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Qu’attend le chirurgien de la scintigraphie au sestaMIBI ?
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ScienceDirect www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire 38 (2014) 204–207
Mise au point
Qu’attend le chirurgien de la scintigraphie au sestaMIBI ? What do surgeons expect from sestaMIBI scintigraphy? S. Guigard, N. Gallet, P. Chaffanjon * Clinique de chirurgie thoracique et endocrinienne, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France Reçu le 19 février 2014 ; accepté le 28 février 2014 Disponible sur Internet le 4 avril 2014
Résumé L’incidence de l’hyperparathyroïdie (HPT), en augmentation ces dernières années, est actuellement de 3 %. Son mode de présentation change ainsi que sa prise en charge chirurgicale qui s’oriente vers des voies d’abord mini-invasives permettant une résection glandulaire de plus en plus ciblée et un respect des glandes saines. La place de la scintigraphie au methoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI) est aujourd’hui bien définie et contribue à cette évolution chirurgicale. Les différents cas d’hyperparathyroïdie (primaire, secondaire, tertiaire, sporadique ou familiale, carcinomateuse) ont été rappelés afin de revenir sur les indications chirurgicales consensuelles. La scintigraphie MIBI est systématiquement précédée d’une échographie cervicale et peut être couplée, dans certains cas, à une étude tomodensitométrique. Elle ne doit être demandée qu’en cas de chirurgie et n’a d’intérêt que pour le diagnostic topographique de l’HPT. Cet examen comporte quelques faux positifs (goitre [pluri]nodulaire, nodules ou carcinomes thyroïdiens, adénopathies) et faux négatifs (rares et essentiellement rencontrés dans des pathologies parathyroïdiennes débutantes). La scintigraphie MIBI présente un intérêt majeur dans le diagnostic topographique des HPT à opérer. Elle dépiste des ectopies parathyroïdiennes et, en cas de pathologie multiglandulaire, elle souligne la ou les glandes les plus pathologiques. Elle est devenue un élément incontournable du bilan pré-opératoire des HPT et, couplée à une échographie et au scanner, permet de guider précisément un geste chirurgical mini-invasif. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : SestaMIBI ; Hyperparathyroïdie ; Chirurgie
Abstract Nowadays, the incidence of hyperparathyroidism is increasing (about 3%). Its revealing aspect and its surgical treatment have changed these past few years. They evolved into mini-invasive approaches which lead to a more accurate gland resection, respecting the healthy ones. The interest of methoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI) scintigraphy is now well established and contributes to this evolution. Different categories of hyperparathyroidism (primary, secondary, tertiary, sporadic vs. familial, adenoma vs. carcinoma) have been separated to evoke the consensual surgical indications. SestaMIBI scintigraphy always follows a cervical sonogram and can be associated, in some cases, with a scannography. It only has to be performed in case of a surgery treatment and exclusively helps in topographic diagnosis. However, it remains a lot of false positive errors (nodular goitre, nodular or carcinomatous thyroids, lymphadenopathies) and some rare false negative errors (encountered in early hyperparathyroidism). The major interest of MIBI scintigraphy is its help in the topographic diagnosis of surgical hyperparathyroidism. It can detect parathyroid ectopias, multiglandular diseases, underlining the most pathological ones. It has become the most necessary examination in hyperparathyroidism pre-operative check-up and, in association with sonography and scannography, can lead to an accurate and mini-invasive surgical treatment. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: SestaMIBI; Hyperparathyroidism; Surgery
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Chaffanjon). http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.03.006 0928-1258/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
S. Guigard et al. / Médecine Nucléaire 38 (2014) 204–207
