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Tödliche cryptococcose eines vogelliebhabers Ein kasuistischer beitrag zur pathologie, diagnostik und epidemiologie der cryptococcose
Zbl. Bakt. Hyg. A 256, 231-238 (1983)
T odliche Cryptococcose eines Vogelliebhabers 1 Ein kasuistischer Beitrag zur Pathologie, Diagnostik und Epidemiologie der Cryptococcose Mortal Cryptococcosis in a Pet Bird Enthusiast Case Report. A Contribution to the Pathology, Diagnosis and Epidemiology of Cryptococcosis
H.-H. WEGENER und F. STAIB Pathologisches Institut im Stadtischen Krankenhaus Moabit, Berlin (West) und Fachgruppe fiir Mykologie im Robert Koch-Institut des Bundesgesundheitsamtes Berlin (West)
Mit 5 Abbildungen . Eingegangen am 18. August· Angenommen am 24. August 1983
Summary In a 69 year-old female patient who had been a pet bird enthusiast, cryptococcosis of the central nervous system was surprisingly established as cause of death at postmortem. Clinically, a diagnosis of cirrhosis of the liver associated with atypical coma hepaticum had been suspected. Apart from damage due to alcohol abuse, no other underlying disease could be found. The fecal matter of a budgerigar (Melopsittacus undulatus) has been suggested as the probable source of infection. Using Guizotia abyssinica creatinine agar, Cryptococcus neo[ormans could be isolated from dry fecal matter collected from the bird cage. In a pet shop in the neighbourhood of the patient's home, fecal matter from various pet bird species was collected. Using the same method, examination also revealed the presence of Cr. neoformans. Contrastingly, masses of pigeon manure found in the garret of the patient's house did not contain Cr. neoformans. The epidemiological significance of the fecal matter of pet birds as a habitat for Cr. neoformans is discussed.
Zusammenfassung Bei einer 69jahrigen Patientin, die eine passionierte Vogelhalterin (fur Wellensittiche) war, wurde bei der Autopsie als Oberraschungsdiagnose eine Cryptococcose mit vorwiegender Manifestation am Zentralnervensystem diagnostiziert. Die klinische Verdachtsdiagnose lautete: Leberzirrhose mit atypischem "Coma hepaticum", wobei die Leberzirrhose autoptisch bestatigt wurde. Fiir eine maligne Erkrankung ergab die Sektion keinen Anhalt. Aus 1
Herrn Prof. Dr. med. Georg Henneberg zum 75. Geburtstag gewidmet.
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H.-H.Wegener und F.Staib
den trockenen, mehr als ein jahr alten Fiikalien aus dem Kiifig eines Wellensittichs gelang mit Hilfe von Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar die Isolierung von Cryptococcus neoformans. Auch in der niichstgelegenen Vogelhandlung wurde mit derselben Methode in Vogelfiikalien (Papagei) Cr. neoformans nachgewiesen. Haufen von Taubenfiikalien auf dem Dachboden des Hauses der Verstorbenen enthielten keinen Cr. neoformans. Die epidemiologische Bedeutung der Fiikalien von Stubenvogeln als Standort und Streuherd von Cr. neoformans wird diskutiert. Es wird darauf hingewiesen, bei der Epidemiologie der Cryptococcose des Menschen den Fiikalien von Stubenvogeln mehr Beachtung zu schenken als bisher.
Bei Veroffentlichungen iiber Cryptococcus neoformans-Infektionen des Menschen wird meist nur die Disposition des Erkrankten, d. h. die Grundkrankheit, aber nur selten die Exposition, d. h. die Frage nach einer Infektionsquelle erortert, 1m folgenden sei iiber entsprechende epidemiologische Untersuchungen bei einem in vivo unerkannt gebliebenen, todlich verlaufenen Fall einer solchen Infektion berichtet.
Material und Methodik Krankengeschichte
Bei einer 69 Jahre alt gewordenen Frau, einer Alkoholikerin, war seit dem Jahre 1979 eine laparoskopisch gesicherte Leberzirrhose bekannt. Mitte Januar 1982 wurde sie wegen Aszites und allgemeinen Schwiichegefiihls stationiir aufgenommen. Obwohllaborchemisch weder eine Verschlechterung der Leberfunktion noch eine Elektrolytstoffwechselstorung nachweisbar waren, entwickelten sich im Veriauf der folgenden 4 Wochen ein zunehmender Marasmus und ein komatoses Krankheitsbild, dessen Ursache klinisch unklar blieb und das als Leberausfallskoma interpretiert wurde, obwohl auch ein wesentlich erhohter Ammoniakspiegel im Blut nicht festzustellen war. 5 Wochen nach der Klinikaufnahme verstarb die Frau.
