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Syndrome du tunnel cubital et paraostéoarthropathie neurogène. À propos de huit cas
Chirurgie de la main 23 (2004) 109–113 www.elsevier.com/locate/chimai
Article original
Syndrome du tunnel cubital et paraostéoarthropathie neurogène. À propos de huit cas Cubital tunnel syndrome and heterotopic ossification. Report of eight cases T. Fikry a,*, H. Saidi a, M. Madhar a, M. Latifi a, B. Essadki b a b
Service de chirurgie orthopédique et de chirurgie du membre supérieur, hôpital universitaire Ibn-Tofail, Marrakech, Maroc Service de chirurgie orthopédique et de chirurgie du membre inférieur, hôpital universitaire Ibn-Tofail, Marrakech, Maroc Reçu le 20 février 2004
Résumé Introduction. – La survenue d’un syndrome du canal cubital au cours d’une paraostéoarthropathie neurogène (POAN) est peu fréquente. La souffrance nerveuse nécessite une neurolyse rapide alors que l’arthrolyse est souvent retardée pour réduire le risque de récidive de l’ossification. La physiopathogénie et la démarche thérapeutique sont discutées. Méthode. – Les auteurs rapportent une étude rétrospective concernant huit hommes d’âge moyen de 37 ans, tous anciens traumatisés crâniens. La souffrance nerveuse était sévère deux fois, modérée quatre fois et faible deux fois. L’ankylose du coude était en flexion en moyenne de 96° (77–123°). Le traitement consistait en une neurolyse avec transposition antérieure du nerf ulnaire précoce. L’arthrolyse du coude a été différée quatre fois jusqu’à maturation de l’ossification. Résultats. – Les résultats de la neurolyse étaient évalués suivant le score de Kleiman modifiés par Teoh. Ils étaient excellents deux fois, bons cinq fois et mauvais une seule fois. Discussion. – La souffrance du nerf ulnaire dans le contexte d’une POAN semble liée à la compression et à la tension du nerf ulnaire. La compression peut être due à un appui prolongé du bord médial du coude sur le lit chez le traumatisé crânien, au pont osseux périarticulaire et à la réaction inflammatoire initiale de la POAN. La tension du nerf ulnaire semble due à une flexion prolongée du coude et à un surmenage des articulations de l’épaule et du poignet, adjacentes au coude ankylosé. Le traitement doit être chirurgical précoce pour libérer le nerf. La transposition antérieure doit être largement pratiquée pour réduire la tension du nerf. L’arthrolyse du coude pourra être associée à la neurolyse ou retardée suivant l’état d’activité de la POAN. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – The occurrence of cubital tunnel syndrome during heterotopic ossification is infrequent. Entrapment of the nerve requires early decompression whereas definitive elbow release is often delayed to reduce the risk of recurrence of periarticular ossification. The pathophysiology and treatment of these two conditions are discussed. Method. – The authors report a retrospective study of eight men (average age 37 years), all with previous head injury. The nerve entrapment was severe in two cases, moderate in four and mild in two. The elbow was ankylosed with a mean flexion deformity of 96°° (77°–123°). Management consisted of early decompression and neurolysis with anterior transposition of the ulnar nerve. In four cases elbow release was postponed until maturation of the ossification. Results. – The neurolysis results were assessed according to the score of KLEIMAN modified by TEOH. They were excellent in two cases, good in five and bad in one. Discussion. – Entrapment of the ulnar nerve in the context of heterotopic ossification seems related to compression and tension on the ulnar nerve. The compression may be due to prolonged pressure of the medial edge of the elbow on the bed of the nerve, or to a periarticular bony
* Auteur correspondant. Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech, BP 7010, Sidi Abbad, 40000 Marrakech, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (T. Fikry). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2004.02.008
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bridge and the initial inflammatory reaction of the heterotopic ossification. Ulnar nerve tension seems to be due to prolonged flexion of the elbow joint and to movements of the shoulder and the wrist, on either side of the ankylosed elbow. Treatment should be by early decompression of the nerve and we recommend, in addition, anterior transposition to reduce the tension on the nerve. The elbow release can be combined with the neurolysis or delayed according to the state of activity of the heterotopic ossification. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Paraostéoarthropathie ; Nerf ulnaire ; Tunnel cubital ; Transposition Keywords: Heterotopic ossification; Ulnar nerve; Cubital tunnel; Transposition
