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Sodium, hypertension, maladies rénales et santé publique
Ne´phrologie & The´rapeutique 14 (2018) S93–S98
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Alimentation
Sodium, hypertension, maladies re´nales et sante´ publique Sodium, hypertension, chronic kidney diseases, and public health Nicolas Keller *, Thierry Krummel, Thierry Hannedouche Service de ne´phrologie-dialyse, hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hoˆpital, 67000 Strasbourg, France
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Hypertension arte´rielle Insuffisance re´nale chronique Re´gime sode´ Sante´ publique
R E´ S U M E´
La consommation de sel dans nos socie´te´s modernes a conside´rablement augmente´ ces derniers sie`cles et de´passe actuellement largement nos besoins. Elle influence fortement les maladies cardiovasculaires et re´nales et ainsi repre´sente un enjeu important de sante´ publique. Le pre´sent travail fait la synthe`se des travaux observationnels et interventionnels, se rapportant aux liens entre la consommation sode´e, le de´veloppement d’une hypertension arte´rielle et la morbi-mortalite´ cardiovasculaire dans la population ge´ne´rale mais e´galement chez les patients atteints de ne´phropathie.
C 2018 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
A B S T R A C T
Keywords: Hypertension Chronic kidney disease Dietary salt Public health
Salt consumption has substantially increased these last years in our modern societies and far exceeds our needs. It has a great impact on cardiovascular and renal disease and represents a major issue in public health. The present work is a review of observational and interventional studies exploring the relationship between salt consumption, high-blood pressure and cardiovascular morbimortality in the general population but also in chronic kidney diseases.
C 2018 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
2. Comment appre´cier l’apport alimentaire en sodium ?
Au cours de l’e´volution et pendant plusieurs millions d’anne´es, l’homme a e´te´ programme´ ge´ne´tiquement pour manger moins de 1 g de sel par jour. L’addition du sel a` l’alimentation a commence´ il y a environ 5 a` 10 000 ans, principalement pour ses qualite´s culinaires et de conservation des aliments. Actuellement, la plupart des populations mondiales ont une alimentation tre`s enrichie en sel, de l’ordre de 10 g par jours [1,2], qui est associe´e a` de nombreux proble`mes de sante´, y compris l’hypertension arte´rielle. Cet article analyse les associations entre sodium alimentaire, hypertension arte´rielle et maladies cardiovasculaires et re´nales, et leurs implications en sante´ publique.
Il est ge´ne´ralement admis que chez un individu sain et stable, le rein re´gule la balance sode´e et que les apports alimentaires en sodium sont principalement e´limine´s par voie urinaire (les pertes digestives et sudorales e´tant habituellement ne´gligeables). Jusqu’a` pre´sent, on conside´rait ainsi que la natriure`se des 24 heures refle´tait assez fide`lement l’apport en sodium pendant la meˆme pe´riode, y compris chez un malade traite´ au long cours par diure´tique, si la dose de diure´tique n’avait pas e´te´ change´e re´cemment. En pratique, pour connaıˆtre l’e´quivalent sel (NaCl) en grammes d’une quantite´ de sodium urinaire excre´te´e dans les urines en millimoles, il faut diviser celle-ci par 17 (par exemple, une natriure`se des 24 h de 170 mmol/jour e´quivaut a` un apport alimentaire de 10 g de NaCl). Lorsque l’apport en Na est rapporte´ en grammes, il faut le multiplier par 2,54 pour obtenir la quantite´ de sel, e´galement en grammes. Ces donne´es classiques ont e´te´ remises en question par les expe´riences MARS, re´alise´es dans le cadre de l’entrainement de
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Keller).
https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.02.002 C 2018 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 1769-7255/
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cosmonautes, restant pendant des mois en apport alimentaire controˆle´ et dont la natriure`se et d’autres parame`tres me´taboliques e´taient soigneusement enregistre´s quotidiennement [3]. Dans ces conditions d’environnement particulie`rement maıˆtrise´es, la natriure`se variait de plus ou moins 40 % d’un jour a` l’autre, chez des individus dont l’apport en sodium e´tait maintenu strictement constant. Ces e´tudes montrent aussi plusieurs rythmes hebdomadaires dans l’excre´tion sode´e, en relation avec la se´cre´tion endoge`ne de cortisol et d’aldoste´rone. En pratique, la mesure d’une seule natriure`se des 24 h ne permet pas une appre´ciation juste de l’apport alimentaire en sodium ; trois recueils successifs ame´liorent l’estimation (a` 25 %) et il faut sept recueils successifs de 24 h pour e´valuer pre´cise´ment l’apport sode´ [4]. Dans les e´tudes de populations a` grande e´chelle, il n’est pas possible de faire des recueils urinaires des 24 h, et encore moins de les re´pe´ter sur plusieurs jours. Des auteurs japonais ont donc propose´ de`s 1993, d’estimer la natriure`se des 24 h a` partir d’un e´chantillon urinaire, en utilisant le rapport Na/cre´atinine urinaire [5]. Cependant, l’excre´tion urinaire de sodium varie dans la journe´e ; elle est plus importante dans les heures qui suivent un repas, moins importante la nuit, si bien qu’un e´chantillon ale´atoire ne donne qu’un aperc¸u tre`s imparfait de l’apport sode´. Meˆme si les valeurs estime´es et mesure´es sont corre´le´es dans un groupe, les valeurs individuelles sont tre`s variables. Une natriure`se estime´e selon la formule de Kawasaki a` 150 mmol/j peut correspondre a` une natriure`se mesure´e variant de 80 a` 240 mmol/j. Cette notion est importante a` prendre en conside´ration car la plupart des e´tudes e´pide´miologiques ont utilise´ cette formule pour quantifier les apports sode´s. 3. E´tudes observationnelles chez l’homme L’e´tude INTERSALT e´tait une e´tude soigneusement controˆle´e, re´alise´e dans les anne´es 1980 dans 52 populations a` travers le monde [2]. L’ide´e originale e´tait d’inclure dans cette e´tude, des populations avec des apports de sel tre`s diffe´rents allant de 0,5 a` 25 g/j. Finalement, seulement quatre populations avaient des apports tre`s restreints en sel (infe´rieurs ou e´gaux a` 3 g/j) et l’ensemble des autres populations se situaient entre 6 et 12 g/j (sauf une, a` Tianjin au nord de la Chine, a` 14 g/j). Lorsque toutes les populations e´taient conside´re´es, on retrouvait une relation entre l’apport alimentaire en sel, estime´ a` partir de l’excre´tion urinaire de sodium des 24 heures et la pression arte´rielle. Il y avait une relation positive et hautement significative entre l’augmentation de pression arte´rielle avec l’aˆge et l’apport en sel. Cette relation montre par exemple qu’une augmentation de 6 g/j d’apport de sel pendant une pe´riode 30 ans, augmente la pression arte´rielle systolique dans la population ge´ne´rale de 8 mmHg. Une re´analyse des donne´es de l’e´tude INTERSALT, excluant les quatre communaute´s avec l’apport sode´ le moins important, a confirme´ la persistance d’une relation entre l’apport sode´ et l’augmentation de pression arte´rielle avec l’aˆge [6]. Depuis l’e´tude INTERSALT, il y a eu plus de 30 e´tudes observationnelles destine´es a` analyser les relations entre l’apport alimentaire en sodium et la pression arte´rielle et pour certaines, la relation entre l’apport en sodium et la mortalite´ totale ou cardiovasculaire. Ces e´tudes ont e´te´ collige´es dans une revue re´cente de l’American Heart Association (AHA), revue pre´paratoire a` la formulation de recommandations. Globalement 13 des e´tudes ont retrouve´ une association directe entre l’apport sode´ et les complications cardiovasculaires, huit n’ont pas retrouve´ d’association, huit ont trouve´ une association inverse et deux ont retrouve´ une relation en J [7]. Comme l’ont souligne´ les auteurs de ce document, les e´tudes analyse´es pre´sentent en moyenne trois a` quatre biais me´thodologiques ou statistiques majeurs qui limitent leur porte´e scientifique.
