Apports de l’échographie statique et dynamique dans le syndrome du tunnel cubital

Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Chirurgie de la main 32 (2013) 426–491 et la colonne de l’index a été mesurée secondairement avec un goniomètre sur chacune des photos réalisées de face et de profil. Résultats.– Nos résultats sont en faveur de la technique avec le reroutage du LEP pour l’ensemble des critères établis. Ainsi, nous retrouvons en moyenne une distance pulpe pouce index égale à 7,5 cm pour la technique standard et 8,5 cm pour la technique avec le reroutage du LEP. L’angle de la colonne pouce index de profil et de face sont respectivement de 18,8 ◦ et de 24, 3◦ alors que dans la technique avec le reroutage du LEP, ils sont respectivement de 29◦ et de 29,9◦ . Cependant, nos résultats ne sont pas statistiquement significatifs (p = 0,2 pour la distance pulpe pouce index, p = 0,12 pour l’angle colonne pouce index de profil et p = 0,19 pour l’angle colonne pouce index de face). Discussion.– Le déroutage du LEP en dehors du tubercule de Lister a déjà été décrit auparavant. Néanmoins, le reroutage du LEP dans le premier compartiment des extenseurs n’a fait l’objet d’aucune publication jusqu’à présent. Il s’agit d’une technique simple avec un transfert unique pour la réanimation de l’extension des doigts longs et du pouce et par conséquent beaucoup moins délabrant que les techniques standards. Conclusion.– Nos résultats sont en faveur de la technique avec le reroutage du LEP. Cependant, une étude similaire réalisée sur un nombre plus important de sujet serait nécessaire afin d’obtenir des résultats statistiquement significatifs. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.10.089 CP088

Apports de l’échographie statique et dynamique dans le syndrome du tunnel cubital D. Babusiaux a,∗ , L. Bouilleau b , C. Adrien c , A. Martin b , A. Aubertin c , F. Rabarin d , J. Laulan a a Orthopédie et traumatologie, hôpital Trousseau, Tours, France b Radiologie, hôpital Trousseau, Tours, France c Radiologie, centre de la main, Angers, France d Orthopédie et traumatologie, centre de la Main, Angers, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Babusiaux) Mots clés : Échographie ; Nerf ulnaire ; Syndrome du tunnel cubital Introduction.– L’examen électroneuromyographique (ENMG) est le gold standard pour confirmer le diagnostic de syndrome du tunnel cubital (STC). Il apporte des éléments pronostiques mais ne fournit pas d’indice sur l’étiologie. L’échographie haute résolution (EHR) analyse les anomalies anatomiques à l’origine du STC, étudie les propriétés physiques du nerf ulnaire et en réalise une étude dynamique. Le but de cette étude était de confronter les données échographiques à celles de la clinique, de l’intervention, de l’ENMG et de la littérature. Patients et méthodes.– Soixante patients étaient inclus : 31 hommes et 29 femmes ; 29 STC droits, 31 gauches. L’âge moyen était de 52,6 ans. La classification clinique de McGowan modifiée Goldberg a été utilisée et les atteintes ENMG étaient évaluées en fonction de leur gravité. Les EHR s’effectuaient à l’aide de sondes de 16 MHz dans 2 centres, selon un protocole défini. L’examen recherchait les anomalies morphologiques du nerf, de la gouttière épicondyloolécrânienne (GEO) et mesurait la surface de section du nerf ulnaire (SSNU) à 3 niveaux et l’index d’aplatissement (IA) dans la GEO (diamètres transversal/antéropostérieur). La stabilité du nerf était testée en flexion et classée en 3 stades : stable, luxable et luxé. À 90◦ , étaient mesurés : la SSNU dans la GEO et l’IA. L’amyotrophie du 1er interosseux dorsal était recherchée. Toute anomalie peropératoire éventuelle était répertoriée. Résultats.– À l’échographie, 2 sténoses, 29 pseudonévromes et 25 dédifférenciations étaient retrouvés ; ainsi qu’une infiltration périphérique dans 6 des 44 cas où elle a été recherchée. Des anomalies morphologiques étaient notées dans 16 cas ; il s’agissait principalement de 6 muscles epitroclearis anconeus et 6 ostéophytes. En extension, la SSNU était (en cm2) de 0,075 en proximal, 0,112 dans la GEO et 0,070 en distal. L’IA était de 1,549. En flexion, la SSNU dans la GEO et l’IA étaient respectivement de 0,117 cm2 et 1,827. La flexion augmentait significativement l’IA (p = 0,0063). Une instabilité du nerf ulnaire a été retrouvée 19 fois : 11 se subluxaient et 8 se luxaient ; 17 nerfs étaient notés instables en peropératoire ; la différence n’était pas significative

