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Radiothérapie des formes étendues de la maladie de Hodgkin: vers une limitation des indications ?
Cancer/F$adiother 0 1999 Editions
Maladie de Hodgkin : nouvelles approches thCrapeutiques
RadiothGrapie
1999 ; 3 Suppl I : 142-4 scientifiques et mCdicales Elsevier
SAS. Tous droits rCservCs
des formes &endues de la maladie de Hodgkin vers une limitation des indications ?
:
D. Cowen 1, C. Ferm6 2 ’ Dtfpartement
de radiothe’rapie, institut Paoli-Calmettes, 2centre mkdicochirurgical de Bligny,
RiSUMi Des etudes recentes suggerent que la radiotherapie pourrait Ptre abandon&e dans les stades avances de la maladie de Hodgkin en raison de sa toxicite et de I’absence de gain de survie (voire m&me une perte). Nous presentons ces donnees de facon synthetique et encourageons le lecteur interesse a se reporter aux articles references. 0 1999 tditions scientifiques et medicales Elsevier SAS maladie
de Hodgkin
/ radiothbrapie
SUMMARY Radiation therapy for advanced Hodgkin’s disease: toward a limitation of indications? Recent studies provide data suggesting that radiotherapy should be dropped for patients with stage III-IV Hodgkin’s disease because of its toxicity and the lack of benefits for survival. We present the data in a concise manner, but encourage the readers to refer to the cited articles. 0 1999 fditions scientifiques et medicales Elsevier SAS Hodgkin’s
disease / radiation
therapy
La place de l’irradiation dans les stades avances de la maladie de Hodgkin demeure tres controversee. D’une part, la radiotherapie peut induire des effets secondaires cardiaques tardifs et, d’autre part, elle est clairement identifiee comme responsable de seconds cancers <
232, boulevard Sainte-Marguerite, 91410 Briis-sous-Forge.y Frunce
13009 Marseille
:
avec des resultats souvent prometteurs, meme avec un long recul [2]. Nous presentons brievement les resultats de trois etudes recentes qui remettent un peu plus en question la place de l’irradiation dans les stades avances de la maladie de Hodgkin [3, 5, 61. Une meta-analyse des essais randomis. sur ce sujet a Cte publiee en 1998 [.5]. Les auteurs ont selectionne 14 etudes comprenant les don&es individuelles de 1 740 patients trait& dans des essais random& dont un des deux bras comportait une irradiation en plus de la chimiotherapie. Les etudes retenues concernaient 70 % de l’ensemble des patients inclus dans les essais randomises publies. Les essais analyses ont CtC classes en deux categories : - dans le premier groupe, les essais comparant deux bras ne se differenciant que par l’addition d’une irradiation a une chimiotherapie unique (essais de type radiotherapie additionnelle). Ces essais ont CtC concus pour quantifier le benefice apporte par une irradiation complementaire apres generalement six cycles de chimiotherapie et le plus souvent chez des patients dont la maladie de Hodgkin a CtC mise en remission complete par le traitement medical ; - dans le second groupe, les essais visant a Cvaluer la possibilite de substituer la prolongation d’une chimiotherapie (comprenant soit d’avantage de cycles de la m&me chimiotherapie, soit l’utilisation d’un second protocole de chimiotherapie) a une irradiation complementaire apres chimiotherapie (essais de type radiotherapie parallele). Dans les essais de type radiotherapie additionnelle, le taux de risque de rechute ttait reduit de 40 % dans le groupe irradie @ = O,OOOl), mais la survie Ctait identique 0, = 0,6). Les auteurs ont explique l’absence de benefice par l’augmentation des de&s non lies a la maladie de Hodgkin dans le groupe irradie : ainsi, le risque relatif de leucemie secondaire Ctait-il de 2,48 dans ce groupe. Dans les essais de type radiotherapie parallele, il n’y avait pas de differences en termes de rechute entre les deux