La plus re´cente et la plus importante nume´riquement de ces e´tudes, est l’e´tude Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) publie´e en 2014 [8]. Cette e´tude a concerne´ un collectif de 102 216 sujets, dont 50 % de Chinois, chez lesquels l’apport alimentaire en sodium, estime´ par la formule de Kawasaki, et la pression arte´rielle ont e´te´ compare´s. Une relation positive a e´te´ mise en e´vidence entre l’apport alimentaire en sodium et la pression arte´rielle dans cette population, avec un effet non line´aire : la pression arte´rielle augmentait de +0,7 mmHg/g de sodium pour des apports infe´rieurs a` 3 g/j (soit infe´rieurs a` 7,62 g/j d’apport en sel), de +1,7 mmHg/g pour des apports de 3 a` 5 g/j (soit 7,62 a` 12,7 g/j d’apport en sel) et de +2,7 mmHg/g pour des apports supe´rieurs a` 5 g/j (soit supe´rieurs a` 12,7 g/j d’apport en sel). L’effet prohypertenseur est donc proportionnellement plus important au fur et a` mesure que les apports alimentaires augmentent. Cette e´tude montre aussi que l’effet sodium est plus important chez les patients hypertendus par comparaison avec les sujets avec une pression arte´rielle normale (pression arte´rielle systolique +2,49 mmHg/g de sodium consomme´ supple´mentaire contre +1,30 ; p < 0,001) et chez les sujets aˆge´s par comparaison avec les individus plus jeunes (pression arte´rielle systolique +2,97 mmHg/g de sodium consomme´ supple´mentaire si l’aˆge est supe´rieur a` 55 ans contre +1,96 si l’aˆge est infe´rieur a` 45 ans ; p < 0,001). L’e´tude PURE a aussi analyse´ dans la meˆme cohorte, les interactions entre l’apport alimentaire en sodium et celui en potassium. Il existait une relation inverse entre l’apport en potassium et la pression arte´rielle : pour chaque gramme de potassium excre´te´ il e´tait observe´ une diminution de 1,08 mmHg pour la pression arte´rielle systolique et de 0,09 mmHg pour la pression arte´rielle diastolique. Ainsi, pour chaque tranche d’apport en sodium, un apport riche en potassium re´duit la pression arte´rielle et antagonise l’effet prohypertenseur d’un apport sode´ plus important. Cette donne´e, qui n’a pas e´te´ prise en compte dans la plupart des autres e´tudes, pourrait expliquer certains re´sultats divergents. L’e´le´ment principal de controverse introduit par l’e´tude PURE est l’analyse de la relation entre l’apport en sodium et la mortalite´ totale et cardiovasculaire [9]. Contre toute attente, la relation positive entre l’apport en sel et la mortalite´ est faible. Surtout, la mortalite´ augmentait significativement pour des valeurs d’apport en sodium infe´rieures a` 3 g/j (odds ratio [OR] : 1,38 ; intervalle de confiance a` 95 % [IC 95 %] : 1,15 a` 1,66 et OR, 1,30 ; IC 95 %, 1,13 a` 1,50 respectivement). Les explications a` ce paradoxe apparent sont discute´es dans la section « Morbimortalite´ » ci-dessous. En raison des nombreux biais lie´s a` la me´thodologie de ces grandes e´tudes observationnelles, il faut se tourner vers les essais d’intervention pour appre´cier l’impact re´el d’une limitation de l’apport en sodium, d’une part sur la baisse de pression arte´rielle et, d’autre part, sur la morbi-mortalite´. 4. E´tudes d’intervention : effets de la restriction sode´e sur la pression arte´rielle 4.1. Essais the´rapeutiques et intervention a` court terme Depuis les anne´es 1900, des e´tudes avaient montre´ que la restriction de l’apport alimentaire en sel chez des patients hypertendus, permettait des re´ductions substantielles de la pression arte´rielle. Les e´tudes classiques de Kempner qui avaient recours a` une transition rapide depuis un apport alimentaire riche en sel vers un re´gime a` base de riz contenant peu de sel, moins de 1 g/j, avaient produit des effets antihypertenseurs tre`s inte´ressants, meˆme dans les hypertensions malignes [10,11]. 4.2. L’e´tude DASH-sodium (Dietary Approach to Stop Hypertension) L’essai DASH-sodium est le plus convaincant et a servi de base aux recommandations ame´ricaines sur la re´duction de l’apport en
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sel dans la population [12]. L’e´tude DASH e´tait une e´tude d’alimentation, tous les aliments e´tant fournis aux participants de fac¸on a` obtenir une adhe´rence la plus haute possible [13]. Le re´gime de base DASH est enrichi en fruits et en ve´ge´taux et appauvri en graisses et produits laitiers et re´duit en graisses sature´es et totales : ce type de re´gime alimentaire avait de´ja` de´montre´ sa capacite´ a` baisser la pression arte´rielle, inde´pendamment du sodium [14–16]. L’e´tude DASH-sodium a comple´te´ la pre´ce´dente pour analyser l’effet spe´cifique de la re´duction sode´e alimentaire, associe´e ou non au re´gime DASH. DASH-sodium a comporte´ trois niveaux de sodium alimentaire, haut, interme´diaire et bas, avec respectivement une natriure`se des 24 h de : 142 mmol (soit 8,3 g/j de sel), 107 mmol (soit 6,2 g/j de sel) et 65 mmol (soit 3,8 g/j de sel). Les effets de la re´duction en sodium ont e´te´ compare´s dans deux types de re´gime alimentaire (re´gime DASH proprement dit, ou re´gime te´moin), re´alise´s pendant une dure´e de 30 jours [12,17– 19]. Chez les participants assigne´s au re´gime te´moin, l’apport en sodium le plus bas par comparaison au plus e´leve´ (c’est-a`-dire une diffe´rence de 4,5 g de sel par jour) a re´duit la pression arte´rielle systolique de 6,7 mmHg, alors que chez les participants randomise´s au re´gime DASH, la pression arte´rielle systolique a baisse´ de 3,0 mmHg. L’effet isole´ d’un apport bas en sodium compare´ a` un apport e´leve´ a produit une re´duction significative de 5,6 mmHg de la pression arte´rielle systolique. L’effet combine´ du re´gime DASH avec le sodium bas, compare´ au re´gime te´moin avec le sodium e´leve´, est une re´duction de pression arte´rielle systolique de 8,9 mmHg. Une diminution significative a e´galement e´te´ retrouve´e pour la pression arte´rielle diastolique. La baisse de pression arte´rielle a aussi e´te´ observe´e chez les participants non hypertendus assigne´s au re´gime te´moin. La baisse de la pression arte´rielle e´tait e´galement plus importante chez les sujets noirs que dans les autres groupes ethniques en cas d’apports bas en sodium compare´ a` des apports e´leve´s (7 contre 4 mmHg, p = 0,02). En outre, les effets be´ne´fiques de la re´duction de l’apport en sel sur la pression arte´rielle e´taient relativement « dose-de´pendant » c’est-a`-dire qu’une re´duction plus importante de l’apport sode´ a entraıˆne´ une re´duction encore plus importante de la pression arte´rielle. L’e´tude DASH est une « preuve de concept » et a de´montre´ qu’il est possible de faire baisser significativement la pression arte´rielle par une restriction sode´e alimentaire. Cet effet est observe´ dans tous les sous-groupes e´tudie´s (de pression arte´rielle normale, blancs, jeunes), meˆme si l’amplitude de la re´ponse tensionnelle est plus importante dans les sous-groupes traditionnellement « re´pondeurs » a` la restriction sode´e (sujets noirs, hypertendus, sujets aˆge´s). A` partir des re´sultats de DASH-sodium, il a e´te´ calcule´ par extrapolation que la restriction sode´e la plus se´ve`re (a` 50 mmol/j, soit 3 g/j) diminuerait la pression arte´rielle diastolique de 2 mmHg en moyenne dans la population [20], ce qui permettrait de re´duire de 17 % la pre´valence de l’hypertension ; de 6 % le risque de maladie coronaire et de 15 % le risque d’accident vasculaire ce´re´bral. Cependant, l’amplitude de la baisse tensionnelle lie´e a` la re´duction du sodium alimentaire est moins importante que celle de DASH « standard » et repre´sente environ 50 % de l’effet observe´ par une re´duction ponde´rale. Certaines limites de l’e´tude DASH-sodium doivent cependant eˆtre note´es : dans cette e´tude, la variation tensionnelle individuelle a` la restriction sode´e e´tait extreˆmement variable et peu pre´visible (variabilite´ de la pression arte´rielle systolique entre 32 a` +17 mmHg apre`s le passage d’un apport e´leve´ a` un apport bas en sodium) [18] ; la reproductibilite´ individuelle de la re´ponse n’a pas e´te´ teste´e ;
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elle e´tait de relativement courte dure´e–1 mois par pe´riode de re´gime–et la re´ponse tensionnelle ne peut eˆtre extrapole´e a` plus long terme ; les be´ne´fices estime´s ont e´te´ calcule´s a` partir de la baisse tensionnelle observe´e, mais il ne s’agit pas d’une e´tude de morbimortalite´. Il faut souligner cependant que d’autres be´ne´fices me´taboliques sont associe´s au re´gime DASH (diminution du choleste´rol total et low-density lipoprotein [LDL]) [20], qui pourraient aussi ame´liorer la morbimortalite´ cardiovasculaire. Enfin, le me´canisme de la baisse tensionnelle sous re´gime DASH-sodium n’est pas comple`tement e´lucide´. Ce re´gime est spontane´ment fortement enrichi en potassium, ce qui pourrait avoir diminue´ la re´ponse a` la restriction sode´e (comme de´montre´ dans l’e´tude PURE). De fac¸on inte´ressante, il a aussi e´te´ montre´ que le re´gime DASH-sodium potentialisait l’effet du traitement antihypertenseur pharmacologique, au moins avec le losartan [21]. 4.3. Me´ta-analyses De nombreuses me´ta-analyses ont e´te´ re´alise´es avec globalement des re´sultats assez concordants [1,22–24]. La dernie`re me´taanalyse Cochrane de 2017 a concerne´ 185 e´tudes controˆle´es, avec une re´duction du sodium alimentaire de 201 a` 66 mmol/j (soit de 11,8 a` 3,9 g/j de sel) [25]. La baisse tensionnelle (systolique/ diastolique) e´tait de 1/0 mmHg chez les individus blancs de pression arte´rielle normale et de 5,5/2,9 mmHg chez les individus blancs hypertendus. Il y a eu peu d’e´tudes chez des individus noirs ou asiatiques, mais la baisse tensionnelle semble plus importante encore dans ces populations.