1. Introduction En prescrivant une scintigraphie au sestaMIBI, le chirurgien cherche à faciliter et à optimiser son geste, c’est-à-dire à réaliser un geste plus sélectif pour diminuer l’invasivité et un geste plus complet pour éviter les hyperparathyroïdies persistantes et récidivantes. Depuis 10 ans, la prise en charge de l’hyperparathyroïdie (HPT) est remise en question, de ses modalités diagnostiques jusqu’à son traitement chirurgical. Dans cette mouvance, la place de la scintigraphie au sestaMIBI doit, plus que jamais, être précisée. L’incidence de l’HPT augmente, elle est actuellement de 3 % et son mode de présentation change : de nos jours, le bilan d’une HPT est plus souvent fait par un rhumatologue, un gériatre, un endocrinologue que par un néphrologue ou un urologue. Son existence est maintenant systématiquement recherchée au cours des bilans d’ostéoporose ou d’ostéopénie, ou tout simplement à l’approche de la ménopause. Les formes urologiques deviennent plus rares, l’âge de découverte augmente, les médecins sont sensibilisés sur le rôle de l’hypercalcémie dans les troubles des fonctions supérieures, en particulier chez la personne âgée. D’une façon générale, le diagnostic est fait plus précocement pour des formes le plus souvent modérées. Actuellement, le tableau biologique peut être complexe car l’HPT primaire est souvent intriquée avec une HPT secondaire à une carence en vitamine D, de plus en plus fréquente dans la population occidentale. Les indications thérapeutiques ont dû être précisées face à l’augmentation des HPT à calcémie normale ou subnormale chez des patients strictement asymptomatiques. Les gestes chirurgicaux proposés ont évolué vers des voies d’abord mini-invasives et une résection glandulaire de plus en plus ciblée : l’intervention est parfois réalisée sous anesthésie locale ou sous hypnose, la cicatrice peut être minimisée, l’abord unilatéral divise par deux le risque de dysphonie postopératoire et empêche la complication rare mais dramatique de paralysie cordale bilatérale. L’abord sélectif évite enfin une dissection inutile des glandes saines et une hypoparathyroïdie postopératoire sévère et prolongée. 2. Quand demander une scintigraphie au sestaMIBI dans un bilan d’HPT ? La scintigraphie au sestaMIBI n’est en aucun cas une méthode diagnostique de l’HPT, mais une aide à la prise en charge thérapeutique chirurgicale. Elle ne doit donc être demandée qu’en cas d’indication chirurgicale confirmée, soit par le chirurgien, soit par le médecin correspondant (endocrinologue, gériatre, néphrologue, rhumatologue. . .) après concertation avec le chirurgien. Les examens d’imagerie sont inutiles si le patient n’est pas proposé au chirurgien et, inversement, la positivité ou la négativité de ces examens ne doit pas influencer l’indication chirurgicale elle-même, mais seulement la stratégie du geste opératoire. Non seulement le diagnostic d’HPT doit être formel avant de prescrire un bilan morphologique, mais il doit aussi définir le caractère primaire, secondaire ou tertiaire de l’HPT et préciser le caractère familial ou sporadique. Le but en est
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d’apprécier le risque de pathologie multiglandulaire ou multifocale, c’est-à-dire les cas d’adénome multiple, d’hyperplasie diffuse des glandes parathyroïdes ou exceptionnellement de carcinome parathyroïdien. Avant de préciser le rôle de la scintigraphie au sestaMIBI, il faut donc revenir sur les indications chirurgicales actuelles et consensuelles de l’HPT, en commençant par celles de l’HPT primaire. 2.1. HPT primaire On reconnaît trois critères déterminants dans la prise de décision thérapeutique : le degré d’hypercalcémie, le retentissement osseux et le retentissement rénal. Rapportée au contexte particulier de chaque patient, la présence d’un ou plusieurs de ces critères suffit à proposer une intervention chirurgicale parathyroïdienne même chez un patient asymptomatique. L’hypercalcémie est idéalement appréciée sur un dosage de calcémie corrigée. Elle doit être rapportée aux valeurs normales de chaque laboratoire d’analyses, mais on considère qu’elle devient menaçante au-delà de 2,8 mmol/L. Des valeurs équivalentes ou supérieures imposent un geste thérapeutique. Le retentissement osseux est apprécié sur les antécédents fracturaires, sur le résultat de la densitométrie osseuse et sur les marqueurs biologiques de remodelage osseux (CTx ou CrossLaps). Le retentissement urinaire s’apprécie sur la calciurie de 24 heures, la clairance de la créatinine et sur l’histoire récente du patient en termes de lithiase rénale et d’infections urinaires. L’association d’une hypercalciurie, même modérée, avec une insuffisance rénale chronique ou un rein unique va évidemment dans le sens d’une intervention chirurgicale. Les troubles neuropsychiatriques peuvent, accessoirement, mais de façon non consensuelle, pousser à envisager un geste chirurgical : épisodes de désorientation temporo-spatiale, confusion, troubles de mémoire, troubles du comportement. . . qui sont essentiellement le fait de patients âgés. Une décompensation d’une pathologie psychiatrique chronique est aussi possible. 2.2. En cas d’HPT secondaire Les indications chirurgicales sont moins codifiées, d’une part car le geste chirurgical lui-même est moins codifié et, d’autre part, car l’ostéodystrophie de l’insuffisance rénale est multifactorielle et que l’efficacité du geste chirurgical en est plus aléatoire. Ces facteurs sont en effet difficiles à reconnaître en préopératoire et, théoriquement, devraient souvent être confirmés par une biopsie osseuse. Celle-ci, trop agressive, n’est en pratique jamais faite, pourtant le risque est d’opérer un patient porteur d’un os inerte ou d’une ostéomalacie. La plupart des séries de la littérature recommandent une intervention chirurgicale en cas de lésions rhumatologiques évolutives et invalidantes. 2.3. En cas d’HPT tertiaire (HPT secondaire autonomisée malgré une transplantation rénale réussie et un greffon fonctionnel depuis au moins six mois) Les indications sont celles de l’HPT primaire, mais l’indication chirurgicale est souvent portée plus précocement,
