Thérapie cognitivo-comportementale de huit cas de syndrome douloureux régional complexe rebelle (SDRC)

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VOTRE PRATIQUE

Thérapie cognitivo-comportementale de huit cas de syndrome douloureux régional complexe rebelle (SDRC) Mise en place d’un groupe thérapeutique au sein d’un centre d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD) Nathalie Vaserman(1)(photo), Denis Vesvard(1), Jeanne Edan(2), Jean-Pierre Estèbe(1), Denis Roy(2), Marie-Thérèse Goupil(2), Sabine Petrilli(3), Vincent Cahagne(1), Monique Chaillou(1), Muriel Dubois(1), Claude Ecoffey(1) Les CETD ont pour principe de proposer en un seul lieu, un regroupement de spécialistes de divers horizons partageant une culture commune de la douleur chronique. La mise à disposition d’une équipe pluridisciplinaire permet aux patients souffrant de douleurs chroniques d’avoir accès à des thérapeutiques plurielles, qui s’appuient sur le modèle bio-psychosocial de la douleur chronique [1]. Les SDRC sont des pathologies fréquentes [2] au sein des CETD, en particulier du fait de l’accès à un plateau technique (réalisation de blocs anesthésiques) et aussi en raison de leur caractère douloureux et parfois rebelle aux traitements classiques. Cependant, un certain nombre de patients ne répondent pas à cette approche spécialisée. Aussi, nous avons souhaité mettre en place, pour ces patients en difficulté, un groupe thérapeutique dans une perspective comportementale et cognitive. Cette démarche, fruit d’une collaboration étroite entre les deux CETD de Rennes (CHU et clinique de La Sagesse) et une Clinique de rééducation fonctionnelle (RRF), s’inscrit dans un projet de dynamique d’équipe et d’offre de soins complémentaires. Un premier groupe de huit patientes a été mis en place et évalué. PRÉPARATION DU STAGE THÉRAPEUTIQUE La mise en place du groupe thérapeutique s’est déroulée en plusieurs étapes. (1) Centre d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD), Hôtel-Dieu, Rennes. (2) Unité d’évaluation et de traitement de la douleur (UETD), Clinique mutualiste La Sagesse, Rennes. (3) Clinique de rééducation fonctionnelle Notre-Dame de Lourdes, Rennes. À la mémoire du Dr François Boureau qui a inspiré chacune des étapes de notre travail.

Dans un premier temps, les deux médecins à l’initiative de la démarche ont construit ce projet, en s’inspirant de la pratique du Dr Boureau à l’Hôpital St Antoine. Puis le contenu des séances et le choix des intervenants ont été précisés tandis qu’étaient mises en route une formation à la pédagogie médicale pour tous les intervenants et une formation plus spécifique à la conduite de groupes thérapeutiques destinée aux deux médecins animateurs. Un premier groupe de patients a été sélectionné, selon certains critères d’inclusion. Une première évaluation pré-stage a été proposée aux patients, en collaboration avec la clinique de rééducation fonctionnelle Notre-Dame de Lourdes. Toutes ces étapes préparatoires se sont déroulées entre octobre 2004 et mars 2005. Le groupe a ensuite pu fonctionner entre mai et juillet 2005. Trois mois plus tard, une évaluation post-stage a été réalisée. Objectifs institutionnels et choix de la pathologie et du groupe Contexte local et objectifs institutionnels Il existe à Rennes deux structures : l’UETD de la Clinique de La Sagesse, ouverte en 1990, reçoit en moyenne 5 000 patients par an. Le CETD du CHU de Rennes, ouvert en 2000, reçoit en moyenne 2 700 patients par an. Les pathologies rencontrées au sein de ces deux centres sont assez proches : il s’agit avant tout de douleurs chroniques non cancéreuses (en particulier lombalgies, fibromyalgies, migraines, céphalées et SDRC). La collaboration entre les deux équipes autour de ce projet, facilitée par la présence de médecins travaillant ou ayant travaillé sur les deux sites, avait plusieurs objectifs. Elle a permis de sélectionner un groupe homogène de patients avec SDRC en un temps assez court (six mois). Elle a donné lieu à une authentique pluridisciplinarité en impliquant des thérapeutes des deux centres, ainsi que d’un centre de rééducation. Enfin, elle s’est inscrite dans une logique de développement d’un réseau [3] d’établissements rennais engagés dans le traitement de la douleur chronique.

