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Recommandations professionnelles : la SPLF garde le rythme
Éditorial
Recommandations professionnelles : la SPLF garde le rythme A. Didier1, E. Lemarié2
Il y a déjà plusieurs années que la SPLF s’est engagée dans un vaste programme d’élaboration de recommandations professionnelles dans les différents domaines de notre spécialité. C’est ainsi que sont disponibles sur le site internet de la SPLF (http://www.splf.org) et dans la revue des maladies respiratoires, les recommandations sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO (2005), le mésothéliome pleural (2006), asthme et allergie (2007), Voyages aériens et maladies respiratoires en collaboration avec la Société Belge de Pneumologie et la Société de Médecine des voyages (2007), sans oublier les quasi historiques recommandations pour la prise en charge de la BPCO (2003) actuellement elles-mêmes en cours de réactualisation [1-12].
Les recommandations SPLF : une méthodologie bien rodée
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Secrétaire scientifique de la SPLF, Paris France. Président de la SPLF, Paris France.
Correspondance : A. Didier Service de Pneumologie-Allergologie, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse cedex 9. [email protected] Reception version princeps à la Revue : 06.10.2009. Acceptation définitive : 09.10.2009. Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 919-21 Doi : 10.1019/20094115
L’élaboration à un rythme régulier de ces documents représente un effort considérable pour notre Société. La seule lecture de la définition des recommandations professionnelle selon la Haute Autorité de Santé (HAS) permet déjà de prendre la mesure du travail à accomplir [13]. En effet, pour l’HAS les recommandations professionnelles sont « des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Il s’agit donc, non seulement de réaliser une synthèse pratique de l’état des connaissances dans un domaine à un moment donné, mais également de prendre en compte leur faisabilité sur le terrain en tenant compte de l’offre de soins et des différents modes d’exercice. Pour apporter une réponse de qualité à ces deux conditions, il est nécessaire de s’appuyer sur une méthodologie soigneuse tout au long de l’élaboration de la recommandation. La SPLF qui regroupe en son sein les différentes composantes et modes d’exercice de notre spécialité est maintenant bien rodée à cette gymnastique. Après que le thème de la © 2009 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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A. Didier, E. Lemarié
recommandation ait été choisi par le conseil d’administration sur proposition du conseil scientifique et/ou des groupes de travail de la SPLF, un comité d’organisation est désigné. Il a pour objectif de définir le cadre et les limites de la recommandation et de poser les grandes questions auxquelles celle-ci devra répondre. Selon les sujets, un ou des groupes de travail sont alors constitués avec pour mission de réaliser la synthèse des données disponibles et de formuler des recommandations. Une première version est alors livrée en pâture au public du CPLF lors de la séance consacrée chaque année aux recommandations le vendredi en ouverture du congrès. Cette séance, souvent fort animée, où se révèlent parfois des talents de tribuns, permet déjà de tester les réactions aux propositions et leur lisibilité et de procéder, éventuellement, à des ajustements. Cette deuxième version est alors soumise à la sagacité d’un groupe de lecture chargé d’apporter un regard critique à la fois sur le fond et la forme au document initial permettant ensuite la rédaction de la version finale des recommandations. Une attention toute particulière est apportée au respect des équilibres dans les groupes de travail et le groupe de lecture entre les différents intervenants professionnels concernés par le sujet. Des représentants de la médecine générale sont systématiquement associés à ces différentes étapes ainsi que des membres d’autres sociétés savantes si nécessaire en fonction du thème. Par exemple, pour les recommandations asthme et allergie, allergologues et pédiatres furent largement sollicités. L’un des points clés de l’élaboration de la recommandation reste la qualité de l’analyse de la littérature dans le domaine concerné. Elle se doit bien sûr, d’être exhaustive. Mais elle doit aussi s’appuyer sur un système de cotation des études d’abord considérées individuellement en tenant compte de leur type (essais randomisés, méta-analyses, études observationnelles, autres…) et de leur qualité scientifique puis globalement en prenant en compte la cohérence entre les études et la présence de biais éventuels. L’objectif de cette synthèse est d’aboutir, pour la question considérée, à un niveau de preuve global, fort, modéré, faible ou très faible qui servira de base à l’établissement d’une recommandation elle-même forte ou faible.
