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Tentative de suicide chez l’enfant et l’adolescent : une expérience Marocaine
Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 6—10
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Tentative de suicide chez l’enfant et l’adolescent : une expérience Marocaine Suicide attempts in children and adolescents in Moroccan clinical sample S. Salimi a,b,∗, S. Bouhdadi a,c, A. Rachid a,c, R. Atlas a,c, F. Dehbi a,b a
Service de pédiatrie II, hôpital Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Faculté de médecine et de pharmacie Hassan II, 19, rue Tarik Bnou Ziad, Mers Sultan, 9154 Casablanca, Maroc c CHU Ibn Rochd, 1, rue des Hôpitaux, Casablanca, Maroc b
Rec ¸u le 18 juillet 2012 ; accepté le 23 octobre 2012
MOTS CLÉS Tentatives de suicide ; Enfants ; Facteurs de risque
Résumé Les conduites suicidaires chez l’enfant et l’adolescent représentent un problème de santé publique. C’est la deuxième cause de mortalité en France chez les sujets masculins de 15—25 ans après les accidents et troisième cause chez les sujets féminins. Elles restent, chez l’enfant, un phénomène sous-estimé et peu étudié au Maroc. Objectif. — Évaluer les facteurs de risque des tentatives de suicide (TS) chez l’enfant. Méthodologies. — Étude descriptive, rétrospective, chez 43 enfants âgés de moins de 14 ans, hospitalisés au service de pédiatrie du CHU Ibn Rochd, hôpital Abderrahim Harouchi de Casablanca de janvier 2009 à décembre 2011 pour TS. Résultats. — Le conflit familial (34,14 %) et l’échec scolaire (24,34 %) étaient les facteurs déclenchant les plus fréquents. La prise médicamenteuse était le moyen le plus utilisé (87,80 %). Dix-sept pour cent des enfants avaient des troubles de comportement. Aucune symptomatologie particulière n’a été trouvée chez nos patients (58,53 %). Conclusion. — La prévention reste le seul moyen efficace pour éviter le passage à l’acte suicidaire. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗
Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (S. Salimi), [email protected] (S. Bouhdadi), dr [email protected] (A. Rachid), [email protected] (R. Atlas), dehbi [email protected] (F. Dehbi). 0987-7983/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2012.10.001
Tentative de suicide chez l’enfant et l’adolescent : une expérience Marocaine
KEYWORDS Suicide attempts; Children; Risk factors
7
Summary The suicidal lines between the child and adolescent represent a public health problem. This is the second cause of mortality in France in male subjects in the 15—25 years after the accidents and third cause in female subjects. Suicide attempts in childhood are rare and infrequently reported excusive in Morocco. Objectives. — The aim of this study was to evaluate the risk factors of suicide attempts of children. Methods. — It is a retrospective, descriptive study of 43 patients aged less or equal to 14 years of the department of child of Ibn Rochd Hospital Abderrahim Harouchi in Casablanca, who attempted suicide in the period from January 2009 through December 2011. Results. — The family conflict (34.14%) and the school failure (24.34%) were the factors that trigger the most frequent. The drug intoxication was the most used method in 87.8%. Seventeen percent of the children had a behavioral disorder. No particular symptomatology has been found among our patients (58.53%). Conclusion. — The prevention remains the only effective mean to avoid the transition to the suicidal act. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les conduites suicidaires chez l’enfant et l’adolescent sont en nette augmentation. Elles constituent un problème de santé publique au Maroc. En effet, les conduites suicidaires représentent la deuxième cause de mortalité en France chez les sujets masculins de 15—25 ans et la troisième cause de décès chez les dix à 24 ans aux États-Unis [1]. Ces conduites suicidaires sont à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité importante. Plusieurs facteurs sont incriminés dans la genèse des tentatives de suicide (TS) chez les enfants (individuels, familiaux, sociaux, etc.), mais elles sont dues le plus souvent à une vulnérabilité psychique sous-jacente retrouvée chez ces enfants. D’ou la nécessité de mettre en place un protocole rigoureux d’évaluation après toute TS chez l’enfant. Ce travail se propose de décrire la situation épidémiologique et plus particulièrement d’identifier les facteurs déclenchant l’acte suicidaire chez l’enfant de moins de 14 ans hospitalisé au service de pédiatrie à l’hôpital d’enfants, Abderrahim Harouchi, de Casablanca.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective où nous avons regroupé 43 dossiers de TS confirmées sur toutes les hospitalisations pour intoxication volontaire, chez des enfants âgés de moins de 14 ans, entre janvier 2009 et juin 2011 au service de pédiatrie du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Les données cliniques ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’exploitation préétablie.