La paraostéoarthropathie neurogène (POAN) est une complication fréquemment observée lors de lésions neurologiques centrales ou périphériques [1]. Elle consiste en des ossifications ectopiques développées à proximité des articulations. La localisation au niveau du coude est assez fréquente [1]. Néanmoins, la souffrance du nerf ulnaire par un engainement osseux neurogène lors de son passage au niveau du tunnel cubital est peu fréquente. Seules quelques observations limitées ont été rapportées dans la littérature [2–5]. Cette entité associe une lésion nerveuse dont le traitement doit être a priori entrepris rapidement, et une ankylose articulaire par une ossification restant active pendant près de deux années et dont il faudra attendre le refroidissement. Nous rapportons dans ce travail rétrospectif, une série de huit cas de syndrome du tunnel cubital associés à une POAN, afin d’évaluer les résultats du traitement et de discuter la physiopathogénie et la conduite thérapeutique de cette lésion. 1. Matériel et méthodes Cette série rétrospective comporte huit patients opérés entre 1994 et 2002 pour souffrance du nerf ulnaire au niveau du coude et associée à une POAN (Tableau 1). Critères d’inclusion : • POAN avec ossifications à la radiologie ; • souffrance du nerf ulnaire : symptomatologie sensitive et/ou motrice clinique et électrique. Ces patients ont été recrutés parmi une série de 36 POAN du coude, soit 22,2 %. Le recul moyen était de 22 mois
(10–42 mois). L’âge moyen était de 37 ans (27 à 48 ans). Il s’agissait uniquement d’hommes. L’étiologie était dans tous les cas un traumatisme crânien avec séjour en réanimation d’une durée moyenne de 15 jours (5 à 40 jours). La souffrance ulnaire était découverte en même temps que l’ankylose du coude quatre fois et chez quatre patients, elle s’est installée quatre à huit mois après le blocage articulaire. Dans tous les cas, la souffrance ulnaire était d’installation progressive. Elle a été évaluée selon la classification de Dellon [6] (Tableaux 1 et 2). L’exploration électrophysiologique a montré une souffrance plus ou moins sévère du nerf ulnaire au niveau du coude. Dans trois cas, il y avait une amyotrophie des interosseux et du flexor carpi ulnaris. Le coude était en ankylose complète et bloqué entre 77 et 123° de flessum avec une moyenne de 96°. Aucun patient n’a présenté de traumatisme articulaire ou juxta-articulaire concomitant du traumatisme crânien. L’activité de la POAN était évaluée par une hyperfixation à la scintigraphie osseuse et un taux élevé de phosphatases alcalines. La POAN intéressait également le coude controlatéral trois fois et la hanche une fois, toutefois, sans aucune souffrance nerveuse associée. Le traitement consistait en une libération chirurgicale précoce du nerf ulnaire dans un délai moyen de trois semaines après la découverte de la souffrance nerveuse. Il s’agissait d’une neurolyse isolée du nerf ulnaire au niveau du coude dans les quatre cas vus précocement. L’arthrolyse du coude était pratiquée après normalisation des phosphatases alcalines sériques et refroidissement de l’ossification à la scintigra-
Tableau 1 Résumé des observations ˆ ge A (ans) Obs. 1 Obs. 2
36 48
Délai trauma– neurolyse (mois) 12 13
Obs. 3 Obs. 4 Obs. 5 Obs. 6 Obs. 7 Obs. 8
34 44 35 27 43 29
7 5,5 8 7 3,5 10
Délai POAN– Paralysie
Flexion coude (°)
6 mois 8 mois
110 123
Souffrance nerveuse (Dellon) modérée sévère
Simultané Simultané Simultané 4 mois Simultané 6 mois
77 85 80 105 90 98
modérée modérée faible modérée faible sévère
Attitude Chirurgicale a Tardive Tardive + endoneurolyse Précoce Précoce Précoce Tardive Précoce Tardive
Résultats Score de Kleinman modifié par Teoh Bon (à 18 mois) Mauvais (à 42 mois) Bon (à 23 mois) Excellent (à 10 mois) Bon (à 25 mois) Bon (à 21 mois) Excellent (à 16 mois) Bon (à 21 mois)
Attitude tardive : neurolyse + arthrolyse et transposition sous-musculaire. a Attitude précoce : neurolyse + transposition sous-cutanée précoces suivies d’arthrolyse et transposition sous-musculaire vers 18 mois.
