Puberté précoce et syndrome des ovaires polykystiques: à propos de 13 observations

Arch P#dtatr (1995) 2. 729-734 Elsevier, Paris

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M~moire od~inal

Pubert6 pr,~coce et sy~:drome des ovaires polykystiques: h propos de 13 observations C Pienkowski,

MT Tauber, P Pigeon,

I Oliver, P Rochiccioli

Service de p~diatrie, unit~ d'endocrinologie, CHU Purpan, 31000 Toulouse, France (Re.~u le 22 ma.,'s!994; accept~ le 27 f6vrier 1995)

R~sum~

La pubert~ p r ~ 0 c e et le syndrome des ovaires polykystiques apparaissent ~t des pc~riocles diff¢~rentes du d6veloppement ovarien. Leur association est m6cotmue. Population. - Treize patiemes ont prc~sent6 une pubert6 pt~coce centrale idiopethiclue avec un d6veloppement pr(w.oce des car~t~res sexuels secondaires avant l'~ge de 8 ans et clans un cas des menstruations ~, 9 ans et demi. Neuf d'entre eiles ont ~ tralt{w.s pax ac6tate de m,~droxyprogest6rone ou ac6tate de cyprot6rone et deux par analogue du LHRH. La dur6e moyenne du traitement a ~t6 de 30 mois. L'~lge moyen de survenue des premi&es r~gles a 6t6 de 11,8 :l: 1,5 ans. Apr~s un intervalle libre de 22 mois sans traitemenL ces treize patientes ont present6 un hirsutisme associ¢~ ~t un trouble d'installation des r~gles (n = 8) et une prise pond6rale (n = 7). Le diagnostic d'ovalres polykystiques a ~t~ c~':ff'um~ par I'¢~l¢~vation de la testost6ron,~mie plasmatique (m = 91,2 4. 14 ng/dl), la r~porJse explosive de L H au cours ,'.. test L H R H et les donm[ns ¢[chographiquns on ccelioscopiques. Le traltement par .,c6tate de cyprot6rone et 17 b~ta estradiol a ,~t6 poursuivi pendant 2 ans. Onze d'cnts~ eUes ont arr~t~ leur traltemem; le contr61e de la testnst6ron~mie 6 mois apr~s l'arr~t ~talt normal avec des cycles re[gullets. Mals trois p a t i e n t s ont pr~sent~ une r~idive clinique et hormonale qui a ~.cessit6 la reprise du

m~itemenL ConcluMoas. - C e t t e succession de pubert6 pr~.coce et d'ovaires polykystiques semble li~e h un m~me m~canisme neuroendocrinien. II apparalt t~cessaire de proposer une surveillance r6guliSre et prolongSe aprSs l'~ge des premieres rSgles chez les enfants trait~es pour pubert8 prScoce. pubert~ p r ~ o c e I ovaires polykystiques (syndrome des) S u m m a r y - Precocious l ~ b e r t y followed b y polyeyslle ovarian syndrome: a r e p o r t of 13 cases. Background -Precocious puberty and polycystic ovarian syndrome are two different entities which appear at different stages o f ovarian development. Their association is uncommon. Population. - Thirteen girls presented idiopathic central precocious puberty with sexual development before the age o f 8 years; menstruations were seen at the age o f 9.5 years in one patient. Nine o f them were given medroxyprogeaterone or cyproterone acetate and two patients LHRH analog. Men.robe occurred at a mean age o f 11.8 ~z1.5 years. After a mean f r e e interval o f 22 months, these thirteen patients developed hirsntism with irregular menstruations (eight patients) and weight gain (seven patients). The diagnosis o f polycy~tic ovarian syndrome was confirmed by increased plasma testosterone (mean 91.1 ± 14 ng/dl) and LH levels during LHRH test and by ultrasonography or coeliascopy.