Maladie
de Hodgkin
: vers une limitation
groupes, alors que la survie Ctait amelioree darts le groupe ne recevant pas d’irradiation (p = 0,045). De plus, l’analyse des de&s apres rechute a montre une mortalitt plus Clevte parmi les patients dont le traitement initial comprenait une irradiation, suggtrant une plus grande difficult6 a rattraper les echecs de la radiotherapie. Les conclusions negatives de cette m&a-analyse sont renforcees par les resultats preliminaires de I’essai H89 du Groupe d’etudes des lymphomes de l’adulte (GELA) qui comparait en parallele deux modalites de consolidation : deux cycles complementaires de chimiotherapie contre une irradiation lymphoi’de (sub)totale chez les patients atteints d’une maladie de Hodgkin de stade dissemine, en remission partielle ou bonne reponse partielle apres six cycles de chimiotherapie [3]. L’Ctude a CtC menee de juillet 1989 a decembre 1996. Les patients ages de 15 a 65 ans, atteints d’une maladie de Hodgkin de stade IIIB ou IV, non prealablement traitte, Ctaient eligibles. Le traitement d’induction consistait en six cycles de chimiotherapie comportant la doxorubicine avec tirage au sort entre MOPP/ABV hybride (mechloretamine, vincristine, procarbazine, prednisoneldoxorubicine, bleomycine, vinblastine) et le protocole ABVPP. La reponse Ctait Cvaluee apres quatre et six cycles. Les patients en situation de reponse inferieure a 75 % ou de non reponse apres quatre ou six cycles ont resu une chimiotherapie de rattrapage. Les patients en situation de rtponse complete ou de rtponse partielle superieure ou tgale a 75 % aprbs six cycles ont recu le traitement de consolidation, tire au sort entre deux cycles du mCme protocole et/au une irradiation lympho’ide subtotale ou totale en cas d’atteinte iliaque ou inguinale initiale, delivree a la dose de 30 Gy dam l’ensemble des volumes, avec un complement de 5 Gy dans les territoires ganglionnaires initialement atteints, puis de 5 Gy sur les masses residuelles. Parmi les 559 patients enregistres dam l’essai, les dossiers de 533 Ctaient Cligibles et Cvaluables. Les rtsultats ont ttt analysts en intention de traitement. La durte de surveillance mediane ttait de 48 mois. Au total, 418 patients ont CtC tires au sort pour le traitement de consolidation (chimiotherapie IZ = 208, radiotherapie n = 210). L’irradiation a ete delivree dans les volumes et a des doses protocolaires chez 72 % des patients. Le traitement incomplet resultait principalement d’une toxicite hematologique (22 % de thrombopenie de grade 3-4 aprbs radiotherapie &endue). 11 n’y avait pas de difference significative entre les deux protocoles de chimiotherapie, en termes de survie saris Cvenement et de survie globale. A cinq ans, la probabilite de survie globale Ctait de 79 % et celle de survie saris Cvenement de 62 %. La probabilite de survie saris tvenement a cinq ans etait de 74 % apres huit cycles de MOPP/ABV, 78 % apres six cycles de MOPP/ABV et irradiation, 67 % apres huit cycles d’ABVPP et 66 % apres six cycles d’ABVPP et irradiation 0, = 0,07). La probabilitt de survie globale a
des indications
?