Résultats L’âge moyen de nos patients était de 12 ans et demi avec des extrêmes d’âge maximal de 14 ans et minimal de sept ans. Nous avons trouvé une prédominance féminine (58,53 %) avec un sex-ratio de 1,5. La scolarité était
Tableau 1
Antécédents personnels.
Antécédents de l’enfant
Nombre de cas
%
Antécédents psychologiques Troubles du comportement TS antérieure Syndrome dépressif Abandon dans l’enfance Maltraitance Abus sexuels Divorce des parents Le décès d’un paient ou d’un membre de la fratrie Abandon par un parent Pathologie organique lourde Un conflit familial
14 7 2 5 2 5 3 22 1
34,40 17 4,80 12,19 4,80 12,19 7,30
2 1 12
4,80 2,40 29,26
2,40
normale chez 30 enfants (69,76 %) et perturbée (un échec scolaire (24,39 %) chez huit patients (18,6 %) alors que cinq patients n’étaient pas scolarisés (11,62 %). Le niveau socioéconomique bas a été trouvé chez 28 enfants, moyen chez 13 enfants. Une symptomatologie dépressive a été trouvée chez 12,19 % des patients. Des troubles de conduite et de comportement ont été trouvés chez 17 % des enfants. Quatorze patients étaient suivis chez un pédopsychiatre (Tableau 1). Alors qu’aucune symptomatologie particulière n’a été trouvée chez 58,53 % des patients. La majorité des enfants suicident avaient un conflit familial (34,14 %). Nous avons trouvé la notion de suicide dans la fratrie chez une seule patiente dont les deux frères sont décédés suite à un suicide. Ainsi que 17 cas de maladie psychiatrique dans la famille à type de : dépression (huit cas), trouble bipolaire (six cas) et psychose (cinq cas) (Tableau 2). Les relations intrafamiliales étaient jugées mauvaises dans tous les cas. L’environnement familial était perturbé : 22 patients dont les parents sont séparés ou en instance de divorce, 12 enfants ayant un conflit familial, cinq enfants étaient victime de maltraitance physique, deux patients
8
S. Salimi et al. Tableau 2
Discussion
Antécédents familiaux.
Antécédents familiaux
Nombre de cas
Antécédents psychiatriques parentaux Antécédents somatiques Tentative de suicide Alcoolisme Prison
17
Tableau 3 (TS).
4 1 2 1
Différentes causes des tentatives de suicide
Cause de la TS
%
Conflits familial Échec scolaire Dépression Déception amoureuse Tentative de viol Aucune cause identifiée
34,14 24,39 19,12 2,4 7,3 19,51
dont le père était alcoolique, un enfant ayant un père en prison et un autre dont le père est décédé. La majorité des TS ont eu lieu au domicile familial (97 %). Les facteurs déclenchant de suicides étaient variables : un conflit familial a été trouvé chez 34,14 % des cas, un échec scolaire chez 24,34 %, une déception amoureuse chez 2,4 %, une tentative de viol chez 7,3 %, une dépression chez 12,19 % et aucune cause n’était identifiée chez 19,51 % des enfants (Tableau 3). Les moyens utilisés pour le suicide étaient variables, mais le plus souvent il s’agit d’une intoxication médicamenteuse volontaire (87,80 % ; 38cas) dont les psychotropes sont les plus incriminés. Quatre patients avaient recours à d’autres toxiques : Takaout, eau de javel (Tableau 4). L’évolution était favorable chez 18 patients seulement ; deux enfants ont été transférés en réanimation. Le geste suicidaire chez l’enfant n’est pas un pas simple à franchir, c’est un appel au secours et surtout une volonté d’attirer l’attention de son entourage et cache souvent une volonté de se libérer de son entourage, qui est lui-même générateur d’agressivité et d’idées suicidaires.
Tableau 4
Moyens utilisés.
Moyen de la TS
Nombre de cas
%
Intoxication médicamenteuse volontaire Défenestration Pendaison Ingestion de l’eau de javel Ingestion de Takout
36
87,80
2 2 1 1
4,80 4,80 2,40 2,40
TS : tentative de suicide.
Les TS de l’enfant de moins de 13 ans restent un phénomène rare mais non exceptionnel puisque 10 à 15 % des TS de l’enfant et de l’adolescent concerneraient des enfants de moins de 12 ans. Dans une revue des études épidémiologiques concernant les TS, Choquet [2] déplore la rareté des enquêtes menées en population générale. Celles-ci ont permis cependant de mettre en évidence que 7 % des jeunes scolarises, entre 11 et 19 ans, déclarent avoir fait une TS ; les jeunes de scolarisées présentent un taux deux fois plus élevé [2]. Les résultats d’une étude rétrospective aux urgences de l’hôpital Avicenne en France portant sur une comparaison entre les TS des adolescents d’origine maghrébine et celles des adolescents de parents non migrants [3] indiquent que les TS des jeunes d’origine maghrébine ne se différenciaient pas de celles des jeunes de parents non migrants concernant leur déroulement, leur contexte psychopathologique, leur fréquence ou encore les idées suicidaires. La spécificité des TS des jeunes d’origine maghrébine concernait leur événement déclenchant et leur devenir. Plusieurs facteurs sont incriminés dans la TS ; individuels familiaux, sociaux et environnementaux.
