Sécurité immunologique des transfusions en milieu obstétrical

Revue Fran~aise de Transfusion et Immuno-h~matologie Tome XXII. - - N ° 4. - - 1979

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Cas concret

S6curit6 i m m u n o l o g i q u e des transfusions en milieu obst6trical p a r A. S E N D E R C.H.P.

annexe

e t Y. B R O S S A R D Beaudeloque,

PARIS.

L a t r a n s f u s i o n s a n g u i n e q u i a b 6 n 6 f i c i 6 ces d e r n i b r e s a n n d e s des 6 n o r m e s p r o g r ~ s d e n o s t e c h n i q u e s et d e n o s c o n n a i s s a n c e s r e p o s e e n c o r e , q u a n t ~ la s ~ c u r i t 6 d e s a p r a t i q u e q u o t i d i e n n e , s u r des rbgles s i m p l e s , f o n d a m e n t a l e s et p o u r t a n t t r o p s o u v e n t n6glig6es. C ' e s t le c a s d e l a R.A.I. ( R e c h e r c h e d ' a g g l u t i n i n e s i r r ~ g u l i 6 r e s ) c h e z t o u t c a n d i d a t ~ la t r a n s f u s i o n s a n g u i n e s u r t o u t l o r s q u ' i l a 6t6 a n t 6 r i e u r e m e r i t t r a n s f u s 6 . Le r i s q u e d ' a c c i d e n t , s'il e s t r a r e , n ' e n e x i s t e c e p e n d a n t p a s m o i n s e t c o m m e t o u t a c c i d e n t t r a n s f u s i o n n e l , il p e u t 6 t r e r e d o u t a b l e . L o r s q u ' i l s ' a g i t d ' u n e f e m m e e n c e i n t e , les d a n g e r s s o n t e n c o r e p l u s p a t e n t s c a r ils m e n a c e n t ~ la fois la m b r e e t s o n ~0etus. Les d e u x o b s e r v a t i o n s q u e n o u s r a p p o r t o n s ici s e m b l e n t d e v o i r b i e n i l l u s t r e r ce q u i p e u t r 6 s u l t e r d ' u n m a n q u e d e r i g u e u r d a n s ce d o m a i n e :

Observations. OBS. 1. - - M m° C... est d u groupe B R h + . L o r s d ' u n p r e m i e r accouchem e n t difficile en 1968, elle doit recevoir une t r a n s f u s i o n de sang isogroupe B R h + m a i s t o u t se p a s s e tr~s bien p o u r elle c o m m e p o u r son enfant. A u cours de sa s e c o n d e gestation, en 1971, a u c u n e R.A.I. n'est pratiqude. L ' e n f a n t qui est e x t r a i t par cdsarienne p e u a v a n t t e r m e f r a p p e d ' e m b I d e par sa p M e u r e x t r d m e . L ' e x a m e n rdv~le par ailleurs I'existence d ' u n e

M a n u s c r i t re~u le 25-5-1979.

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SENDER

A . et B R O S S A R D

Y.