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Tableau 2 Classification de Dellon [6] Souffrance nerveuse : Sensibilité Paresthésie Vibration Discrimination points Motricité Force
Tests
des
Atrophie Flexion du coude Tinel Croisement digital
faible Intermittente En hausse deux Normale Maladresse subjective Perte de coordination Non ± ± Normal
modérée Intermittente Normale/Baisse Normale
sévère Permanente En baisse Anormale
Faiblesse objective au pincement ou à la prise de force Non + + Normal–Anormal
Faiblesse objective au pincement ou à la prise de force Oui + + Anormal
+, présent ; –, absent
phie vers le 18e mois d’évolution. Dans les quatre cas découverts tardivement, la neurolyse était associée d’emblée à une arthrolyse du coude et une transposition antérieure sousmusculaire. Dans les quatre cas où l’arthrolyse était retardée en raison de l’évolutivité de la POAN, nous avons procédé à une transposition sous-cutanée du nerf ulnaire. Une transposition sous-musculaire était réalisée lors de la reprise pour arthrolyse. Dans tous les cas, il y avait un pont osseux postéro-médial englobant le nerf ulnaire transformant la gouttière épitrochléo-olécranienne en véritable canal osseux. Le nerf ulnaire avait macroscopiquement un aspect laminé trois fois. Dans ces cas, nous avons procédé à une épineurotomie sans dissection endoneurale. La longueur du pont osseux variait de 12 à 30 mm. En cas d’arthrolyse simultanée à la neurolyse–transposition ulnaire, des attelles de posture en flexion et extension du coude ont été alternées régulièrement deux fois par jour. Dans tous les cas un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien a été prescrit pour un mois.
POAN, ce qui permet d’expliquer les formes de paralysie ulnaire d’installation précoce et pouvant aussi céder après la fonte de l’œdème ; puis par une véritable striction ostéomateuse et circonférentielle postéro-médiale qui réduit le volume du tunnel cubital (Fig. 1). Cette compression agit par un blocage du flux axonal, un ralentissement de la conduction nerveuse et par une ischémie relative du nerf par compression des vaisseaux accompagnant le nerf ulnaire. La compression nerveuse peut aussi être due à l’action prolongée du lit sur la face médiale du coude chez un traumatisé crânien restant longtemps alité [9]. Par ailleurs, une ankylose du coude en position de flexion réduirait d’environ 55 % le volume du tunnel cubital [10–12]. La baisse du volume du tunnel cubital se traduit par une hausse de la pression intra-canalaire qui passe de 7,2 mmHg en extension du coude à 45,7 mmHg en flexion du coude avec abduction de l’épaule et extension du poignet [13]. Enfin, on peut penser qu’une mobilisation des articulations du membre supérieur au stade précoce de la POAN, permettrait de
2. Résultats
Tableau 3 Score de Kleinman modifié par Teoh [7,8]
La souffrance nerveuse a été évaluée selon les critères établis par Kleinman [7] modifiés par Teoh [8] (Tableaux 1 et 3). Les résultats de la neurolyse étaient excellents deux fois (25 %), bons cinq fois (62,5 %) et mauvais une fois (12,5 %).
Score Sévérité des symptômes résiduels Asymptomatique Faible Modéré Sévère Amélioration Mieux Inchangée Pire Activité professionnelle Travail inchangé Changement de travail Ne travaille plus Force (comparée à la main controlatérale) Force de serrage > 80 % Force de serrage < 80 % Sensibilité (discrimination statique des deux points) Normale inférieure ou égale à 6 mm Anormale supérieure à 6 mm Score : excellent 8–9, bon 5–7, mauvais 0–2
3. Discussion La POAN au niveau du coude est une entité relativement fréquente. Elle est présente chez 5 % des traumatisés crâniens [5]. Cependant, elle est rarement source de paralysie ulnaire. La survenue d’une paralysie ulnaire est estimée à 6,5 % des POAN du coude [3]. Seules quelques observations isolées ont été rapportées dans la littérature [2–5]. La survenue d’une POAN du coude peut provoquer une souffrance du nerf ulnaire par différents mécanismes plus ou moins intriqués : • une composante de compression du nerf dans le tunnel cubital : inflammatoire au début de l’installation de la
3 2 1 0 2 1 0 2 1 0 1 0 1 0
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Fig. 1. Le nerf ulnaire (NU) est complètement entouré et fixé par un pont osseux de la POAN.