Facteurs individuels L’âge Variait de sept à 14 ans avec une moyenne de 12 ans, ce qui concorde avec les données de la littérature, en effet il semblerait que le geste suicidaire commence à apparaître vers 12 ans [4,5]. Chez l’enfant, l’intention suicidaire est souvent remise en cause, voire niée et le geste suicidaire est considéré comme un accident durant cette période de vie [5,6].
Le sexe Certaines données démographiques de notre population sont quant à elles conformes aux résultats de la littérature : le taux de filles suicidantes est supérieur à celui des garc ¸ons et il y a une tendance à l’égalisation des genres chez les plus jeunes. En effet, l’étude de Delamare et al. [7] portant sur 97 enfants de moins de 13 ans suivis pour une TS a retrouvé une proportion de 58,3 % de filles et de 42,7 % de garc ¸ons. Les filles ont plus d’idéations suicidaires graves (23,6 %). C’est à partir de la préadolescence et début d’adolescence, que la proportion de filles suicidantes devient importante et ce d’autant plus que l’on avance en âge, pour atteindre progressivement les taux connus de l’adolescence. Elles préparent le plus souvent un plan spécifique et commettent plus de tentatives que les garc ¸ons [8,9], ce qui est constaté dans notre étude. Le taux des TS est par ailleurs plus élevé chez les filles que chez les garc ¸ons, alors que la mortalité concerne plus les garc ¸ons que les filles [2]. Par ailleurs, Choquet et Granboulan [10] ont mené une étude longitudinale sur 12 mois, auprès de jeunes hospitalisés à la suite d’une TS. Cette étude montre que la majorité des suicidants sont des filles ; le pic de l’âge se situe entre 15 et 16 ans ; 30 % des suicidants majeurs sont au chômage.
Tentative de suicide chez l’enfant et l’adolescent : une expérience Marocaine
Pathologie psychiatrique sous-jacente Selon la littérature, un trouble dépressif est retrouvé chez 49 à 64 % des suicidants. La présence d’un tel trouble multiplie d’un facteur de 11 à 27 le risque de TS par rapport à la population générale. Un antécédent de TS semblerait augmenter de 25 % le risque de récidive [11]. La récidive concerne un tiers des suicidants. Dans une étude menée auprès d’un échantillon représentatif des jeunes entre 11 et 19 ans, scolarisés dans le cycle secondaire, Choquet et Ledoux [2] ont pu montrer que 23,3 % des répondants ont des idées suicidaires et 6,5 % ont déjà fait une TS. Un quart de ces suicidants a récidivé.
Facteurs familiaux et environnementaux Les facteurs de risques environnementaux étaient fortement corrélés aux TS dans notre échantillon. Il s’agissait alors des conduites les plus bénignes, en particulier, celles réactionnelles à un facteur de stress, sans réel désir de mort. Les facteurs de risques étaient représentés essentiellement par les perturbations du fonctionnement familial. Ces constats sont conformes en termes de fréquence aux résultats de la littérature [12]. Les facteurs de risques étaient multiples dans notre série. D’autres facteurs de risques ont été relevés dans notre étude : maltraitances, abus sexuels et négligences. Ces mêmes facteurs ont été rapportés également dans la littérature [12,13]. Dix à 40 % des sujets présentaient une pathologie psychiatrique (une dépression) au moment du geste suicidaire, [12]. Les TS étaient violentes quand elles se produisaient dans le cadre d’un trouble psychiatrique (essentiellement trouble psychotique, trouble bipolaire), elles étaient récidivantes et associées à fort désir de mort en cas de trouble dépressif. Même si des idées suicidaires peuvent être retrouvées chez l’adolescent normal n’ayant pas passé à l’acte (15 % des adolescents de l’enquête de Lazreg et al. [14] en population générale), leur présence ne doit pas être banalisée, car elles restent surtout lorsqu’elles sont associées à d’autres manifestations, un facteur de risque sérieux. Certaines conduites à risque étaient relativement faiblement représentées en comparaison aux populations occidentales [15] où l’abus d’alcool et de substances est fortement lié au risque de passage à l’acte suicidaire chez l’adolescent. Les jeunes Marocains restent heureusement peu exposés à ce type de conduites, probablement du fait du rôle protecteur de la famille élargie. Deux grands types de TS peuvent êtres distinguées selon Halayem et al. [12] : celles réactionnelles et celles entrant dans le cadre d’une pathologie psychiatrique avérée. Dans le groupe des TS réactionnelles, on retrouve peu de facteurs de risques, pas d’idées suicidaires, peu ou pas de désir de mort, pas de trouble psychiatrique, une grande fréquence de facteurs déclenchant et une grande impulsivité. Le passage à l’acte suicidaire apparaît alors disproportionné. Plusieurs significations ont été attribuées au geste suicidaire en fonction des situations cliniques : fuite, appel à l’aide, moyen maladroit de réamorcer le dialogue, recherche de bénéfices secondaires. L’autre groupe est caractérisé par la survenue de TS dans un contexte pathologique. Elles sont alors caractérisées par leur gravité, leur caractère prémédité, inattendu voire bizarre.
