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Spondylodiscite et maladie de Whipple : une observation et revue de la littérature
A106
Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
urgences pour une fièvre à 40 ◦ C associée à des signes fonctionnels urinaires évoluant depuis 1 semaine. L’uroscanner confirme une pyélonéphrite aiguë gauche sans collection ni dilatation des voies urinaires et visualise par ailleurs de multiples calcifications au sein des parties molles. Ces calcifications sont également retrouvées dans les parties molles sous-cutanées dorsales et axillaires sur la radiographie thoracique. À l’interrogatoire, la patiente rapporte une ancienne infection par un Taenia au Congo et des accès fébriles concomitants à l’apparition de nodules sous-cutanés, qui ont disparu depuis. La biologie retrouve une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (12 750 leucocytes/mm3 ) et une CRP à 307 mg/L, contextuelles de la pyélonéphrite à E. coli qui évolue favorablement sous-antibiothérapie adaptée. On notera l’absence d’hyperéosinophilie et de perturbations du bilan hépatique ou des enzymes cardiaques. La sérologie cysticercose revient positive. L’ECG est sans particularité, notamment pas de troubles du rythme, tandis que l’imagerie cérébrale (scanner et IRM) retrouve de nombreuses larves de cysticerques intraparenchymateuses toutes calcifiées. Discussion.– Le diagnostic de cysticercose repose sur : – la sérologie : soit détection des anticorps spécifiques de T. solium par enzyme-linked immunoelectrotransfert blot (EITB), Western blot ou Elisa (ces 2 dernières ont été utilisées pour notre patiente) en faveur d’une exposition au parasite. Soit détection des antigènes, plus performante pour prouver la viabilité des cysticerques et pouvant servir à contrôler l’efficacité du traitement antiparasitaire [1] ; – l’imagerie cérébrale : le scanner qui est le plus sensible pour détecter les petites calcifications, mais surtout l’IRM qui est le meilleur examen pour identifier les 4 stades évolutifs larvaires (de la forme viable à la forme calcifiée) [2]. Le traitement est essentiellement médical : praziquantel 15 mg/kg par jour pendant 30 j ou albendazole 10 à 15 mg/kg par jour pendant 6 à 21 j, associé à une corticothérapie dans les formes neurologiques afin de prévenir l’hypertension intracrânienne consécutive à l’œdème inflammatoire réactionnel à la mort du parasite. Les cysticerques sous-cutanés ou intramusculaires asymptomatiques ainsi qu’intracérébraux au stade calcifié ne requièrent aucun traitement [3,4], ce qui était le cas de notre patiente. Conclusion.– La cysticercose disséminée asymptomatique est une manifestation atypique d’une maladie tropicale classique. La découverte fortuite de calcifications diffuses des parties molles en « grains de riz » sur des clichés d’imagerie (radiographies, TDM comme chez notre patiente) est quasi pathognomonique. Dans les pays en voie de développement, la neurocysticercose est le premier diagnostic à évoquer devant une épilepsie, qui est la complication et le mode de révélation le plus fréquent. Références [1] Deckers N, et al. Trends Parasitol 2010;26:137–44. [2] Sharda D, et al. Wallingford: CABI Publishing; 2002. p. 311–328. [3] Evans C, et al. Emerg Infect Dis 1997;3:403–5. [4] Garcia HH, et al. Clin Microbiol Rev 2002;15:747–56. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.156 CA043
Diphtérie cutanée : prenez garde au coup de massue ! C. Marinone a , C. Clévy a , S. Mouvier a , A.L. Demoux a , N. Benabdelmoumene a , D. Bagneres a , B. Granel b , P. Rossi b , P. Berbis c , Y. Frances d a Service de médecine interne, CHU Nord, Marseille, France b Service de médecine interne, hôpital Nord, Marseille, France c Service de dermatologie, CHU Nord, Marseille, France d Service de médecine interne et gériatrie, CHU Nord, Marseille, France Introduction.– Les infections à Corynebacterium diphteriae, sont exceptionnelles en France. Depuis 2002, seulement 8 cas ont été