maintenir une chambre de jeu autour du nerf et réduirait le risque de sa striction. De même, elle empêcherait un appui prolongé du nerf contre le lit ; • une composante de tension du nerf ulnaire : essentiellement due à une flexion prolongée du coude et pérennisée par l’ankylose. Wainapel incrimine la spasticité des muscles fléchisseurs du coude chez le traumatisé crânien dans la genèse du flexum du coude [5]. Ainsi, Apfelberg rapporte que le nerf ulnaire est étiré de 4,7 mm lors de la flexion du coude [14]. L’effet nuisible de la tension sur le nerf ulnaire a été aussi bien rapporté par Gelberman [15] et Toby [16] et plus récemment par Wright à propos d’une étude chez le cadavre [17]. La tension s’exerçant sur le nerf ulnaire réduit également le flux sanguin du nerf lui-même. Ainsi, Clark et al. ont démontré sur le nerf sciatique du rat, qu’une élongation de 8 % réduit de 50 % le flux sanguin et qu’une élongation de 15 % réduit le flux sanguin de 80 % [18]. En parallèle, Lundborg [19] et Wall [20] ont montré qu’une élongation du nerf de 6 % ralentit la vitesse de conduction nerveuse de 70 %, et une élongation de 12 % la bloque complètement. Par ailleurs, l’ankylose du coude perturbe tout le programme fonctionnel du membre supérieur et les articulations de l’épaule et du poignet se trouvent hypersollicitées pour compenser les mouvements du coude. Or, des mouvements d’abduction et de flexion du poignet peuvent aussi augmenter la tension du nerf ulnaire [17] ; • une composante de friction : en rapport avec l’irrégularité du tunnel cubital surtout avant la fixation complète du nerf par le pont osseux. Dans les autres causes de syndrome du canal cubital, la topographie profonde du contingent moteur destiné aux muscles flexor carpi ulnaris et la moitié médiale du flexor digitorum profondus protège relativement ces muscles [21–23]. Dans le cas de POAN, la compression intrinsèque et circonférentielle peut intéresser l’ensemble des faisceaux moteurs et sensitifs du nerf ulnaire. Alors qu’une action chirurgicale prématurée sur la POAN expose à l’échec voire même à l’aggravation lésionnelle, la
Fig. 2. (a et b). Le nerf ulnaire est libéré de son lit après avoir soulevé la coque osseuse superficielle de la POAN. Distalement, le nerf ulnaire est mobilisé en masse avec les deux chefs du flexor carpi ulnaris (FCU) avant sa transposition antérieure sous le groupe fléchisseur–pronateur dont le tendon commun (FPT) est repéré par un fil tracteur.
souffrance du nerf et de ses effecteurs moteurs et sensoriels oblige à une prise en charge thérapeutique rapide. C’est pourquoi, notre attitude thérapeutique est chirurgicale et précoce pour libérer et protéger le nerf ulnaire par une neurolyse–transposition antérieure. Alors que l’arthrolyse peut être plus ou moins retardée selon l’état de maturité de la POAN évaluée par la scintigraphie osseuse. En cas d’activité de la POAN, la transposition est sous-cutanée en l’absence d’arthrolyse, car le nerf pourrait être pris dans un pont osseux néoformé en cas de transposition sous-musculaire prématurée. Toutefois, nous pratiquons la transposition sousmusculaire qui nous a donné une grande satisfaction, simultanément à l’arthrolyse du coude (Fig. 2). Le traitement médical par diphosphonate reste aléatoire [2] et pourra même retarder la récupération fonctionnelle du nerf. La rééducation précoce du coude chez le traumatisé crânien pourrait avoir un rôle bénéfique dans la prévention de la souffrance du nerf ulnaire après installation de la POAN. En effet, elle maintiendrait une chambre de jeu autour du nerf ulnaire et diminuerait sa compression contre le lit.
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Les résultats après traitement chirurgical sont le plus souvent bons sauf en cas de retard de prise en charge [3]. Dans notre série, le plus mauvais pronostic est en rapport avec l’excès de flexion du coude, l’âge assez avancé du patient, et la durée de souffrance. En conclusion, l’association POAN et syndrome du tunnel cubital est une entité moins rare qu’on le pense. L’installation de la paralysie ulnaire peut être précoce ou tardive lors de l’évolution de la POAN. Son mécanisme associe essentiellement des composantes de compression et de tension. Le traitement doit être chirurgical et précoce, et la transposition antérieure du nerf ulnaire doit être largement pratiquée. L’arthrolyse du coude pourra être associée à la neurolyse ou retardée suivant l’état d’activité de la POAN.