9
Le suicide parental multiplie par un facteur 2 le risque de suicide chez l’adolescent [16]. De même la psychopathologie parentale influe le passage à l’acte suicidaire chez l’enfant, c’est le cas pour les parents suivis pour dépression ou autre maladie mentale. Les jeunes suicidants vivent le plus souvent dans un environnement familial perturbé, tel qu’un divorce ou le décès ou un alcoolisme de l’un des parents. Une relation conflictuelle est souvent retrouvée chez ces enfants qui peuvent être soit maltraités physiquement, ou sujets à un état de stress psychologique : un abus sexuel, un échec scolaire ou amoureux. Enfin un faible niveau socioéconomique pourrait représenter aussi un facteur de risque des TS [10]. Les événements déclenchant le plus souvent invoqués par les jeunes sont d’ordre affectif (difficultés et ruptures sentimentales, la solitude affective et le manque d’une relation sentimentale) ou familial (problèmes intrafamiliaux). La TS est rarement le premier signe d’une souffrance chez l’enfant d’où l’importance du dépistage des enfants présentant des facteurs de risque par les professionnels de l’enfance (médicoscolaire). Les formes cliniques « insidieuses » doivent être activement recherchées par le soignant [11]. Bien que la pauvreté ait été décrite comme étant un facteur de vulnérabilité aux TS [12], aucune conclusion ne peut être portée concernant notre population du fait d’un biais de recrutement de nos patients. Les médicaments représentent le moyen le plus utilisé par les filles. Les garc ¸ons ont en revanche plus fréquemment recours à la phlébotomie, ainsi qu’aux moyens violents. Environ 20 % des suicidants ont consommé de l’alcool ou des médicaments avant le passage à l’acte [5]. Le recours majoritaire à l’ingestion médicamenteuse a été retrouvé dans de nombreux travaux et ce pour des populations de cultures différentes : en Tunisie [12], en France [17] au Congo [18], au Royaume-Uni [19]. Cette modalité était, dans notre travail, plus spécifique aux filles, ce qui est également conforme aux données de la littérature [20]. Il paraît difficile d’élaborer un plan d’action en matière de prévention des suicides chez les enfants d’où l’intérêt du dépistage des signes pouvant nous orienter vers un risque suicidaire chez tel ou tel enfant. Ainsi le moyen le plus adéquat serait-il d’augmenter la prise de conscience du phénomène suicidaire et faciliter l’identification des sujets à risque. Il faut former le personnel capable de sensibiliser ou du moins repérer les enfants à risque suicidaire. Plusieurs signes doivent constituer une alerte chez l’enfant tel un abandon des activités extérieures, une baisse inexpliquée et continuelle des résultats scolaires, une provocation ou activité inhabituelles, changement brutal de comportement, prise excessive et continue de toxiques, une dévalorisation ou mauvaise image de soi et surtout des consultations multiples pour des plaintes somatiques inexpliquées. Une hospitalisation systématique en pédiatrie de tous les enfants suicidants ou à risque est préconisée afin de permettre une évaluation psychosociale de l’enfant et de sa famille [18,19]. Un suivi psychiatrique sur une période minimale d’une année des enfants suicidants est recommandé. Il faut insister sur la nécessité de l’accompagnement familial. L’alliance familiale lorsqu’elle est possible, diminue le risque important d’une rupture thérapeutique prématurée.
10
S. Salimi et al.
Les formes sans troubles du comportement associés sont généralement de meilleur pronostic [11,19]. [7]
Conclusion La TS est rarement le premier signe d’une souffrance chez l’enfant. Le plus souvent, elle n’est pas rattachée à une pathologie psychiatrique. L’environnement sociofamilial de l’enfant est remarquable par son caractère peu sécurisant et peu contenant. Les principaux risques à court et à moyen termes sont les récidives avec une augmentation du risque de morbidité et de mortalité. Au Maroc, l’évolution des TS est difficilement quantifiable. La prévention reste le seul moyen efficace pour éviter le passage à l’acte suicidaire.
