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Résection Hystéroscopique des Fibromes
Collège
L’IRM est la technique de référence pour détecter, quantifier, et localiser de façon précise les léiomyomes utérins. Des séquences T1 et T2 plus ou moins injection de gadolinium avec réalisation de coupes sagittales, axiales et coronales sont utilisés. Le signal caractéristique, isosignal en T1 et hyposignal en T2 par rapport au myomètre sain est attribué à une hyalinisation diffuse qui touche 60 % des léiomyomes. La dégénérescence hyaline focale est à l’origine de plages hyposignale en T2 par rapport au reste du léiomyome. L’œdème prédomine en général en périphérie de la lésion. Au maximum en cas de dégénérescence kystique le fibrome peut être le siège de zones variables avec un signal liquidien, hyposignal en T1 et hypersignal en T2 sans rehaussement de contraste. Cette association de composantes solides ou liquidiennes est éventuellement retrouvée dans les tumeurs ovariennes ou les sarcomes. La dégénérescence hémorragique, plus souvent observée au cours des grossesses ou de la prise d’œstro progestatifs est à l’origine d’un tableau douloureux aigu. L’obstruction des veines de drainage en périphérie du léiomyome est hypersignal en T1 et hyposignal en T2 sans rehaussement. Les fibromes atypiques comprennent : les lipoléiomyomes, les léiomyomes myxoïdes et les léiomyomes cellulaires. Le lipoléiomyome est une tumeur rare (0,8 %). Son signal est variable en pondération T2 et hypersignal en T1 disparaissant après suppression des graisses (même signal que le tissu sous cutané). Il s’agit souvent d’une lésion intramurale de petite taille inhabituelle, avec hyperéchogénicité localisée ou diffuse en échographie et des petites plages graisseuses hypodenses parfaitement analysables en TDM. Plus rarement, il peut s’agir d’une volumineuse masse abdomino pelvienne ou scanner et IRM peuvent retrouver des petites plages graisseuses. Il n’y a pas de caractéristiques propres permettant de les distinguer d’autres tumeurs graisseuses : liposarcomes intra ou rétro péritonéaux. Les léiomyomes myxoïdes sont également rares. Ils contiennent un important matériel myxoïde entre les cellules musculaires lisses. Cette composante myxoïde est hypersignal en T2, hétérogène. En T1 elle est hyposignal avec prise de contraste de la périphérie et des multiples cloisons mettant évidence son caractère multivésiculaire. Cet aspect est retrouvé éventuellement dans les tumeurs ovariennes ou les sarcomes. Les léiomyomes cellulaires ont un faible contingent conjonctif avec de nombreuses cellules musculaires lisses. Ils sont en règle hypersignal en T2 par rapport au myomètre adjacent et après injection, la reprise de contraste est précoce. Certains léiomyomes ont une croissance inhabituelle (tumeur bénigne mais croissance à distance). La Léiomymatose intra vasculaire est exceptionnelle. Il s’agit d’une masse sinueuse développée au sein des veines myométriale ou pelvienne. Le diagnostic est plutôt anatomopathologique. Les léiomyomes métastatiques bénins peuvent atteindre le parenchyme pulmonaire, les ganglions et l’abdomen. Les patientes ont souvent un antécédent de myomectomie plusieurs années auparavant. La léiomyomatose diffuse est une dissémination des cellules léiomyomateuses au sein du myomètre. L’utérus est globalement augmenté de volume. Enfin, la Léiomyomatose péritonéale disséminée est un diagnostic différentiel rare la carcinose. Le Scanner est demandé pour explorer des masses pelviennes non étiquetées. Les léiomyomes sont souvent découverts fortuitement. Les léiomyomes concernés sont surtout les léiomyomes pédiculés sous séreux et ceux où existe d’importantes modifications de structure (dégénérescences variées). Avec le scanner la découverte la plus fréquente est un utérus augmenté de volume, irrégulier. Mais l’aspect le plus spécifique est la présence de calcifications multiples, grossières au sein d’une masse utérine. Au cours d’une Hystéroscopie, il est possible de découvrir une déformation de la cavité. La découverte d’un fibrome sous séreux pédiculé ou non est également possible mais l’hystéroscopie est surtout utilisée pour traiter les léiomyomes intracavitaires. L’hystérographie n’a plus d’indication dans le bilan diagnostic de léiomyome utérin en dehors de contexte d’infertilité. La découverte d’une image lacunaire intra cavitaire doit amener à réaliser une échographie. L’artériographie n’a plus non plus d’indication diagnostic. Elle est surtout utilisée en thérapeutique pour effectuer l’embolisation (Ravina and col). Conclusion. — Le diagnostic de localisation des léiomyomes est important pour le choix des thérapeutiques. Les examens de référence sont essentiellement l’IRM et l’échographie. Le diagnostic de léiomyome est facile si le contexte clinique et l’aspect en imagerie est « typique » mais les formes atypiques et les léiomyomes sous séreux pédiculés peuvent surtout si ils s’associent rendre le diagnostic plus délicat. Enfin l’imagerie prend une place de plus en plus importante pour l’évaluation de l’efficacité thérapeutique des traitements conservateurs.
Résection Hystéroscopique des Fibromes
G. BRABANT, J.Y. CHARVOLIN, D. HOUZÉ DE L’AULNOIT Saint-Vincent-de Paul. Desormeaux inventait le premier endoscope en 1865. Pantaleoni réalisait en 1869 le premier traitement hystéroscopique d’un polype utérin par cautérisation au nitrate d’argent à la lueur d’une bougie ! Il fallut attendre un siècle pour que l’hystéroscopie opératoire devienne une technique chirurgicale à part entière appliquée au traitement de certains fibromes. Neuwirth, en 1972, a été le premier à utiliser le résecteur de type Inglésias des urologues. Les noms de Hamou et Cornier figurent parmi les pionniers de la méthode. Les équipes de Tenon (Paris), Clamart (Paris), et la Conception (Marseille), ont publié les plus grandes séries françaises après ces premières démonstrations. Cette voie d’abord chirurgicale a le grand mérite d’être conservatrice à l’égard de l’utérus. Elle permet non seulement de préserver l’organe mais aussi d’éviter une cicatrice. Néanmoins elle ne s’adresse pas à tous les fibromes. Il faut d’abord que le ou les fibromes soient symptomatiques, et que leur situation soit au moins partiellement intra cavitaire. Les méno-métrorragies et l’infertilité sont les symptômes. Ils peuvent s’associer. Ce sont les fibromes sous-muqueux qui sont parfois responsables de ces symptômes. Alors il convient de les chercher. L’échographie est un moyen de les trouver. La qualité des images acquises par l’opérateur entraîné rend le diagnostic parfois criant. Sinon l’interface d’un liquide (hystéro-sonographie) peut souligner un contour resté flou. La bonne vieille hystérosalpingographie garde toutes ses indica-
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, n° 1, 2006
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tions dans le cadre de l’infertilité et sera souvent révélatrice dans ce contexte. Bien sûr l’hystéroscopie diagnostique ambulatoire permettra de lever les derniers doutes, mais surtout de préciser les rapports du fibrome avec la cavité. 