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Références
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Syndrome du tunnel cubital et paraostéoarthropathie neurogène. À propos de huit cas Cubital tunnel syndrome and heterotopic ossification. Report of eight cases T. Fikry a,*, H. Saidi a, M. Madhar a, M. Latifi a, B. Essadki b a b
Service de chirurgie orthopédique et de chirurgie du membre supérieur, hôpital universitaire Ibn-Tofail, Marrakech, Maroc Service de chirurgie orthopédique et de chirurgie du membre inférieur, hôpital universitaire Ibn-Tofail, Marrakech, Maroc Reçu le 20 février 2004
Résumé Introduction. – La survenue d’un syndrome du canal cubital au cours d’une paraostéoarthropathie neurogène (POAN) est peu fréquente. La souffrance nerveuse nécessite une neurolyse rapide alors que l’arthrolyse est souvent retardée pour réduire le risque de récidive de l’ossification. La physiopathogénie et la démarche thérapeutique sont discutées. Méthode. – Les auteurs rapportent une étude rétrospective concernant huit hommes d’âge moyen de 37 ans, tous anciens traumatisés crâniens. La souffrance nerveuse était sévère deux fois, modérée quatre fois et faible deux fois. L’ankylose du coude était en flexion en moyenne de 96° (77–123°). Le traitement consistait en une neurolyse avec transposition antérieure du nerf ulnaire précoce. L’arthrolyse du coude a été différée quatre fois jusqu’à maturation de l’ossification. Résultats. – Les résultats de la neurolyse étaient évalués suivant le score de Kleiman modifiés par Teoh. Ils étaient excellents deux fois, bons cinq fois et mauvais une seule fois. Discussion. – La souffrance du nerf ulnaire dans le contexte d’une POAN semble liée à la compression et à la tension du nerf ulnaire. La compression peut être due à un appui prolongé du bord médial du coude sur le lit chez le traumatisé crânien, au pont osseux périarticulaire et à la réaction inflammatoire initiale de la POAN. La tension du nerf ulnaire semble due à une flexion prolongée du coude et à un surmenage des articulations de l’épaule et du poignet, adjacentes au coude ankylosé. Le traitement doit être chirurgical précoce pour libérer le nerf. La transposition antérieure doit être largement pratiquée pour réduire la tension du nerf. L’arthrolyse du coude pourra être associée à la neurolyse ou retardée suivant l’état d’activité de la POAN. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – The occurrence of cubital tunnel syndrome during heterotopic ossification is infrequent. Entrapment of the nerve requires early decompression whereas definitive elbow release is often delayed to reduce the risk of recurrence of periarticular ossification. The pathophysiology and treatment of these two conditions are discussed. Method. – The authors report a retrospective study of eight men (average age 37 years), all with previous head injury. The nerve entrapment was severe in two cases, moderate in four and mild in two. The elbow was ankylosed with a mean flexion deformity of 96°° (77°–123°). Management consisted of early decompression and neurolysis with anterior transposition of the ulnar nerve. In four cases elbow release was postponed until maturation of the ossification. Results. – The neurolysis results were assessed according to the score of KLEIMAN modified by TEOH. They were excellent in two cases, good in five and bad in one. Discussion. – Entrapment of the ulnar nerve in the context of heterotopic ossification seems related to compression and tension on the ulnar nerve. The compression may be due to prolonged pressure of the medial edge of the elbow on the bed of the nerve, or to a periarticular bony
* Auteur correspondant. Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech, BP 7010, Sidi Abbad, 40000 Marrakech, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (T. Fikry). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2004.02.008
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bridge and the initial inflammatory reaction of the heterotopic ossification. Ulnar nerve tension seems to be due to prolonged flexion of the elbow joint and to movements of the shoulder and the wrist, on either side of the ankylosed elbow. Treatment should be by early decompression of the nerve and we recommend, in addition, anterior transposition to reduce the tension on the nerve. The elbow release can be combined with the neurolysis or delayed according to the state of activity of the heterotopic ossification. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Paraostéoarthropathie ; Nerf ulnaire ; Tunnel cubital ; Transposition Keywords: Heterotopic ossification; Ulnar nerve; Cubital tunnel; Transposition