5. E´tudes de morbimortalite´ Si la relation positive directe entre l’apport sode´ alimentaire et la pression arte´rielle semble relativement bien e´tablie, en revanche la relation entre l’apport alimentaire en sodium et la morbimortalite´ cardiovasculaire reste plus controverse´e. L’association est globalement plus difficile a` e´valuer en raison de trois biais majeurs : l’apport alimentaire en sodium varie fortement d’un jour a` l’autre chez une meˆme personne, ce qui ne´cessiterait le moyennage de plusieurs recueils de la natriure`se des 24 h, ce qui n’est jamais fait en pratique ; il est difficile d’ajuster statistiquement pour toutes les variables confondantes. Or dans les interventions nutritionnelles de nombreux parame`tres sont interrelie´s. Par exemple, la consommation de sel, l’est aux calories et au potassium ; les patients les plus malades (de´nutris, cardiaques, insuffisants re´naux, cance´reux) sont davantage susceptibles de re´duire leur consommation en sel et de de´velopper a` court terme des complications ou de de´ce´der. Ce phe´nome`ne, appele´ « causalite´ inverse » peut expliquer les relations paradoxales inverses ou en J dans les cohortes, avec une forte pre´valence de sujets malades ou a` haut risque. Une me´ta-analyse Cochrane de 2011 a inclus sept e´tudes (6489 participants), avec un suivi allant jusqu’a` 36 mois, dans lesquelles les groupes intervention ont rec¸u des conseils afin de re´duire leurs apports alimentaires en sodium, alors que les groupes te´moin n’ont rec¸u aucun conseil die´te´tique particulier [22]. Cette me´ta-analyse a retrouve´ : une re´duction non significative de la mortalite´ de toutes causes de 32 % chez les sujets de pression arte´rielle normale et de
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3 %chez les hypertendus (risque relatif [RR] : 0,68 ; IC 95 % : 0,37 a` 1,25 et RR : 0,97 ; IC 95 % : 0,83 a` 1,14 respectivement) ; une re´duction non significative de la morbidite´ cardiovasculaire de 29 % chez les sujets de pression arte´rielle normale et de 16 % chez les sujets hypertendus (RR : 0,71 ; IC 95 % : 0,42 a` 1,20 et RR : 0,84 ; IC 95 % : 0,57 a` 1,24 respectivement). Les auteurs ont conclu qu’il y avait peu d’arguments pour soutenir une re´duction du sel dans l’alimentation afin de diminuer la morbimortalite´ cardiovasculaire, tout en reconnaissant les limites de leur analyse : une qualite´ me´diocre des essais ; une re´duction de l’apport en sodium assez faible entre les groupes (diffe´rence correspondant a` 1–2 g sur un total de 9 g/j) ; quasiment pas d’effet sur la pression arte´rielle (1 mmHg chez les sujets normaux, 2-4 mmHg chez les hypertendus) ; une he´te´roge´ne´ite´ des e´tudes, notamment par l’inclusion d’un essai chez des insuffisants cardiaques ; un nombre d’e´ve´nements trop faible, d’ou` une puissance statistique insuffisante pour conclure. Cette e´tude a eu un retentissement me´diatique ne´gatif, qui a suscite´ des critiques de la part de la British Society of Hypertension et une re´analyse des re´sultats, en excluant l’e´tude chez les insuffisants cardiaques et en combinant les re´sultats chez les sujets de pression arte´rielle normale et hypertendus. Cette re´analyse fait alors apparaıˆtre une re´duction significative de 20 % des complications cardiovasculaires et non significative de 6 % de la mortalite´ de toute cause pour une faible diminution de la consommation en sel de 2 a` 2,3 g/j [24]. La publication re´cente de la phase d’extension de l’e´tude TOHP est particulie`rement importante, car il s’agit d’une e´tude prospective chez des patients pre´hypertendus (pression arte´rielle diastolique 83 a` 89 mmHg, avec une pression arte´rielle systolique infe´rieure a` 140 mmHg) be´ne´ficiant de nombreux recueils urinaires [26,27]. Dans cette e´tude observationnelle suivant l’e´tude randomise´e, 2275 patients ont e´te´ suivis entre 10 et 15 ans avec trois a` sept recueils urinaires de 24 h pour quantifier le sodium alimentaire. Les individus avec une natriure`se infe´rieure a` 100 mmol/j avaient un risque ajuste´ de–32 % de mortalite´ cardiovasculaire par rapport aux individus dont la natriure`se e´tait comprise entre 157 et 209 mmol/j (hazard ratio [HR] : 0,68 ; IC 95 % : 0,34 a` 1,37). L’augmentation du risque e´tait line´aire, quantifie´e a` 17 % pour 44 mmol/j supple´mentaire de natriure`se, soit 2,6 g d’apport en sel, sans effet de seuil ou de courbe en J.