143s
cinq ans Ctait de 85 % apres huit cycles de MOPPIABV, 88 % apres six cycles de MOPPIABV et irradiation, 94 % apres huit cycles d’ABVPP et 78 % apres six cycles d’ABVPP et irradiation 0, = 0,Ol). Apres chimiotherapie par ABVPP et radiotherapie, le risque de de&s Ctait quatre fois plus tleve qu’apres chimiotherapie par ABVPP seule; en revanche, apres chimiotherapie par MOPP/ABV hybride, le benefice de la radiothtrapie sur la survie n’etait pas significatif. 11 existe une interaction qualitative entre le traitement d’induction et la consolidation, expliquant ces resultats. L’effet du traitement de consolidation a varie selon le type de chimiotherapie d’induction. 11n’a pas ttt observe de difference significative selon le traitement de consolidation, chimiotherapie ou radiothtrapie, en termes de survie saris Cvenement et de survie globale. Pour les patients atteints d’une masse de taille superieure a 10 cm ou pour lesquels le rapport mediastinlthorax ttait suptrieur a 0,45, les taux de survie a cinq ans n’ttaient pas differents apres chimiotherapie exclusive ou association de chimiotherapie et de radiotherapie. Les resultats de cette etude importante montrent qu’une irradiation &endue a doses Clevees n’apporte pas de bCnCfice en termes de survie globale et de survie saris Cvenements, par rapport a une consolidation par deux cycles de chimiotherapie, chez les patients en situation de remission complete ou de bonne reponse partielle aprbs six cycles de chimiotherapie comportant de la doxorubicine. Ces resultats ont conduit le GELA a recommander comme traitement standard de la maladie de Hodgkin de stades IIIB-IV, huit cycles de chimiothtrapie par ABVD sous reserve de l’obtention d’une remission complete apres six cycles. L’analyse de la survie apres rechute, des causes de de&s et de la toxicite a long terme seront necessaires pour tirer des conclusions definitives sur les indications et les modalites de la radiotherapie adjuvante. Une troisitme article a rapport6 les premiers resultats de l’essai EORTC 20884 portant sur les patients ayant une maladie de Hodgkin de stade III-IV en reponse partielle apres six cycles de MOPP/ABV [6]. L’essai a inclus 493 patients dont les dossiers de 405 Ctaient Cvaluables quant a leur reponse a la chimiothtrapie. Parmi ces 405 patients, 59 % (n = 240) Ctaient en situation de reponse complete et ont CtC randomists entre une irradiation complementaire des sites initialement envahis de 24 Gy et une surveillance. Pour cette partie de l’essai, les resultats ne sont pas encore connus. Le taux de reponse partielle Ctait de 37 % et le protocole prevoyait que ces malades recoivent la meme irradiation hormis la dose qui devait &tre de 30 Gy dans les sites en reponse partielle. Les auteurs ont rapporte un taux de survie saris recidive a cinq ans de 75 % et un taux de survie globale de 87 %. Pour les auteurs, ces chiffres peu differents de ceux des patients en situation de reponse complete apres chimiothhapie justifient l’irradiation des patients atteints de
144s
D. Cowen,
maladie de Hodgkin de stade III ou IV en reponse partielle apres chimiotherapie. Force est d’tmettre quelques reserves. En effet, le taux de remission complete (59 %) est le plus bas rapport6 dans toute la litterature [2] lorsqu’une anthracycline est utilisee. Inversement, le taux de rtponse partielle (37 %) est un des plus haut. Les patients qui avaient des anomalies scanographiques residuelles Ctaient classes en situation de reponse complete ou partielle en fonction du jugement du medecin responsable. 11 est done tres probable qu’une partie de ces patients Ctaient en situation de rtponse complete. En effet, les masses residuelles mediastinales sont frequentes apres traitement d’une maladie de Hodgkin, particulierement chez les sujets ayant un gros mediastin au moment du diagnostic (ce qui ttait le cas de 40 % des patients en situation de reponse partielle dans cet essai) et sont le plus souvent fibreuses [l]. La construction m&me de l’essai - prevoyant l’irradiation de tous les patients en situation de reponse partielle - a pu influencer les medecins les plus prudents a considtrer des anomalies minimes comme actives afin de donner plus de chances de guerison a leurs patients. Quelles conclusions tirer de ces etudes? D’abord, que s’il y a un benefice a tirer de l’irradiation, ii est forcement t&s faible ! Les taux de survie a dix ans obtenus par les chimiotherapies avec anthracyclines ne laissent pas une grande place a l’amelioration des resultats. Ensuite, que l’influence de la dose et du volume sont manifestement primordiaux : l’essai H89 a confirm6 que l’irradiation lymphdide totale n’est plus d’actualitt, tandis que la mttaanalyse a montre qu’il est plus difficile de rattraper les Cchecs chez des patients auparavant irradies. Dans tous les cas, la tendance est a la desescalade de dose et au controle
C. FermC
de qualite. Les rtsultats preliminaires de l’essai EORTC 20 884 sont encourageants pour des patients dits en situation de remission partielle. 11reste a prouver qu’une dose de 24 Gy dans les sites initiaux des patients en situation de reponse complete est plus efficace en termes de rechute et non toxique a long terme. Finalement, il est assez reconfortant de penser que les progres en mat&e de radiotherapie de la maladie de Hodgkin passent par la maitrise de la technique et de la qualite des traitements [4].
