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Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen durch antimikrobielle Katheter
URL: http://www.lucyturpin.com Prevention of Vascular Catheter- (C. Hoboth-Zimmermann). Related Bloodstream Infections through the Use of AntimicrobialImpregnated Catheters Summary Nosocomial infections account for a majority of the patient complications which occur in hospitals. Not only are they a life-threatening peril for the patients, but due to the significant additional costs they create, nosocomial infections are also a growing burden for the health care system. Central venous catheters are one of the most common sources of nosocomial infections. Each catheter carries with it the danger of continuous systemic spreading of pathogens, which in worst cases can lead to a sepsis. Central venous catheters are indispensable in modern intensive care. Due to the serious immunosuppression demonstrated by intensive care patients, opportunistic human pathogens and even bacteria and fungi which are categorized as apathogenic can become life-threatening. The KISS-System a nationwide German study on the control of surgical site infections, has shown a current incidence of 1,2 catheter-related septicaemias per 1000 catheter-days. To reduce the incidence of catheterrelated infections, many hospitals use catheters with antimicrobial agents, in addition to the mandatory hygiene measures. By dint of these antimicrobial catheters, the number of septicaemia events can be decreased significantly. The efficacy of various antimicrobial catheters (e.g., chlorhexidine (CH)/silver sulfadiazine (SS) – and minocycline (M)/rifampicin (R)-impregnated catheters) has been analysed in a number of studies. They indicate that MR-impregnated catheters are highly effective in preventing septicaemias and prove superior to other coating agents. However, the attending physician has to decide, whether the clinical indications are necessitating the application of an antimicrobial catheter, as the use of antibiotics is always associated with the potential danger of resistance development.
Christina Hoboth-Zimmermann
Pra¨vention Gefa¨ßkatheterassoziierter Infektionen durch antimikrobielle Katheter Zusammenfassung. Nosokomiale Infektionen sind fu¨r einen großen Teil von im Krankenhaus auftretenden Komplikationen verantwortlich. Sie stellen nicht nur eine lebensbedrohliche Gefahr fu¨r die Patienten dar; aufgrund von erheblichen Mehrkosten belasten sie auch zunehmend das Gesundheitssystem. Zentralveno¨se Katheter sind ha¨ufige Quellen von nosokomialen Infektionen. Jeder Katheter birgt die Gefahr einer kontinuierlichen Erregereinschwemmung, die im schlimmsten Fall eine Sepsis zur Folge haben kann. Trotzdem sind zentrale Venenkatheter ein unverzichtbarer Bestandteil der modernen intensivmedizinischen Versorgung. Aufgrund der bei Intensivpatienten meist erheblichen Immunsuppression werden opportunistisch-human-pathogene oder sogar als apathogen eingestufte Keime zur lebensbedrohlichen Gefahr. Das KISSSystem (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System), ein deutschlandweites System zur infektiologischen Qualita¨tskontrolle auf Intensivstationen, ergab eine derzeitige Inzidenz von 1,2 Katheterseptika¨mien pro 1000 Kathetertage. Um die Zahl Katheter-assoziierter Infektionen zu senken, setzen viele Kliniken neben den vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen auch antimikrobiell beschichtete Katheter ein. Mithilfe dieser antimikrobiell beschichteten Katheter kann die Anzahl an Septika¨mie-Ereignissen signifikant reduziert werden. Die Wirksamkeit der verschiedenen antimikrobiellen Katheter, wie beispielsweise Chlorhexidin (CH)/Silbersulfadizin (SS) – oder Minocyclin (M)/Rifampicin (R) – Katheter, wurde in verschiedenen Studien untersucht, wobei sich MR-impra¨gnierte Katheter bei der Sepsis-Pra¨vention als hochwirksam und als u¨berlegen gegenu¨ber Kathetern mit anderen Beschichtungen herausgestellt haben. Dennoch bleibt es dem behandelnden Arzt u¨berlassen, abzuwa¨gen, ob die klinische Indikation (auch im Hinblick der zu erwartenden La¨nge der Katheterisierung) den Einsatz eines beschichteten Katheters erfordert, da der Einsatz von Antibiotika immer mit dem potentiellen Risiko von Resistenzentwicklungen verbunden ist. Daru¨ber hinaus sind unbeschichtete Katheter zwar im Einkauf gu¨nstiger, verursachen in der Klinik aber unter Umsta¨nden weit ho¨here Kosten. Um das Risiko einer Infektion zu mindern, werden Katheter derzeit getunnelt eingebracht. Diese Methode ist aber nicht nur belastend fu¨r den Patienten, sondern auch zeitaufwendig und sie verursacht Mehrkosten, da die Katheter von einem Chirurgen im Operationssaal sowohl eingesetzt, als auch entfernt werden mu¨ssen. Mithilfe beschichteter Katheter ko¨nnen die Kosten deutlich reduziert werden. Schlu¨sselwo¨rter. Zentralveno¨se Katheter, Gefa¨ßkatheter-assoziierte Infektionen, Septika¨mie.
Keywords. central venous catheters, catheter-related infections, septicaemia.