[8]
[9]
[10] [11]
[12]
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
[13]
[14]
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[15] [16] [17]
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ARTICLE ORIGINAL
Tentative de suicide chez l’enfant et l’adolescent : une expérience Marocaine Suicide attempts in children and adolescents in Moroccan clinical sample S. Salimi a,b,∗, S. Bouhdadi a,c, A. Rachid a,c, R. Atlas a,c, F. Dehbi a,b a
Service de pédiatrie II, hôpital Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Faculté de médecine et de pharmacie Hassan II, 19, rue Tarik Bnou Ziad, Mers Sultan, 9154 Casablanca, Maroc c CHU Ibn Rochd, 1, rue des Hôpitaux, Casablanca, Maroc b
Rec ¸u le 18 juillet 2012 ; accepté le 23 octobre 2012
MOTS CLÉS Tentatives de suicide ; Enfants ; Facteurs de risque
Résumé Les conduites suicidaires chez l’enfant et l’adolescent représentent un problème de santé publique. C’est la deuxième cause de mortalité en France chez les sujets masculins de 15—25 ans après les accidents et troisième cause chez les sujets féminins. Elles restent, chez l’enfant, un phénomène sous-estimé et peu étudié au Maroc. Objectif. — Évaluer les facteurs de risque des tentatives de suicide (TS) chez l’enfant. Méthodologies. — Étude descriptive, rétrospective, chez 43 enfants âgés de moins de 14 ans, hospitalisés au service de pédiatrie du CHU Ibn Rochd, hôpital Abderrahim Harouchi de Casablanca de janvier 2009 à décembre 2011 pour TS. Résultats. — Le conflit familial (34,14 %) et l’échec scolaire (24,34 %) étaient les facteurs déclenchant les plus fréquents. La prise médicamenteuse était le moyen le plus utilisé (87,80 %). Dix-sept pour cent des enfants avaient des troubles de comportement. Aucune symptomatologie particulière n’a été trouvée chez nos patients (58,53 %). Conclusion. — La prévention reste le seul moyen efficace pour éviter le passage à l’acte suicidaire. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (S. Salimi), [email protected] (S. Bouhdadi), dr [email protected] (A. Rachid), [email protected] (R. Atlas), dehbi [email protected] (F. Dehbi). 0987-7983/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2012.10.001
Tentative de suicide chez l’enfant et l’adolescent : une expérience Marocaine
KEYWORDS Suicide attempts; Children; Risk factors
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Summary The suicidal lines between the child and adolescent represent a public health problem. This is the second cause of mortality in France in male subjects in the 15—25 years after the accidents and third cause in female subjects. Suicide attempts in childhood are rare and infrequently reported excusive in Morocco. Objectives. — The aim of this study was to evaluate the risk factors of suicide attempts of children. Methods. — It is a retrospective, descriptive study of 43 patients aged less or equal to 14 years of the department of child of Ibn Rochd Hospital Abderrahim Harouchi in Casablanca, who attempted suicide in the period from January 2009 through December 2011. Results. — The family conflict (34.14%) and the school failure (24.34%) were the factors that trigger the most frequent. The drug intoxication was the most used method in 87.8%. Seventeen percent of the children had a behavioral disorder. No particular symptomatology has been found among our patients (58.53%). Conclusion. — The prevention remains the only effective mean to avoid the transition to the suicidal act. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les conduites suicidaires chez l’enfant et l’adolescent sont en nette augmentation. Elles constituent un problème de santé publique au Maroc. En effet, les conduites suicidaires représentent la deuxième cause de mortalité en France chez les sujets masculins de 15—25 ans et la troisième cause de décès chez les dix à 24 ans aux États-Unis [1]. Ces conduites suicidaires sont à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité importante. Plusieurs facteurs sont incriminés dans la genèse des tentatives de suicide (TS) chez les enfants (individuels, familiaux, sociaux, etc.), mais elles sont dues le plus souvent à une vulnérabilité psychique sous-jacente retrouvée chez ces enfants. D’ou la nécessité de mettre en place un protocole rigoureux d’évaluation après toute TS chez l’enfant. Ce travail se propose de décrire la situation épidémiologique et plus particulièrement d’identifier les facteurs déclenchant l’acte suicidaire chez l’enfant de moins de 14 ans hospitalisé au service de pédiatrie à l’hôpital d’enfants, Abderrahim Harouchi, de Casablanca.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective où nous avons regroupé 43 dossiers de TS confirmées sur toutes les hospitalisations pour intoxication volontaire, chez des enfants âgés de moins de 14 ans, entre janvier 2009 et juin 2011 au service de pédiatrie du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Les données cliniques ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’exploitation préétablie.
