- Email: [email protected]
Apports de l’échographie statique et dynamique dans le syndrome du tunnel cubital
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100S (2014) S6–S9
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Travaux de la Société d’Orthopédie et de Traumatologie de l’Ouest (SOO). Réunion de Tours, juin 2013. Mémoire original
Apports de l’échographie statique et dynamique dans le syndrome du tunnel cubital夽,夽夽 Contribution of static and dynamic ultrasound in cubital tunnel syndrome D. Babusiaux a , J. Laulan a,∗ , L. Bouilleau b , A. Martin b , C. Adrien c , A. Aubertin c , F. Rabarin d a
Chirurgie orthopédique et traumatologique 1, hôpital Trousseau, CHRU, 37044 Tours cedex 1, France Radiologie, hôpital Trousseau, CHRU, 37044 Tours cedex 1, France Radiologie, village Santé Angers Loire, clinique Saint-Léonard, 18, rue de Bellinière, 49800 Trélazé, France d Centre de la main, Village Santé Angers Loire, 47, rue de la Foucaudière, 49800 Trélazé, France b c
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Syndrome du tunnel cubital Échographie du nerf ulnaire
r é s u m é Introduction. – L’examen électro-neuromyographique (ENMG) reste le gold standard pour confirmer le syndrome du tunnel cubital (STC) mais sans fournir d’indice sur son étiologie. L’échographie haute résolution (EHR) analyse les anomalies anatomiques, les propriétés physiques du nerf ulnaire (NU) et en réalise une étude dynamique. Le but de cette étude prospective non randomisée était de confronter l’EHR à la clinique, l’ENMG et à l’intervention. Patients et méthodes. – Soixante patients étaient inclus. La classification clinique de McGowan modifiée Goldberg a été utilisée et les atteintes ENMG étaient réparties en gravité croissante. L’EHR recherchait les anomalies morphologiques du nerf et de la gouttière épicondylo-olécrânienne (GEO). Elle mesurait, en extension et en flexion, les surfaces de section du NU (SSNU) et l’index d’aplatissement (IA) dans la GEO. La stabilité du nerf était testée. Résultats. – À l’échographie, 2 sténoses, 29 pseudonévromes et 25 dédifférenciations étaient retrouvés. Seize anomalies morphologiques étaient notées. La SSNU (en cm2 ) dans la GEO et l’IA étaient respectivement de 0,112 et 1,549 en extension ; et de 0,117 et 1,827 en flexion. Dix-neuf instabilités échographiques du NU étaient retrouvées contre 17 en peropératoire. Seuls 8 patients n’avaient pas d’anomalie échographique. La présence d’un pseudonévrome ou d’une dédifférenciation échographique concordait aux stades cliniques (p = 0,2579 et 0,2615). La dédifférenciation était associée à des anomalies ENMG sévères (p < 0,5). En peropératoire, 32 sténoses, 18 pseudonévromes et 10 muscles Epitrochlearis anconeus étaient présents, correspondant aux anomalies échographiques. Discussion. – Les données étaient comparables à la littérature. La SSNU dans la GEO augmentait chez les patients présentant un STC avec un cut-off à 0,112 cm2 . L’IA augmentait en flexion (p = 0,0063). Trentedeux pour cent des nerfs étaient instables contre 21 à 60 % dans la littérature. L’EHR correspondait aux classifications clinique et électromyographique. L’EHR s’avère être un outil diagnostique performant pour le STC et ses étiologies. Niveau de preuve. – IV. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.03.008. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. 夽夽 Issu de la Table Ronde « Pathologie du nerf ulnaire ». ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Laulan). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.03.020 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
La compression du nerf ulnaire au coude est le 2e syndrome canalaire après celui du canal carpien (SCC). De diagnostic clinique parfois difficile, en particulier quand il est intriqué avec un syndrome de la traversée thoraco-brachiale, le syndrome du tunnel cubital (STC) nécessite pour être confirmé, la réalisation d’examens complémentaires dont le « gold standard » reste l’électro-neuromyogramme (ENMG) [1–5]. Il s’agit d’un examen réputé désagréable, qui dure en moyenne 20 minutes et dont
D. Babusiaux et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100S (2014) S6–S9
les délais d’attente peuvent varier jusqu’à plusieurs semaines, 3 en moyenne. C’est un examen opérateur-dépendant qui est réalisé de fac¸on itérative si besoin. En plus d’établir le diagnostic du STC, il informe sur son pronostic en individualisant les atteintes myéliniques des atteintes axonales. L’ENMG renseigne sur la présence ou non d’une neuropathie associée mais ne fournit pas d’information sur l’étiologie potentielle du STC. Filippou et al. en 2010 [6] ont démontré qu’il y avait pourtant 59,3 % des STC qui présentaient une cause identifiable, dont la plus fréquente était l’instabilité du nerf ulnaire (subluxation et luxation représentaient 28,6 % de la totalité de l’échantillon analysé avec respectivement 18,7 % et 9,9 %). Pendant les 15 dernières années, les performances de l’échographie haute résolution (EHR) des nerfs périphériques ont bien progressé [1–5,7–18]. Elle permet d’analyser entre autres, d’éventuelles anomalies en cause, mais également d’étudier les propriétés physiques du nerf ulnaire. L’étude dynamique n’est possible qu’avec cet examen, or, le STC idiopathique est avant tout une pathologie liée au mouvement. L’EHR est non invasive, dure en moyenne 15 à 20 minutes dans des mains expérimentées (de 10 à 30 minutes en fonction de l’expérience des radiologues), elle est indolore. Cependant, elle reste opérateur-dépendant, en particulier pour les mesures à effectuer. Le but de cette étude était de confronter les résultats échographiques aux résultats de la clinique, de l’ENMG, de l’intervention et aux données de la littérature.