RtiI&RENCES Brisse H, Pacquement H, Burdairon E, Plancher C, Neuenschwander S. Outcome of residual mediastinal masses of thoracic lymphomas in children: impact on management and radiological follow-up strategy. Pediatr Radio1 1998 ; 28 : 444-50. Cowen D. Place de la radiotherapie dans la prise en charge des formes Ctendues de la maladie de Hodgkin. Cancer Radiother 1999 ; 3 : 119.28. FermC C, Mounier N, Divine M, Hennequin C, Sebban C, Reman 0, et al. Extended field irradiation does not improve survival in stage BIB-IV Hodgkin’s disease in complete remission or good partial response [abstract]. Ann Oncol 1999 ; 10 (suppl. 3) : 20. Hennequin C, Carrie C, Hofstetter S, Cosset JM. Le controle de qualite de la radiotherapie dans la maladie de Hodgkin. Cancer Radiother 1999 ; 3 : 187-90. Loeffler M, Brosteanu 0, Hasenclever D, Sextro M, Assouline D, Bartolucci AA, et al. Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin’s disease. International Database on Hodgkin’s Disease Overview Studv I Grotto. I J Clin Oncol 1998; 16: 858-29. Raemaekers J, Burgers M, Henry-Amar M, Pinna A, Mandard A, Monfardini S, et al. Patients with stage III/IV Hodgkin’s disease in partial remission after MOPP/ABV chemotherapy have excellent prognosis after additional involved-field radiotherapy: interim results from the ongoing EORTC-LCG and GPMC. Ann Oncol 1997; 8 (suppl. 1): 111-4.
Maladie de Hodgkin : nouvelles approches thCrapeutiques
RadiothGrapie
1999 ; 3 Suppl I : 142-4 scientifiques et mCdicales Elsevier
SAS. Tous droits rCservCs
des formes &endues de la maladie de Hodgkin vers une limitation des indications ?
:
D. Cowen 1, C. Ferm6 2 ’ Dtfpartement
de radiothe’rapie, institut Paoli-Calmettes, 2centre mkdicochirurgical de Bligny,
RiSUMi Des etudes recentes suggerent que la radiotherapie pourrait Ptre abandon&e dans les stades avances de la maladie de Hodgkin en raison de sa toxicite et de I’absence de gain de survie (voire m&me une perte). Nous presentons ces donnees de facon synthetique et encourageons le lecteur interesse a se reporter aux articles references. 0 1999 tditions scientifiques et medicales Elsevier SAS maladie
de Hodgkin
/ radiothbrapie
SUMMARY Radiation therapy for advanced Hodgkin’s disease: toward a limitation of indications? Recent studies provide data suggesting that radiotherapy should be dropped for patients with stage III-IV Hodgkin’s disease because of its toxicity and the lack of benefits for survival. We present the data in a concise manner, but encourage the readers to refer to the cited articles. 0 1999 fditions scientifiques et medicales Elsevier SAS Hodgkin’s
disease / radiation
therapy
La place de l’irradiation dans les stades avances de la maladie de Hodgkin demeure tres controversee. D’une part, la radiotherapie peut induire des effets secondaires cardiaques tardifs et, d’autre part, elle est clairement identifiee comme responsable de seconds cancers <
232, boulevard Sainte-Marguerite, 91410 Briis-sous-Forge.y Frunce
13009 Marseille
:
avec des resultats souvent prometteurs, meme avec un long recul [2]. Nous presentons brievement les resultats de trois etudes recentes qui remettent un peu plus en question la place de l’irradiation dans les stades avances de la maladie de Hodgkin [3, 5, 61. Une meta-analyse des essais randomis. sur ce sujet a Cte publiee en 1998 [.5]. Les auteurs ont selectionne 14 etudes comprenant les don&es individuelles de 1 740 patients trait& dans des essais random& dont un des deux bras comportait une irradiation en plus de la chimiotherapie. Les etudes retenues concernaient 70 % de l’ensemble des patients inclus dans les essais randomises publies. Les essais analyses ont CtC classes en deux categories : - dans le premier groupe, les essais comparant deux bras ne se differenciant que par l’addition d’une irradiation a une chimiotherapie unique (essais de type radiotherapie additionnelle). Ces essais ont CtC concus pour quantifier le benefice apporte par une irradiation complementaire apres generalement six cycles de chimiotherapie et le plus souvent