguíneos que disminuye el riesgo de inmunización frente a antígenos leucocitarios, las reacciones febriles no hemolíticas y la transmisión de agentes intracelulares como el citomegalovirus (CMV). Sin embargo, siguen existiendo riesgos con la transfusión, observándose complicaciones que pueden ser agudas (aparecen durante el acto transfusional o en las primeras 24 horas) o crónicas (fig. 2). Si se detecta algún efecto adverso, el equipo asistencial del paciente deberá notificarlo al sistema de hemovigilancia a través del correspondiente servicio de transfusión. Entre las complicaciones agudas hay algunas que, por su gravedad, pueden comprometer la vida del paciente (reacción grave en 1 de cada 139.000 transfusiones), y en la fase
inicial pueden ser difíciles de diferenciar, por lo que cualquier sintomatología que aparezca durante la transfusión debe ser tomada en cuenta para reconocer una reacción transfusional aguda y actuar en consecuencia (fig. 2). El efecto adverso más grave es la reacción transfusional hemolítica aguda, la mayoría de las veces por incompatibilidad ABO debido a errores en la identificación del paciente y/o de las muestras, o en la distribución del componente sanguíneo. También son graves las sepsis por transfusión de componentes con contaminación bacteriana y el daño pulmonar agudo asociado a transfusión (TRALI). Entre las complicaciones retardadas, destaca la transmisión de agentes infecciosos. En Estados Unidos en el año 2008 los riesgos de transmisión de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC) y B (VHB) fueron, respectivamente, de 1/1.467.000, 1/1.149.000 y 1/357.000 transfusiones.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques ✔ MB, •• Carson Fung MK, et al. Red Blood Cell Transfusion: A clinical practice
guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012;157(1):49-58. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et al, FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med. 2011;3652453-62. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos. 4ª ed. 2010. Sociedad Española de transfusión sanguínea y terapia celular. Disponible en: http://www.sets.es Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion requirements in critical care investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999;340409-17. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, Hume HA, Tucci M, Ducruet T, et al, TRIPICU Investigators. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med. 2007;3561609-19. Liumbruno GM, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Recommendations for the transfusion management of patients in the perioperative period. II. The intra-operative period. Blood Transfus. 2011;9(2):189-217. Manual de uso óptimo de la sangre. Instrucciones para el uso seguro, clínicamente eficaz y eficiente de la sangre en Europa. Optimal Blood Use project EU. Disponible en: http://www.sets.es y en www.optimalblooduse.com Recomendaciones transversales para la terapia con componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. 4 ed. revisada. 2009. Bundesaertztekammer (asociación médica alemana). Disponible en: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/querschnittsleitlinie_gesamtdokument-englisch_07032011.pdf) Thomas D, Wee M, Clyburn P, Walker I, Brohi K, Collins P, et al. Blood transfusion and the anaesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia. 2010;65(11):1153-61.
✔ •• ✔•
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Protocolo de empleo terapéutico de los concentrados de hematíes: indicaciones prácticas y posología J. Núñez, A. Batlle, C. Montes Gaisán y A. Insunza Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Concentrado de hematíes
- Hemorragia
La transfusión de concentrados de hematíes es un procedimiento que tiene como objetivo aumentar de forma rápida la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos para evitar y tratar una hipoxia tisular. La decisión de transfundir no debe basarse sólo en una cifra de hemoglobina, sino que hay que valorar debidamente la situación clínica del paciente, poniendo especial atención en datos de hipoxia tisular y patologías de base que dificulten los mecanismos adaptativos a la anemia. En la anemia aguda, la mayoría de las guías actuales recomiendan una estrategia transfusional restrictiva en pacientes estables (Hb < 6-7 g/dl). En la anemia crónica, se debe investigar y tratar la causa, y la decisión de trasfundir se basará en la clínica del paciente. Ante toda transfusión hay que informar al paciente de los riesgos y beneficios esperados, y hay que vigilar y documentar la aparición de efectos adversos y manejarlos correctamente.