3 types de fibromes sous muqueux sont décrits selon la classification européenne de l’ESHRE : — Type 0 : Intracavitaire pure — Type I : À plus grand diamètre dans la cavité utérine — Type II : À plus grand diamètre dans la portion intramurale D’autres éléments sont importants à considérer. Le nombre de fibromes, leur taille, l’épaisseur de la paroi restante entre le fibrome et la séreuse. Certaines femmes restent très attachées à leur utérus, et l’idée de son ablation pour une pathologie à priori bénigne, quand même la ménopause s’est franchement manifestée, ne les séduit pas. L’anesthésiste aussi peut être chagriné par la perspective d’une intervention dite plus lourde. La résection hystéroscopique du ou des fibromes s’impose alors comme une technique qui, aujourd’hui, a largement été validée. Pourvu que les fibromes accessibles ne soient pas trop nombreux (< 3), pas trop gros (< 5 cm ?), pas trop proche de la séreuse (> 5 mm). Pour les fibromes trop gros, volontiers accompagnés d’une anémie, la préparation préalable par agonistes ou antagonistes de la GnRH, permet de faire basculer l’éligibilité du cas. Une cavité utérine trop grande (> 12 cm) peut aussi nuire à la technique. Le matériel utilisé classiquement s’est affirmé. Dans cette configuration l’optique a un diamètre de 4 mm et une obliquité de 12°, l’anse de résection un diamètre de 7 mm, et la chemise de 8,6 mm. Cela suppose de pouvoir dilater le col jusque 9 mm. Ceci n’est pas toujours acquis chez la nullipare ou la femme ménopausée. Prostaglandines locales, deux heures avant l’intervention chez l’une, œstrogènes chez l’autre, pourront améliorer cette étape essentielle. Mais il existe aussi une configuration plus adaptée à ces petits calibres (7 mm de diamètre max), utilisant le même principe. Le liquide de distension se doit d’être proche de l’osmolarité plasmatique, faiblement hémolytique et non ionique ; c’est le Glycocolle, dosé à 15 g/l de glycine, qui possède ces qualités. Le système d’irrigation fonctionne à débit (250 ml/mn) et pression (< 100 mmHg) contrôlés. Les entrées ne devraient pas dépasser 6 litres. Les sorties sont récupérées, et un différentiel de 500 ml sera toléré. L’intervention ne s’allonge pas au-delà de 45 min. La source de lumière est froide, mais peut devenir brûlante au contact d’un tissu cutané ou plus banal. Le courant de résection est monopolaire, de très haute fréquence, et bas voltage. L’intervention est menée sous anesthésie générale, loco-régionale, parfois même locale. Le premier temps de l’intervention consiste à dilater le col. 2 pinces de Pozzi sont fixées à 3 h et 9 h, la traction sur les pinces aligne le col dans l’axe de l’utérus préalablement repéré. Le matériel est introduit. L’observation confirme les données. La résection est toujours menée de l’arrière vers l’opérateur. Les copeaux sont ramenés et analysés. Parfois, reste en place partie du fibrome qui s’exprimera ultérieurement et pourra faire l’objet d’une nouvelle procédure. Les résultats s’apprécient en terme de disparition des symptômes. C’est-à-dire des méno-métrorragies, et de l’infertilité. La disparition des méno-métrorragies témoignant du succès thérapeutique est observée dans 65 à 95 % des cas dans l’année mais s’atténuent autour de 65 % au-delà de 6 ans. Dans le traitement spécifique des méno-métrorragies causées par un fibrome sous muqueux, en l’absence de désir de grossesse, il est classique d’associer une endométrectomie pour améliorer le résultat fonctionnel L’infertilité ne connaît pas le même succès puisque les résultats oscillent entre 10 et 67 % en terme d’accouchement. Les paramètres sont là, on le sait, multifactoriels et probablement considérés différemment selon les auteurs. Des complications peuvent survenir au cours d’une résection endoscopique : hémorragies, perforations, infections, syndrome de résorption métabolique, synéchies, récidives. Le syndrome métabolique par résorption de la glycine (TURP syndrome des urologues) entraîne une hémodilution avec signes d’hyperhydradation : nausées, vomissements, céphalées, confusion. Le tableau biologique associe hyponatrémie, hypoprotidémie, chute de l’hématocrite. L’évolution peut être grave. Les perforations surviennent le plus souvent lors de la dilatation cervicale. Elles sont potentiellement dramatiques lorsqu’elles surviennent pendant l’utilisation du courant monopolaire, c’est alors que des plaies des organes pelviens peuvent être provoquées. Ces complications graves sont heureusement très rares et au mieux prévenues par une procédure rigoureuse et attentive. Les synéchies peuvent se créer dans 10 % des cas. Chez les patientes infertiles un deuxième look diagnostique ambulatoire effectué dans les deux mois, en permettra la levée facile. Il est du meilleur ton d’informer les patientes de ces possibles complications avant l’intervention. Il existe des alternatives à la résection hystéroscopique par courant électrique monopolaire. Ces techniques endoscopiques utilisent le courant bipolaire ou le Laser Nd-Yag. La technique réalise alors une myolyse plutôt qu’une résection. Dans les deux cas le glycocolle est remplacé par le sérum physiologique, écartant le risque de syndrome métabolique. L’utilisation du Laser Yag est plus délicate et plus coûteuse, les résultats sur les méno-métrorragies et l’infertilité sont au moins équivalents voire supérieurs. Le système Versapoint (Gynecare) a connu des hésitations commerciales. Il est de nouveau disponible. L’utilisation d’un courant bipolaire en milieu salin est jugée plus sécurisante. C’est surtout le faible diamètre de la gaine opératoire (5 mm) qui rends son utilisation plus judicieuse chez les nullipares dont le fibrome ne dépasse pas trois centimètres. Le coût du générateur électrique et des électrodes à usage unique peut représenter un frein à son utilisation. La voie d’abord cœlioscopique, l’abord vaginal et la laparotomie restent actuels dans d’autres indications pour la même pathologie. L’approche hystéroscopique opératoire des fibromes sous-muqueux représente incontestablement le moyen le plus adapté en particulier chez les patientes hypofertiles. Mais l’hypofertilité n’est due à un fibrome intra cavitaire que dans 1 % à 2 % des cas. Il est alors logique de penser que cette technique ne devrait être proposée que par certains centres idéalement équipés et entraînés…
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© MASSON, Paris, 2006.
L’IRM est la technique de référence pour détecter, quantifier, et localiser de façon précise les léiomyomes utérins. Des séquences T1 et T2 plus ou moins injection de gadolinium avec réalisation de coupes sagittales, axiales et coronales sont utilisés. Le signal caractéristique, isosignal en T1 et hyposignal en T2 par rapport au myomètre sain est attribué à une hyalinisation diffuse qui touche 60 % des léiomyomes. La dégénérescence hyaline focale est à l’origine de plages hyposignale en T2 par rapport au reste du léiomyome. L’œdème prédomine en général en périphérie de la lésion. Au maximum en cas de dégénérescence kystique le fibrome peut être le siège de zones variables avec un signal liquidien, hyposignal en T1 et hypersignal en T2 sans rehaussement de contraste. Cette association de composantes solides ou liquidiennes est éventuellement retrouvée dans les tumeurs ovariennes ou les sarcomes. La dégénérescence hémorragique, plus souvent observée au cours des grossesses ou de la prise d’œstro progestatifs est à l’origine d’un tableau douloureux aigu. L’obstruction des veines de drainage en périphérie du léiomyome est hypersignal en T1 et hyposignal en T2 sans rehaussement. Les fibromes atypiques comprennent : les lipoléiomyomes, les léiomyomes myxoïdes et les léiomyomes cellulaires. Le