C Pienkowskiet al

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The treatment included cyproterone acetate plus 17 beta oestradiol; it was discontinued in eleven cases after 2 years o f treatment. Plasma t~:stasterone levels were normal 6 months later in association with regular menstruations. But three patients presented clinical and hormonal recurrence one year later, requiring repeated treatnwnt. C o n c l u s i o n . - This association s e e m s to be related to the s a m e ~onadotropin dysfunction. It is necessary to regularly follow patients treated f o r precodous puberty.

puberty, precocious / androgens / hirsutism / polycystic ovary ~yndrome I cyprotero~

Lea puberl~s pr(~oces et le syndrome des ovaires po!ykystiques (SOPK) sont deux entit6s distinctes qui surviennent k deux t~riodes diff6rentes du d6veloppement ovarien, la premiere pendant Venfence, la seconde durant l'adolescence ou tt i'~ige adulte. Le dysfonctionnement neuroendocrinien et n~tabolique de la fonction de reproduction gous'ernant toute cette phase p6ripubertaire est mai comm. Nous rapportons l'association originale de ces deux pathologies chez 13 filles qui one pr~~nt6, dana un premier temps, une pubert8 prgcoce centrale idiopathique puis, clans un second temps, apr~s un intervalle libr¢ de q u e l q u e s m o i s enn~es, une hyperandrog6nie clinique et hormohale d'origine ovarienne confirm~ par les investigations compl~mentaires. PATIENT~ Ces 13 patientes sont vues it deux reprises darts l'unit8 d'endocrinologie, la premiere fois pour une pube~ pr~coce et la secende pour une hyperandrog~nie. Lots de l'~fvaluation initiale, l'age chronologiq~e moyen est de 8,1 4- 1,4 arts, le d~veloppement des seins (S) et de la pilosit~ (P) est 6valu6 scion le score pubertaim de Tann~ [I]. L'Igc osseux calcul6 d'ap/~ l'atlas de Comulichet Pyl¢ [2] eat de 10,3 ± 1,5 arts. L'inten'ogatoire pr6cise que les p~emiers signes sont toujours appams avant l'~ge de 8 aos. On note un d6veloppement isol6 des seins dam la petite enfance dana trois cas (cas 3, 6, 11). Lea diff~rentes cara~ristiques cliniques sont rapport~ dana le tableau I. Apr&s un/nterva//e l/bre de 2 arts en moyenne et pour un age chronologique de 13.1 4.1,3 arts, elles pr6sentem routes des signes nets d'hirsutisme avec an score de Ferriman et Gallwey sup6rieur ~ 8 [3]. Huit patientes ont un trouble d'instaUation des r~gles: oligospaniom6non'Me (n ffi7), mn(monh6e primaire (n = 1). On note 6galement une prise pond~rale r~.ente darts 7 cas, majeure chez trois patientes avec un index de masse corpo~lle (BMI) augment6 k 25%. Les dLrf~rents ~16mcnts cliniques sont dana ie tableau H. Un groupe contr01e de 33 adolescentes normales a 6t6 ~udi~. Elles soot ~g6es en moyenne de 15,4 ± !,3 ans,

l'gge de survenue des premii~res ~gles est de 13,9 ± 1,7 arts et leur BMI de 21,1 ± 5,1 kg/m2. M~THODES Bilan de pubert~ p r ~ o c e Le test LHRH eat effectu8 ~t 8 heares ~ jeun (50/~g/m 2 de gonadereline) avec des pt~l~vements sanguins de LH et FSH aug temps 0,15, 30, 60, 90,120 minutes. Le dosage des gonadotrophines est effectu6 par m6thode radio-immuenlogique (CIS-CEA) et exprim6 en mUl/ml. L'estradiol et les androg~nes plasmatiques sont pr61ev6s b 8 heures ct deMs par radio-immunologic. Le brian eat compl6M par une ,f:chngraphie peivienne avec mensuration des ovaires et de l'ut~ms. Le bilan ophtainmlo~,jique (fond d'ceil et champ visuel) et nanmradiolo$iquc (scanner ou IRM) est r6alis6 syst6matiquement. Bllan d'hyperamirog~nle Ce bilan est programm6 en d6but de cycle menstmei si possible. Le test LHRH double stimulation est r6alis8 aprgs injection de LHRH ant temps 0 et 120 minutes, ~, la dose de 50/Jg/m2 par injection. Les pr61~vcments sanguins pour IXI et FSH sont effecm6s aux temps 0, 30, 60, 90, 120,150, 180 minutes. Un cycle du cortisol sanguin (8, 16 et 23 h) et un recueil urinaire pour le dosage du cortisol libra sont pmgramn~s dam la joern6e. Le lendemain, un test de stimulation corticosurr6nalienne est r6alis6 apr~s injection de 250/~g de t~tracosactide intramusculaire. Les pr61~:vements plasmatiques pour les dosages de la testost6rone, delta4androst6nedione, 17hydroxyprogest6rone, dihydro~piandrost6rone sont effectu6s aux temps 0, 30 et 60 minut~,s. Le brian hormonal est compl6t6 par une 6chographie peivienne, vessi¢ pleine, permettant de visualiser I'aspect des ovaires et leur taille. Dans les observations les plus anciennes du fait de l'absence d'6cho~aphie, une ccelioscopie est r6alis~ apr~s avoir pris coanalssance des r6sultats hormonaux et obtenu le consentement de la famiile. Elle permet de visualiser les ovaires et d'effectuer une biopsie.