Résultats L’âge moyen de nos patients était de 12 ans et demi avec des extrêmes d’âge maximal de 14 ans et minimal de sept ans. Nous avons trouvé une prédominance féminine (58,53 %) avec un sex-ratio de 1,5. La scolarité était
Tableau 1
Antécédents personnels.
Antécédents de l’enfant
Nombre de cas
%
Antécédents psychologiques Troubles du comportement TS antérieure Syndrome dépressif Abandon dans l’enfance Maltraitance Abus sexuels Divorce des parents Le décès d’un paient ou d’un membre de la fratrie Abandon par un parent Pathologie organique lourde Un conflit familial
14 7 2 5 2 5 3 22 1
34,40 17 4,80 12,19 4,80 12,19 7,30
2 1 12
4,80 2,40 29,26
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normale chez 30 enfants (69,76 %) et perturbée (un échec scolaire (24,39 %) chez huit patients (18,6 %) alors que cinq patients n’étaient pas scolarisés (11,62 %). Le niveau socioéconomique bas a été trouvé chez 28 enfants, moyen chez 13 enfants. Une symptomatologie dépressive a été trouvée chez 12,19 % des patients. Des troubles de conduite et de comportement ont été trouvés chez 17 % des enfants. Quatorze patients étaient suivis chez un pédopsychiatre (Tableau 1). Alors qu’aucune symptomatologie particulière n’a été trouvée chez 58,53 % des patients. La majorité des enfants suicident avaient un conflit familial (34,14 %). Nous avons trouvé la notion de suicide dans la fratrie chez une seule patiente dont les deux frères sont décédés suite à un suicide. Ainsi que 17 cas de maladie psychiatrique dans la famille à type de : dépression (huit cas), trouble bipolaire (six cas) et psychose (cinq cas) (Tableau 2). Les relations intrafamiliales étaient jugées mauvaises dans tous les cas. L’environnement familial était perturbé : 22 patients dont les parents sont séparés ou en instance de divorce, 12 enfants ayant un conflit familial, cinq enfants étaient victime de maltraitance physique, deux patients
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S. Salimi et al. Tableau 2
Discussion
Antécédents familiaux.
Antécédents familiaux
Nombre de cas
Antécédents psychiatriques parentaux Antécédents somatiques Tentative de suicide Alcoolisme Prison
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Tableau 3 (TS).
4 1 2 1
Différentes causes des tentatives de suicide
Cause de la TS
%
Conflits familial Échec scolaire Dépression Déception amoureuse Tentative de viol Aucune cause identifiée
34,14 24,39 19,12 2,4 7,3 19,51
dont le père était alcoolique, un enfant ayant un père en prison et un autre dont le père est décédé. La majorité des TS ont eu lieu au domicile familial (97 %). Les facteurs déclenchant de suicides étaient variables : un conflit familial a été trouvé chez 34,14 % des cas, un échec scolaire chez 24,34 %, une déception amoureuse chez 2,4 %, une tentative de viol chez 7,3 %, une dépression chez 12,19 % et aucune cause n’était identifiée chez 19,51 % des enfants (Tableau 3). Les moyens utilisés pour le suicide étaient variables, mais le plus souvent il s’agit d’une intoxication médicamenteuse volontaire (87,80 % ; 38cas) dont les psychotropes sont les plus incriminés. Quatre patients avaient recours à d’autres toxiques : Takaout, eau de javel (Tableau 4). L’évolution était favorable chez 18 patients seulement ; deux enfants ont été transférés en réanimation. Le geste suicidaire chez l’enfant n’est pas un pas simple à franchir, c’est un appel au secours et surtout une volonté d’attirer l’attention de son entourage et cache souvent une volonté de se libérer de son entourage, qui est lui-même générateur d’agressivité et d’idées suicidaires.
Tableau 4
Moyens utilisés.
Moyen de la TS
Nombre de cas
%
Intoxication médicamenteuse volontaire Défenestration Pendaison Ingestion de l’eau de javel Ingestion de Takout
36
87,80
2 2 1 1
4,80 4,80 2,40 2,40
TS : tentative de suicide.
Les TS de l’enfant de moins de 13 ans restent un phénomène rare mais non exceptionnel puisque 10 à 15 % des TS de l’enfant et de l’adolescent concerneraient des enfants de moins de 12 ans. Dans une revue des études épidémiologiques concernant les TS, Choquet [2] déplore la rareté des enquêtes menées en population générale. Celles-ci ont permis cependant de mettre en évidence que 7 % des jeunes scolarises, entre 11 et 19 ans, déclarent avoir fait une TS ; les jeunes de scolarisées présentent un taux deux fois plus élevé [2]. Les résultats d’une étude rétrospective aux urgences de l’hôpital Avicenne en France portant sur une comparaison entre les TS des adolescents d’origine maghrébine et celles des adolescents de parents non migrants [3] indiquent que les TS des jeunes d’origine maghrébine ne se différenciaient pas de celles des jeunes de parents non migrants concernant leur déroulement, leur contexte psychopathologique, leur fréquence ou encore les idées suicidaires. La spécificité des TS des jeunes d’origine maghrébine concernait leur événement déclenchant et leur devenir. Plusieurs facteurs sont incriminés dans la TS ; individuels familiaux, sociaux et environnementaux.