signalés à l’institut national de veille sanitaire dont 5 cas d’angine diphtérique et 3 cas de diphtérie cutanée. Cependant, la diphtérie reste une maladie endémique dans les pays en voie de développement. Patients et méthodes.– Un patient âgé de 65 ans, sans antécédent remarquable, consultait au retour d’un séjour de 11 mois à Madagascar pour un ulcère cutanée sus-malléolaire externe gauche hyperalgique et d’évolution rapidement progressive. L’ulcère était bien limité, mesurant (30 mm × 45 mm), et se caractérisait par un fond fibrineux recouvert de fausses membranes adhérentes, une bordure indurée violacée avec décollement épidermique périphérique et des signes d’inflammation locale. Le reste de l’examen clinique était normal. Le diagnostic de diphtérie cutanée était posé par la mise en évidence de C. diphteriae, en forme de massues au microscope, dans le produit d’écouvillonnage de l’ulcère. La recherche de sécrétion de toxine par détection en PCR du gêne tox était négative. Un traitement par amoxicilline (1 gramme, 3 fois par jour) pendant 14 jours permettait d’obtenir une cicatrisation complète de l’ulcère en 1 mois. Un isolement contact a été nécessaire jusqu’à l’obtention de deux prélèvements locaux stériles. Résultats.– C. diphteriae est un bacille gram positif aérobie. Sa transmission est interhumaine et directe par gouttelette provenant des voies aériennes supérieures ou par contact cutané. Elle est favorisée par le portage chronique asymptomatique cutané ou ORL. La période d’incubation est de 2 à 5 jours. Le symptôme caractéristique est la présence de fausses membranes au siège de la multiplication des bacilles diphtériques, ils provoquent directement l’altération de l’épithélium cutané et des muqueuses avec apparition d’un exsudat fibrinoleucocytaire plus ou moins nécrotique. La gravité de cette infection est surtout liée à la diffusion de l’exotoxine du bacille diphtérique où les formes angineuses et cutanées se compliquent précocement de myocardites sévères ou plus tardivement d’atteintes neurologiques avec des paralysies périphériques et polyradiculonévrites. La méthode PCR permet de détecter le gène de la toxine (gène tox) dès la phase d’isolation du bacille. Si le gêne tox est détecté, la sérothérapie doit être administrée en urgence ; dans le cas contraire, le traitement consiste en une antibiothérapie de 14 jours par pénicilline G, amoxicilline ou macrolides en cas d’allergie. Une mise à jour vaccinale doit être effectuée à distance de l’infection. Conclusion.– La diphtérie cutanée est un diagnostic à évoquer devant un ulcère atypique au retour de voyage d’une zone endémique. Les infections à C. diphteriae doivent obligatoirement être déclarées auprès de l’agence régionale de santé. Pour en savoir plus www.invs.sante.fr. www.pasteur.fr. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.157 CA044
Spondylodiscite et maladie de Whipple : une observation et revue de la littérature L. Hery a , A. Jeannot b , V. Kissel b , T. Fraisse a , I. Masse-Chabredier b , D. Raoult c , S. Trouillier a a Service de médecine interne A, centre hospitalier Henri-Mondor, Aurillac, France b Service de médecine polyvalente, centre hospitalier Henri-Mondor, Aurillac, France c CNRS Umr 6236, unité des Rickettsies, centre national de référence, faculté de médecine, Marseille, France Introduction.– La maladie de Whipple est responsable classiquement d’une diarrhée fébrile avec malabsorption et polyarthralgie. Une atteinte cardiaque et neurologique peut survenir. Une spondylodiscite reste une manifestation rarement décrite. Nous en rapportons une observation.
Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
Patients et méthodes.– Un homme de 68 ans hypertendu et alcoolodépendant était hospitalisé pour syncope. Il avait une épigastralgie, une asthénie, une anorexie et une lombalgie depuis 1 mois. L’examen révélait une décompensation cardiaque droite, un épanchement pleural bilatéral et une ascite. Une anémie (hémoglobine à 10,6 g/dL) et inflammatoire (CRP à 113 mg/L) et une hypoalbuminémie profonde à 20 g/l sans protéinurie étaient constatées. Les examens d’imagerie (échographie cardiaque, scintigraphie pulmonaire, scanner thoraco-abdominale, TEP-scanner, IRM du rachis) montraient un épanchement péricardique de 1,3 cm à l’apex et en antérieur, sans signe de tamponnade avec un foyer hypermétabolique du septum interventriculaire, un épanchement pleural bilatéral sans embolie pulmonaire, un épanchement intrapéritonéal, des ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux multiple et infra-centimétriques, un foyer hypermétabolique (en TEP) et des signaux inflammatoires (en IRM) du disque L2–L3. Le patient refusait la ponction-biopsie du disque intervertébral. L’endoscopie œsogastroduodénale et colique dans le cadre de l’épigastralgie révélait une diverticulose avec une zone très discrètement inflammatoire au-dessus de la charnière recto-sigmoïdienne. Les biopsies duodénales retrouvaient un infiltrat interstitiel avec des histiocytes renfermant des granulations PAS positives avec atrophie minime, le tout évoquant une maladie de Whipple. En cours d’hospitalisation le patient présentait un épisode fébrile associé à un aspect de une cellulite de l’avant-bras droit à un point de ponction veineuse. Les hémocultures poussaient à Citrobacter koseri. L’analyse en PCR Trophyrema au centre de référence était positive sur la salive, les selles, et négative sur le LCR et le sang. Un traitement par acide acétylsalicylique 3 g par jour était débuté puis poursuivi pendant six semaines et relayé par colchicine pendant 4 semaines. Le diagnostic de maladie de whipple avec atteinte digestive, cardiaque et possiblement discale étant posé un traitement par hydroxychloroquinine et doxycycline était initié en parallèle. L’ hydroxychloroquinine était poursuivi durant un an (PCR selle et salive négatives) et la doxycycline poursuivi de fac¸on prolongée. La bactériémie à C. koseri motivait l’introduction d’ofloxacine et sulfaméthoxazole-triméthoprime, devant l’hypothèse d’une discite due également à ce germe (4 mois de traitement). hydroxychloroquinine, doxycycline et sulfaméthoxazole-triméthoprime ont été associés pendant 3 mois et demi. L’évolution était favorable avec disparition de la fièvre, reprise du poids habituelle, disparition de l’épigastralgie, de la lombalgie, de l’épanchement péricardique et des signes d’insuffisance cardiaque. Résultats.– En utilisant une équation de recherche PubMed avec les mots MeSH discitis AND whipple disease, nous obtenons 4 case report sur 15 ans. Ces 4 cas donnent des informations sur les différentes méthodes de diagnostic et sur le traitement [1–3]. Un patient n’est d’ailleurs traité que par sulfaméthoxazole-triméthoprine pendant 4 mois. Aucune revue de la littérature n’est faite sur ce sujet. Dans cette observation, nous nous posons la question d’une spondylodiscite à C. Koseri. Mais à notre connaissance, il n’a été reporté qu’un seul cas associant cette bactérie à une telle symptomatologie. De plus, le TEP-scanner montrait une atteinte vertébrale L2–L3 avant la survenue de la veinite. Nous avons conclu à une spondylodyscite à Trophyrema whipplei devant l’imagerie et après avis de l’expert du centre de référence. Conclusion.– Cette observation vient étoffer l’éventail déjà large des manifestations cliniques attribuées à T. whipplei. Une meilleure appréhension diagnostique de cette association entre T. whipplei et discite serait peut-être rendu possible en colligeant les observations afin d’en faire une revue des méthodes diagnostiques (invasives : biopsie du disque intervertébral versus non invasives : imagerie associée aux PCR). Références [1] Whistance RN, et al. J Heart Valve Dis 2011;20(3):353–6. [2] Weber U, et al. Clin Rheumatol 2003;22(6):443–6.