Quelles perspectives pour l’avenir ? La production de recommandations pour la pratique clinique (RPC) reste un objectif prioritaire pour la SPLF pour les années à venir. C’est ainsi que les RPC du SAHOS de l’adulte sont finalisées et seront bientôt disponibles. Les RPC concernant les explorations fonctionnelles respiratoires sont sur les rails et feront l’objet d’une présentation au CPLF en janvier 2010 à Marseille ainsi que l’actualisation des RPC pour la prise en charge de la BPCO. Un grand chantier débute pour l’actualisation des RPC sur la prise en charge et le suivi de l’asthme de l’adolescent et de l’adulte et les RPC sarcoïdose devraient voir le jour dans le courant de l’année 2010. Ce foisonnement ne doit cependant pas cacher les difficultés. Elles sont multiples, inhérentes tout d’abord à la lour920
Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 919-21
deur de la méthodologie et à la difficulté de concilier objectifs scientifiques et réalisme de terrain. Sur ces aspects le rôle du coordonnateur et responsable de la recommandation est un facteur essentiel de réussite. Que tous ceux qui ont accepté de se jeter dans cette aventure soient ici remerciés pour leurs qualités d’opiniâtreté, de réalisme et de consensus. Difficultés inhérentes aussi à la diffusion des recommandations une fois le travail accompli. En effet, même si la SPLF fait un effort important pour faire connaître ces documents par la diffusion sur son site internet, la publication dans la Revue des Maladies Respiratoires, la communication lors du CPLF, l’expérience montre que les RPC émanant de sociétés savantes sont peu connues au-delà de leur spécialité d’origine [14, 15]. Or cette diffusion au-delà du milieu de la pneumologie est indispensable pour atteindre l’objectif final des recommandations à savoir l’amélioration de la prise en charge des patients. Chaque fois que cela est possible ou que le thème s’y prête, la SPLF s’efforce de collaborer avec les autres sociétés savantes concernées par le sujet. Ce fut le cas par exemple pour les RPC sur le SAHOS pour lesquelles nous avons sollicité la collaboration des Sociétés de Cardiologie, d’ORL, de Médecine du travail, de Physiologie et de Recherche et de Médecine du Sommeil. Cette collaboration devrait permettre d’améliorer la connaissance de la RPC. Néanmoins, en France seules les recommandations émises et/ou validées par un organisme gouvernemental (en pratique la HAS) sont connues (ou reconnues) par un public médical plus large que les spécialistes concernés et tout particulièrement par les médecins généralistes. La SPLF devra donc s’efforcer d’obtenir, pour ces futures recommandations, la validation HAS même si ceci s’accompagnera vraisemblablement de contraintes méthodologiques supplémentaires. De nombreux efforts ont été faits dans ce sens pour intéresser la HAS à nos travaux. Ainsi, une réunion de travail commune SPLF-représentants de la HAS a été organisée en 2008 pour discuter de l’ensemble des aspects méthodologiques [16]. Le plan des RPC EFR et BPC0 a été soumis très tôt aux représentants de la HAS, représentants qui ont également participé à la première réunion du comité d’organisation des futures RPC asthme de l’adulte et de l’adolescent. Les recommandations sur le SAHOS de l’adulte et de la BPCO ont été systématiquement adressées à l’HAS pour avis. L’évaluation obtenue pour ces deux RPC est riche d’enseignement. Elle permet d’espérer, après révision, l’obtention d’une validation mais surtout devrait être d’une grande utilité pour améliorer encore la qualité des RPC produites par notre Société.
Références 1
Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur le mesothéliome pleural. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 6S80-92.
2
Sanchez O : Quel est le risque de maladie thrombo-embolique veineuse induit par le voyage aérien et comment le gérer ? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S53-9.
