Séquelles à moyen et à long terme

Arch Pidiatr 1998;5(Suppl l):45s-48s © Elsevier, Paris

SEquelles ~ moyen et $ long terme des pneumopathies communautaires de l'enfant A Deschildre Unitd de pneumologie pddiatrique, clinique de pgdiatrie Jeanne-de-Flandre, CHRU, 59037 Lille cedex, France

R6sum6 Les pneumopathies bactEriennes, ~t germes intracellulaires, mais surtout virales, peuvent entrainer des sEquelles h moyen et ?t long terme, chez l'enfant fragilisE par une affection chronique, mais Egalement chez l'enfant sain. II peut s'agir de lesions fixEes du parenchyme (atElectasie chronique, et notamment syndrome du lobe moyen, dilatations des bronches, bronchiolite oblitErante, et sa forme unilatErale ott syndrome de MacLeod-Swyers-James, fibrose, pneumatoc~les), ou fonctionnelles (hyperrEactivitd bronchique, toux chronique, asthme). Les liens entre la bronchopneumopathie chronique obstructive de 1' adulte el les infections respiratoires survenues dans la petite enfance sont aujourd'hui reconnus. La survenue de complications au ddcours d'une pneumopathie 6tant gdnEralement imprEvisible, un contr61e clinique et radiologique de l'efficacitE du traitement est indispensable. Une Evolution inhabituelle ou dEfavorable justifie des mesures thErapeutiques, aprbs avoir rEalisd les examens visant 5-Evaluer la nature des lesions, et le retentissement sur la fonction respiratoire, et h rechercher une affection sous-jacente inconnue. pneumopathies communautaires / sEquelles

S u m m a r y - Sequelae of acute pneumonia in childhood. Bacterial (including intracellular pathogens) and mainly viral pneumonia can lead to middle and long term pulmona O, sequelae in children with or without underlying disease, namely chronic atelectasis (right middle lobe syt~lrome), bronchiectasis, obliterative brouchiolitis, unilateral hyperlucent lung syt~rome, fibrosis, and peumatoceles. Functional alterations may also be observed, such as bronchial hyperreactivio,, chronic cough and asthma. Additionally a relationship between pneumonia in early childhood and the further occurrence of chronic obstructive pulmonary disease in adult l(fe is now admitted. The occurrence of sequelae being usually unpredictable, and a careful assessment of the clinical and radiological outcome is important. The unusual persistence of either respiratory symptoms or radiological alterations justifies investigations such as tomodensitometry and the evaluation of lung .function, to look for complications or underlying diseases and, whenever it is possible, to set up an adapted treatment. acute pneumonia / children / infants / chronic atelectasis / bronchiectasis / obliterative bronchiolitis / asthma

La gravitd immediate de certaines infections pulmonaires bact~riennes (staphylococcie pleuropulmonaire, coqueluche), ou virales (grippe, rougeole) est dtablie. Dans les pays en vole de ddveloppement, elles repr& sentent la premiere cause de mortalit6 infantile [t]. Le pronostic des pneumopathies ddpend 6galement des sdquelles qu'elles sont susceptibles d'entrainer 7t moyen ou ~tlong terme, chez l'enfant fragilis6 par une affection chronique, mais aussi chez l'enfant sain. Bien que les virus soient principalement incriminds, les bactdries et

les germes intracellulaires (Mycoplasma [M ] pneumoniae, et Chlamydia [C] pneumoniae) sont dgalement impliquEs dans les sdquelles. Les pneumopathies aiguSs peuvent ~tre h l'origine de lesions fixEes du parenchyme pulmonaire (dilatations bronchiques notamm e n t ) , mais aussi de t r o u b l e s f o n c t i o n n e l s (hyperrEactivitE bronchique, asthme, toux chronique). Enfin, les liens entre les infections respiratoires de la petite enfance et la survenue d'une bronchopneumopathie chronique h l' ~ge adulte sont aujourd'hui reconnus.