lipoléiomyome est une tumeur rare (0,8 %). Son signal est variable en pondération T2 et hypersignal en T1 disparaissant après suppression des graisses (même signal que le tissu sous cutané). Il s’agit souvent d’une lésion intramurale de petite taille inhabituelle, avec hyperéchogénicité localisée ou diffuse en échographie et des petites plages graisseuses hypodenses parfaitement analysables en TDM. Plus rarement, il peut s’agir d’une volumineuse masse abdomino pelvienne ou scanner et IRM peuvent retrouver des petites plages graisseuses. Il n’y a pas de caractéristiques propres permettant de les distinguer d’autres tumeurs graisseuses : liposarcomes intra ou rétro péritonéaux. Les léiomyomes myxoïdes sont également rares. Ils contiennent un important matériel myxoïde entre les cellules musculaires lisses. Cette composante myxoïde est hypersignal en T2, hétérogène. En T1 elle est hyposignal avec prise de contraste de la périphérie et des multiples cloisons mettant évidence son caractère multivésiculaire. Cet aspect est retrouvé éventuellement dans les tumeurs ovariennes ou les sarcomes. Les léiomyomes cellulaires ont un faible contingent conjonctif avec de nombreuses cellules musculaires lisses. Ils sont en règle hypersignal en T2 par rapport au myomètre adjacent et après injection, la reprise de contraste est précoce. Certains léiomyomes ont une croissance inhabituelle (tumeur bénigne mais croissance à distance). La Léiomymatose intra vasculaire est exceptionnelle. Il s’agit d’une masse sinueuse développée au sein des veines myométriale ou pelvienne. Le diagnostic est plutôt anatomopathologique. Les léiomyomes métastatiques bénins peuvent atteindre le parenchyme pulmonaire, les ganglions et l’abdomen. Les patientes ont souvent un antécédent de myomectomie plusieurs années auparavant. La léiomyomatose diffuse est une dissémination des cellules léiomyomateuses au sein du myomètre. L’utérus est globalement augmenté de volume. Enfin, la Léiomyomatose péritonéale disséminée est un diagnostic différentiel rare la carcinose. Le Scanner est demandé pour explorer des masses pelviennes non étiquetées. Les léiomyomes sont souvent découverts fortuitement. Les léiomyomes concernés sont surtout les léiomyomes pédiculés sous séreux et ceux où existe d’importantes modifications de structure (dégénérescences variées). Avec le scanner la découverte la plus fréquente est un utérus augmenté de volume, irrégulier. Mais l’aspect le plus spécifique est la présence de calcifications multiples, grossières au sein d’une masse utérine. Au cours d’une Hystéroscopie, il est possible de découvrir une déformation de la cavité. La découverte d’un fibrome sous séreux pédiculé ou non est également possible mais l’hystéroscopie est surtout utilisée pour traiter les léiomyomes intracavitaires. L’hystérographie n’a plus d’indication dans le bilan diagnostic de léiomyome utérin en dehors de contexte d’infertilité. La découverte d’une image lacunaire intra cavitaire doit amener à réaliser une échographie. L’artériographie n’a plus non plus d’indication diagnostic. Elle est surtout utilisée en thérapeutique pour effectuer l’embolisation (Ravina and col). Conclusion. — Le diagnostic de localisation des léiomyomes est important pour le choix des thérapeutiques. Les examens de référence sont essentiellement l’IRM et l’échographie. Le diagnostic de léiomyome est facile si le contexte clinique et l’aspect en imagerie est « typique » mais les formes atypiques et les léiomyomes sous séreux pédiculés peuvent surtout si ils s’associent rendre le diagnostic plus délicat. Enfin l’imagerie prend une place de plus en plus importante pour l’évaluation de l’efficacité thérapeutique des traitements conservateurs.