6. Effets spe´cifiques dans les populations re´nales La plupart des maladies re´nales chroniques sont associe´es a` une re´duction de la capacite´ a` e´liminer une charge alimentaire en sodium, ce qui a` terme, est responsable d’une hypertension arte´rielle volode´pendante. Il y a relativement peu d’e´tudes analysant la relation entre sodium alimentaire et e´volution des ne´phropathies [28,29] et il y a quelques divergences entre ces e´tudes. Dans une analyse post-hoc de l’e´tude MDRD chez 840 patients avec une ne´phropathie non diabe´tique, il n’a pas e´te´ retrouve´ de relation entre l’apport alimentaire en sodium, basal et au cours du suivi, et la progression vers l’insuffisance re´nale terminale ou un crite`re combine´ meˆlant l’insuffisance re´nale terminale et le de´ce`s [30]. Une analyse exploratoire a retrouve´ cependant une interaction entre l’apport alimentaire en sodium et le risque de progression de l’insuffisance re´nale chez les individus avec une prote´inurie faible (HR : 1,72 ; IC 95 % : 1,31 a` 2,24, pour les
individus avec une prote´inurie infe´rieure a` 1 g/j et une consommation en sel majore´e de 2,6 g/j (natriure`se : 44 mmol/j), compare´e a` une base a` 7,7 g/j (natriure`se : 131 mmol/j). Il n’a pas e´te´ retrouve´ d’explications claires a` ces observations contreintuitives Il faut noter cependant que cette cohorte MDRD, tre`s suivie sur le plan nutritionnel, avait des apports moyens en sodium relativement peu e´leve´s (en particulier dans le groupe restriction protidique) de l’ordre de 149 48 mmol/j (soit 8,7 28 g/j de sel) et la plupart des patients avec une prote´inurie abondante (> 3 g/j) recevaient des diure´tiques ce qui a pu repre´senter un facteur confondant. Dans une e´tude e´cossaise chez 423 patients avec une insuffisance re´nale mode´re´e (de´bit de filtration glome´rulaire estime´ moyen de 48 ml/min) suivis pendant 8,5 ans, il a e´te´ note´ une relation directe entre l’apport en sodium et le risque d’insuffisance re´nale terminale et de de´ce`s, avec une interaction avec la prote´inurie : l’effet de´le´te`re du sodium e´tait plus important chez les patients avec une albuminurie e´leve´e [31]. L’e´tude la plus convaincante illustrant le lien entre apport en sodium et complications cardiovasculaire est l’e´tude prospective CRIC chez 3757 patients avec une insuffisance re´nale chronique et suivis pendant une dure´e me´diane de 6,8 ans [28]. Le risque de complications cardiovasculaires cumule´es et individuelles (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire ce´re´bral) e´tait proportionnel a` l’apport sode´ avec un hazard ratio entre le quartile supe´rieur et infe´rieur d’apport sode´ de 1,36 (IC 95 % : 1,09 a` 1,70 ; p = 0,007) pour les e´ve´nements combine´s, de 1,34 (IC 95 % : 1,03 a` 1,74 ; p = 0,03) pour l’insuffisance cardiaque et 1,81 (IC 95 % : 1,08 a` 3,02 ; p = 0,02) pour les accidents vasculaires ce´re´braux. Dans un autre article sur la meˆme cohorte, la relation entre apport sode´ et progression vers l’insuffisance re´nale terminale a e´te´ analyse´e chez 3939 patients [29]. Par rapport au quartile infe´rieur d’excre´tion sode´e, le quartile supe´rieur avait un hazard ratio de 1,54 (IC 95 % : 1,23 a` 1,92) pour le risque de progression vers l’insuffisance re´nale terminale, de 1,45 (IC 95 %, 1,08 a` 1,95) pour la mortalite´ de toute cause et de 1,43 (IC 95 % : 1,18 a` 1,73) pour le crite`re combine´. Contrairement a` l’e´tude de Mente et al. sur la population ge´ne´rale, l’apport en potassium e´tait de´le´te`re dans cette population de patients atteints d’insuffisance re´nale, avec un hazard ratio de progression de l’ insuffisance re´nale chronique de 1,59 (IC 95 % : 1,25 a` 2,03) entre le quartile supe´rieur (supe´rieur ou e´gal a` 67,1 mmol/j) et infe´rieur (infe´rieur a` 39,4 mmol/j) de kaliure`se des 24 h [8]. La consommation en potassium n’influc¸ait cependant pas la mortalite´ totale (HR : 0,98 ; IC 95 % : 0,71 a` 1,35). Un autre aspect inte´ressant est le roˆle de l’apport en sodium sur l’effet antiprote´inurique des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et le ralentissement de la progression des maladies re´nales chroniques [32–35]. Dans une analyse post-hoc des e´tudes REIN et REIN-2, 500 patients avec une ne´phropathie prote´inurique non diabe´tique ont e´te´ divise´s en trois tertiles selon l’apport sode´ e´value´ par le rapport sodium sur cre´atinine urinaire en millimoles par gramme : e´leve´ (supe´rieur a` 200 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 14,3 4,9 g/j), moyen (100–200 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 10,9 3,6 g/j) ou bas (infe´rieur a` 100 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 7,1 3,5 g/j) [33]. L’effet antiprote´inurique du ramipril e´tait atte´nue´, voire absent, chez les patients avec un apport e´leve´ en sodium. Une augmentation de 100 mmol/g du rapport sodium sur cre´atinine urinaire e´tait associe´e a` un exce`s de risque d’insuffisance re´nale terminale de 1,38 (IC 95 % : 0,95 a` 2,00), apre`s ajustement pour la prote´inurie basale. Dans une analyse post-hoc des e´tudes combine´es RENAAL et IDNT, 1177 patients avec un diabe`te de type 2 et une ne´phropathie prote´inurique, ont e´te´ divise´s en trois tertiles d’apport en sodium
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e´value´ par le ratio sodium sur cre´atinine urinaire en mmol/g : bas (infe´rieur a` 121 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 8,9 4,5 g/j), moyen (121–153 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 10,5 4,8 g/j et e´leve´ (supe´rieur a` 153 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 12,3 5,3 g/j) [34]. Compare´ au traitement sans antagonistes des re´cepteurs de l’angiotensine 2, le risque d’insuffisance re´nale terminale e´tait re´duit significativement de 43 %, inchange´ ou augmente´ de 37 % pour chaque tertile croissant d’apport en sodium. Cette e´tude illustre le be´ne´fice de la restriction en sodium sur la progression des ne´phropathies sous traitement par bloqueurs du syste`me re´nine–angiotensine et aussi un effet possiblement de´le´te`re lorsque ces traitements sont utilise´s avec un apport insuffisamment controˆle´ en sodium. Dans une e´tude prospective en cross over sur une petite cohorte de 52 patients avec une ne´phropathie prote´inurique non diabe´tique, il a e´te´ analyse´ l’effet antiprote´inurique d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion seul compare´ a` un double blocage par inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des re´cepteurs de l’angiotensine 2, avec un apport sode´, soit a` 3 g/j soit a` 12 g/j, pendant deux pe´riodes de 6 semaines [35]. La baisse de prote´inurie, de meˆme que la baisse de pression arte´rielle systolique obtenues par la restriction en sodium associe´ a` un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion, ont e´te´ significativement plus importantes que la baisse de prote´inurie et de pression arte´rielle systolique sous double blocage (51 %, IC 95 % : 43 a` 58 % ; contre 21 %, IC 95 % : 8 a` 32 % ; p < 0,001 et 7 1 % contre 2 1 % ; p = 0,003 respectivement), confirmant le be´ne´fice clinique d’un apport en sodium conforme aux recommandations actuelles. Malgre´ les divergences dans la litte´rature, la plupart des e´tudes me´thodologiquement robustes sugge`rent un roˆle de´le´te`re d’un apport sode´ trop important sur la re´ponse antiprote´inurique aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion, la progression et la morbidite´-mortalite´ cardiovasculaire. L’apport sode´ optimal reste cependant mal de´fini sachant que les cibles actuelles fixe´es par les recommandations KDIGO de 2013 (moins de 6 g/j de sel) restent en pratique inatteignables chez la plupart des patients. 7. Conclusions L’ensemble des socie´te´s savantes recommandent une re´duction mode´re´e (infe´rieure a` 6 g/j) de l’apport alimentaire en sel, tant chez les sujets au stade de pre´hypertension que chez les patients hypertendus. Ces recommandations sont e´tendues a` l’ensemble de la population afin de pre´venir l’apparition de l’hypertension arte´rielle et de ses complications. Ces recommandations semblent pouvoir s’appliquer aux populations re´nales de patients avec une insuffisance re´nale chronique notamment avec une prote´inurie abondante, le be´ne´fice attendu portant sur la progression vers l’insuffisance re´nale terminale et la mortalite´ cardiovasculaire. L’absence de pre´dicteur a` la re´ponse tensionnelle sous restriction sode´e et par ailleurs l’absence de risque associe´ a` une restriction sode´e mode´re´e (6 g/j de sel), sont en faveur d’une politique de sante´ publique recommandant la restriction globale du sel alimentaire dans les aliments pre´pare´s industriellement et dans les repas consomme´s en restauration collective. Certains experts recommandent de plus, l’affichage des contenus en sodium des aliments pre´pare´s (par portion servie et par 100 g ; sachant que 100 mg de sodium correspondent a` 254 mg de sel) ou le recours a` une e´tiquette spe´ciale indiquant un contenu re´duit en sodium (e´quivalent du syste`me britannique qui a montre´ de bons re´sultats [36]). De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Alimentation
Sodium, hypertension, maladies re´nales et sante´ publique Sodium, hypertension, chronic kidney diseases, and public health Nicolas Keller *, Thierry Krummel, Thierry Hannedouche Service de ne´phrologie-dialyse, hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hoˆpital, 67000 Strasbourg, France
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Hypertension arte´rielle Insuffisance re´nale chronique Re´gime sode´ Sante´ publique
R E´ S U M E´
La consommation de sel dans nos socie´te´s modernes a conside´rablement augmente´ ces derniers sie`cles et de´passe actuellement largement nos besoins. Elle influence fortement les maladies cardiovasculaires et re´nales et ainsi repre´sente un enjeu important de sante´ publique. Le pre´sent travail fait la synthe`se des travaux observationnels et interventionnels, se rapportant aux liens entre la consommation sode´e, le de´veloppement d’une hypertension arte´rielle et la morbi-mortalite´ cardiovasculaire dans la population ge´ne´rale mais e´galement chez les patients atteints de ne´phropathie.