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SI~QUELLES PARENCHYMATEUSES DES PNEUMOPATHIES C O M M U N A U T A I R E S Les s6quelles des pneumopathies (tableau I) se manifestent habituellement par des signes de bronchopneumopathie chronique : toux chronique, encombrement, sibilants, dyspn6e. Les vires le plus souvent en cause sont : addnovirus 1, 3, 4, 7, 21, rougeole, virus respiratoire syncytial (VRS), virus influenzae et parainfluenzae. Mais il peut s'agir de germes intracellulaires (M pneumoniae) ou de bactdries (Bordetellapertussis, Staphylococcus [S] aureus). Le risque de sdquetles est d'autant plus grand que la pneumopathie se produit t6t darts la vie en raison du retentissement sur la croissance pulmonaire. Les at61ectasies

Les at61ectasies centrales, plus tarement p6riphdriques, sont des complications classiques des pneumopathies [2]. Elles peuvent se compliquer de dilatations des bronches. Le lobe moyen, le lobe inf6rieur gauche, et la lingula sont les territoires de pr6dilection des atdlectasies qui persistent au d6cours de l'infection. Le lobe sup6rieur droit peut aussi &re affect6, notamment dans les bronchopneumopathies ~ VRS. La persistance d' un trouble de ventilation justifie la rdalisation d'une endoscopie bronchique, qui a comme objectifs de diagnostiquer un obstacle endobronchique (bouchon de sdcrdtions, corps 6tranger, granulome), de le traiter le cas 6chdant, et de pratiquer un pr61~vement ~avisde microbiologique. Le syndrome du lobe moyen

L'atdlectasie chronique (dur6e supdrieure/a 1 mois) ou rdcidivante du lobe moyen ddfinit le syndrome du lobe moyen (SLM). C'est une complication des pneumopathies virales, mais 6galement bactdriennes (coqueluche). L'absence de reventilation par les territoires adjacents lide ~ l'immaturit6 des. pores de Kohn et des canaux de Lambert fragilise ce territoire. La longueur de la bronche et son implantation pevpendiculaire au tronc souche, la compression par des addnopathies, l'infection chronique sont d'autres facteurs pouvant entretenir le collapsus [3]. De Boeck et al [4] ont repris les observations et analys6 l'dvolution de 17 enfants, sans antdcddents respiratoires, pour lesquels le diagnostic de SLM a 6t6 pos6 5 un age moyen de 3,3 ans (DS : 1,1 an). Quatorze enfants avaient prdsent6 deux ~t cinq 6pisodes d' atdlectasie du l:obe moyen, et trois une atdlectasie chronique (4 ~ 9 mois). Pour cinq enfants, des anomalies de la lingula 6taient assocides. Les enfants

Tableau I. Ldsions parenchymateuses sdquellaires des pneumopathies aiguEs. Atdlectasies Dilatations des bronches Bronchiolite oblitdrante Syndrome de MacLeod-Swyers-James Fibrose pulmonaire Pneumatocbles Pachypleurite

ont 6td revus a un fige moyen de 10,1 ans (DS : 2,6 ans). Le traitement a 6t6 exclusivement mddical. Les auteurs pr6conisaient plut6t cette attitude, plut6t qu'une intervention chirurgicale rapide. En effet, 12 des 17 enfants avaient une 6volution favorable, cinq gardaient des sympt6mes respiratoires d'asthme (quatre cas), ou de dilatations bronchiques (un seul cas). Six enfants, dont trois symptomatiques, avaient un clich6 de thorax anormal. Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) montraient une diminution significative de la capacit6 vitale (CV) et du VEMS chez les enfants restant symptomatiques par rapport aux enfants asymptomatiques (CV : 82 % versus 92 % et VEMS : 77 % versus 90 % des valeurs prddictives). Dilatations des bronches et bronchiolite oblit6rante