La paraostéoarthropathie neurogène (POAN) est une complication fréquemment observée lors de lésions neurologiques centrales ou périphériques [1]. Elle consiste en des ossifications ectopiques développées à proximité des articulations. La localisation au niveau du coude est assez fréquente [1]. Néanmoins, la souffrance du nerf ulnaire par un engainement osseux neurogène lors de son passage au niveau du tunnel cubital est peu fréquente. Seules quelques observations limitées ont été rapportées dans la littérature [2–5]. Cette entité associe une lésion nerveuse dont le traitement doit être a priori entrepris rapidement, et une ankylose articulaire par une ossification restant active pendant près de deux années et dont il faudra attendre le refroidissement. Nous rapportons dans ce travail rétrospectif, une série de huit cas de syndrome du tunnel cubital associés à une POAN, afin d’évaluer les résultats du traitement et de discuter la physiopathogénie et la conduite thérapeutique de cette lésion. 1. Matériel et méthodes Cette série rétrospective comporte huit patients opérés entre 1994 et 2002 pour souffrance du nerf ulnaire au niveau du coude et associée à une POAN (Tableau 1). Critères d’inclusion : • POAN avec ossifications à la radiologie ; • souffrance du nerf ulnaire : symptomatologie sensitive et/ou motrice clinique et électrique. Ces patients ont été recrutés parmi une série de 36 POAN du coude, soit 22,2 %. Le recul moyen était de 22 mois
(10–42 mois). L’âge moyen était de 37 ans (27 à 48 ans). Il s’agissait uniquement d’hommes. L’étiologie était dans tous les cas un traumatisme crânien avec séjour en réanimation d’une durée moyenne de 15 jours (5 à 40 jours). La souffrance ulnaire était découverte en même temps que l’ankylose du coude quatre fois et chez quatre patients, elle s’est installée quatre à huit mois après le blocage articulaire. Dans tous les cas, la souffrance ulnaire était d’installation progressive. Elle a été évaluée selon la classification de Dellon [6] (Tableaux 1 et 2). L’exploration électrophysiologique a montré une souffrance plus ou moins sévère du nerf ulnaire au niveau du coude. Dans trois cas, il y avait une amyotrophie des interosseux et du flexor carpi ulnaris. Le coude était en ankylose complète et bloqué entre 77 et 123° de flessum avec une moyenne de 96°. Aucun patient n’a présenté de traumatisme articulaire ou juxta-articulaire concomitant du traumatisme crânien. L’activité de la POAN était évaluée par une hyperfixation à la scintigraphie osseuse et un taux élevé de phosphatases alcalines. La POAN intéressait également le coude controlatéral trois fois et la hanche une fois, toutefois, sans aucune souffrance nerveuse associée. Le traitement consistait en une libération chirurgicale précoce du nerf ulnaire dans un délai moyen de trois semaines après la découverte de la souffrance nerveuse. Il s’agissait d’une neurolyse isolée du nerf ulnaire au niveau du coude dans les quatre cas vus précocement. L’arthrolyse du coude était pratiquée après normalisation des phosphatases alcalines sériques et refroidissement de l’ossification à la scintigra-
Tableau 1 Résumé des observations ˆ ge A (ans) Obs. 1 Obs. 2
36 48
Délai trauma– neurolyse (mois) 12 13
Obs. 3 Obs. 4 Obs. 5 Obs. 6 Obs. 7 Obs. 8
34 44 35 27 43 29
7 5,5 8 7 3,5 10
Délai POAN– Paralysie
Flexion coude (°)
6 mois 8 mois
110 123
Souffrance nerveuse (Dellon) modérée sévère
Simultané Simultané Simultané 4 mois Simultané 6 mois
77 85 80 105 90 98
modérée modérée faible modérée faible sévère
Attitude Chirurgicale a Tardive Tardive + endoneurolyse Précoce Précoce Précoce Tardive Précoce Tardive
Résultats Score de Kleinman modifié par Teoh Bon (à 18 mois) Mauvais (à 42 mois) Bon (à 23 mois) Excellent (à 10 mois) Bon (à 25 mois) Bon (à 21 mois) Excellent (à 16 mois) Bon (à 21 mois)
Attitude tardive : neurolyse + arthrolyse et transposition sous-musculaire. a Attitude précoce : neurolyse + transposition sous-cutanée précoces suivies d’arthrolyse et transposition sous-musculaire vers 18 mois.