Recommandations professionnelles : la SPLF garde le rythme
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Marchand E, Chavaillon JM, Duguet A : Quels sont les patients chez lesquels le voyage aérien comporte un risque d'insuffisance respiratoire? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S42-52. Foret D, Veale D, Montagut D, Muir JF : Appareillage respiratoire et voyage aérien : quels problèmes, quelles solutions? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S37-41. Orlikowski D, Rouault S : Quelles sont les particularités de la prise en charge d'un insuffisant respiratoire appareillé lors d'un voyage en avion ? Le voyage aérien d'un patient sous ventilation mécanique. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S34-36. Gonzalez-Bermejo J : Quelles sont les particularités de la prise en charge d'un insuffisant respiratoire appareillé lors d'un voyage en avion ? Le voyage aérien d'un patient sous oxygénothérapie au long cours. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S30-4S33. Chambellan A : Quels sont les principes généraux de la prise en charge d'un patient présentant une maladie respiratoire préparant un voyage en avion? Comment évaluer le risque respiratoire avant un voyage aérien? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S24-29. Veale D, Fontenaille F, Roussel JC, Bressard G, Foret D, Muir JF : Quels sont les principes généraux de la prise en charge d'un patient présentant une maladie respiratoire et préparant un voyage en avion? Problématique générale et principaux aspects logistiques du voyage aérien en cas d'anomalies respiratoires. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S18-23.
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Trosini-Desert V, Chouaid C : Sevrage tabagique et voyage aérien : quels problèmes, quelles solutions? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S60-8. Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française pour la réhabilitation du patient atteint de BPCO. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 696-704. Société de Pneumologie de Langue Française : Recommandations pour la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 294-329. SPLF. Recommandations de la SPLF sur Asthme et Allergie. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 223-32. Recommandations professionnelles. http://www.has-sante.fr Menedez R, Torres A, Zalacain R, Aspa J, Martin-Villasclaras JJ, Borderias L, Benitez-Moya JM, Ruiz-Manzano J, Rodriguez de Castro R, Blanquer J, Perez D, Puzo C, Sanchez-Gascon F, Gallardo J, Alvarez C, Molinos L : Guidelines for the treament of community-acquired pneumonia. Predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med 2005 172 : 757-62. Diez O, Smail N, Pontier S, De Biasi J, Montagut M, Didier A : Exacerbations de BPCO : Audit de pratique dans les services d’urgences en France. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 49-57. Marchand-Adam S, Thabut G, Cadranel J, Bonniaud P, Didier A, Roche N, Bonay M, Lemarie E ; le conseil scientifique de la SPLF : Des niveaux de preuve aux recommandations. Rapport de la SPLF. Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 1081-6.
© 2009 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Il y a déjà plusieurs années que la SPLF s’est engagée dans un vaste programme d’élaboration de recommandations professionnelles dans les différents domaines de notre spécialité. C’est ainsi que sont disponibles sur le site internet de la SPLF (http://www.splf.org) et dans la revue des maladies respiratoires, les recommandations sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO (2005), le mésothéliome pleural (2006), asthme et allergie (2007), Voyages aériens et maladies respiratoires en collaboration avec la Société Belge de Pneumologie et la Société de Médecine des voyages (2007), sans oublier les quasi historiques recommandations pour la prise en charge de la BPCO (2003) actuellement elles-mêmes en cours de réactualisation [1-12].
Les recommandations SPLF : une méthodologie bien rodée
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Secrétaire scientifique de la SPLF, Paris France. Président de la SPLF, Paris France.