Abb. 1. Groghirn: Sagitalschnitt mit zahlreichen flohstichartigen Blutungen als makroskopisches Korrelat einer Enzephalitis. Mottenfrafsartige Konturierung der Hirnwindungen (kleiner Pfeil) infolge Leptomeningitis. Gleichartige Veriinderungen auch im Bereich der Ventrikelwandung (Ependymitis), (grofser Pfeil). Abb. 2. Leptomeninx, histologischer Befund: Dichter Befall der weichen Hirnhaut und der Hirnsubstanz mit bekapseltem Cr. neoformans. PAS x 200 Abb. 3. Leptomeninx, histologischer Befund: Gemischtzellige Meningitis mit zahlreichen mehr- bis vielkernigen Riesenzellen und darin eingeschlossenem Cr. neoformans, z, T. bekapselt. GROCOTT x 200 Abb. 4. Gehirn, histologischer Befund: Meningoenzephalitis mit reichlich Cr. neoformans (bekapselt), z, T. auch in Riesenzellen eingeschlossen. PAS x 200 Abb. 5. Kulturelle Untersuchung der Fakalien des Wellensittichs auf Cr. neoformans mit Hilfe von Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar. Nach 3 Tagen/26°C Kolonien mit dem fiir Cr. neoformans typischen Braunfarbeffekt (BFE). Beiden unpigmentierten Kolonien handelt es sich urn eine apathogene Cryptococcus-Art und bei den rotpigmentierten urn eine Art der Gattung Rhodotorula. Durchmesser der Petrischale 80 mm.
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Autoptische Befunde Mittelgrobknotige Zirrhose der stark atrophischen, 640 g schweren braunen Leber; zarte steinfreie Gallenwege; ca. 1200 ml serosen Aszites; nur angedeutete Oesophagusvarizen im distal en Drittel. Chronische Pankreatitis und Peripankreatitis mit stark induriertem Pankreas sowie Nekrotisierung und teils schwieliger, teils eigentiimlich pastoser Umwandlung des parapankreatischen Fettgewebes im Lig. hepatoduodenale, ferner gleicharrige Umwandlung des Lig. gastrocolicum ohne Anhalt fiir Magen- oder Duodenalulcus. Allseitige Fesselung der linken Lunge durch Pleuritis fibrosa sowie herdformige Bronchopneumonien im linken Lungenunterlappen; maBiges, akutes Lungenodem. Biventrikular atrophisches und akut dilatiertes, 240 g schweres Herz mit zarten Herzklappen und weiten Koronararterien. Allseitige eitrige Leptomeningitis des stark geschwollenen, 1230 g schweren Gehirns; verstrichene, eitergefiillte Sulci; Eiteransammlung in den basalen Zisternen; zarte Hirnbasisarterien (s, Abb. 1). Makroskopisch unauffallige Nasennebenhohlen, Homologe Atrophie der 100/80 g schweren Nieren ohne Anhalt fur primare chronische Nephropathie. Marasmus (Korpergewicht 38 kg bei 143 ern Korpergrofe). Da vor dem Tod und auch bei der Sektion kein Verdacht auf das Vorliegen einer Pilzinfektion bestand, wurden auch keine kulturellen Untersuchungen auf entsprechende Krankheitserreger durchgefuhrt,
Histologische Befunde Gehirn: Schwerste generali sierte, eitr ig-fibrinose und makrophagozytare Leptomeningitis und rindenbezogene Enzephalitis mit zahlreichen Riesenzellen und massenhaft nachweisbarem, vielfach innerhalb von Makrophagen und Riesenzellen, aber auch frei im Exsudat gelegenem, bekapseltem Cr. neoformans; entlang der Briickenvenen auch ubiquitares Ubergreifen des Entziindungsprozesses auf die GroB- und Kleinhirnrinde mit periv askular akzentuierter Ausbildung von Cr. neoformans-Kolonien (s. Abb. 1-4). Leber: " Portale" Zirrhose mit deutlicher entziindlicher Akt ivitat , nur noch geringer kleintropfiger Parenchymverfettung und herdformig angedeuteter, maschendrahtartiger Gitterfaserkollagenisierung; Atiologie der Zirrhose nicht mehr eindeutig ableitbar; in einzelnen Sternzellen reaktionslos eingeschlossen