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Choix de la pathologie Dès le début du stage, le patient s’engage auprès du groupe Les SDRC sont des pathologies fréquentes au sein des CETD. à suivre l’intégralité du programme. Le groupe est un soutien La Clinique de La Sagesse reçoit en moyenne 200 patients moral fort, pour des patients souvent isolés socialement ou par an avec SDRC et le CHU 100 patients par an. Parmi celfamilialement. Il est source de réconfort et de réassurance et les-ci, 10 % peuvent être considérées comme rebelles. réduit la composante anxiogène de la problématique doulouNous avons qualifié de « rebelle » tout SDRC, qui se manireuse. Il met peu à peu le patient en confiance et aide chafeste par la persistance de douleurs intenses et/ou d’une cun à utiliser un langage et des outils communs. impotence fonctionnelle, malgré un traitement médical bien Les progrès effectués par chacun, sont source de stimulation conduit, y compris en CETD. et de motivation pour les autres. Les prises de paroles entre Des groupes thérapeutiques sont déjà proposés à Rennes stagiaires, leurs propositions, leurs reformulations, leurs pour plusieurs pathologies douloureuses chroniques. Ceci évolutions, fonctionnent comme modèles, donnant au concerne en particulier la fibromyalgie, avec une approche groupe un effet thérapeutique propre et une dynamique comportementale et cognitive et les patients lombalgiques source de changement. chroniques qui peuvent aussi bénéficier d’une approche rééducative de type « école du dos ». La préparation du projet entre les trois centres Il nous a paru intéressant d’ouvrir le champ des TCC à une Organisation des réunions pathologie douloureuse chronique, invalidante et rebelle La mise en place du projet entre les deux structures et le cenaux traitements plus classiques. tre de RRF a nécessité plusieurs réunions à la fois en interne Le choix d’une pathologie homogène a en outre plusieurs et entre les équipes. Ces réunions se sont déroulées sur une intérêts : les informations sur la maladie et les exercices propériode de six mois entre octobre 2004 et mars 2005. posés sont ciblés sur cette pathologie Une réunion plus spécifique a eu lieu avant douloureuse et les patients se sentent de démarrer le stage, en avril 2005, ciblée reconnus par d’autres personnes ayant sur la pédagogie médicale en groupe et un parcours thérapeutique proche. animée par une formatrice spécialisée Nous avons qualifié Cependant de nombreuses informations dans ce domaine. de « rebelle » tout syndrome et techniques communes peuvent être Les formateurs du stage ont proposé à douloureux régional proposées à tout patient douloureux chaque intervenant, au nombre de sept, complexe, chronique, disposé au changement et à un thème d’exposé pour les patients, en qui se manifeste l’autonomisation. fonction des compétences et motivapar la persistance tions de chacun. de douleurs intenses Choix de la pratique TCC en groupe Les intervenants, ayant tous une solide et/ou d’une impotence La pratique des TCC en groupe pour des expérience des patients douloureux fonctionnelle, patients douloureux chroniques présente chroniques, étaient deux anesthésistes, malgré un traitement plusieurs avantages : pédagogie active, un neurologue, un rééducateur fonctionmédical bien conduit, économie de temps [4], soutien émonel, une hypnothérapeute, une infiry compris en CETD. tionnel et possibilité pour les patients de mière spécialisée dans la NST et une découvrir un modèle [5]. assistante sociale. Le groupe thérapeutique met le patient Des documents écrits ont été préparés en situation d’apprentissage actif et c’est pour insister sur afin d’être utilisés ultérieurement pour les patients. cette dimension que nous avons choisi d’utiliser le terme de « stage thérapeutique » pour désigner notre programme [6]. Formation des animateurs du groupe Des principes d’éducation couplés à des exercices sont proLes deux animateurs du groupe, l’un rhumatologue, l’autre posés à l’ensemble du groupe qui s’implique par une écoute médecin généraliste pratiquant l’hypnose et la relaxation, active, une prise de parole, la tenue d’agendas, des mises en tous deux algologues, se sont d’abord formés aux TCC à situation et des jeux de rôle. Comme tout apprentissage, le l’Hôpital St Antoine puis ont participé à des groupes thérastage s’appuie sur la répétition. Le groupe, du simple fait de peutiques animés par le Dr François Boureau. Ils ont l’économie de temps qu’il permet, nous semble de ce point ensuite fait le choix de se former plus spécifiquement à de vue difficilement remplaçable. Les formateurs peuvent suil’animation de groupes thérapeutiques. Cette formation inivre cinq à dix patients communs toutes les semaines pendant tiale (puis en cours de stage, sous forme de supervisions) a environ deux mois. Tous les intervenants extérieurs assurent été assurée par une psychothérapeute elle-même pratià tour de rôle au sein du groupe un apprentissage et apportent cienne et formatrice dans le domaine de l’animation de toute leur expertise, adaptée à la problématique commune. groupes thérapeutiques.

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162 Critères d’inclusion pour les patients Des critères d’inclusion ont été proposés aux médecins des deux structures douleur. Tous les patients, hommes ou femmes, devaient être âgés de plus de 18 ans. Ils devaient tous être suivis par l’un des deux centres de Rennes. Ils devaient être capables de lire et écrire le français, en particulier afin de pouvoir comprendre les informations écrites délivrées et de pouvoir réaliser les prescriptions de tâches, dont le journal de bord. Les patients devaient répondre aux critères IASP de SDRC I ou II, [2, 7]. La pathologie devait être rebelle. Le caractère rebelle a été défini par la persistance d’une douleur intense et/ou d’une impotence fonctionnelle, malgré un traitement médical et kinésithérapeutique bien conduit associé à des traitements complémentaires en CETD. Ceux-ci ont comporté des blocs intraveineux et pour certains des infiltrations péridurales, une Neurostimulation Transcutanée (NST) et des perfusions de kétamine. Nous n’avons pas choisi arbitrairement de durée d’évolution mais les patientes qui nous ont été confiées avaient toutes un parcours thérapeutique au sein de leur CETD depuis au moins neuf mois. L’algodystrophie ne devait pas être associée à une pathologie cancéreuse ou à une autre pathologie douloureuse chronique. Les patients devaient accepter de signer un contrat thérapeutique écrit, contre-signé par un des animateurs.

Tous ces critères d’inclusion, connus des médecins référents des CETD nous adressant les patients, ont été validés au cours de deux entretiens individuels pré-stage, par l’un des deux animateurs du groupe. DESCRIPTION DU STAGE THÉRAPEUTIQUE Description des patients (tableau I) Neuf patientes ont eu une première évaluation individuelle, aucun patient masculin n’étant proposé pour ce stage. Une seule de ces patientes n’a pas été incluse du fait d’un état dépressif majeur, justifiant une évaluation psychiatrique rapide. De plus, cette patiente n’était pas motivée par le stage en groupe. Les huit patientes étaient toutes suivies par l’un des deux CETD de Rennes pour un SDRC rebelle. L’âge moyen des patientes était de 43 ans (26-59 ans). Le SDRC évoluait en moyenne depuis 24,7 mois. Le siège du SDRC était le membre inférieur pour six patientes (cinq atteintes des chevilles et une atteinte du genou) et le membre supérieur pour trois patientes (poignet). Une patiente avait en effet un SDRC multiple ayant concerné le poignet droit (1995) puis gauche (1996) puis le genou droit (2003). Ces trois localisations étaient toutes le siège d’une algodystrophie persistante à l’inclusion dans le stage. Il s’agissait d’un SDRC de type I pour cinq patientes et de type II pour les trois autres.

Tableau I Caractéristiques des patientes. Âge

Siège SDRC

Type I/II

Durée évolution (mois)

