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Taille finale des patients présentant un déficit somotatotrope isolé et traité par hormone de croissance et analogue de la LHRH
blk finale et la tailk en #but de traitcrnent p~U,WIj~aMclaviteue~croisMncepe~tc tmitcmcnt (r p 0.76. p < 0,OOl).
(r = 037.
DISCUSSION taswveaued’wp&n&ckmani&epr&natu&mais dana ks limiter phyaiologiqw (enlrr 9 et I 1 ans). cbez du enfmu pnhtant un ratafd statwal de type constitutiooaal. appaalt comme un factew p+ntif qui va wrva k pnouic statural &fmitif. Lr tmitcmcnt par LHRHa, duu cc cas. permet-il d’un6liorer In tailk d&linitive ? II faut mppekr que k gain de croibsaoce pbmrirc UI fonction de dcur compun~ : d’une pulkpicmaximumdecroiww pdxmin. et d’rulltparlhdlm?e&ullepllbmain. II eat aaturelkm6aln&sbaired’rpprdckrksmodirtatkdls de cxs dcux txmpamntu poitr jupr du rtsultat finel. Dansnorea&e,kpic&wiwace pubnPire ul mnaifestement r&hit pm k traitemeat puisqw la vitusc
de crckmcc
pendant
I%nnk
de traitewnl
w
de S cndan. CI sunout h i’an& du traitemcnt ccttc vitear mslc basso h 4,9 cmlul la pnmi&c aan& et B 29 cmhn II dcuxii an&e. II existe done. de mar&t Cvidentc, me &Mion du pie de croissaace pubu?ake. CependanS il faut coostaw qw dens cc5 ob servatioas,ktmitemenlsd&ut6alorsquekpicde croissancc pubwtain avail deja comenc& puisque cette vitcsse de crG.sance pubertaire &ail de 73 cm/an, I’sno& p&&W k traitanent. On pcut done certain* rwnt conclurc quc k traikment dws c-es wwlitions
tilkau&budutdmau@owuQcouuxmoya de II ans)et~taillefinale~del6,4cmf3an,ecce rnalgrt un rakntissement de la maturation osseuse & 6 mois. II faut rappela que ce gain est habituelle mm de 20 cm cher, Ies filla. D’ailleun. la tailk finale oblmue ul &ale II la taille pt&lite en d&u1 de traitemerit mais inf&ieure B la taille cible de 4 cm montrant done qu’il n’a pas tCe not& d’am&ration du lmx~& de tailk. Ainsi au tutal, le traitcment par LHRfia dam cm conditions n’a pas pamis d’am&liorcr la taille linale urruiladurCedelacroiuancaaCdprolon~,lard duction du pit de croissanrx pubwtaire n’a pas permis de modilicr la d&ante de cu deus pamm&es dans un seas positif. I.c traitement par LHRHa esl done B &onseilkr clans cdte indicntion car il* d&ca@te I) Ie pit de aoissance pubettaire. Il leste B tester uoe autre hypcU& Mrapeutique qui strait de d&uta k t&ement par LHRHa au tout d&t de la p&e&, avant queIcpicdecfoisaancepubenaireaitd&uti.afinde prolonger la dtm% de la croirsancc prcpubKlairc Cl de pcmwire 1 I’an& du trailement k d6cleocbement du pit de cfoissance pulwtain. afm de rcproduire cc qui cst rpontanfmenl ix!+ dens les pubertbs difftr&s simpkx R&htENCES
* d&apbc I k pit de croiuancc pukrtllirc sws permeure d’obtenir un deurPme pit de croisspncc a l’eu-
~CI du traitcment. Ccttc 6duclion galion de la durtc
En effel.
a-!-elk Clf compcnrk par la protorde la croi~c ? II sembk qw non
k pain de croissance
wale
o’otenu etwe la
‘Mlle finaledespatientsprbentantund&kit somoblotrope isoKet traiti par hormonedecroissance et arralogue dela LHRH C Jeandel, A ~~lrss-Dc+ion,
patients qui p&entent un defKit bomatotropc atleigncat SGUStri;;ixi;t par I’ttofmone de croissance
Lcs
(GH)
urte taille finale
qui reste inftrieure
B leur dlle
M
P&on, BP Le Heup
Leur tailk finale se situe k plus sow vent entre -I et -3 d&i&ms s!andxds (DS) par mp pan P la moyenne de la populalion de n%tcnce. en
cible gCn&ique.