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Nosokomiale Infektionen sind fu¨r einen großen Teil der im Krankenhaus auftretenden Komplikationen verantwortlich. Sie stellen nicht nur eine lebensbedrohliche Gefahr fu¨r die Patienten dar, aufgrund von erheblichen Mehrkosten belasten sie auch zunehmend das Gesundheitssystem. U¨ber die tatsa¨chliche Rate nosokomialer Infektionen ist in den letzten Jahren ein
Expertenstreit entbrannt. Um Licht in das Zahlenwirrwarr zu bringen und um den Spekulationen der Publikumspresse, die von 20 000 bis 40 000 letalen Infektionen berichtete, mit verifizierten Zahlen begegnen zu ko¨nnen, gab das Bundesministerium fu¨r Gesundheit bereits 1994 eine nationale Studie in Auftrag. Nach der NIDEP-Studie ( Nosokomiale Infektionen ’’
in Deutschland – Erfassung und Pra¨vention ) liegen die fu¨r Deutschland ermittelten Infektionsraten im Vergleich zu anderen internationalen Studien im unteren Bereich. Allerdings geriet die Studie selbst ins Kreuzfeuer der Kritik, da viele Experten fachliche, organisatorische und methodische Fehler bema¨ngelten. So seien viele Infektionen gar nicht erfasst worden, wie beispielsweise Pilzinfektionen, die sich meist erst nach sechs Tagen manifestieren. Aufgrund der methodischen Einschra¨nkungen und Ma¨ngel der NIDEP-Studie sind die erhobenen Pra¨valenzraten ohne Zweifel zu niedrig. Dem Bericht des Europa¨ischen Zentrums fu¨r die Pra¨vention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) aus dem Jahr 2007 zufolge kommt es pro Jahr in Europa zu drei Millionen nosokomialen Infektionen. Bis zu 38% der postoperativen Todesfa¨lle sind auf Wundinfektionen zuru¨ckzufu¨hren, wobei etwa ein Drittel dieser nosokomialen Infektionen vermeidbar wa¨re (SENIC-Studie, Study of the Efficiacy of Nosocomial Infection Control, CDC). Deshalb stellen die strenge Einhaltung von Hygienemaßnahmen, die regelma¨ßige Surveillance von nosokomialen Infektionen und multiresistenten Erregern, das Besprechen der Daten mit allen in die Behandlung eingebundenen Mitarbeitern und regelma¨ßige Fortbildungen entscheidende Elemente der Infektionspra¨vention dar. ’’
Gefa¨ßkatheter-assoziierte Infektionen Zentralveno¨se Katheter sind eine ha¨ufige Quelle von Komplikationen und nosokomialen Infektionen. Jeder Katheter birgt die Gefahr einer kontinuierlichen Erregereinschwemmung, die im schlimmsten Fall eine Sepsis zur Folge haben kann. Trotzdem sind zentrale Venenkatheter ein unverzichtbarer Bestandteil der modernen intensivmedizinischen Versorgung. Die klassischen Indikationen fu¨r die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) sind die Notwendigkeit einer parenteralen Erna¨hrung und die Gabe von Medikamenten, die zentral verabreicht werden. Daru¨ber hinaus kann auf der Intensivstation durch die Messung des zentralen Venendruckes die Flu¨ssigkeitsbilanzierung des Patienten optimiert werden. Aufgrund der bei diesen Patienten meist erheblichen Immunsuppression werden opportunistisch humanpathogene oder sogar als apathogen eingestufte Keime zur le-
bensbedrohlichen Gefahr. Wa¨hrend mechanische Komplikationen bei der Insertion der Katheter heute sehr selten geworden sind, stellen infektio¨se Komplikationen ein erhebliches Risiko dar: Zentrale Venenkatheter (ZVK) sind fu¨r mehr als 90% aller durch Gefa¨ßzuga¨nge verursachten Infektionen verantwortlich. Dabei gibt es unterschiedliche Quellen der Infektion. Extraluminale Infektionswege bei Gefa¨ßkatheter-assoziierten Infektionen sind die Insertionsstelle oder der Konus des Gefa¨ßkatheters durch die endogene Flora (Hautkeime) oder durch exogene Keime des medizinischen Personals oder der Umgebung. Der luminale Infektionsweg gewinnt bei zunehmender Liegedauer des Katheters an Bedeutung. Die Keime gelangen z.B. durch Manipulation am Konnektionsstu¨ck (Diskonnektion) in das Katheterlumen. Ex-vivo-Untersuchungen legen nahe, dass auch die Infusionslo¨sung selbst oder die zugespritzten Medikamente die Quelle der Kontamination sein ko¨nnen. Infektionen ko¨nnen auch ha¨matogen durch im Blut zirkulierende Erreger von einem entfernten Infektionsherd verursacht werden (Bakteria¨mie). Die Anheftung der Erreger kann sowohl intravasal am ZVK erfolgen, als auch an der Fibrinhu¨lle, die sich um die Katheterspitze bildet und eine ideale Besiedelungsmo¨glichkeit darstellt. Auch bei Einhaltung maximaler aseptischer Kautelen – wie Haube, Maske, steriler Kittel, sterile Handschuhe und großes steriles Lochtuch – entstehen immer wieder katheter-assoziierte Septika¨mien. Das KISS-System (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems), ein deutschlandweites System zur infektiologischen Qualita¨tskontrolle auf Intensivstationen, ergab eine derzeitige Inzidenz von 1,2 Katheterseptika¨mien pro 1000 Kathetertage.
Die Erreger einer nosokomialen Sepsis durch Gefa¨ßkatheter (NIDEP-Studie, 1994) Mit 34,1% sind Koagulase-negative Staphylokokken (Staphylococcus epidermidis) die ha¨ufigsten Verursacher einer Sepsis, gefolgt von Staphylococcus aureus mit 15,8%. Generell sind gram-positive Bakterien zu 52%, Gram-negative zu 45% die Erreger einer Sepsis. Die Rate einer durch Candida spp. verursachten Sepsis liegt mit 3% relativ hoch, was auch an der Selektion von Candida-Sprosspilzen aufgrund
der immer noch teilweise verabreichten systemischen Breitband-Antibiotika-Prophylaxe vor der Insertion des Katheters liegt. Generell sollte die Gabe von Antibiotika aufgrund des damit einhergehenden Risikos der Resistenzentwicklung kritisch abgewogen werden. Die Breitband-Antibiotika-Prophylaxe vor der Katheter-Insertion wird allgemein nicht empfohlen. Bei beschichteten Kathetern ist eine systemische Breitband-Antibiotika-Prophylaxe vor der Insertion nicht notwendig.