Circonstances initiales

Mme Le

59

Genou

I

22

Pathologie méniscale postchute/arthroscopie/infection sur cicatrice

Mme Hi

36

Cheville

I

26

Ostéosynthèse sur fracture

Mme Da

37

Cheville

II

19

Entorse/infiltration intra-arti- Événements de vie difficiles culaire

Mme Ro

26

Cheville

II

13

Entorse/plâtre

Mme Du

34

Poignet

II

41

Entorse post AVP

Mme Bon

54

Poignet

I

54

Entorse/plâtre et chirurgie de canal carpien

Mme Be

54

Cheville

I

11

Fracture/plâtre

Événements de vie difficiles

Mme Bor

37

Cheville

I

12

Entorse/plâtre

Événements de vie difficiles

Patientes

Facteurs favorisants Antécédent SDRC et événements de vie difficiles

Diabète insulinodépendant et événements de vie difficiles

Douleurs, 2007, 8, 3 Tous les SDRC ont été secondaires à des événements traumatiques. Il s’agissait d’interventions chirurgicales pour trois patientes. Pour les cinq autres patientes, il s’agissait d’entorses ou de fracture (une patiente), le SDRC ayant été découvert après l’ablation du plâtre. Il s’agissait d’un accident de travail ou de trajet pour six patientes sur huit. Parmi les facteurs favorisants, on retenait un diabète insulinodépendant pour une patiente et un antécédent d’algodystrophie pour une autre. On notait des événements de vie difficiles pour cinq patientes. À l’inclusion dans l’étude, des troubles vasomoteurs étaient présents chez sept patientes. Une allodynie et/ou une hyperesthésie cutanée était retrouvée chez six patientes. Des troubles trophiques concernaient six patientes. Toutes les patientes avaient une double composante douloureuse, continue et paroxystique. Sur le plan thérapeutique, de nombreux traitements médicamenteux et non médicamenteux avaient déjà été proposés. Six patientes sur huit avaient reçu des antalgiques de palier III, de la calcitonine, des antidépresseurs et des anticonvulsivants. La lidocaïne avait été utilisée une fois, de même que du pamidronate. Des blocs intraveineux avaient été réalisés chez les huit patientes, ainsi que la NST et des séances de kinésithérapie. Des infiltrations péridurales ont été proposées à cinq patientes, de la kétamine en injections intraveineuses à trois patientes. Description des huit séances (tableau II) Les trois grands objectifs du stage Une fois sélectionnées, les huit patientes ont bénéficié d’un programme thérapeutique cognitif et comportemental structuré autour de trois grands objectifs. Mieux comprendre la maladie et les raisons de sa persistance Bien que malades depuis longtemps et traitées dans nos CETD, nous avons été surpris par la mauvaise compréhension que les patientes avaient de leur maladie. Les explications des experts ont donc été bienvenues. En fin de séance nous avons donné régulièrement des documents pédagogiques, avec quelques références livresques [8]. Cette approche est thérapeutique à plusieurs niveaux. En effet, elle justifie les interventions thérapeutiques passées et présentes (par exemple la NST, les blocs). Elle crée un lien partenarial avec les soignants qui ne sont plus les seuls dépositaires du savoir médical. Le questionnement et l’échange transforment le « patient » en acteur demandeur de soins. Elle corrige les idées fausses et les pensées dysfonctionnelles associées, elles-mêmes génératrices d’émotions algogènes. Le fait que l’exposé théorique soit public limite aussi l’intensité des

163 mécanismes de défense du moi des patients. Elle permet un consentement éclairé au traitement en créant une attente positive. Enfin, elle permet au malade de mémoriser ce qui peut être utile pour lui. Reprendre des activités sans aggraver la douleur Le patient douloureux chronique tend à s’enfermer dans un cercle vicieux [9] : activité excessive, aggravation de sa douleur chronique, repos excessif, autodépréciation associée à la diminution de la douleur (qui récompense le comportement inadapté), défi comportemental (« ça passe ou ça casse »), nouvelle activité excessive. Les patients atteints de SDRC se reconnaissent bien dans cette séquence où l’intensité de leur douleur dicte leurs comportements. Ce cercle vicieux, par l’impuissance apprise qu’il engendre, est intensément dépressogène. Pour rompre ce cercle vicieux nous avons appris à nos patientes le cercle vertueux que constitue l’activité à quota : activité limitée en temps et/ou en intensité, repos programmé, sentiment de compétence retrouvée, nouvelle activité limitée (dont on va augmenter progressivement la quotité, semaine après semaine, selon des incréments fixés à l’avance avec le thérapeute). Le sentiment de maîtrise que ce nouveau schéma comportemental instaure est éminemment thérapeutique pour des patientes jusqu’alors envahies par le sentiment de « ne plus rien faire ». La reprise d’activités modifie aussi les relations avec le proche entourage. Toute activité « bien portante » (loisirs, sorties, sexualité, sports, ordinateur, études, travail…) peut faire l’objet d’un tel réentraînement progressif à l’effort. Gérer le stress et les aggravations Tout au long du stage, nous avons évoqué le lien étroit qui unit nos pensées, nos émotions, nos sensations et nos comportements [6]. Ce lien entre émotions et sensations se manifeste chez le douloureux chronique par la relation étroite entre stress et douleur, l’un entraînant l’autre et viceversa. Nous avons mis aussi l’accent sur la différence entre stressor (le contexte qui les agresse) et stress (leur réponse à ce contexte). En dissociant bien le contexte de la réponse nous avons voulu renforcer leur autonomie : elles ne peuvent pas grand-chose sur le contexte dans lequel elles évoluent mais elles peuvent modifier leur réponse à ce contexte. Ces trois objectifs du stage ont été fragmentés en plusieurs sous-objectifs qui sont décrits dans le tableau II. On remarquera à la lecture de ce tableau que chaque séance a comporté un atelier de pratique car nous pensons que si la compréhension des mécanismes de la douleur et de son traitement est importante, faire l’expérience concrète [10], dans son corps, d’un apprentissage l’est encore davantage. Le contenu des séances Pour atteindre ces trois objectifs, chaque séance en groupe a comporté les éléments suivants.

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Tableau II Chronologie, objectifs et contenu des treize étapes du stage thérapeutique en groupe proposé aux huit patientes atteintes de SDRC. Chronologie du stage thérapeutique

Objectifs de la séance

Contenu de la séance

1er entretien individuel (par un des médecins animateurs du stage).

– Confirmer le diagnostic de SDRC. – Inclure ou non le patient dans le stage.

• Examen clinique.

2e entretien individuel (par un des médecins animateurs du stage).

– Formuler avec le patient des objectifs individuels. – Contractualiser ces objectifs.

– Analyse fonctionnelle cognitive et comportementale. – Signature du contrat de stage.

Bilan fonctionnel individuel (par un médecin de rééducation fonctionnelle).

– Évaluer le retentissement fonctionnel de – Examen clinique. la douleur. – Évaluation objective des fonctions.

1re Séance en groupe (expert invité : un médecin responsable de CETD).

– Créer une dynamique de groupe. – Expliquer les facteurs qui entretiennent la douleur et commencer, individuellement, à les repérer.

– Présentation du stage, des animateurs et des stagiaires. – Rappel des règles de fonctionnement et remise d’un dossier de stage. – Présentation de la théorie du gate control.

2e Séance en groupe (expert invité : un autre médecin responsable de CETD).

– Expliquer la physio-pathologie des SDRC et leur traitement. – Inciter les stagiaires à la reprise d’une activité sans aggraver la douleur (« coping actif »).

– Exposé théorique sur les SDRC. – Exposé sur les activités à quotas. – Mise en place d’un programme et d’un suivi individuel (grille de suivi).

3e Séance en groupe (expert invité : médecin de rééducation fonctionnelle).

– Expliquer l’effet des contre-stimulations. – Questionnaire et exposé théorique. – Inciter le stagiaire à utiliser une stimula- – Atelier pratique de contre-stimulation, étirements tion adaptée à son cas. et automassages.

4e Séance en groupe (expert invité : médecin algologue utilisant relaxation et hypnose).

– Enseigner deux techniques de relaxation. – Exposé sur l’intérêt de la relaxation. – Inciter les patients à les utiliser sur un – Séance de Jacobson. – Séance de Schultz. mode préventif. – Comment s’entraîner.