Pubert~ pr~coce ~t ovaires polykystlques

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Tableau !. Donn~,escliniques lots du bilan de pubert6 pr~oce. Patlentes

3 ,~ 5 6 7 8 9 i0 11 12 13 enne type

AC (ans)

D~but signes (ans)

Pubert~ (Tanner)

7,1 8,2 9.5 9,5 ~ 8,2 8.7 8 9,5 7 7 4,5 9.5

6,7 7,7 8 8 7"5 7,2 7,7 7,.~ 7,5 6,5 6.5 4 6,5

$2P2 $2P2 $3P3 $3P3 $2P2 $2P2 $3P3 $2P2 $4P4 r~gl~e $2P2 $2P2 $2P2 $3P3

8,1 1,4

7,0 I,I

Taille (cm)

DS (Semp~)

I ~,dt (kg)

BMI (kg/mz)

AO fans)

DAO/AC

126

1,5 0,7 - 1,8 -9,5 1.5 0,2 2,5 1,2 0.5 2 ~3 .5 -0,5

26 25 34 27 29 27 42 25 32 34 ~

16,3 15,3 22,$ 15,9 16,8 17 21 14,7 17,8 21 15"3 21 20,4

8 10 11.5 II 9 I1 12 10,5 12,5 I0 ~

1,13

123 130 131 ! 26 141.5 130 134 127 130 116 131,5

11,5

1.21 1,16 1,13 1.34 128 1,31 1.32 1,43 1.29 1.78 1,21

128,8 5,9

1,! 1.5

18,1 2.7

10,3 1.5

1.30 0,17

128

35 30,8 ~,0

1,22

AC: ~igechronologique; DS: d~viauon s ~ d a r d ; BMI: index de masse corporelle; AO: ige osseux. Tableau 11. Caract~ristiques cliniques lot's du bilan d'hirsutisme. Patlentes

AC (arts)

AO (ans)

"lbd~e (on)

Poi~ (ks)

BMi (tg/m 2)

3 4 5 6 '1 8 9 I0 11 12 13

15.5 14 14 12 14,3 15,2 12,.5 13 10 11,5 13 '3.,5 14

14 14 15 13,5 14 15 14,5 14 13,5 14 14 15 15

158,5 160 143 150,5 163 150.5 154 155 134,8 156,5 165,5 145 150,5

46,5 46 52 38,5 72 57 51,3 55 32,5 56 50 72 56

18,6 17,9 25,4 17,1 27 25,3 21,5 22,8 18 23 21,6 34,2 25,4

II 14 12,5 II 1~.5 13.2 10 12 9,5 11,5 10

Moyemle I~cart type

13,1 1.4

14"3 0,6

152,8 8.5

53,4 11,3

22,9 4.7

I 1,8

2

I "e" r~gles (ans)

14 1.5

Menstruations

A'core d'hirsutisme

Nomlales O l i ~ ~ I! Nmmales O l i ~ Nommles Olil~m~aa~ Nommles SpmdonMnon~ Wofnmles O l i ~ ~ N~:.mtles

9 t5 10 13 15 10 12 9 10 I0 9 !1 17 1!,5 2,7

AC: [Igechronologique; AO: ~8¢ osscux; BMI: index de masse corporelle.