partidier pour kspatimls pdscntanl un d&kit somatom isaM ellou un &licit secondaire P w irradiation c6n?brale. La progzssion statwale de c-es sujets est largement influenc& par k dtveloppement pubertaire qui pi&me un protil parliculier. Si pour lamajoriddes patientssousGHiapube&appara~Bun&eo:nwmal m, sa progression est sipilicalivemtnl plus rapide sanspicdecmissanceputerlairenormal[I).Cedernier survient plus rapidement ap& k ~&III de la puber~C avcc smmaturalicm squeletfique. Les plients qui prdaentent undtlicit sanalotmpe sccc&dre B une inadie tion cCrCbrale pour lumeur ou IeucCmie pr&entenl quant iteux une progr&otl pubertaire le plus souvent @coce w a&h?&, cc qui diminue d’autant leur taillc definitive. La freinatior! de la progression pubertaire sponta& powait done pcrme~re, en Marie, d’art+ liorer le pronosti; slatural final de ces enfanls en pr+ tongeant la p&ode de croissance juvCnile efficae. Les rtsullats publtis en termc de pronoatic ou de taille finak sont conuadic!oires [Z-S]. Nous rapporlons ici le.5 rCsu!tatsconcemant la taille finale de 16 patienls p&entant un d&kit somalotmpc isolt el trait& conjoihlemerit par GH et un analogue synlhetiqut de la LHRH (D-Trp 6 GnRH : Decapeptyl) h la consultation d’cndccrinologie de I’hWal d’Enfants de Nancy.
POPULATION Parmi les palienls suivis pow insuf%sance somw etprisendwgesebnks&t&sdeFWw-b~ 16onlWsoumis lcqmimmt~unbailemeatcom bi~~GHddeD-Trp6GnRH.LatailleatteinteB I’initiation du traiterrrcnl par I’an&gue & la LHRH &aitmnsidMecommefaibloprtrrappottausladcdc dtvetoppement prlwtaire. La natwe exp&imerNale de I’l?ll&a&?l’abjetd’lUlCXIlWltelrWU&Spaticncsetde hrspmmkLegroupedc I6paIk~~scompork 13garpm CI 3 filles. La qualiti de I’insuffisance sor&pond aux rLgles diagnostiques de I’asaociation France-hypuphyse ; dix enfanta p&entent un dtfcit second& i une irradidon c&brale ; six ont un dcfick somatotrope consid& comntc idiopathque. Deux sous-groupes on1 196 &finis. Le groupe A est consthti de huit patients (six mans. deux filles) dent cirq pr& sentenl un &ficit second&e ef trois un d&icit idiopatbip. Dam ce groupe, le o-a&en-tent par GH pnkMe d’au moins un an le Waitemtnl par I’analogue de la LHRH. Le gmupe 8 CSI constiti de huit patients (sept gar~~~. une fi:l:), dat cinq prbcntcnt un d&fKit secon&ire et irois un deficit idiopathiqw. Dans a gmupz le trwement pa GH es~ initiC coujointemcnl au t&emcnt par D-Trp 6 GnRH. L’ltormone de cmissance est prescrite P la posologie de 0,3 g 0,4 UYkg/sem. Le D-Ttp6WRHestadministrtBlaposdogiede0.05mg h 0,I rnglkglmis. Ml?THODES
&c
Gluuprr AtB(n= lllin:llW
16)
Tuik
(DS)
13.2 10.1 : 16.7
- 2.1 -3.9: 1.0
12.1 a.9 : t4
fhlilir
14.4
- Lb
12.1
kmndnile
12.4
- 15
II,7
A(nr8) min:mru
125 IO.1 ; 14.6
- I.6 -3.6:-0.8
II.8 a.9 : t3.5 13,l
Rimilif
13.8
-24
scadsin
11.7
- 0.9
Il.0
B(n=S) ruin ; rtsu
13.8 11.2; 16.7
-2.5 - 3.9 : 1.0
12.3 IO: I4
Primitif
IS.0
-28
I23
semndnirr
13.1
- 2.2
IL3
Lrtv~ssonicxpl~mDSpovrkwilkumwrCwpan I’&gedsbndagiqrrnI’&-.MkOloopcA.k tikmenlpYGHndebulC&timmm~vmlaprivm dwgepasabpedchLHRH;&cskgrwpcB.ktirmr* psrGtiec~nJDguendhltrimJlantmraPourchjque gfoq.ksvakuKyrmdavlecrcnfartiondcI’hidop pimitivemsecm&indudCfKirmhomDnc&cnriisma.