2. Patients et méthodes 2.1. Patients Il s’agissait d’une étude prospective non randomisée, réalisée en parallèle dans 2 centres franc¸ais avec le même protocole (Tours et Angers). Cette étude était de type observationnel et ne nécessitait aucune sollicitation du comité de protection des personnes, ni de recueil de consentement. De début mars 2012 à fin avril 2013, tous les patients présentant un STC clinique ont été intégrés dans l’étude. Une échographie du nerf ulnaire au coude et un ENMG étaient réalisés en préopératoire. Ont été exclus les patients n’ayant pu avoir un de ces 2 examens complémentaires ou si l’intervention chirurgicale avait été récusée. Soixante patients consécutifs répondant aux critères d’inclusion (29 sur Tours et 31 sur Angers) ont pu être retenus pour l’étude. Il y avait 31 hommes et 29 femmes ; l’âge moyen était de 52,65 ans (26–80 ans). Il y avait 29 coudes droits et 31 gauches. La classification de McGowan modifiée Goldberg [19] a été utilisée dans notre série pour répartir les patients en préopératoire, en fonction de la sévérité des symptômes. Des critères ENMG objectivaient la présence ou non d’anomalies et les classaient en fonction de leur gravité. Les échographies ont été réalisées avec une sonde haute résolution de 16 MHz par des radiologues spécialisés : 4 à Angers utilisant un appareil ToshibaTM et 2 à Tours avec un appareil SiemensTM .
S7
Fig. 1. Échographie haute résolution du coude en flexion à 90◦ . 1 = épicondyle médial. 2 = articulation huméro-ulnaire. 3 = muscle triceps brachial. Flèche rouge = nerf ulnaire. Flèche bleue = distance entre épicondyle médial et muscle triceps brachial. Flèche verte = profondeur du tunnel cubital.
[1,3,4,7–12]. Il se déroulait en trois temps : examen coude en extension, étude de la stabilité du nerf et examen coude en flexion. Sur l’examen coude en extension, le calibre apparent et la structure du nerf étaient analysés et d’éventuelles anomalies anatomiques étaient recherchées. Dans cette position, la surface de section du nerf ulnaire en cm2 (SSNU), « épinèvre exclu » (pour éviter les biais de mesure avec une infiltration périphérique débutante), était mesurée : au niveau de la GEO en regard de l’épicondyle médial ; puis 2 cm en proximal au niveau du bras et 2 cm en distal, non loin de l’arcade fibreuse du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (arcade ou ligament d’Osborne) [1–4,7–9,12]. Puis les diamètres transversal et antéropostérieur étaient mesurés au niveau de la GEO pour calculer l’index d’aplatissement (IA) défini par la valeur du rapport « transversal/antéropostérieur » [13,14]. La stabilité du nerf ulnaire au coude était évaluée lors de la mobilisation active du coude puis était classée dans un des 3 types décrits par Okamoto et al. [8] : nerf stable, si les mouvements du nerf étaient restreints dans la gouttière ; instable, si le nerf se déplac¸ait au sommet de l’épicondyle médial ; ou luxé, si le nerf était en avant de celui-ci. Sur le coude en flexion, l’IA et la SSNU au niveau de la GEO étaient de nouveau calculés. Dans cette position, étaient aussi mesurées : la profondeur de la GEO et la distance entre le triceps et la berge osseuse pour évaluer l’encombrement éventuel de la GEO par le muscle (Fig. 1). Enfin, une étude échographique du muscle 1er interosseux dorsal a été systématiquement réalisée à la recherche d’une éventuelle amyotrophie. Lors de l’opération, les items suivants étaient précisés dans le compte rendu opératoire : stabilité du nerf, sténose, pseudonévrome, triceps débordant, muscle surnuméraire et autres anomalies éventuelles. Une comparaison des anomalies peropératoires à celles retrouvées en échographie, indiquait si cette dernière apportait suffisamment d’informations dans le cadre du bilan préopératoire. Tous les tests statistiques ont été réalisés et analysés par un statisticien. Ceux-ci étant dépendants des paramètres étudiés, chaque méthode sera décrite dans la partie résultats.
2.2. Méthodes 3. Résultats Une fois le diagnostic clinique de syndrome de compression du nerf ulnaire au coude suspecté et répertorié selon McGowan, chaque patient devait passer un ENMG et une échographie dynamique du nerf ulnaire. L’ordre de passage des examens complémentaires était aléatoire. L’examen échographique était réalisé patient assis, avant-bras en supination complète posé sur une table ou membre ballant, pour avoir un accès à la gouttière épicondylo-olécrânienne (GEO)
3.1. Statistiques descriptives Soixante nerfs ulnaires ont été étudiés au total chez 60 patients. L’âge moyen était de 52,65 ans (26–80 ans) avec une différence significative entre les centres : respectivement 57,28 ans et 48,32 ans sur Tours et Angers (p = 0,0081 pour le U test de Mann-Whitney) (Tableau 1). La classification de McGowan
S8
D. Babusiaux et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100S (2014) S6–S9
Tableau 1 Statistiques descriptives de 60 nerfs ulnaires. Âge (années)
Moyennes Valeurs extrêmes Déviation standard a
52,65 26–80 13,20
Coude en extension
Coude en flexion
SSNU Proximala
SSNU GEOa
SSNU Distala
IA
SSNU GEOa
IA
0,075 0,04–0,17 0,027
0,112 0,01–0,23 0,054
0,070 0,03–0,18 0,024
1,549 0,488–2,762 0,532
0,117 0,04–0,5 0,068
1,827 0,489–4,48 0,845
Cm2 .