A107
[3] Altwegg M, et al. Schweiz Med Wochenschr 1996;126(35): 1495–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.158 CA045
Une forme exceptionnelle de brucellose : la mastite brucellienne A. Hermann a , S. Le Jeune a , F. Mignon-Risse a , A. Pirollo a , D. Agnoletti a , R. Dhôte a , J.J. Mourad b a Service de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France b Département de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France Introduction.– La brucellose est une zoonose bactérienne endémique à de nombreuses régions du monde (notamment MoyenOrient, Amérique Latine, Bassin Méditerranéen), due à des bactéries du genre Brucella spp., petits bacilles gram négatifs aérobies. Elle se transmet principalement par la consommation de lait cru issus d’animaux contaminés. Elle se caractérise cliniquement par une fièvre au long cours souvent associée à des manifestations focales liées à la dissémination hématogène. Nous rapportons ici l’observation d’une patiente atteinte d’une forme rare de mastite brucellienne. Patients et méthodes.– Mme U., 50 ans, est hospitalisée pour une douleur mammaire gauche évoluant depuis 3 jours, dans un contexte de polyarthralgie et de fièvre avec sueurs évoluant depuis 1 mois dans les suites d’un voyage en Turquie. L’examen clinique note une température à 38 ◦ C, un placard inflammatoire et sensible de la partie inférieure du sein gauche s’étendant vers le creux axillaire, sans écoulement ou adénopathie, ainsi qu’un érythème noueux. Résultats.– Les examens biologiques révèlent un syndrome inflammatoire (CRP = 110 mg/L) isolé. L’échographie mammaire montre de multiples ectasies galactophoriques avec un aspect épaissi des canaux en faveur d’une galactophorite aigüe, sans collection organisée. Les hémocultures identifient un bacille gram négatif de croissance lente du genre Brucella. Les sérologies de Wright et de Rose Bengale sont en faveur d’une infection récente. La reprise de l’interrogatoire permet de confirmer la consommation de fromage de chèvre artisanal lors du voyage récent en Turquie. Une bi-antibiothérapie par Doxycycline et Rifampicine est initiée pour 6 semaines permettant une évolution clinique rapidement favorable. Discussion.– Neuf publications référencées sur Medline rapportent depuis les années 1970 un ou plusieurs cas de mastites brucelliennes. Il s’agissait le plus souvent de cas isolés en zone endémique, mais 2 travaux rapportent comme le nôtre un cas d’infection chez une personne contaminée lors d’un voyage à l’étranger en zone rurale. Un facteur prédisposant était retrouvé dans près de la moitié des cas (grossesse, mastite récurrente, implant mammaire) et il existait le plus souvent une mastite bilatérale et un abcès mammaire, en raison d’un délai diagnostique généralement important. Une cytoponction de l’abcès était réalisée dans la majorité des cas et permettait l’identification de Brucella spp. ; seuls 3 articles rapportent des hémocultures positives. Tous les patients ont finalement guéri sous traitement antibiotique, un traitement chirurgical était proposé dans 3 cas. Conclusion.– Nous rapportons pour la première fois un cas de mastite unilatérale brucellienne à un stade précoce non compliqué localement. L’atteinte mammaire semble rare dans l’espèce humaine, mais reste possiblement sous-estimée. Il faut donc savoir l’évoquer en cas de mastite chez une patiente ayant consommé un produit laitier non pasteurisé en zone d’endémie. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.159
Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
urgences pour une fièvre à 40 ◦ C associée à des signes fonctionnels urinaires évoluant depuis 1 semaine. L’uroscanner confirme une pyélonéphrite aiguë gauche sans collection ni dilatation des voies urinaires et visualise par ailleurs de multiples calcifications au sein des parties molles. Ces calcifications sont également retrouvées dans les parties molles sous-cutanées dorsales et axillaires sur la radiographie thoracique. À l’interrogatoire, la patiente rapporte une ancienne infection par un Taenia au Congo et des accès fébriles concomitants à l’apparition de nodules sous-cutanés, qui ont disparu depuis. La biologie retrouve une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (12 750 leucocytes/mm3 ) et une CRP à 307 mg/L, contextuelles de la pyélonéphrite à E. coli qui évolue favorablement sous-antibiothérapie adaptée. On notera l’absence d’hyperéosinophilie et de perturbations du bilan hépatique ou des enzymes cardiaques. La sérologie cysticercose revient positive. L’ECG est sans particularité, notamment pas de troubles du rythme, tandis que l’imagerie cérébrale (scanner et IRM) retrouve de nombreuses larves de cysticerques intraparenchymateuses toutes calcifiées. Discussion.– Le diagnostic de cysticercose repose sur : – la sérologie : soit détection des anticorps spécifiques de T. solium par enzyme-linked immunoelectrotransfert blot (EITB), Western blot ou Elisa (ces 2 dernières ont été utilisées pour notre patiente) en faveur d’une exposition au parasite. Soit détection des antigènes, plus performante pour prouver la viabilité des cysticerques et pouvant servir à contrôler l’efficacité du traitement antiparasitaire [1] ; – l’imagerie cérébrale : le scanner qui est le plus sensible pour détecter les petites calcifications, mais surtout l’IRM qui est le meilleur examen pour identifier les 4 stades évolutifs larvaires (de la forme viable à la forme calcifiée) [2]. Le traitement est essentiellement médical : praziquantel 15 mg/kg par jour pendant 30 j ou albendazole 10 à 15 mg/kg par jour pendant 6 à 21 j, associé à une corticothérapie dans les formes neurologiques afin de prévenir l’hypertension intracrânienne consécutive à l’œdème inflammatoire réactionnel à la mort du parasite. Les cysticerques sous-cutanés ou intramusculaires asymptomatiques ainsi qu’intracérébraux au stade calcifié ne requièrent aucun traitement [3,4], ce qui était le cas de notre patiente. Conclusion.