D’ih’ALUATtON
rip M.w*
RI~WLTATS La dunk noyenne du traitement par analogue de la LHRH a 196 pour I’ensembk des palicnts de 17 IX%. La d&e n’est pas significdvemenldifl&entedw.~ Its &XIX gmpes, L’dge moyen a la mise sous Yailcment conjoint est de 13,2 ans (IO,1 a 16,7) ; la We es( de -2.05 DS (-39 Z+- 1.0) : I’age osscux es~ en moyennc dc 12.0 ans (8.9 II 14). l..es do&e+ 1:~ mise sous traitemenl son1 rhmb
Gh*pr At0 n. 16 A n-8 0 *=a
V&W zza zzl min:nu
aPI.BPO -0.05 -1 ;*I.2 -0,15 -I:49 aa4 -OS;45 --
RW I 4w70 - d,C¶’ -O.~:tOJ -PII -0J;l
AtB(r= ndm:m A(r=ll) nin:lmn B(Rllll nwl:ru
16)
-21 -4.l;-a4
-a3 -2112
0.3 -38321
-24 -$I;-I.2
- 05 -Zl:O.9
.-3Z2I
-0.2 -1.2:2
a5 -1,z;z
- I.8 -3:-o.)
0.1 -4,1:2 -i?2* - :0&J
-$&I
dam k tableau 1. II cxiste une diff&cncc ignif~tiw d’lgccttronologiqwen@ekgroupeAakgroupeB. mais qui n’existe p pour I’& 051#1x et la dlle. L’lvduliondtr~klioarde~lk~unwsdutee +nt cornbind (Y* hum& dans k tabkau li. Les mcdiftcath dta ppbdichons de dlk c&e la mise en mu~dcI’nnaloguedclaLHRtl~lafinduhement asocit ant btc cxpimccS en DS. Il n’y a wcune difftIcnee signiliimive pour chtque mtthodc & prddicljon dc tailk znm la vakur &~uMc au d&u1 du ttaitement et celle &&lie Mfieuremcnt. LcrdontireltivesAhtailktinakaleurcotn~ raisrn avec les tailks cibks parent&es et k-s tailkx pt+ditct sent rhumta daw k tabkw 111 la moymne ties taillu halti se she h-2.1 DS (max : - 0,4 DS : min. : - 4.1 DS). Elk est t&s disc&men1 plus tlevC ~leFFarprBquc~kOrwPA.Lalailkfinak est significativ;msnt pius hibk que la tailk cibk partn~(moycnne:-G~DS).Lagilkfurgkdcsparicn(: n’est pas signilicativement co&I& P la tailk ciblc paremak lorsqu’clles sent exprimdcs en DS. II cxistc une corrdalbn signiftive tntre la tailk finale CI Its diffdrentes @dictions de taille appn!&s au dCbut et A lu tin du traitcmcnt cornbind. Cependan~ tows les p&dictions de tailk sent significativemcnr diffhntes de la tailk finak (t tat). DISCUSSION In rCsullalsdc notre she sont d&wants et confirmem les n%~ltats inilialemnt rapp&s en teime de ponoslit statural (71. IIs son1 1 rapp~~hcr des rbulttus de la Sclit de Toublanc cr ul[2],et peut+m pussi & don&s similaircs obtenues clhz des patients non dt$ficitaires mais &bu!!r leur progression phtaire B tailk rtduite [S.&Q. Les dorm& optimizes de ce type d’asso&ion lhhpcutique ne cowcmenl que dcs m-