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Tableau 2 Classification de Dellon [6] Souffrance nerveuse : Sensibilité Paresthésie Vibration Discrimination points Motricité Force
Tests
des
Atrophie Flexion du coude Tinel Croisement digital
faible Intermittente En hausse deux Normale Maladresse subjective Perte de coordination Non ± ± Normal
modérée Intermittente Normale/Baisse Normale
sévère Permanente En baisse Anormale
Faiblesse objective au pincement ou à la prise de force Non + + Normal–Anormal
Faiblesse objective au pincement ou à la prise de force Oui + + Anormal
+, présent ; –, absent
phie vers le 18e mois d’évolution. Dans les quatre cas découverts tardivement, la neurolyse était associée d’emblée à une arthrolyse du coude et une transposition antérieure sousmusculaire. Dans les quatre cas où l’arthrolyse était retardée en raison de l’évolutivité de la POAN, nous avons procédé à une transposition sous-cutanée du nerf ulnaire. Une transposition sous-musculaire était réalisée lors de la reprise pour arthrolyse. Dans tous les cas, il y avait un pont osseux postéro-médial englobant le nerf ulnaire transformant la gouttière épitrochléo-olécranienne en véritable canal osseux. Le nerf ulnaire avait macroscopiquement un aspect laminé trois fois. Dans ces cas, nous avons procédé à une épineurotomie sans dissection endoneurale. La longueur du pont osseux variait de 12 à 30 mm. En cas d’arthrolyse simultanée à la neurolyse–transposition ulnaire, des attelles de posture en flexion et extension du coude ont été alternées régulièrement deux fois par jour. Dans tous les cas un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien a été prescrit pour un mois.
POAN, ce qui permet d’expliquer les formes de paralysie ulnaire d’installation précoce et pouvant aussi céder après la fonte de l’œdème ; puis par une véritable striction ostéomateuse et circonférentielle postéro-médiale qui réduit le volume du tunnel cubital (Fig. 1). Cette compression agit par un blocage du flux axonal, un ralentissement de la conduction nerveuse et par une ischémie relative du nerf par compression des vaisseaux accompagnant le nerf ulnaire. La compression nerveuse peut aussi être due à l’action prolongée du lit sur la face médiale du coude chez un traumatisé crânien restant longtemps alité [9]. Par ailleurs, une ankylose du coude en position de flexion réduirait d’environ 55 % le volume du tunnel cubital [10–12]. La baisse du volume du tunnel cubital se traduit par une hausse de la pression intra-canalaire qui passe de 7,2 mmHg en extension du coude à 45,7 mmHg en flexion du coude avec abduction de l’épaule et extension du poignet [13]. Enfin, on peut penser qu’une mobilisation des articulations du membre supérieur au stade précoce de la POAN, permettrait de
2. Résultats
Tableau 3 Score de Kleinman modifié par Teoh [7,8]
La souffrance nerveuse a été évaluée selon les critères établis par Kleinman [7] modifiés par Teoh [8] (Tableaux 1 et 3). Les résultats de la neurolyse étaient excellents deux fois (25 %), bons cinq fois (62,5 %) et mauvais une fois (12,5 %).
Score Sévérité des symptômes résiduels Asymptomatique Faible Modéré Sévère Amélioration Mieux Inchangée Pire Activité professionnelle Travail inchangé Changement de travail Ne travaille plus Force (comparée à la main controlatérale) Force de serrage > 80 % Force de serrage < 80 % Sensibilité (discrimination statique des deux points) Normale inférieure ou égale à 6 mm Anormale supérieure à 6 mm Score : excellent 8–9, bon 5–7, mauvais 0–2
3. Discussion La POAN au niveau du coude est une entité relativement fréquente. Elle est présente chez 5 % des traumatisés crâniens [5]. Cependant, elle est rarement source de paralysie ulnaire. La survenue d’une paralysie ulnaire est estimée à 6,5 % des POAN du coude [3]. Seules quelques observations isolées ont été rapportées dans la littérature [2–5]. La survenue d’une POAN du coude peut provoquer une souffrance du nerf ulnaire par différents mécanismes plus ou moins intriqués : • une composante de compression du nerf dans le tunnel cubital : inflammatoire au début de l’installation de la
3 2 1 0 2 1 0 2 1 0 1 0 1 0
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Fig. 1. Le nerf ulnaire (NU) est complètement entouré et fixé par un pont osseux de la POAN.