Les dilatations des bronches [5], la bronchiolite oblit6rante [6], et sa forme unilat6rale ou syndrome de MacLeod-Swyers-James (petit poumon clair) peuvent s'associer et se compliquer d'insuffisance respiratoire chronique [7]. Dans les s6ries rep:renant les 6tiologies des dilatations des bronches, les ant6c6dents de pneumopathie figurent dans plus de 50 % des cas [5]. Les ad6noviroses, la rougeole sont plus particulibrement en cause. Simila et al [8] ont revu 9,6 ~ 12,1 ans aprbs une pneumopathie ~ addnovirus (sdrotype 7) 27 enfants, 5gds de 3 mois a 7 ans au moment de l'hospitalisation pour cette infection. Vingt-deux d'entre eux avaient eu un clich6 de thorax et des EFR. Douze avaient un clich6 anormal, dont six des images de dilatations des bronches. Six des dix enfants ayant un clich6 normal, et dix des 12 enfants ayant un clich6 anormal avaient des EFR perturbdes (syndrome obstructif : trois cas, syndrome restrictif : 13 cas). Jean et al [9] ont ddcrit les sdquelles respiratoires de la rougeole chez six enfants figds de 13 mois ~ 4 ans au moment de l'infection. Tous avaient ddvelopp6 une bronchopathie chronique obstructive responsable d'une insuffisance respiratoire chronique. Un enfant 6tait ddcdd6, et l'examen anatomopathologique avait permis de poser le diagnostic de bronchiolite

S6quelles h moyen et long termes des PC

oblitErante. Un autre enfant prEsentait un syndrome de MacLeod-Swyers-James. Les quatre derniers prEsentaient un tableau de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), avec des lesions de dilatations bronchiques. Hardy et al [ I0] ont rapportE 12 observations de bronchiolite oblitErante (huit chez l'enfant de moins de 2 ans), dont huit faisaient suite h une pneumopathie : virus influenzae (deux cas), para-influenzae 3 (un cas), adEnovirus (un cas), rougeole (un cas), M pneumoniae (deux c as), S aureus (un cas). Le diagnostic de bronchiolite oblitErante doit ~tre 6voqu6 devant la persistance d'une toux, d'une intolerance ?al'effort, de sibilants, de rfiles crEpirants, et une discordance entre l'importance des sympt6mes et les anomalies radiologiques (distension).

Autres sEquelles parenchymateuses On dEcrit 6galement des pneumopathies interstitielles chroniques (PIC), avec lesions anatomopathologiques de fibrose [11 ]. Nous en avons rapporI6 une observation chez un noun'isson ayant prEsent6 une bronchiolite ~t VRS, avec une rEponse favorable aux bolus de corticoides [12]. Des pneumatoc~les peuvent persister plusieurs mois au dEcours des pneumopathies nEcrosantes, puis involuer spontanEment (S aureus, mais aussi Haemophilus influenzae) [ 13]. L' atteinte pleurale parfois associEe ?a la pneumopathie peut Evoluer vers des lesions de pachypleurite. SI~QUELLES F O N C T I O N N E L L E S

Hyperr~activit6 bronchique pulmonaire Les liens entre bronchopneumopathies aigues virales, hyperrdactivitE bronchique et asthme sont maintenant reconnus [14]. I1 s'agit plut6t des consequences des bronchiolites que des pneumopathies virales, et ce sujet ne sera donc pas ddveloppE davantage. II faut 6galement signaler l'existence d'asthme ~
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Retentissement sur la croissance pulmonaire Les consequences des bronchopneumopathies survenues dans les deux premibres annEes de la vie sur la fonction pulmonaire ont 6t6 6tudides en Angleterre sur une population de 618 adultes d'fige moyen de 70 ans, qui avaient bdndfici6 dans la petite enfance d'une surveillance mEdicale reportEe sur des registles [ 18]. Les auteurs ont diffErenciE les bronchites des pneumopathies, sans precision sur les bronchiolites, ni sur les agents infectieux. Ils ont montr6 une diminution significative du VEMS chez les hommes ayant prdsent6 une pneumopathie (- 0,65 litre). Ceci n'a pas dt6 constat6 chez les femmes, ni en cas d'antdcddents de bronchite simple. Le retentissement de l'infection sur la croissance pulmonaire est une hypothbse, en tenant compte des differences dans la taille des voles aEriennes entre les deux sexes, plus petites chez le garqon. On ne peut cependant Eliminer un facteur congenital prddisposant ?a la pneumopathie, puis ~ la BPCO. En effet, Martinez et al [19], dans une cohorte de 214 nouveau-nEs, ont montr6 des anomalies des EFR prdsentes avant les Episodes infectieux, prddisposant ~ la survenue de manifestations siffiantes dans les trois premieres anndes de la vie,

MESURES DE PRI~VENTION PrEvention primaire La prevention primaire des pneumopathies passe par la rdalisation adequate du programme vaccinal. Les vaccins contre la rougeole et la coqueluche protegent l'enfant des complications, notamment respiratoires, de ces deux infections. Eviter si possible la vie en collectivit6 en pdriode d'dpidEmie virale, et supprimer lie tabagisme passif, facteur aggravant les manifestations des infections bronchopulmonaires, sont d'autres mesures de prevention.

