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Savoir repérer les troubles du comportement alimentaire chez les patients atteints de diabète de type 1
Dossier thématique Les troubles du comportement alimentaire
Savoir repérer les troubles du comportement alimentaire chez les patients atteints de diabète de type 1 Don’t forget to screen for eating disorders among patients suffering of type 1 diabetes
G. Gastaldi1, J. Bringer2 1 Service
d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme, Centre hospitalouniversitaire Vaudois (CHUV), Lausanne, Suisse. 2 Service des maladies endocriniennes, Hôpital Lapeyronie, CHRU de Montpellier.
Résumé La prévalence des troubles de la conduite alimentaire (TCA) chez les patients diabétiques de type 1 (DT1) apparaît plus élevée que celle de la population générale. Ils affectent majoritairement les jeunes femmes, et leur dénominateur commun est un envahissement psychique lié à une focalisation extrême sur les questions d’ordre alimentaire et le besoin inassouvi de maîtrise du poids et de la silhouette. Chez les patients DT1, les TCA atypiques (« non spécifiés ») sont les plus fréquents, avec une mesure compensatoire caractéristique : l’instrumentalisation de l’insulinothérapie au bénéfice du contrôle pondéral. Les conséquences sont patentes sur l’équilibre métabolique, et se traduisent par une augmentation de la morbi-mortalité, avec un plus grand nombre d’hospitalisations pour acidocétose, ainsi que de complications microvasculaires. Le taux de suicides est élevé. Le stress de contrainte et la maîtrise nécessaire à la gestion du diabète sont des facteurs de potentialisation de la susceptibilité génétique individuelle aux TCA, dont l’expression est également favorisée par les facteurs psycho-sociaux communément retrouvés. En cas d’éléments cliniques évocateurs d’un TCA, le questionnaire SCOFF et la recherche d’une instrumentalisation de l’insuline sont des outils de dépistage sensibles. La coordination de soins pluridisciplinaires et pluriprofessionnels est le mode de prise en charge le plus retrouvé et qui paraît le plus adapté, même s’il manque un niveau de preuve évident.
Mots-clés : Troubles de la conduite alimentaire – troubles non spécifiés du comportement alimentaire – instrumentalisation de l’insuline – diabète de type 1 – adolescence – complications du diabète – questionnaire SCOFF. Summary Correspondance : Giacomo Gastaldi Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme Centre hospitalo-universitaire Vaudois, CHUV 21, rue du Bugnon CH-1011, Lausanne, Suisse [email protected] © 2012 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
The prevalence of eating disorders (ED) in individuals with type 1 diabetes (T1D) appears higher than in control populations, in particular the occurence of eating disorder not otherwise specified (EDNOS). EDNOS coexisting with T1D are mostly found in teenage girls and young women. These patients suffer of restless weight and shape concerns and typically report intentional omission or underdosing of insulin for weight management purpose. Indeed, insulin misuse in individuals with T1D is included under the category of purging behaviours. Insulin omission is associated with acute and long-term diabetes complications. The most common being an increased rate of hospitalization for diabetic ketoacidosis, microvascular complications and suicide attempts.
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Dossier thématique Les troubles du comportement alimentaire Diabetes care and diabetes burden seem to trigger genetic susceptibility factor to ED concomitantly with the psychosocial factors. It is critical for clinicians involved in the care of diabetic adolescents to understand more about eating disorders so as to improve the likelihood of early detection, appropriate treatment, and prevention of acute and long-term medical complications. Appropriate treatment usually necessitates a rigorous coordination of multidisciplinary skills in a multiprofessional team.
Key-words: Eating disorders – eating disorder not otherwise specified (EDNOS) – insulin instrumentalization – type 1 diabetes – adolescence – diabetes complications – SCOFF questionnaire.
Introduction La prévalence des troubles de la conduite alimentaire (TCA) chez les patientes souffrant d’un diabète de type 1 (DT1) semble plus importante que celle de la population générale. Cependant, les patients diabétiques ne présentent habituellement pas une forme classique des TCA, que sont l’anorexie mentale (AN) ou la boulimie nerveuse (BN), mais un trouble atypique ou non spécifié, répertorié dans la classification de l’Association des psychiatres américains (American Psychiatry Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, version IV [DSM-IV] [1]), sous l’acronyme EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified) [2] (tableau I). Le propre des patients souffrant à la fois d’un DT1 et d’un TCA est d’instrumentaliser, fréquemment, l’insulinothérapie au bénéfice du contrôle pondéral. En effet, chez les jeunes femmes DT1, l’omission d’insuline est fréquente. Elle est d’ailleurs répertoriée par le DSM-IV dans les mesures compensatoires [1]. Les conséquences de cette association sont multiples : – à court terme, l’omission d’insuline conditionne l’équilibre glycémique et se traduit par un plus grand nombre d’hospitalisations pour décompensation cétosique [3] ; – sur le long terme, elle induit la survenue d’un plus grand nombre de complications micro-angiopathiques [4] ; – enfin, en cas de chronicité, le taux de mortalité est élevé, et le plus souvent lié au suicide [5, 6]. Les raisons permettant d’expliquer pourquoi les patients DT1 ont un risque augmenté de développer un TCA ne sont pas clairement établies. Il semble, néanmoins, que le stress de contrainte
et la maîtrise nécessaire à la gestion du diabète puissent induire des comportements potentialisateurs de susceptibili-
tés génétiques intrinsèques à la survenue de TCA, conjointement à l’action du reste des facteurs psycho-sociaux suspectés de jouer un rôle [7]. À l’instar des facteurs étiologiques, les types de prise en charge de ces patients souffrent de l’absence d’un niveau de preuve évident. Ils sont essentiellement basés sur l’expérience des différentes équipes impliquées, et nécessitent l’utilisation de modèles permettant d’appréhender la complexité du trouble. La coordination appropriée de soins pluridisciplinaires et pluriprofessionnels est indispensable à une issue plus favorable.
Tableau I : Définitions et classification des troubles du comportement alimentaire (TCA) selon la classification DSM-IV [1]. Critères diagnostiques de l’anorexie mentale (AN)
• Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids normal pour l’âge et la taille • Peur intense de prendre du poids ou devenir gros, aIors que le poids est inférieur à la normale (incapacité à maintenir le poids > 85 % du poids idéal) • Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme de la maigreur corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle (dysmorphophobie) • Aménorrhée chez les femmes post-pubères
Critères diagnostiques de la boulimie nerveuse (BN)
• Survenue récurrente de crises de boulimie associée à des comportements compensatoires inadaptés et répétés visant à prévenir la prise de poids • Les crises de boulimie sont fréquentes et se répètent pendant une période prolongée • L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle • Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale Les comportements compensatoires inadaptés utilisés pour contrecarrer les effets des crises de boulimie* : – purgatifs : vomissements, laxatifs ou diurétiques (omission d’insuline) – non purgatifs : activité physique excessive, jeûne ou restriction alimentaire sévère
Manifestations cliniques répertoriées sous l’appellation TCA non spécifié (EDNOS)
• Hyperphagie boulimique (Binge eating disorder)1 • Comportements compensatoires inadaptés2 • Anorexie mentale ou boulimie nerveuse, incomplets
* Nombre : durée minimale de 3 mois d’évolution, avec une fréquence de crise minimale à 2 fois/semaine. 1 Les crises d’hyperphagie sont caractérisées par une désinhibition et une perte de contrôle définies par la présence minimum de 3 des 5 critères mentionné ci-dessous : – manger une grande quantité de nourriture sans avoir faim, plus rapidement que la moyenne, jusqu’à l’inconfort ; – manger seul suite à un malaise sur la quantité de nourriture absorbée ; – se sentir dégoûté par soi-même, déprimé ou coupable après avoir trop mangé ; – survenue fréquente (2 épisodes/semaine au minimum) des crises d’hyperphagie, caractérisées par la consommation d’une importante quantité de nourriture en peu de temps, depuis au moins 6 mois. Les comportements compensatoires (purge, ou non purgatif) sont peu fréquents ou irréguliers, par opposition à la boulimie nerveuse. 2 Lors de l’absorption de petites quantités de nourriture chez un individu de poids normal.
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Les TCA sont-ils plus fréquents chez les patient(e)s diabétiques de type 1 ? • L’association d’un DT1 et d’un TCA a été rapportée pour la première fois dans les années 1970 [8]. Fairburn et Steel décrivent, en 1980, trois cas similaires [9]. De nombreuses publications traitant de cette association complexe ont suivi depuis. Dans leur grande majorité, elles montrent, chez les patients DT1, un risque conséquent de souffrir d’une forme de TCA (tableau II [10-15]). La prévalence de cette association reste néanmoins difficile à évaluer, et la plupart des données existantes souffrent de différents biais. L’étude réalisée par Jones et al. montre, chez 356 adolescents souffrant d’un DT1, un taux de TCA quasiment deux fois supérieur à celui du groupe témoin [14]. Cette étude ne tient pas compte du poids
des sujets qui est, en lui-même, un facteur favorisant la survenue de TCA ; l’indice de masse corporelle (IMC) des patientes diabétiques étant significativement plus élevé que celui du groupe témoin (23,5 versus 20,6 kg/m2), l’éventualité d’une surestimation de la prévalence peut être exclue. • Il convient, cependant, de souligner que le risque de survenue d’un TCA est plus élevé dans les maladies chroniques. Ainsi, les adolescents souffrant d’asthme, d’épilepsie, de trouble de l’attention avec hyperactivité, ou de sévères limitations physiques, ont un plus haut degré d’insatisfaction corporelle. De plus, ils recourent plus souvent à des comportements de contrôle pondéral, tels que le jeûne, l’excès d’activité physique, les vomissements, ou l’emploi de laxatifs [16]. L’adolescence est une période d’intenses modifications physiques et
psychiques, qui coïncide avec la prise de conscience graduelle de l’identité corporelle et psychique. Cela favorise certainement, chez ces adolescent(e)s, le large recours à des pratiques visant à contrôler le poids et la silhouette, incitées par la valorisation du culte de la minceur [7, 17]. Dans une cohorte de plus de 2 000 adolescents, il s’avère que 37,4 % d’entre eux recourent à des régimes ou à des comportements de santé délétères afin de perdre du poids, alors que 50 % des adolescents DT1 ont de tels troubles [18]. Avec un recul d’une dizaine d’années, ce comportement induit une augmentation de l’IMC [18], indépendamment de la présence d’autres maladies chroniques. Cela peut participer à la survenue d’un plus grand nombre de complications chez les patientes DT1 rapportant ce type de pratique. Ces pratiques sont plus fréquentes chez les jeunes
Tableau II : Études réalisées sur les troubles du comportement alimentaire (TCA) auprès de patients diabétiques de type 1 (DT1). Auteur [Réf.]