chez des patients dont la maladie de Hodgkin a CtC mise en remission complete par le traitement medical ; - dans le second groupe, les essais visant a Cvaluer la possibilite de substituer la prolongation d’une chimiotherapie (comprenant soit d’avantage de cycles de la m&me chimiotherapie, soit l’utilisation d’un second protocole de chimiotherapie) a une irradiation complementaire apres chimiotherapie (essais de type radiotherapie parallele). Dans les essais de type radiotherapie additionnelle, le taux de risque de rechute ttait reduit de 40 % dans le groupe irradie @ = O,OOOl), mais la survie Ctait identique 0, = 0,6). Les auteurs ont explique l’absence de benefice par l’augmentation des de&s non lies a la maladie de Hodgkin dans le groupe irradie : ainsi, le risque relatif de leucemie secondaire Ctait-il de 2,48 dans ce groupe. Dans les essais de type radiotherapie parallele, il n’y avait pas de differences en termes de rechute entre les deux
Maladie
de Hodgkin
: vers une limitation
groupes, alors que la survie Ctait amelioree darts le groupe ne recevant pas d’irradiation (p = 0,045). De plus, l’analyse des de&s apres rechute a montre une mortalitt plus Clevte parmi les patients dont le traitement initial comprenait une irradiation, suggtrant une plus grande difficult6 a rattraper les echecs de la radiotherapie. Les conclusions negatives de cette m&a-analyse sont renforcees par les resultats preliminaires de I’essai H89 du Groupe d’etudes des lymphomes de l’adulte (GELA) qui comparait en parallele deux modalites de consolidation : deux cycles complementaires de chimiotherapie contre une irradiation lymphoi’de (sub)totale chez les patients atteints d’une maladie de Hodgkin de stade dissemine, en remission partielle ou bonne reponse partielle apres six cycles de chimiotherapie [3]. L’Ctude a CtC menee de juillet 1989 a decembre 1996. Les patients ages de 15 a 65 ans, atteints d’une maladie de Hodgkin de stade IIIB ou IV, non prealablement traitte, Ctaient eligibles. Le traitement d’induction consistait en six cycles de chimiotherapie comportant la doxorubicine avec tirage au sort entre MOPP/ABV hybride (mechloretamine, vincristine, procarbazine, prednisoneldoxorubicine, bleomycine, vinblastine) et le protocole ABVPP. La reponse Ctait Cvaluee apres quatre et six cycles. Les patients en situation de reponse inferieure a 75 % ou de non reponse apres quatre ou six cycles ont resu une chimiotherapie de rattrapage. Les patients en situation de rtponse complete ou de rtponse partielle superieure ou tgale a 75 % aprbs six cycles ont recu le traitement de consolidation, tire au sort entre deux cycles du mCme protocole et/au une irradiation lympho’ide subtotale ou totale en cas d’atteinte iliaque ou inguinale initiale, delivree a la dose de 30 Gy dam l’ensemble des volumes, avec un complement de 5 Gy dans les territoires ganglionnaires initialement atteints, puis de 5 Gy sur les masses residuelles. Parmi les 559 patients enregistres dam l’essai, les dossiers de 533 Ctaient Cligibles et Cvaluables. Les rtsultats ont ttt analysts en intention de traitement. La durte de surveillance mediane ttait de 48 mois. Au total, 418 patients ont CtC tires au sort pour le traitement de consolidation (chimiotherapie IZ = 208, radiotherapie n = 210). L’irradiation a ete delivree dans les volumes et a des doses protocolaires chez 72 % des patients. Le traitement incomplet resultait principalement d’une toxicite hematologique (22 % de thrombopenie de grade 3-4 aprbs radiotherapie &endue). 11 n’y avait pas de difference significative entre les deux protocoles de chimiotherapie, en termes de survie saris Cvenement et de survie globale. A cinq ans, la probabilite de survie globale Ctait de 79 % et celle de survie saris Cvenement de 62 %. La probabilite de survie saris tvenement a cinq ans etait de 74 % apres huit cycles de MOPP/ABV, 78 % apres six cycles de MOPP/ABV et irradiation, 67 % apres huit cycles d’ABVPP et 66 % apres six cycles d’ABVPP et irradiation 0, = 0,07). La probabilitt de survie globale a
des indications
?
