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Syndromes cliniques de SLA au cours des gammapathies: aspects cliniques, electrophysiologiques et histoimmunologiques
R e v . E . E . G . N e u r o p h y s i o l . cfin., 1985, 1 5 : 3 6 9 - 3 7 3 © Elsevier, Paris
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SYNDROMES CLINIQUES DE SLA AU COURS DES GAMMAPATHIES: ASPECTS CLINIQUES, ELECTROPHYSIOLOGIQUES ET HISTOIMMUNOLOGIQUES F. B R U D O N 2, B. B A D Y 1, G. C H A U P L A N N A Z 1 0 . J O Y E U X 5, C. V I A L 3, V. C H A N 5, C. G U I L L A U D - B A R B A R E T 4 et G. C H A Z O T 3 1 Service d'Electromyographie, HOpital Neurologique, 59 boulevard Pinel, F-69003 Lyon, 2 Service de Neurologie, H6pital de l'Antiquaille, 3 Service de Neurologie, HOpital Neurologique, 4 Service d'Anatomie Pathologique, H6pital Neurologique, s Service de Neurologie, CHR Valence (France) SUMMARY
Motor neuron disease associated with gammopathies: report of clinical, electrophysiological and immunopathological data in eleven cases Eleven patients with motor neuron disease associated with a monoclonal gammopathy were studied. One patient had a previously known multiple myeloma. In the other patients neurological symptoms preceeded diagnosis o f the gammopathy by one month to 8 years. They were 5 multiple myeloma, 1 macroglobulinemia, 1 chronic lymphatic leukemia, 1 lymphoma and 3 benign monoclonal gammopathies. E M G and motor conduction velocities results were consistent with anterior horn cell disease but sensory conduction studies were abnormal in seven cases out o f eight. Superficial peroneal nerve biopsy performed in all patients confirmed peripheral nerve involvement. The relations between gammopathy, clinical symptoms and electrophysiological data are discussed. The interest o f sensory conduction studies in every patient with motor neuron disease is emphasized. RI~SUMI~ Onze malades pr6sentant un tableau clinique de scl6rose lat6rale amyotrophique (SLA) associ6 /tune gammapathie monoclonale ont 6t6 6tudids 61ectrophysiologiquement. Un malade avait un my61ome connu. Dans les autres cas la gammapathie a 6t6 d6couverte apr~s I ' E M G dans un d61ai de 1 mois /t 8 ans (5 my61omes multiples, 1 malade de Waldenstr6m, 1 leuc6mie lymphoide chronique, 1 lymphome s~cr~tant et 3 gammapathies <>). Les r6sultats de I ' E M G et des vitesses de conduction motrice 6talent compatibles avec une atteinte de la corne ant6rieure mais les vitesses de conduction sensitive (VCS) 6taient perturb6es dans 7 cas sur 8. La biopsie de nerf musculocutan6 r6alis6e chez tousles malades a confirm6 l'atteinte du nerf p6riph6rique. Les relations entre la gammapathie, le tableau clinique et les anomalies 61ectrophysiologiques sont discut6es. Les auteurs insistent sur l'int6r~t de l'6tude syst6matique des VCS devant tout tableau de SLA.
INTRODUCTION Les complications neurologiques p6riph6riques des gammapathies monoclonales b6nignes ou malignes les plus souvent d6crites sont des neuropathies sensitives ou sensitivo-motrices. Les cas d'atteinte motrice pure simulant la scl6rose lat6rale amyotrophique (SLA) ont
plus rarement 6t6 d6crits. I1 nous a donc paru int6ressant de rapporter les observations de 11 patients pr6sentant des sympt6mes cliniques 6voquant une atteinte de la corne ant6rieure et un syndrome pyramidal r6alisant un <> associ6s h une gammapathie monoclonale.
Tir6s-h-part: B. Bady/t l'adresse ci-dessus. Texte requ le 26 mars 1985; accept6 pour publication le 20 octobre 1985. 0370-4475/85/$03.30 © 1986 Elsevier Science Publishers B.V. (Biomedical Division)
F. BRUDON et al.
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chez 8 patients. L'amplitude des r6ponses 6voqu6es sensitives a 6t6 calcul6e pointe ~ pointe. L'6tude histologique r6alis6e en technique standard (coloration HPS, PAS, Trichrome de Masson, thioflavine et impr6gnation de Bodian) pour tous les patients et en immunofluorescence pour 4 d'entre eux a ~t6 pratiqu6e sur un rameau sensitif du nerf muscolocutan6 prdlev6 au dos du pied. Les patients dont la symptomatologie clinique est d6taillde dans les Tableaux I, II et III ont 6t6 r6partis en 3 groupes en fonction de l'ordre chronologique d'apparition des signes neurologiques et de la gammapathie:
PATIENTS et METHODES I1 s'agit de 8 hommes et 3 femmes hg6s de 58 74 ans (fige moyen 66 ans) et adress6s entre le 1.1.1966 et le 31.12.1983 au Service pour confirmation du diagnostic clinique de SLA. L'6tude 61ectromyographique a comport6 un enregistrement en d6rivation bifilaire de repos et de contraction, ainsi qu'une 6tude des vitesses de conduction motrice (VCM). L'6tude des vitesses de conduction sensitive (VCS) par stimulation orthodromique aux membres sup6rieurs n'a 6t6 r6alis6e que
TABLEAU I .