Revue, année de publication
Type d’étude
Diabétiques/ témoins (F : %/%)
Pays
Âge
Durée de diabète à l’inclusion
Nombre (ou %) et type de TCA*
Omission d’insuline (%)
Fairburn et al. [10]
BMJ, 1991
Cas-témoins
N = 100/67 (F : 54 %/100 %)
UK
17-25 ans
9,2 ans
3 BN 3 EDNOS 0 AN
37 % passés 11 % actifs
Peveler et al. [11]
Diabetes Care, 1992
Cas-témoins
76/76 (46 % F)
UK
Adolescentes
7,7 ans
9 % EDNOS
15 % actifs
Engström et al. [12]
Acta Paediatrica, 1999
Cas-témoin
N = 89/89 (100 % F)
Suède
14-18 ans
7,7 ans
6 EDNOS
–
Bryden et al. [13]
Diabetes Care, 1999
Étude de cohorte longitudinale (FU = 8 ans)
N = 76/65 au FU* (43 % ; 40 % au FU*)
UK
11-18 ans
7,1-8,0 ans 15,7-16,3 ans au FU*
6 EDNOS (5 F ; 1 H) 1 BN 0 AN
F 30 % passés, 30 % actifs (4/6 TCA associés) M 0 %
Jones et al. [14]
BMJ, 2000
Étude de cohorte
356/1 098 (100 % F)
Canada
12-19 ans
6,7 ans
* 10 % TCA chez DT1 : 36 (5 BN ; 31 EDNOS) * 4 % TCA chez témoins : 49 (5 BN ; 44 EDNOS) ; 0 AN
11 % actifs N = 15/36 TCA associés
Alice Hsu et al. [15]
Pediatric Diabetes, 2009
Cas-témoins
71/71 (58 % F)
Taiwan
10-22 ans
6,2 ans
BN et EDNOS
–
* FU : les patients DT1 inclus ont été réévalués 8 ans après l’évaluation initiale lors de l’inclusion. F : sexe féminin ; H : sexe masculin ; AN : anorexie mentale (anorexia nervosa) ; BN : boulimie nerveuse (bulimia nervosa) ; EDNOS : TCA non classifié/ atypique (Eating Disorder Not Otherwise Specified).
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Dossier thématique Les troubles du comportement alimentaire femmes DT1, mais n’épargnent pas leur pairs masculins (37,9 % versus 15,9 % [15, 19]). • La prévalence des formes classiques de TCA chez les patients souffrant de DT1 est similaire à celle retrouvée dans la population générale pour l’anorexie mentale (AM) et la boulimie nerveuse (BN). En effet, la prévalence de l’AN chez les patients DT1 varie entre 0,3 et 1,9 %, et celle de la boulimie est estimée à environ 1 %. La prévalence des EDNOS, chez des adolescents non obèses portugais, est de 2,37 %. Chez les patients DT1, elle apparaît plus élevée, aussi bien dans les études épidémiologiques que dans les études cas-témoins. Dans une population de plus de 30 000 adolescents, le sous-groupe des 310 adolescents DT1 a une prévalence d’EDNOS de 3,8 % [20]. Cependant, la prévalence atteint 8 % dans certaines études [14], et s’élève à 40 % lorsque la définition est élargie aux « comportements de santé potentiellement délétères à visée de perte pondérale » chez les jeunes femmes DT1 [21]. • Une méta- analyse, portant sur les résultats cumulés de huit études castémoins, utilisant les critères diagnostiques du DSM-III et du DSM-IV pour les TCA, compare 748 jeunes femmes diabétiques à 1 587 patientes témoins. L’AN a une prévalence similaire à celle retrouvée dans la population générale, soit respectivement 0,27 % versus 0,06 % (différence non significative). En revanche, la boulimie nerveuse et les états combinant AN et BN ont une prévalence significativement plus élevée chez les patientes DT1 (respectivement 1,73 % versus 0,69 %, et 2,0 % versus 0,75 %) [2]. • L’association diabète de type 1 et TCA nécessite, cependant, la prise en compte de l’instrumentalisation de l’insuline en tant que mécanismes de compensation apparentés à un TCA. Ainsi, le DSM-IV [1] prend en compte les jeunes femmes qui recourent fréquemment à l’omission ou à la restriction en insuline à des fins de perte pondérale. Ce comportement, qualifié de « diabulimia » est retrouvé, selon les études, chez 10 à 30 % de ces jeunes femmes DT1 [22, 23]. Ainsi, chez 143 adolescents DT1, l’omission d’insuline était
Les points essentiels • Les jeunes femmes souffrant d’un diabète de type 1 sont à risque de présenter un trouble de la conduite alimentaire (TCA), en particulier un TCA non spécifié (selon la classification DSM-IV). • En cas de déséquilibre glycémique inexpliqué, l’éventualité d’un TCA sous-jacent devrait être recherchée activement. • L’instrumentalisation de l’insuline à des fins de perte pondérale est caractéristique de l’association d’un diabète de type 1 et d’un TCA. • Les conséquences de l’association d’un diabète de type 1 et d’un TCA sont sévères sur la morbi-mortalité. • La prise en charge des TCA chez les patients souffrant d’un diabète de type 1 nécessite une équipe pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle.
retrouvée chez 10,3 % des jeunes filles, alors que 7,4 % avouaient recourir au sous- dosage volontaire en insuline dans le but de maîtriser le poids. Chez les adolescents DT1 de sexe masculin, ce comportement est, en revanche, très rare, voire absent [19]. Une étude d’un groupe canadien a confirmé, chez des adolescentes DT1, âgée de 12 à 18 ans, ces pratiques, avec un chiffre de 14 % d’adolescentes DT1 avouant recourir à l’omission d’insuline lors du bilan d’entrée. Cette étude longitudinale a montré, par ailleurs, lors de l’évaluation finale, 4 ans plus tard, une stabilité du pourcentage élevé d’adolescentes souffrant de crises d’hyperphagie (environ 50 %), mais une franche augmentation de l’instrumentalisation de l’insuline. Avec le temps, plus d’un tiers des adolescentes avouaient recourir, ou avoir recouru, à des omissions d’insuline à des fins de perte pondérale [4]. Ces conduites sont liées à un facteur âge. En effet, les jeunes femmes pré-pubères ne recourent pour ainsi dire jamais à ces pratiques qui s’installent concomitamment à la prise de conscience corporelle de la puberté. C’est d’ailleurs parmi les patientes qui instrumentalisent l’insuline à visée de perte pondérale, que se retrouve la très grande majorité de celles pour lesquelles le diagnostic de TCA est finalement retenu (tableau II). Ce groupe de patientes est également celui qui présente le plus de complications du diabète [3]. Le moins bon équilibre glycémique favorise la survenue d’un plus grand nombre de complications microvasculaires. L’étude de Takii confirme l’augmentation de l’ensemble des com-
plications microvasculaires, notamment chez les jeunes femmes DT1 recourant à l’omission d’insuline et employant des laxatifs ou des diurétiques [5]. In fine, ces particularités soulignent la difficulté de préciser la fréquence de l’association diabète de type 1 et TCA. Les particularités socio-géographiques des groupes étudiés (majoritairement des citadins), la prise en compte des facteurs d’ajustements (statut socioéconomique, IMC, etc.), l’hétérogénéité des définitions diagnostiques des TCA doivent être considérées, tout comme les limites habituelles inhérentes au calcul de l’incidence d’une maladie peu fréquente et multifactorielle. Ces difficultés statistiques ne doivent toutefois pas masquer les fortes préoccupations pondérales de ces adolescentes. Les TCA méritent d’être recherchés avec une attention particulière chez les jeunes patient(e)s DT1, en raison de leur conséquences aiguës et à long terme.