Keywords:
Abstract
- Packed red blood cells
Protocol for the therapeutic administration of red cells: indications and dosage
- Transfusión - Reacción transfusional - Hipoxia
- Transfusion - Transfusion reaction - Hypoxia - Bleeding
Red Blood Cells transfusion is a procedure with the intention of rapidly increasing the oxygen delivery to the tissues, in order to prevent and treat hypoxia. The decision to transfuse should not be based only on the hemoglobin value, but also on the patient’s clinical condition, with special focus on signs of hypoxia and co-morbidities that could impair the mechanisms that normally compensate anemia. In the case of acute anemia, most current guidelines recommend a restrictive strategy in stable patients (Hb < 6-7 g/d). In patients with chronic anemia, the cause of anemia must be investigated and treated, and the decision to transfuse will depend on the patient’s clinical condition. Before transfusion, the patient should be informed about the risks and benefits of the procedure, and during the transfusion a follow-up should be made to detect and document adverse events and to treat them correctly.
Introducción La transfusión de componentes sanguíneos es un tratamiento sustitutivo empleado en procesos específicos para mantener o aumentar el transporte de oxígeno a los tejidos (hematíes), corregir una hemorragia (plaquetas) o normalizar
trastornos de la coagulación (componentes plasmáticos), cuando no existen alternativas eficaces más seguras. Los componentes sanguíneos proceden habitualmente de donaciones altruistas. La transfusión sanguínea es un recurso costoso y limitado, no exento de riesgos, por lo que es necesario un uso óptimo, mediante la utilización de guías o recoMedicine. 2012;11(20):1253-7 1253
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
mendaciones de uso, con el fin de facilitar una práctica transfusional uniforme y eficiente. Este uso óptimo implica una correcta indicación, valorando riesgos y beneficios, y la elección de los componentes sanguíneos más idóneos y a una dosis correcta. Además, es necesario reconocer los efectos adversos de las transfusiones, para poder actuar ante ellos e intentar prevenirlos, para lo cual es necesario desarrollar programas de hemovigilancia en los centros transfusionales.
Indicaciones La transfusión de concentrados de hematíes (CH) está indicada cuando se requiere alcanzar un aumento rápido en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre a los tejidos. El objetivo es tratar o evitar una hipoxia tisular antes de que se produzcan lesiones irreversibles. Ante cualquier paciente con anemia, el médico debe intentar identificar la causa y tratarla, y sólo en caso de que la salud del enfermo se vea comprometida por la anemia estará indicada la transfusión. La decisión de trasfundir CH no debe basarse sólo en la cifra de hemoglobina (Hb), sino también en otros factores como la rapidez de instauración de la anemia (aguda o crónica), la presencia de procesos específicos que afecten a los mecanismos fisiológicos de adaptación a la anemia (hipovolemia, enfermedades cardiovasculares, disminución de la capacidad de difusión de oxígeno pulmonar, procesos que aumentan el consumo de oxígeno como la fiebre o sepsis, etc.) y, de especial manera, la situación clínica del paciente, siendo de vital importancia los signos y síntomas de hipoxia tisular.
Indicaciones de transfusión en casos de anemia aguda La mayoría de las guías actuales apuestan por una estrategia transfusional restrictiva (Hb < 6-7 g/dl en caso de pacientes estables), basada en estudios aleatorizados controlados, que no hallaron diferencias entre esta práctica transfusional y una práctica más liberal para mantener una Hb superior a 10 g/dl. En caso de presentar factores de riesgo (como enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardiaca) o en pacientes sintomáticos con datos de hipoxia tisular, habrá que trasfundir para mantener la Hb en al menos 8 g/dl. En caso de hemorragia aguda (ya sea quirúrgica o no), la medida inicial fundamental es la reposición de la volemia para corregir el shock hipovolémico, con cristaloides y coloides. En estos casos la cifra de Hb puede no ser muy fiable, y hay que valorar también la cantidad y velocidad de la pérdida de sangre, que nos puede orientar sobre la necesidad de transfundir para mantener una correcta oxigenación de los tejidos. Generalmente pérdidas de menos del 30% de la volemia basal (aproximadamente 1.500 ml) no suelen necesitar transfusión si no presentan factores de riesgo o anemia previa, mientras que pérdidas mayores del 40% (> 2.000 ml) requieren de soporte transfusional inmediato.