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pour des taux de calcémie corrigés plus bas, considérant que le greffon rénal et son système artériel sont très sensibles à l’hypercalcémie. 3. Comment prescrire une scintigraphie au sestaMIBI dans un bilan d’HPT ? 3.1. Réaliser au préalable un bilan fonctionnel thyroïdien et une échographie cervicale On rappelle, ici, que l’aspect échographique typique de l’adénome parathyroïdien est une image hypoéchogène, limitée, hypervasculaire et extra-thyroïdienne. Le bilan thyroïdien, fonctionnel et morphologique est indispensable pour pouvoir interpréter les images scintigraphiques au sestaMIBI : connaître la taille des lobes, la présence de nodules, leur vascularisation au doppler, l’existence d’une hyperthyroïdie biologique. Il sera également indispensable pour choisir le geste chirurgical à réaliser, c’est-à-dire essentiellement de décider de la réalisation d’une thyroïdectomie associée. 3.2. Choisir le type de scintigraphie au sestaMIBI : soustraction ou double phase Pour la recherche d’une anomalie parathyroïdienne de petite taille ou peu fixante, la scintigraphie de soustraction semble avoir une moins bonne sensibilité surtout si le traceur utilisé est le 99mTc pertechnate avec une acquisition asynchrone et recalage indispensable. La scintigraphie double phase exige l’acquisition très précoce et très tardive des images puisque c’est à ces moments extrêmes que la glande parathyroïde pathologique est le plus facilement individualisée. Dans tous les cas, l’acquisition doit se faire dans un champ très large allant de l’angle de la mâchoire jusqu’au diaphragme. 3.3. Couplage TDM Le couplage TDM est intéressant car il permet une visualisation 3D et une localisation antéropostérieure plus précise des glandes fixantes. Ce couplage est également utile dans les ectopies cervicales latérales ou médiastinales. Il devient franchement indispensable dans le cadre des réinterventions cervicales après chirurgie thyroïdienne, parathyroïdienne ou ORL ou en cas d’antécédents de radiothérapie ou de thrombose veineuse cervicale. 4. Que peut-on attendre d’une scintigraphie au sestaMIBI en cas d’HPT1 sporadique ? La corrélation avec les constatations échographiques permet d’envisager un geste sélectif mini-invasif. À l’inverse, un résultat contradictoire, surtout s’il est en faveur d’une fixation controlatérale à l’image radiologique, va imposer un geste chirurgical bilatéral. La scintigraphie permet de voir l’adénome et de le situer dans le plan antéro-postérieur pour préciser son rattachement à une glande PIII ou PIV. Il faut rappeler qu’une glande porteuse d’un
adénome volumineux est entraînée caudalement au bout de son pédicule artério-veineux et qu’elle peut ainsi se projeter à distance de son implantation d’origine. Un adénome supérieur peut ainsi se projeter plus caudalement qu’une glande inférieure. Les adénomes parathyroïdiens supérieurs (sur les glandes PIV) sont plutôt en position dorsale, sur le bord de l’œsophage ou même en arrière de lui et les adénomes des glandes inférieures (glandes PIII) sont plus ventraux, dans la loge thymique, parfois plaqués contre la face dorsale du sternum. Un gros adénome entraîne vers le bas la glande parathyroïde, par simple gravité, en allongeant son pédicule. En cas d’ectopie majeure, la scintigraphie guide le geste chirurgical vers le haut de la région cervicale ou en dehors, vers une gaine carotidienne ou vers le médiastin. Elle permet donc d’adapter la voie d’abord. Dans le cas des ectopies médiastinales, cela exige parfois de choisir entre une cervicotomie basse, une manubriotomie, une thoracotomie ou une thoracoscopie. Il est alors essentiel de situer l’ectopie par rapport au tronc veineux brachio-céphalique gauche et à la fenêtre aorto-pulmonaire. La scintigraphie n’est alors pas suffisante, mais elle permet de demander un examen TDM en coupes fines en précisant les niveaux de coupes utiles pour la recherche de la glande pathologique. 