5e Séance en groupe (expert invité : infirmière douleur, spécialiste de la neurostimulation transcutanée).

– Apprendre à mieux utiliser la NST. – Apprendre à gérer le stress et les aggravations de la douleur. – Apprendre à gérer les troubles du sommeil.

– Exposé théorique et manipulation du matériel de NST. – Travail à partir des grilles d’auto-observation des stagiaires et de leurs difficultés. – Exposé du programme d’Esbie de traitement de l’insomnie. – Utilisation de la relaxation d’urgence dans les situations d’aggravation de la douleur.

6e Séance en groupe (animée par les deux médecins responsables du stage).

– Apprendre au stagiaire à repérer ses pensées dysfonctionnelles et leur retentissement. – Apprendre à fabriquer des pensées plus adaptées et à les renforcer par la relaxation.

– Exposé sur le lien entre les cognitions, la douleur, les émotions et les comportements puis débat. – Travail collectif sur les pensées de chaque stagiaire. – Utilisation de la relaxation pour implanter des pensées fonctionnelles.

7e Séance en groupe (expert invité : neurologue d’un CETD).

– Modifier les attentes et les comportements vis-à-vis des médicaments. – Enseigner une technique de résolution de problème. – Apprendre une technique d’affirmation de soi en situation de demande de soins ou d’indemnisation.

– Exposé à partir de quatre grands types de rapport aux médicaments puis débat. – Utilisation d’une grille de résolution de problèmes. – Jeux de rôle (médecin-malade, chirurgien-opéré, médecin de la Sté Sociale – assujetti…).

– Confrontation aux critères diagnostiques de l’IASP. – Évaluations de la douleur, de la souffrance et de la motivation (questionnaires ANAES et SF 36).

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Tableau II (suite) Chronologie, objectifs et contenu des treize étapes du stage thérapeutique en groupe proposé aux huit patientes atteintes de SDRC. Chronologie du stage thérapeutique

Objectifs de la séance

Contenu de la séance

8e Séance en groupe (expert invité : assistante sociale d’un CETD).

– Inciter les stagiaires à formuler un projet de vie qui tienne compte du handicap et des soutiens offerts par la société. – Inciter les stagiaires à poursuivre ce qu’ils ont appris de plus utile. – Clore le stage.

– Exposé théorique sur l’élaboration d’un projet de vie réaliste. – Discussion collective sur les projets de chacun. – Questionnaire d’évaluation du stage. – Pot et photo de fin stage. – Lettre au médecin référent.

Bilan fonctionnel post-stage (par le même médecin de rééducation fonctionnelle).

– Examen clinique avec mesure objective des fonc– Évaluer 3 mois plus tard l’éventuelle tions (tests fonctionnels). amélioration fonctionnelle. – Inciter le stagiaire à continuer les stimulations et l’activité à quotas.

Bilan individuel post-stage (par l’un des animateurs du stage).

– Réévaluer 3 mois plus tard la douleur, la souffrance et le retentissement sur la vie quotidienne. – Conforter les éventuels progrès du patient. – Renvoyer le patient vers ses soignants habituels. – Repérer les éléments du stage à améliorer, supprimer ou développer.

– Examen clinique. – Discussion avec le patient autour des questionnaires ANAES et SF 36. – Confrontation des objectifs initiaux aux objectifs atteints. – Que gardez-vous du stage ? – Que nous conseillez-vous ? – Remise du CD audio de relaxation. – Courrier aux soignants.

choisissant bien ses pensées, elle peut obtenir un confort surUne dimension cognitive et auto-évaluative prenant. Nous privilégions l’emploi préventif de la relaxation, En plus de l’intervention de l’expert invité, chaque séance avant l’action. Nous la conseillons aussi débute par le rappel du travail effectué la au cours du repos programmé qui fait fois précédente et un bref tour de table au suite à une activité à quotas. Cette technicours duquel les stagiaires expliquent ce La technique que, facile à s’approprier pour peu que qu’elles ont fait à la maison durant la de Jacobson [11] l’on s’entraîne régulièrement, redonne le semaine écoulée. Les animateurs orienpermet de percevoir sentiment à la patiente qu’elle peut moditent systématiquement leurs questions différemment son corps fier ses sensations, ses émotions et ses sur l’auto-évaluation de leur travail à la maien particulier les zones comportements. La relaxation est presson. Cette auto-évaluation des progrès est douloureuses, crite au quotidien [11], au moins une fois un des ingrédients les plus efficaces des grâce à la détente par jour pour le Training Autogène (vingt psychothérapies, si elle est vécue non pas qui suit la tension. minutes) et trois fois par jour pour la techcomme un contrôle infantilisant des connique de Jacobson (deux à trois minutes). naissances ou des comportements mais Un autre changement comportemental comme une recherche de ce qui foncest proposé, consistant en des auto-massages permettant de tionne. Après ce tour de table, vient l’exposé de l’expert réintégrer le membre douloureux à leur schéma corporel. La invité. Il est suivi d’une séance de questions-réponses prenant première justification théorique des automassages est celle soin d’éviter la consultation individuelle. de la désensibilisation systématique in vivo plutôt qu’en imagination [10], comme on la pratique dans les phobies. La Un apprentissage de nouveaux deuxième justification est l’argument neurophysiologique comportements de la contre-stimulation antalgique. Au cours de l’atelier, les L’apprentissage de la relaxation est développé assez tôt dans patientes font l’expérience de s’automasser avec du satin ou le programme. La technique de Jacobson [11] permet de perde la soie mais aussi de plonger leur membre douloureux cevoir différemment son corps en particulier les zones doudans différents produits (riz, pois secs, son…). Enfin, les loureuses, grâce à la détente qui suit la tension. Dans le bains écossais et la balnéothérapie ont été conseillés dans le Training Autogène de Schultz [12, 13], la patiente expéricadre de ces contre-stimulations. mente le lien entre pensées et sensations et comprend qu’en

166 Un partage en groupe des expériences L’ambiance de type atelier que nous avons cherché à instaurer s’avère propice au partage des expériences. Lorsqu’une patiente dit à une autre d’essayer telle technique ou explique comment fractionner ses efforts, l’impact est beaucoup plus fort. Cette connivence est probablement d’autant plus forte que les huit malades souffrent de la même pathologie. Lorsque les patientes décrivent leur semaine écoulée, on assiste à une sorte de prise d’engagement public à faire ce qu’il faut pour progresser, à jouer le jeu du stage. Il s’agit pour nous de renforcer ce qu’il y a d’utile dans l’expérience de chacune, en utilisant le support affectif du groupe.