Antimikrobielle Katheter Um die Zahl Katheter-assoziierter Infektionen zu senken, setzen viele Kliniken neben den vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen auch antimikrobiell beschichtete Katheter ein. Die Beschichtung mit antimikrobiellen Substanzen soll verhindern, dass sich Mikroorganismen, die beispielsweise bei der Insertion des Katheters von der Haut der Punktionsstelle entlang des Stichkanals in die Tiefe verschleppt werden ko¨nnen, an der Katheteroberfla¨che fest anlagern und dort einen Biofilm bilden. Katheter mit Chlorhexidin (CH)-/Silbersulfadiazin (SS) – Beschichtung wurden bisher in 19 prospektiven Vergleichsstudien getestet und zeigten im Mittel eine 60%ige Reduktion von Septika¨mie-Ereignissen im Vergleich zur Kontrollgruppe. Allerdings waren die CHSS-Katheter nur an der Außenseite beschichtet – wodurch eine mikrobielle Invasion u¨ber die Innenseite des Katheters nicht verhindert wurde. Anders verha¨lt es sich bei Kathetern mit einer Minocyclin/RifampicinImpra¨gnierung (MR) da diese sowohl an der Außen- als auch an der Innenseite impra¨gniert sind. Die Kombination von Minocyclin und Rifampicin ist insofern eine besondere, als von diesen Agenzien bekannt ist, dass sie sowohl gegen gram-positive [inklusive Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA)] als auch gram-negative Bakterien, sowie gegen Candida spp. wirksam sind. Eine kontrollierte randomisierte Studie verglich die Keimbesiedlung und die Keimaussaat von Langzeitkathetern und kam zu dem Ergebnis, dass MR-impra¨gnierte zentralveno¨se Katheter besser vor Infektionen schu¨tzen als getunnelt eingebrachte. Es wurden in sieben Universita¨tskliniken insgesamt 352 Patienten Krh.-Hyg. + Inf.verh. 31 Heft 2 (2009): 36–39 http://www.elsevier.de/khinf
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mit zentralen Venen-Kathetern untersucht. Die Katheter wurden in die V. subclavia (je Gruppe 89 Prozent) oder die V. jugularis interna (je Gruppe 11 Prozent) positioniert, wobei die mittlere Verweildauer fu¨r getunnelte Katheter ca. 38 Tage und fu¨r MR-impra¨gnierte ca. 29 Tage betrug. Bei der Untersuchung der Keimbesiedelung konnten bei zehn der getunnelten und nur bei fu¨nf der MRimpra¨gnierten Katheter verschiedene Keime isoliert werden. Von den insgesamt 12 Gefa¨ßkatheter-assoziierten Infektionen traten nur zwei bei MR-impra¨gnierten ZVKs auf, wobei ein Patient der getunnelten Gruppe an der Infektion verstarb. Die Raten pro 1000 Katheter-Tage fu¨r Gefa¨ßkatheter-assoziierte Infektionen lagen bei 0,36 fu¨r MR-impra¨gnierte und bei 1,43 fu¨r getunnelt eingebrachte Katheter (Rahib et al., 2005). Eine multizentrische prospektive randomisierte Studie konnte zeigen, dass MRimpra¨gnierte Katheter effektiver in der Vermeidung von Septika¨mien sind, als einseitig beschichtete CHSS-Katheter (Darouiche et al., 1999) [2]. Dies ko¨nnte an der unterschiedlichen Wirkdauer der Substanzen gegen verschiedene Erreger liegen. Hanna et al. konnten bei in vitro Studien 2006 zeigen, dass MR-impra¨gnierte Katheter MRSA auch nach 28 Tagen noch inhibierten, wa¨hrend CHSS-Katheter ihre Wirkung nach 21 Tagen verlieren. Die inhibitorische Wirkung gegen P. aeruginosa und C. parapsilosis hielt der MR-Katheter 14 Tage aufrecht, wa¨hrend CHSS-Katheter nach sieben Tagen keinen Effekt auf P. aeruginosa mehr zeigten und auf C. parapsilosis gar keine Wirkung aufwiesen. Beidseitig beschichtete CHSSKatheter zeigten bei Studien im Vergleich zu unbeschichteten Kathetern zwar eine signifikant reduzierte Kolonisierung, aber keine signifikant reduzierte Septika¨mieRate [1,12]. Der antibiotische Schutz der Minocyclin/ Rifampicin impra¨gnierten Katheter hielt etwa 60 Tage an, wobei u¨ber eine Dauer von vier Jahren keine Resistenzentwicklungen festgestellt wurden (Rahib et al., 2005). Da Rifampicin eine andere chemische Struktur hat, als fast alle u¨brigen Antibiotika, sollte es bei Kombinationen mit anderen Wirkstoffen nicht zu Kreuzresistenz kommen. Munson et al. [10] konnten in vitro zeigen, dass gram-positive Kokken nur Resistenzen gegen Minocyclin und Rifampicin entwickeln, wenn sie diesen einzeln ausgesetzt werden – nicht aber bei einer Kombination dieser Antibiotika.
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In [7] beschreiben die Autoren in einer randomisierten Doppel-Blind-Studie vor allem eine signifikant niedrigere Anzahl an Koagulase-negativen Staphylokokken bei MR-Kathetern. Kritische Stimmen zu beschichteten Kathetern warnen vor einer Selektion von Candida spp. Allerdings konnte bei mehreren in vitro Untersuchungen gezeigt werden, dass das anti-inflammatorische Tetracyklin-Derivat Minocyclin das Wachstum von Candida spp. inhibiert [6,8,11,13,16].