--
Patients des groupes I e t II: donn6es cliniques et 61ectrophysiologiques.
Group I and 11 patients: clinical data and electrophysiological findings. EMG Patient
Tableau clinique
PEL... Syndrome pyramidal, fascicu(F, 70 ans) lations des 4 membres, abolition des achil6ens
MS MI L
DAU... Atrophie h6micorps D, fasci(F, 63 ans) culations, 6volution vers l'ar6fl6xie bilat6rale en 1 an
MS MI L
TAP... Amyotrophie du MSD puis du (M, 69 ans) MID avec syndrome pyramidal des 4 membres apparus en plus de 3 ans
MS MI L
CrtE... Syndrome pyramidal et amyo(M, 58 arts) trophie fasciculante du MID 6voluant depuis 8 ans
MS MI L
Repos F fd
TracEs D G
+
+ +
+
+
+ +
+ + + + + interm6diaire +
+ + ? ? interm6diaire
+
+
+
+
VCNM
VCNS
latences t distales
IgG ~t
norm. norm.
~ ampl.
norm. norm.
norm. ~ ampl.
norm. ~
1/ Patbie
IgG
IgG r
IgA x
Abr6viations dans t o u s l e s tableaux: MS MI L F fd
: : : : :
D G +
: : :
membres sup6rieurs membres inf6rieurs langue potentiels de fasciculation potentiels de fibrillation et ondes lentes de d6nervation droit gauche caract~re <> des trac6s
| \ /
: : :
r6duction ralentissement augmentation
upper limbs lower limbs tongue fasciculation potentials fibrillation potentials and positive sharp waves right left reduction o f maximum volontary action pattern reduced amplitude o f sensory potential reduced M C V increased motor latency
SYNDROMES CLINIQUES DE SLA
371
TABLEAU I I . - - Patients du groupe III h symptomatologie typique de SLA. Group I l l patients with typical motor neuron disease symptoms.
EMG Patient
Tableau
clinique
FER... Quadripar6sie spasmodique, (F, 55 ans) amyotrophie des MS, troubles de ddglutition, fasciculations linguales
Repos F fd
Trac6 D G
VCNM
VCNS
norm.
y Pathie
MS
+
+
+
norm.
MI L
+
+ +
+ +
norm.
+ + +
+ + +
---
+ +
+ +
norm.
~ ampl.
IgG ),
---
+
+
norm. ~
norm. ~ ampl.
IgG r
Trac6 D G
VCNM
VCNS
~, Pathie
? +
? +
norm.
ampl.
-+
-+
IgM
+
+
IgM
+
FAY... S y n d r o m e pyramidal MI, MS (M, 73 ans) amyotrophie, crampes, fasci- MI culations, abolition achilldens L
+
GON... Amyotrophie de la main D MS (M, 74 ans) avec fasciculations, rdflexes MI faibles, Babinski droit L
+
TOP... Crampes, fasciculations diffu(M, 72 ans) ses, amyotrophie du quadriceps gauche, rdflexes vifs
+ +
MS MI L
IgG
norm. ~ polyphasie hypoexcitable
IgG r
TABLEAU I I I . - - Patients du groupe III ~t symptomatologie atypique. Group I I I patients with atypical motor neuron disease symptoms.
EMG Patient
Tableau c l i n i q u e
BER Crampes, Bakinski bilatdral, (M, 62 ans) idiomusculaires vifs, R.O.T. abolis aus MI; SD extrapyramidal (hypertonie non crantde) et plus tard troubles intellectuels
Repos F fd
MS MI
CHA... Syndrome pyramidal des MI (m, 72 ans) avec Bakinski D, amyotrophie MS des MS ; confusion, et trou- MI bles visuels rdgressifs CHA... T r o u b l e s de la m a r c h e , (M, 58 ans) syndrome pyramidal des 4 membres avec Bakinski bilatdral; c o n f u s i o n t r a n s i t o i r e
MS MI
---
+
-+
+
IgG r
F. BRUDON et al.
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le 1er groupe (Tableau I) est constitu6 d'une seule malade adress6e pour un tableau de SLA typique survenu au cours d'un my61ome connu en cours de traitement; - - le 26me groupe est constitu6 de 3 patients dont les signes neurologiques ont pr6cdd6 de 1 /~ 8 l'apparition de la gammapathie; dans un 36me groupe de 7 patients, la gammapathie 6tait d6couverte h l'occasion du bilan des signes neurologiques. Dans 4 cas (Tableau II) la symptomatologie 6tait celle d'une SLA banale. Pour les 3 derniers malades (Tableau III), le tableau clinique de SLA s'associait ~un syndrome extra-pyramidal ou ~ des 6pisodes confusionnels.