Correspondance : A. Didier Service de Pneumologie-Allergologie, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse cedex 9. [email protected] Reception version princeps à la Revue : 06.10.2009. Acceptation définitive : 09.10.2009. Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 919-21 Doi : 10.1019/20094115
L’élaboration à un rythme régulier de ces documents représente un effort considérable pour notre Société. La seule lecture de la définition des recommandations professionnelle selon la Haute Autorité de Santé (HAS) permet déjà de prendre la mesure du travail à accomplir [13]. En effet, pour l’HAS les recommandations professionnelles sont « des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Il s’agit donc, non seulement de réaliser une synthèse pratique de l’état des connaissances dans un domaine à un moment donné, mais également de prendre en compte leur faisabilité sur le terrain en tenant compte de l’offre de soins et des différents modes d’exercice. Pour apporter une réponse de qualité à ces deux conditions, il est nécessaire de s’appuyer sur une méthodologie soigneuse tout au long de l’élaboration de la recommandation. La SPLF qui regroupe en son sein les différentes composantes et modes d’exercice de notre spécialité est maintenant bien rodée à cette gymnastique. Après que le thème de la © 2009 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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A. Didier, E. Lemarié
recommandation ait été choisi par le conseil d’administration sur proposition du conseil scientifique et/ou des groupes de travail de la SPLF, un comité d’organisation est désigné. Il a pour objectif de définir le cadre et les limites de la recommandation et de poser les grandes questions auxquelles celle-ci devra répondre. Selon les sujets, un ou des groupes de travail sont alors constitués avec pour mission de réaliser la synthèse des données disponibles et de formuler des recommandations. Une première version est alors livrée en pâture au public du CPLF lors de la séance consacrée chaque année aux recommandations le vendredi en ouverture du congrès. Cette séance, souvent fort animée, où se révèlent parfois des talents de tribuns, permet déjà de tester les réactions aux propositions et leur lisibilité et de procéder, éventuellement, à des ajustements. Cette deuxième version est alors soumise à la sagacité d’un groupe de lecture chargé d’apporter un regard critique à la fois sur le fond et la forme au document initial permettant ensuite la rédaction de la version finale des recommandations. Une attention toute particulière est apportée au respect des équilibres dans les groupes de travail et le groupe de lecture entre les différents intervenants professionnels concernés par le sujet. Des représentants de la médecine générale sont systématiquement associés à ces différentes étapes ainsi que des membres d’autres sociétés savantes si nécessaire en fonction du thème. Par exemple, pour les recommandations asthme et allergie, allergologues et pédiatres furent largement sollicités. L’un des points clés de l’élaboration de la recommandation reste la qualité de l’analyse de la littérature dans le domaine concerné. Elle se doit bien sûr, d’être exhaustive. Mais elle doit aussi s’appuyer sur un système de cotation des études d’abord considérées individuellement en tenant compte de leur type (essais randomisés, méta-analyses, études observationnelles, autres…) et de leur qualité scientifique puis globalement en prenant en compte la cohérence entre les études et la présence de biais éventuels. L’objectif de cette synthèse est d’aboutir, pour la question considérée, à un niveau de preuve global, fort, modéré, faible ou très faible qui servira de base à l’établissement d’une recommandation elle-même forte ou faible.
Quelles perspectives pour l’avenir ? La production de recommandations pour la pratique clinique (RPC) reste un objectif prioritaire pour la SPLF pour les années à venir. C’est ainsi que les RPC du SAHOS de l’adulte sont finalisées et seront bientôt disponibles. Les RPC concernant les explorations fonctionnelles respiratoires sont sur les rails et feront l’objet d’une présentation au CPLF en janvier 2010 à Marseille ainsi que l’actualisation des RPC pour la prise en charge de la BPCO. Un grand chantier débute pour l’actualisation des RPC sur la prise en charge et le suivi de l’asthme de l’adolescent et de l’adulte et les RPC sarcoïdose devraient voir le jour dans le courant de l’année 2010. Ce foisonnement ne doit cependant pas cacher les difficultés. Elles sont multiples, inhérentes tout d’abord à la lour920
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deur de la méthodologie et à la difficulté de concilier objectifs scientifiques et réalisme de terrain. Sur ces aspects le rôle du coordonnateur et responsable de la recommandation est un facteur essentiel de réussite. Que tous ceux qui ont accepté de se jeter dans cette aventure soient ici remerciés pour leurs qualités d’opiniâtreté, de réalisme et de consensus. Difficultés inhérentes aussi à la diffusion des recommandations une fois le travail accompli. En effet, même si la SPLF fait un effort important pour faire connaître ces documents par la diffusion sur son site internet, la publication dans la Revue des Maladies Respiratoires, la communication lors du CPLF, l’expérience montre que les RPC émanant de sociétés savantes sont peu connues au-delà de leur spécialité d’origine [14, 15]. Or