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Einsatz MR-beschichteter Katheter Unbeschichtete Katheter sind zwar im Einkauf gu¨nstiger, verursachen in der Klinik aber ho¨here Kosten. Um das Risiko einer Infektion zu mindern, werden Katheter derzeit getunnelt eingebracht. Diese Methode ist aber nicht nur belastend fu¨r Patienten, sondern auch zeitaufwa¨ndig und sie verursacht Mehrkosten, da die Katheter von einem Chirurgen im Operationssaal sowohl eingesetzt, als auch entfernt werden mu¨ssen. Mithilfe beschichteter Katheter ko¨nnen die Kosten deutlich reduziert werden [15], wobei die Einsparungen durch MR-Katheter im Vergleich zu CHSS-Kathetern signifikant sind [14]. Daru¨ber hinaus haben sich MR-impra¨gnierte Katheter in mehreren Studien bei der Sepsis-Pra¨vention als hochwirksam und als u¨berlegen gegenu¨ber Kathetern mit anderen Beschichtungen herausgestellt (Darouiche et al., 2005) [3,9]. Dennoch bleibt es dem behandelnden Arzt u¨berlassen, abzuwa¨gen, ob die klinische Indikation (auch im Hinblick der zu erwartenden La¨nge der Katheterisierung) den Einsatz eines beschichteten Katheters erfordert, da der Einsatz von Antibiotika immer mit dem potentiellen Risiko von Resistenzentwicklungen verbunden ist. Allerdings kommt eine Studie u¨ber die von Cook entwickelten Spectrum-Katheter zu dem Ergebnis, dass bei MR-impra¨gnierten Kathetern die Notwendigkeit einer systemischen Gabe von Antibiotika wie Vancomycin stark reduziert wird, was wiederum das Risiko einer potentiellen Resistenzentwicklung mindert [4,5].
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Literatur [10] [1] Brun-Buisson, C., Doyon, F., Sollet, J.P., Cochard, J.F., Cohen, Y., Nitenberg, G.,
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BUCHBESPRECHUNG
Medizindidaktik – Ein Handbuch fu¨r die Praxis Go¨tz Fabry (Hrsg.) Verlag Hans Huber, CH-3000 Bern 9 2008, 275 S., 23 Abb., 31 Tab., Kt 29,95 h ISBN 978-3-456-84599-9 Das vorliegende Werk richtet sich in aller erster Linie an die Lehrenden im Bereich a¨rztliche Aus-, Fort- und Weiterbildung. Es ist jedoch fu¨r alle Lehrenden im Bereich der Gesundheitsberufe geeignet, da neben den medizinischen, a¨rztlichen und wissenschaftlichen Bereichen zunehmend die Qualita¨t der Lehre aus pa¨dagogischer und lernpsychologischer Sicht eingefordert wird. Die reine Wissensvermittlung tritt dabei immer mehr in den Hintergrund zu Gunsten der Transferleistungen. Hinzu kommt, dass in fast allen medizinischen Berufen Wissensvermittlung als
[13] Schierholz, J.M., Pulverer, G., Bach, A., Wachol-Drebeck, Z., 1999. In vitro activity of rifampin-minocyclin coating to Candida albicans. Crit Care Med 27, 1691–1693. [14] Shorr, A.F., Humphreys, C.W., Helman, D.L., 2003. New choices for central venous catheters: potential financial implications. Chest 124, 275–284. [15] Veenstra, D.L., Saint, S., Sullivan, S.D., 1999. Cost-effectiveness of antiseptic impregnated central venous catheters for the prevention of catheter related bloodstream infection. JAMA 282, 554–560. [16] Waterworth, P.M., 1974. The effect of minocycline on Candida albicans. J Clin Path 27 (4), 269–272.
Fach nicht oder im sehr eingeschra¨nkten Curriculum zu finden ist. Ziel des vorliegenden Buches ist es, dass zu vermittelnde, notwendige Wissen anschaulich und praxisorientiert aufzubereiten um es in den verschiedenen Unterrichtsformen pra¨sentieren zu ko¨nnen. Es bietet dazu konkrete Hilfestellungen bei der Planung und Durchfu¨hrung von Lehrveranstaltungen, geht bewusst u¨ber eine reine Methodensammlung hinaus, in dem kritisch dargestellt wird, welche Faktoren die Gestaltung und den Erfolg von Aus-, Weiter- und Fortbildung beeinflussen. Dabei bietet das Buch einerseits eine gute Einfu¨hrung, ist hilfreich als Begleitlektu¨re bei der Durchfu¨hrung von Vorlesungen, Richtkursen und Seminaren, eignet sich jedoch auch als Handbuch fu¨r die Lehrpraxis. Der Autor geht im ersten Kapitel auf die Qualita¨t und die Herausforderungen fu¨r die Ausbildung ein. Im zweiten Kapitel werden die Voraussetzungen und Einflu¨sse auf das Lernen und den Lernerfolg mit den Themen Motivation’’, kongnitive ’’ ’’ Aspekte’’, Metakognitationen’’, Lern’’ ’’ strategie’’ und Erkenntnisse der Exper’’ tiseforschung’’ vertieft. In einem weiteren Kapitel mit den Titeln Lehre planen: Vom Prozess zum Ergeb’’