Facteurs individuels L’âge Variait de sept à 14 ans avec une moyenne de 12 ans, ce qui concorde avec les données de la littérature, en effet il semblerait que le geste suicidaire commence à apparaître vers 12 ans [4,5]. Chez l’enfant, l’intention suicidaire est souvent remise en cause, voire niée et le geste suicidaire est considéré comme un accident durant cette période de vie [5,6].
Le sexe Certaines données démographiques de notre population sont quant à elles conformes aux résultats de la littérature : le taux de filles suicidantes est supérieur à celui des garc ¸ons et il y a une tendance à l’égalisation des genres chez les plus jeunes. En effet, l’étude de Delamare et al. [7] portant sur 97 enfants de moins de 13 ans suivis pour une TS a retrouvé une proportion de 58,3 % de filles et de 42,7 % de garc ¸ons. Les filles ont plus d’idéations suicidaires graves (23,6 %). C’est à partir de la préadolescence et début d’adolescence, que la proportion de filles suicidantes devient importante et ce d’autant plus que l’on avance en âge, pour atteindre progressivement les taux connus de l’adolescence. Elles préparent le plus souvent un plan spécifique et commettent plus de tentatives que les garc ¸ons [8,9], ce qui est constaté dans notre étude. Le taux des TS est par ailleurs plus élevé chez les filles que chez les garc ¸ons, alors que la mortalité concerne plus les garc ¸ons que les filles [2]. Par ailleurs, Choquet et Granboulan [10] ont mené une étude longitudinale sur 12 mois, auprès de jeunes hospitalisés à la suite d’une TS. Cette étude montre que la majorité des suicidants sont des filles ; le pic de l’âge se situe entre 15 et 16 ans ; 30 % des suicidants majeurs sont au chômage.
Tentative de suicide chez l’enfant et l’adolescent : une expérience Marocaine
Pathologie psychiatrique sous-jacente Selon la littérature, un trouble dépressif est retrouvé chez 49 à 64 % des suicidants. La présence d’un tel trouble multiplie d’un facteur de 11 à 27 le risque de TS par rapport à la population générale. Un antécédent de TS semblerait augmenter de 25 % le risque de récidive [11]. La récidive concerne un tiers des suicidants. Dans une étude menée auprès d’un échantillon représentatif des jeunes entre 11 et 19 ans, scolarisés dans le cycle secondaire, Choquet et Ledoux [2] ont pu montrer que 23,3 % des répondants ont des idées suicidaires et 6,5 % ont déjà fait une TS. Un quart de ces suicidants a récidivé.
Facteurs familiaux et environnementaux Les facteurs de risques environnementaux étaient fortement corrélés aux TS dans notre échantillon. Il s’agissait alors des conduites les plus bénignes, en particulier, celles réactionnelles à un facteur de stress, sans réel désir de mort. Les facteurs de risques étaient représentés essentiellement par les perturbations du fonctionnement familial. Ces constats sont conformes en termes de fréquence aux résultats de la littérature [12]. Les facteurs de risques étaient multiples dans notre série. D’autres facteurs de risques ont été relevés dans notre étude : maltraitances, abus sexuels et négligences. Ces mêmes facteurs ont été rapportés également dans la littérature [12,13]. Dix à 40 % des sujets présentaient une pathologie psychiatrique (une dépression) au moment du geste suicidaire, [12]. Les TS étaient violentes quand elles se produisaient dans le cadre d’un trouble psychiatrique (essentiellement trouble psychotique, trouble bipolaire), elles étaient récidivantes et associées à fort désir de mort en cas de trouble dépressif. Même si des idées suicidaires peuvent être retrouvées chez l’adolescent normal n’ayant pas passé à l’acte (15 % des adolescents de l’enquête de Lazreg et al. [14] en population générale), leur présence ne doit pas être banalisée, car elles restent surtout lorsqu’elles sont associées à d’autres manifestations, un facteur de risque sérieux. Certaines conduites à risque étaient relativement faiblement représentées en comparaison aux populations occidentales [15] où l’abus d’alcool et de substances est fortement lié au risque de passage à l’acte suicidaire chez l’adolescent. Les jeunes Marocains restent heureusement peu exposés à ce type de conduites, probablement du fait du rôle protecteur de la famille élargie. Deux grands types de TS peuvent êtres distinguées selon Halayem et al. [12] : celles réactionnelles et celles entrant dans le cadre d’une pathologie psychiatrique avérée. Dans le groupe des TS réactionnelles, on retrouve peu de facteurs de risques, pas d’idées suicidaires, peu ou pas de désir de mort, pas de trouble psychiatrique, une grande fréquence de facteurs déclenchant et une grande impulsivité. Le passage à l’acte suicidaire apparaît alors disproportionné. Plusieurs significations ont été attribuées au geste suicidaire en fonction des situations cliniques : fuite, appel à l’aide, moyen maladroit de réamorcer le dialogue, recherche de bénéfices secondaires. L’autre groupe est caractérisé par la survenue de TS dans un contexte pathologique. Elles sont alors caractérisées par leur gravité, leur caractère prémédité, inattendu voire bizarre.