-
-
-
-
RESULTATS Les r6sultats des examens 61ectrophysiologiques figurent dans les Tableaux I, II et III confrontds aux caract6ristiques cliniques des patients. Dans tous les cas, les donn6es de I'EMG 6taient compatibles avec une atteinte des neurones de la come ant6rieure: nombreux potentiels de fibrillation, potentiels lents de ddnervation ou potentiels de fasciculation au repos, r6duction du nombre des potentiels d'unit6 motrice lors de la contraction volontaire avec augmentation de leur amplitude et de leur durde. Un ralentissement des VCM a 6t6 not6 au niveau d'au moins un tronc nerveux chez 4 patients mais les VCM 6taient au moins 6gales ~t 70070 de la valeur moyenne. Les VCS de la patiente du groupe I 6taient ralenties; chez les 2 patients du groupe II qui ont eu une 6rude des VCS et chez 3 patients du groupe III, il existait une r6duction de l'amplitude des potentiels sensitifs. Globalement, il a ~t6 d6couvert 5 my61omes, 3 gammapathies b6nignes, une maladie de Waldenstr6m, une leuc6mie lympho~de avec s6cr6tion d'IgG et un lymphome s6cr6tant des IgM. On doit noter que 6 fois le diagnostic de gammapathie maligne a 6t6 port6 d'embl6e mais que dans 2 cas (1 my61ome, une leuc6mie lympho~de chronique) le diagnostic initial de gammapathie b6nigne a 6t6 reconsid6r6 au bout de 2 ans d'6volution. Les 3 gammapathies consid6r6es encore comme b6nignes ont moins de 3 ans d'6volution. La PL a montr6 une hyperprot6inorachie sup6rieure 0,50 g/1 dans 4 my61omes, la maladie de Waldenstr6m et le lymphome s6cr6tant des IgM. L'61ectrophor6se du LCR pratiqu6e 7 fois a retrouv6 le composant IgG des 2 my61omes, d'une gammapathie b6nigne, le composant IgA du my61ome ~t IgA et l'IgM du lymphome s6cr6tant.
DISCUSSION Pour 8 de ces 11 malades, le tableau clinique 6tait tr~s 6vocateur d'une SLA; pour les 3 autres il s'y associait des signes suppl6mentaires mais aucun n'avait de trouble sensitif clinique, subjectif ou objectif. L'EMG et les donn6es des VCM 6taient compatibles avec le diagnostic propos6 de SLA suivant les crit6res de LAMBERT (1969). En revanche c'est la constatation chez 7 patients d'alt6rations morphologiques des r6ponses 6voqu6es sensitives associ6es 3 fois ~ une diminution de la vitesse de conduction qui attirait l'attention vers un (~syndrome de SLA>) symptomatique et orientait alors les investigations paracliniques en faisant r6futer le diagnostic de Maladie de Charcot. Parmi les 11 biopsies pratiqu6es dans ces conditions, 8 6taient en faveur d'une atteinte du neurone p6riph6rique sensitif et les 4 6tudes en immunofluorescence 6taient positives et sp6cifiques de la gammapathie. L'association syndrome de SLA et gammapathie est rare; depuis l'observation initiale de PETERS et CLATANOEF en 1968, 19 cas ont 6t6 recens6s en 1982 par LATOV dont 2 de nos observations d6crites initialement par BOUCHER et al. (1970) et CHAZOT et al. (1976). Depuis POLONI et al. (1982), KRmGER et MELMED (1982) et BORER et al. (1984) ont d6crit chacun un cas suppl6mentaire. Le site des 16sions reste discut6; dans nos 2 cas v6rifi6s anatomiquement, il existe un infiltrat lymphoplasmocytaire des racines ant6rieures; pour l'un d'eux la moelle 6tait consid6r6e comme normale, pour l'autre les 16sions observ6es au niveau des cornes ant6rieures 6talent consid6r6es comme de type r&rograde. Dans les observations de BROWNELL et al. (1970), BAUER et al. (1977), l'anatomie est celle d'une SLA banale. Dans l'observation de ROWLAND et al. (1982), les 16sions sont plut6t celles d'une radiculoneuropathie ~t pr6dominance motrice avec atteinte r6tr0grade de