5. Que peut-on attendre d’une scintigraphie au sestaMIBI en cas de pathologie multiglandulaire ? Le geste chirurgical nécessitera au moins une exploration complète des sites homolatéraux, voire une exploration des quatre sites. En fonction de la pathologie, la résection glandulaire pourra aller jusqu’à une parathyroïdectomie subtotale avec ablation associée des cornes thymiques par voie cervicale. C’est le cas des HPT secondaires et tertiaires des insuffisants rénaux, des HPT chez des patients traités par lithium au long cours et des HPT familiales, qu’elles surviennent dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple (NEM) ou non (jaw tumor syndrome, anomalie du gène HRPT2). Dans tous ces cas, le problème posé lors de la scintigraphie au sestaMIBI reste le même : il s’agit de rechercher la ou les glandes pathologiques les plus fixantes, c’est-à-dire celles qui seront à réséquer en priorité et de dépister une glande fixante en position ectopique. 6. Intérêts du sestaMIBI en cas de réintervention Ce peut être le cas face à une HPT persistante ou récidivante ou chez un patient précédemment opéré d’une intervention thyroïdienne ou carotidienne. Même si le compte rendu opératoire initial est disponible et complet, la reprise chirurgicale peut être difficile et la découverte des parathyroïdes gênée par les phénomènes de fibrose. Le couplage de la scintigraphie au sestaMIBI avec une TDM est indispensable. Dans le cadre des HPT persistante ou récidivante, la scintigraphie peut servir à suspecter la présence d’une hyperplasie parathyroïdienne sur une greffe accidentelle ou, au contraire, sur une auto-greffe voulue. Les sites classiques de greffes parathyroïdiennes sont les muscles infra-hyoïdiens, les muscles sterno-cléido-mastoïdiens,
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à proximité, ou les muscles brachio-radiaux aux membres supérieurs. 7. Cas particulier du carcinome parathyroïdien C’est une entité particulièrement rare (exceptée dans le cadre des HPT familiale liée au gène HRPT2). Elle est souvent suspectée sur la gravité du tableau biologique. La scintigraphie joue dans ce cas-là le même rôle que dans le cadre de l’HPT primaire mais elle permet aussi le bilan d’extension locorégional et à distance. Il y a peu de publications dans la littérature sur le sujet mais il semble que la fixation du sestaMIBI par les métastases soit inconstante. 8. Les pièges et les limites de la scintigraphie 8.1. Les faux-positifs L’association d’une HPT avec un goitre uni- ou plurinodulaire est un problème fréquemment rencontré et c’est également une des limites à la sensibilité de l’échographie cervicale dans la recherche des glandes parathyroïdes malades. Néanmoins, la corrélation entre scintigraphie au sestaMIBI et échographie permet une meilleure interprétation des images, particulièrement si l’échographie a comporté une étude doppler des nodules. Un goitre hétéronodulaire asymétrique avec, sur un lobe, un nodule thyroïdien hyperfonctionnel va entraîner une hyperfixation asymétrique trompeuse. Il faut tenir compte des images échographiques pour interpréter la scintigraphie ou, au pire, parfois renoncer à interpréter la scintigraphie à cause des lésions thyroïdiennes. Il faut garder à l’esprit que la glande parathyroïde en cause peut être enchâssée sous la capsule thyroïdienne ou plus rarement en situation strictement
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intrathyroïdenne, isolée ou mêlée à d’authentiques adénomes thyroïdiens. Il est admis que l’ectopie intrathyroïdienne est présente dans 1 % de la population et qu’elle concerne le plus souvent les glandes supérieures. Enfin, certains auteurs rapportent des fixations du sestaMIBI sur des carcinomes thyroïdiens, ce qui peut compliquer encore l’interprétation scintigraphique et conduire à des ponctions à l’aiguille fine avec étude cytologique et dosage de parathormone in situ. Des fixations ont également été rapportées sur des adénopathies sarcoïdosiques. 8.2. Les faux négatifs Ils sont devenus rares et restent l’apanage des pathologies parathyroïdiennes débutantes avec des glandes de volume subnormal. Exceptionnellement, à l’inverse, de très grosses glandes, évidentes en échographie, peuvent mal fixer ou ne pas fixer le sestaMIBI si leur volume est occupé par un gros contingent nécrotique ou hémorragique. Ces complications intra-parathyroïdiennes peuvent entraîner des hypercalcémies aiguës et faire évoquer un carcinome parathyroïdien. 9. Conclusion La scintigraphie au sestaMIBI n’a aucune place dans le diagnostic positif des HPT, mais elle a un intérêt majeur dans le diagnostic topographique des HPT à opérer. Dans les centres spécialisés, la scintigraphie au sestaMIBI est devenue un élément incontournable du bilan préopératoire des HPT. Couplée avec la TDM et précédée d’une échographie cervicale, la scintigraphie au sestaMIBI est devenue spécifique et sensible au point de guider le geste chirurgical pour une intervention plus ciblée et plus efficace.