Douleurs, 2007, 8, 3 – individualisée et orientée vers l’autonomie : La faible dimension du groupe (huit participantes), les évaluations individuelles, la fixation d’objectifs particuliers à chaque patiente nous autorisent à parler de pédagogie individuelle où les patientes développent leur capacité à s’auto-organiser face à la douleur. Le caractère limité dans le temps qu’implique le stage, ainsi que le caractère facultatif qu’il sousentend, véhiculent l’idée qu’il est une chance à saisir.

ÉVALUATION DU STAGE

Échelles utilisées Toutes les patientes ont été évaluées [15] avant le stage et trois mois après le stage. L’évaluation de la douleur a comporté le questionnaire ANAES « évaluation de la douleur chronique » [16]. Parmi les différents items, nous avons retenu l’EVA (échelle visuelle analogique) habituelle, l’EVA maximum au cours des huit derniers jours et les scores anxiété et dépression du HAD. Les parties « schéma corporel » et « qualificatifs de la douleur » se prêtent plus difficilement à des évaluations comparatives. L’échelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien n’a pas été exploitée, du fait de L’animation pédagogique des séances [14] l’utilisation de questionnaires complémentaires. La pédagogie utilisée est : L’évaluation de la qualité de vie a été appréciée à l’aide du – plus collaborative que directive : les patientes ont certes questionnaire SF 36 [17, 18]. Il s’agit d’un questionnaire du travail à faire à la maison mais le contrôle effectué par les validé sur le plan international. Il a un bon niveau de sensianimateurs reste délibérément souple. Nous suscitons le bilité et est simple d’utilisation. Il a une bonne reproductigoût de la nouveauté et de l’expérience inédite qui habite bilité intra et extra-individuelle. Il n’est pas spécifique, patients et thérapeutes plutôt que d’utiliser le mode impérapuisqu’il peut s’adresser à toutes les catégories de persontif. Lorsque la patiente a « essayé » et décrète que « ça ne marnes ayant des problèmes de santé. che pas », nous lui demandons de nous L’échelle 1, la plus utilisée, donne un raconter comment elle a fait et demanscore général sur 100, 100 étant le dons aux autres patientes d’imaginer ce Parmi les différents items, meilleur niveau fonctionnel possible. qu’elle pourrait faire « de différent ou de nous avons retenu l’EVA Nous n’avons pas utilisé l’échelle 2, nouveau » la semaine suivante pour que, habituelle, l’EVA maximum comprenant huit scores, classés par cette fois, ça marche ; au cours des huit derniers catégorie, ces différents items ne nous – évaluative : l’évaluation tout au long du jours et les scores anxiété apparaissant pas comme utiles pour stage des progrès comportementaux est et dépression du HAD. notre démarche évaluative. faite par la patiente elle-même. Elle Les capacités fonctionnelles ont été évadébute dès la première séance indiviluées par une batterie de tests, choisis et duelle, puis pendant toute la durée du réalisés par l’équipe de rééducation fonctionnelle collabostage sous forme de journal de bord, lors du tour de table et rant au projet [19]. enfin après le stage ; Une EVA de satisfaction d’utilisation du membre atteint – centrée sur l’expérimentation et la répétition : Il s’agit en (échelle de 0 à 10, 10 correspondant au niveau de satisfaction particulier de solliciter la mémoire implicite des patientes. maximum) a été utilisée pour tous les patients. Les patients Les rencontres répétées et régulières patient-soignant qui avec SDRC du membre inférieur ont eu une évaluation de leur émaillent le stage sont autant d’occasion de répétitions mulpérimètre de marche (PM, chiffré en mètres et en secondes ticontextuelles. L’approche expérimentale du traitement est sur 10 mètres), un indice algo-fonctionnel de Lequesne (score une des originalités de la TCC. Elle séduit à la fois le théramaximum de handicap à 24), sur le modèle du genou [20] et peute (qui découvre ce qui marche pour cette patiente préune mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF). Le MIF cise) et la patiente qui teste des hypothèses thérapeutiques ; Du travail à faire à la maison Le retour à la maison est systématiquement préparé par les « devoirs à la maison ». À la fin de chaque séance, elles notent le travail qu’elles ont à faire à la maison d’ici la séance suivante. Au début du stage, il y a beaucoup de tâches d’autoobservation. À mesure qu’elles apprennent les activités à quotas et la relaxation, elles ont de plus en plus de travail à faire. Plus ces tâches s’intègrent à leur vie quotidienne, plus elles ont de chances de les poursuivre et d’en tirer bénéfice.

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Tableau III Résultats de l’évaluation avant (fond blanc) et après (fond orangé) le stage thérapeutique des huit patientes. EVA PM EVA Score A/D SF36 satisfaction (distance/ Lequesne Score MIF Patientes (habituelle)/ (sur 21) (sur 100 %) fonctionnelle durée sur (sur 24) (sur 126) EVA Max (sur 10) 10 m en S)

NHP test (normale 18 s)

Bilan 400 pts

8/9

12/16

23,6 %

2,2

100/101

18,5

113

8/9

14/14

22,2 %

3

100/36

19

112

5/7

20/15

40,2

0,5

450/10

12,5

119

6/7

13/11

58,8 %

4

300/10

12

119

7/7

8/5

61 %

2,6

420/10,7

18,5

121

7/7

8/5

72,9 %

2,5

100/8,4

17,5

124

5/8

5/6

47,9 %

1

230/24

8

123

5/9

7/4

64,6 %

4

300/15

10

125

6/9

10/9

38 %

2,5

111

34

43 %

9/10

8/10

35,4 %

2,5

112

34

41,5 %

8/9

9/10

50 %

4,8

122

40

49,5 %

5/6

11/14

41,6 %

2,2

122

17,8

7/7

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54 %

4/4

11/6

47,2 %

6/9

8/8

4/7

4/3

Mme Le

Mme Hi

Mme Da

Mme Ro

Mme Du

Mme Bon 2

300/10

2,7

200/14

51 %

2

290/10,5

72,2 %

7

700/8

10

40 %

122

Mme Be 9,5

122

17

125

10,5

125

Mme Bor

comprend 18 items, chacun avec un score maximum de 7, soit un score total maximum de 126. Le score maximum correspond à un bon niveau d’autonomie. Les items concernent la capacité à réaliser ses soins personnels, la locomotion, les transferts mais aussi la communication et les capacités cognitives et relationnelles [19]. Les patients avec SDRC du membre supérieur ont bénéficié d’un bilan 400 points et du test « Nine Holes Peg Test ». Le bilan 400 points est exprimé en pourcentage d’utilisation fonctionnelle de la main du patient par rapport à une main saine. Il s’agit d’un test assez long, durant environ 30 minutes, avec de nombreuses épreuves fonctionnelles surtout centrées sur l’utilisation de la main dans la vie quotidienne [21]. Le test Nine Holes Peg Test (NHP) s’exprime en secondes, la normale étant de 18 secondes. Il consiste à placer rapidement des chevilles dans des trous situés sur un cadre en bois, avec chronométrage [22].