la corne ant6rieure. I1 existe 6galement des 16sions de chromatolyse dans l'observation rapport6e du CASE RECORD OF THE MASSACHUSETTSGENERAL HOSPITAL (1977). C'est plut6t aux conclusions de ROWLANDque les alt6rations des r6ponses 6voqu6es sensitives, les r6sultats des biopsies et de nos 2 cas anatomiques nous inciteraient ~ aboutir. Le m6canisme de l'atteinte 16sionnelle reste aussi ~t pr6ciser. La coincidence entre gammapathie et SLA est possible, puisque l'~ge moyen de nos sujets est assez avanc6. Les gammapathies b6nignes surviennent chez 3°70 des sujets de plus de 70 ans (AXELSSON et al., 1966) et par ailleurs 11 07o de ces gammapathies b6nignes asymptomatiques deviendraient malignes apr6s
SYNDROMES CLINIQUES DE SLA 5 a n s d'Gvolution d'aprGs KYLE (1984), m a i s le rGle de l ' I g M d a n s les n e u r o p a t h i e s pGriphGriques de la maladie de WaldenstrGm o u des g a m m a p a t h i e s m o n o clonales bGnignes para~t actuellement bien 6tabli: q u e ce soit u n e activit6 a n t i c o r p s contre la glycoprotdine associGe ~t la myGline o u contre la c h o n d r o i t i n e C sulfate a x o n a l e (NEMNI et al., 1983). Le rGle de l ' I g G a 6t6 m o i n s 6tudiG, u n a r g u m e n t indirect pourrait en &re la rdgression des signes n e u r o l o g i q u e s avec le traitem e n t de la g a m m a p a t h i e m a i s ceci n ' e s t s u r v e n u q u e p o u r u n seul de nos sujets atteints de myGlome. Enfin, si l ' o n ne peut s ' e m p ~ c h e r de r a p p r o c h e r ces observ a t i o n s des t r a v a u x rGcents rde GURNEY et al. (1984), ROISEN et aL 0 9 8 2 ) sur la prGsence d a n s le sGrum de patients de SLA, d ' a n t i c o r p s b l o q u a n t la rGgGnGration u e u r o n a l e , la relation de c a u s e / t effet o u l'existence d ' u n terrain d y s i m m u n i t a i r e c o m m u n ~ ces 2 phGnom ~ n e s ne s o n t encore q u e des h y p o t h e s e s .
CONCLUSION Malgr6 ces incertitudes, n o s observations soulignent l'existence de tableaux cliniques de S L A typiques sans trouble sensitif objectif ni subjectif, qui associ6s h u n e g a m m a p a t h i e s ' a c c o m p a g n e n t d ' u n e alt6ration des r6ponses 6voqu6es sensitives. II n o u s paraTt d o n c q u e l'6tude des vitesses de c o n d u c t i o n sensitive devrait &re syst6matique dans l ' e x p l o r a t i o n des sujets suspects de S L A ; la c o n s t a t a t i o n d ' u n e a n o m a l i e de ces r6ponses doit p a r m i les &iologies possibles faire rechercher u n e g a m m a p a t h i e ; cette g a m m a p a t h i e p e u t n'appara~tre q u e d a n s les mois qui suivent l ' i n s t a l l a t i o n des t r o u bles n e u r o l o g i q u e s . De plus, il n o u s est a p p a r u q u e l o r s q u ' o n a u n recul 6volutif s u f f i s a n t , la g a m m a p a thie ne reste pas b6nigne et que c ' e s t elle qui condit i o n n e alors le pronostic vital des m a l a d e s (les 5 d6c~s s u r v e n u s &aient dfis h la g a m m a p a t h i e et n o n a u x signes n e u r o l o g i q u e s ) . L ' e x i s t e n c e de tels t a b l e a u x de s y n d r o m e de S L A a u cours d ' u n e g a m m a p a t h i e apparaTt d o n c de m a u v a i s p r o n o s t i c p o u r l'6volution de la gammapathie.
BIBLIOGRAPHIE AXELSSON (U.), BACHMANN (R.) and HALLEN (J.) Frequency of pathological proteins (M-components) in 6995 sera from an adult population. Acta reed. seand., 1966, 179: 235-237. BAUER (M.), BERGSTROM (R.), RITTER (B.) and OLSSON (Y.) Macroglobulinemia WaldenstrGm and motor neuron syndrome. Acta neurol, scand., 1977, 55: 245-250.