En phase aigui~ En presence d'une pneumopathie communautaire, l'efficacit6 du traitement antibiotique doit &re vdrifide cliniquement apr~s 48 ?a72 heures. En cas d'Echec, celui-ci doit atre revu. La disparition des lesions radiologiques initiales doit toujours etre contr61de mais 5 distance, au moins 3 semaines aprbs le debut du traitement. La survenue de sEquelles est gdndralement imprEvisible. La persistance de manifestations cliniques (hyperthermie, encombrement, sibilants, crEpitants, dyspnde), biologique (syndrome inflammatoire, hypoxie), ou radiologique dolt alerter, et conduire h la rdalisation d'examens

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compldmentaires. Ceux-ci ont c o m m e objectifs de typer les lesions (tomodensitomdtrie), d'apprdcier le retentissement fonctionnel (EFR, scintigraphie de ventilation et de peffusion), de rechercher une affection sous-jacente ( m u c o v i s c i d o s e , deficit immunitaire, allergie, dyskintsie ciliaire, malformation congEnitale [poumon, voies adriennes, vaisseaux], corps dtranger, reflux gastrooesophagien). Certaines situations, c o m m e l'Evolution vers la PIC, justifient la rdalisation d ' u n lavage bronchoalvdolaire, et souvent d ' u n e biopsie p u l m o n a i r e (chirurgicale, ou par thoracoscopie).

Au stade des complications La survenue de complications a des implications thErapeutiques : le traitement antibiolique est prolong& not a m m e n t dans les atdlectasies, ajust6 si possible sur un e x a m e n cytobactdriologique des crachats [4]. La kindsithdrapie respiratoire est un axe indispensable du traitement ; elle a c o m m e objectif le drainage des voies aEriennes, et l'amdlioration de la d y n a m i q u e thoracopulmonaire. La corticothErapie peut se justifier, notamment sur des ldsions de PIC. Son efficacitd sur les lEsions de bronchiolite oblitdrante est trbs inconstante [1 1]. Les bolus de mEthylprednisolone ont montrd leur efficacitE sur des lesions qui 6chappent h la corticothdrapie c o n v e n t i o n n e l l e [12]. Les manifestations asthmatiques parfois assocides doivent ~tre traitdes (bronchodilatateurs et cortico~'des inhal,Ss). U n e insuffisance respiratoire c h r o n i q u e peut s'installer, justifiant une prise en charge adaptEe, telle q u ' u n e oxygEnothErapie au long cours [7]. Certaines lesions focalisdes, notamment les dilatations bronchiques fix6es, peuvent faire l ' o b j e t d ' u n e indication chirurgicale. CONCLUSION Les sEquelles des pneumopathies c o m m u n a u t a i r e s sont rares, en regard de leur grande frdquence. Elles peuvent ne s ' e x p r i m e r q u ' h tr~s long tempe, n o t a m m e n t c o m m e facteur de risque de B P C O de l'adulte. La prevention des infections respiratoires est essentielle, mais les moyens sont limitts. L'dlaboration de nouveaux vaccins, vis-~t-vis du V R S par exemple, fail l'objet de programmes de recherche. Le r61e du pEdiatre dans le traitement des infections respiratoires de l ' e n f a n t est donc particulibrement important. D e v a n t toute pneumopathie, il doit adopter une attitude rigoureuse passant par le c o n t r t l e clinique et radiologique des manifestations initiales. Ceci permet de reconnaitre rapidement les c o m p l i c a -

lions h l ' o r i g i n e des sdquelles, et de mettre en oeuvre le traitement addquat. L ' o b j e c t i f est aussi de limiter l ' e f f e t dEIEt~re de l'infection sur le p o u m o n dont la croissance est particuli~rement active dans les premieres anndes de la vie, et donc de preserver le capital respiratoire du futur adulte.

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