Enfin nous avons proposé un score de satisfaction par rapport au stage et aux objectifs fixés initialement, exprimé en pourcentage. Ce score a été réalisé 3 mois après la fin du stage. Le taux de satisfaction est de 75 % par rapport au stage. Il est de 70 % concernant les objectifs fixés et l’acquisition de compétences. Résultats des évaluations Les résultats des évaluations sont décrits dans le tableau III. L’analyse des résultats met en évidence l’absence de modification significative pour l’intensité douloureuse, les scores MIF et le bilan 400 points. Nous avons considéré qu’il y avait amélioration « sensible » lorsqu’au moins deux items avaient de meilleurs scores après le stage, et une amélioration « modeste » avec un seul score amélioré.

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vail. La survenue fréquente d’une perte existentielle, réelle ou symbolique, avec sentiment d’« abandon » renforce ces stratégies dysfonctionelles. La grande fréquence de ces comportements inappropriés et des croyances erronées associées justifie l’utilisation des TCC au sein de la prise en charge thérapeutique. Il existe cependant certaines particularités dans le SDRC par rapport aux autres douleurs chroniques. L’histoire naturelle des SDRC évolue en général vers la guérison avec, parfois, des séquelles modérées (en particulier rétractions Questionnaire de satisfaction des patientes capsulaires). Les récidives existent et justifient que les à la huitième séance patients en soient avertis et adoptent une attitude prévenÀ la fin des séances en groupe, un questionnaire de satisfactive. À la différence d’autres pathologies douloureuses on tion a été distribué aux patientes. Ce questionnaire compreretrouve en général un début brutal avec un « accident » nait 40 items. Ces items concernaient en particulier inaugural. l’organisation du stage, le contenu des séances, le travail en Cependant dans cette étude, les patientes traitées étaient groupe. Le taux de satisfaction est de 95 %. Cependant, ce toutes considérées comme porteuses d’un SDRC « rebelle » questionnaire, s’il peut avoir un rôle thérapeutique (autoet ne différaient pas fondamentalement des malades doulouévaluation) ne saurait être exploité pour évaluer l’intérêt reux chroniques rebelles : même sentiment d’impuissance d’un tel programme. Il est rempli « sur le vif » et remis direcdes patients, de détresse émotionnelle, même retentissetement aux animateurs, ce qui constitue des biais d’analyse. ment de handicap et d’isolement social. Un tel questionnaire pourrait être préférentiellement L’efficacité d’une prise en charge de type TCC dans les douenvoyé au domicile des patientes, à distance du stage. leurs chroniques est bien établie [28, 29]. L’ANAES a retenu en 2000 l’intérêt des TCC dans les lombalDISCUSSION gies chroniques [16], avec un niveau d’efficacité de grade C Nous pensons que les SDRC rebelles font partie des syndrosur l’intensité douloureuse et le comportement vis-à-vis de mes douloureux chroniques et qu’une approche comportela douleur. Cependant dans un rapport récent de l’INSERM mentale et cognitive peut être proposée avec une certaine [30] retenant l’efficacité de l’approche cognitivo-comporteefficacité [23-25]. mentale dans la plupart des troubles psycho-pathologiques, Le syndrome douloureux chronique est un ensemble de aucun chapitre n’est dédié à la douleur chronique. La médemanifestations somatiques, psychologiques et comportecine fondée sur les preuves est peu développée dans le mentales participant à l’entretien et à domaine des psychothérapies [31]. l’exacerbation d’une douleur chronique Il existe quelques études soulignant [1]. Le modèle bio-psycho-social de la l’efficacité d’une telle prise en charge Nous pensons que les SDRC douleur s’applique volontiers au SDRC. dans les SDRC. Elles sont le plus souvent rebelles font partie La dysrégulation du système nerveux le fait de cas cliniques isolés [25] et condes syndromes douloureux sympathique fait souvent suite à un traucernent souvent les enfants et les adoleschroniques matisme physique et/ou psychique, cents. Les techniques utilisées sont en et qu’une approche avec une impossibilité à faire face, un général la relaxation [12], le bio feedback comportementale et cognitive déficit des comportements d’adaptaet parfois l’hypnose. Ces techniques peupeut être proposée tion à cet événement stressant. Ainsi, vent conduire à la régression complète avec une certaine efficacité. les facteurs psychologiques participent des symptômes ou à une amélioration à l’étiopathogénie même du SDRC de la douleur, de la motricité, voire de [26, 27]. Ils vont surtout s’amplifier avec la température cutanée. le temps. La douleur, l’impotence fonctionnelle et le handiLes résultats de ces études doivent être interprétés avec prucap qui surviennent entraînent un stress, volontiers associé dence, car les échantillons sont de petite taille, non randomià une anxiété voire à une dépression. Les stratégies de sés et les critères diagnostiques peu précis. D’autre part, il coping sont généralement passives, notamment du fait de faut garder à l’esprit que l’évolution naturelle de la maladie l’augmentation de la douleur par le mouvement et de la peur peut conduire à une guérison spontanée. du mouvement. Les conduites d’évitement sont volontiers Seule une étude randomisée de 18 patients avec atteinte du renforcées par l’environnement familial voire le contexte membre supérieur [12] compare l’efficacité d’un traitement socioprofessionnel, surtout lorsqu’il s’agit d’un accident de traphysique isolé ou associé à un apprentissage de la relaxation Trois patientes ont eu une amélioration « sensible » et trois patientes une amélioration « modeste ». Deux patientes ont de moins bons scores après le stage : l’une a aggravé son SDRC après un traumatisme direct sur la région atteinte, l’autre a dû faire face à d’importants problèmes personnels et professionnels, dont un licenciement. Cependant, on remarquera que pour ces deux patientes, les scores de satisfaction à trois mois sont supérieurs à 50 %.