Repérer les diabétiques à risque de développer un TCA ? Typiquement, les TCA surviennent à l’adolescence et perdurent souvent plusieurs années, touchant surtout les jeunes femmes âgées de 12 à 30 ans. Si le diagnostic reste difficile, c’est parce que ces patientes n’évoquent pas spontanément ce type de pratique, alors que la précocité du diagnostic est l’un des facteurs de bon pronostic de la prise en charge. Il est donc essentiel de repérer les éléments cliniques évocateurs
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(tableau III), car les patientes souffrant d’un DT1 et d’un TCA sont aux prises avec une souffrance profonde et particulièrement destructrice. Dans le cas du DT1, le diagnostic différentiel des tableaux somatiques de perte – ou de prise – pondérale doit toujours être considéré avec une grande précaution. En effet, avant d’évoquer un TCA de type restrictif en cas de perte pondérale inexpliquée, il est important d’exclure préalablement plusieurs autres causes retrouvées chez les patients DT1, en particulier auto-immunes ; en effet, ces patients sont : – plus sujets à développer une maladie cœliaque ; – ne sont pas épargnés par les autres pathologies malabsorptives (par exemple, l’intolérance au lactose) ; – présentent un risque accru d’atteintes endocriniennes auto-immunes (dysthyroïdie, insuffisance surrénalienne, etc.) ; – sans oublier, l’éventualité d’une maladie générale… Il est tout aussi nécessaire d’analyser avec minutie les causes volontaires et involontaires de sous-dosage en insuline, responsable du déséquilibre glycémique communément associé. En effet, le déséquilibre glycémique secondaire à un sous-dosage en insuline est une situation courante, qui peut résulter de différents facteurs. • Parmi les causes involontaires : – les difficultés d’ordre technique méritent une réévaluation systématique médicale ou infirmière. Les plus communes sont l’apparition d’une zone de lipodystrophie sous-cutanée due à l’absence de diversification des sites d’injections,
des erreurs de manipulations ou le retrait prématuré du stylo d’insuline à la suite de l’injection ; – chez les patients sous pompe à insuline, certaines difficultés techniques spécifiques sont à rechercher, en particulier lors du remplacement du cathéter, ou dans certaines situations liées à la pratique sportive (retrait temporaire de la pompe, condensation dans le réservoir en altitude, sur-adaptation du débit de base, etc.) ; – enfin, et surtout, le sous-dosage involontaire en insuline est courant chez les patients DT1 qui n’acceptent pas leur maladie, ce qui, très souvent, se traduit par un suivi glycémique insuffisant et une insulinopénie secondaire à l’inadéquation entre les prises d’hydrates de carbones et le nombre d’unités d’insuline injectées. • À l’inverse, dans les cas de prise pondérale rapide et inexpliquée : – l’hypercorticisme et les atteintes centrales (lésions organiques posttraumatiques, post-infectieuses, vasculaires) sont à considérer, malgré leur rareté, selon l’orientation clinique ; – les causes médicamenteuses sont bien plus fréquentes. L’introduction de certaines médications, en particulier les psychotropes, devrait être recherchée systématiquement. Il en est de même pour les comportements alimentaires inappropriés, en lien avec l’insulinothérapie ; une prise de poids peut être favorisée par des grignotages répétés, par crainte de la survenue d’hypoglycémies ou par correction d’un surdosage habituel en insuline.
Il importe donc d’explorer avec soin tous ces aspects, pouvant être techniques et/ ou psycho-sociaux, avant d’évoquer un TCA sur deux types d’arguments : – tout d’abord, la persistance d’un déséquilibre métabolique inexpliqué dans un contexte ou non de difficultés psychosociales ; – ensuite, un ensemble de facteurs d’ordre psychologique, avec une fixation sur le poids et la peur de grossir. Cependant, ces préoccupations étant fréquentes chez les adolescents des deux sexes, il convient de tenir compte du degré d’envahissement psychique qui en résulte. Une manière simple et efficace de les repérer consiste à aborder la fréquence de la pesée et les sentiments qui s’y rattachent. L’exploration du vécu corporel est également souvent très évocatrice. Ces caractéristiques ont conduit à développer un questionnaire de dépistage des TCA, le SCOFF (pour l’acronyme anglais : Sick, Control, One, Fat, Food) [24]. Sur une échelle de cinq questions, le SCOFF, récemment validé en langue française, le questionnaire SCOFF-F [25] (tableau IV), a une sensibilité, tous TCA confondus, de 94,6 % et une valeur prédictive négative de l’ordre de 99 %. En France, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande, pour le repérage des TCA, de préciser [26] : – les rythmes et habitudes alimentaires ; – les courbes de poids, de taille et de corpulence, afin de repérer des changements rapides avec, en particulier chez les jeunes non pubères, un arrêt ou un infléchissement de la croissance staturale ou pondérale ;
Tableau III : Quand et comment évoquer un trouble du comportement alimentaire (TCA) chez un patient diabétique de type 1. Poids corporel
Signes cliniques associés
Biologie
Signes communs
• Obsession du poids • Peur de grossir • Dysmorphophobie
• Acidocétoses répétées • Omission d’insuline (absence de traces d’injection)
• Déséquilibre glycémique inexpliqué
Forme restrictive
• Perte pondérale inexpliquée • Déni • Personnalité exigeante et contrôlante (maîtrise) • Anxiété
• Retard de croissance • Aménorrhée • Frilosité • Troubles vasomoteurs inexpliqués • Ostéoporose
• LH très diminuée • FSH diminuée ou normale • E2 diminuée • Leucopénie
Forme boulimique (vomissements)
• Variabilités pondérales rapides • Poids normal (trompeur)
• Troubles du cycle • Hypertrophie parotidienne • Autres addictions
• Hypokaliémie • Hypochlorurie
LH : hormone lutéinisante ; FSH : hormone folliculo-stimulante ; E2 : œstradiol. Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2012 - Vol. 6 - N°2
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Dossier thématique Les troubles du comportement alimentaire – la survenue, chez les jeunes filles, d’une aménorrhée primaire ou secondaire ; – la présence de vomissements provoqués, en sachant l’évoquer chez les garçons. Ces questions permettent, en effet, d’évaluer de manière indirecte, mais efficace, les comportements de ces patients. Elles permettent de révéler des traits de personnalités caractéristiques, tels que le manque de pertinence émotionnelle, ou une forme d’incapacité de gestion émotionnelle qui se traduit par des troubles de l’humeur, des comportements sociaux inadaptés, un besoin de perfectionnisme et une forte anxiété intérieure atténuée par la recherche de la maîtrise où le jeûne apparaîtrait comme un moyen de se calmer. • En résumé, dans le suivi quotidien des jeunes patients DT1, la présence d’un TCA sous-jacent devrait être évoqué en cas de déséquilibre glycémique inexpliqué [27]. Un moyen simple d’y parvenir est l’utilisation du questionnaire SCOFF [28], développé pour dépister les TCA, et également, de rechercher une éventuelle instrumentalisation de l’insuline (tableau IV).
Critères diagnostiques des TCA Le dénominateur commun des différents types de TCA est l’envahissement par les questions d’ordre alimentaire et le besoin inassouvi de maîtrise du poids et de la silhouette. Cette focalisation particulière est commune aux TCA classiques et aux TCA atypiques (« non spécifiés », EDNOS). Les troubles des conduites alimentaires (TCA) sont classés en trois entités, d’après les critères diagnostiques du DSM-IV (tableau I) [1] : – l’anorexie nerveuse (AN, anorexia nervosa) ; – l’anorexie boulimie (AB, bulimia nervosa) ; – les troubles du comportement alimentaire non spécifiés (EDNOS, eating disorder not otherwise specified). Si les EDNOS sont la catégorie de TCA la plus fréquemment retrouvée chez les patients DT1, c’est probablement parce
Tableau IV : Le questionnaire SCOFF-F (validé en langue française) et les questions subsidiaires visant à investiguer l’instrumentalisation de l’insuline [25]. Questionnaire SCOFF-F pour le dépistage des troubles du comportement alimentaire (TCA), et proposition de deux questions subsidiaires centrées sur les spécificités des patients diabétiques de type 1 (DT1) à risque de présenter un TCA. SCOFF-F 1. Vous faites-vous vomir lorsque vous avez une sensation de trop plein ? 2. Êtes-vous inquiet d’avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ? 3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois ? 4. Vous trouvez-vous gros alors même que les autres disent que vous êtes trop mince ? 5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ? Questions subsidiaires visant à dépister l’association DT1 et TCA A. Oubliez-vous ou sous-estimez-vous assez souvent les doses d’insuline ? B. Avez-vous une peur panique des hypoglycémies et/ou vous re-sucrez-vous de façon excessive ?
qu’elle permet d’inclure l’ensemble des troubles rencontrés. C’est d’ailleurs le sens propre du terme TCA non spécifiques (eating disorder not otherwise specified), en anglais. À ce titre, les EDNOS peuvent être séparés en trois groupes distincts : – les patients dont le trouble ne réunit pas toutes les caractéristiques des TCA classiques, en raison de l’absence d’un seul des critères (forme partielle) ; – ceux auxquels il manque un critère majeur ; – les personnes ne remplissant pas les critères des TCA classiques et qui présentent un désordre psychique, mais qui se traduit par un envahissement psychique lié à des questions pondérales et alimentaires. Les modalités de classification des TCA du DSM-IV consistent à répertorier les troubles psychiatriques en fonction de leur expression clinique. Dès lors, les critères diagnostiques retenus pour les TCA ne reposent pas sur un modèle physiopathologique éprouvé.
Pourquoi les diabétiques de type 1 ont-ils plus de risque de TCA ? Les raisons permettant d’expliquer pourquoi les patients DT1 ont un risque augmenté de développer un TCA ne sont pas clairement établies. Il semble néanmoins que la gestion du diabète puisse induire un conditionnement propice à l’expression d’une susceptibilité génétique aux TCA, favorisée par des fac-
teurs psycho-sociaux prédisposants [7]. Le DT1 amplifie les traits et le vécu des personnes atteintes de TCA avec la peur de l’imprévu, de l’échec, de se tromper, de perdre le contrôle alimentaire prôné par l’éducation thérapeutique.
Contexte psycho-social • Facteurs favorisants potentiels Hors les classiques facteurs psychosociaux de risque de TCA, la prise en charge du DT1 en rajoute deux : – elle implique de se focaliser quotidiennement sur la prise alimentaire et de s’injecter de l’insuline, hormone favorisant la prise de poids. La période initiale de prise en charge du diabète est d’autant plus critique qu’elle est souvent le théâtre d’intenses émotions contradictoires et qu’elle joue un rôle prépondérant sur le devenir et le suivi. L’annonce du diagnostic, ellemême, conditionne le vécu des patients et, par là, a un impact sur le risque de complications à distance, en particulier chez les patients rejetant une maladie qui concourt à une baisse de l’estime de soi ; – de plus, les patients diabétiques peuvent sur- interpréter la relation entre quantité d’hydrates de carbone ingérée et glycémie observée, en raison de la simplification des concepts éducatifs transmis, ou assimilés par le patient. Le raccourci « prise alimentaire = glycémie contrôlée » doit être évité. En effet, un grand nombre de facteurs peuvent affecter l’évolution de la glycémie, indépendamment de la quantité d’hydrates de carbone ingérée. Pourtant, il est frappant de constater, aujourd’hui encore, qu’en cas de déséquilibre glycémique
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intra-hospitalier, le déséquilibre alimentaire du patient est souvent évoqué en premier, avant toute autre cause. La peur des hypoglycémies peut également induire une prise glucidique excessive et impulsive, pour les corriger ou les prévenir, sans que l’on puisse parler de TCA. • En résumé, les jeunes patientes DT1 sont aux prises avec une série de facteurs de potentialisation d’un trouble de la conduite alimentaire sous-jacent. De plus, le diabète altère l’estime de soi et focalise l’attention sur l’alimentation, alors que l’insulinothérapie est un facteur de vulnérabilité en raison de la prise pondérale qu’elle entraîne, suggérant la facilité de son contrôle par l’omission volontaire d’insuline.