Fig. 2. Aspect de dédifférenciation d’un nerf ulnaire = infiltration œdémateuse responsable d’une perte de la structure fasciculée du nerf avec aspect hypoéchogène homogène.
modifiée Goldberg relevait 12 stades 1 (20 %), 21 stades 2a (35 %), 18 stades 2b (30 %) et 9 stades 3 (15 %). Seulement 5 ENMG (8,33 %) ne montraient pas d’anomalie (uniquement sur Angers). Des anomalies modérées étaient présentes dans 21 ENMG (35 %) et 34 patients (56,67 %) avaient des anomalies sévères. L’échographie retrouvait : 2 sténoses (3,33 %), 29 pseudonévromes (48,33 %), 25 dédifférenciations (infiltration œdémateuse responsable d’une perte de sa structure fasciculée avec aspect hypoéchogène homogène [13]) (41,67 %) (Fig. 2) et 6 infiltrations périphériques ; celles-ci n’ayant été recherchées que chez 44 patients (13,64 %). Quarante-quatre patients (73,33 %) ne présentaient aucune anomalie échographique de la GEO. Six avaient un muscle Epitrochlearis anconeus (10 %), 6 autres des ostéophytes (10 %), 2 une association ostéophytes avec pathologie de la synoviale (3,33 %) et 2 une association kyste avec ostéophytes (3,33 %). Les mesures en extension retrouvaient une SSNU en moyenne de 0,075 cm2 au niveau proximal, 0,112 cm2 au niveau de la GEO et 0,070 cm2 au niveau distal, ainsi qu’un IA de 1,549 en moyenne. Onze nerfs se subluxaient et 8 se luxaient, soit 31,66 % de nerfs instables. Les mesures en flexion montraient une SSNU au niveau de la GEO de 0,117 cm2 en moyenne, un IA de 1,827, une profondeur de la GEO à 8,102 mm et une distance triceps-os de 4,985 mm en moyenne (calculée chez 26 patients de Tours seulement). Quinze amyotrophies du muscle 1er interosseux dorsal ont été relevées (25 %), 13 sur Tours et 2 sur Angers. En peropératoire, 17 nerfs (28,33 %) étaient instables, une sténose (Fig. 3) a été retrouvée sur 32 nerfs (53,33 %), 23 sur Tours et 9 sur Angers. Dix-huit pseudonévromes (Fig. 3) ont été notés (30 %), 15 sur Angers et 3 sur Tours. Un comblement de la GEO par le triceps était présent dans 12 des 29 cas de Tours où il a été recherché (41,38 % de l’échantillon) (Fig. 3). Dix patients possédaient un muscle Epitrochlearis anconeus (16,67 %). D’autres anomalies étaient rapportées de fac¸on sporadique tel un « remaniement » du nerf, une chondromatose, une gangue fibreuse cicatricielle ou encore une GEO mal dessinée. 3.2. Analyses statistiques Pour les comparaisons des SSNU, les tests de corrélation de Spearman et ceux en analyse de variance (Anova) ont été retenus. Ainsi, en extension, la SSNU de la GEO présentait une corrélation statistiquement positive mais de faible intensité (I) avec : la SSNU
Fig. 3. Vue peropératoire d’un nerf ulnaire droit. S = sténose ; P = pseudonévrome ; Triceps = portion distale du muscle triceps brachial chassant le nerf ulnaire en avant.
proximale (p = 0,0302 et I = 4,2 %) et la SSNU distale (p = 0,0202 et I = 11,2 %). Entre la SSNU de la GEO en extension et celle en flexion, il existait bien une corrélation positive très nettement significative (p < 0,0001), avec une intensité importante, 22,8 % de la valeur d’un paramètre étaient statistiquement dépendants de la valeur de l’autre. La flexion de coude provoquait une augmentation significative de l’IA de 1,549 à 1,827 (Tableau 1) (p = 0,0063 au test des rangs de Wilcoxon). L’étude de l’instabilité en fonction de la profondeur de la GEO n’avait pas permis de mettre en évidence de relation (p = 0,2863 avec des valeurs qui n’étaient pas réparties différemment au sein des groupes selon le U test de Mann-Whitney). La distance triceps-os n’ayant été mesurée que sur les 29 patients de Tours, le U test de Mann-Whitney (p = 0,2721) n’était pas concluant. La présence de seulement 2 cas de sténose échographique ne permettait pas de réaliser de test statistique sur ce critère. Par ailleurs, il n’y avait pas de différence significative entre le nombre de pseudonévromes retrouvés en échographie (29 cas) et en peropératoire (18 cas) (test du Chi2 avec p = 0,8657) ; de la même manière, les pseudonévromes échographiques ont été comparés aux sténoses peropératoires (32 cas) et aucune différence ne s’en est dégagée (test du Chi2 avec p = 0,8090). Les dédifférenciations échographiques (25 cas) ont été confrontées aux sténoses peropératoires, d’une part, (32 cas) et aux pseudonévromes peropératoires (18 cas), d’autre part. Il n’y avait pas de différence significative avec respectivement p = 0,3817 et 0,3914. Il n’y avait pas de différence statistique entre les instabilités échographiques (19 cas) et peropératoires (17 cas) (test du Chi2 avec p = 0,6083). Un U test de Mann-Whitney testait la relation entre la présence de triceps débordant peropératoire et la distance triceps-os ; p étant égal à 0,0734, il n’y avait donc pas de différence.