Cr. neoformans. Pankreas: MaBiggradige chronische, leicht sklerosierende Pankreatitis; im parapankreatischen Fettgewebe bzw. im Lig. hepatoduodenale und gastrocolicum schwerste granulierende und nekrotisierende Entziindung mit massenhaft nachweisbarem, iiberw iegend unbekapseltern, z. T. auch in Riesenzellen eingeschlossenem Cr. neoformans. Nieren: Kein Anhalt fiir primate Nephropathie, leichte Arteriolosklerose sowie Schwellung der Tubulusepithelien und einzelne EiweiBzylinder; in den Kapillaren einzelner Nierenkorperchen Cr. neoformans ohne jede entziindliche Reaktion. Lunge: Eine histologische Untersuchung wurde nicht durchgefiihrt. Mykologische Umgebungsuntersuchungen auf das Vorkommen von Cr. neoformans Die alleinstehende Verstorbene war eine passionierte Vogelhalterin, bei der der Vogel (WelJensittich ) sich in der Wohnung frei bewegen durfte. In der ungepflegten Wohnung waren die Mobel, insbesondere der Wohnzimmertisch, an dem die Verstorbene ihre Mahlzeiten zu sich genommen hatte, mit Vogelfakalien stark verunreinigt. N ach Einweisung der Patientin in die Klinik verendete das Tier . Stubenuogelkdiig: Ein jahr sparer wurden die Reste der Vogelfakaiien von Gitter, Sitzstange, Boden und Futternapf mikroskopisch und kulturell auf Cr. neoformans untersucht. Taubenfiikalien: Auf dem Dachboden des Hauses, in dem die Verstorbene wohnte, fan-
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den sich Taubenfiikalien in Mengen von ca. 100 kg. Von diesem Material wurden ca. 1 kg fur kulturelle Untersuchungen auf Cr. neoformans-Vorkommen entnommen. Zoologische Handlung: In der Nachbarschaft der Verstorbenen ist eine zoologische Handlung, in der sich die Vogelliebhaber dieser Wohngegend mit dem Notwendigen fur Stubenvogel versorgen und auch ihre Tiere in Pflege geben. In dieser ordentlich gefuhrten Handlung wurden von 5 in Benutzung befindlichen Vogelkafigen Fiikalienproben fiir eine Untersuchung auf Cr. neoformans entnommen,
Kulturelle Untersuchung auf Cr. neoformans Von den Fiikalienproben wurden bis zu 50 Portionen von je 0,5 gin 2 ml destilliertem Wasser aufgeschwemmt und hiervon anschliefend mit einer Ose auf 4 Platten mit Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar (13,22) (davon 2 Platten mit Diphenyl-Zusatz) fraktioniert ausgeimpft, Die Platten wurden bei 26 DC belassen und tiiglich auf die Entwicklung sich braun pigmentierender Kolonien (Braunfarbeffekt, BFE) kontrolliert (3, 6, 8, 13, 14,22,23,24, 27). Verdiichtige Kolonien wurden auf artspezifische Merkmale von Cr. neoformans untersucht (5, 11, 16, 25).
Ergebnisse
1. Pathohistologische Uberraschungsdiagnose einer durch Cr. neoformans verursachten Meningo-Enzephalitis bei einer 69 Jahre alt gewordenen Frau (Alkoholikerin), die Besitzerin eines Wellensittichs war (s. Abb. 1-4). 2. Ein Jahr nach dem Tod des Wellensittichs konnten mikroskopisch in den in Wasser aufgeschwemmten Fakalienresten aus dem Vogelkafig runde, 5-6 urn groise, teils sprossende Zellen, die in Form und Grage denen von Cr. neoformans entsprechen, nachgewiesen werden. Kulturell gelang die Isolierung von Cr. neoformans (s. Abb. 5) und einer apathogenen Cryptococcus-Art, deren Identifizierung bis jetzt noch nicht abgeschlossen ist. 3. Die Taubenfakalien vom Dachboden des Hauses der Verstorbenen erwiesen sich als frei von Cr. neoformans. 4. In der zur Wohnung der Verstorbenen nachstgelegenen Vogelhandlung konnten aus einem von 5 Vogelkafigen Cr. neoformans, und zwar aus den Fakalien von einem Papagei, isoliert werden.