Complications du diabète Les complications aiguës résultent de l’instabilité glycémique avec alternance d’épisodes hypoglycémiques et de cétoses ou acidocétoses, responsables d’hospitalisations en urgence. L’impact délétère des TCA sur les complications dégénératives du diabète est souligné par la mise en évidence d’une fréquence et d’une sévérité accrues des micro-angiopathies, en particulier rétiniennes [4].
Approches thérapeutiques Le traitement, initié après une évaluation minutieuse des aspects somatiques, nutritionnels, psychiques et environnementaux, fait appel à une prise en charge pluridisciplinaire, qui est essentielle, et comporte plusieurs étapes distinctes. Il repose sur quatre piliers centraux, mis en place dans le cadre d’un suivi à très long terme : – le traitement à visée somatique (aide nutritionnelle et prévention des complications) ; – la psychothérapie individuelle et familiale ; – les approches par thérapie de groupe (en particulier cognitives et comportementales) ; – la thérapie médicamenteuse. Pour que cette « quadrithérapie » soit efficace, elle doit être initiée le plus tôt possible, afin de stimuler le rétablisse-
ment fonctionnel des circuits neuronaux impliqués et sortir du confinement de ces comportements. • La première étape consiste donc à aider le patient à réaliser la sévérité de sa maladie et à l’informer de manière transparente, tout en éclairant son cercle familial et ses plus proches. Ce contact doit être maintenu, sans relâche, afin d’éviter une recrudescence de l’anxiété et les interprétations liées à des informations incomplètes et contradictoires. Il est, dès lors, particulièrement important de bien établir un contrat de soins qui définit les buts thérapeutiques et précise les différentes interventions, ce qui favorise la confiance nécessaire. • La prise de poids permet progressivement d’intensifier et de diversifier la prise en charge psychologique, grâce à une amélioration de l’état somatique. L’efficience des seules approches psychologiques paraît limitée dans les situations sévères (IMC < 14 kg/m2). • La recherche d’éventuelles autres addictions est impérative. En effet, la consommation de stupéfiants et/ou d’alcool, ainsi qu’une addiction à l’activité physique, sont fréquemment associées à l’AN, notamment dans les formes boulimiques. Elles nécessitent une prise en charge spécifique. • Les seules psychothérapies à avoir démontré un bénéfice quantifiable sont issues des modèles cognitivocomportementaux, au sein d’équipes pluridisciplinaires. Elles intègrent en fait des aspects d’information sur la maladie, de psychothérapie, de thérapie systémique ou cognitivo-comportementale. Les spécificités des thérapies de groupe visent à lever les attitudes défensives spécifiques du trouble (banalisation de la maigreur et impossible deuil de la quitter, négociation permanente, incapacité à lâcher prise, peur de la reprise pondérale…). Elles tentent d’agir sur les capacités de différentiation et de verbalisation des affects et cherchent à stimuler les capacités d’introspection et les attitudes relationnelles. Le groupe sort la personne de son isolement social caractéristique de l’AN, et favorise l’échange des expériences. La principale difficulté est d’arriver à évoquer les culpabilités, fuites, évitements… Pour ce faire, il est
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important de créer des groupes suffisamment homogènes et durables, afin de favoriser la confiance nécessaire à la thérapie. • Parmi les compléments thérapeutiques utiles, les groupes de soutien du « MOI » semblent s’avérer positifs. • Il convient, également, de mettre en place des programmes spécifiques dédiés à la gestion de l’activité physique chez les patients souffrant d’AN ; ils visent à limiter l’intensité et la durée des exercices physiques pratiqués à l’insu des soignants. • Enfin, l’approche médicamenteuse utile peut faire appel à la prescription de molécules permettant d’atténuer la symptomatologie gastro-intestinale secondaire à la reprise alimentaire, qui renforce l’anxiété. • Parmi les psychotropes, l’olanzapine semble apporter un bénéfice réel auprès des patients souffrant d’AN, alors que l’utilisation d’antidépresseurs du groupe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ne s’est pas révélée efficace, et semble même contre- productive selon les situations, au vu des dérégulations rapportées dans les voies sérotoninergiques chez les patients souffrant d’AN [29]. Dans le cadre de la boulimie, l’utilisation de la fluoxétine à forte posologie s’est, cependant, révélée efficace dans certains essais cliniques, mais uniquement en association à une psychothérapie associée. Déclaration d’intérêt Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
Conclusion Les modèles de prise en charge de ces patients souffrent de l’absence d’un niveau de preuve évident. Ils sont essentiellement basés sur l’expérience des différentes équipes impliquées et nécessitent, du fait de leur complexité, la coordination d’une intervention multidisciplinaire et pluriprofessionnelle autour du patient. Cette coordination, incontournable, constitue l’approche la plus appropriée [4].
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Dossier thématique Les troubles du comportement alimentaire Références [1] American Psychiatric Association. Eating disorders. In: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition (DSM-IV). Arlington, Va: American Psychiatric Association, 1994:583-97. [2] Mannucci E, Rotella F, Ricca V, et al. Eating disorders in patients with type 1 diabetes: a metaanalysis. J Endocrinol Invest 2005;28:417-9. [3] Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC, et al. Eating disorders in young women with type 1 diabetes mellitus. J Psychosom Res 2002;53:943-9. [4] Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1997;336:1849-54. [5] Takii M. [Eating disorders concurrent with type 1 diabetes: pathology and management]. Nihon Rinsho 2001;59:497-502. [6] Crow S, Eisenberg ME, Story M, NeumarkSztainer D. Suicidal behavior in adolescents: relationship to weight status, weight control behaviors, and body dissatisfaction. Int J Eat Disord 2008;41:82-7. [7] Van den Berg P, Neumark-Sztainer D, Hannan PJ, Haines J. Is dieting advice from magazines helpful or harmful? Five-year associations with weightcontrol behaviors and psychological outcomes in adolescents. Pediatrics 2007;119:e30-7. [8] Bruch H. Eating disorders: obesity, anorexia nervosa, and the person within. London: Taylor & Francis,1974. [9] Fairburn CG, Steel JM. Anorexia nervosa in diabetes mellitus. Br Med J 1980;280:1167-8. [10] Fairburn CG, Peveler RC, Davies B, et al. Eating disorders in young adults with insulin dependent diabetes mellitus: a controlled study. BMJ 1991;303:17-20.
[11] Peveler RC, Fairburn CG, Boller I, Dunger D. Eating disorders in adolescents with IDDM. A controlled study. Diabetes Care 1992;15:1356-60. [12] Engström I, Kroon M, Arvidsson CG, et al. Eating disorders in adolescent girls with insulindependent diabetes mellitus: a population-based case-control study. Acta Paediatr 1999;88:175-80. [13] Bryden KS, Neil A, Mayou R, et al. Eating habits, body weight, and insulin misuse: a longitudinal study of teenagers and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22:1956-60. [14] Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000;320:1563-6. [15] Alice Hsu YY, Chen BH, Huang MC, et al. Disturbed eating behaviors in Taiwanese adolescents with type 1 diabetes mellitus: a comparative study. Pediatr Diabetes 2009;10:74-81. [16] Neumark-Sztainer D, Story M, Resnick MD, et al. Body dissatisfaction and unhealthy weightcontrol practices among adolescents with and without chronic illness: a population-based study. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1330-5. [17] Utter J, Neumark-Sztainer D, Wall M, Story M. Reading magazine articles about dieting and associated weight control behaviors among adolescents. J Adolesc Health 2003;32:78-82. [18] Neumark- Sztainer D, Wall M, Story M, Standish AR. Dieting and unhealthy weight control behaviors during adolescence: associations with 10-year changes in body mass index. J Adolesc Health 2012;50:80-6. [19] Neumark-Sztainer D, Patterson J, Mellin A, et al. Weight control practices and disordered eating behaviors among adolescent females and males with type 1 diabetes: associations with sociodemographics, weight concerns, familial factors, and metabolic outcomes. Diabetes Care 2002;25:1289-96.
[20] Neumark-Sztainer D, Story M, Toporoff E, et al. Psychosocial predictors of binge eating and purging behaviors among adolescents with and without diabetes mellitus. J Adolesc Health 1996;19:289-96. [21] Colton PA, Olmsted MP, Daneman D, et al. Five- year prevalence and persistence of disturbed eating behavior and eating disorders in girls with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007;30:2861-2. [22] Baginsky P. A battle to overcome “diabulimia”. A patient’s perspective. Am Fam Physician 2009;79:263; discussion 263. [23] Ruth-Sahd LA, Schneider M, Haagen B. Diabulimia: what it is and how to recognize it in critical care. Dimens Crit Care Nurs 2009;28:14753; quiz 154-5. [24] Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ 1999;319:1467-8. [25] Garcia FD, Grigioni S, Chelali S, et al. Validation of the French version of SCOFF questionnaire for screening of eating disorders among adults. World J Biol Psychiatry 2010;11:888-93. [26] Haute Autorité de santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Recommandations de bonne pratique. Juin 2010. www.has-sante.fr [27] Herpertz S, Albus C, Wagener R, et al. Comorbidity of diabetes and eating disorders. Does diabetes control reflect disturbed eating behavior? Diabetes Care 1998;21:1110-6. [28] Luck AJ, Morgan JF, Reid F, et al. The SCOFF questionnaire and clinical interview for eating disorders in general practice: comparative study. BMJ 2002;325:755-6. [29] Hudson JI, McElroy SL, Raymond NC, et al. Fluvoxamine in the treatment of binge-eating disorder: a multicenter placebo-controlled, doubleblind trial. Am J Psychiatry 1998;155:1756-62.