Korrespondenzadresse Lucy Turpin Communications Lucy Turpin-Hedinger Communications GmbH Frau Veronika Mallmann Frau Dr. Hoboth-Zimmermann Prinzregentenstraße 79 81675 Mu¨nchen Tel.: 089/417761-0 Fax: 089/417761-11 E-mail: [email protected] www.lucyturpin.com
nis’’, werden die verschiedenen Unterrichtsmethoden wie Vorlesung, Lernen in kleinen Gruppen, klinischer Unterricht beleuchtet. Das fu¨nfte Kapitel bescha¨ftigt sich mit Pru¨fungen (Information und Ergebniskontrolle), im sechsten Kapitel wird auf die Mo¨glichkeiten der Evalulation – Lehre optimieren eingegangen. Damit deckt das Werk die relevanten Themen der Wissensvermittlung im medizinischen Bereich ab, bietet sowohl dem Anfa¨nger als auch dem erfahrenen Lehrenden wertvolle Hilfestellungen und Struktur fu¨r sein eigenes Vorgehen an. Das Werk ist gut gegliedert, die einzelnen Kapitel werden durch Tabellen und Abbildungen erga¨nzt, die die U¨bersichtlichkeit und das strukturierte Vorgehen erleichtern. Dabei spielen die Werkzeug’’ kasten’’ eine besondere Rolle. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass dieses Werk fu¨r alle in der Lehre Ta¨tigen eine sehr gut strukturierte Anleitung fu¨r den Alltag gibt und eine Verbesserung der Lehrqualita¨t und damit Zufriedenheit der Lehrenden bewirken kann und damit der Untertitel Ein ’’ Handbuch fu¨r die Praxis’’ gerechtfertigt ist. (Ti) Krh.-Hyg. + Inf.verh. 31 Heft 2 (2009): 36–39 http://www.elsevier.de/khinf
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Pra¨vention Gefa¨ßkatheterassoziierter Infektionen durch antimikrobielle Katheter Zusammenfassung. Nosokomiale Infektionen sind fu¨r einen großen Teil von im Krankenhaus auftretenden Komplikationen verantwortlich. Sie stellen nicht nur eine lebensbedrohliche Gefahr fu¨r die Patienten dar; aufgrund von erheblichen Mehrkosten belasten sie auch zunehmend das Gesundheitssystem. Zentralveno¨se Katheter sind ha¨ufige Quellen von nosokomialen Infektionen. Jeder Katheter birgt die Gefahr einer kontinuierlichen Erregereinschwemmung, die im schlimmsten Fall eine Sepsis zur Folge haben kann. Trotzdem sind zentrale Venenkatheter ein unverzichtbarer Bestandteil der modernen intensivmedizinischen Versorgung. Aufgrund der bei Intensivpatienten meist erheblichen Immunsuppression werden opportunistisch-human-pathogene oder sogar als apathogen eingestufte Keime zur lebensbedrohlichen Gefahr. Das KISSSystem (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System), ein deutschlandweites System zur infektiologischen Qualita¨tskontrolle auf Intensivstationen, ergab eine derzeitige Inzidenz von 1,2 Katheterseptika¨mien pro 1000 Kathetertage. Um die Zahl Katheter-assoziierter Infektionen zu senken, setzen viele Kliniken neben den vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen auch antimikrobiell beschichtete Katheter ein. Mithilfe dieser antimikrobiell beschichteten Katheter kann die Anzahl an Septika¨mie-Ereignissen signifikant reduziert werden. Die Wirksamkeit der verschiedenen antimikrobiellen Katheter, wie beispielsweise Chlorhexidin (CH)/Silbersulfadizin (SS) – oder Minocyclin (M)/Rifampicin (R) – Katheter, wurde in verschiedenen Studien untersucht, wobei sich MR-impra¨gnierte Katheter bei der Sepsis-Pra¨vention als hochwirksam und als u¨berlegen gegenu¨ber Kathetern mit anderen Beschichtungen herausgestellt haben. Dennoch bleibt es dem behandelnden Arzt u¨berlassen, abzuwa¨gen, ob die klinische Indikation (auch im Hinblick der zu erwartenden La¨nge der Katheterisierung) den Einsatz eines beschichteten Katheters erfordert, da der Einsatz von Antibiotika immer mit dem potentiellen Risiko von Resistenzentwicklungen verbunden ist. Daru¨ber hinaus sind unbeschichtete Katheter zwar im Einkauf gu¨nstiger, verursachen in der Klinik aber unter Umsta¨nden weit ho¨here Kosten. Um das Risiko einer Infektion zu mindern, werden Katheter derzeit getunnelt eingebracht. Diese Methode ist aber nicht nur belastend fu¨r den Patienten, sondern auch zeitaufwendig und sie verursacht Mehrkosten, da die Katheter von einem Chirurgen im Operationssaal sowohl eingesetzt, als auch entfernt werden mu¨ssen. Mithilfe beschichteter Katheter ko¨nnen die Kosten deutlich reduziert werden. Schlu¨sselwo¨rter. Zentralveno¨se Katheter, Gefa¨ßkatheter-assoziierte Infektionen, Septika¨mie.
Keywords. central venous catheters, catheter-related infections, septicaemia.