cette diffusion au-delà du milieu de la pneumologie est indispensable pour atteindre l’objectif final des recommandations à savoir l’amélioration de la prise en charge des patients. Chaque fois que cela est possible ou que le thème s’y prête, la SPLF s’efforce de collaborer avec les autres sociétés savantes concernées par le sujet. Ce fut le cas par exemple pour les RPC sur le SAHOS pour lesquelles nous avons sollicité la collaboration des Sociétés de Cardiologie, d’ORL, de Médecine du travail, de Physiologie et de Recherche et de Médecine du Sommeil. Cette collaboration devrait permettre d’améliorer la connaissance de la RPC. Néanmoins, en France seules les recommandations émises et/ou validées par un organisme gouvernemental (en pratique la HAS) sont connues (ou reconnues) par un public médical plus large que les spécialistes concernés et tout particulièrement par les médecins généralistes. La SPLF devra donc s’efforcer d’obtenir, pour ces futures recommandations, la validation HAS même si ceci s’accompagnera vraisemblablement de contraintes méthodologiques supplémentaires. De nombreux efforts ont été faits dans ce sens pour intéresser la HAS à nos travaux. Ainsi, une réunion de travail commune SPLF-représentants de la HAS a été organisée en 2008 pour discuter de l’ensemble des aspects méthodologiques [16]. Le plan des RPC EFR et BPC0 a été soumis très tôt aux représentants de la HAS, représentants qui ont également participé à la première réunion du comité d’organisation des futures RPC asthme de l’adulte et de l’adolescent. Les recommandations sur le SAHOS de l’adulte et de la BPCO ont été systématiquement adressées à l’HAS pour avis. L’évaluation obtenue pour ces deux RPC est riche d’enseignement. Elle permet d’espérer, après révision, l’obtention d’une validation mais surtout devrait être d’une grande utilité pour améliorer encore la qualité des RPC produites par notre Société.
Références 1
Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur le mesothéliome pleural. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 6S80-92.
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Sanchez O : Quel est le risque de maladie thrombo-embolique veineuse induit par le voyage aérien et comment le gérer ? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S53-9.
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Marchand E, Chavaillon JM, Duguet A : Quels sont les patients chez lesquels le voyage aérien comporte un risque d'insuffisance respiratoire? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S42-52. Foret D, Veale D, Montagut D, Muir JF : Appareillage respiratoire et voyage aérien : quels problèmes, quelles solutions? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S37-41. Orlikowski D, Rouault S : Quelles sont les particularités de la prise en charge d'un insuffisant respiratoire appareillé lors d'un voyage en avion ? Le voyage aérien d'un patient sous ventilation mécanique. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S34-36. Gonzalez-Bermejo J : Quelles sont les particularités de la prise en charge d'un insuffisant respiratoire appareillé lors d'un voyage en avion ? Le voyage aérien d'un patient sous oxygénothérapie au long cours. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S30-4S33. Chambellan A : Quels sont les principes généraux de la prise en charge d'un patient présentant une maladie respiratoire préparant un voyage en avion? Comment évaluer le risque respiratoire avant un voyage aérien? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S24-29. Veale D, Fontenaille F, Roussel JC, Bressard G, Foret D, Muir JF : Quels sont les principes généraux de la prise en charge d'un patient présentant une maladie respiratoire et préparant un voyage en avion? Problématique générale et principaux aspects logistiques du voyage aérien en cas d'anomalies respiratoires. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S18-23.
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Trosini-Desert V, Chouaid C : Sevrage tabagique et voyage aérien : quels problèmes, quelles solutions? Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 4S60-8. Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française pour la réhabilitation du patient atteint de BPCO. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 696-704. Société de Pneumologie de Langue Française : Recommandations pour la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 294-329. SPLF. Recommandations de la SPLF sur Asthme et Allergie. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 223-32. Recommandations professionnelles. http://www.has-sante.fr Menedez R, Torres A, Zalacain R, Aspa J, Martin-Villasclaras JJ, Borderias L, Benitez-Moya JM, Ruiz-Manzano J, Rodriguez de Castro R, Blanquer J, Perez D, Puzo C, Sanchez-Gascon F, Gallardo J, Alvarez C, Molinos L : Guidelines for the treament of community-acquired pneumonia. Predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med 2005 172 : 757-62. Diez O, Smail N, Pontier S, De Biasi J, Montagut M, Didier A : Exacerbations de BPCO : Audit de pratique dans les services d’urgences en France. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 49-57. Marchand-Adam S, Thabut G, Cadranel J, Bonniaud P, Didier A, Roche N, Bonay M, Lemarie E ; le conseil scientifique de la SPLF : Des niveaux de preuve aux recommandations. Rapport de la SPLF. Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 1081-6.
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