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Qu’attend le chirurgien de la scintigraphie au sestaMIBI ? What do surgeons expect from sestaMIBI scintigraphy? S. Guigard, N. Gallet, P. Chaffanjon * Clinique de chirurgie thoracique et endocrinienne, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France Reçu le 19 février 2014 ; accepté le 28 février 2014 Disponible sur Internet le 4 avril 2014
Résumé L’incidence de l’hyperparathyroïdie (HPT), en augmentation ces dernières années, est actuellement de 3 %. Son mode de présentation change ainsi que sa prise en charge chirurgicale qui s’oriente vers des voies d’abord mini-invasives permettant une résection glandulaire de plus en plus ciblée et un respect des glandes saines. La place de la scintigraphie au methoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI) est aujourd’hui bien définie et contribue à cette évolution chirurgicale. Les différents cas d’hyperparathyroïdie (primaire, secondaire, tertiaire, sporadique ou familiale, carcinomateuse) ont été rappelés afin de revenir sur les indications chirurgicales consensuelles. La scintigraphie MIBI est systématiquement précédée d’une échographie cervicale et peut être couplée, dans certains cas, à une étude tomodensitométrique. Elle ne doit être demandée qu’en cas de chirurgie et n’a d’intérêt que pour le diagnostic topographique de l’HPT. Cet examen comporte quelques faux positifs (goitre [pluri]nodulaire, nodules ou carcinomes thyroïdiens, adénopathies) et faux négatifs (rares et essentiellement rencontrés dans des pathologies parathyroïdiennes débutantes). La scintigraphie MIBI présente un intérêt majeur dans le diagnostic topographique des HPT à opérer. Elle dépiste des ectopies parathyroïdiennes et, en cas de pathologie multiglandulaire, elle souligne la ou les glandes les plus pathologiques. Elle est devenue un élément incontournable du bilan pré-opératoire des HPT et, couplée à une échographie et au scanner, permet de guider précisément un geste chirurgical mini-invasif. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : SestaMIBI ; Hyperparathyroïdie ; Chirurgie
Abstract Nowadays, the incidence of hyperparathyroidism is increasing (about 3%). Its revealing aspect and its surgical treatment have changed these past few years. They evolved into mini-invasive approaches which lead to a more accurate gland resection, respecting the healthy ones. The interest of methoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI) scintigraphy is now well established and contributes to this evolution. Different categories of hyperparathyroidism (primary, secondary, tertiary, sporadic vs. familial, adenoma vs. carcinoma) have been separated to evoke the consensual surgical indications. SestaMIBI scintigraphy always follows a cervical sonogram and can be associated, in some cases, with a scannography. It only has to be performed in case of a surgery treatment and exclusively helps in topographic diagnosis. However, it remains a lot of false positive errors (nodular goitre, nodular or carcinomatous thyroids, lymphadenopathies) and some rare false negative errors (encountered in early hyperparathyroidism). The major interest of MIBI scintigraphy is its help in the topographic diagnosis of surgical hyperparathyroidism. It can detect parathyroid ectopias, multiglandular diseases, underlining the most pathological ones. It has become the most necessary examination in hyperparathyroidism pre-operative check-up and, in association with sonography and scannography, can lead to an accurate and mini-invasive surgical treatment. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: SestaMIBI; Hyperparathyroidism; Surgery
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Chaffanjon). http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.03.006 0928-1258/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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1. Introduction En prescrivant une scintigraphie au sestaMIBI, le chirurgien cherche à faciliter et à optimiser son geste, c’est-à-dire à réaliser un geste plus sélectif pour diminuer l’invasivité et un geste plus complet pour éviter les hyperparathyroïdies persistantes et récidivantes. Depuis 10 ans, la prise en charge de l’hyperparathyroïdie (HPT) est remise en question, de ses modalités diagnostiques jusqu’à son traitement chirurgical. Dans cette mouvance, la place de la scintigraphie au sestaMIBI doit, plus que jamais, être précisée. L’incidence de l’HPT augmente, elle est actuellement de 3 % et son mode de présentation change : de nos jours, le bilan d’une HPT est plus souvent fait par un rhumatologue, un gériatre, un endocrinologue que par un néphrologue ou un urologue. Son existence est maintenant systématiquement recherchée