Douleurs, 2007, 8, 3 (une séance par semaine d’1 h 30, pendant dix semaines). Neuf patients ne suivent que le programme physique, les neufs autres intègrent un programme collectif de relaxation, selon la méthode du training autogène. Ces patients ont une maladie évoluant depuis seulement cinq mois dans le groupe traitement physique et trois mois en moyenne dans l’autre groupe. Dans cette étude, les critères de douleur, capacité fonctionnelle et œdème sont améliorés dans les deux groupes. L’amélioration de la température cutanée n’est significative que dans le groupe entraîné à la relaxation. Une autre étude s’intéresse à une approche multidisciplinaire du SDRC, en comparant une approche occupationnelle à un traitement physique [32]. Cent trente-cinq patients adultes sont répartis au hasard en trois groupes : un groupe avec prise en charge physique (groupe 1), un groupe avec traitement « occupationnel » (groupe 2) et un groupe contrôle (groupe 3) ne recevant que des informations sur la douleur et une aide à la demande sur certaines activités physiques. Tous les patients ont une maladie évoluant depuis moins d’un an, concernant le membre supérieur, et reçoivent des traitements médicamenteux et locaux, selon un protocole préétabli. Chaque patient semble être pris en charge individuellement au cours de séances hebdomadaires d’une demi-heure pendant une période variant de six semaines à un an. Le groupe 1 reçoit des informations sur la maladie. Le groupe 2 travaille en priorité sur l’autonomie dans les activités de vie quotidienne. Le contenu des programmes n’est pas détaillé dans l’étude. En particulier, il n’est pas précisé si des outils de gestion du stress comme la relaxation ou de restructuration cognitive sont utilisés. Les auteurs mettent en évidence une amélioration de la douleur plus rapide dans le groupe avec traitement physique et, à un degré moindre, dans le groupe avec thérapie occupationnelle. La méta-analyse de Bruehl [25] conduit à proposer des techniques issues des TCC pour les SDRC. Il insiste sur la reprise de l’activité programmée, la diminution des conduites d’évitement, et le renforcement des stratégies de coping centrées sur l’activité. Un travail de reformulation vis-à-vis des croyances erronées et des distorsions cognitives est aussi souhaitable. L’évaluation proposée pour ce stage avait comme objectif principal de suivre l’évolution de la douleur, l’impotence fonctionnelle et la qualité de vie. Conçu comme une étude de huit cas [33] de SDRC rebelle, notre protocole a prévu une évaluation à court terme afin qu’une amélioration éventuelle puisse légitimement être attribuée à notre intervention thérapeutique. Évaluer l’efficacité d’un traitement pour une pathologie douloureuse chronique est particulièrement difficile [34]. L’EVA de la douleur peut elle-même être considérée comme

169 une réponse comportementale influencée par nombre de facteurs psychologiques et culturels [1]. De plus, la connaissance de la démarche d’évaluation va venir influencer la relation thérapeutique et peut avoir un effet suggestif chez le patient [35]. La démarche évaluative dans le cadre de psychothérapies est très débattue. Même si beaucoup lui reconnaissent une certaine utilité, son caractère réducteur ne doit pas être occulté [36]. De nombreux paramètres peuvent être utilisés avant et après traitement. On peut mesurer l’intensité douloureuse (EVA), le taux de reprise du travail, l’incapacité fonctionnelle, les modifications des comportements douloureux, le niveau de dépression (Beck, HAD), les croyances en lien avec la douleur [9], les distorsions cognitives (pain catastrophizing scale [PCS]), les stratégies de coping actif, le niveau de motivation, le sentiment d’efficacité personnelle ou la consommation d’antalgiques [37, 38]. Des échelles de satisfaction sont volontiers proposées. Elles peuvent concerner l’utilité du programme et de ses différentes composantes, la fréquence d’utilisation des techniques apprises ou plus globalement le niveau de satisfaction par rapport au programme et aux objectifs fixés. Dans notre étude, nous avons utilisé avant tout des critères de douleur et des critères fonctionnels. Les critères douleur comportaient une EVA habituelle et une EVA maximum au cours de la semaine écoulée. Les EVA douleur sont utilisées dans toutes les études sur les SDRC [12, 32]. Il est parfois utilisé une EVA à l’effort [32]. Les résultats sont variables en fonction de la durée d’évolution de la maladie et des techniques utilisées. Il est vraisemblable que notre choix d’inclure des patientes atteintes de SDRC rebelles avec une durée moyenne d’évolution de 24,7 mois peut en partie expliquer l’absence d’amélioration des paramètres de la douleur. Nous n’avons pas utilisé de tests permettant d’évaluer des modifications physiques telles que l’œdème, la température cutanée ou les amplitudes articulaires [12]. Ces tests ne nous ont pas paru pertinents pour des patientes avec des pathologies déjà anciennes, en phase froide surtout avec des rétractions capsulaires. D’autre part, notre objectif était avant tout de montrer une amélioration en termes d’autonomie. Pour cette raison, l’évaluation des capacités fonctionnelles a comporté de nombreux tests dans notre étude. Nous n’avons retrouvé aucune donnée de la littérature utilisant la batterie de tests proposés par notre équipe de rééducateurs fonctionnels. Les scores MIF et 400 points n’ont pas progressé. Ils ne semblent pas bien adaptés à l’évaluation à court terme pour cette pathologie. Les scores PM, l’indice de Lequesne pour le membre inférieur et le score NPH pour le membre supérieur paraissent plus intéressants. En effet, ils ont progressé pour cinq patientes sur huit. L’EVA de satisfaction fonctionnelle s’est améliorée pour

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170 quatre des cinq patientes améliorées et est restée stable pour la cinquième. Ce score reflète donc bien une amélioration objective aux tests. Nous n’avons pas trouvé de corrélation entre l’amélioration des scores fonctionnels et de la douleur. Les résultats des études à ce sujet sont variables, avec parfois une corrélation retrouvée [12, 15], parfois non. Le score de qualité de vie SF 36 est amélioré chez quatre patientes, mais pour deux d’entre elles cette amélioration n’est pas couplée à une amélioration des scores fonctionnels. L’une des patientes a cependant vu ses scores anxiété et dépression s’améliorer. A posteriori, ce score très généraliste ne nous semble pas pertinent pour une étude telle que la notre. Nous avons utilisé le score anxiété et dépression de l’ANAES. Le score d’anxiété est amélioré pour trois patientes, aggravé pour deux autres. Le score dépression est amélioré pour quatre patientes, aggravé pour trois autres. Ces résultats discordants peuvent s’expliquer par notre petit échantillon et ne sont pas interprétables sur le plan statistique. Nous n’avons pas utilisé d’échelle de dépression, comme l’échelle de Beck. Parmi nos patientes, seules deux d’entre elles avaient de scores de dépression supérieurs à 10/21. Plus que l’anxiété ou la dépression, nous pensons que c’est la motivation au changement qui peut aider les patients à s’améliorer avec un tel stage. Un questionnaire récent, le FF-STABS [39], dérivé de celui de Kerns [40], semble pertinent pour analyser ce paramètre motivationnel. Il permet de distinguer les patients « contemplatifs » des patients prêts au changement ou déjà engagés dans une dynamique de changement. L’amélioration de six patientes sur huit, porte donc avant tout sur les scores fonctionnels, la qualité de vie. Elle est confirmée par les résultats aux scores de satisfaction par rapport au stage et surtout par rapport aux objectifs fixés initialement avec respectivement des résultats de 75 % et 70 % d’amélioration. Ces scores de satisfaction sont volontiers utilisés dans les études portant sur les TCC, comme dans l’étude de Turner [37] sur les lombalgies chroniques. Nous n’avons pas utilisé de scores permettant d’évaluer les cognitions des patients. De tels scores existent et sont cités dans quelques études portant sur les TCC dans les lombalgies chroniques. Parmi ceux-ci, on peut retenir le score de distorsion cognitive et le FABQ [9, 10]. À l’issu de ce premier stage, dont l’objectif principal est d’améliorer l’autonomie des patients, nous pensons qu’il est pertinent d’évaluer les capacités fonctionnelles et la satisfaction des patients. Il est certainement souhaitable d’y adjoindre une évaluation cognitive, comme le score FFSTABS de motivation [39] et un score de coping [10]. Les résultats de notre étude doivent être interprétés avec prudence. Le petit nombre de patients ne permet pas d’analyse statistique [41]. Ce critère n’est pas toujours présent