C 2018 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
A B S T R A C T
Keywords: Hypertension Chronic kidney disease Dietary salt Public health
Salt consumption has substantially increased these last years in our modern societies and far exceeds our needs. It has a great impact on cardiovascular and renal disease and represents a major issue in public health. The present work is a review of observational and interventional studies exploring the relationship between salt consumption, high-blood pressure and cardiovascular morbimortality in the general population but also in chronic kidney diseases.
C 2018 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
2. Comment appre´cier l’apport alimentaire en sodium ?
Au cours de l’e´volution et pendant plusieurs millions d’anne´es, l’homme a e´te´ programme´ ge´ne´tiquement pour manger moins de 1 g de sel par jour. L’addition du sel a` l’alimentation a commence´ il y a environ 5 a` 10 000 ans, principalement pour ses qualite´s culinaires et de conservation des aliments. Actuellement, la plupart des populations mondiales ont une alimentation tre`s enrichie en sel, de l’ordre de 10 g par jours [1,2], qui est associe´e a` de nombreux proble`mes de sante´, y compris l’hypertension arte´rielle. Cet article analyse les associations entre sodium alimentaire, hypertension arte´rielle et maladies cardiovasculaires et re´nales, et leurs implications en sante´ publique.
Il est ge´ne´ralement admis que chez un individu sain et stable, le rein re´gule la balance sode´e et que les apports alimentaires en sodium sont principalement e´limine´s par voie urinaire (les pertes digestives et sudorales e´tant habituellement ne´gligeables). Jusqu’a` pre´sent, on conside´rait ainsi que la natriure`se des 24 heures refle´tait assez fide`lement l’apport en sodium pendant la meˆme pe´riode, y compris chez un malade traite´ au long cours par diure´tique, si la dose de diure´tique n’avait pas e´te´ change´e re´cemment. En pratique, pour connaıˆtre l’e´quivalent sel (NaCl) en grammes d’une quantite´ de sodium urinaire excre´te´e dans les urines en millimoles, il faut diviser celle-ci par 17 (par exemple, une natriure`se des 24 h de 170 mmol/jour e´quivaut a` un apport alimentaire de 10 g de NaCl). Lorsque l’apport en Na est rapporte´ en grammes, il faut le multiplier par 2,54 pour obtenir la quantite´ de sel, e´galement en grammes. Ces donne´es classiques ont e´te´ remises en question par les expe´riences MARS, re´alise´es dans le cadre de l’entrainement de
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Keller).
https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.02.002 C 2018 Socie ´ te´ francophone de ne´phrologie, dialyse et transplantation. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 1769-7255/
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cosmonautes, restant pendant des mois en apport alimentaire controˆle´ et dont la natriure`se et d’autres parame`tres me´taboliques e´taient soigneusement enregistre´s quotidiennement [3]. Dans ces conditions d’environnement particulie`rement maıˆtrise´es, la natriure`se variait de plus ou moins 40 % d’un jour a` l’autre, chez des individus dont l’apport en sodium e´tait maintenu strictement constant. Ces e´tudes montrent aussi plusieurs rythmes hebdomadaires dans l’excre´tion sode´e, en relation avec la se´cre´tion endoge`ne de cortisol et d’aldoste´rone. En pratique, la mesure d’une seule natriure`se des 24 h ne permet pas une appre´ciation juste de l’apport alimentaire en sodium ; trois recueils successifs ame´liorent l’estimation (a` 25 %) et il faut sept recueils successifs de 24 h pour e´valuer pre´cise´ment l’apport sode´ [4]. Dans les e´tudes de populations a` grande e´chelle, il n’est pas possible de faire des recueils urinaires des 24 h, et encore moins de les re´pe´ter sur plusieurs jours. Des auteurs japonais ont donc propose´ de`s 1993, d’estimer la natriure`se des 24 h a` partir d’un e´chantillon urinaire, en utilisant le rapport Na/cre´atinine urinaire [5]. Cependant, l’excre´tion urinaire de sodium varie dans la journe´e ; elle est plus importante dans les heures qui suivent un repas, moins importante la nuit, si bien qu’un e´chantillon ale´atoire ne donne qu’un aperc¸u tre`s imparfait de l’apport sode´. Meˆme si les valeurs estime´es et mesure´es sont corre´le´es dans un groupe, les valeurs individuelles sont tre`s variables. Une natriure`se estime´e selon la formule de Kawasaki a` 150 mmol/j peut correspondre a` une natriure`se mesure´e variant de 80 a` 240 mmol/j. Cette notion est importante a` prendre en conside´ration car la plupart des e´tudes e´pide´miologiques ont utilise´ cette formule pour quantifier les apports sode´s. 3. E´tudes observationnelles chez l’homme L’e´tude INTERSALT e´tait une e´tude soigneusement controˆle´e, re´alise´e dans les anne´es 1980 dans 52 populations a` travers le monde [2]. L’ide´e originale e´tait d’inclure dans cette e´tude, des populations avec des apports de sel tre`s diffe´rents allant de 0,5 a` 25 g/j. Finalement, seulement quatre populations avaient des apports tre`s restreints en sel (infe´rieurs ou e´gaux a` 3 g/j) et l’ensemble des autres populations se situaient entre 6 et 12 g/j (sauf une, a` Tianjin au nord de la Chine, a` 14 g/j). Lorsque toutes les populations e´taient conside´re´es, on retrouvait une relation entre l’apport alimentaire en sel, estime´ a` partir de l’excre´tion urinaire de sodium des 24 heures et la pression arte´rielle. Il y avait une relation positive et hautement significative entre l’augmentation de pression arte´rielle avec l’aˆge et l’apport en sel. Cette relation montre par exemple qu’une augmentation de 6 g/j d’apport de sel pendant une pe´riode 30 ans, augmente la pression arte´rielle systolique dans la population ge´ne´rale de 8 mmHg. Une re´analyse des donne´es de l’e´tude INTERSALT, excluant les quatre communaute´s avec l’apport sode´ le moins important, a confirme´ la persistance d’une relation entre l’apport sode´ et l’augmentation de pression arte´rielle avec l’aˆge [6]. Depuis l’e´tude INTERSALT, il y a eu plus de 30 e´tudes observationnelles destine´es a` analyser les relations entre l’apport alimentaire en sodium et la pression arte´rielle et pour certaines, la relation entre l’apport en sodium et la mortalite´ totale ou cardiovasculaire. Ces e´tudes ont e´te´ collige´es dans une revue re´cente de l’American Heart Association (AHA), revue pre´paratoire a` la formulation de recommandations. Globalement 13 des e´tudes ont retrouve´ une association directe entre l’apport sode´ et les complications cardiovasculaires, huit n’ont pas retrouve´ d’association, huit ont trouve´ une association inverse et deux ont retrouve´ une relation en J [7]. Comme l’ont souligne´ les auteurs de ce document, les e´tudes analyse´es pre´sentent en moyenne trois a` quatre biais me´thodologiques ou statistiques majeurs qui limitent leur porte´e scientifique.