tii ~Wraux etjamaisdes tailk.sJCfinitives [4]. II aembk drnu plus efhzace pour amtliorer la tailk dttinitivc dcs p~icnu M’icicaircsd’optimi~ k traitemcnt substitulif. En cff* il n’eat pas loujours anodin au plan prychdogique de rcllrder I’appariti~n de la pubent au fepid de la populatioa de n?fCnfhzc. En nvanche, il resteihpensabkdcprcndrcpthcunentencharge paranalogwdelaLHRHIespubert&prdcooesti enpaniutkdattskcadnd~idek~i Iibapiem. Notre s&k montre surtou~ l’impcssibiliti d’utiliscr h pcdim de milk comme un crithe fiabk ck la tille finale. B effd. ksprhiiclions sent signifiivemcnt diffhcntcs de la tailk tinak r&elk. La dhonstration de I’intti de la pcwcriprion d’analcgue de la LHRH impasc done I’utilisRtion d’&urJe ca+conmYe avec analyse dcs milks haks cl non pas des lailks pr6dites. Cq3endanl. nOtrc ttudc ne suggtrc pas un tel btntlice.
RIttiRENCES
Tpbkroodt:hindiratiDardeEslrloguc5dclsLHRH kdshonchil&cnbeatdtwoycarrwith~haroac ahw or aswxiskd IO D-Tr@LH-RH Horn Ru 1991;35 (qlpl2): 163 7 LcHcup BP. Schmdtu L , Jade1 C. Pkmn M. Ago&k dc la LHRH ckz hx sujctn miles par kmonc de aoissaocc pour insufiisaact soinmmopc. Bvolution Llc I3 do-
93s
ci(c de cmici dcs p&dictions dc taillc. PCdtmrir 1992:47:291-s 8 Lidner 0. Jab JC. Cbwuain JL. Fpilac to impwe ki& pediction in Rabat-murc pdmml ddclaatr by imhibiting pbety with lutcihg lmrmwrcku’.ng hatmm~ an&g. Yvrl Pdidr 1993:152:39
(r = 037.
DISCUSSION taswveaued’wp&n&ckmani&epr&natu&mais dana ks limiter phyaiologiqw (enlrr 9 et I 1 ans). cbez du enfmu pnhtant un ratafd statwal de type constitutiooaal. appaalt comme un factew p+ntif qui va wrva k pnouic statural &fmitif. Lr tmitcmcnt par LHRHa, duu cc cas. permet-il d’un6liorer In tailk d&linitive ? II faut mppekr que k gain de croibsaoce pbmrirc UI fonction de dcur compun~ : d’une pulkpicmaximumdecroiww pdxmin. et d’rulltparlhdlm?e&ullepllbmain. II eat aaturelkm6aln&sbaired’rpprdckrksmodirtatkdls de cxs dcux txmpamntu poitr jupr du rtsultat finel. Dansnorea&e,kpic&wiwace pubnPire ul mnaifestement r&hit pm k traitemeat puisqw la vitusc
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I%nnk
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tilkau&budutdmau@owuQcouuxmoya de II ans)et~taillefinale~del6,4cmf3an,ecce rnalgrt un rakntissement de la maturation osseuse & 6 mois. II faut rappela que ce gain est habituelle mm de 20 cm cher, Ies filla. D’ailleun. la tailk finale oblmue ul &ale II la taille pt&lite en d&u1 de traitemerit mais inf&ieure B la taille cible de 4 cm montrant done qu’il n’a pas tCe not& d’am&ration du lmx~& de tailk. Ainsi au tutal, le traitcment par LHRfia dam cm conditions n’a pas pamis d’am&liorcr la taille linale urruiladurCedelacroiuancaaCdprolon~,lard duction du pit de croissanrx pubwtaire n’a pas permis de modilicr la d&ante de cu deus pamm&es dans un seas positif. I.c traitement par LHRHa esl done B &onseilkr clans cdte indicntion car il* d&ca@te I) Ie pit de aoissance pubettaire. Il leste B tester uoe autre hypcU& Mrapeutique qui strait de d&uta k t&ement par LHRHa au tout d&t de la p&e&, avant queIcpicdecfoisaancepubenaireaitd&uti.afinde prolonger la dtm% de la croirsancc prcpubKlairc Cl de pcmwire 1 I’an& du trailement k d6cleocbement du pit de cfoissance pulwtain. afm de rcproduire cc qui cst rpontanfmenl ix!+ dens les pubertbs difftr&s simpkx R&htENCES