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cinq ans Ctait de 85 % apres huit cycles de MOPPIABV, 88 % apres six cycles de MOPPIABV et irradiation, 94 % apres huit cycles d’ABVPP et 78 % apres six cycles d’ABVPP et irradiation 0, = 0,Ol). Apres chimiotherapie par ABVPP et radiotherapie, le risque de de&s Ctait quatre fois plus tleve qu’apres chimiotherapie par ABVPP seule; en revanche, apres chimiotherapie par MOPP/ABV hybride, le benefice de la radiothtrapie sur la survie n’etait pas significatif. 11 existe une interaction qualitative entre le traitement d’induction et la consolidation, expliquant ces resultats. L’effet du traitement de consolidation a varie selon le type de chimiotherapie d’induction. 11n’a pas ttt observe de difference significative selon le traitement de consolidation, chimiotherapie ou radiothtrapie, en termes de survie saris Cvenement et de survie globale. Pour les patients atteints d’une masse de taille superieure a 10 cm ou pour lesquels le rapport mediastinlthorax ttait suptrieur a 0,45, les taux de survie a cinq ans n’ttaient pas differents apres chimiotherapie exclusive ou association de chimiotherapie et de radiotherapie. Les resultats de cette etude importante montrent qu’une irradiation &endue a doses Clevees n’apporte pas de bCnCfice en termes de survie globale et de survie saris Cvenements, par rapport a une consolidation par deux cycles de chimiotherapie, chez les patients en situation de remission complete ou de bonne reponse partielle aprbs six cycles de chimiotherapie comportant de la doxorubicine. Ces resultats ont conduit le GELA a recommander comme traitement standard de la maladie de Hodgkin de stades IIIB-IV, huit cycles de chimiothtrapie par ABVD sous reserve de l’obtention d’une remission complete apres six cycles. L’analyse de la survie apres rechute, des causes de de&s et de la toxicite a long terme seront necessaires pour tirer des conclusions definitives sur les indications et les modalites de la radiotherapie adjuvante. Une troisitme article a rapport6 les premiers resultats de l’essai EORTC 20884 portant sur les patients ayant une maladie de Hodgkin de stade III-IV en reponse partielle apres six cycles de MOPP/ABV [6]. L’essai a inclus 493 patients dont les dossiers de 405 Ctaient Cvaluables quant a leur reponse a la chimiothtrapie. Parmi ces 405 patients, 59 % (n = 240) Ctaient en situation de reponse complete et ont CtC randomists entre une irradiation complementaire des sites initialement envahis de 24 Gy et une surveillance. Pour cette partie de l’essai, les resultats ne sont pas encore connus. Le taux de reponse partielle Ctait de 37 % et le protocole prevoyait que ces malades recoivent la meme irradiation hormis la dose qui devait &tre de 30 Gy dans les sites en reponse partielle. Les auteurs ont rapporte un taux de survie saris recidive a cinq ans de 75 % et un taux de survie globale de 87 %. Pour les auteurs, ces chiffres peu differents de ceux des patients en situation de reponse complete apres chimiothhapie justifient l’irradiation des patients atteints de
144s
D. Cowen,