au cours des bilans d’ostéoporose ou d’ostéopénie, ou tout simplement à l’approche de la ménopause. Les formes urologiques deviennent plus rares, l’âge de découverte augmente, les médecins sont sensibilisés sur le rôle de l’hypercalcémie dans les troubles des fonctions supérieures, en particulier chez la personne âgée. D’une façon générale, le diagnostic est fait plus précocement pour des formes le plus souvent modérées. Actuellement, le tableau biologique peut être complexe car l’HPT primaire est souvent intriquée avec une HPT secondaire à une carence en vitamine D, de plus en plus fréquente dans la population occidentale. Les indications thérapeutiques ont dû être précisées face à l’augmentation des HPT à calcémie normale ou subnormale chez des patients strictement asymptomatiques. Les gestes chirurgicaux proposés ont évolué vers des voies d’abord mini-invasives et une résection glandulaire de plus en plus ciblée : l’intervention est parfois réalisée sous anesthésie locale ou sous hypnose, la cicatrice peut être minimisée, l’abord unilatéral divise par deux le risque de dysphonie postopératoire et empêche la complication rare mais dramatique de paralysie cordale bilatérale. L’abord sélectif évite enfin une dissection inutile des glandes saines et une hypoparathyroïdie postopératoire sévère et prolongée. 2. Quand demander une scintigraphie au sestaMIBI dans un bilan d’HPT ? La scintigraphie au sestaMIBI n’est en aucun cas une méthode diagnostique de l’HPT, mais une aide à la prise en charge thérapeutique chirurgicale. Elle ne doit donc être demandée qu’en cas d’indication chirurgicale confirmée, soit par le chirurgien, soit par le médecin correspondant (endocrinologue, gériatre, néphrologue, rhumatologue. . .) après concertation avec le chirurgien. Les examens d’imagerie sont inutiles si le patient n’est pas proposé au chirurgien et, inversement, la positivité ou la négativité de ces examens ne doit pas influencer l’indication chirurgicale elle-même, mais seulement la stratégie du geste opératoire. Non seulement le diagnostic d’HPT doit être formel avant de prescrire un bilan morphologique, mais il doit aussi définir le caractère primaire, secondaire ou tertiaire de l’HPT et préciser le caractère familial ou sporadique. Le but en est
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d’apprécier le risque de pathologie multiglandulaire ou multifocale, c’est-à-dire les cas d’adénome multiple, d’hyperplasie diffuse des glandes parathyroïdes ou exceptionnellement de carcinome parathyroïdien. Avant de préciser le rôle de la scintigraphie au sestaMIBI, il faut donc revenir sur les indications chirurgicales actuelles et consensuelles de l’HPT, en commençant par celles de l’HPT primaire. 2.1. HPT primaire On reconnaît trois critères déterminants dans la prise de décision thérapeutique : le degré d’hypercalcémie, le retentissement osseux et le retentissement rénal. Rapportée au contexte particulier de chaque patient, la présence d’un ou plusieurs de ces critères suffit à proposer une intervention chirurgicale parathyroïdienne même chez un patient asymptomatique. L’hypercalcémie est idéalement appréciée sur un dosage de calcémie corrigée. Elle doit être rapportée aux valeurs normales de chaque laboratoire d’analyses, mais on considère qu’elle devient menaçante au-delà de 2,8 mmol/L. Des valeurs équivalentes ou supérieures imposent un geste thérapeutique. Le retentissement osseux est apprécié sur les antécédents fracturaires, sur le résultat de la densitométrie osseuse et sur les marqueurs biologiques de remodelage osseux (CTx ou CrossLaps). Le retentissement urinaire s’apprécie sur la calciurie de 24 heures, la clairance de la créatinine et sur l’histoire récente du patient en termes de lithiase rénale et d’infections urinaires. L’association d’une hypercalciurie, même modérée, avec une insuffisance rénale chronique ou un rein unique va évidemment dans le sens d’une intervention chirurgicale. Les troubles neuropsychiatriques peuvent, accessoirement, mais de façon non consensuelle, pousser à envisager un geste chirurgical : épisodes de désorientation temporo-spatiale, confusion, troubles de mémoire, troubles du comportement. . . qui sont essentiellement le fait de patients âgés. Une décompensation d’une pathologie psychiatrique chronique est aussi possible. 2.2. En cas d’HPT secondaire Les indications chirurgicales sont moins codifiées, d’une part car le geste chirurgical lui-même est moins codifié et, d’autre part, car l’ostéodystrophie de l’insuffisance rénale est multifactorielle et que l’efficacité du geste chirurgical en est plus aléatoire. Ces facteurs sont en effet difficiles à reconnaître en préopératoire et, théoriquement, devraient souvent être confirmés par une biopsie osseuse. Celle-ci, trop agressive, n’est en pratique jamais faite, pourtant le risque est d’opérer un patient porteur d’un os inerte ou d’une ostéomalacie. La plupart des séries de la littérature recommandent une intervention chirurgicale en cas de lésions rhumatologiques évolutives et invalidantes. 2.3. En cas d’HPT tertiaire (HPT secondaire autonomisée malgré une transplantation rénale réussie et un greffon fonctionnel depuis au moins six mois) Les indications sont celles de l’HPT primaire, mais l’indication chirurgicale est souvent portée plus précocement,