Diskussion Der Nachweis von Cr. neoformans in den trockenen, iiber ein Jahr alten Resten von Fakalien aus den Ritzen der Sitzstange eines Wellensittichs zwingt zu der Annahme, dag in diesem Material die Infektionsquelle der hier zur Diskussion stehenden, todlich verlaufenen Cryptococcose der Vogelbesitzerin zu suchen ist, Die Tatsache, dag auch in der zur Wohnung der Verstorbenen nachstgelegenen Vogelhandlung (27) der Nachweis dieses Pilzes in den Fakalien eines Papageis gelang, nicht aber in den Haufen alter, trockener Taubenfakalien (1,2,9, 18) auf dem Dachboden des Hauses der Verstorbenen, macht in besonderem Mage auf die epidemiologische Bedeutung der Fakalien von Stubenvogeln als Cr. neoformans-Standorte aufmerksam (9, 10, 12, 19, 21, 25, 26, 27).
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Nur durch die "zufallige" Sektion der verstorbenen Vogelhalterin wurde diese wahrscheinlich chronisch und symptomarm verlaufene Cryptococcose des Zentralnervensystems diagnostiziert und erst damit die hier diskutierte Suche nach epidemiologischen Zusammenhangen in Gang gebracht. Cr. neoformans ist durch eine aufsergewohnliche Austrocknungsresistenz gekennzeichnet (15), was auch sein Vorkommen im Luftstaub von Raumen mit entsprechend besiedelten, alten und trockenen Vogelfakalien erklart (6, 19). Da als haufigste Eintrirtspforte der Cr. neoformans-Infektion beim Menschen die Lunge gilt (7) und dieses Stadium klinisch meist unerkannt bleibt, nicht zuletzt wegen mangelnder Erregersuche, kann angenommen werden, dag auch die bei vorliegender Fallbeschreibung makroskopisch festgestellten Bronchopneumonien auf eine primare Infektion der Lunge durch Cr. neoformans zuruckzufiihren waren. Diese Vermutung wird durch die letzten beiden in Berlin (West) diagnostizierten Lungen-CryptococcoseFalle bekraftigt. Hier wurde bei routinemafsig durchgefiihrten kulturellen Untersuchungen von Sektionsmaterial mit Hilfe von Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar Cr. neoformans schon vor der histologischen Untersuchung in der Lunge nachgewiesen (3, 24). In diesen beiden Fallen konnte dann auch histologisch eine Pneumonie bzw. eine Pleuritis in einen ursachlichen Zusammenhang mit Cr. neoformans gebracht werden. Zu diesem Zeitpunkt lag interessanterweise in beiden Fallen noch keine nachweisbare Streuung der Cr. neoformans-Infektion in andere Organe vor. Aufgrund dieser Gegebenheiten mug der Lunge eine besondere Beachtung bei der Untersuchung des Ablaufs jeder Cr. neoformans-Infektion geschenkt werden. Auch bei der Autopsie atiologisch ungeklarter Meningoenzephalitiden sollte immer die Lunge einer sehr kritischen kulturellen und histologischen Untersuchung auf Pilze unterzogen werden, zumal die Lunge nicht nur fur Cr. neoformans, sondern auch fiir andere Erreger tiefer Mykosen als das verantwortliche Streuorgan gilt (20). Hinsichtlich der Pathogenese erscheint es bei vorliegendem Fall nicht uninteressant, dag bei der Verstorbenen auger dem Alkoholismus und einer offenbar konsekutiven Leberzirrhose und chronischen Pankreatitis keine weiteren Grundkrankheiten vorgelegen haben. Es liegt nahe, neben der vermutlich jahrelangen Exposition gegeniiber Cr. neoformans eine alkoholtoxisch induzierte Resistenzminderung der Patientin als Ursache der Krankheitsmanifestation anzunehmen. Ungeachtet der fiir die Pathogenese der Cryptococcose ausschlaggebenden Abwehrschaden von seiten des Wirtsorganismus sollte die bei Cr. neoformans und seiner perfekten Form, Filobasidiella neoformans (18, 26), noch nicht geklarte Frage nach einer stammspezifischen Virulenz (20) nicht unberiicksichtigt bleiben . Aufgrund eigener Erfahrungen wird die Cryptococcose meist erst post mortem diagnostiziert, d. h. sie wird nur selten in die klinische und mikrobiologische Differentialdiagnose einbezogen. Es wird deshalb empfohlen, von den bestehenden Moglichkeiten der optimalen Isolierung und Erkennung des Erregers wie auch der mikrobiologischen und serologischen Diagnostik der Cryptococcose mehr Gebrauch zu machen (1,3,4,5,
6, 8, 13, 17, 22-25, 27). Danksagung: Fiir technische Assistenz gilt unser besonderer Dank Frau A. Blisse, U. Folkens, B. Frohlich, B. Trauer, A. Passow und Herro W. Altmann .