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Savoir repérer les troubles du comportement alimentaire chez les patients atteints de diabète de type 1 Don’t forget to screen for eating disorders among patients suffering of type 1 diabetes
G. Gastaldi1, J. Bringer2 1 Service
d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme, Centre hospitalouniversitaire Vaudois (CHUV), Lausanne, Suisse. 2 Service des maladies endocriniennes, Hôpital Lapeyronie, CHRU de Montpellier.
Résumé La prévalence des troubles de la conduite alimentaire (TCA) chez les patients diabétiques de type 1 (DT1) apparaît plus élevée que celle de la population générale. Ils affectent majoritairement les jeunes femmes, et leur dénominateur commun est un envahissement psychique lié à une focalisation extrême sur les questions d’ordre alimentaire et le besoin inassouvi de maîtrise du poids et de la silhouette. Chez les patients DT1, les TCA atypiques (« non spécifiés ») sont les plus fréquents, avec une mesure compensatoire caractéristique : l’instrumentalisation de l’insulinothérapie au bénéfice du contrôle pondéral. Les conséquences sont patentes sur l’équilibre métabolique, et se traduisent par une augmentation de la morbi-mortalité, avec un plus grand nombre d’hospitalisations pour acidocétose, ainsi que de complications microvasculaires. Le taux de suicides est élevé. Le stress de contrainte et la maîtrise nécessaire à la gestion du diabète sont des facteurs de potentialisation de la susceptibilité génétique individuelle aux TCA, dont l’expression est également favorisée par les facteurs psycho-sociaux communément retrouvés. En cas d’éléments cliniques évocateurs d’un TCA, le questionnaire SCOFF et la recherche d’une instrumentalisation de l’insuline sont des outils de dépistage sensibles. La coordination de soins pluridisciplinaires et pluriprofessionnels est le mode de prise en charge le plus retrouvé et qui paraît le plus adapté, même s’il manque un niveau de preuve évident.
Mots-clés : Troubles de la conduite alimentaire – troubles non spécifiés du comportement alimentaire – instrumentalisation de l’insuline – diabète de type 1 – adolescence – complications du diabète – questionnaire SCOFF. Summary Correspondance : Giacomo Gastaldi Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme Centre hospitalo-universitaire Vaudois, CHUV 21, rue du Bugnon CH-1011, Lausanne, Suisse [email protected] © 2012 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
The prevalence of eating disorders (ED) in individuals with type 1 diabetes (T1D) appears higher than in control populations, in particular the occurence of eating disorder not otherwise specified (EDNOS). EDNOS coexisting with T1D are mostly found in teenage girls and young women. These patients suffer of restless weight and shape concerns and typically report intentional omission or underdosing of insulin for weight management purpose. Indeed, insulin misuse in individuals with T1D is included under the category of purging behaviours. Insulin omission is associated with acute and long-term diabetes complications. The most common being an increased rate of hospitalization for diabetic ketoacidosis, microvascular complications and suicide attempts.
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Dossier thématique Les troubles du comportement alimentaire Diabetes care and diabetes burden seem to trigger genetic susceptibility factor to ED concomitantly with the psychosocial factors. It is critical for clinicians involved in the care of diabetic adolescents to understand more about eating disorders so as to improve the likelihood of early detection, appropriate treatment, and prevention of acute and long-term medical complications. Appropriate treatment usually necessitates a rigorous coordination of multidisciplinary skills in a multiprofessional team.
Key-words: Eating disorders – eating disorder not otherwise specified (EDNOS) – insulin instrumentalization – type 1 diabetes – adolescence – diabetes complications – SCOFF questionnaire.
Introduction La prévalence des troubles de la conduite alimentaire (TCA) chez les patientes souffrant d’un diabète de type 1 (DT1) semble plus importante que celle de la population générale. Cependant, les patients diabétiques ne présentent habituellement pas une forme classique des TCA, que sont l’anorexie mentale (AN) ou la boulimie nerveuse (BN), mais un trouble atypique ou non spécifié, répertorié dans la classification de l’Association des psychiatres américains (American Psychiatry Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, version IV [DSM-IV] [1]), sous l’acronyme EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified) [2] (tableau I). Le propre des patients souffrant à la fois d’un DT1 et d’un TCA est d’instrumentaliser, fréquemment, l’insulinothérapie au bénéfice du contrôle pondéral. En effet, chez les jeunes femmes DT1, l’omission d’insuline est fréquente. Elle est d’ailleurs répertoriée par le DSM-IV dans les mesures compensatoires [1]. Les conséquences de cette association sont multiples : – à court terme, l’omission d’insuline conditionne l’équilibre glycémique et se traduit par un plus grand nombre d’hospitalisations pour décompensation cétosique [3] ; – sur le long terme, elle induit la survenue d’un plus grand nombre de complications micro-angiopathiques [4] ; – enfin, en cas de chronicité, le taux de mortalité est élevé, et le plus souvent lié au suicide [5, 6]. Les raisons permettant d’expliquer pourquoi les patients DT1 ont un risque augmenté de développer un TCA ne sont pas clairement établies. Il semble, néanmoins, que le stress de contrainte
et la maîtrise nécessaire à la gestion du diabète puissent induire des comportements potentialisateurs de susceptibili-
tés génétiques intrinsèques à la survenue de TCA, conjointement à l’action du reste des facteurs psycho-sociaux suspectés de jouer un rôle [7]. À l’instar des facteurs étiologiques, les types de prise en charge de ces patients souffrent de l’absence d’un niveau de preuve évident. Ils sont essentiellement basés sur l’expérience des différentes équipes impliquées, et nécessitent l’utilisation de modèles permettant d’appréhender la complexité du trouble. La coordination appropriée de soins pluridisciplinaires et pluriprofessionnels est indispensable à une issue plus favorable.
Tableau I : Définitions et classification des troubles du comportement alimentaire (TCA) selon la classification DSM-IV [1]. Critères diagnostiques de l’anorexie mentale (AN)
• Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids normal pour l’âge et la taille • Peur intense de prendre du poids ou devenir gros, aIors que le poids est inférieur à la normale (incapacité à maintenir le poids > 85 % du poids idéal) • Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme de la maigreur corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle (dysmorphophobie) • Aménorrhée chez les femmes post-pubères
Critères diagnostiques de la boulimie nerveuse (BN)
• Survenue récurrente de crises de boulimie associée à des comportements compensatoires inadaptés et répétés visant à prévenir la prise de poids • Les crises de boulimie sont fréquentes et se répètent pendant une période prolongée • L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle • Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale Les comportements compensatoires inadaptés utilisés pour contrecarrer les effets des crises de boulimie* : – purgatifs : vomissements, laxatifs ou diurétiques (omission d’insuline) – non purgatifs : activité physique excessive, jeûne ou restriction alimentaire sévère
Manifestations cliniques répertoriées sous l’appellation TCA non spécifié (EDNOS)
• Hyperphagie boulimique (Binge eating disorder)1 • Comportements compensatoires inadaptés2 • Anorexie mentale ou boulimie nerveuse, incomplets
* Nombre : durée minimale de 3 mois d’évolution, avec une fréquence de crise minimale à 2 fois/semaine. 1 Les crises d’hyperphagie sont caractérisées par une désinhibition et une perte de contrôle définies par la présence minimum de 3 des 5 critères mentionné ci-dessous : – manger une grande quantité de nourriture sans avoir faim, plus rapidement que la moyenne, jusqu’à l’inconfort ; – manger seul suite à un malaise sur la quantité de nourriture absorbée ; – se sentir dégoûté par soi-même, déprimé ou coupable après avoir trop mangé ; – survenue fréquente (2 épisodes/semaine au minimum) des crises d’hyperphagie, caractérisées par la consommation d’une importante quantité de nourriture en peu de temps, depuis au moins 6 mois. Les comportements compensatoires (purge, ou non purgatif) sont peu fréquents ou irréguliers, par opposition à la boulimie nerveuse. 2 Lors de l’absorption de petites quantités de nourriture chez un individu de poids normal.
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Les TCA sont-ils plus fréquents chez les patient(e)s diabétiques de type 1 ? • L’association d’un DT1 et d’un TCA a été rapportée pour la première fois dans les années 1970 [8]. Fairburn et Steel décrivent, en 1980, trois cas similaires [9]. De nombreuses publications traitant de cette association complexe ont suivi depuis. Dans leur grande majorité, elles montrent, chez les patients DT1, un risque conséquent de souffrir d’une forme de TCA (tableau II [10-15]). La prévalence de cette association reste néanmoins difficile à évaluer, et la plupart des données existantes souffrent de différents biais. L’étude réalisée par Jones et al. montre, chez 356 adolescents souffrant d’un DT1, un taux de TCA quasiment deux fois supérieur à celui du groupe témoin [14]. Cette étude ne tient pas compte du poids
des sujets qui est, en lui-même, un facteur favorisant la survenue de TCA ; l’indice de masse corporelle (IMC) des patientes diabétiques étant significativement plus élevé que celui du groupe témoin (23,5 versus 20,6 kg/m2), l’éventualité d’une surestimation de la prévalence peut être exclue. • Il convient, cependant, de souligner que le risque de survenue d’un TCA est plus élevé dans les maladies chroniques. Ainsi, les adolescents souffrant d’asthme, d’épilepsie, de trouble de l’attention avec hyperactivité, ou de sévères limitations physiques, ont un plus haut degré d’insatisfaction corporelle. De plus, ils recourent plus souvent à des comportements de contrôle pondéral, tels que le jeûne, l’excès d’activité physique, les vomissements, ou l’emploi de laxatifs [16]. L’adolescence est une période d’intenses modifications physiques et
psychiques, qui coïncide avec la prise de conscience graduelle de l’identité corporelle et psychique. Cela favorise certainement, chez ces adolescent(e)s, le large recours à des pratiques visant à contrôler le poids et la silhouette, incitées par la valorisation du culte de la minceur [7, 17]. Dans une cohorte de plus de 2 000 adolescents, il s’avère que 37,4 % d’entre eux recourent à des régimes ou à des comportements de santé délétères afin de perdre du poids, alors que 50 % des adolescents DT1 ont de tels troubles [18]. Avec un recul d’une dizaine d’années, ce comportement induit une augmentation de l’IMC [18], indépendamment de la présence d’autres maladies chroniques. Cela peut participer à la survenue d’un plus grand nombre de complications chez les patientes DT1 rapportant ce type de pratique. Ces pratiques sont plus fréquentes chez les jeunes
Tableau II : Études réalisées sur les troubles du comportement alimentaire (TCA) auprès de patients diabétiques de type 1 (DT1). Auteur [Réf.]