i m p o r t a n t e hdpato-spldnomdgalie tandis que s'instaIlent rapidement un subictdre et un s y n d r o m e hdmorragique cutand fait d'un purpura p~t~chial et e c c h y m o t i q u e dissdmind sur la face et le tronc. Ce tableau gravissime a certes pu ~voquer une infection fcetale sdv~re mais il aurait aussi d~ paraIldlement faire penser gt une f o r m e grave de maIadie hdmolytique par incompatibilitd sanguine fceto-materneIle (diffdrente du classique conflit R h puisque Ia mdre est R h + ) et imposer d'urgence trois gestes reflexes : 1° Eviter (ou arr~ter) route transfusion sanguine chez la m ~ r e ; 2 ° Transfdrer i m m d d i a t e m e n t Ie nouveau-hal dans un service hospitaIier oh une rdanimation hdmatologzque pourra intervenir rapidement ; 3° E f f e c t u e r des prOldvements de sang ~ la mdre et ~ l'enfant de mani~re gt confirmer et prdciser le diagnostic au laboratoire d'hdmobiologie. M 'me C... avait m a l h e u r e u s e m e n t d~]a regu deux flacons B R h ndgatif au cours de la cdsarienne. E n attendant les rdsuItats du bilan hdmobiotogique on ne pouvait que surveiller de pros Ia tension artdrieIle et la diurdse. L'accident transfusionneI chez cette patiente s'objectiva rapidement par une chute tensionnelle h 8/6 et l'dmission d'urines noires et rares (100 mI en six heures), tandis que le laboratoire retrouvait un anticorps anti-c, associ~ g~ un anti-E titrant 1/32 par la technique de Coombs Indirect. M .... C... de groupe B CCDee avait trds probabIement ddveloppd cette double alloimmunisation & la suite de sa premidre transfusion en 1968. L'introduction de I'antigdne c par les flacons R h - - a dtd directement responsable de l'accident. Une transfusion de 1 700 ml de sang compatible CCDee rut alors effectude mais la confirmation de l'anurie obligea ~t hospitaliser cette patiente le jour m ~ m e dans un service de n~phrologie oi~ dut Ptre trds rite rdalisde une premiere dpuration extrardnaIe. Au total neuf sdances d'hdmodialyse seront n~cessaires et la diurdse ne reprendra qu'au bout de 15 jours. Aprds deux mois d'hospitaIisation, si l'insuffisance rdnale a le n t e m e n t rdgressd, des complications infectieuses qui avaient n~cessitd le recours ~ la gentalIine ont laissd des sdqueIles vestibuIaires. II demeure aussi un interminable procks opposant la patiente aux mgdecins de Ia maternitd. L'enfant pour sa part, rut atteint d'une f o r m e trds grave, avec andmie importante puis ict~re intense (prdhydrops) de maladie hdmolytique anti-c et anti-E, le test de Coombs direct dtant positif et son groupe sanguin 0 Cc DE. L'dvoIution immddiate a certes dtd favorable mais au prix d'un traitement ndonatal intensif c o m p o r t a n t entre autres 4 exsanguinotransfusions. OBS. 2. - - M m° T... du groupe 0 R h + re~oit deux flacons de sang sans incident gt l'occasion d'un premier accouchement en 1973. E n 1976 intervient une fausse couche spontange. E n 1977 une troisidme grossesse se termine par un a c c o u c h e m e n t normal mais la ddlivrance est suivie d'hdmorragies

TRANSFUSIONS EN MILIEU OBSTETRICAL

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assez abondantes. Le n o u v e a u n~ se p o r t e bien m a i s l'apparition chez lui d'un ict~re vers Ia trente-sixi~me heure de la vie c o n d u i t dz p r a t i q u e r au laboratoire de I'hdpital un test de C o o m b s direct qui se rdv~le positif et un dosage de la bilirubine qui est dz 115 m g °Ao. Le groupe sanguin de cet e n f a n t est 0 R h + . Il s e m b l a i t donc lh encore exister un conflit i m m u n o logique en dehors du s y s t ~ m e A B O et diffdrent du conflit R h standard. Ici encore m a I h e u r e u s e m e n t la m ~ r e a dtd a n ~ m i e dz 9 g p o u r c e n t d ' h d m o g l o b i n e gz l'aide cela p r d c i s d m e n t dans le t e m p s m ~ m e oh le c h e r c h a i t h prdciser le type du conflit en cause. irrdguIier anti-Vel en partie de type IgG titrant indirect m a i s l'appel tdldphonique a p p r i t que venait de se terminer.

transfusde en raison d'une de deux culots 0 R h + et laboratoire d'h~mobiologie Il s'agissait d'un anticorps 1/64 par le test de C o o m b s la t r a n s f u s i o n de la m ~ r e