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T odliche Cryptococcose eines Vogelliebhabers 1 Ein kasuistischer Beitrag zur Pathologie, Diagnostik und Epidemiologie der Cryptococcose Mortal Cryptococcosis in a Pet Bird Enthusiast Case Report. A Contribution to the Pathology, Diagnosis and Epidemiology of Cryptococcosis
H.-H. WEGENER und F. STAIB Pathologisches Institut im Stadtischen Krankenhaus Moabit, Berlin (West) und Fachgruppe fiir Mykologie im Robert Koch-Institut des Bundesgesundheitsamtes Berlin (West)
Mit 5 Abbildungen . Eingegangen am 18. August· Angenommen am 24. August 1983
Summary In a 69 year-old female patient who had been a pet bird enthusiast, cryptococcosis of the central nervous system was surprisingly established as cause of death at postmortem. Clinically, a diagnosis of cirrhosis of the liver associated with atypical coma hepaticum had been suspected. Apart from damage due to alcohol abuse, no other underlying disease could be found. The fecal matter of a budgerigar (Melopsittacus undulatus) has been suggested as the probable source of infection. Using Guizotia abyssinica creatinine agar, Cryptococcus neo[ormans could be isolated from dry fecal matter collected from the bird cage. In a pet shop in the neighbourhood of the patient's home, fecal matter from various pet bird species was collected. Using the same method, examination also revealed the presence of Cr. neoformans. Contrastingly, masses of pigeon manure found in the garret of the patient's house did not contain Cr. neoformans. The epidemiological significance of the fecal matter of pet birds as a habitat for Cr. neoformans is discussed.
Zusammenfassung Bei einer 69jahrigen Patientin, die eine passionierte Vogelhalterin (fur Wellensittiche) war, wurde bei der Autopsie als Oberraschungsdiagnose eine Cryptococcose mit vorwiegender Manifestation am Zentralnervensystem diagnostiziert. Die klinische Verdachtsdiagnose lautete: Leberzirrhose mit atypischem "Coma hepaticum", wobei die Leberzirrhose autoptisch bestatigt wurde. Fiir eine maligne Erkrankung ergab die Sektion keinen Anhalt. Aus 1
Herrn Prof. Dr. med. Georg Henneberg zum 75. Geburtstag gewidmet.
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H.-H.Wegener und F.Staib
den trockenen, mehr als ein jahr alten Fiikalien aus dem Kiifig eines Wellensittichs gelang mit Hilfe von Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar die Isolierung von Cryptococcus neoformans. Auch in der niichstgelegenen Vogelhandlung wurde mit derselben Methode in Vogelfiikalien (Papagei) Cr. neoformans nachgewiesen. Haufen von Taubenfiikalien auf dem Dachboden des Hauses der Verstorbenen enthielten keinen Cr. neoformans. Die epidemiologische Bedeutung der Fiikalien von Stubenvogeln als Standort und Streuherd von Cr. neoformans wird diskutiert. Es wird darauf hingewiesen, bei der Epidemiologie der Cryptococcose des Menschen den Fiikalien von Stubenvogeln mehr Beachtung zu schenken als bisher.
Bei Veroffentlichungen iiber Cryptococcus neoformans-Infektionen des Menschen wird meist nur die Disposition des Erkrankten, d. h. die Grundkrankheit, aber nur selten die Exposition, d. h. die Frage nach einer Infektionsquelle erortert, 1m folgenden sei iiber entsprechende epidemiologische Untersuchungen bei einem in vivo unerkannt gebliebenen, todlich verlaufenen Fall einer solchen Infektion berichtet.
Material und Methodik Krankengeschichte
Bei einer 69 Jahre alt gewordenen Frau, einer Alkoholikerin, war seit dem Jahre 1979 eine laparoskopisch gesicherte Leberzirrhose bekannt. Mitte Januar 1982 wurde sie wegen Aszites und allgemeinen Schwiichegefiihls stationiir aufgenommen. Obwohllaborchemisch weder eine Verschlechterung der Leberfunktion noch eine Elektrolytstoffwechselstorung nachweisbar waren, entwickelten sich im Veriauf der folgenden 4 Wochen ein zunehmender Marasmus und ein komatoses Krankheitsbild, dessen Ursache klinisch unklar blieb und das als Leberausfallskoma interpretiert wurde, obwohl auch ein wesentlich erhohter Ammoniakspiegel im Blut nicht festzustellen war. 5 Wochen nach der Klinikaufnahme verstarb die Frau.