Résection Hystéroscopique des Fibromes
G. BRABANT, J.Y. CHARVOLIN, D. HOUZÉ DE L’AULNOIT Saint-Vincent-de Paul. Desormeaux inventait le premier endoscope en 1865. Pantaleoni réalisait en 1869 le premier traitement hystéroscopique d’un polype utérin par cautérisation au nitrate d’argent à la lueur d’une bougie ! Il fallut attendre un siècle pour que l’hystéroscopie opératoire devienne une technique chirurgicale à part entière appliquée au traitement de certains fibromes. Neuwirth, en 1972, a été le premier à utiliser le résecteur de type Inglésias des urologues. Les noms de Hamou et Cornier figurent parmi les pionniers de la méthode. Les équipes de Tenon (Paris), Clamart (Paris), et la Conception (Marseille), ont publié les plus grandes séries françaises après ces premières démonstrations. Cette voie d’abord chirurgicale a le grand mérite d’être conservatrice à l’égard de l’utérus. Elle permet non seulement de préserver l’organe mais aussi d’éviter une cicatrice. Néanmoins elle ne s’adresse pas à tous les fibromes. Il faut d’abord que le ou les fibromes soient symptomatiques, et que leur situation soit au moins partiellement intra cavitaire. Les méno-métrorragies et l’infertilité sont les symptômes. Ils peuvent s’associer. Ce sont les fibromes sous-muqueux qui sont parfois responsables de ces symptômes. Alors il convient de les chercher. L’échographie est un moyen de les trouver. La qualité des images acquises par l’opérateur entraîné rend le diagnostic parfois criant. Sinon l’interface d’un liquide (hystéro-sonographie) peut souligner un contour resté flou. La bonne vieille hystérosalpingographie garde toutes ses indica-
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, n° 1, 2006
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tions dans le cadre de l’infertilité et sera souvent révélatrice dans ce contexte. Bien sûr l’hystéroscopie diagnostique ambulatoire permettra de lever les derniers doutes, mais surtout de préciser les rapports du fibrome avec la cavité. 3 types de fibromes sous muqueux sont décrits selon la classification européenne de l’ESHRE : — Type 0 : Intracavitaire pure — Type I : À plus grand diamètre dans la cavité utérine — Type II : À plus grand diamètre dans la portion intramurale D’autres éléments sont importants à considérer. Le nombre de fibromes, leur taille, l’épaisseur de la paroi restante entre le fibrome et la séreuse. Certaines femmes restent très attachées à leur utérus, et l’idée de son ablation pour une pathologie à priori bénigne, quand même la ménopause s’est franchement manifestée, ne les séduit pas. L’anesthésiste aussi peut être chagriné par la perspective d’une intervention dite plus lourde. La résection hystéroscopique du ou des fibromes s’impose alors comme une technique qui, aujourd’hui, a largement été validée. Pourvu que les fibromes accessibles ne soient pas trop nombreux (< 3), pas trop gros (< 5 cm ?), pas trop proche de la séreuse (> 5 mm). Pour les fibromes trop gros, volontiers accompagnés d’une anémie, la préparation préalable par agonistes ou antagonistes de la GnRH, permet de faire basculer l’éligibilité du cas. Une cavité utérine trop grande (> 12 cm) peut aussi nuire à la technique. Le matériel utilisé classiquement s’est affirmé. Dans cette configuration l’optique a un diamètre de 4 mm et une obliquité de 12°, l’anse de résection un diamètre de 7 mm, et la chemise de 8,6 mm. Cela suppose de pouvoir dilater le col jusque 9 mm. Ceci n’est pas toujours acquis chez la nullipare ou la femme ménopausée. Prostaglandines locales, deux heures avant l’intervention chez l’une, œstrogènes chez l’autre, pourront améliorer cette étape essentielle. Mais il existe aussi une configuration plus adaptée à ces petits calibres (7 mm de diamètre max), utilisant le même principe. Le liquide de distension se doit d’être proche de l’osmolarité plasmatique, faiblement hémolytique et non ionique ; c’est le Glycocolle, dosé à 15 g/l de glycine, qui possède ces qualités. Le système d’irrigation fonctionne à débit (250 ml/mn) et pression (< 100 mmHg) contrôlés. Les entrées ne devraient pas dépasser 6 litres. Les sorties sont récupérées, et un différentiel de 500 ml sera toléré. L’intervention ne s’allonge pas