* d&apbc I k pit de croiuancc pukrtllirc sws permeure d’obtenir un deurPme pit de croisspncc a l’eu-
~CI du traitcment. Ccttc 6duclion galion de la durtc
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POPULATION Parmi les palienls suivis pow insuf%sance somw etprisendwgesebnks&t&sdeFWw-b~ 16onlWsoumis lcqmimmt~unbailemeatcom bi~~GHddeD-Trp6GnRH.LatailleatteinteB I’initiation du traiterrrcnl par I’an&gue & la LHRH &aitmnsidMecommefaibloprtrrappottausladcdc dtvetoppement prlwtaire. La natwe exp&imerNale de I’l?ll&a&?l’abjetd’lUlCXIlWltelrWU&Spaticncsetde hrspmmkLegroupedc I6paIk~~scompork 13garpm CI 3 filles. La qualiti de I’insuffisance sor&pond aux rLgles diagnostiques de I’asaociation France-hypuphyse ; dix enfanta p&entent un dtfcit second& i une irradidon c&brale ; six ont un dcfick somatotrope consid& comntc idiopathque. Deux sous-groupes on1 196 &finis. Le groupe A est consthti de huit patients (six mans. deux filles) dent cirq pr& sentenl un &ficit second&e ef trois un d&icit idiopatbip. Dam ce groupe, le o-a&en-tent par GH pnkMe d’au moins un an le Waitemtnl par I’analogue de la LHRH. Le gmupe 8 CSI constiti de huit patients (sept gar~~~. une fi:l:), dat cinq prbcntcnt un d&fKit secon&ire et irois un deficit idiopathiqw. Dans a gmupz le trwement pa GH es~ initiC coujointemcnl au t&emcnt par D-Trp 6 GnRH. L’ltormone de cmissance est prescrite P la posologie de 0,3 g 0,4 UYkg/sem. Le D-Ttp6WRHestadministrtBlaposdogiede0.05mg h 0,I rnglkglmis. Ml?THODES
&c
Gluuprr AtB(n= lllin:llW
16)
Tuik
(DS)
13.2 10.1 : 16.7
- 2.1 -3.9: 1.0
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14.4
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12.1
kmndnile
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125 IO.1 ; 14.6
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Rimilif
13.8
-24
scadsin
11.7
- 0.9
Il.0
B(n=S) ruin ; rtsu
13.8 11.2; 16.7
-2.5 - 3.9 : 1.0
12.3 IO: I4
Primitif
IS.0
-28
I23
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13.1
- 2.2
IL3
Lrtv~ssonicxpl~mDSpovrkwilkumwrCwpan I’&gedsbndagiqrrnI’&-.MkOloopcA.k tikmenlpYGHndebulC&timmm~vmlaprivm dwgepasabpedchLHRH;&cskgrwpcB.ktirmr* psrGtiec~nJDguendhltrimJlantmraPourchjque gfoq.ksvakuKyrmdavlecrcnfartiondcI’hidop pimitivemsecm&indudCfKirmhomDnc&cnriisma.