En casos de hemorragia masiva (definida por pérdidas de volemia superiores al 50% en 3 horas o a 150 ml/minuto), se requiere un abordaje multidisciplinar, con sueroterapia y transfusión de concentrado de hematíes (CH) y otros componentes (plasmáticos y plaquetas) de forma urgente, así como con un tratamiento etiológico precoz para detener el sangrado. En casos de cirugía, la detección de anemia previa a la cirugía y su tratamiento específico es tan importante o más que el manejo transfusional durante y después de la intervención (fig. 1).
Indicaciones de transfusión en casos de anemia crónica La anemia crónica, que se instaura a lo largo de semanas o meses, da tiempo a que se desarrollen mecanismos de compensación que aseguran la correcta oxigenación de los tejidos, permitiendo que, en la mayoría de los casos, se pueda llegar a cifras bajas de Hb sin apenas sintomatología. La decisión de transfundir debe estar basada en la etiopatogenia de la anemia, la valoración clínica global y la cifra de Hb. Si existe tratamiento específico, la transfusión de CH estará indicada únicamente en caso de que la situación clínica no permita esperar a que haga efecto dicho tratamiento. En caso de que no exista un tratamiento específico y se requieran transfusiones periódicas, se debe intentar mantener una cifra de Hb por encima del nivel que se asocia con síntomas (generalmente por encima de 7 g/dl o, en caso de patología cardiovascular o pulmonar asociada, por encima de 8 g/dl). Si se trata de transfusiones crónicas, habrá que vigilar los depósitos de hierro para evitar hemosiderosis, e instaurar tratamiento quelante de hierro si fuera necesario.
Indicaciones en pediatría La transfusión pediátrica tiene consideraciones diferentes: Niños prematuros Está indicada la transfusión en caso de síntomas graves (acidosis, enfermedad cardiaca, requerimiento de O2, hipotensión) si la Hb es menor de 12 g/dl, en caso de síntomas moderados (apnea, bradicardia o taquicardia, taquipnea y escasa ganancia de peso) si la Hb es menor de 10 g/dl, y en niños estables con Hb inferior a 7 g/dl. Niños menores de 4 meses Está indicada en hemorragia aguda de más del 10% del volumen que no responde a otros tratamientos, Hb menor de 13 g/dl y enfermedad cardiaca cianótica u oxigenación por membrana extracorpórea, Hb menor de 10 g/dl con shock y Hb menor de 7 g/dl y manifestaciones clínicas de anemia. Niños mayores de 4 meses Está indicada en hemorragia aguda mayor del 15% que no responde a otros tratamientos, enfermedad cardiopulmonar
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PROTOCOLO DE EMPLEO TERAPÉUTICO DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES: INDICACIONES PRÁCTICAS Y POSOLOGÍA
Anemia aguda
Identificar causa y tratamiento específico
Factores de riesgo -Hipovolemia -Cardiopatía isquémica -Insuficiencia cardiaca congestiva -Enfermedad cerebrovascular -Aumento del consumo de 02 (sepsis, fiebre…)
Evaluación necesidad transfusional
Síntomas y signos clínicos de oxigenación tisular insuficiente
Nivel de hemoglobina
Síntomas cardiorrespiratorios -Hipotensión relativa (TA media < 70-80% de la basal) -Taquicardia relativa (120-130% de la basal) -Hipotensión ortostática -Disnea Signos ECG de isquemia miocárdica -Elevación o depresión de ST -Trastornos del ritmo de aparición reciente -Anomalías de la contracción miocárdica recientes (ECO) Índices de oxigenación tisular insuficiente -Incremento en la fracción de extracción de 02 > 50% -Sv02(*) < 50% -PV02(**) < 32 mm Hg -Caída en la saturación de 02 venoso central < 60% -Disminución del consumo de 02 > 10% del inicial -Aumento del lactato sérico y acidosis metabólica
Nivel Hb
Presencia de factores de riesgo o datos de hipoxia
Transfusión de concentrado de hematíes
Nivel de recomendación (***)
< 6 g/dl
Transfusión casi siempre necesaria
Sí
1C+
6-8 g/dl
Ausencia de factores de riesgo y de signos de hipoxia Presencia de factores de riesgo o signos de hipoxia
No Sí
1C+ 1C+
8-10 g/dl
Presencia de signos de hipoxia
Sí
2C
> 10 g/dl
La transfusión no suele ser necesaria
No
1A
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de la transfusión de concentrados de hematíes.