A Ia fin du p r e m i e r flacon, M m° T... a prdsentd un malaise, dz la fin du second, elle a ressenti une sensation d ' d t o u f f e m e n t , puis a dtd en proie une cdphalde, des frissons, des nausdes, des douleurs a b d o m i n a l e s et lombaires, en m ~ m e t e m p s que la t e m p e r a t u r e m o n t a i t & 38,5 °. Sa tension artdrielle restera n o r m a l e m a i s le sondage urinaire r a m ~ n e r a des urines porto. Cette t r a n s f u s i o n se rdv~lera t o t a l e m e n t inefficace (8,40 g p. cent d ' h d m o g l o b i n e avant, 9 g p. c e n t apr~s) m a i s il n'y aura pas d'accident rdnal m a j e u r . De m ~ m e , la maladie h d m o l y t i q u e anti Vel de Fenfant de M m° T... est restde moddrde, sans hdpatospldnomdgalie marqude, sans andmie, sans h y p e r b i l i r u b i n d m i e i m p o r t a n t e et n'a pas ndcessitd de transfusion. Ces d e u x o b s e r v a t i o n s t d m o i g n e n t d o n c d ' i m m u n i s a t i o n s p o s t - t r a n s fusionnelles. L'une est une dventualit6 relativement frdquente, c'est l'immun i s a t i o n a n t i - c ( p a r f o i s a s s o c i d e c o m m e ici ~ u n e i m m u n i s a t i o n a n t i - E ) e t q u i e x c l u s i o n f a i t e d e l ' a n t i - D v i e n t e n t 6 t e des i m m u n i s a t i o n s p o s t t r a n s f u s i o n n e l l e s , i m m 6 d i a t e m e n t a v a n t l'anti-Kell. L a m a l a d i e h d m o l y t i q u e a n t i - c e s t d ' a i l l e u r s ,¢ l a p l u s f r d q u e n t e d e s m a l a d i e s h d m o l y t i q u e s r a r e s ,,. Ces d e u x c o n s t a t a t i o n s d e v a n t s ' o p p o s e r a u l i e u c o m m u n de l ' u t i l i s a t i o n s a n s r i s q u e d u s a n g O R h n d g a t i f ( c c d d e e ) . L ' a u t r e e s t u n cas p l u s r a r e d ' i m m u n i s a t i o n e n r a i s o n d e l a r a r e t 6 d u p h d n o m h n e t y p e Vel n d g a t i f ; ce q u i n o u s p e r m e t d e s o u l i g n e r l ' i n t d r 4 t d'un d6pistage ~ temps, avant l'urgence transfusionnelle, en raison des d i f f i c u l t 6 s /~ la l o i s d ' i d e n t i f i c a t i o n d e l ' a n t i c o r p s e t d e c h o i x d u s a n g c o m p a t i b l e p o u r les t r a n s f u s i o n s . II e s t j u s t e m e n t r e m a r q u a b l e e t r e g r e t t a b l e q u e ce s o i t f o r t u i t e m e n t , p a r le b i a i s d e la m a l a d i e h 6 m o l y t i q u e d e l ' e n f a n t ( m 6 c o n n u e j u s q u ' g la n a i s s a n c e a l o r s q u ' e l l e a u r a i t p u ~ t r e c a u s e d e m o r t fcetale) q u e l ' i m m u n i s a t i o n a 4t4 rdv416e d a n s les d e u x cas. Ceci s o u l i g n e l ' i n t 4 r ~ t t o u t p a r t i c u l i e r q u ' i l y a g e f f e c t u e r u n e o u m i e u x p l u s i e u r s R.A.I. e n c o u r s d e g r o s s e s s e c h e z t o u t e f e m m e e n c e i n t e R h + , s u r t o u t si celle-ci a a n t 6 r i e u r e m e n t e u d e s g r o s s e s s e s o u r e g u d e s t r a n s fusions.

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S E N D E R A. et B R O S S A R D Y.

Outre le d6pistage d'une m a l a d ie h 6 m o ly ti qu e chez le foetus qui conduira 6ventuellement h son t r a i t e m e n t in utero, il faut consid6rer t o u t e parturiente c o m m e p o t e n t i e l l e m e n t susceptible d'6tre transfus6e. D'autre part, m 6 m e si le foetus n'est pas a t te in t de m a l a d i e h 6 m o l y t i q u e du fair de l'absence d'antigbne cible des anticorps maternels, c e s derniers, s'ils sont de type IgG se r e t r o u v e r o n t chez lui et p o u r r a i e n t le r e n d r e victime, en cas de t r an s fu s i o n non pr6c6d6e de R.A.I., d'un accident d'incompatibilit6 imrnunologique. Une i m m u n i s a t i o n post-transfusionnelle m a t e r n e l l e concerne ainsi n o n s e u l e m e n t la m o r e mais aussi son enfant dans la p6riode p6rinatale. Dr. A. SENDER, 123, b o u l e v a r d de Port-Royal, C.H.P. annexe Beaudeloque, 75014 PARIS.