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Nosokomiale Infektionen sind fu¨r einen großen Teil der im Krankenhaus auftretenden Komplikationen verantwortlich. Sie stellen nicht nur eine lebensbedrohliche Gefahr fu¨r die Patienten dar, aufgrund von erheblichen Mehrkosten belasten sie auch zunehmend das Gesundheitssystem. U¨ber die tatsa¨chliche Rate nosokomialer Infektionen ist in den letzten Jahren ein
Expertenstreit entbrannt. Um Licht in das Zahlenwirrwarr zu bringen und um den Spekulationen der Publikumspresse, die von 20 000 bis 40 000 letalen Infektionen berichtete, mit verifizierten Zahlen begegnen zu ko¨nnen, gab das Bundesministerium fu¨r Gesundheit bereits 1994 eine nationale Studie in Auftrag. Nach der NIDEP-Studie ( Nosokomiale Infektionen ’’
in Deutschland – Erfassung und Pra¨vention ) liegen die fu¨r Deutschland ermittelten Infektionsraten im Vergleich zu anderen internationalen Studien im unteren Bereich. Allerdings geriet die Studie selbst ins Kreuzfeuer der Kritik, da viele Experten fachliche, organisatorische und methodische Fehler bema¨ngelten. So seien viele Infektionen gar nicht erfasst worden, wie beispielsweise Pilzinfektionen, die sich meist erst nach sechs Tagen manifestieren. Aufgrund der methodischen Einschra¨nkungen und Ma¨ngel der NIDEP-Studie sind die erhobenen Pra¨valenzraten ohne Zweifel zu niedrig. Dem Bericht des Europa¨ischen Zentrums fu¨r die Pra¨vention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) aus dem Jahr 2007 zufolge kommt es pro Jahr in Europa zu drei Millionen nosokomialen Infektionen. Bis zu 38% der postoperativen Todesfa¨lle sind auf Wundinfektionen zuru¨ckzufu¨hren, wobei etwa ein Drittel dieser nosokomialen Infektionen vermeidbar wa¨re (SENIC-Studie, Study of the Efficiacy of Nosocomial Infection Control, CDC). Deshalb stellen die strenge Einhaltung von Hygienemaßnahmen, die regelma¨ßige Surveillance von nosokomialen Infektionen und multiresistenten Erregern, das Besprechen der Daten mit allen in die Behandlung eingebundenen Mitarbeitern und regelma¨ßige Fortbildungen entscheidende Elemente der Infektionspra¨vention dar. ’’
Gefa¨ßkatheter-assoziierte Infektionen Zentralveno¨se Katheter sind eine ha¨ufige Quelle von Komplikationen und nosokomialen Infektionen. Jeder Katheter birgt die Gefahr einer kontinuierlichen Erregereinschwemmung, die im schlimmsten Fall eine Sepsis zur Folge haben kann. Trotzdem sind zentrale Venenkatheter ein unverzichtbarer Bestandteil der modernen intensivmedizinischen Versorgung. Die klassischen Indikationen fu¨r die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) sind die Notwendigkeit einer parenteralen Erna¨hrung und die Gabe von Medikamenten, die zentral verabreicht werden. Daru¨ber hinaus kann auf der Intensivstation durch die Messung des zentralen Venendruckes die Flu¨ssigkeitsbilanzierung des Patienten optimiert werden. Aufgrund der bei diesen Patienten meist erheblichen Immunsuppression werden opportunistisch humanpathogene oder sogar als apathogen eingestufte Keime zur le-
bensbedrohlichen Gefahr. Wa¨hrend mechanische Komplikationen bei der Insertion der Katheter heute sehr selten geworden sind, stellen infektio¨se Komplikationen ein erhebliches Risiko dar: Zentrale Venenkatheter (ZVK) sind fu¨r mehr als 90% aller durch Gefa¨ßzuga¨nge verursachten Infektionen verantwortlich. Dabei gibt es unterschiedliche Quellen der Infektion. Extraluminale Infektionswege bei Gefa¨ßkatheter-assoziierten Infektionen sind die Insertionsstelle oder der Konus des Gefa¨ßkatheters durch die endogene Flora (Hautkeime) oder durch exogene Keime des medizinischen Personals oder der Umgebung. Der luminale Infektionsweg gewinnt bei zunehmender Liegedauer des Katheters an Bedeutung. Die Keime gelangen z.B. durch Manipulation am Konnektionsstu¨ck (Diskonnektion) in das Katheterlumen. Ex-vivo-Untersuchungen legen nahe, dass auch die Infusionslo¨sung selbst oder die zugespritzten Medikamente die Quelle der Kontamination sein ko¨nnen. Infektionen ko¨nnen auch ha¨matogen durch im Blut zirkulierende Erreger von einem entfernten Infektionsherd verursacht werden (Bakteria¨mie). Die Anheftung der Erreger kann sowohl intravasal am ZVK erfolgen, als auch an der Fibrinhu¨lle, die sich um die Katheterspitze bildet und eine ideale Besiedelungsmo¨glichkeit darstellt. Auch bei Einhaltung maximaler aseptischer Kautelen – wie Haube, Maske, steriler Kittel, sterile Handschuhe und großes steriles Lochtuch – entstehen immer wieder katheter-assoziierte Septika¨mien. Das KISS-System (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems), ein deutschlandweites System zur infektiologischen Qualita¨tskontrolle auf Intensivstationen, ergab eine derzeitige Inzidenz von 1,2 Katheterseptika¨mien pro 1000 Kathetertage.
Die Erreger einer nosokomialen Sepsis durch Gefa¨ßkatheter (NIDEP-Studie, 1994) Mit 34,1% sind Koagulase-negative Staphylokokken (Staphylococcus epidermidis) die ha¨ufigsten Verursacher einer Sepsis, gefolgt von Staphylococcus aureus mit 15,8%. Generell sind gram-positive Bakterien zu 52%, Gram-negative zu 45% die Erreger einer Sepsis. Die Rate einer durch Candida spp. verursachten Sepsis liegt mit 3% relativ hoch, was auch an der Selektion von Candida-Sprosspilzen aufgrund
der immer noch teilweise verabreichten systemischen Breitband-Antibiotika-Prophylaxe vor der Insertion des Katheters liegt. Generell sollte die Gabe von Antibiotika aufgrund des damit einhergehenden Risikos der Resistenzentwicklung kritisch abgewogen werden. Die Breitband-Antibiotika-Prophylaxe vor der Katheter-Insertion wird allgemein nicht empfohlen. Bei beschichteten Kathetern ist eine systemische Breitband-Antibiotika-Prophylaxe vor der Insertion nicht notwendig.