La plus re´cente et la plus importante nume´riquement de ces e´tudes, est l’e´tude Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) publie´e en 2014 [8]. Cette e´tude a concerne´ un collectif de 102 216 sujets, dont 50 % de Chinois, chez lesquels l’apport alimentaire en sodium, estime´ par la formule de Kawasaki, et la pression arte´rielle ont e´te´ compare´s. Une relation positive a e´te´ mise en e´vidence entre l’apport alimentaire en sodium et la pression arte´rielle dans cette population, avec un effet non line´aire : la pression arte´rielle augmentait de +0,7 mmHg/g de sodium pour des apports infe´rieurs a` 3 g/j (soit infe´rieurs a` 7,62 g/j d’apport en sel), de +1,7 mmHg/g pour des apports de 3 a` 5 g/j (soit 7,62 a` 12,7 g/j d’apport en sel) et de +2,7 mmHg/g pour des apports supe´rieurs a` 5 g/j (soit supe´rieurs a` 12,7 g/j d’apport en sel). L’effet prohypertenseur est donc proportionnellement plus important au fur et a` mesure que les apports alimentaires augmentent. Cette e´tude montre aussi que l’effet sodium est plus important chez les patients hypertendus par comparaison avec les sujets avec une pression arte´rielle normale (pression arte´rielle systolique +2,49 mmHg/g de sodium consomme´ supple´mentaire contre +1,30 ; p < 0,001) et chez les sujets aˆge´s par comparaison avec les individus plus jeunes (pression arte´rielle systolique +2,97 mmHg/g de sodium consomme´ supple´mentaire si l’aˆge est supe´rieur a` 55 ans contre +1,96 si l’aˆge est infe´rieur a` 45 ans ; p < 0,001). L’e´tude PURE a aussi analyse´ dans la meˆme cohorte, les interactions entre l’apport alimentaire en sodium et celui en potassium. Il existait une relation inverse entre l’apport en potassium et la pression arte´rielle : pour chaque gramme de potassium excre´te´ il e´tait observe´ une diminution de 1,08 mmHg pour la pression arte´rielle systolique et de 0,09 mmHg pour la pression arte´rielle diastolique. Ainsi, pour chaque tranche d’apport en sodium, un apport riche en potassium re´duit la pression arte´rielle et antagonise l’effet prohypertenseur d’un apport sode´ plus important. Cette donne´e, qui n’a pas e´te´ prise en compte dans la plupart des autres e´tudes, pourrait expliquer certains re´sultats divergents. L’e´le´ment principal de controverse introduit par l’e´tude PURE est l’analyse de la relation entre l’apport en sodium et la mortalite´ totale et cardiovasculaire [9]. Contre toute attente, la relation positive entre l’apport en sel et la mortalite´ est faible. Surtout, la mortalite´ augmentait significativement pour des valeurs d’apport en sodium infe´rieures a` 3 g/j (odds ratio [OR] : 1,38 ; intervalle de confiance a` 95 % [IC 95 %] : 1,15 a` 1,66 et OR, 1,30 ; IC 95 %, 1,13 a` 1,50 respectivement). Les explications a` ce paradoxe apparent sont discute´es dans la section « Morbimortalite´ » ci-dessous. En raison des nombreux biais lie´s a` la me´thodologie de ces grandes e´tudes observationnelles, il faut se tourner vers les essais d’intervention pour appre´cier l’impact re´el d’une limitation de l’apport en sodium, d’une part sur la baisse de pression arte´rielle et, d’autre part, sur la morbi-mortalite´. 4. E´tudes d’intervention : effets de la restriction sode´e sur la pression arte´rielle 4.1. Essais the´rapeutiques et intervention a` court terme Depuis les anne´es 1900, des e´tudes avaient montre´ que la restriction de l’apport alimentaire en sel chez des patients hypertendus, permettait des re´ductions substantielles de la pression arte´rielle. Les e´tudes classiques de Kempner qui avaient recours a` une transition rapide depuis un apport alimentaire riche en sel vers un re´gime a` base de riz contenant peu de sel, moins de 1 g/j, avaient produit des effets antihypertenseurs tre`s inte´ressants, meˆme dans les hypertensions malignes [10,11]. 4.2. L’e´tude DASH-sodium (Dietary Approach to Stop Hypertension) L’essai DASH-sodium est le plus convaincant et a servi de base aux recommandations ame´ricaines sur la re´duction de l’apport en
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sel dans la population [12]. L’e´tude DASH e´tait une e´tude d’alimentation, tous les aliments e´tant fournis aux participants de fac¸on a` obtenir une adhe´rence la plus haute possible [13]. Le re´gime de base DASH est enrichi en fruits et en ve´ge´taux et appauvri en graisses et produits laitiers et re´duit en graisses sature´es et totales : ce type de re´gime alimentaire avait de´ja` de´montre´ sa capacite´ a` baisser la pression arte´rielle, inde´pendamment du sodium [14–16]. L’e´tude DASH-sodium a comple´te´ la pre´ce´dente pour analyser l’effet spe´cifique de la re´duction sode´e alimentaire, associe´e ou non au re´gime DASH. DASH-sodium a comporte´ trois niveaux de sodium alimentaire, haut, interme´diaire et bas, avec respectivement une natriure`se des 24 h de : 142 mmol (soit 8,3 g/j de sel), 107 mmol (soit 6,2 g/j de sel) et 65 mmol (soit 3,8 g/j de sel). Les effets de la re´duction en sodium ont e´te´ compare´s dans deux types de re´gime alimentaire (re´gime DASH proprement dit, ou re´gime te´moin), re´alise´s pendant une dure´e de 30 jours [12,17– 19]. Chez les participants assigne´s au re´gime te´moin, l’apport en sodium le plus bas par comparaison au plus e´leve´ (c’est-a`-dire une diffe´rence de 4,5 g de sel par jour) a re´duit la pression arte´rielle systolique de 6,7 mmHg, alors que chez les participants randomise´s au re´gime DASH, la pression arte´rielle systolique a baisse´ de 3,0 mmHg. L’effet isole´ d’un apport bas en sodium compare´ a` un apport e´leve´ a produit une re´duction significative de 5,6 mmHg de la pression arte´rielle systolique. L’effet combine´ du re´gime DASH avec le sodium bas, compare´ au re´gime te´moin avec le sodium e´leve´, est une re´duction de pression arte´rielle systolique de 8,9 mmHg. Une diminution significative a e´galement e´te´ retrouve´e pour la pression arte´rielle diastolique. La baisse de pression arte´rielle a aussi e´te´ observe´e chez les participants non hypertendus assigne´s au re´gime te´moin. La baisse de la pression arte´rielle e´tait e´galement plus importante chez les sujets noirs que dans les autres groupes ethniques en cas d’apports bas en sodium compare´ a` des apports e´leve´s (7 contre 4 mmHg, p = 0,02). En outre, les effets be´ne´fiques de la re´duction de l’apport en sel sur la pression arte´rielle e´taient relativement « dose-de´pendant » c’est-a`-dire qu’une re´duction plus importante de l’apport sode´ a entraıˆne´ une re´duction encore plus importante de la pression arte´rielle. L’e´tude DASH est une « preuve de concept » et a de´montre´ qu’il est possible de faire baisser significativement la pression arte´rielle par une restriction sode´e alimentaire. Cet effet est observe´ dans tous les sous-groupes e´tudie´s (de pression arte´rielle normale, blancs, jeunes), meˆme si l’amplitude de la re´ponse tensionnelle est plus importante dans les sous-groupes traditionnellement « re´pondeurs » a` la restriction sode´e (sujets noirs, hypertendus, sujets aˆge´s). A` partir des re´sultats de DASH-sodium, il a e´te´ calcule´ par extrapolation que la restriction sode´e la plus se´ve`re (a` 50 mmol/j, soit 3 g/j) diminuerait la pression arte´rielle diastolique de 2 mmHg en moyenne dans la population [20], ce qui permettrait de re´duire de 17 % la pre´valence de l’hypertension ; de 6 % le risque de maladie coronaire et de 15 % le risque d’accident vasculaire ce´re´bral. Cependant, l’amplitude de la baisse tensionnelle lie´e a` la re´duction du sodium alimentaire est moins importante que celle de DASH « standard » et repre´sente environ 50 % de l’effet observe´ par une re´duction ponde´rale. Certaines limites de l’e´tude DASH-sodium doivent cependant eˆtre note´es : dans cette e´tude, la variation tensionnelle individuelle a` la restriction sode´e e´tait extreˆmement variable et peu pre´visible (variabilite´ de la pression arte´rielle systolique entre 32 a` +17 mmHg apre`s le passage d’un apport e´leve´ a` un apport bas en sodium) [18] ; la reproductibilite´ individuelle de la re´ponse n’a pas e´te´ teste´e ;
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elle e´tait de relativement courte dure´e–1 mois par pe´riode de re´gime–et la re´ponse tensionnelle ne peut eˆtre extrapole´e a` plus long terme ; les be´ne´fices estime´s ont e´te´ calcule´s a` partir de la baisse tensionnelle observe´e, mais il ne s’agit pas d’une e´tude de morbimortalite´. Il faut souligner cependant que d’autres be´ne´fices me´taboliques sont associe´s au re´gime DASH (diminution du choleste´rol total et low-density lipoprotein [LDL]) [20], qui pourraient aussi ame´liorer la morbimortalite´ cardiovasculaire. Enfin, le me´canisme de la baisse tensionnelle sous re´gime DASH-sodium n’est pas comple`tement e´lucide´. Ce re´gime est spontane´ment fortement enrichi en potassium, ce qui pourrait avoir diminue´ la re´ponse a` la restriction sode´e (comme de´montre´ dans l’e´tude PURE). De fac¸on inte´ressante, il a aussi e´te´ montre´ que le re´gime DASH-sodium potentialisait l’effet du traitement antihypertenseur pharmacologique, au moins avec le losartan [21]. 4.3. Me´ta-analyses De nombreuses me´ta-analyses ont e´te´ re´alise´es avec globalement des re´sultats assez concordants [1,22–24]. La dernie`re me´taanalyse Cochrane de 2017 a concerne´ 185 e´tudes controˆle´es, avec une re´duction du sodium alimentaire de 201 a` 66 mmol/j (soit de 11,8 a` 3,9 g/j de sel) [25]. La baisse tensionnelle (systolique/ diastolique) e´tait de 1/0 mmHg chez les individus blancs de pression arte´rielle normale et de 5,5/2,9 mmHg chez les individus blancs hypertendus. Il y a eu peu d’e´tudes chez des individus noirs ou asiatiques, mais la baisse tensionnelle semble plus importante encore dans ces populations.