Revue, année de publication
Type d’étude
Diabétiques/ témoins (F : %/%)
Pays
Âge
Durée de diabète à l’inclusion
Nombre (ou %) et type de TCA*
Omission d’insuline (%)
Fairburn et al. [10]
BMJ, 1991
Cas-témoins
N = 100/67 (F : 54 %/100 %)
UK
17-25 ans
9,2 ans
3 BN 3 EDNOS 0 AN
37 % passés 11 % actifs
Peveler et al. [11]
Diabetes Care, 1992
Cas-témoins
76/76 (46 % F)
UK
Adolescentes
7,7 ans
9 % EDNOS
15 % actifs
Engström et al. [12]
Acta Paediatrica, 1999
Cas-témoin
N = 89/89 (100 % F)
Suède
14-18 ans
7,7 ans
6 EDNOS
–
Bryden et al. [13]
Diabetes Care, 1999
Étude de cohorte longitudinale (FU = 8 ans)
N = 76/65 au FU* (43 % ; 40 % au FU*)
UK
11-18 ans
7,1-8,0 ans 15,7-16,3 ans au FU*
6 EDNOS (5 F ; 1 H) 1 BN 0 AN
F 30 % passés, 30 % actifs (4/6 TCA associés) M 0 %
Jones et al. [14]
BMJ, 2000
Étude de cohorte
356/1 098 (100 % F)
Canada
12-19 ans
6,7 ans
* 10 % TCA chez DT1 : 36 (5 BN ; 31 EDNOS) * 4 % TCA chez témoins : 49 (5 BN ; 44 EDNOS) ; 0 AN
11 % actifs N = 15/36 TCA associés
Alice Hsu et al. [15]
Pediatric Diabetes, 2009
Cas-témoins
71/71 (58 % F)
Taiwan
10-22 ans
6,2 ans
BN et EDNOS
–
* FU : les patients DT1 inclus ont été réévalués 8 ans après l’évaluation initiale lors de l’inclusion. F : sexe féminin ; H : sexe masculin ; AN : anorexie mentale (anorexia nervosa) ; BN : boulimie nerveuse (bulimia nervosa) ; EDNOS : TCA non classifié/ atypique (Eating Disorder Not Otherwise Specified).
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Dossier thématique Les troubles du comportement alimentaire femmes DT1, mais n’épargnent pas leur pairs masculins (37,9 % versus 15,9 % [15, 19]). • La prévalence des formes classiques de TCA chez les patients souffrant de DT1 est similaire à celle retrouvée dans la population générale pour l’anorexie mentale (AM) et la boulimie nerveuse (BN). En effet, la prévalence de l’AN chez les patients DT1 varie entre 0,3 et 1,9 %, et celle de la boulimie est estimée à environ 1 %. La prévalence des EDNOS, chez des adolescents non obèses portugais, est de 2,37 %. Chez les patients DT1, elle apparaît plus élevée, aussi bien dans les études épidémiologiques que dans les études cas-témoins. Dans une population de plus de 30 000 adolescents, le sous-groupe des 310 adolescents DT1 a une prévalence d’EDNOS de 3,8 % [20]. Cependant, la prévalence atteint 8 % dans certaines études [14], et s’élève à 40 % lorsque la définition est élargie aux « comportements de santé potentiellement délétères à visée de perte pondérale » chez les jeunes femmes DT1 [21]. • Une méta- analyse, portant sur les résultats cumulés de huit études castémoins, utilisant les critères diagnostiques du DSM-III et du DSM-IV pour les TCA, compare 748 jeunes femmes diabétiques à 1 587 patientes témoins. L’AN a une prévalence similaire à celle retrouvée dans la population générale, soit respectivement 0,27 % versus 0,06 % (différence non significative). En revanche, la boulimie nerveuse et les états combinant AN et BN ont une prévalence significativement plus élevée chez les patientes DT1 (respectivement 1,73 % versus 0,69 %, et 2,0 % versus 0,75 %) [2]. • L’association diabète de type 1 et TCA nécessite, cependant, la prise en compte de l’instrumentalisation de l’insuline en tant que mécanismes de compensation apparentés à un TCA. Ainsi, le DSM-IV [1] prend en compte les jeunes femmes qui recourent fréquemment à l’omission ou à la restriction en insuline à des fins de perte pondérale. Ce comportement, qualifié de « diabulimia » est retrouvé, selon les études, chez 10 à 30 % de ces jeunes femmes DT1 [22, 23]. Ainsi, chez 143 adolescents DT1, l’omission d’insuline était
Les points essentiels • Les jeunes femmes souffrant d’un diabète de type 1 sont à risque de présenter un trouble de la conduite alimentaire (TCA), en particulier un TCA non spécifié (selon la classification DSM-IV). • En cas de déséquilibre glycémique inexpliqué, l’éventualité d’un TCA sous-jacent devrait être recherchée activement. • L’instrumentalisation de l’insuline à des fins de perte pondérale est caractéristique de l’association d’un diabète de type 1 et d’un TCA. • Les conséquences de l’association d’un diabète de type 1 et d’un TCA sont sévères sur la morbi-mortalité. • La prise en charge des TCA chez les patients souffrant d’un diabète de type 1 nécessite une équipe pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle.
retrouvée chez 10,3 % des jeunes filles, alors que 7,4 % avouaient recourir au sous- dosage volontaire en insuline dans le but de maîtriser le poids. Chez les adolescents DT1 de sexe masculin, ce comportement est, en revanche, très rare, voire absent [19]. Une étude d’un groupe canadien a confirmé, chez des adolescentes DT1, âgée de 12 à 18 ans, ces pratiques, avec un chiffre de 14 % d’adolescentes DT1 avouant recourir à l’omission d’insuline lors du bilan d’entrée. Cette étude longitudinale a montré, par ailleurs, lors de l’évaluation finale, 4 ans plus tard, une stabilité du pourcentage élevé d’adolescentes souffrant de crises d’hyperphagie (environ 50 %), mais une franche augmentation de l’instrumentalisation de l’insuline. Avec le temps, plus d’un tiers des adolescentes avouaient recourir, ou avoir recouru, à des omissions d’insuline à des fins de perte pondérale [4]. Ces conduites sont liées à un facteur âge. En effet, les jeunes femmes pré-pubères ne recourent pour ainsi dire jamais à ces pratiques qui s’installent concomitamment à la prise de conscience corporelle de la puberté. C’est d’ailleurs parmi les patientes qui instrumentalisent l’insuline à visée de perte pondérale, que se retrouve la très grande majorité de celles pour lesquelles le diagnostic de TCA est finalement retenu (tableau II). Ce groupe de patientes est également celui qui présente le plus de complications du diabète [3]. Le moins bon équilibre glycémique favorise la survenue d’un plus grand nombre de complications microvasculaires. L’étude de Takii confirme l’augmentation de l’ensemble des com-
plications microvasculaires, notamment chez les jeunes femmes DT1 recourant à l’omission d’insuline et employant des laxatifs ou des diurétiques [5]. In fine, ces particularités soulignent la difficulté de préciser la fréquence de l’association diabète de type 1 et TCA. Les particularités socio-géographiques des groupes étudiés (majoritairement des citadins), la prise en compte des facteurs d’ajustements (statut socioéconomique, IMC, etc.), l’hétérogénéité des définitions diagnostiques des TCA doivent être considérées, tout comme les limites habituelles inhérentes au calcul de l’incidence d’une maladie peu fréquente et multifactorielle. Ces difficultés statistiques ne doivent toutefois pas masquer les fortes préoccupations pondérales de ces adolescentes. Les TCA méritent d’être recherchés avec une attention particulière chez les jeunes patient(e)s DT1, en raison de leur conséquences aiguës et à long terme.
Repérer les diabétiques à risque de développer un TCA ? Typiquement, les TCA surviennent à l’adolescence et perdurent souvent plusieurs années, touchant surtout les jeunes femmes âgées de 12 à 30 ans. Si le diagnostic reste difficile, c’est parce que ces patientes n’évoquent pas spontanément ce type de pratique, alors que la précocité du diagnostic est l’un des facteurs de bon pronostic de la prise en charge. Il est donc essentiel de repérer les éléments cliniques évocateurs
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(tableau III), car les patientes souffrant d’un DT1 et d’un TCA sont aux prises avec une souffrance profonde et particulièrement destructrice. Dans le cas du DT1, le diagnostic différentiel des tableaux somatiques de perte – ou de prise – pondérale doit toujours être considéré avec une grande précaution. En effet, avant d’évoquer un TCA de type restrictif en cas de perte pondérale inexpliquée, il est important d’exclure préalablement plusieurs autres causes retrouvées chez les patients DT1, en particulier auto-immunes ; en effet, ces patients sont : – plus sujets à développer une maladie cœliaque ; – ne sont pas épargnés par les autres pathologies malabsorptives (par exemple, l’intolérance au lactose) ; – présentent un risque accru d’atteintes endocriniennes auto-immunes (dysthyroïdie, insuffisance surrénalienne, etc.) ; – sans oublier, l’éventualité d’une maladie générale… Il est tout aussi nécessaire d’analyser avec minutie les causes volontaires et involontaires de sous-dosage en insuline, responsable du déséquilibre glycémique communément associé. En effet, le déséquilibre glycémique secondaire à un sous-dosage en insuline est une situation courante, qui peut résulter de différents facteurs. • Parmi les causes involontaires : – les difficultés d’ordre technique méritent une réévaluation systématique médicale ou infirmière. Les plus communes sont l’apparition d’une zone de lipodystrophie sous-cutanée due à l’absence de diversification des sites d’injections,
des erreurs de manipulations ou le retrait prématuré du stylo d’insuline à la suite de l’injection ; – chez les patients sous pompe à insuline, certaines difficultés techniques spécifiques sont à rechercher, en particulier lors du remplacement du cathéter, ou dans certaines situations liées à la pratique sportive (retrait temporaire de la pompe, condensation dans le réservoir en altitude, sur-adaptation du débit de base, etc.) ; – enfin, et surtout, le sous-dosage involontaire en insuline est courant chez les patients DT1 qui n’acceptent pas leur maladie, ce qui, très souvent, se traduit par un suivi glycémique insuffisant et une insulinopénie secondaire à l’inadéquation entre les prises d’hydrates de carbones et le nombre d’unités d’insuline injectées. • À l’inverse, dans les cas de prise pondérale rapide et inexpliquée : – l’hypercorticisme et les atteintes centrales (lésions organiques posttraumatiques, post-infectieuses, vasculaires) sont à considérer, malgré leur rareté, selon l’orientation clinique ; – les causes médicamenteuses sont bien plus fréquentes. L’introduction de certaines médications, en particulier les psychotropes, devrait être recherchée systématiquement. Il en est de même pour les comportements alimentaires inappropriés, en lien avec l’insulinothérapie ; une prise de poids peut être favorisée par des grignotages répétés, par crainte de la survenue d’hypoglycémies ou par correction d’un surdosage habituel en insuline.