Abb. 1. Groghirn: Sagitalschnitt mit zahlreichen flohstichartigen Blutungen als makroskopisches Korrelat einer Enzephalitis. Mottenfrafsartige Konturierung der Hirnwindungen (kleiner Pfeil) infolge Leptomeningitis. Gleichartige Veriinderungen auch im Bereich der Ventrikelwandung (Ependymitis), (grofser Pfeil). Abb. 2. Leptomeninx, histologischer Befund: Dichter Befall der weichen Hirnhaut und der Hirnsubstanz mit bekapseltem Cr. neoformans. PAS x 200 Abb. 3. Leptomeninx, histologischer Befund: Gemischtzellige Meningitis mit zahlreichen mehr- bis vielkernigen Riesenzellen und darin eingeschlossenem Cr. neoformans, z, T. bekapselt. GROCOTT x 200 Abb. 4. Gehirn, histologischer Befund: Meningoenzephalitis mit reichlich Cr. neoformans (bekapselt), z, T. auch in Riesenzellen eingeschlossen. PAS x 200 Abb. 5. Kulturelle Untersuchung der Fakalien des Wellensittichs auf Cr. neoformans mit Hilfe von Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar. Nach 3 Tagen/26°C Kolonien mit dem fiir Cr. neoformans typischen Braunfarbeffekt (BFE). Beiden unpigmentierten Kolonien handelt es sich urn eine apathogene Cryptococcus-Art und bei den rotpigmentierten urn eine Art der Gattung Rhodotorula. Durchmesser der Petrischale 80 mm.
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H.-H. Wegener und F.Sraib
Autoptische Befunde Mittelgrobknotige Zirrhose der stark atrophischen, 640 g schweren braunen Leber; zarte steinfreie Gallenwege; ca. 1200 ml serosen Aszites; nur angedeutete Oesophagusvarizen im distal en Drittel. Chronische Pankreatitis und Peripankreatitis mit stark induriertem Pankreas sowie Nekrotisierung und teils schwieliger, teils eigentiimlich pastoser Umwandlung des parapankreatischen Fettgewebes im Lig. hepatoduodenale, ferner gleicharrige Umwandlung des Lig. gastrocolicum ohne Anhalt fiir Magen- oder Duodenalulcus. Allseitige Fesselung der linken Lunge durch Pleuritis fibrosa sowie herdformige Bronchopneumonien im linken Lungenunterlappen; maBiges, akutes Lungenodem. Biventrikular atrophisches und akut dilatiertes, 240 g schweres Herz mit zarten Herzklappen und weiten Koronararterien. Allseitige eitrige Leptomeningitis des stark geschwollenen, 1230 g schweren Gehirns; verstrichene, eitergefiillte Sulci; Eiteransammlung in den basalen Zisternen; zarte Hirnbasisarterien (s, Abb. 1). Makroskopisch unauffallige Nasennebenhohlen, Homologe Atrophie der 100/80 g schweren Nieren ohne Anhalt fur primare chronische Nephropathie. Marasmus (Korpergewicht 38 kg bei 143 ern Korpergrofe). Da vor dem Tod und auch bei der Sektion kein Verdacht auf das Vorliegen einer Pilzinfektion bestand, wurden auch keine kulturellen Untersuchungen auf entsprechende Krankheitserreger durchgefuhrt,
Histologische Befunde Gehirn: Schwerste generali sierte, eitr ig-fibrinose und makrophagozytare Leptomeningitis und rindenbezogene Enzephalitis mit zahlreichen Riesenzellen und massenhaft nachweisbarem, vielfach innerhalb von Makrophagen und Riesenzellen, aber auch frei im Exsudat gelegenem, bekapseltem Cr. neoformans; entlang der Briickenvenen auch ubiquitares Ubergreifen des Entziindungsprozesses auf die GroB- und Kleinhirnrinde mit periv askular akzentuierter Ausbildung von Cr. neoformans-Kolonien (s. Abb. 1-4). Leber: " Portale" Zirrhose mit deutlicher entziindlicher Akt ivitat , nur noch geringer kleintropfiger Parenchymverfettung und herdformig angedeuteter, maschendrahtartiger Gitterfaserkollagenisierung; Atiologie der Zirrhose nicht mehr eindeutig ableitbar; in einzelnen Sternzellen reaktionslos