373
BOUCHER (M.), TROUILLAS(P.), CHAZOT (G.) et TRILLET (M.) Syndromes 6voquant la SLA au cours des dysglobulinGmies bGnignes. Rev. Neurol., 1970, 4: 283-289. BOYER (M.), BARAT (M.), MAZAUX(J.M.), DEBELLEIX(X.) et ARNE (L.) MyGlopathies non compressives et dysglobulinGmies. Association fortuite? Discussion de 3 nouveaux cas. Sere. Hop. Paris, 1984, 60:1109 1112. BROWNELL (B.), OPPENHEIMER (D.R.) and HUOUES (J.T.) The central nervous system in motor neuron disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1970, 33: 338-357. CASE RECORDSOF THE MASSACHUSETTSGENERAL HOSPITAL. Case 31 1977. N. Engl. J. Med., 1977, 297: 266-274. CHAZOT (G.), BERGER(B.), CARRIER (H.), BARBARET(C.), BADY (B.), DUMAS (R.), CREYSSEL (F.) et SCHOTT (B.) Manifestations neurologiques des gammapathies monoclonales. Rev. Neurol., 1976, 132: 195-212. GURNEY (M.E.), BEt.TON(A.C.), CASHMAN(N.) and ANTEL (J.P.) Inhibition of terminal axonal sprouting by serum from patients with amyotrophic lateral sclerosis. N. Engl. J. Med., 1984, 311: 933-939. KR1EGER (C.) and MELMED (C.) Amyotrophic lateral sclerosis and paraproteinemia. Neurology, 1982, 32:896 898. KYLE (R.A.) Benign monoclonal gammopathy. J. Am. med. Assoc., 1984, 251: 1849-1854. LAMBERT (E.H.) Electromyography in amyotrophic lateral sclerosis. In: Motor Neuron Diseases: Research on Amyotrophic Lateral Sclerosis and Related Disorders (F.H. NORRIS and J.L. KURLAND, eds.), Grune and Stratton, New York, 1969: 135-153. LATOV (N.) Plasma cell dyscrasia in motor neuron disease. In: Human Motor Neuron Disease (L.P. ROWLAND, ed.), Raven Press, New York, 1982: 273-279. NEMNI (R.), GALASSI (G.), LATOV (N.), SHERMAN (W.H.), OLARTE (M.R.) and HAYS (A.P.) Polyneuropathy in non malignant IgM plasma cell dyscrasia: a morphological study. Ann. NeuroL, 1983, 14: 43-54. PETERS (H.A.) and CLATANOFF (D.V.) Spinal muscular atrophy secondary to macroglobulinemia. Neurology, 1968, 18: 101-128. POLONI (M.), ROCCHELLI(B.), PINELLI (P.) and SCELSI (R.) Neuromuscular diseases associated with benign monoclonal gammopathy. Study of CSF and serum proteins by isoelectric focusing. Acta neurol, scand., 1982, 65: 154-159. ROISEN (F.J.), BARTFELD(H.), BONNENFELD(H.) and BAXTER (J.) Neuron specific in vitro cytotoxicity of sera from patients with amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve, 1982, 5: 48-53. ROWLAND(L.P.), DEFENDINI (R.), SHERMAN(W.), HIRANO (A.), OLARTE (M.R.), LATOV (N.), LOVELACE(R.), INOVEK (K.) and OSSERMAN (E.F.) Macroglobulinemia with peripheral neuropathy simulating motor neuron disease. Ann. NeuroL, 1982, 11: 532-536.
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Motor neuron disease associated with gammopathies: report of clinical, electrophysiological and immunopathological data in eleven cases Eleven patients with motor neuron disease associated with a monoclonal gammopathy were studied. One patient had a previously known multiple myeloma. In the other patients neurological symptoms preceeded diagnosis o f the gammopathy by one month to 8 years. They were 5 multiple myeloma, 1 macroglobulinemia, 1 chronic lymphatic leukemia, 1 lymphoma and 3 benign monoclonal gammopathies. E M G and motor conduction velocities results were consistent with anterior horn cell disease but sensory conduction studies were abnormal in seven cases out o f eight. Superficial peroneal nerve biopsy performed in all patients confirmed peripheral nerve involvement. The relations between gammopathy, clinical symptoms and electrophysiological data are discussed. The interest o f sensory conduction studies in every patient with motor neuron disease is emphasized. RI~SUMI~ Onze malades pr6sentant un tableau clinique de scl6rose lat6rale amyotrophique (SLA) associ6 /tune gammapathie monoclonale ont 6t6 6tudids 61ectrophysiologiquement. Un malade avait un my61ome connu. Dans les autres cas la gammapathie a 6t6 d6couverte apr~s I ' E M G dans un d61ai de 1 mois /t 8 ans (5 my61omes multiples, 1 malade de Waldenstr6m, 1 leuc6mie lymphoide chronique, 1 lymphome s~cr~tant et 3 gammapathies <
INTRODUCTION Les complications neurologiques p6riph6riques des gammapathies monoclonales b6nignes ou malignes les plus souvent d6crites sont des neuropathies sensitives ou sensitivo-motrices. Les cas d'atteinte motrice pure simulant la scl6rose lat6rale amyotrophique (SLA) ont
plus rarement 6t6 d6crits. I1 nous a donc paru int6ressant de rapporter les observations de 11 patients pr6sentant des sympt6mes cliniques 6voquant une atteinte de la corne ant6rieure et un syndrome pyramidal r6alisant un <
Tir6s-h-part: B. Bady/t l'adresse ci-dessus. Texte requ le 26 mars 1985; accept6 pour publication le 20 octobre 1985. 0370-4475/85/$03.30 © 1986 Elsevier Science Publishers B.V. (Biomedical Division)