Il importe donc d’explorer avec soin tous ces aspects, pouvant être techniques et/ ou psycho-sociaux, avant d’évoquer un TCA sur deux types d’arguments : – tout d’abord, la persistance d’un déséquilibre métabolique inexpliqué dans un contexte ou non de difficultés psychosociales ; – ensuite, un ensemble de facteurs d’ordre psychologique, avec une fixation sur le poids et la peur de grossir. Cependant, ces préoccupations étant fréquentes chez les adolescents des deux sexes, il convient de tenir compte du degré d’envahissement psychique qui en résulte. Une manière simple et efficace de les repérer consiste à aborder la fréquence de la pesée et les sentiments qui s’y rattachent. L’exploration du vécu corporel est également souvent très évocatrice. Ces caractéristiques ont conduit à développer un questionnaire de dépistage des TCA, le SCOFF (pour l’acronyme anglais : Sick, Control, One, Fat, Food) [24]. Sur une échelle de cinq questions, le SCOFF, récemment validé en langue française, le questionnaire SCOFF-F [25] (tableau IV), a une sensibilité, tous TCA confondus, de 94,6 % et une valeur prédictive négative de l’ordre de 99 %. En France, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande, pour le repérage des TCA, de préciser [26] : – les rythmes et habitudes alimentaires ; – les courbes de poids, de taille et de corpulence, afin de repérer des changements rapides avec, en particulier chez les jeunes non pubères, un arrêt ou un infléchissement de la croissance staturale ou pondérale ;
Tableau III : Quand et comment évoquer un trouble du comportement alimentaire (TCA) chez un patient diabétique de type 1. Poids corporel
Signes cliniques associés
Biologie
Signes communs
• Obsession du poids • Peur de grossir • Dysmorphophobie
• Acidocétoses répétées • Omission d’insuline (absence de traces d’injection)
• Déséquilibre glycémique inexpliqué
Forme restrictive
• Perte pondérale inexpliquée • Déni • Personnalité exigeante et contrôlante (maîtrise) • Anxiété
• Retard de croissance • Aménorrhée • Frilosité • Troubles vasomoteurs inexpliqués • Ostéoporose
• LH très diminuée • FSH diminuée ou normale • E2 diminuée • Leucopénie
Forme boulimique (vomissements)
• Variabilités pondérales rapides • Poids normal (trompeur)
• Troubles du cycle • Hypertrophie parotidienne • Autres addictions
• Hypokaliémie • Hypochlorurie
LH : hormone lutéinisante ; FSH : hormone folliculo-stimulante ; E2 : œstradiol. Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2012 - Vol. 6 - N°2
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Dossier thématique Les troubles du comportement alimentaire – la survenue, chez les jeunes filles, d’une aménorrhée primaire ou secondaire ; – la présence de vomissements provoqués, en sachant l’évoquer chez les garçons. Ces questions permettent, en effet, d’évaluer de manière indirecte, mais efficace, les comportements de ces patients. Elles permettent de révéler des traits de personnalités caractéristiques, tels que le manque de pertinence émotionnelle, ou une forme d’incapacité de gestion émotionnelle qui se traduit par des troubles de l’humeur, des comportements sociaux inadaptés, un besoin de perfectionnisme et une forte anxiété intérieure atténuée par la recherche de la maîtrise où le jeûne apparaîtrait comme un moyen de se calmer. • En résumé, dans le suivi quotidien des jeunes patients DT1, la présence d’un TCA sous-jacent devrait être évoqué en cas de déséquilibre glycémique inexpliqué [27]. Un moyen simple d’y parvenir est l’utilisation du questionnaire SCOFF [28], développé pour dépister les TCA, et également, de rechercher une éventuelle instrumentalisation de l’insuline (tableau IV).
Critères diagnostiques des TCA Le dénominateur commun des différents types de TCA est l’envahissement par les questions d’ordre alimentaire et le besoin inassouvi de maîtrise du poids et de la silhouette. Cette focalisation particulière est commune aux TCA classiques et aux TCA atypiques (« non spécifiés », EDNOS). Les troubles des conduites alimentaires (TCA) sont classés en trois entités, d’après les critères diagnostiques du DSM-IV (tableau I) [1] : – l’anorexie nerveuse (AN, anorexia nervosa) ; – l’anorexie boulimie (AB, bulimia nervosa) ; – les troubles du comportement alimentaire non spécifiés (EDNOS, eating disorder not otherwise specified). Si les EDNOS sont la catégorie de TCA la plus fréquemment retrouvée chez les patients DT1, c’est probablement parce
Tableau IV : Le questionnaire SCOFF-F (validé en langue française) et les questions subsidiaires visant à investiguer l’instrumentalisation de l’insuline [25]. Questionnaire SCOFF-F pour le dépistage des troubles du comportement alimentaire (TCA), et proposition de deux questions subsidiaires centrées sur les spécificités des patients diabétiques de type 1 (DT1) à risque de présenter un TCA. SCOFF-F 1. Vous faites-vous vomir lorsque vous avez une sensation de trop plein ? 2. Êtes-vous inquiet d’avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ? 3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois ? 4. Vous trouvez-vous gros alors même que les autres disent que vous êtes trop mince ? 5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ? Questions subsidiaires visant à dépister l’association DT1 et TCA A. Oubliez-vous ou sous-estimez-vous assez souvent les doses d’insuline ? B. Avez-vous une peur panique des hypoglycémies et/ou vous re-sucrez-vous de façon excessive ?
qu’elle permet d’inclure l’ensemble des troubles rencontrés. C’est d’ailleurs le sens propre du terme TCA non spécifiques (eating disorder not otherwise specified), en anglais. À ce titre, les EDNOS peuvent être séparés en trois groupes distincts : – les patients dont le trouble ne réunit pas toutes les caractéristiques des TCA classiques, en raison de l’absence d’un seul des critères (forme partielle) ; – ceux auxquels il manque un critère majeur ; – les personnes ne remplissant pas les critères des TCA classiques et qui présentent un désordre psychique, mais qui se traduit par un envahissement psychique lié à des questions pondérales et alimentaires. Les modalités de classification des TCA du DSM-IV consistent à répertorier les troubles psychiatriques en fonction de leur expression clinique. Dès lors, les critères diagnostiques retenus pour les TCA ne reposent pas sur un modèle physiopathologique éprouvé.
Pourquoi les diabétiques de type 1 ont-ils plus de risque de TCA ? Les raisons permettant d’expliquer pourquoi les patients DT1 ont un risque augmenté de développer un TCA ne sont pas clairement établies. Il semble néanmoins que la gestion du diabète puisse induire un conditionnement propice à l’expression d’une susceptibilité génétique aux TCA, favorisée par des fac-
teurs psycho-sociaux prédisposants [7]. Le DT1 amplifie les traits et le vécu des personnes atteintes de TCA avec la peur de l’imprévu, de l’échec, de se tromper, de perdre le contrôle alimentaire prôné par l’éducation thérapeutique.
Contexte psycho-social • Facteurs favorisants potentiels Hors les classiques facteurs psychosociaux de risque de TCA, la prise en charge du DT1 en rajoute deux : – elle implique de se focaliser quotidiennement sur la prise alimentaire et de s’injecter de l’insuline, hormone favorisant la prise de poids. La période initiale de prise en charge du diabète est d’autant plus critique qu’elle est souvent le théâtre d’intenses émotions contradictoires et qu’elle joue un rôle prépondérant sur le devenir et le suivi. L’annonce du diagnostic, ellemême, conditionne le vécu des patients et, par là, a un impact sur le risque de complications à distance, en particulier chez les patients rejetant une maladie qui concourt à une baisse de l’estime de soi ; – de plus, les patients diabétiques peuvent sur- interpréter la relation entre quantité d’hydrates de carbone ingérée et glycémie observée, en raison de la simplification des concepts éducatifs transmis, ou assimilés par le patient. Le raccourci « prise alimentaire = glycémie contrôlée » doit être évité. En effet, un grand nombre de facteurs peuvent affecter l’évolution de la glycémie, indépendamment de la quantité d’hydrates de carbone ingérée. Pourtant, il est frappant de constater, aujourd’hui encore, qu’en cas de déséquilibre glycémique
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intra-hospitalier, le déséquilibre alimentaire du patient est souvent évoqué en premier, avant toute autre cause. La peur des hypoglycémies peut également induire une prise glucidique excessive et impulsive, pour les corriger ou les prévenir, sans que l’on puisse parler de TCA. • En résumé, les jeunes patientes DT1 sont aux prises avec une série de facteurs de potentialisation d’un trouble de la conduite alimentaire sous-jacent. De plus, le diabète altère l’estime de soi et focalise l’attention sur l’alimentation, alors que l’insulinothérapie est un facteur de vulnérabilité en raison de la prise pondérale qu’elle entraîne, suggérant la facilité de son contrôle par l’omission volontaire d’insuline.