eingeschlossen Cr. neoformans. Pankreas: MaBiggradige chronische, leicht sklerosierende Pankreatitis; im parapankreatischen Fettgewebe bzw. im Lig. hepatoduodenale und gastrocolicum schwerste granulierende und nekrotisierende Entziindung mit massenhaft nachweisbarem, iiberw iegend unbekapseltern, z. T. auch in Riesenzellen eingeschlossenem Cr. neoformans. Nieren: Kein Anhalt fiir primate Nephropathie, leichte Arteriolosklerose sowie Schwellung der Tubulusepithelien und einzelne EiweiBzylinder; in den Kapillaren einzelner Nierenkorperchen Cr. neoformans ohne jede entziindliche Reaktion. Lunge: Eine histologische Untersuchung wurde nicht durchgefiihrt. Mykologische Umgebungsuntersuchungen auf das Vorkommen von Cr. neoformans Die alleinstehende Verstorbene war eine passionierte Vogelhalterin, bei der der Vogel (WelJensittich ) sich in der Wohnung frei bewegen durfte. In der ungepflegten Wohnung waren die Mobel, insbesondere der Wohnzimmertisch, an dem die Verstorbene ihre Mahlzeiten zu sich genommen hatte, mit Vogelfakalien stark verunreinigt. N ach Einweisung der Patientin in die Klinik verendete das Tier . Stubenuogelkdiig: Ein jahr sparer wurden die Reste der Vogelfakaiien von Gitter, Sitzstange, Boden und Futternapf mikroskopisch und kulturell auf Cr. neoformans untersucht. Taubenfiikalien: Auf dem Dachboden des Hauses, in dem die Verstorbene wohnte, fan-
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den sich Taubenfiikalien in Mengen von ca. 100 kg. Von diesem Material wurden ca. 1 kg fur kulturelle Untersuchungen auf Cr. neoformans-Vorkommen entnommen. Zoologische Handlung: In der Nachbarschaft der Verstorbenen ist eine zoologische Handlung, in der sich die Vogelliebhaber dieser Wohngegend mit dem Notwendigen fur Stubenvogel versorgen und auch ihre Tiere in Pflege geben. In dieser ordentlich gefuhrten Handlung wurden von 5 in Benutzung befindlichen Vogelkafigen Fiikalienproben fiir eine Untersuchung auf Cr. neoformans entnommen,
Kulturelle Untersuchung auf Cr. neoformans Von den Fiikalienproben wurden bis zu 50 Portionen von je 0,5 gin 2 ml destilliertem Wasser aufgeschwemmt und hiervon anschliefend mit einer Ose auf 4 Platten mit Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar (13,22) (davon 2 Platten mit Diphenyl-Zusatz) fraktioniert ausgeimpft, Die Platten wurden bei 26 DC belassen und tiiglich auf die Entwicklung sich braun pigmentierender Kolonien (Braunfarbeffekt, BFE) kontrolliert (3, 6, 8, 13, 14,22,23,24, 27). Verdiichtige Kolonien wurden auf artspezifische Merkmale von Cr. neoformans untersucht (5, 11, 16, 25).
Ergebnisse
1. Pathohistologische Uberraschungsdiagnose einer durch Cr. neoformans verursachten Meningo-Enzephalitis bei einer 69 Jahre alt gewordenen Frau (Alkoholikerin), die Besitzerin eines Wellensittichs war (s. Abb. 1-4). 2. Ein Jahr nach dem Tod des Wellensittichs konnten mikroskopisch in den in Wasser aufgeschwemmten Fakalienresten aus dem Vogelkafig runde, 5-6 urn groise, teils sprossende Zellen, die in Form und Grage denen von Cr. neoformans entsprechen, nachgewiesen werden. Kulturell gelang die Isolierung von Cr. neoformans (s. Abb. 5) und einer apathogenen Cryptococcus-Art, deren Identifizierung bis jetzt noch nicht abgeschlossen ist. 3. Die Taubenfakalien vom Dachboden des Hauses der Verstorbenen erwiesen sich als frei von Cr. neoformans. 4. In der zur Wohnung der Verstorbenen nachstgelegenen Vogelhandlung konnten aus einem von 5 Vogelkafigen Cr. neoformans, und zwar aus den Fakalien von einem Papagei, isoliert werden.