5. E´tudes de morbimortalite´ Si la relation positive directe entre l’apport sode´ alimentaire et la pression arte´rielle semble relativement bien e´tablie, en revanche la relation entre l’apport alimentaire en sodium et la morbimortalite´ cardiovasculaire reste plus controverse´e. L’association est globalement plus difficile a` e´valuer en raison de trois biais majeurs : l’apport alimentaire en sodium varie fortement d’un jour a` l’autre chez une meˆme personne, ce qui ne´cessiterait le moyennage de plusieurs recueils de la natriure`se des 24 h, ce qui n’est jamais fait en pratique ; il est difficile d’ajuster statistiquement pour toutes les variables confondantes. Or dans les interventions nutritionnelles de nombreux parame`tres sont interrelie´s. Par exemple, la consommation de sel, l’est aux calories et au potassium ; les patients les plus malades (de´nutris, cardiaques, insuffisants re´naux, cance´reux) sont davantage susceptibles de re´duire leur consommation en sel et de de´velopper a` court terme des complications ou de de´ce´der. Ce phe´nome`ne, appele´ « causalite´ inverse » peut expliquer les relations paradoxales inverses ou en J dans les cohortes, avec une forte pre´valence de sujets malades ou a` haut risque. Une me´ta-analyse Cochrane de 2011 a inclus sept e´tudes (6489 participants), avec un suivi allant jusqu’a` 36 mois, dans lesquelles les groupes intervention ont rec¸u des conseils afin de re´duire leurs apports alimentaires en sodium, alors que les groupes te´moin n’ont rec¸u aucun conseil die´te´tique particulier [22]. Cette me´ta-analyse a retrouve´ : une re´duction non significative de la mortalite´ de toutes causes de 32 % chez les sujets de pression arte´rielle normale et de
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3 %chez les hypertendus (risque relatif [RR] : 0,68 ; IC 95 % : 0,37 a` 1,25 et RR : 0,97 ; IC 95 % : 0,83 a` 1,14 respectivement) ; une re´duction non significative de la morbidite´ cardiovasculaire de 29 % chez les sujets de pression arte´rielle normale et de 16 % chez les sujets hypertendus (RR : 0,71 ; IC 95 % : 0,42 a` 1,20 et RR : 0,84 ; IC 95 % : 0,57 a` 1,24 respectivement). Les auteurs ont conclu qu’il y avait peu d’arguments pour soutenir une re´duction du sel dans l’alimentation afin de diminuer la morbimortalite´ cardiovasculaire, tout en reconnaissant les limites de leur analyse : une qualite´ me´diocre des essais ; une re´duction de l’apport en sodium assez faible entre les groupes (diffe´rence correspondant a` 1–2 g sur un total de 9 g/j) ; quasiment pas d’effet sur la pression arte´rielle (1 mmHg chez les sujets normaux, 2-4 mmHg chez les hypertendus) ; une he´te´roge´ne´ite´ des e´tudes, notamment par l’inclusion d’un essai chez des insuffisants cardiaques ; un nombre d’e´ve´nements trop faible, d’ou` une puissance statistique insuffisante pour conclure. Cette e´tude a eu un retentissement me´diatique ne´gatif, qui a suscite´ des critiques de la part de la British Society of Hypertension et une re´analyse des re´sultats, en excluant l’e´tude chez les insuffisants cardiaques et en combinant les re´sultats chez les sujets de pression arte´rielle normale et hypertendus. Cette re´analyse fait alors apparaıˆtre une re´duction significative de 20 % des complications cardiovasculaires et non significative de 6 % de la mortalite´ de toute cause pour une faible diminution de la consommation en sel de 2 a` 2,3 g/j [24]. La publication re´cente de la phase d’extension de l’e´tude TOHP est particulie`rement importante, car il s’agit d’une e´tude prospective chez des patients pre´hypertendus (pression arte´rielle diastolique 83 a` 89 mmHg, avec une pression arte´rielle systolique infe´rieure a` 140 mmHg) be´ne´ficiant de nombreux recueils urinaires [26,27]. Dans cette e´tude observationnelle suivant l’e´tude randomise´e, 2275 patients ont e´te´ suivis entre 10 et 15 ans avec trois a` sept recueils urinaires de 24 h pour quantifier le sodium alimentaire. Les individus avec une natriure`se infe´rieure a` 100 mmol/j avaient un risque ajuste´ de–32 % de mortalite´ cardiovasculaire par rapport aux individus dont la natriure`se e´tait comprise entre 157 et 209 mmol/j (hazard ratio [HR] : 0,68 ; IC 95 % : 0,34 a` 1,37). L’augmentation du risque e´tait line´aire, quantifie´e a` 17 % pour 44 mmol/j supple´mentaire de natriure`se, soit 2,6 g d’apport en sel, sans effet de seuil ou de courbe en J.