au-delà de 45 min. La source de lumière est froide, mais peut devenir brûlante au contact d’un tissu cutané ou plus banal. Le courant de résection est monopolaire, de très haute fréquence, et bas voltage. L’intervention est menée sous anesthésie générale, loco-régionale, parfois même locale. Le premier temps de l’intervention consiste à dilater le col. 2 pinces de Pozzi sont fixées à 3 h et 9 h, la traction sur les pinces aligne le col dans l’axe de l’utérus préalablement repéré. Le matériel est introduit. L’observation confirme les données. La résection est toujours menée de l’arrière vers l’opérateur. Les copeaux sont ramenés et analysés. Parfois, reste en place partie du fibrome qui s’exprimera ultérieurement et pourra faire l’objet d’une nouvelle procédure. Les résultats s’apprécient en terme de disparition des symptômes. C’est-à-dire des méno-métrorragies, et de l’infertilité. La disparition des méno-métrorragies témoignant du succès thérapeutique est observée dans 65 à 95 % des cas dans l’année mais s’atténuent autour de 65 % au-delà de 6 ans. Dans le traitement spécifique des méno-métrorragies causées par un fibrome sous muqueux, en l’absence de désir de grossesse, il est classique d’associer une endométrectomie pour améliorer le résultat fonctionnel L’infertilité ne connaît pas le même succès puisque les résultats oscillent entre 10 et 67 % en terme d’accouchement. Les paramètres sont là, on le sait, multifactoriels et probablement considérés différemment selon les auteurs. Des complications peuvent survenir au cours d’une résection endoscopique : hémorragies, perforations, infections, syndrome de résorption métabolique, synéchies, récidives. Le syndrome métabolique par résorption de la glycine (TURP syndrome des urologues) entraîne une hémodilution avec signes d’hyperhydradation : nausées, vomissements, céphalées, confusion. Le tableau biologique associe hyponatrémie, hypoprotidémie, chute de l’hématocrite. L’évolution peut être grave. Les perforations surviennent le plus souvent lors de la dilatation cervicale. Elles sont potentiellement dramatiques lorsqu’elles surviennent pendant l’utilisation du courant monopolaire, c’est alors que des plaies des organes pelviens peuvent être provoquées. Ces complications graves sont heureusement très rares et au mieux prévenues par une procédure rigoureuse et attentive. Les synéchies peuvent se créer dans 10 % des cas. Chez les patientes infertiles un deuxième look diagnostique ambulatoire effectué dans les deux mois, en permettra la levée facile. Il est du meilleur ton d’informer les patientes de ces possibles complications avant l’intervention. Il existe des alternatives à la résection hystéroscopique par courant électrique monopolaire. Ces techniques endoscopiques utilisent le courant bipolaire ou le Laser Nd-Yag. La technique réalise alors une myolyse plutôt qu’une résection. Dans les deux cas le glycocolle est remplacé par le sérum physiologique, écartant le risque de syndrome métabolique. L’utilisation du Laser Yag est plus délicate et plus coûteuse, les résultats sur les méno-métrorragies et l’infertilité sont au moins équivalents voire supérieurs. Le système Versapoint (Gynecare) a connu des hésitations commerciales. Il est de nouveau disponible. L’utilisation d’un courant bipolaire en milieu salin est jugée plus sécurisante. C’est surtout le faible diamètre de la gaine opératoire (5 mm) qui rends son utilisation plus judicieuse chez les nullipares dont le fibrome ne dépasse pas trois centimètres. Le coût du générateur électrique et des électrodes à usage unique peut représenter un frein à son utilisation. La voie d’abord cœlioscopique, l’abord vaginal et la laparotomie restent actuels dans d’autres indications pour la même pathologie. L’approche hystéroscopique opératoire des fibromes sous-muqueux représente incontestablement le moyen le plus adapté en particulier chez les patientes hypofertiles. Mais l’hypofertilité n’est due à un fibrome intra cavitaire que dans 1 % à 2 % des cas. Il est alors logique de penser que cette technique ne devrait être proposée que par certains centres idéalement équipés et entraînés…
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© MASSON, Paris, 2006.