ANALYSE

STATISTIQUE

Les r6sultats auxologiques et hormonaux sont exprim6s scion la moyenne ± 1 ~cart type. L ' a n a l y s e est effectu6e selon les lois de Spearman pour les corr61ations et le test t de Student pour la comparaison des moyennes. p < 0 0 5 est consid6r6 corinne si~,nificatif. RI~SULTATS

B i l u de p u b e r t ~ p r ~ c o c e (tableau HI) L e t a u x m o y e n d ' e a t r a d i o l p l a s m a t i q u e eat d e 3,9 ± 1,0 n g / d l ( t a u x n o r m a l p r ~ p u b e r t a i r e < 2 ng/dl).

Les taux de base moyens de LH sont de 9,45 ± 6,7 m U l / m l et d e F S H d e 4 , 2 ± 1,9 m U I / m l . A u c o u r s d u t e s t L H R H , lea p i e s m o y e n s d e L H e t F S H sont r e s p e c t i v e m e n t d e 2 0 , 4 ± 9 , 7 et 11,8 ± 4 , 4 m U I / m L Le8 valeurs m a x i m a l e s d u pic d e L H a u c o u r s d u test L H R H darts l a l ~ r i o d e p r 6 p u b ~ : s o n t ~ g a l e s h 5 m U l / m l [4]. L ' ~ . c h o g r a p h i e p e l v i e n n e r6alis~e d a n s t r o i s o b s e r v a t i o n s c o n f i r m e I ' i m p r ~ g n a t i o n e s t r o g ~ m q u e uterine a v ~ u n e h a u teur sup~rieure t 4 0 r a m , tm r e n f l e m e n t f u n d i q u e net et d e s o v a i r e s m e a u r a n t e n m o y e n n e 4 c m 3. L e brian n e u r o r a d i o l o g i q u e eat n o r m a l darts toutea lea o b s e r v a t i o n s et p e r m e t d e c o n c l u r e ~ u n e puhert6 pr~coce ceotrale idiopathique.

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C Pienkowskiet al

Tabl~u ill. Bilan hormonalde pubert6pr~J3ceet de SPOK. Patientes

1 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 Moyenne I~art type

Estradiol ng/dl

2 4 ~

Ll'l pic FSH pic ~t~JI/ml mUI/ml

II 14 35 35 4 12 3 14 3 32 6 10 5 30 4 20 4 15 3 12 5 25 3,9 20,4 !,0 9,7 Puber~ pr~oce

18 4 11 I! 18 20 12 10 8 10 I! 9 II 11,8 4,4

TestostErone LH base LH I e"pic LH 2* pie FSH base FSH plc Ltt/FSH (ng/dl) (mUb'ml) (mUI/ml) (mUl/rnl) (m{ll/ml) rapport

86 106 ~ 105 88 100 90 85 74 82 72 123 91,2 14,0

Bimn d ' h y p e r a n d r o ~ n i e (tableau IH) La moyenne des taux plasmatiqucs de testost6rone est de 91,2 ± 14 ng/dl. Ces valeurs sont Uts 61ev6es et nettement sup~Srieures aux valeuts norm~es de m~me stade pebe~aire (PA) pour notre laboratolre qui sont it 40 ± 16 ng/dl et significativement plus 61ev6es que celles du groupo contr61e dont la moyenne est it 42,5 ± 13,7 ng/dl (p < 0,001). L'exploration surr6nalienne est strictement normale, permettent d'(~.~a[ter un bloc enzymatique on un hypercorticisme. Au cours du test LHRH double stimulation, il existe un profil de r6ponse caract6ristique chez ces 13 pafiente~. ~ rapport LH/FSH de base est 6gal it 2,3 ± 1 avec un teux de base de LH it 12.2 ± 6.5 mUl/ml. La r6ponse aphis stimulation est d'embl(:e e'lev6e: le premier pic de LH est de 96,2 :e 49,6 mUI/mi, le second pic a p e s r~injectiou de LI-HT,H au t~mps 120 est de 135,5 ± 27,3 mUI/ml, le pic de FSH est de 18,1 ± 11,3 mUI/ml. Ces r6sultats sont significativement plus 61ev6s que ceux du groupe contx61e: le tau~ de base de LH est de 5,1 ± 3 (p < 0,01), le premier pic de LH est en moyeene it 28,0 .-e 20 mUI/ml (p < 0,001) et le second pic ~ 60,6 ± 39 mUl/ml (p < 0,001), le rapport LI-I/FSH est de 1,4 ± 1,2 (non significatit). La r6ponse maximale de LH (test I.J-IRH) lots du brian pour p u b e ~ p~xoce est c o m p a r ~ it celle du test pour SOPK. II n~existe pas de corr~lation significative entre les pies maximaux de LH au cours de ces deux bilans. Cette comparaisc:n est difficilement interpr6table car seulement 60% des patientes ont le m~me stade pubertaiw ($2P2) lors du premier bilan.