*SvO2: saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada. **PvO2: presión parcial de O2 en sangre venosa mezclada. ***Grado 1A: recomendación sólida, válida para la mayoría de los casos (estudios aleatorizados); Grado 1C+: recomendación sólida, válida para la mayoría de pacientes (estudios controlados no aleatorizados); Grado 2C: recomendación muy débil, en función del caso concreto puede tomarse otra decisión (estudios observacionales, informes de casos). ECG: electrocardiograma; ECO: ecocardiograma; Hb: hemoglobina; TA: tensión arterial.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I) Principales efectos adversos de la transfusión Complicaciones agudas
Complicaciones crónicas
Origen inmunológico: -Reacción hemolítica aguda -Reacción febril no hemolítica -Reacción alérgica -Lesión pulmonar asociada a transfusión (TRALI) -Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata
Origen inmunológico: -Reacción hemolítica retardada -Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas -Púrpura postransfusional -Enfermedad injerto contra huésped postransfusional -Inmunomodulación
Origen no inmunológico: -Contaminación bacteriana -Sobrecarga circulatoria -Hemolisis no inmune -Reacciones hipotensivas
Origen no inmunológico: -Transmisión de agentes infecciosos -Hemosiderosis transfusional
Sospecha de reacción transfusional aguda
Parar infusión, mantener vía intravenosa Comprobar la identidad del receptor y los detalles de la unidad y de la compatibilidad de la misma (etiqueta…) Evaluación clínica y medir constantes vitales
Reacción transfusional febril no hemolítica • Reiniciar la infusión a un ritmo más lento y observar más frecuentemente
Sólo fiebre moderada Sólo rush urticariforme
Reacción hemolítica aguda/infección bacteriana • Parar la transfusión, mantener la vía EV e iniciar infusión EV de suero fisiológico • Remitir al banco de sangre la unidad y el equipo de transfusión y muestra de sangre coagulada • Cursar hemocultivos y muestras para análisis (datos de hemolisis) • Monitorizar y mantener la diuresis a > 100 ml/hora • Furosemida si la diuresis disminuye o existe anuria • Si desarrolla CID, tratar con los componentes sanguíneos
Fiebre, escalofríos, taquicardia, hiper o hipotensión, shock, dolor a nivel torácico, muscular, óseo o abdominal, náuseas, sensación de malestar general, taquipnea, disnea, hemoglobinuria, oliguria, CID
Broncoespasmo, angioedema, Dolor abdominal, hipotensión
TRALI • Clínica de insuficiencia respiratoria aguda con fiebre y escalofríos • Parar la transfusión • Dar O2 • Tratar como en el síndrome de distrés respiratorio agudo, ventilación asistida si la hipoxia lo indica
PVC normal
Disnea aguda Distrés respiratorio
Reacción alérgica moderada • Administrar clorfenamina 10 mg EV lento y reiniciar la transfusión a ritmo más lento y observar con más frecuencia
Reacción alérgica grave • Parar la transfusión, mantener vía venosa • Remitir al banco de sangre la unidad y el equipo de transfusión y muestra de sangre coagulada • Administrar clofeniramina 10 mg EV lento • Iniciar oxigenoterapia O2 • Broncodilatador: salbutamol en nebulizador • Si hipotensión severa: administrar adrenalina sc o IM (0,5 ml de 1/1.000 IM) equivalente a 0,5 mg IM • Posiblemente, para las próximas transfusiones, lavar con salina los componentes sanguíneos
PVC elevada
Sobrecarga circulatoria • O2 y furosemida 40-80 mg EV
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo de la reacción transfusional aguda.