– La cysticercose disséminée asymptomatique est une manifestation atypique d’une maladie tropicale classique. La découverte fortuite de calcifications diffuses des parties molles en « grains de riz » sur des clichés d’imagerie (radiographies, TDM comme chez notre patiente) est quasi pathognomonique. Dans les pays en voie de développement, la neurocysticercose est le premier diagnostic à évoquer devant une épilepsie, qui est la complication et le mode de révélation le plus fréquent. Références [1] Deckers N, et al. Trends Parasitol 2010;26:137–44. [2] Sharda D, et al. Wallingford: CABI Publishing; 2002. p. 311–328. [3] Evans C, et al. Emerg Infect Dis 1997;3:403–5. [4] Garcia HH, et al. Clin Microbiol Rev 2002;15:747–56. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.156 CA043
Diphtérie cutanée : prenez garde au coup de massue ! C. Marinone a , C. Clévy a , S. Mouvier a , A.L. Demoux a , N. Benabdelmoumene a , D. Bagneres a , B. Granel b , P. Rossi b , P. Berbis c , Y. Frances d a Service de médecine interne, CHU Nord, Marseille, France b Service de médecine interne, hôpital Nord, Marseille, France c Service de dermatologie, CHU Nord, Marseille, France d Service de médecine interne et gériatrie, CHU Nord, Marseille, France Introduction.– Les infections à Corynebacterium diphteriae, sont exceptionnelles en France. Depuis 2002, seulement 8 cas ont été
signalés à l’institut national de veille sanitaire dont 5 cas d’angine diphtérique et 3 cas de diphtérie cutanée. Cependant, la diphtérie reste une maladie endémique dans les pays en voie de développement. Patients et méthodes.– Un patient âgé de 65 ans, sans antécédent remarquable, consultait au retour d’un séjour de 11 mois à Madagascar pour un ulcère cutanée sus-malléolaire externe gauche hyperalgique et d’évolution rapidement progressive. L’ulcère était bien limité, mesurant (30 mm × 45 mm), et se caractérisait par un fond fibrineux recouvert de fausses membranes adhérentes, une bordure indurée violacée avec décollement épidermique périphérique et des signes d’inflammation locale. Le reste de l’examen clinique était normal. Le diagnostic de diphtérie cutanée était posé par la mise en évidence de C. diphteriae, en forme de massues au microscope, dans le produit d’écouvillonnage de l’ulcère. La recherche de sécrétion de toxine par détection en PCR du gêne tox était négative. Un traitement par amoxicilline (1 gramme, 3 fois par jour) pendant 14 jours permettait d’obtenir une cicatrisation complète de l’ulcère en 1 mois. Un isolement contact a été nécessaire jusqu’à l’obtention de deux prélèvements locaux stériles. Résultats.– C. diphteriae est un bacille gram positif aérobie. Sa transmission est interhumaine et directe par gouttelette provenant des voies aériennes supérieures ou par contact cutané. Elle est favorisée par le portage chronique asymptomatique cutané ou ORL. La période d’incubation est de 2 à 5 jours. Le symptôme caractéristique est la présence de fausses membranes au siège de la multiplication des bacilles diphtériques, ils provoquent directement l’altération de l’épithélium cutané et des muqueuses avec apparition d’un exsudat fibrinoleucocytaire plus ou moins nécrotique. La gravité de cette infection est surtout liée à la diffusion de l’exotoxine du bacille diphtérique où les formes angineuses et cutanées se compliquent précocement de myocardites sévères ou plus tardivement d’atteintes neurologiques avec des paralysies périphériques et polyradiculonévrites. La méthode PCR permet de détecter le gène de la toxine (gène tox) dès la phase d’isolation du bacille. Si le gêne tox est détecté, la sérothérapie doit être administrée en urgence ; dans le cas contraire, le traitement consiste en une antibiothérapie de 14 jours par pénicilline G, amoxicilline ou macrolides en cas d’allergie. Une mise à jour vaccinale doit être effectuée à distance de l’infection. Conclusion.– La diphtérie cutanée est un diagnostic à évoquer devant un ulcère atypique au retour de voyage d’une zone endémique. Les infections à C. diphteriae doivent obligatoirement être déclarées auprès de l’agence régionale de santé. Pour en savoir plus www.invs.sante.fr. www.pasteur.fr. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.157 CA044
Spondylodiscite et maladie de Whipple : une observation et revue de la littérature L. Hery a , A. Jeannot b , V. Kissel b , T. Fraisse a , I. Masse-Chabredier b , D. Raoult c , S. Trouillier a a Service de médecine interne A, centre hospitalier Henri-Mondor, Aurillac, France b Service de médecine polyvalente, centre hospitalier Henri-Mondor, Aurillac, France c CNRS Umr 6236, unité des Rickettsies, centre national de référence, faculté de médecine, Marseille, France Introduction.– La maladie de Whipple est responsable classiquement d’une diarrhée fébrile avec malabsorption et polyarthralgie. Une atteinte cardiaque et neurologique peut survenir. Une spondylodiscite reste une manifestation rarement décrite. Nous en rapportons une observation.
Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
Patients et méthodes.– Un homme de 68 ans hypertendu et alcoolodépendant était hospitalisé pour syncope. Il avait une épigastralgie, une asthénie, une anorexie et une lombalgie depuis 1 mois. L’examen révélait une décompensation cardiaque droite, un épanchement pleural bilatéral et une ascite. Une anémie (hémoglobine à 10,6 g/dL) et inflammatoire (CRP à 113 mg/L) et une hypoalbuminémie profonde à 20 g/l sans protéinurie étaient constatées. Les examens d’imagerie (échographie cardiaque, scintigraphie pulmonaire, scanner thoraco-abdominale, TEP-scanner, IRM du rachis) montraient un épanchement péricardique de 1,3 cm à l’apex et en antérieur, sans signe de tamponnade avec un foyer hypermétabolique du septum interventriculaire, un épanchement pleural bilatéral sans embolie pulmonaire, un épanchement intrapéritonéal, des ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux multiple et infra-centimétriques, un foyer hypermétabolique (en TEP) et des signaux inflammatoires (en IRM) du disque L2–L3. Le patient refusait la ponction-biopsie du disque intervertébral. L’endoscopie œsogastroduodénale et colique dans le cadre de l’épigastralgie révélait une diverticulose avec une zone très discrètement inflammatoire au-dessus de la charnière recto-sigmoïdienne. Les biopsies duodénales retrouvaient un infiltrat interstitiel avec des histiocytes renfermant des granulations PAS positives avec atrophie minime, le tout évoquant une maladie de Whipple. En cours d’hospitalisation le patient présentait un épisode fébrile associé à un aspect de une cellulite de l’avant-bras droit à un point de ponction veineuse. Les hémocultures poussaient à Citrobacter koseri. L’analyse en PCR Trophyrema au centre de référence était positive sur la salive, les selles, et négative sur le LCR et le sang. Un traitement par acide acétylsalicylique 3 g par jour était débuté puis poursuivi pendant six semaines et relayé par colchicine pendant 4 semaines. Le diagnostic de maladie de whipple avec atteinte digestive, cardiaque et possiblement discale étant posé un traitement par hydroxychloroquinine et doxycycline était initié en parallèle. L’ hydroxychloroquinine était poursuivi durant un an (PCR selle et salive négatives) et la doxycycline poursuivi de fac¸on prolongée. La bactériémie à C. koseri motivait l’introduction d’ofloxacine et sulfaméthoxazole-triméthoprime, devant l’hypothèse d’une discite due également à ce germe (4 mois de traitement). hydroxychloroquinine, doxycycline et sulfaméthoxazole-triméthoprime ont été associés pendant 3 mois et demi. L’évolution était favorable avec disparition de la fièvre, reprise du poids habituelle, disparition de l’épigastralgie, de la lombalgie, de l’épanchement péricardique et des signes d’insuffisance cardiaque. Résultats.– En utilisant une équation de recherche PubMed avec les mots MeSH discitis AND whipple disease, nous obtenons 4 case report sur 15 ans. Ces 4 cas donnent des informations sur les différentes méthodes de diagnostic et sur le traitement [1–3]. Un patient n’est d’ailleurs traité que par sulfaméthoxazole-triméthoprine pendant 4 mois. Aucune revue de la littérature n’est faite sur ce sujet. Dans cette observation, nous nous posons la question d’une spondylodiscite à C. Koseri. Mais à notre connaissance, il n’a été reporté qu’un seul cas associant cette bactérie à une telle symptomatologie. De plus, le TEP-scanner montrait une atteinte vertébrale L2–L3 avant la survenue de la veinite. Nous avons conclu à une spondylodyscite à Trophyrema whipplei devant l’imagerie et après avis de l’expert du centre de référence. Conclusion.– Cette observation vient étoffer l’éventail déjà large des manifestations cliniques attribuées à T. whipplei. Une meilleure appréhension diagnostique de cette association entre T. whipplei et discite serait peut-être rendu possible en colligeant les observations afin d’en faire une revue des méthodes diagnostiques (invasives : biopsie du disque intervertébral versus non invasives : imagerie associée aux PCR). Références [1] Whistance RN, et al. J Heart Valve Dis 2011;20(3):353–6. [2] Weber U, et al. Clin Rheumatol 2003;22(6):443–6.