maladie de Hodgkin de stade III ou IV en reponse partielle apres chimiotherapie. Force est d’tmettre quelques reserves. En effet, le taux de remission complete (59 %) est le plus bas rapport6 dans toute la litterature [2] lorsqu’une anthracycline est utilisee. Inversement, le taux de rtponse partielle (37 %) est un des plus haut. Les patients qui avaient des anomalies scanographiques residuelles Ctaient classes en situation de reponse complete ou partielle en fonction du jugement du medecin responsable. 11 est done tres probable qu’une partie de ces patients Ctaient en situation de rtponse complete. En effet, les masses residuelles mediastinales sont frequentes apres traitement d’une maladie de Hodgkin, particulierement chez les sujets ayant un gros mediastin au moment du diagnostic (ce qui ttait le cas de 40 % des patients en situation de reponse partielle dans cet essai) et sont le plus souvent fibreuses [l]. La construction m&me de l’essai - prevoyant l’irradiation de tous les patients en situation de reponse partielle - a pu influencer les medecins les plus prudents a considtrer des anomalies minimes comme actives afin de donner plus de chances de guerison a leurs patients. Quelles conclusions tirer de ces etudes? D’abord, que s’il y a un benefice a tirer de l’irradiation, ii est forcement t&s faible ! Les taux de survie a dix ans obtenus par les chimiotherapies avec anthracyclines ne laissent pas une grande place a l’amelioration des resultats. Ensuite, que l’influence de la dose et du volume sont manifestement primordiaux : l’essai H89 a confirm6 que l’irradiation lymphdide totale n’est plus d’actualitt, tandis que la mttaanalyse a montre qu’il est plus difficile de rattraper les Cchecs chez des patients auparavant irradies. Dans tous les cas, la tendance est a la desescalade de dose et au controle
C. FermC
de qualite. Les rtsultats preliminaires de l’essai EORTC 20 884 sont encourageants pour des patients dits en situation de remission partielle. 11reste a prouver qu’une dose de 24 Gy dans les sites initiaux des patients en situation de reponse complete est plus efficace en termes de rechute et non toxique a long terme. Finalement, il est assez reconfortant de penser que les progres en mat&e de radiotherapie de la maladie de Hodgkin passent par la maitrise de la technique et de la qualite des traitements [4].
RtiI&RENCES Brisse H, Pacquement H, Burdairon E, Plancher C, Neuenschwander S. Outcome of residual mediastinal masses of thoracic lymphomas in children: impact on management and radiological follow-up strategy. Pediatr Radio1 1998 ; 28 : 444-50. Cowen D. Place de la radiotherapie dans la prise en charge des formes Ctendues de la maladie de Hodgkin. Cancer Radiother 1999 ; 3 : 119.28. FermC C, Mounier N, Divine M, Hennequin C, Sebban C, Reman 0, et al. Extended field irradiation does not improve survival in stage BIB-IV Hodgkin’s disease in complete remission or good partial response [abstract]. Ann Oncol 1999 ; 10 (suppl. 3) : 20. Hennequin C, Carrie C, Hofstetter S, Cosset JM. Le controle de qualite de la radiotherapie dans la maladie de Hodgkin. Cancer Radiother 1999 ; 3 : 187-90. Loeffler M, Brosteanu 0, Hasenclever D, Sextro M, Assouline D, Bartolucci AA, et al. Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin’s disease. International Database on Hodgkin’s Disease Overview Studv I Grotto. I J Clin Oncol 1998; 16: 858-29. Raemaekers J, Burgers M, Henry-Amar M, Pinna A, Mandard A, Monfardini S, et al. Patients with stage III/IV Hodgkin’s disease in partial remission after MOPP/ABV chemotherapy have excellent prognosis after additional involved-field radiotherapy: interim results from the ongoing EORTC-LCG and GPMC. Ann Oncol 1997; 8 (suppl. 1): 111-4.