6. Effets spe´cifiques dans les populations re´nales La plupart des maladies re´nales chroniques sont associe´es a` une re´duction de la capacite´ a` e´liminer une charge alimentaire en sodium, ce qui a` terme, est responsable d’une hypertension arte´rielle volode´pendante. Il y a relativement peu d’e´tudes analysant la relation entre sodium alimentaire et e´volution des ne´phropathies [28,29] et il y a quelques divergences entre ces e´tudes. Dans une analyse post-hoc de l’e´tude MDRD chez 840 patients avec une ne´phropathie non diabe´tique, il n’a pas e´te´ retrouve´ de relation entre l’apport alimentaire en sodium, basal et au cours du suivi, et la progression vers l’insuffisance re´nale terminale ou un crite`re combine´ meˆlant l’insuffisance re´nale terminale et le de´ce`s [30]. Une analyse exploratoire a retrouve´ cependant une interaction entre l’apport alimentaire en sodium et le risque de progression de l’insuffisance re´nale chez les individus avec une prote´inurie faible (HR : 1,72 ; IC 95 % : 1,31 a` 2,24, pour les
individus avec une prote´inurie infe´rieure a` 1 g/j et une consommation en sel majore´e de 2,6 g/j (natriure`se : 44 mmol/j), compare´e a` une base a` 7,7 g/j (natriure`se : 131 mmol/j). Il n’a pas e´te´ retrouve´ d’explications claires a` ces observations contreintuitives Il faut noter cependant que cette cohorte MDRD, tre`s suivie sur le plan nutritionnel, avait des apports moyens en sodium relativement peu e´leve´s (en particulier dans le groupe restriction protidique) de l’ordre de 149 48 mmol/j (soit 8,7 28 g/j de sel) et la plupart des patients avec une prote´inurie abondante (> 3 g/j) recevaient des diure´tiques ce qui a pu repre´senter un facteur confondant. Dans une e´tude e´cossaise chez 423 patients avec une insuffisance re´nale mode´re´e (de´bit de filtration glome´rulaire estime´ moyen de 48 ml/min) suivis pendant 8,5 ans, il a e´te´ note´ une relation directe entre l’apport en sodium et le risque d’insuffisance re´nale terminale et de de´ce`s, avec une interaction avec la prote´inurie : l’effet de´le´te`re du sodium e´tait plus important chez les patients avec une albuminurie e´leve´e [31]. L’e´tude la plus convaincante illustrant le lien entre apport en sodium et complications cardiovasculaire est l’e´tude prospective CRIC chez 3757 patients avec une insuffisance re´nale chronique et suivis pendant une dure´e me´diane de 6,8 ans [28]. Le risque de complications cardiovasculaires cumule´es et individuelles (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire ce´re´bral) e´tait proportionnel a` l’apport sode´ avec un hazard ratio entre le quartile supe´rieur et infe´rieur d’apport sode´ de 1,36 (IC 95 % : 1,09 a` 1,70 ; p = 0,007) pour les e´ve´nements combine´s, de 1,34 (IC 95 % : 1,03 a` 1,74 ; p = 0,03) pour l’insuffisance cardiaque et 1,81 (IC 95 % : 1,08 a` 3,02 ; p = 0,02) pour les accidents vasculaires ce´re´braux. Dans un autre article sur la meˆme cohorte, la relation entre apport sode´ et progression vers l’insuffisance re´nale terminale a e´te´ analyse´e chez 3939 patients [29]. Par rapport au quartile infe´rieur d’excre´tion sode´e, le quartile supe´rieur avait un hazard ratio de 1,54 (IC 95 % : 1,23 a` 1,92) pour le risque de progression vers l’insuffisance re´nale terminale, de 1,45 (IC 95 %, 1,08 a` 1,95) pour la mortalite´ de toute cause et de 1,43 (IC 95 % : 1,18 a` 1,73) pour le crite`re combine´. Contrairement a` l’e´tude de Mente et al. sur la population ge´ne´rale, l’apport en potassium e´tait de´le´te`re dans cette population de patients atteints d’insuffisance re´nale, avec un hazard ratio de progression de l’ insuffisance re´nale chronique de 1,59 (IC 95 % : 1,25 a` 2,03) entre le quartile supe´rieur (supe´rieur ou e´gal a` 67,1 mmol/j) et infe´rieur (infe´rieur a` 39,4 mmol/j) de kaliure`se des 24 h [8]. La consommation en potassium n’influc¸ait cependant pas la mortalite´ totale (HR : 0,98 ; IC 95 % : 0,71 a` 1,35). Un autre aspect inte´ressant est le roˆle de l’apport en sodium sur l’effet antiprote´inurique des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et le ralentissement de la progression des maladies re´nales chroniques [32–35]. Dans une analyse post-hoc des e´tudes REIN et REIN-2, 500 patients avec une ne´phropathie prote´inurique non diabe´tique ont e´te´ divise´s en trois tertiles selon l’apport sode´ e´value´ par le rapport sodium sur cre´atinine urinaire en millimoles par gramme : e´leve´ (supe´rieur a` 200 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 14,3 4,9 g/j), moyen (100–200 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 10,9 3,6 g/j) ou bas (infe´rieur a` 100 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 7,1 3,5 g/j) [33]. L’effet antiprote´inurique du ramipril e´tait atte´nue´, voire absent, chez les patients avec un apport e´leve´ en sodium. Une augmentation de 100 mmol/g du rapport sodium sur cre´atinine urinaire e´tait associe´e a` un exce`s de risque d’insuffisance re´nale terminale de 1,38 (IC 95 % : 0,95 a` 2,00), apre`s ajustement pour la prote´inurie basale. Dans une analyse post-hoc des e´tudes combine´es RENAAL et IDNT, 1177 patients avec un diabe`te de type 2 et une ne´phropathie prote´inurique, ont e´te´ divise´s en trois tertiles d’apport en sodium
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e´value´ par le ratio sodium sur cre´atinine urinaire en mmol/g : bas (infe´rieur a` 121 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 8,9 4,5 g/j), moyen (121–153 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 10,5 4,8 g/j et e´leve´ (supe´rieur a` 153 mmol/g, avec une me´diane de consommation en sel estime´e a` 12,3 5,3 g/j) [34]. Compare´ au traitement sans antagonistes des re´cepteurs de l’angiotensine 2, le risque d’insuffisance re´nale terminale e´tait re´duit significativement de 43 %, inchange´ ou augmente´ de 37 % pour chaque tertile croissant d’apport en sodium. Cette e´tude illustre le be´ne´fice de la restriction en sodium sur la progression des ne´phropathies sous traitement par bloqueurs du syste`me re´nine–angiotensine et aussi un effet possiblement de´le´te`re lorsque ces traitements sont utilise´s avec un apport insuffisamment controˆle´ en sodium. Dans une e´tude prospective en cross over sur une petite cohorte de 52 patients avec une ne´phropathie prote´inurique non diabe´tique, il a e´te´ analyse´ l’effet antiprote´inurique d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion seul compare´ a` un double blocage par inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des re´cepteurs de l’angiotensine 2, avec un apport sode´, soit a` 3 g/j soit a` 12 g/j, pendant deux pe´riodes de 6 semaines [35]. La baisse de prote´inurie, de meˆme que la baisse de pression arte´rielle systolique obtenues par la restriction en sodium associe´ a` un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion, ont e´te´ significativement plus importantes que la baisse de prote´inurie et de pression arte´rielle systolique sous double blocage (51 %, IC 95 % : 43 a` 58 % ; contre 21 %, IC 95 % : 8 a` 32 % ; p < 0,001 et 7 1 % contre 2 1 % ; p = 0,003 respectivement), confirmant le be´ne´fice clinique d’un apport en sodium conforme aux recommandations actuelles. Malgre´ les divergences dans la litte´rature, la plupart des e´tudes me´thodologiquement robustes sugge`rent un roˆle de´le´te`re d’un apport sode´ trop important sur la re´ponse antiprote´inurique aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion, la progression et la morbidite´-mortalite´ cardiovasculaire. L’apport sode´ optimal reste cependant mal de´fini sachant que les cibles actuelles fixe´es par les recommandations KDIGO de 2013 (moins de 6 g/j de sel) restent en pratique inatteignables chez la plupart des patients. 7. Conclusions L’ensemble des socie´te´s savantes recommandent une re´duction mode´re´e (infe´rieure a` 6 g/j) de l’apport alimentaire en sel, tant chez les sujets au stade de pre´hypertension que chez les patients hypertendus. Ces recommandations sont e´tendues a` l’ensemble de la population afin de pre´venir l’apparition de l’hypertension arte´rielle et de ses complications. Ces recommandations semblent pouvoir s’appliquer aux populations re´nales de patients avec une insuffisance re´nale chronique notamment avec une prote´inurie abondante, le be´ne´fice attendu portant sur la progression vers l’insuffisance re´nale terminale et la mortalite´ cardiovasculaire. L’absence de pre´dicteur a` la re´ponse tensionnelle sous restriction sode´e et par ailleurs l’absence de risque associe´ a` une restriction sode´e mode´re´e (6 g/j de sel), sont en faveur d’une politique de sante´ publique recommandant la restriction globale du sel alimentaire dans les aliments pre´pare´s industriellement et dans les repas consomme´s en restauration collective. Certains experts recommandent de plus, l’affichage des contenus en sodium des aliments pre´pare´s (par portion servie et par 100 g ; sachant que 100 mg de sodium correspondent a` 254 mg de sel) ou le recours a` une e´tiquette spe´ciale indiquant un contenu re´duit en sodium (e´quivalent du syste`me britannique qui a montre´ de bons re´sultats [36]). De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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