8,9 22 25 10 18 13 5,5 8,9 4,5 5,7 17 10 10 12,2 6,5

87 I 15 4 93 93 5 140 140 ~ 140 140 i ~34 t~0 8 69 150 5 48 129 3 50 150 7 15 124 3 121 150 4 200 200 5 87 120 5 66 I00 5 96,2 135,5 .~,5 49,~5 27,3 2,0 Ova/repolykystlque(OPK)

39 10 43 17 26 8 16 20 10 II 13 10 12 18,1 I 1,3

2,2 4,4 3.6 1,0 2"3 2,6 1,3 1,3 1,5 1,4 3,4 2,0 2,0 2,3 1,0

L'~chographie pelweone r6alis~e dens les cas 10, 11 et 13 montre une ~ugmentation du volume ovarien en moyenne it 17,6 + 2,6 cm 3, avec de nombreuses formations folliculaires en position sons-corficales et un ~paississement du summa. La moyenne du volume ovarien du groupe contr61e est de 9,7 ± 6,1 cm 3. La cvelioscopie (n = 9) note de gros ovaires blancs, nacr6s, sans cicatrice de cm'ps jaune et permet un diagnosi~c macroscopique d'OPK. La biopsic ovarienne est pratiqu6e clans huit cas et i'examen anatomopathologique monUc dens tons les cas un 6paississement de la th~lue interne avec ia presence de nombreux follicules atr6tiques. Le stroma est nettement ~paissi mais ne pont 8tre mesur~= car la biopsie ovarienne pmdente n'atteint j~unais le bile. I1 n'a 6t6 not6 aucune complication postc~lioscopique. TRAITEMENT Traitement des pubert~s p r ~ o e e s N e u f patientes ont 6t6 traitees par acetate de m~xlroxyprogest~mne (30 mg/jour, dose progressicement augment~e de 40 it 60 rag/j) ou par ac6tate de cyproterone ~t la dose de 50 it 100 mg/j. La dur6e moyenne de ce traitement est de 30 mois. La plus jeune (cas 12) a 6t~ trait~ pendant 7 arts jusqu'it l'~ge de 11 arts et demi. La patiente 9 r~gl~e n'a pas eu de traitement. Deux patientes (cas 10 et 13) ont b~n6fici~ d'un vraitement par analogue ,t,.: LHRH pendant 2,5 ans. ~ l'arr~t du !r~;tement freinateur pubertaire, la taille moyenne est de