F. BRUDON et al.
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chez 8 patients. L'amplitude des r6ponses 6voqu6es sensitives a 6t6 calcul6e pointe ~ pointe. L'6tude histologique r6alis6e en technique standard (coloration HPS, PAS, Trichrome de Masson, thioflavine et impr6gnation de Bodian) pour tous les patients et en immunofluorescence pour 4 d'entre eux a ~t6 pratiqu6e sur un rameau sensitif du nerf muscolocutan6 prdlev6 au dos du pied. Les patients dont la symptomatologie clinique est d6taillde dans les Tableaux I, II et III ont 6t6 r6partis en 3 groupes en fonction de l'ordre chronologique d'apparition des signes neurologiques et de la gammapathie:
PATIENTS et METHODES I1 s'agit de 8 hommes et 3 femmes hg6s de 58 74 ans (fige moyen 66 ans) et adress6s entre le 1.1.1966 et le 31.12.1983 au Service pour confirmation du diagnostic clinique de SLA. L'6tude 61ectromyographique a comport6 un enregistrement en d6rivation bifilaire de repos et de contraction, ainsi qu'une 6tude des vitesses de conduction motrice (VCM). L'6tude des vitesses de conduction sensitive (VCS) par stimulation orthodromique aux membres sup6rieurs n'a 6t6 r6alis6e que
TABLEAU I .
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Patients des groupes I e t II: donn6es cliniques et 61ectrophysiologiques.
Group I and 11 patients: clinical data and electrophysiological findings. EMG Patient
Tableau clinique
PEL... Syndrome pyramidal, fascicu(F, 70 ans) lations des 4 membres, abolition des achil6ens
MS MI L
DAU... Atrophie h6micorps D, fasci(F, 63 ans) culations, 6volution vers l'ar6fl6xie bilat6rale en 1 an
MS MI L
TAP... Amyotrophie du MSD puis du (M, 69 ans) MID avec syndrome pyramidal des 4 membres apparus en plus de 3 ans
MS MI L
CrtE... Syndrome pyramidal et amyo(M, 58 arts) trophie fasciculante du MID 6voluant depuis 8 ans
MS MI L
Repos F fd
TracEs D G
+
+ +
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+ + ? ? interm6diaire
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VCNM
VCNS
latences t distales
IgG ~t
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1/ Patbie
IgG
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Abr6viations dans t o u s l e s tableaux: MS MI L F fd
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membres sup6rieurs membres inf6rieurs langue potentiels de fasciculation potentiels de fibrillation et ondes lentes de d6nervation droit gauche caract~re <
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r6duction ralentissement augmentation
upper limbs lower limbs tongue fasciculation potentials fibrillation potentials and positive sharp waves right left reduction o f maximum volontary action pattern reduced amplitude o f sensory potential reduced M C V increased motor latency
SYNDROMES CLINIQUES DE SLA
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TABLEAU I I . - - Patients du groupe III h symptomatologie typique de SLA. Group I l l patients with typical motor neuron disease symptoms.
EMG Patient
Tableau
clinique
FER... Quadripar6sie spasmodique, (F, 55 ans) amyotrophie des MS, troubles de ddglutition, fasciculations linguales
Repos F fd
Trac6 D G
VCNM
VCNS
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y Pathie
MS
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MI L
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Trac6 D G
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FAY... S y n d r o m e pyramidal MI, MS (M, 73 ans) amyotrophie, crampes, fasci- MI culations, abolition achilldens L
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GON... Amyotrophie de la main D MS (M, 74 ans) avec fasciculations, rdflexes MI faibles, Babinski droit L
+
TOP... Crampes, fasciculations diffu(M, 72 ans) ses, amyotrophie du quadriceps gauche, rdflexes vifs
+ +
MS MI L
IgG
norm. ~ polyphasie hypoexcitable
IgG r
TABLEAU I I I . - - Patients du groupe III ~t symptomatologie atypique. Group I I I patients with atypical motor neuron disease symptoms.