D. Babusiaux et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100S (2014) S6–S9
Les critères pseudonévrome et dédifférenciation ont été testés en fonction de la répartition clinique des patients par un test du Chi2 avec respectivement p = 0,2579 et 0,2615. Il n’existait pas de différence entre ces critères et le McGowan préopératoire. Seule la présence d’une dédifférenciation a pu être comparée aux stades des ENMG selon le test du Chi2 avec p = 0,4765. Les autres variables présentaient un effectif trop restreint. 4. Discussion L’EHR du nerf ulnaire au coude, dans le cadre des STC, n’avait pas encore fait l’objet d’étude en France. Les 2 centres de chirurgie de la main, l’un public (Tours), l’autre privé (Angers), ont montré que la SSNU dans la GEO en extension augmentait significativement chez les patients présentant un STC ; la valeur de la série (0,1112 cm2 ) étant conforme à celle de la littérature (0,158 cm2 ) [1–3,7,12,17] dont le cut-off est à 0,092 cm2 [1,3,7,12,15]. De plus, une dédifférenciation, signe de souffrance nerveuse, était retrouvée lorsqu’il y avait un ENMG présentant des anomalies sévères, ce qui n’est pas encore rapporté dans la littérature. La compression du nerf ulnaire en flexion entraînait une augmentation significative de son IA, par diminution de son diamètre antéropostérieur et augmentation de son diamètre transversal. Cet item n’ayant jamais été utilisé jusqu’à maintenant pour le STC mais pour le SCC [13,14], une étude comparative avec une population témoin permettrait d’en déduire ses caractères de sensibilité et de spécificité. Certains critères n’ont pas pu être testés correctement par manque d’effectif, c’était le cas de la recherche étiologique des instabilités en fonction de la profondeur de la GEO, ou encore en fonction du comblement de celle-ci par le muscle triceps. À l’heure où certains chirurgiens de la main et du membre supérieur se forment à l’échographie, celle-ci s’avère être un outil diagnostique performant pour le STC et ses étiologies, elle était en adéquation avec les classifications clinique et électroneuromyographique de la série. Cette série et les données de la littérature montrent que certains critères échographiques peuvent d’ores et déjà être utilisés (SSNU de la GEO en extension et dédifférenciation) tandis que d’autres nécessitent des études plus puissantes (IA, profondeur de la GEO et comblement du triceps). Ainsi, devant un STC clinique isolé, une échographie, réalisée directement ou non en consultation, pourrait supplanter un ENMG. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
S9
Références [1] Bayrak AO, Bayrak IK, Turker H, Elmali M, Nural MS. Ultrasonography in patients with ulnar neuropathy at the elbow: comparison of cross-sectional area and swelling ratio with electrophysiological severity. Muscle Nerve 2010;41:661–6. [2] Gruber H, Glodny B, Peer S. The validity of ultrasonographic assessment in cubital tunnel syndrome: the value of a cubital-to-humeral nerve area ratio (CHR) combined with morphologic features. Ultrasound Med Biol 2010;36:376–82. [3] Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, Shin HW, Walker FO. Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel. J Hand Surg 2006;31:1088–93. [4] Van Den Berg PJ, Pompe SM, Beekman R, Visser LH. Sonographic incidence of ulnar nerve (sub)luxation and its associated clinical and electrodiagnostic characteristics. Muscle Nerve 2013;47:849–55. [5] Park G-Y, Kim J-M, Lee S-M. The ultrasonographic and electrodiagnostic findings of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1000–5. [6] Filippou G, Mondelli M, Greco G, Bertoldi I, Frediani B, Galeazzi M, et al. Ulnar neuropathy at the elbow: how frequent is the idiopathic form? An ultrasonographic study in a cohort of patients. Clin Exp Rheumatol 2010;28:63–7. [7] Kutlay M, C¸olak A, S¸ims¸ek H, Öztürk E, S¸enol MG, Topuz K, et al. Use of ultrasonography in ulnar nerve entrapment surgery – a prospective study. Neurosurg Rev 2008;32:225–32. [8] Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Morphology and dynamics of the ulnar nerve in the cubital tunnel observation by ultrasonography. J Hand Surg 2000;25:85–9. [9] Jacob D, Creteur V, Courthaliac C, Bargoin R, Sassus B, Bacq C, et al. Sonoanatomy of the ulnar nerve in the cubital tunnel: a multicentre study by the GEL. Eur Radiol 2004;14:1770–3. [10] Ozturk E, Sonmez G, C¸olak A, Sildiroglu HO, Mutlu H, Senol MG, et al. Sonographic appearances of the normal ulnar nerve in the cubital tunnel. J Clin Ultrasound 2008;36:325–9. [11] Yoon JS, Kim B-J, Kim SJ, Kim JM, Sim KH, Hong SJ, et al. Ultrasonographic measurements in cubital tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007;36:853–5. [12] Yoon JS, Walker FO, Cartwright MS. Ultrasonographic swelling ratio in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2008;38:1231–5. [13] Miquel A. Échographie du syndrome du canal carpien. In: Brasseur J-L, ZeitounEiss D, Renoux J, Grenier P, editors. Collectif : actualités en échographie de l’appareil locomoteur, 5. Paris: Sauramps Medical; 2008. p. 115–22. [14] Marin F. Apports de l’échographie dans les syndromes nerveux canalaires du F poignet. In: Brasseur J-L, Dion E, Zeitoun-Eiss D, editors. Collectif : actualités en échographie de l’appareil locomoteur, 1. Paris: Sauramps Medical; 2005. [15] Martinoli C, Bianchi S, Pugliese F, Bacigalupo L, Gauglio C, Valle M, et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). J Clin Ultrasound 2004;32:438–50. [16] Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg 2000;25:499–502. [17] Thoirs K, Williams MA, Phillips M. Ultrasonographic measurements of the ulnar nerve at the elbow role of confounders. J Ultrasound Med 2008;27:737–43. [18] Chiou HJ, Chou YH, Cheng SP, Hsu CC, Chan RC, Tiu CM, et al. Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high-resolution ultrasonography. J Ultrasound Med 1998;17:643–8. [19] Goldberg BJ, Light TR, Blair SJ. Ulnar neuropathy at the elbow: results of medial epicondylectomy. J Hand Surg Am 1989;14(2 Pt. 1):182–8.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Travaux de la Société d’Orthopédie et de Traumatologie de l’Ouest (SOO). Réunion de Tours, juin 2013. Mémoire original