A107
[3] Altwegg M, et al. Schweiz Med Wochenschr 1996;126(35): 1495–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.158 CA045
Une forme exceptionnelle de brucellose : la mastite brucellienne A. Hermann a , S. Le Jeune a , F. Mignon-Risse a , A. Pirollo a , D. Agnoletti a , R. Dhôte a , J.J. Mourad b a Service de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France b Département de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France Introduction.– La brucellose est une zoonose bactérienne endémique à de nombreuses régions du monde (notamment MoyenOrient, Amérique Latine, Bassin Méditerranéen), due à des bactéries du genre Brucella spp., petits bacilles gram négatifs aérobies. Elle se transmet principalement par la consommation de lait cru issus d’animaux contaminés. Elle se caractérise cliniquement par une fièvre au long cours souvent associée à des manifestations focales liées à la dissémination hématogène. Nous rapportons ici l’observation d’une patiente atteinte d’une forme rare de mastite brucellienne. Patients et méthodes.– Mme U., 50 ans, est hospitalisée pour une douleur mammaire gauche évoluant depuis 3 jours, dans un contexte de polyarthralgie et de fièvre avec sueurs évoluant depuis 1 mois dans les suites d’un voyage en Turquie. L’examen clinique note une température à 38 ◦ C, un placard inflammatoire et sensible de la partie inférieure du sein gauche s’étendant vers le creux axillaire, sans écoulement ou adénopathie, ainsi qu’un érythème noueux. Résultats.– Les examens biologiques révèlent un syndrome inflammatoire (CRP = 110 mg/L) isolé. L’échographie mammaire montre de multiples ectasies galactophoriques avec un aspect épaissi des canaux en faveur d’une galactophorite aigüe, sans collection organisée. Les hémocultures identifient un bacille gram négatif de croissance lente du genre Brucella. Les sérologies de Wright et de Rose Bengale sont en faveur d’une infection récente. La reprise de l’interrogatoire permet de confirmer la consommation de fromage de chèvre artisanal lors du voyage récent en Turquie. Une bi-antibiothérapie par Doxycycline et Rifampicine est initiée pour 6 semaines permettant une évolution clinique rapidement favorable. Discussion.– Neuf publications référencées sur Medline rapportent depuis les années 1970 un ou plusieurs cas de mastites brucelliennes. Il s’agissait le plus souvent de cas isolés en zone endémique, mais 2 travaux rapportent comme le nôtre un cas d’infection chez une personne contaminée lors d’un voyage à l’étranger en zone rurale. Un facteur prédisposant était retrouvé dans près de la moitié des cas (grossesse, mastite récurrente, implant mammaire) et il existait le plus souvent une mastite bilatérale et un abcès mammaire, en raison d’un délai diagnostique généralement important. Une cytoponction de l’abcès était réalisée dans la majorité des cas et permettait l’identification de Brucella spp. ; seuls 3 articles rapportent des hémocultures positives. Tous les patients ont finalement guéri sous traitement antibiotique, un traitement chirurgical était proposé dans 3 cas. Conclusion.– Nous rapportons pour la première fois un cas de mastite unilatérale brucellienne à un stade précoce non compliqué localement. L’atteinte mammaire semble rare dans l’espèce humaine, mais reste possiblement sous-estimée. Il faut donc savoir l’évoquer en cas de mastite chez une patiente ayant consommé un produit laitier non pasteurisé en zone d’endémie. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.159