Antimikrobielle Katheter Um die Zahl Katheter-assoziierter Infektionen zu senken, setzen viele Kliniken neben den vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen auch antimikrobiell beschichtete Katheter ein. Die Beschichtung mit antimikrobiellen Substanzen soll verhindern, dass sich Mikroorganismen, die beispielsweise bei der Insertion des Katheters von der Haut der Punktionsstelle entlang des Stichkanals in die Tiefe verschleppt werden ko¨nnen, an der Katheteroberfla¨che fest anlagern und dort einen Biofilm bilden. Katheter mit Chlorhexidin (CH)-/Silbersulfadiazin (SS) – Beschichtung wurden bisher in 19 prospektiven Vergleichsstudien getestet und zeigten im Mittel eine 60%ige Reduktion von Septika¨mie-Ereignissen im Vergleich zur Kontrollgruppe. Allerdings waren die CHSS-Katheter nur an der Außenseite beschichtet – wodurch eine mikrobielle Invasion u¨ber die Innenseite des Katheters nicht verhindert wurde. Anders verha¨lt es sich bei Kathetern mit einer Minocyclin/RifampicinImpra¨gnierung (MR) da diese sowohl an der Außen- als auch an der Innenseite impra¨gniert sind. Die Kombination von Minocyclin und Rifampicin ist insofern eine besondere, als von diesen Agenzien bekannt ist, dass sie sowohl gegen gram-positive [inklusive Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA)] als auch gram-negative Bakterien, sowie gegen Candida spp. wirksam sind. Eine kontrollierte randomisierte Studie verglich die Keimbesiedlung und die Keimaussaat von Langzeitkathetern und kam zu dem Ergebnis, dass MR-impra¨gnierte zentralveno¨se Katheter besser vor Infektionen schu¨tzen als getunnelt eingebrachte. Es wurden in sieben Universita¨tskliniken insgesamt 352 Patienten Krh.-Hyg. + Inf.verh. 31 Heft 2 (2009): 36–39 http://www.elsevier.de/khinf
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mit zentralen Venen-Kathetern untersucht. Die Katheter wurden in die V. subclavia (je Gruppe 89 Prozent) oder die V. jugularis interna (je Gruppe 11 Prozent) positioniert, wobei die mittlere Verweildauer fu¨r getunnelte Katheter ca. 38 Tage und fu¨r MR-impra¨gnierte ca. 29 Tage betrug. Bei der Untersuchung der Keimbesiedelung konnten bei zehn der getunnelten und nur bei fu¨nf der MRimpra¨gnierten Katheter verschiedene Keime isoliert werden. Von den insgesamt 12 Gefa¨ßkatheter-assoziierten Infektionen traten nur zwei bei MR-impra¨gnierten ZVKs auf, wobei ein Patient der getunnelten Gruppe an der Infektion verstarb. Die Raten pro 1000 Katheter-Tage fu¨r Gefa¨ßkatheter-assoziierte Infektionen lagen bei 0,36 fu¨r MR-impra¨gnierte und bei 1,43 fu¨r getunnelt eingebrachte Katheter (Rahib et al., 2005). Eine multizentrische prospektive randomisierte Studie konnte zeigen, dass MRimpra¨gnierte Katheter effektiver in der Vermeidung von Septika¨mien sind, als einseitig beschichtete CHSS-Katheter (Darouiche et al., 1999) [2]. Dies ko¨nnte an der unterschiedlichen Wirkdauer der Substanzen gegen verschiedene Erreger liegen. Hanna et al. konnten bei in vitro Studien 2006 zeigen, dass MR-impra¨gnierte Katheter MRSA auch nach 28 Tagen noch inhibierten, wa¨hrend CHSS-Katheter ihre Wirkung nach 21 Tagen verlieren. Die inhibitorische Wirkung gegen P. aeruginosa und C. parapsilosis hielt der MR-Katheter 14 Tage aufrecht, wa¨hrend CHSS-Katheter nach sieben Tagen keinen Effekt auf P. aeruginosa mehr zeigten und auf C. parapsilosis gar keine Wirkung aufwiesen. Beidseitig beschichtete CHSSKatheter zeigten bei Studien im Vergleich zu unbeschichteten Kathetern zwar eine signifikant reduzierte Kolonisierung, aber keine signifikant reduzierte Septika¨mieRate [1,12]. Der antibiotische Schutz der Minocyclin/ Rifampicin impra¨gnierten Katheter hielt etwa 60 Tage an, wobei u¨ber eine Dauer von vier Jahren keine Resistenzentwicklungen festgestellt wurden (Rahib et al., 2005). Da Rifampicin eine andere chemische Struktur hat, als fast alle u¨brigen Antibiotika, sollte es bei Kombinationen mit anderen Wirkstoffen nicht zu Kreuzresistenz kommen. Munson et al. [10] konnten in vitro zeigen, dass gram-positive Kokken nur Resistenzen gegen Minocyclin und Rifampicin entwickeln, wenn sie diesen einzeln ausgesetzt werden – nicht aber bei einer Kombination dieser Antibiotika.
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In [7] beschreiben die Autoren in einer randomisierten Doppel-Blind-Studie vor allem eine signifikant niedrigere Anzahl an Koagulase-negativen Staphylokokken bei MR-Kathetern. Kritische Stimmen zu beschichteten Kathetern warnen vor einer Selektion von Candida spp. Allerdings konnte bei mehreren in vitro Untersuchungen gezeigt werden, dass das anti-inflammatorische Tetracyklin-Derivat Minocyclin das Wachstum von Candida spp. inhibiert [6,8,11,13,16].
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Einsatz MR-beschichteter Katheter Unbeschichtete Katheter sind zwar im Einkauf gu¨nstiger, verursachen in der Klinik aber ho¨here Kosten. Um das Risiko einer Infektion zu mindern, werden Katheter derzeit getunnelt eingebracht. Diese Methode ist aber nicht nur belastend fu¨r Patienten, sondern auch zeitaufwa¨ndig und sie verursacht Mehrkosten, da die Katheter von einem Chirurgen im Operationssaal sowohl eingesetzt, als auch entfernt werden mu¨ssen. Mithilfe beschichteter Katheter ko¨nnen die Kosten deutlich reduziert werden [15], wobei die Einsparungen durch MR-Katheter im Vergleich zu CHSS-Kathetern signifikant sind [14]. Daru¨ber hinaus haben sich MR-impra¨gnierte Katheter in mehreren Studien bei der Sepsis-Pra¨vention als hochwirksam und als u¨berlegen gegenu¨ber Kathetern mit anderen Beschichtungen herausgestellt (Darouiche et al., 2005) [3,9]. Dennoch bleibt es dem behandelnden Arzt u¨berlassen, abzuwa¨gen, ob die klinische Indikation (auch im Hinblick der zu erwartenden La¨nge der Katheterisierung) den Einsatz eines beschichteten Katheters erfordert, da der Einsatz von Antibiotika immer mit dem potentiellen Risiko von Resistenzentwicklungen verbunden ist. Allerdings kommt eine Studie u¨ber die von Cook entwickelten Spectrum-Katheter zu dem Ergebnis, dass bei MR-impra¨gnierten Kathetern die Notwendigkeit einer systemischen Gabe von Antibiotika wie Vancomycin stark reduziert wird, was wiederum das Risiko einer potentiellen Resistenzentwicklung mindert [4,5].