maintenir une chambre de jeu autour du nerf et réduirait le risque de sa striction. De même, elle empêcherait un appui prolongé du nerf contre le lit ; • une composante de tension du nerf ulnaire : essentiellement due à une flexion prolongée du coude et pérennisée par l’ankylose. Wainapel incrimine la spasticité des muscles fléchisseurs du coude chez le traumatisé crânien dans la genèse du flexum du coude [5]. Ainsi, Apfelberg rapporte que le nerf ulnaire est étiré de 4,7 mm lors de la flexion du coude [14]. L’effet nuisible de la tension sur le nerf ulnaire a été aussi bien rapporté par Gelberman [15] et Toby [16] et plus récemment par Wright à propos d’une étude chez le cadavre [17]. La tension s’exerçant sur le nerf ulnaire réduit également le flux sanguin du nerf lui-même. Ainsi, Clark et al. ont démontré sur le nerf sciatique du rat, qu’une élongation de 8 % réduit de 50 % le flux sanguin et qu’une élongation de 15 % réduit le flux sanguin de 80 % [18]. En parallèle, Lundborg [19] et Wall [20] ont montré qu’une élongation du nerf de 6 % ralentit la vitesse de conduction nerveuse de 70 %, et une élongation de 12 % la bloque complètement. Par ailleurs, l’ankylose du coude perturbe tout le programme fonctionnel du membre supérieur et les articulations de l’épaule et du poignet se trouvent hypersollicitées pour compenser les mouvements du coude. Or, des mouvements d’abduction et de flexion du poignet peuvent aussi augmenter la tension du nerf ulnaire [17] ; • une composante de friction : en rapport avec l’irrégularité du tunnel cubital surtout avant la fixation complète du nerf par le pont osseux. Dans les autres causes de syndrome du canal cubital, la topographie profonde du contingent moteur destiné aux muscles flexor carpi ulnaris et la moitié médiale du flexor digitorum profondus protège relativement ces muscles [21–23]. Dans le cas de POAN, la compression intrinsèque et circonférentielle peut intéresser l’ensemble des faisceaux moteurs et sensitifs du nerf ulnaire. Alors qu’une action chirurgicale prématurée sur la POAN expose à l’échec voire même à l’aggravation lésionnelle, la
Fig. 2. (a et b). Le nerf ulnaire est libéré de son lit après avoir soulevé la coque osseuse superficielle de la POAN. Distalement, le nerf ulnaire est mobilisé en masse avec les deux chefs du flexor carpi ulnaris (FCU) avant sa transposition antérieure sous le groupe fléchisseur–pronateur dont le tendon commun (FPT) est repéré par un fil tracteur.
souffrance du nerf et de ses effecteurs moteurs et sensoriels oblige à une prise en charge thérapeutique rapide. C’est pourquoi, notre attitude thérapeutique est chirurgicale et précoce pour libérer et protéger le nerf ulnaire par une neurolyse–transposition antérieure. Alors que l’arthrolyse peut être plus ou moins retardée selon l’état de maturité de la POAN évaluée par la scintigraphie osseuse. En cas d’activité de la POAN, la transposition est sous-cutanée en l’absence d’arthrolyse, car le nerf pourrait être pris dans un pont osseux néoformé en cas de transposition sous-musculaire prématurée. Toutefois, nous pratiquons la transposition sousmusculaire qui nous a donné une grande satisfaction, simultanément à l’arthrolyse du coude (Fig. 2). Le traitement médical par diphosphonate reste aléatoire [2] et pourra même retarder la récupération fonctionnelle du nerf. La rééducation précoce du coude chez le traumatisé crânien pourrait avoir un rôle bénéfique dans la prévention de la souffrance du nerf ulnaire après installation de la POAN. En effet, elle maintiendrait une chambre de jeu autour du nerf ulnaire et diminuerait sa compression contre le lit.
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Les résultats après traitement chirurgical sont le plus souvent bons sauf en cas de retard de prise en charge [3]. Dans notre série, le plus mauvais pronostic est en rapport avec l’excès de flexion du coude, l’âge assez avancé du patient, et la durée de souffrance. En conclusion, l’association POAN et syndrome du tunnel cubital est une entité moins rare qu’on le pense. L’installation de la paralysie ulnaire peut être précoce ou tardive lors de l’évolution de la POAN. Son mécanisme associe essentiellement des composantes de compression et de tension. Le traitement doit être chirurgical et précoce, et la transposition antérieure du nerf ulnaire doit être largement pratiquée. L’arthrolyse du coude pourra être associée à la neurolyse ou retardée suivant l’état d’activité de la POAN.
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