Embolisation des fibromes utérins : résultat sur 454 cas.

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Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 96–101

Réponse de F. Olivennes à l’article de J.-H. Ravina et al. Embolisation des fibromes utérins : résultat sur 454 cas.> Gynécol Obstét Fertil 2003 ; 31 : 597-605 La publication d’une très importante série d’embolisations de fibromes utérins par l’équipe pionnière du professeur J.-H. Ravina permet de faire le point sur les résultats et les complications de cette méthode. Si les auteurs de cet article ont manifestement la plus grande expérience française dans le domaine, on ne peut être que surpris par le peu de discussion des auteurs sur les 11 cas de ménopause précoce. Le nombre exact de femmes traitées ayant moins de 42 ans n’est pas précisé et le pourcentage de 26 % mentionné dans le paragraphe consacré a cette complication (paragraphe 3.9.10) n’est pas clair à mes yeux car il ne correspond pas au pourcentage des femmes de moins de 42 ans (11 cas sur 34 de ménopause précoce). En fait les auteurs ne mentionnent pas l’incidence précise de cette complication chez les femmes en âge de procréer. Si les auteurs rapportent une baisse de l’incidence des « embolisations massives » avec l’expérience (incidence passant de 4,4 à 1,8 %), ceci n’est pas rassurant pour une large diffusion d’une technique souvent présentée comme une alternative à la chirurgie. Il semble qu’aucun cas ne soit survenu sur les 85 dernières patientes. Les synéchies complètes (4 cas d’âge non précisé) s’ajoutent aux ménopauses précoces. Nous avons suivi, à Antoine-Béclère, deux jeunes femmes embolisées pour un fibrome unique avant traitement d’infertilité et présentant, l’une, une ménopause précoce définitive à 25 ans et l’autre une synéchie utérine complète ayant suivi une septicémie post embolisation d’un fibrome transmural. Deux interventions n’ont pas permis de récupérer une cavité satisfaisante chez cette dernière patiente entraînant une probable stérilité définitive à 33 ans. Ces deux patientes n’ont pas été traitées par l’équipe du professeur Ravina mais dans un grand hôpital public d’Île-de-France. Ce qui me semble très contestable dans la tendance à l’embolisation systématique proposée par certains, est de la proposer à des femmes ayant un désir de grossesse ou pire encore, n’ayant jamais eu d’enfant. Chez ces femmes jeunes une intervention chirurgicale peut être proposée avec des risques très limités et en tout cas pas de stérilité définitive. L’indication d’embolisation était très discutable chez ces deux patientes asymptomatiques pour lesquelles l’indication de myomectomie était elle-même très discutable. L’ablation d’un fibrome unique en dehors des cas ou il déforme l’endomètre reste aujourd’hui controversé en infertilité. Il s’agit là peut-être d’une mauvaise diffusion de la technique. Il convient de rappeler qu’aucune étude prospective randomisée n’est disponible comparant l’embolisation aux méthodes chirurgicales. Il me semble donc que l’embolisation des fibromes doit être réservée aux femmes ménopausées ou ne désirant plus

d’enfant. Celle-ci peut être proposée chez des femmes avec un désir d’enfant si ces femmes présentent une contreindication chirurgicale, un risque de complication élevé, un utérus polymyomateux, encore que l’intérêt de l’embolisation dans le cas particuliers des utérus polymyomateux demande à être démontré. Le tableau brossé par l’équipe du professeur Ravina est donc un peu trop optimiste. Les 1,8 % de ménopauses précoces dans l’équipe la plus entraînée et le risque sûrement plus élevé dans d’autres équipes (4,4 % chez 224 femmes au début de leur expérience) dont ils semblent se satisfaire est pour moi inacceptable. À ces chiffres se rajoute le risque de synéchie totale (incidence chez les femmes jeunes, non précisée dans l’article). Ces complications sont d’autant moins acceptables qu’il existe une alternative chirurgicale, aux risques limités dans les équipes entraînées probablement plus répandues que celles pratiquant l’embolisation. Il n’en demeure pas moins que l’embolisation des fibromes utérins est une alternative très intéressante dans des indications limitées et sûrement avec des équipes radiologiques ayant l’expérience de cette technique. F. Olivennes Unité de médecine de la reproduction, service de gynécologie-obstétrique II, hôpital Cochin, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (F. Olivennes). >

doi of original article 10.1016/S1297-9589(03)00188-7. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 98 doi:10.1016/j.gyobfe.2003.11.015

Réponse de J.-H. Ravina aux courriers de F. Olivennes et de H. Fernandez> La lettre pertinente du Professeur Olivennes concerne l’incidence de l’embolisation des fibromes sur la fertilité. Trois types d’effets négatifs ont été observés : des adhérences ovaro-tubaires, des synéchies et états dystrophiques de la muqueuse des ménopauses précoces. Aucune évaluation précise n’est actuellement disponible et les études comparatives entre myomectomies et embolisations restent à faire. L’objet de cette lettre en réponse est de préciser trois points. Le premier concerne le recrutement de nos patientes qui se caractérise par le nombre élevé de celles qui étaient en situation de myomectomies dépassées, et qui refusaient l’hystérectomie justifiée par leur état (25 %) ; ces patientes n’auraient plus eu de règles et 4 % d’entre elles auraient été ménopausées. Le 2e point est de rappeler que la chirurgie conservatrice a elle aussi ses effets secondaires sur la fertilité : adhérences, synéchies, récidives. Il faut rappeler en fin que les remarques justifiées du Professeur Olivennes concernent des faits anciens survenus à la phase expérimentale de l’embolisation et que depuis lors beaucoup a été fait