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pour des taux de calcémie corrigés plus bas, considérant que le greffon rénal et son système artériel sont très sensibles à l’hypercalcémie. 3. Comment prescrire une scintigraphie au sestaMIBI dans un bilan d’HPT ? 3.1. Réaliser au préalable un bilan fonctionnel thyroïdien et une échographie cervicale On rappelle, ici, que l’aspect échographique typique de l’adénome parathyroïdien est une image hypoéchogène, limitée, hypervasculaire et extra-thyroïdienne. Le bilan thyroïdien, fonctionnel et morphologique est indispensable pour pouvoir interpréter les images scintigraphiques au sestaMIBI : connaître la taille des lobes, la présence de nodules, leur vascularisation au doppler, l’existence d’une hyperthyroïdie biologique. Il sera également indispensable pour choisir le geste chirurgical à réaliser, c’est-à-dire essentiellement de décider de la réalisation d’une thyroïdectomie associée. 3.2. Choisir le type de scintigraphie au sestaMIBI : soustraction ou double phase Pour la recherche d’une anomalie parathyroïdienne de petite taille ou peu fixante, la scintigraphie de soustraction semble avoir une moins bonne sensibilité surtout si le traceur utilisé est le 99mTc pertechnate avec une acquisition asynchrone et recalage indispensable. La scintigraphie double phase exige l’acquisition très précoce et très tardive des images puisque c’est à ces moments extrêmes que la glande parathyroïde pathologique est le plus facilement individualisée. Dans tous les cas, l’acquisition doit se faire dans un champ très large allant de l’angle de la mâchoire jusqu’au diaphragme. 3.3. Couplage TDM Le couplage TDM est intéressant car il permet une visualisation 3D et une localisation antéropostérieure plus précise des glandes fixantes. Ce couplage est également utile dans les ectopies cervicales latérales ou médiastinales. Il devient franchement indispensable dans le cadre des réinterventions cervicales après chirurgie thyroïdienne, parathyroïdienne ou ORL ou en cas d’antécédents de radiothérapie ou de thrombose veineuse cervicale. 4. Que peut-on attendre d’une scintigraphie au sestaMIBI en cas d’HPT1 sporadique ? La corrélation avec les constatations échographiques permet d’envisager un geste sélectif mini-invasif. À l’inverse, un résultat contradictoire, surtout s’il est en faveur d’une fixation controlatérale à l’image radiologique, va imposer un geste chirurgical bilatéral. La scintigraphie permet de voir l’adénome et de le situer dans le plan antéro-postérieur pour préciser son rattachement à une glande PIII ou PIV. Il faut rappeler qu’une glande porteuse d’un
adénome volumineux est entraînée caudalement au bout de son pédicule artério-veineux et qu’elle peut ainsi se projeter à distance de son implantation d’origine. Un adénome supérieur peut ainsi se projeter plus caudalement qu’une glande inférieure. Les adénomes parathyroïdiens supérieurs (sur les glandes PIV) sont plutôt en position dorsale, sur le bord de l’œsophage ou même en arrière de lui et les adénomes des glandes inférieures (glandes PIII) sont plus ventraux, dans la loge thymique, parfois plaqués contre la face dorsale du sternum. Un gros adénome entraîne vers le bas la glande parathyroïde, par simple gravité, en allongeant son pédicule. En cas d’ectopie majeure, la scintigraphie guide le geste chirurgical vers le haut de la région cervicale ou en dehors, vers une gaine carotidienne ou vers le médiastin. Elle permet donc d’adapter la voie d’abord. Dans le cas des ectopies médiastinales, cela exige parfois de choisir entre une cervicotomie basse, une manubriotomie, une thoracotomie ou une thoracoscopie. Il est alors essentiel de situer l’ectopie par rapport au tronc veineux brachio-céphalique gauche et à la fenêtre aorto-pulmonaire. La scintigraphie n’est alors pas suffisante, mais elle permet de demander un examen TDM en coupes fines en précisant les niveaux de coupes utiles pour la recherche de la glande pathologique. 