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(p = 0,6083). Une amyotrophie du 1er interosseux dorsal était présente 15 fois. L’échographie préopératoire montrait une absence d’anomalie chez 8 patients, des anomalies modérées pour 35 et importantes pour 17. Pour les McGowan, il y avait : 12 stade 1, 21 stade 2a, 18 stade 2b et 9 stade 3 ; la présence d’un pseudonévrome ou d’une dédifférenciation échographique concordait, avec un p respectif à 0,2579 et 0,2615. À l’ENMG : 5 patients n’avaient pas d’anomalie, 21 des anomalies modérées et 34 importantes témoignant d’une perte axonale. La dédifférenciation était principalement retrouvée lorsqu’il y avait un ENMG sévère (p < 0,5). En peropératoire, une sténose a été mentionnée 32 fois, un pseudonévrome 18 fois. Dix muscles epitroclearis anconeus était présents. Tous les tests comparant la présence des différentes anomalies morphologiques, échographiques et peropératoires, ne retrouvaient pas de différence significative. Discussion.– Les données étaient comparables à la littérature. La SSNU du nerf ulnaire dans la GEO augmentait significativement chez les patients présentant un STC. Le cut-off pour affirmer l’existence un STC est en moyenne à 0,092 cm2 , nous étions à 0,112. L’IA augmentait significativement lors de la flexion. Il est utilisé dans le syndrome du canal carpien et nous paraît simple d’utilisation pour le diagnostic du STC. L’instabilité échographique du nerf ulnaire est très variable dans les STC, 40 % en moyenne (21 % à 60 %). Il y avait 31,66 % de nerfs instables dans la série. L’EHR était en adéquation avec les classifications clinique et échographique. À l’heure où les chirurgiens orthopédistes se forment à l’échographie, celle-ci s’avère être un outil diagnostique performant pour le STC et ses étiologies. L’EHR pourrait remplacer l’ENMG dans le STC si celui-ci reste isolé. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.10.090 CP089

Traitement chirurgical de la compression du nerf ulnaire au coude sous échographie, étude cadavérique T. Poujade a,∗ , N. Hanouz a , C. Hulet a , B. Lecoq b , C. Marcelli b a Département de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Caen, Caen, France b Rhumatologie, CHU de Caen, Caen, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Poujade) Mots clés : Nerf ulnaire ; Échographie ; Traitement chirurgical percutanée Plusieurs techniques existent dans le traitement chirurgical de la compression du nerf ulnaire au coude : libération in situ à ciel ouvert ou sous endoscopie ou transposition antérieure. Forts de notre expérience sur la libération du canal carpien sous échographie, et pour les cas où une libération in situ est indiquée, nous avons mis au point une technique de libération chirurgicale sous contrôle échographique du nerf ulnaire au coude par voie percutanée. Méthode.– Nous avons effectué la libération de toutes les structures pouvant comprimer le nerf ulnaire dans la région du coude sur seize bras cadavériques. Ces structures sont l’arcade de Struthers (AS), la bandelette épitrochléo-olécranienne (BEO), le fascia d’Osborne (FO) et l’arcade d’Amadio et Beckenbaugh (AAB). L’intervention sous contrôle échographique comprenait quatre temps. Nous suivions dans un premier temps avec l’échographe le trajet du nerf, nous repérions les structures à libérer et choisissions le meilleur point d’entrée. Il se trouvait à la sortie de la BEO le plus souvent. Ensuite, nous sectionnions sous contrôle échographique l’AS et la BEO après s’être assurés que ni le nerf ni aucun autre élément noble ne s’étaient interposé entre la lame et les structures à libérer. La section se faisait de fac¸on rétrograde par mise en tension des tissus aponévrotiques. Le troisième temps consistait en la libération du FO et de l’AAB en suivant la même technique. Enfin nous contrôlions notre libération et l’absence de luxation du nerf. Cette procédure a été suivie d’une dissection au laboratoire d’anatomie. Nous avons étudié la section effective des différentes structures, l’absence de lésion vasculo-nerveuse et l’absence de luxation du nerf. Résultats.– Nous avons eu une très bonne vision échographique du nerf ulnaire et des structures à libérer. Aucune structure ne comprimait le nerf ulnaire après