Complications du diabète Les complications aiguës résultent de l’instabilité glycémique avec alternance d’épisodes hypoglycémiques et de cétoses ou acidocétoses, responsables d’hospitalisations en urgence. L’impact délétère des TCA sur les complications dégénératives du diabète est souligné par la mise en évidence d’une fréquence et d’une sévérité accrues des micro-angiopathies, en particulier rétiniennes [4].
Approches thérapeutiques Le traitement, initié après une évaluation minutieuse des aspects somatiques, nutritionnels, psychiques et environnementaux, fait appel à une prise en charge pluridisciplinaire, qui est essentielle, et comporte plusieurs étapes distinctes. Il repose sur quatre piliers centraux, mis en place dans le cadre d’un suivi à très long terme : – le traitement à visée somatique (aide nutritionnelle et prévention des complications) ; – la psychothérapie individuelle et familiale ; – les approches par thérapie de groupe (en particulier cognitives et comportementales) ; – la thérapie médicamenteuse. Pour que cette « quadrithérapie » soit efficace, elle doit être initiée le plus tôt possible, afin de stimuler le rétablisse-
ment fonctionnel des circuits neuronaux impliqués et sortir du confinement de ces comportements. • La première étape consiste donc à aider le patient à réaliser la sévérité de sa maladie et à l’informer de manière transparente, tout en éclairant son cercle familial et ses plus proches. Ce contact doit être maintenu, sans relâche, afin d’éviter une recrudescence de l’anxiété et les interprétations liées à des informations incomplètes et contradictoires. Il est, dès lors, particulièrement important de bien établir un contrat de soins qui définit les buts thérapeutiques et précise les différentes interventions, ce qui favorise la confiance nécessaire. • La prise de poids permet progressivement d’intensifier et de diversifier la prise en charge psychologique, grâce à une amélioration de l’état somatique. L’efficience des seules approches psychologiques paraît limitée dans les situations sévères (IMC < 14 kg/m2). • La recherche d’éventuelles autres addictions est impérative. En effet, la consommation de stupéfiants et/ou d’alcool, ainsi qu’une addiction à l’activité physique, sont fréquemment associées à l’AN, notamment dans les formes boulimiques. Elles nécessitent une prise en charge spécifique. • Les seules psychothérapies à avoir démontré un bénéfice quantifiable sont issues des modèles cognitivocomportementaux, au sein d’équipes pluridisciplinaires. Elles intègrent en fait des aspects d’information sur la maladie, de psychothérapie, de thérapie systémique ou cognitivo-comportementale. Les spécificités des thérapies de groupe visent à lever les attitudes défensives spécifiques du trouble (banalisation de la maigreur et impossible deuil de la quitter, négociation permanente, incapacité à lâcher prise, peur de la reprise pondérale…). Elles tentent d’agir sur les capacités de différentiation et de verbalisation des affects et cherchent à stimuler les capacités d’introspection et les attitudes relationnelles. Le groupe sort la personne de son isolement social caractéristique de l’AN, et favorise l’échange des expériences. La principale difficulté est d’arriver à évoquer les culpabilités, fuites, évitements… Pour ce faire, il est
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important de créer des groupes suffisamment homogènes et durables, afin de favoriser la confiance nécessaire à la thérapie. • Parmi les compléments thérapeutiques utiles, les groupes de soutien du « MOI » semblent s’avérer positifs. • Il convient, également, de mettre en place des programmes spécifiques dédiés à la gestion de l’activité physique chez les patients souffrant d’AN ; ils visent à limiter l’intensité et la durée des exercices physiques pratiqués à l’insu des soignants. • Enfin, l’approche médicamenteuse utile peut faire appel à la prescription de molécules permettant d’atténuer la symptomatologie gastro-intestinale secondaire à la reprise alimentaire, qui renforce l’anxiété. • Parmi les psychotropes, l’olanzapine semble apporter un bénéfice réel auprès des patients souffrant d’AN, alors que l’utilisation d’antidépresseurs du groupe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ne s’est pas révélée efficace, et semble même contre- productive selon les situations, au vu des dérégulations rapportées dans les voies sérotoninergiques chez les patients souffrant d’AN [29]. Dans le cadre de la boulimie, l’utilisation de la fluoxétine à forte posologie s’est, cependant, révélée efficace dans certains essais cliniques, mais uniquement en association à une psychothérapie associée. Déclaration d’intérêt Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
Conclusion Les modèles de prise en charge de ces patients souffrent de l’absence d’un niveau de preuve évident. Ils sont essentiellement basés sur l’expérience des différentes équipes impliquées et nécessitent, du fait de leur complexité, la coordination d’une intervention multidisciplinaire et pluriprofessionnelle autour du patient. Cette coordination, incontournable, constitue l’approche la plus appropriée [4].
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Dossier thématique Les troubles du comportement alimentaire Références [1] American Psychiatric Association. Eating disorders. In: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition (DSM-IV). Arlington, Va: American Psychiatric Association, 1994:583-97. [2] Mannucci E, Rotella F, Ricca V, et al. Eating disorders in patients with type 1 diabetes: a metaanalysis. J Endocrinol Invest 2005;28:417-9. [3] Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC, et al. Eating disorders in young women with type 1 diabetes mellitus. J Psychosom Res 2002;53:943-9. [4] Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1997;336:1849-54. [5] Takii M. [Eating disorders concurrent with type 1 diabetes: pathology and management]. Nihon Rinsho 2001;59:497-502. [6] Crow S, Eisenberg ME, Story M, NeumarkSztainer D. Suicidal behavior in adolescents: relationship to weight status, weight control behaviors, and body dissatisfaction. Int J Eat Disord 2008;41:82-7. [7] Van den Berg P, Neumark-Sztainer D, Hannan PJ, Haines J. Is dieting advice from magazines helpful or harmful? Five-year associations with weightcontrol behaviors and psychological outcomes in adolescents. Pediatrics 2007;119:e30-7. [8] Bruch H. Eating disorders: obesity, anorexia nervosa, and the person within. London: Taylor & Francis,1974. [9] Fairburn CG, Steel JM. Anorexia nervosa in diabetes mellitus. Br Med J 1980;280:1167-8. [10] Fairburn CG, Peveler RC, Davies B, et al. Eating disorders in young adults with insulin dependent diabetes mellitus: a controlled study. BMJ 1991;303:17-20.
[11] Peveler RC, Fairburn CG, Boller I, Dunger D. Eating disorders in adolescents with IDDM. A controlled study. Diabetes Care 1992;15:1356-60. [12] Engström I, Kroon M, Arvidsson CG, et al. Eating disorders in adolescent girls with insulindependent diabetes mellitus: a population-based case-control study. Acta Paediatr 1999;88:175-80. [13] Bryden KS, Neil A, Mayou R, et al. Eating habits, body weight, and insulin misuse: a longitudinal study of teenagers and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22:1956-60. [14] Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000;320:1563-6. [15] Alice Hsu YY, Chen BH, Huang MC, et al. Disturbed eating behaviors in Taiwanese adolescents with type 1 diabetes mellitus: a comparative study. Pediatr Diabetes 2009;10:74-81. [16] Neumark-Sztainer D, Story M, Resnick MD, et al. Body dissatisfaction and unhealthy weightcontrol practices among adolescents with and without chronic illness: a population-based study. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1330-5. [17] Utter J, Neumark-Sztainer D, Wall M, Story M. Reading magazine articles about dieting and associated weight control behaviors among adolescents. J Adolesc Health 2003;32:78-82. [18] Neumark- Sztainer D, Wall M, Story M, Standish AR. Dieting and unhealthy weight control behaviors during adolescence: associations with 10-year changes in body mass index. J Adolesc Health 2012;50:80-6. [19] Neumark-Sztainer D, Patterson J, Mellin A, et al. Weight control practices and disordered eating behaviors among adolescent females and males with type 1 diabetes: associations with sociodemographics, weight concerns, familial factors, and metabolic outcomes. Diabetes Care 2002;25:1289-96.
[20] Neumark-Sztainer D, Story M, Toporoff E, et al. Psychosocial predictors of binge eating and purging behaviors among adolescents with and without diabetes mellitus. J Adolesc Health 1996;19:289-96. [21] Colton PA, Olmsted MP, Daneman D, et al. Five- year prevalence and persistence of disturbed eating behavior and eating disorders in girls with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007;30:2861-2. [22] Baginsky P. A battle to overcome “diabulimia”. A patient’s perspective. Am Fam Physician 2009;79:263; discussion 263. [23] Ruth-Sahd LA, Schneider M, Haagen B. Diabulimia: what it is and how to recognize it in critical care. Dimens Crit Care Nurs 2009;28:14753; quiz 154-5. [24] Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ 1999;319:1467-8. [25] Garcia FD, Grigioni S, Chelali S, et al. Validation of the French version of SCOFF questionnaire for screening of eating disorders among adults. World J Biol Psychiatry 2010;11:888-93. [26] Haute Autorité de santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Recommandations de bonne pratique. Juin 2010. www.has-sante.fr [27] Herpertz S, Albus C, Wagener R, et al. Comorbidity of diabetes and eating disorders. Does diabetes control reflect disturbed eating behavior? Diabetes Care 1998;21:1110-6. [28] Luck AJ, Morgan JF, Reid F, et al. The SCOFF questionnaire and clinical interview for eating disorders in general practice: comparative study. BMJ 2002;325:755-6. [29] Hudson JI, McElroy SL, Raymond NC, et al. Fluvoxamine in the treatment of binge-eating disorder: a multicenter placebo-controlled, doubleblind trial. Am J Psychiatry 1998;155:1756-62.
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