Pubert6 pr6coceel ovairespolykystiques 145,1 ± 6,5 cm (extremes: 136 et 159 cm). le polds est de 42 ± 6 kg avec un BMI 21,1 ± 3,5 kg/m 2. L'accroissement du BMI au cours du traitement est de 4 ± 2,9 k g / m 2 avec u n e prise de poids intense dans les cas 6. 8 et 12. L'~ge osseux est de 12,2 4- 0,7 arts. T r a i t e m e n t d u s y n d r o m e de Stein-Leventhal Toutes les pafientes ont tern, scion le schema propos~ par Kutten et al [5], un traitement associant ac6tate de cyprot6rone 50 mg/jour du 5 e an 25 e jour du cycle et 17 bSta estradio! (3 rag) percutan~ du 15 • a~ 25 e jour. Ce traitement a permis une diminution de l'hypertrichose (score < 8) et une peRe de poids mod~ree de 4,8 ± 1,5 kg apr~s 1 an de traitement. Actuel~lement, 11 patientes ont arret~ le traitemerit: le controle de la testosteron6mie 6 mois apr~.s l'arr~t est normal (m --- 46,3 ± 8,7 ng/dl). La surveiHm~ce de ces patientes a permis de pr6ciser l'6volution ~ long terme: quatre patientes ont eu u n e 8volution tout ~t fait normale, trois autres patientes ont pr~sent~ de n o u v e a u une rechute, quatre d'entre elles ont et~ perdues de rue. DISCUSSION Nous avons publi8 en 1982 la premiere observation d'~ane enfant ~lg6e de 4 ans et demi pr6sentant u n e puber~6 pr~coce suivie d ' u n s y n d r o m e de Stein-Leventhal [6]. Delmis cette date, nous avons r6uni 12 antres cas pr~'~entant le m~me tableau. I1 s'agit de deux pathologies fr&luentes, en particurler ie SOPK qui est la cause la plus commune d'hyperandrog6nie avec une incidence de 3% chez l'adolescente et l'adulte [7]. L'incidence de cette association est difficile ~ pr~ciser: durant ¢es dix derni~res ann6es, n o u s avons pu recenser dans notv.• unit6 120 cas de pubert6 pr6coce dont 13 ont d6w.qopp~ s e c o n d a i r e m e n t u n S O P K . P e n d a n t cette m~me l~riode, 50 cas de SOPK ont ~t~ diagnos'fiqu6s. Cela nous permet de penser que la fr6quence de cette association n'est pas n6gligeable et que 10% des f r i e s pr~sentant une pubert6 pr,~coce pomraient d6velopper ult~rieurement un SOPK. Dans nos 13 observations, le tableau initial de pubert6 pr6coce est indiscutable: apparition rapide des caract~x;~ sexuels sccondaires avant i ' t g e de 8 arts, acc616ration de la vitesse de croissanc¢ et de la maturation osseuse, 61~vation des gonadotrophines (LH) an cours du test LHRH, stabilisation, voire r6gression pubertaire apr~s la mise en route des diff6rents traitements freinateurs [8-I0]. Mais aucun argument hormonal ou 6chographique ne

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permet de pr6juger, an moment du diagnostic de pubert6 pr6coce, de l'6volution uitg'rieure vers un SOPK. Apr~s un intervalle libre en moyenne de 2 ans et demi, I'hyptrandrog6nie devient 8vidente avec hirsutisme, prise de poide rapide, irr6gularit6 menstruelle. Aucuno de nos patientes ne pr~sentalent d'acanthosis nigricans rfi de lipodystrophie cong6nitale dont certains a u t e u r s 9nt rapport6 l'association possible avec un SOPK [11,12]. Le profil hormonal est caract~ris~ par uno ~16vation de la testost~on6mie associde ~t une r t ~ m s c explosive de LH an tours du test LHRH simple ou double stimulation. La r e c o n n a i s s a n c e par les 6ehographistes d ' u n e augmentation du v o l u m e ovarien global avec £'paississement du stroma et localisation l~riph6rique en couronno des follicules contribue au diagnostic [13]. La distinction ultrasonographique avec un ovaire muitifolliculaire est parfois diffieile, mais l'a~,sociafion de ces images 6chographiquos et d'uno hvperandrog~nie confirme le diagnostic d ' u n SOPK p~rilmbertaire et r e m p l a c e de n o s j o u r s a v a n t a g e u s e m e n t la ccelioscopie [7, 13,14]. La question pos6e par ces observations est la relation 6tiopathog~niqno existant entre ces deux pathologies successives, pubert6 pr(:coce et SOPK. Plusieurs hypoth/~es peuvent 6qre 6voqub:s: 1) Les anomalies typiques du SOPK se:aient induites par le traitement de freination lmbertalre. En fair clans notre groupe, le ttaitement a 61~ diff~ rent puisquc I I pafientes ont ~t6 trait~es par a c ~ tam de m6droxYlnogestctrone ou eYlm3tg,rone, deux par analogue du LHRH et une pafiente n ' a refu aucun traitement. Lazar et al [15] ont r a p p o ~ un¢ telle association syndromiqno aptts Iraitement par les analogues du L H R H pour pubert~ pr~coce. Darts leur 6male, l'hyperan&'og~nie e.st nc:,:e d~s le bilan initial. D'autros ~,.quipes ont not6 une incidence 6levee de l ' h y p e r a n d r ~ ' n i e d'origino ovarienne postpubertaJre chez des fflles pr~sentant une pubarche pr~matur,~e [16]. Chez nos 13 lmtientes, l'exploration surr~nalienno est dans tons los cas normale, ~cartant ainsi la possibilit6 d ' u n d6ficit enzymatique surr6nalien, et ancune n ' a pr£'sent6 de d~veloppement pr~matur6 de la pilosit6. 2) Certains auteurs sugg/~rent le rOle majeur de l'insuline, des polypeptidos growth factors (IGFI) et des anomalies de la r6gnlatinn du cytochrome P450 dans les cellules inter~i~c.lles de la t h t q u e ovarienne [17, 18]. En effet, Virdis e t a l [19] d(:crivent I'existence d ' u n hypeffonctionnement ovarien dans un groupe de jeunes adolescentes diabg,fiques insulinod6pendantes mal ~.quilibrc~ospr6santant des menstruations irr6guli~res. Dens nos observations, ia surcharge pond6rale initiale souvent aggrav~.e