Apports de l’échographie statique et dynamique dans le syndrome du tunnel cubital夽,夽夽 Contribution of static and dynamic ultrasound in cubital tunnel syndrome D. Babusiaux a , J. Laulan a,∗ , L. Bouilleau b , A. Martin b , C. Adrien c , A. Aubertin c , F. Rabarin d a
Chirurgie orthopédique et traumatologique 1, hôpital Trousseau, CHRU, 37044 Tours cedex 1, France Radiologie, hôpital Trousseau, CHRU, 37044 Tours cedex 1, France Radiologie, village Santé Angers Loire, clinique Saint-Léonard, 18, rue de Bellinière, 49800 Trélazé, France d Centre de la main, Village Santé Angers Loire, 47, rue de la Foucaudière, 49800 Trélazé, France b c
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Syndrome du tunnel cubital Échographie du nerf ulnaire
r é s u m é Introduction. – L’examen électro-neuromyographique (ENMG) reste le gold standard pour confirmer le syndrome du tunnel cubital (STC) mais sans fournir d’indice sur son étiologie. L’échographie haute résolution (EHR) analyse les anomalies anatomiques, les propriétés physiques du nerf ulnaire (NU) et en réalise une étude dynamique. Le but de cette étude prospective non randomisée était de confronter l’EHR à la clinique, l’ENMG et à l’intervention. Patients et méthodes. – Soixante patients étaient inclus. La classification clinique de McGowan modifiée Goldberg a été utilisée et les atteintes ENMG étaient réparties en gravité croissante. L’EHR recherchait les anomalies morphologiques du nerf et de la gouttière épicondylo-olécrânienne (GEO). Elle mesurait, en extension et en flexion, les surfaces de section du NU (SSNU) et l’index d’aplatissement (IA) dans la GEO. La stabilité du nerf était testée. Résultats. – À l’échographie, 2 sténoses, 29 pseudonévromes et 25 dédifférenciations étaient retrouvés. Seize anomalies morphologiques étaient notées. La SSNU (en cm2 ) dans la GEO et l’IA étaient respectivement de 0,112 et 1,549 en extension ; et de 0,117 et 1,827 en flexion. Dix-neuf instabilités échographiques du NU étaient retrouvées contre 17 en peropératoire. Seuls 8 patients n’avaient pas d’anomalie échographique. La présence d’un pseudonévrome ou d’une dédifférenciation échographique concordait aux stades cliniques (p = 0,2579 et 0,2615). La dédifférenciation était associée à des anomalies ENMG sévères (p < 0,5). En peropératoire, 32 sténoses, 18 pseudonévromes et 10 muscles Epitrochlearis anconeus étaient présents, correspondant aux anomalies échographiques. Discussion. – Les données étaient comparables à la littérature. La SSNU dans la GEO augmentait chez les patients présentant un STC avec un cut-off à 0,112 cm2 . L’IA augmentait en flexion (p = 0,0063). Trentedeux pour cent des nerfs étaient instables contre 21 à 60 % dans la littérature. L’EHR correspondait aux classifications clinique et électromyographique. L’EHR s’avère être un outil diagnostique performant pour le STC et ses étiologies. Niveau de preuve. – IV. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.03.008. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. 夽夽 Issu de la Table Ronde « Pathologie du nerf ulnaire ». ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Laulan). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.03.020 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
La compression du nerf ulnaire au coude est le 2e syndrome canalaire après celui du canal carpien (SCC). De diagnostic clinique parfois difficile, en particulier quand il est intriqué avec un syndrome de la traversée thoraco-brachiale, le syndrome du tunnel cubital (STC) nécessite pour être confirmé, la réalisation d’examens complémentaires dont le « gold standard » reste l’électro-neuromyogramme (ENMG) [1–5]. Il s’agit d’un examen réputé désagréable, qui dure en moyenne 20 minutes et dont
D. Babusiaux et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100S (2014) S6–S9
les délais d’attente peuvent varier jusqu’à plusieurs semaines, 3 en moyenne. C’est un examen opérateur-dépendant qui est réalisé de fac¸on itérative si besoin. En plus d’établir le diagnostic du STC, il informe sur son pronostic en individualisant les atteintes myéliniques des atteintes axonales. L’ENMG renseigne sur la présence ou non d’une neuropathie associée mais ne fournit pas d’information sur l’étiologie potentielle du STC. Filippou et al. en 2010 [6] ont démontré qu’il y avait pourtant 59,3 % des STC qui présentaient une cause identifiable, dont la plus fréquente était l’instabilité du nerf ulnaire (subluxation et luxation représentaient 28,6 % de la totalité de l’échantillon analysé avec respectivement 18,7 % et 9,9 %). Pendant les 15 dernières années, les performances de l’échographie haute résolution (EHR) des nerfs périphériques ont bien progressé [1–5,7–18]. Elle permet d’analyser entre autres, d’éventuelles anomalies en cause, mais également d’étudier les propriétés physiques du nerf ulnaire. L’étude dynamique n’est possible qu’avec cet examen, or, le STC idiopathique est avant tout une pathologie liée au mouvement. L’EHR est non invasive, dure en moyenne 15 à 20 minutes dans des mains expérimentées (de 10 à 30 minutes en fonction de l’expérience des radiologues), elle est indolore. Cependant, elle reste opérateur-dépendant, en particulier pour les mesures à effectuer. Le but de cette étude était de confronter les résultats échographiques aux résultats de la clinique, de l’ENMG, de l’intervention et aux données de la littérature.