dans la littérature, probablement du fait de l’intérêt de petits groupes thérapeutiques, de 6 à 10 patients en moyenne, pour les TCC. D’autre part, nous n’avons pas mis en place de groupe contrôle. La comparaison de deux groupes, l’un avec un traitement TCC, l’autre sans traitement n’est pas sans poser de problèmes éthiques. Il est également discutable de comparer deux abords thérapeutiques différents comme les TCC et un traitement classique médicamenteux. Toutes nos patientes avaient des pathologies sévères, avec une durée d’évolution moyenne de 24,7 mois et un échec de toutes les thérapeutiques utilisées antérieurement. Elles étaient toutes en arrêt de travail. Nous pensons que les résultats pourraient être améliorés en sélectionnant des patients à un stade plus précoce de leur maladie. Le choix d’une pathologie homogène a pu contribuer à la satisfaction des patientes. Elles ont souligné à plusieurs reprises leur satisfaction de pouvoir partager leur histoire avec des personnes souffrant de la même pathologie. CONCLUSION L’expérience novatrice de ce groupe TCC pour des patients souffrant de SDRC rebelle a été riche d’apprentissage pour les patients comme pour les thérapeutes. Le fait que toutes les patientes aient poursuivi le stage dans sa globalité (à l’exception d’une stagiaire qui n’est pas venue aux deux dernières séances du fait du décès de son conjoint) et que les scores de satisfactions soient supérieurs à 70 % trois mois après le stage témoigne de l’intérêt des patientes pour cette expérience thérapeutique en groupe. L’évaluation du stage, bien que portant sur un petit groupe, montre une amélioration pour six patientes sur huit. Cette amélioration concerne surtout les scores fonctionnels et de qualité de vie ainsi que les scores anxiété et dépression. Les scores de douleur restent stables, contrastant avec une satisfaction certaine des patientes. Le travail en groupe, l’apprentissage de nouveaux outils de gestion de la douleur et du stress et le cheminement vers une certaine prise de conscience et d’autonomisation participent certainement à ce sentiment « d’aller mieux ». Les thérapeutes ont également trouvé satisfaction à cette démarche multidisciplinaire innovante, permettant d’intégrer une nouvelle approche thérapeutique au sein du CETD du CHU de Rennes. L’ensemble de l’équipe s’est fortement investi dans ce projet et les liens avec l’UETD de la Clinique de La Sagesse et le Centre de rééducation de Notre-Dame de Lourdes se sont renforcés. Nous souhaitons que d’autres patients souffrant de douleurs rebelles, en particulier d’algodystrophies, puissent bénéficier à l’avenir de nouveaux groupes thérapeutiques dans une perspective comportementale et cognitive. De nouveaux outils d’évaluation seront proposés, permettant de mieux valider cette orientation thérapeutique. 

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Résumé Les auteurs rapportent l’expérience d’un groupe thérapeutique de huit patientes atteintes d’un syndrome douloureux régional complexe (SDRC). Toutes les patientes incluses dans l’étude souffraient d’une pathologie douloureuse chronique invalidante avec une durée d’évolution de deux ans en moyenne. Elles étaient toutes en arrêt de travail et avaient toutes bénéficié des traitements classiques, y compris les blocs anesthésiques. Un stage thérapeutique de huit séances, basé sur les techniques comportementales et cognitives (TCC) leur a été proposé. Les grands principes en étaient l’éducation thérapeutique, la reprise progressive des activités et la gestion du stress. Ce partage en groupe, dans une démarche collaborative et évaluative avait comme objectif principal d’améliorer l’autonomie des patientes. Les résultats de l’évaluation du stage ont confirmé l’intérêt de ce travail TCC en groupe avec une amélioration de l’impotence fonctionnelle de six patientes sur huit et ce malgré l’absence d’amélioration des paramètres de la douleur. En outre, le taux de satisfaction par rapport au stage et aux objectifs fixés était supérieur à 70 %. À l’avenir, les auteurs souhaitent renouveler cette offre de soins, avec des critères complémentaires à l’évaluation et une inclusion de patients à un stade moins avancé de leur maladie. Les TCC ont en effet une efficacité certaine dès lors qu’il existe des comportements douloureux et des croyances erronées sur la maladie. Enfin, l’expérience proposée s’est inscrite dans une dynamique institutionnelle et de développement du réseau interhospitalier rennais de la douleur chronique. Mots-clés : thérapie comportementale et cognitive (TCC), groupe thérapeutique, syndrome douloureux régional complexe (SDRC ou CRPS), syndrome douloureux chronique, CETD.

Summary: Cognitobehavioral therapy for eight subjectics with a complex regional refractory pain syndrome. Group therapy in a pain center We report a group therapy experience with eight patients presenting a complex regional pain syndrome. All patients included in this study had invalidating chronic pain for two years on average. All were on sick leave and had been given classical treatments, including anesthetic blocks. The patients participated

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172 in eight sessions of group therapy based on cognitive and behavioral therapy techniques. The basic goals included therapeutic education, progressive recovery of activities, and management of stress. This was a collaborative approach with evaluation designed to reestablish the patients’ independence. The results observed confirmed the usefulness of cognitive and behavioral group therapy: functional impotency was improved in six of the eight patients despite the absence of improvement in pain. In addition, the satisfaction rate was greater than 70%. In the future, it would be interesting to use complementary criteria for evaluating the impact of this approach and to include patients with less advanced disease. Cognitobehavioral therapy has been

found to be effective in the presence of painful behavior and erroneous beliefs. This approach is currently proposed as part of an interhospital pain center network. Key-words: cognitobehavioral therapy, group therapy, complex regional pain syndrome, chronic pain, pain center.

Correspondance : N. VASERMAN, Centre d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD), Hôtel-Dieu, 2 rue de l’Hôtel-Dieu, CS 26419, 35064 Rennes Cedex. e-mail : [email protected]

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