D’ih’ALUATtON
rip M.w*
RI~WLTATS La dunk noyenne du traitement par analogue de la LHRH a 196 pour I’ensembk des palicnts de 17 IX%. La d&e n’est pas significdvemenldifl&entedw.~ Its &XIX gmpes, L’dge moyen a la mise sous Yailcment conjoint est de 13,2 ans (IO,1 a 16,7) ; la We es( de -2.05 DS (-39 Z+- 1.0) : I’age osscux es~ en moyennc dc 12.0 ans (8.9 II 14). l..es do&e+ 1:~ mise sous traitemenl son1 rhmb
Gh*pr At0 n. 16 A n-8 0 *=a
V&W zza zzl min:nu
aPI.BPO -0.05 -1 ;*I.2 -0,15 -I:49 aa4 -OS;45 --
RW I 4w70 - d,C¶’ -O.~:tOJ -PII -0J;l
AtB(r= ndm:m A(r=ll) nin:lmn B(Rllll nwl:ru
16)
-21 -4.l;-a4
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0.3 -38321
-24 -$I;-I.2
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-0.2 -1.2:2
a5 -1,z;z
- I.8 -3:-o.)
0.1 -4,1:2 -i?2* - :0&J
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dam k tableau 1. II cxiste une diff&cncc ignif~tiw d’lgccttronologiqwen@ekgroupeAakgroupeB. mais qui n’existe p pour I’& 051#1x et la dlle. L’lvduliondtr~klioarde~lk~unwsdutee +nt cornbind (Y* hum& dans k tabkau li. Les mcdiftcath dta ppbdichons de dlk c&e la mise en mu~dcI’nnaloguedclaLHRtl~lafinduhement asocit ant btc cxpimccS en DS. Il n’y a wcune difftIcnee signiliimive pour chtque mtthodc & prddicljon dc tailk znm la vakur &~uMc au d&u1 du ttaitement et celle &&lie Mfieuremcnt. LcrdontireltivesAhtailktinakaleurcotn~ raisrn avec les tailks cibks parent&es et k-s tailkx pt+ditct sent rhumta daw k tabkw 111 la moymne ties taillu halti se she h-2.1 DS (max : - 0,4 DS : min. : - 4.1 DS). Elk est t&s disc&men1 plus tlevC ~leFFarprBquc~kOrwPA.Lalailkfinak est significativ;msnt pius hibk que la tailk cibk partn~(moycnne:-G~DS).Lagilkfurgkdcsparicn(: n’est pas signilicativement co&I& P la tailk ciblc paremak lorsqu’clles sent exprimdcs en DS. II cxistc une corrdalbn signiftive tntre la tailk finale CI Its diffdrentes @dictions de taille appn!&s au dCbut et A lu tin du traitcmcnt cornbind. Cependan~ tows les p&dictions de tailk sent significativemcnr diffhntes de la tailk finak (t tat). DISCUSSION In rCsullalsdc notre she sont d&wants et confirmem les n%~ltats inilialemnt rapp&s en teime de ponoslit statural (71. IIs son1 1 rapp~~hcr des rbulttus de la Sclit de Toublanc cr ul[2],et peut+m pussi & don&s similaircs obtenues clhz des patients non dt$ficitaires mais &bu!!r leur progression phtaire B tailk rtduite [S.&Q. Les dorm& optimizes de ce type d’asso&ion lhhpcutique ne cowcmenl que dcs m-
tii ~Wraux etjamaisdes tailk.sJCfinitives [4]. II aembk drnu plus efhzace pour amtliorer la tailk dttinitivc dcs p~icnu M’icicaircsd’optimi~ k traitemcnt substitulif. En cff* il n’eat pas loujours anodin au plan prychdogique de rcllrder I’appariti~n de la pubent au fepid de la populatioa de n?fCnfhzc. En nvanche, il resteihpensabkdcprcndrcpthcunentencharge paranalogwdelaLHRHIespubert&prdcooesti enpaniutkdattskcadnd~idek~i Iibapiem. Notre s&k montre surtou~ l’impcssibiliti d’utiliscr h pcdim de milk comme un crithe fiabk ck la tille finale. B effd. ksprhiiclions sent signifiivemcnt diffhcntcs de la tailk tinak r&elk. La dhonstration de I’intti de la pcwcriprion d’analcgue de la LHRH impasc done I’utilisRtion d’&urJe ca+conmYe avec analyse dcs milks haks cl non pas des lailks pr6dites. Cq3endanl. nOtrc ttudc ne suggtrc pas un tel btntlice.
RIttiRENCES
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