Diskussion Der Nachweis von Cr. neoformans in den trockenen, iiber ein Jahr alten Resten von Fakalien aus den Ritzen der Sitzstange eines Wellensittichs zwingt zu der Annahme, dag in diesem Material die Infektionsquelle der hier zur Diskussion stehenden, todlich verlaufenen Cryptococcose der Vogelbesitzerin zu suchen ist, Die Tatsache, dag auch in der zur Wohnung der Verstorbenen nachstgelegenen Vogelhandlung (27) der Nachweis dieses Pilzes in den Fakalien eines Papageis gelang, nicht aber in den Haufen alter, trockener Taubenfakalien (1,2,9, 18) auf dem Dachboden des Hauses der Verstorbenen, macht in besonderem Mage auf die epidemiologische Bedeutung der Fakalien von Stubenvogeln als Cr. neoformans-Standorte aufmerksam (9, 10, 12, 19, 21, 25, 26, 27).
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Nur durch die "zufallige" Sektion der verstorbenen Vogelhalterin wurde diese wahrscheinlich chronisch und symptomarm verlaufene Cryptococcose des Zentralnervensystems diagnostiziert und erst damit die hier diskutierte Suche nach epidemiologischen Zusammenhangen in Gang gebracht. Cr. neoformans ist durch eine aufsergewohnliche Austrocknungsresistenz gekennzeichnet (15), was auch sein Vorkommen im Luftstaub von Raumen mit entsprechend besiedelten, alten und trockenen Vogelfakalien erklart (6, 19). Da als haufigste Eintrirtspforte der Cr. neoformans-Infektion beim Menschen die Lunge gilt (7) und dieses Stadium klinisch meist unerkannt bleibt, nicht zuletzt wegen mangelnder Erregersuche, kann angenommen werden, dag auch die bei vorliegender Fallbeschreibung makroskopisch festgestellten Bronchopneumonien auf eine primare Infektion der Lunge durch Cr. neoformans zuruckzufiihren waren. Diese Vermutung wird durch die letzten beiden in Berlin (West) diagnostizierten Lungen-CryptococcoseFalle bekraftigt. Hier wurde bei routinemafsig durchgefiihrten kulturellen Untersuchungen von Sektionsmaterial mit Hilfe von Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar Cr. neoformans schon vor der histologischen Untersuchung in der Lunge nachgewiesen (3, 24). In diesen beiden Fallen konnte dann auch histologisch eine Pneumonie bzw. eine Pleuritis in einen ursachlichen Zusammenhang mit Cr. neoformans gebracht werden. Zu diesem Zeitpunkt lag interessanterweise in beiden Fallen noch keine nachweisbare Streuung der Cr. neoformans-Infektion in andere Organe vor. Aufgrund dieser Gegebenheiten mug der Lunge eine besondere Beachtung bei der Untersuchung des Ablaufs jeder Cr. neoformans-Infektion geschenkt werden. Auch bei der Autopsie atiologisch ungeklarter Meningoenzephalitiden sollte immer die Lunge einer sehr kritischen kulturellen und histologischen Untersuchung auf Pilze unterzogen werden, zumal die Lunge nicht nur fur Cr. neoformans, sondern auch fiir andere Erreger tiefer Mykosen als das verantwortliche Streuorgan gilt (20). Hinsichtlich der Pathogenese erscheint es bei vorliegendem Fall nicht uninteressant, dag bei der Verstorbenen auger dem Alkoholismus und einer offenbar konsekutiven Leberzirrhose und chronischen Pankreatitis keine weiteren Grundkrankheiten vorgelegen haben. Es liegt nahe, neben der vermutlich jahrelangen Exposition gegeniiber Cr. neoformans eine alkoholtoxisch induzierte Resistenzminderung der Patientin als Ursache der Krankheitsmanifestation anzunehmen. Ungeachtet der fiir die Pathogenese der Cryptococcose ausschlaggebenden Abwehrschaden von seiten des Wirtsorganismus sollte die bei Cr. neoformans und seiner perfekten Form, Filobasidiella neoformans (18, 26), noch nicht geklarte Frage nach einer stammspezifischen Virulenz (20) nicht unberiicksichtigt bleiben . Aufgrund eigener Erfahrungen wird die Cryptococcose meist erst post mortem diagnostiziert, d. h. sie wird nur selten in die klinische und mikrobiologische Differentialdiagnose einbezogen. Es wird deshalb empfohlen, von den bestehenden Moglichkeiten der optimalen Isolierung und Erkennung des Erregers wie auch der mikrobiologischen und serologischen Diagnostik der Cryptococcose mehr Gebrauch zu machen (1,3,4,5,
6, 8, 13, 17, 22-25, 27). Danksagung: Fiir technische Assistenz gilt unser besonderer Dank Frau A. Blisse, U. Folkens, B. Frohlich, B. Trauer, A. Passow und Herro W. Altmann .
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