2. Patients et méthodes 2.1. Patients Il s’agissait d’une étude prospective non randomisée, réalisée en parallèle dans 2 centres franc¸ais avec le même protocole (Tours et Angers). Cette étude était de type observationnel et ne nécessitait aucune sollicitation du comité de protection des personnes, ni de recueil de consentement. De début mars 2012 à fin avril 2013, tous les patients présentant un STC clinique ont été intégrés dans l’étude. Une échographie du nerf ulnaire au coude et un ENMG étaient réalisés en préopératoire. Ont été exclus les patients n’ayant pu avoir un de ces 2 examens complémentaires ou si l’intervention chirurgicale avait été récusée. Soixante patients consécutifs répondant aux critères d’inclusion (29 sur Tours et 31 sur Angers) ont pu être retenus pour l’étude. Il y avait 31 hommes et 29 femmes ; l’âge moyen était de 52,65 ans (26–80 ans). Il y avait 29 coudes droits et 31 gauches. La classification de McGowan modifiée Goldberg [19] a été utilisée dans notre série pour répartir les patients en préopératoire, en fonction de la sévérité des symptômes. Des critères ENMG objectivaient la présence ou non d’anomalies et les classaient en fonction de leur gravité. Les échographies ont été réalisées avec une sonde haute résolution de 16 MHz par des radiologues spécialisés : 4 à Angers utilisant un appareil ToshibaTM et 2 à Tours avec un appareil SiemensTM .
S7
Fig. 1. Échographie haute résolution du coude en flexion à 90◦ . 1 = épicondyle médial. 2 = articulation huméro-ulnaire. 3 = muscle triceps brachial. Flèche rouge = nerf ulnaire. Flèche bleue = distance entre épicondyle médial et muscle triceps brachial. Flèche verte = profondeur du tunnel cubital.
[1,3,4,7–12]. Il se déroulait en trois temps : examen coude en extension, étude de la stabilité du nerf et examen coude en flexion. Sur l’examen coude en extension, le calibre apparent et la structure du nerf étaient analysés et d’éventuelles anomalies anatomiques étaient recherchées. Dans cette position, la surface de section du nerf ulnaire en cm2 (SSNU), « épinèvre exclu » (pour éviter les biais de mesure avec une infiltration périphérique débutante), était mesurée : au niveau de la GEO en regard de l’épicondyle médial ; puis 2 cm en proximal au niveau du bras et 2 cm en distal, non loin de l’arcade fibreuse du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (arcade ou ligament d’Osborne) [1–4,7–9,12]. Puis les diamètres transversal et antéropostérieur étaient mesurés au niveau de la GEO pour calculer l’index d’aplatissement (IA) défini par la valeur du rapport « transversal/antéropostérieur » [13,14]. La stabilité du nerf ulnaire au coude était évaluée lors de la mobilisation active du coude puis était classée dans un des 3 types décrits par Okamoto et al. [8] : nerf stable, si les mouvements du nerf étaient restreints dans la gouttière ; instable, si le nerf se déplac¸ait au sommet de l’épicondyle médial ; ou luxé, si le nerf était en avant de celui-ci. Sur le coude en flexion, l’IA et la SSNU au niveau de la GEO étaient de nouveau calculés. Dans cette position, étaient aussi mesurées : la profondeur de la GEO et la distance entre le triceps et la berge osseuse pour évaluer l’encombrement éventuel de la GEO par le muscle (Fig. 1). Enfin, une étude échographique du muscle 1er interosseux dorsal a été systématiquement réalisée à la recherche d’une éventuelle amyotrophie. Lors de l’opération, les items suivants étaient précisés dans le compte rendu opératoire : stabilité du nerf, sténose, pseudonévrome, triceps débordant, muscle surnuméraire et autres anomalies éventuelles. Une comparaison des anomalies peropératoires à celles retrouvées en échographie, indiquait si cette dernière apportait suffisamment d’informations dans le cadre du bilan préopératoire. Tous les tests statistiques ont été réalisés et analysés par un statisticien. Ceux-ci étant dépendants des paramètres étudiés, chaque méthode sera décrite dans la partie résultats.
2.2. Méthodes 3. Résultats Une fois le diagnostic clinique de syndrome de compression du nerf ulnaire au coude suspecté et répertorié selon McGowan, chaque patient devait passer un ENMG et une échographie dynamique du nerf ulnaire. L’ordre de passage des examens complémentaires était aléatoire. L’examen échographique était réalisé patient assis, avant-bras en supination complète posé sur une table ou membre ballant, pour avoir un accès à la gouttière épicondylo-olécrânienne (GEO)
3.1. Statistiques descriptives Soixante nerfs ulnaires ont été étudiés au total chez 60 patients. L’âge moyen était de 52,65 ans (26–80 ans) avec une différence significative entre les centres : respectivement 57,28 ans et 48,32 ans sur Tours et Angers (p = 0,0081 pour le U test de Mann-Whitney) (Tableau 1). La classification de McGowan
S8
D. Babusiaux et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100S (2014) S6–S9
Tableau 1 Statistiques descriptives de 60 nerfs ulnaires. Âge (années)
Moyennes Valeurs extrêmes Déviation standard a
52,65 26–80 13,20
Coude en extension
Coude en flexion
SSNU Proximala
SSNU GEOa
SSNU Distala
IA
SSNU GEOa
IA
0,075 0,04–0,17 0,027
0,112 0,01–0,23 0,054
0,070 0,03–0,18 0,024
1,549 0,488–2,762 0,532
0,117 0,04–0,5 0,068
1,827 0,489–4,48 0,845
Cm2 .