C Pianhowskist al

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par la wise d'ac6tate de cyprot~rone pourralt ~tre tm ¢~16mentd~lenchant ou aggravant de la pathologie ovarienne de type SOPK. 3) L'hypotl~se la plus vraisemblable est celle d'une hypentensibilit~ hypophysalre ~ certains facteurs in~fiateurs influen~ant l'hypothalamus ou le systi~me nerveux .~entr~, et ayant pour cons6que.ncc une s(~cr~tion tonique de LH ~ d~but p~npubertaL,e. Y e n et al [20] d~'rivent tm cercle d'autoentretien permanent bypophysogonadique, expliquant ainsi les anomalies ovariennes. Tr~s r~,emment, one ~tude des prof'ds s~r~toires des 24 heures a ~q~ ~ chez des adolescentes pr~sentant un SOPK. Pour la premii~re fois, il a ¢~t6 not~ au tours de la phase pubertalre une augmentation de la pulsatilit~ de LI-I pendant l'~veil en relation avec une ~lt~wtion des androgi~nes ovariens t~moins de l'activit6 de la 17 alpha hydroxylase [21]. Ainsi la pubert~ pr6coce et le SOPK seraient dextx modes d'expression de eette mSme affection a deux s t a d e s diff~rents du d ~ v e l o p p e m e n t ovarien: pubert~ p r 6 u g e sur des ovaires en vole de d~veloppement et SOPK sur des ovaires devenus fonctionnels. La persistance b l'adolescence de l'hypertonicit~ de LH entra~neralt ces ano.nialies fonetionnelles gonadiques de type ,gGI~K dont on ne salt si elles sont transitoires ou d~finitives. CONCLUSION L'hypers~cr~oa dc gonadotmphines, responsab!e d'un d6veloppement des caract~res sexuels secondaires en p~riode p~pubertaire et d'une hyperandrug(role fonctionnelle ovarienne en I~riode postpubettsire, peut 8tre t l'origine de la succession chronologique pubert6 pr6coce et SOPK. I1 est impommt de garder en m6moire cette association, qui ne panu~t pas fonnit~, ct de proposer une surveillance h long tet-me des pubert~ ~ s apr~.s I'arr~ du traitement freinateur. Rgt~RENC~ I Semp~ M, Pedron G. Cout~s d'accroissement ataturopon. d~ral des garfons et des fllles, l~tude longitudinale 1953-1970. L y o n - V i l ~ : Simep, 1970 2 GrenlichWW, Pyle SI. Radiographic atlas ofskeletal development of the hand and wrist. Palo Alto, Calif: Stanford

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