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BUCHBESPRECHUNG
Medizindidaktik – Ein Handbuch fu¨r die Praxis Go¨tz Fabry (Hrsg.) Verlag Hans Huber, CH-3000 Bern 9 2008, 275 S., 23 Abb., 31 Tab., Kt 29,95 h ISBN 978-3-456-84599-9 Das vorliegende Werk richtet sich in aller erster Linie an die Lehrenden im Bereich a¨rztliche Aus-, Fort- und Weiterbildung. Es ist jedoch fu¨r alle Lehrenden im Bereich der Gesundheitsberufe geeignet, da neben den medizinischen, a¨rztlichen und wissenschaftlichen Bereichen zunehmend die Qualita¨t der Lehre aus pa¨dagogischer und lernpsychologischer Sicht eingefordert wird. Die reine Wissensvermittlung tritt dabei immer mehr in den Hintergrund zu Gunsten der Transferleistungen. Hinzu kommt, dass in fast allen medizinischen Berufen Wissensvermittlung als
[13] Schierholz, J.M., Pulverer, G., Bach, A., Wachol-Drebeck, Z., 1999. In vitro activity of rifampin-minocyclin coating to Candida albicans. Crit Care Med 27, 1691–1693. [14] Shorr, A.F., Humphreys, C.W., Helman, D.L., 2003. New choices for central venous catheters: potential financial implications. Chest 124, 275–284. [15] Veenstra, D.L., Saint, S., Sullivan, S.D., 1999. Cost-effectiveness of antiseptic impregnated central venous catheters for the prevention of catheter related bloodstream infection. JAMA 282, 554–560. [16] Waterworth, P.M., 1974. The effect of minocycline on Candida albicans. J Clin Path 27 (4), 269–272.
Fach nicht oder im sehr eingeschra¨nkten Curriculum zu finden ist. Ziel des vorliegenden Buches ist es, dass zu vermittelnde, notwendige Wissen anschaulich und praxisorientiert aufzubereiten um es in den verschiedenen Unterrichtsformen pra¨sentieren zu ko¨nnen. Es bietet dazu konkrete Hilfestellungen bei der Planung und Durchfu¨hrung von Lehrveranstaltungen, geht bewusst u¨ber eine reine Methodensammlung hinaus, in dem kritisch dargestellt wird, welche Faktoren die Gestaltung und den Erfolg von Aus-, Weiter- und Fortbildung beeinflussen. Dabei bietet das Buch einerseits eine gute Einfu¨hrung, ist hilfreich als Begleitlektu¨re bei der Durchfu¨hrung von Vorlesungen, Richtkursen und Seminaren, eignet sich jedoch auch als Handbuch fu¨r die Lehrpraxis. Der Autor geht im ersten Kapitel auf die Qualita¨t und die Herausforderungen fu¨r die Ausbildung ein. Im zweiten Kapitel werden die Voraussetzungen und Einflu¨sse auf das Lernen und den Lernerfolg mit den Themen Motivation’’, kongnitive ’’ ’’ Aspekte’’, Metakognitationen’’, Lern’’ ’’ strategie’’ und Erkenntnisse der Exper’’ tiseforschung’’ vertieft. In einem weiteren Kapitel mit den Titeln Lehre planen: Vom Prozess zum Ergeb’’
Korrespondenzadresse Lucy Turpin Communications Lucy Turpin-Hedinger Communications GmbH Frau Veronika Mallmann Frau Dr. Hoboth-Zimmermann Prinzregentenstraße 79 81675 Mu¨nchen Tel.: 089/417761-0 Fax: 089/417761-11 E-mail: [email protected] www.lucyturpin.com
nis’’, werden die verschiedenen Unterrichtsmethoden wie Vorlesung, Lernen in kleinen Gruppen, klinischer Unterricht beleuchtet. Das fu¨nfte Kapitel bescha¨ftigt sich mit Pru¨fungen (Information und Ergebniskontrolle), im sechsten Kapitel wird auf die Mo¨glichkeiten der Evalulation – Lehre optimieren eingegangen. Damit deckt das Werk die relevanten Themen der Wissensvermittlung im medizinischen Bereich ab, bietet sowohl dem Anfa¨nger als auch dem erfahrenen Lehrenden wertvolle Hilfestellungen und Struktur fu¨r sein eigenes Vorgehen an. Das Werk ist gut gegliedert, die einzelnen Kapitel werden durch Tabellen und Abbildungen erga¨nzt, die die U¨bersichtlichkeit und das strukturierte Vorgehen erleichtern. Dabei spielen die Werkzeug’’ kasten’’ eine besondere Rolle. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass dieses Werk fu¨r alle in der Lehre Ta¨tigen eine sehr gut strukturierte Anleitung fu¨r den Alltag gibt und eine Verbesserung der Lehrqualita¨t und damit Zufriedenheit der Lehrenden bewirken kann und damit der Untertitel Ein ’’ Handbuch fu¨r die Praxis’’ gerechtfertigt ist. (Ti) Krh.-Hyg. + Inf.verh. 31 Heft 2 (2009): 36–39 http://www.elsevier.de/khinf
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