Fig. 2. Aspect de dédifférenciation d’un nerf ulnaire = infiltration œdémateuse responsable d’une perte de la structure fasciculée du nerf avec aspect hypoéchogène homogène.
modifiée Goldberg relevait 12 stades 1 (20 %), 21 stades 2a (35 %), 18 stades 2b (30 %) et 9 stades 3 (15 %). Seulement 5 ENMG (8,33 %) ne montraient pas d’anomalie (uniquement sur Angers). Des anomalies modérées étaient présentes dans 21 ENMG (35 %) et 34 patients (56,67 %) avaient des anomalies sévères. L’échographie retrouvait : 2 sténoses (3,33 %), 29 pseudonévromes (48,33 %), 25 dédifférenciations (infiltration œdémateuse responsable d’une perte de sa structure fasciculée avec aspect hypoéchogène homogène [13]) (41,67 %) (Fig. 2) et 6 infiltrations périphériques ; celles-ci n’ayant été recherchées que chez 44 patients (13,64 %). Quarante-quatre patients (73,33 %) ne présentaient aucune anomalie échographique de la GEO. Six avaient un muscle Epitrochlearis anconeus (10 %), 6 autres des ostéophytes (10 %), 2 une association ostéophytes avec pathologie de la synoviale (3,33 %) et 2 une association kyste avec ostéophytes (3,33 %). Les mesures en extension retrouvaient une SSNU en moyenne de 0,075 cm2 au niveau proximal, 0,112 cm2 au niveau de la GEO et 0,070 cm2 au niveau distal, ainsi qu’un IA de 1,549 en moyenne. Onze nerfs se subluxaient et 8 se luxaient, soit 31,66 % de nerfs instables. Les mesures en flexion montraient une SSNU au niveau de la GEO de 0,117 cm2 en moyenne, un IA de 1,827, une profondeur de la GEO à 8,102 mm et une distance triceps-os de 4,985 mm en moyenne (calculée chez 26 patients de Tours seulement). Quinze amyotrophies du muscle 1er interosseux dorsal ont été relevées (25 %), 13 sur Tours et 2 sur Angers. En peropératoire, 17 nerfs (28,33 %) étaient instables, une sténose (Fig. 3) a été retrouvée sur 32 nerfs (53,33 %), 23 sur Tours et 9 sur Angers. Dix-huit pseudonévromes (Fig. 3) ont été notés (30 %), 15 sur Angers et 3 sur Tours. Un comblement de la GEO par le triceps était présent dans 12 des 29 cas de Tours où il a été recherché (41,38 % de l’échantillon) (Fig. 3). Dix patients possédaient un muscle Epitrochlearis anconeus (16,67 %). D’autres anomalies étaient rapportées de fac¸on sporadique tel un « remaniement » du nerf, une chondromatose, une gangue fibreuse cicatricielle ou encore une GEO mal dessinée. 3.2. Analyses statistiques Pour les comparaisons des SSNU, les tests de corrélation de Spearman et ceux en analyse de variance (Anova) ont été retenus. Ainsi, en extension, la SSNU de la GEO présentait une corrélation statistiquement positive mais de faible intensité (I) avec : la SSNU
Fig. 3. Vue peropératoire d’un nerf ulnaire droit. S = sténose ; P = pseudonévrome ; Triceps = portion distale du muscle triceps brachial chassant le nerf ulnaire en avant.
proximale (p = 0,0302 et I = 4,2 %) et la SSNU distale (p = 0,0202 et I = 11,2 %). Entre la SSNU de la GEO en extension et celle en flexion, il existait bien une corrélation positive très nettement significative (p < 0,0001), avec une intensité importante, 22,8 % de la valeur d’un paramètre étaient statistiquement dépendants de la valeur de l’autre. La flexion de coude provoquait une augmentation significative de l’IA de 1,549 à 1,827 (Tableau 1) (p = 0,0063 au test des rangs de Wilcoxon). L’étude de l’instabilité en fonction de la profondeur de la GEO n’avait pas permis de mettre en évidence de relation (p = 0,2863 avec des valeurs qui n’étaient pas réparties différemment au sein des groupes selon le U test de Mann-Whitney). La distance triceps-os n’ayant été mesurée que sur les 29 patients de Tours, le U test de Mann-Whitney (p = 0,2721) n’était pas concluant. La présence de seulement 2 cas de sténose échographique ne permettait pas de réaliser de test statistique sur ce critère. Par ailleurs, il n’y avait pas de différence significative entre le nombre de pseudonévromes retrouvés en échographie (29 cas) et en peropératoire (18 cas) (test du Chi2 avec p = 0,8657) ; de la même manière, les pseudonévromes échographiques ont été comparés aux sténoses peropératoires (32 cas) et aucune différence ne s’en est dégagée (test du Chi2 avec p = 0,8090). Les dédifférenciations échographiques (25 cas) ont été confrontées aux sténoses peropératoires, d’une part, (32 cas) et aux pseudonévromes peropératoires (18 cas), d’autre part. Il n’y avait pas de différence significative avec respectivement p = 0,3817 et 0,3914. Il n’y avait pas de différence statistique entre les instabilités échographiques (19 cas) et peropératoires (17 cas) (test du Chi2 avec p = 0,6083). Un U test de Mann-Whitney testait la relation entre la présence de triceps débordant peropératoire et la distance triceps-os ; p étant égal à 0,0734, il n’y avait donc pas de différence.