EMG Patient
Tableau c l i n i q u e
BER Crampes, Bakinski bilatdral, (M, 62 ans) idiomusculaires vifs, R.O.T. abolis aus MI; SD extrapyramidal (hypertonie non crantde) et plus tard troubles intellectuels
Repos F fd
MS MI
CHA... Syndrome pyramidal des MI (m, 72 ans) avec Bakinski D, amyotrophie MS des MS ; confusion, et trou- MI bles visuels rdgressifs CHA... T r o u b l e s de la m a r c h e , (M, 58 ans) syndrome pyramidal des 4 membres avec Bakinski bilatdral; c o n f u s i o n t r a n s i t o i r e
MS MI
---
+
-+
+
IgG r
F. BRUDON et al.
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le 1er groupe (Tableau I) est constitu6 d'une seule malade adress6e pour un tableau de SLA typique survenu au cours d'un my61ome connu en cours de traitement; - - le 26me groupe est constitu6 de 3 patients dont les signes neurologiques ont pr6cdd6 de 1 /~ 8 l'apparition de la gammapathie; dans un 36me groupe de 7 patients, la gammapathie 6tait d6couverte h l'occasion du bilan des signes neurologiques. Dans 4 cas (Tableau II) la symptomatologie 6tait celle d'une SLA banale. Pour les 3 derniers malades (Tableau III), le tableau clinique de SLA s'associait ~un syndrome extra-pyramidal ou ~ des 6pisodes confusionnels.
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RESULTATS Les r6sultats des examens 61ectrophysiologiques figurent dans les Tableaux I, II et III confrontds aux caract6ristiques cliniques des patients. Dans tous les cas, les donn6es de I'EMG 6taient compatibles avec une atteinte des neurones de la come ant6rieure: nombreux potentiels de fibrillation, potentiels lents de ddnervation ou potentiels de fasciculation au repos, r6duction du nombre des potentiels d'unit6 motrice lors de la contraction volontaire avec augmentation de leur amplitude et de leur durde. Un ralentissement des VCM a 6t6 not6 au niveau d'au moins un tronc nerveux chez 4 patients mais les VCM 6taient au moins 6gales ~t 70070 de la valeur moyenne. Les VCS de la patiente du groupe I 6taient ralenties; chez les 2 patients du groupe II qui ont eu une 6rude des VCS et chez 3 patients du groupe III, il existait une r6duction de l'amplitude des potentiels sensitifs. Globalement, il a ~t6 d6couvert 5 my61omes, 3 gammapathies b6nignes, une maladie de Waldenstr6m, une leuc6mie lympho~de avec s6cr6tion d'IgG et un lymphome s6cr6tant des IgM. On doit noter que 6 fois le diagnostic de gammapathie maligne a 6t6 port6 d'embl6e mais que dans 2 cas (1 my61ome, une leuc6mie lympho~de chronique) le diagnostic initial de gammapathie b6nigne a 6t6 reconsid6r6 au bout de 2 ans d'6volution. Les 3 gammapathies consid6r6es encore comme b6nignes ont moins de 3 ans d'6volution. La PL a montr6 une hyperprot6inorachie sup6rieure 0,50 g/1 dans 4 my61omes, la maladie de Waldenstr6m et le lymphome s6cr6tant des IgM. L'61ectrophor6se du LCR pratiqu6e 7 fois a retrouv6 le composant IgG des 2 my61omes, d'une gammapathie b6nigne, le composant IgA du my61ome ~t IgA et l'IgM du lymphome s6cr6tant.