5. Que peut-on attendre d’une scintigraphie au sestaMIBI en cas de pathologie multiglandulaire ? Le geste chirurgical nécessitera au moins une exploration complète des sites homolatéraux, voire une exploration des quatre sites. En fonction de la pathologie, la résection glandulaire pourra aller jusqu’à une parathyroïdectomie subtotale avec ablation associée des cornes thymiques par voie cervicale. C’est le cas des HPT secondaires et tertiaires des insuffisants rénaux, des HPT chez des patients traités par lithium au long cours et des HPT familiales, qu’elles surviennent dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple (NEM) ou non (jaw tumor syndrome, anomalie du gène HRPT2). Dans tous ces cas, le problème posé lors de la scintigraphie au sestaMIBI reste le même : il s’agit de rechercher la ou les glandes pathologiques les plus fixantes, c’est-à-dire celles qui seront à réséquer en priorité et de dépister une glande fixante en position ectopique. 6. Intérêts du sestaMIBI en cas de réintervention Ce peut être le cas face à une HPT persistante ou récidivante ou chez un patient précédemment opéré d’une intervention thyroïdienne ou carotidienne. Même si le compte rendu opératoire initial est disponible et complet, la reprise chirurgicale peut être difficile et la découverte des parathyroïdes gênée par les phénomènes de fibrose. Le couplage de la scintigraphie au sestaMIBI avec une TDM est indispensable. Dans le cadre des HPT persistante ou récidivante, la scintigraphie peut servir à suspecter la présence d’une hyperplasie parathyroïdienne sur une greffe accidentelle ou, au contraire, sur une auto-greffe voulue. Les sites classiques de greffes parathyroïdiennes sont les muscles infra-hyoïdiens, les muscles sterno-cléido-mastoïdiens,
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à proximité, ou les muscles brachio-radiaux aux membres supérieurs. 7. Cas particulier du carcinome parathyroïdien C’est une entité particulièrement rare (exceptée dans le cadre des HPT familiale liée au gène HRPT2). Elle est souvent suspectée sur la gravité du tableau biologique. La scintigraphie joue dans ce cas-là le même rôle que dans le cadre de l’HPT primaire mais elle permet aussi le bilan d’extension locorégional et à distance. Il y a peu de publications dans la littérature sur le sujet mais il semble que la fixation du sestaMIBI par les métastases soit inconstante. 8. Les pièges et les limites de la scintigraphie 8.1. Les faux-positifs L’association d’une HPT avec un goitre uni- ou plurinodulaire est un problème fréquemment rencontré et c’est également une des limites à la sensibilité de l’échographie cervicale dans la recherche des glandes parathyroïdes malades. Néanmoins, la corrélation entre scintigraphie au sestaMIBI et échographie permet une meilleure interprétation des images, particulièrement si l’échographie a comporté une étude doppler des nodules. Un goitre hétéronodulaire asymétrique avec, sur un lobe, un nodule thyroïdien hyperfonctionnel va entraîner une hyperfixation asymétrique trompeuse. Il faut tenir compte des images échographiques pour interpréter la scintigraphie ou, au pire, parfois renoncer à interpréter la scintigraphie à cause des lésions thyroïdiennes. Il faut garder à l’esprit que la glande parathyroïde en cause peut être enchâssée sous la capsule thyroïdienne ou plus rarement en situation strictement
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intrathyroïdenne, isolée ou mêlée à d’authentiques adénomes thyroïdiens. Il est admis que l’ectopie intrathyroïdienne est présente dans 1 % de la population et qu’elle concerne le plus souvent les glandes supérieures. Enfin, certains auteurs rapportent des fixations du sestaMIBI sur des carcinomes thyroïdiens, ce qui peut compliquer encore l’interprétation scintigraphique et conduire à des ponctions à l’aiguille fine avec étude cytologique et dosage de parathormone in situ. Des fixations ont également été rapportées sur des adénopathies sarcoïdosiques. 8.2. Les faux négatifs Ils sont devenus rares et restent l’apanage des pathologies parathyroïdiennes débutantes avec des glandes de volume subnormal. Exceptionnellement, à l’inverse, de très grosses glandes, évidentes en échographie, peuvent mal fixer ou ne pas fixer le sestaMIBI si leur volume est occupé par un gros contingent nécrotique ou hémorragique. Ces complications intra-parathyroïdiennes peuvent entraîner des hypercalcémies aiguës et faire évoquer un carcinome parathyroïdien. 9. Conclusion La scintigraphie au sestaMIBI n’a aucune place dans le diagnostic positif des HPT, mais elle a un intérêt majeur dans le diagnostic topographique des HPT à opérer. Dans les centres spécialisés, la scintigraphie au sestaMIBI est devenue un élément incontournable du bilan préopératoire des HPT. Couplée avec la TDM et précédée d’une échographie cervicale, la scintigraphie au sestaMIBI est devenue spécifique et sensible au point de guider le geste chirurgical pour une intervention plus ciblée et plus efficace.