D. Babusiaux et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100S (2014) S6–S9
Les critères pseudonévrome et dédifférenciation ont été testés en fonction de la répartition clinique des patients par un test du Chi2 avec respectivement p = 0,2579 et 0,2615. Il n’existait pas de différence entre ces critères et le McGowan préopératoire. Seule la présence d’une dédifférenciation a pu être comparée aux stades des ENMG selon le test du Chi2 avec p = 0,4765. Les autres variables présentaient un effectif trop restreint. 4. Discussion L’EHR du nerf ulnaire au coude, dans le cadre des STC, n’avait pas encore fait l’objet d’étude en France. Les 2 centres de chirurgie de la main, l’un public (Tours), l’autre privé (Angers), ont montré que la SSNU dans la GEO en extension augmentait significativement chez les patients présentant un STC ; la valeur de la série (0,1112 cm2 ) étant conforme à celle de la littérature (0,158 cm2 ) [1–3,7,12,17] dont le cut-off est à 0,092 cm2 [1,3,7,12,15]. De plus, une dédifférenciation, signe de souffrance nerveuse, était retrouvée lorsqu’il y avait un ENMG présentant des anomalies sévères, ce qui n’est pas encore rapporté dans la littérature. La compression du nerf ulnaire en flexion entraînait une augmentation significative de son IA, par diminution de son diamètre antéropostérieur et augmentation de son diamètre transversal. Cet item n’ayant jamais été utilisé jusqu’à maintenant pour le STC mais pour le SCC [13,14], une étude comparative avec une population témoin permettrait d’en déduire ses caractères de sensibilité et de spécificité. Certains critères n’ont pas pu être testés correctement par manque d’effectif, c’était le cas de la recherche étiologique des instabilités en fonction de la profondeur de la GEO, ou encore en fonction du comblement de celle-ci par le muscle triceps. À l’heure où certains chirurgiens de la main et du membre supérieur se forment à l’échographie, celle-ci s’avère être un outil diagnostique performant pour le STC et ses étiologies, elle était en adéquation avec les classifications clinique et électroneuromyographique de la série. Cette série et les données de la littérature montrent que certains critères échographiques peuvent d’ores et déjà être utilisés (SSNU de la GEO en extension et dédifférenciation) tandis que d’autres nécessitent des études plus puissantes (IA, profondeur de la GEO et comblement du triceps). Ainsi, devant un STC clinique isolé, une échographie, réalisée directement ou non en consultation, pourrait supplanter un ENMG. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
S9
Références [1] Bayrak AO, Bayrak IK, Turker H, Elmali M, Nural MS. Ultrasonography in patients with ulnar neuropathy at the elbow: comparison of cross-sectional area and swelling ratio with electrophysiological severity. Muscle Nerve 2010;41:661–6. [2] Gruber H, Glodny B, Peer S. The validity of ultrasonographic assessment in cubital tunnel syndrome: the value of a cubital-to-humeral nerve area ratio (CHR) combined with morphologic features. Ultrasound Med Biol 2010;36:376–82. [3] Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, Shin HW, Walker FO. Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel. J Hand Surg 2006;31:1088–93. [4] Van Den Berg PJ, Pompe SM, Beekman R, Visser LH. Sonographic incidence of ulnar nerve (sub)luxation and its associated clinical and electrodiagnostic characteristics. Muscle Nerve 2013;47:849–55. [5] Park G-Y, Kim J-M, Lee S-M. The ultrasonographic and electrodiagnostic findings of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1000–5. [6] Filippou G, Mondelli M, Greco G, Bertoldi I, Frediani B, Galeazzi M, et al. Ulnar neuropathy at the elbow: how frequent is the idiopathic form? An ultrasonographic study in a cohort of patients. Clin Exp Rheumatol 2010;28:63–7. [7] Kutlay M, C¸olak A, S¸ims¸ek H, Öztürk E, S¸enol MG, Topuz K, et al. Use of ultrasonography in ulnar nerve entrapment surgery – a prospective study. Neurosurg Rev 2008;32:225–32. [8] Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Morphology and dynamics of the ulnar nerve in the cubital tunnel observation by ultrasonography. J Hand Surg 2000;25:85–9. [9] Jacob D, Creteur V, Courthaliac C, Bargoin R, Sassus B, Bacq C, et al. Sonoanatomy of the ulnar nerve in the cubital tunnel: a multicentre study by the GEL. Eur Radiol 2004;14:1770–3. [10] Ozturk E, Sonmez G, C¸olak A, Sildiroglu HO, Mutlu H, Senol MG, et al. Sonographic appearances of the normal ulnar nerve in the cubital tunnel. J Clin Ultrasound 2008;36:325–9. [11] Yoon JS, Kim B-J, Kim SJ, Kim JM, Sim KH, Hong SJ, et al. Ultrasonographic measurements in cubital tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007;36:853–5. [12] Yoon JS, Walker FO, Cartwright MS. Ultrasonographic swelling ratio in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2008;38:1231–5. [13] Miquel A. Échographie du syndrome du canal carpien. In: Brasseur J-L, ZeitounEiss D, Renoux J, Grenier P, editors. Collectif : actualités en échographie de l’appareil locomoteur, 5. Paris: Sauramps Medical; 2008. p. 115–22. [14] Marin F. Apports de l’échographie dans les syndromes nerveux canalaires du F poignet. In: Brasseur J-L, Dion E, Zeitoun-Eiss D, editors. Collectif : actualités en échographie de l’appareil locomoteur, 1. Paris: Sauramps Medical; 2005. [15] Martinoli C, Bianchi S, Pugliese F, Bacigalupo L, Gauglio C, Valle M, et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). J Clin Ultrasound 2004;32:438–50. [16] Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg 2000;25:499–502. [17] Thoirs K, Williams MA, Phillips M. Ultrasonographic measurements of the ulnar nerve at the elbow role of confounders. J Ultrasound Med 2008;27:737–43. [18] Chiou HJ, Chou YH, Cheng SP, Hsu CC, Chan RC, Tiu CM, et al. Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high-resolution ultrasonography. J Ultrasound Med 1998;17:643–8. [19] Goldberg BJ, Light TR, Blair SJ. Ulnar neuropathy at the elbow: results of medial epicondylectomy. J Hand Surg Am 1989;14(2 Pt. 1):182–8.