9
Le suicide parental multiplie par un facteur 2 le risque de suicide chez l’adolescent [16]. De même la psychopathologie parentale influe le passage à l’acte suicidaire chez l’enfant, c’est le cas pour les parents suivis pour dépression ou autre maladie mentale. Les jeunes suicidants vivent le plus souvent dans un environnement familial perturbé, tel qu’un divorce ou le décès ou un alcoolisme de l’un des parents. Une relation conflictuelle est souvent retrouvée chez ces enfants qui peuvent être soit maltraités physiquement, ou sujets à un état de stress psychologique : un abus sexuel, un échec scolaire ou amoureux. Enfin un faible niveau socioéconomique pourrait représenter aussi un facteur de risque des TS [10]. Les événements déclenchant le plus souvent invoqués par les jeunes sont d’ordre affectif (difficultés et ruptures sentimentales, la solitude affective et le manque d’une relation sentimentale) ou familial (problèmes intrafamiliaux). La TS est rarement le premier signe d’une souffrance chez l’enfant d’où l’importance du dépistage des enfants présentant des facteurs de risque par les professionnels de l’enfance (médicoscolaire). Les formes cliniques « insidieuses » doivent être activement recherchées par le soignant [11]. Bien que la pauvreté ait été décrite comme étant un facteur de vulnérabilité aux TS [12], aucune conclusion ne peut être portée concernant notre population du fait d’un biais de recrutement de nos patients. Les médicaments représentent le moyen le plus utilisé par les filles. Les garc ¸ons ont en revanche plus fréquemment recours à la phlébotomie, ainsi qu’aux moyens violents. Environ 20 % des suicidants ont consommé de l’alcool ou des médicaments avant le passage à l’acte [5]. Le recours majoritaire à l’ingestion médicamenteuse a été retrouvé dans de nombreux travaux et ce pour des populations de cultures différentes : en Tunisie [12], en France [17] au Congo [18], au Royaume-Uni [19]. Cette modalité était, dans notre travail, plus spécifique aux filles, ce qui est également conforme aux données de la littérature [20]. Il paraît difficile d’élaborer un plan d’action en matière de prévention des suicides chez les enfants d’où l’intérêt du dépistage des signes pouvant nous orienter vers un risque suicidaire chez tel ou tel enfant. Ainsi le moyen le plus adéquat serait-il d’augmenter la prise de conscience du phénomène suicidaire et faciliter l’identification des sujets à risque. Il faut former le personnel capable de sensibiliser ou du moins repérer les enfants à risque suicidaire. Plusieurs signes doivent constituer une alerte chez l’enfant tel un abandon des activités extérieures, une baisse inexpliquée et continuelle des résultats scolaires, une provocation ou activité inhabituelles, changement brutal de comportement, prise excessive et continue de toxiques, une dévalorisation ou mauvaise image de soi et surtout des consultations multiples pour des plaintes somatiques inexpliquées. Une hospitalisation systématique en pédiatrie de tous les enfants suicidants ou à risque est préconisée afin de permettre une évaluation psychosociale de l’enfant et de sa famille [18,19]. Un suivi psychiatrique sur une période minimale d’une année des enfants suicidants est recommandé. Il faut insister sur la nécessité de l’accompagnement familial. L’alliance familiale lorsqu’elle est possible, diminue le risque important d’une rupture thérapeutique prématurée.
10
S. Salimi et al.
Les formes sans troubles du comportement associés sont généralement de meilleur pronostic [11,19]. [7]
Conclusion La TS est rarement le premier signe d’une souffrance chez l’enfant. Le plus souvent, elle n’est pas rattachée à une pathologie psychiatrique. L’environnement sociofamilial de l’enfant est remarquable par son caractère peu sécurisant et peu contenant. Les principaux risques à court et à moyen termes sont les récidives avec une augmentation du risque de morbidité et de mortalité. Au Maroc, l’évolution des TS est difficilement quantifiable. La prévention reste le seul moyen efficace pour éviter le passage à l’acte suicidaire.
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[10] [11]
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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