CID: coagulación intravascular diseminada; EV: endovenosa; IM: intramuscular; sc: subcutáneo; PVC: presión venosa central. 1256 Medicine. 2012;11(20):1253-7
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PROTOCOLO DE EMPLEO TERAPÉUTICO DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES: INDICACIONES PRÁCTICAS Y POSOLOGÍA
severa si la Hb es menor de 12 g/dl, shock clínico o preoperatorio si la Hb es menor de 10 g/dl, y en pacientes con anemia crónica que no responden a tratamiento médico con Hb inferior a 7 g/dl.
Práctica transfusional En primer lugar, ante toda transfusión, el médico que la solicita debe obtener el consentimiento informado del paciente, excepto en caso de urgencia vital. A continuación se deberá evaluar el grado de urgencia de la transfusión de CH en función de la causa y la situación clínica. Se requiere, previo a la transfusión, la realización de pruebas cruzadas enfrentando plasma del paciente con hematíes de unidades de grupo ABO/Rh compatible con el paciente, excepto en casos de extrema urgencia, en los que si se desconoce el grupo del paciente se administran unidades 0 negativas. La dosis a infundir será la mínima necesaria para mejorar la oxigenación tisular y aliviar la sintomatología, por lo que estará en función del grado de anemia, los factores de riesgo y la situación clínica. En adultos una unidad de CH, y en niños una dosis de 5 ml/kg de peso, aumentan la Hb en torno a 1 g/dl. Antes de iniciar la transfusión se verificará la identificación correcta y la correspondencia del receptor y la unidad a administrar. Se comenzará a un ritmo lento, por ejemplo de 10 gotas por minuto, y si no hay efectos adversos en 10-15 minutos, se aumentará el ritmo para pasar la unidad en 90-120 minutos, si no hay contraindicación por sobrecarga de volumen (sin superar las 4 horas). El paciente debe ser debidamente controlado durante y después de la transfusión.
Efectos adversos La transfusión sanguínea presenta hoy en día un alto nivel de seguridad, debido a las innovaciones técnicas incorporadas en las distintas fases del proceso, desde la selección de donantes, a nuevas técnicas más sensibles para detectar agentes patógenos potencialmente transmisibles, o la leucodepleción de los componentes sanguíneos que disminuye el riesgo de inmunización frente a antígenos leucocitarios, las reacciones febriles no hemolíticas y la transmisión de agentes intracelulares como el citomegalovirus (CMV). Sin embargo, siguen existiendo riesgos con la transfusión, observándose complicaciones que pueden ser agudas (aparecen durante el acto transfusional o en las primeras 24 horas) o crónicas (fig. 2). Si se detecta algún efecto adverso, el equipo asistencial del paciente deberá notificarlo al sistema de hemovigilancia a través del correspondiente servicio de transfusión. Entre las complicaciones agudas hay algunas que, por su gravedad, pueden comprometer la vida del paciente (reacción grave en 1 de cada 139.000 transfusiones), y en la fase
inicial pueden ser difíciles de diferenciar, por lo que cualquier sintomatología que aparezca durante la transfusión debe ser tomada en cuenta para reconocer una reacción transfusional aguda y actuar en consecuencia (fig. 2). El efecto adverso más grave es la reacción transfusional hemolítica aguda, la mayoría de las veces por incompatibilidad ABO debido a errores en la identificación del paciente y/o de las muestras, o en la distribución del componente sanguíneo. También son graves las sepsis por transfusión de componentes con contaminación bacteriana y el daño pulmonar agudo asociado a transfusión (TRALI). Entre las complicaciones retardadas, destaca la transmisión de agentes infecciosos. En Estados Unidos en el año 2008 los riesgos de transmisión de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC) y B (VHB) fueron, respectivamente, de 1/1.467.000, 1/1.149.000 y 1/357.000 transfusiones.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques ✔ MB, •• Carson Fung MK, et al. Red Blood Cell Transfusion: A clinical practice
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