DISCUSSION Pour 8 de ces 11 malades, le tableau clinique 6tait tr~s 6vocateur d'une SLA; pour les 3 autres il s'y associait des signes suppl6mentaires mais aucun n'avait de trouble sensitif clinique, subjectif ou objectif. L'EMG et les donn6es des VCM 6taient compatibles avec le diagnostic propos6 de SLA suivant les crit6res de LAMBERT (1969). En revanche c'est la constatation chez 7 patients d'alt6rations morphologiques des r6ponses 6voqu6es sensitives associ6es 3 fois ~ une diminution de la vitesse de conduction qui attirait l'attention vers un (~syndrome de SLA>) symptomatique et orientait alors les investigations paracliniques en faisant r6futer le diagnostic de Maladie de Charcot. Parmi les 11 biopsies pratiqu6es dans ces conditions, 8 6taient en faveur d'une atteinte du neurone p6riph6rique sensitif et les 4 6tudes en immunofluorescence 6taient positives et sp6cifiques de la gammapathie. L'association syndrome de SLA et gammapathie est rare; depuis l'observation initiale de PETERS et CLATANOEF en 1968, 19 cas ont 6t6 recens6s en 1982 par LATOV dont 2 de nos observations d6crites initialement par BOUCHER et al. (1970) et CHAZOT et al. (1976). Depuis POLONI et al. (1982), KRmGER et MELMED (1982) et BORER et al. (1984) ont d6crit chacun un cas suppl6mentaire. Le site des 16sions reste discut6; dans nos 2 cas v6rifi6s anatomiquement, il existe un infiltrat lymphoplasmocytaire des racines ant6rieures; pour l'un d'eux la moelle 6tait consid6r6e comme normale, pour l'autre les 16sions observ6es au niveau des cornes ant6rieures 6talent consid6r6es comme de type r&rograde. Dans les observations de BROWNELL et al. (1970), BAUER et al. (1977), l'anatomie est celle d'une SLA banale. Dans l'observation de ROWLAND et al. (1982), les 16sions sont plut6t celles d'une radiculoneuropathie ~t pr6dominance motrice avec atteinte r6tr0grade de la corne ant6rieure. I1 existe 6galement des 16sions de chromatolyse dans l'observation rapport6e du CASE RECORD OF THE MASSACHUSETTSGENERAL HOSPITAL (1977). C'est plut6t aux conclusions de ROWLANDque les alt6rations des r6ponses 6voqu6es sensitives, les r6sultats des biopsies et de nos 2 cas anatomiques nous inciteraient ~ aboutir. Le m6canisme de l'atteinte 16sionnelle reste aussi ~t pr6ciser. La coincidence entre gammapathie et SLA est possible, puisque l'~ge moyen de nos sujets est assez avanc6. Les gammapathies b6nignes surviennent chez 3°70 des sujets de plus de 70 ans (AXELSSON et al., 1966) et par ailleurs 11 07o de ces gammapathies b6nignes asymptomatiques deviendraient malignes apr6s
SYNDROMES CLINIQUES DE SLA 5 a n s d'Gvolution d'aprGs KYLE (1984), m a i s le rGle de l ' I g M d a n s les n e u r o p a t h i e s pGriphGriques de la maladie de WaldenstrGm o u des g a m m a p a t h i e s m o n o clonales bGnignes para~t actuellement bien 6tabli: q u e ce soit u n e activit6 a n t i c o r p s contre la glycoprotdine associGe ~t la myGline o u contre la c h o n d r o i t i n e C sulfate a x o n a l e (NEMNI et al., 1983). Le rGle de l ' I g G a 6t6 m o i n s 6tudiG, u n a r g u m e n t indirect pourrait en &re la rdgression des signes n e u r o l o g i q u e s avec le traitem e n t de la g a m m a p a t h i e m a i s ceci n ' e s t s u r v e n u q u e p o u r u n seul de nos sujets atteints de myGlome. Enfin, si l ' o n ne peut s ' e m p ~ c h e r de r a p p r o c h e r ces observ a t i o n s des t r a v a u x rGcents rde GURNEY et al. (1984), ROISEN et aL 0 9 8 2 ) sur la prGsence d a n s le sGrum de patients de SLA, d ' a n t i c o r p s b l o q u a n t la rGgGnGration u e u r o n a l e , la relation de c a u s e / t effet o u l'existence d ' u n terrain d y s i m m u n i t a i r e c o m m u n ~ ces 2 phGnom ~ n e s ne s o n t encore q u e des h y p o t h e s e s .
CONCLUSION Malgr6 ces incertitudes, n o s observations soulignent l'existence de tableaux cliniques de S L A typiques sans trouble sensitif objectif ni subjectif, qui associ6s h u n e g a m m a p a t h i e s ' a c c o m p a g n e n t d ' u n e alt6ration des r6ponses 6voqu6es sensitives. II n o u s paraTt d o n c q u e l'6tude des vitesses de c o n d u c t i o n sensitive devrait &re syst6matique dans l ' e x p l o r a t i o n des sujets suspects de S L A ; la c o n s t a t a t i o n d ' u n e a n o m a l i e de ces r6ponses doit p a r m i les &iologies possibles faire rechercher u n e g a m m a p a t h i e ; cette g a m m a p a t h i e p e u t n'appara~tre q u e d a n s les mois qui suivent l ' i n s t a l l a t i o n des t r o u bles n e u r o l o g i q u e s . De plus, il n o u s est a p p a r u q u e l o r s q u ' o n a u n recul 6volutif s u f f i s a n t , la g a m m a p a thie ne reste pas b6nigne et que c ' e s t elle qui condit i o n n e alors le pronostic vital des m a l a d e s (les 5 d6c~s s u r v e n u s &aient dfis h la g a m m a p a t h i e et n o n a u x signes n e u r o l o g i q u e s ) . L ' e x i s t e n c e de tels t a b l e a u x de s y n d r o m e de S L A a u cours d ' u n e g a m m a p a t h i e apparaTt d o n c de m a u v a i s p r o n o s t i c p o u r l'6volution de la gammapathie.
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