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TINU syndrome de l’adulte : revue d’une observation
S172
Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193
tion cutanée papuleuse prurigineuse pseudo-urticarienne. Sur le plan paraclinique, on retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 150 mg/l, une VS à 106 mm et une hyperleucocytose à 13 900/mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles. La radiographie pulmonaire et le scanner thoracique ne retrouvent aucune anomalie. Les biopsies cutanées objectivent un infiltrat périvasculaire de polynucléaires neutrophiles au niveau de l’hypoderme. Les bilans infectieux et auto-immun sont négatifs. L’évolution clinique est marquée par une régression progressive et spontanée des symptômes initiaux. Des douleurs polyarticulaires apparaissent secondairement associées à une hypoacousie bilatérale de survenue brutale. On objective la reprise du syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 90 mg/l. L’examen ORL confirme l’existence d’une surdité de perception symétrique et bilatérale. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale et des rochers est normale. Devant le tableau clinique associant fièvre récurrente, polyarthralgies, lésions cutanées et surdité brusque, le diagnostic de CAPS est évoqué malgré l’âge de la patiente et sera confirmé par l’étude génétique qui retrouve la mutation M701T du gène CIAS1. Discussion.– Les CAPS s’intègrent dans le cadre des maladies autoinflammatoires et regroupent trois entités cliniques distinctes : l’urticaire familiale au froid, le syndrome de Mückle-Wells et le syndrome infantile chronique cutanéo-neuro-articulaire (CINCA). Leur point commun est l’existence d’une mutation du gène CIAS1 codant pour une cryopyrine, appelée NALP3, qui joue un rôle dans le contrôle de l’inflammation. Le syndrome de Mückle-Wells évolue par poussées avec une symptomatologie qui s’enrichit avec l’âge : éruption cutanée papuleuse pseudo-urticarienne, fièvre, polyarthralgies et signes oculaires. Il expose à long terme à deux complications : une surdité de perception bilatérale et l’amylose de type AA. L’âge des premiers symptômes est variable. La moitié des cas décrits débute classiquement en période néonatale ou dans l’enfance ; l’autre moitié survient plus tardivement à l’adolescence, exceptionnellement à l’âge adulte. Conclusion.– Les pathologies auto-inflammatoires héréditaires associées à la cryopyrine débutent classiquement dans la petite enfance. Devant la répétition d’accès inflammatoires spontanément résolutifs, le diagnostic doit être évoqué malgré tout à l’âge adulte et confirmé par la recherche de mutations des gènes prédisposants aux maladies auto-inflammatoires. Pour en savoir plus [1] Stankovic K, et al. Joint Bone Spine 2007;74:544–50. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.291
Cas clinique.– Une patiente de 42 ans est hospitalisée pour l’exploration d’une épilepsie myoclonique associée à une cécité et des ostéonécroses épiphysaires. Elle a présenté à l’âge de 18 ans une baisse d’acuité visuelle importante, l’examen ophtalmologique retrouvait à l’époque un aspect de macula rouge cerise au fond d’œil qui évoluera vers une atrophie optique et maculaire, ainsi qu’une cataracte bilatérale. À l’âge de 32 ans, elle a développé une épilepsie myoclonique, puis un an plus tard, un tremblement d’attitude et enfin une ataxie cérébelleuse et des vertiges avec nystagmus, le tout dans un contexte de syndrome pyramidal aux 4 membres. Les examens complémentaires n’ont montré qu’une nette atrophie cortico-sous-corticale prédominant aux lobes frontaux à l’IRM et des ondes lentes en salves, bifrontales à l’EEG. Le bilan métabolique retrouvait sur le profil des oligosaccharides urinaires (chromatographie couche mince, technique de Humbel) des bandes à 4 et 14 %, évocatrices d’un déficit en neuraminidase, confirmé par la mesure de l’activité des hydrolases acides sur fibroblastes. L’absence de déficit en bêta-galactosidase associé excluait le diagnostic de galactosialidose et confirmait celui de sialidose. Fin 2008, la patiente a présenté des douleurs coxales et jambières gauches avec sur les radiographies un aspect d’ostéonécrose aseptique des 2 têtes fémorales, de stade 4, et des images lacunaires des diaphyses fémorales, confirmées à l’IRM et à la scintigraphie. Les examens révélaient également une ostéonécrose aseptique évoluée des 2 têtes humérales. La biopsie ostéo-médullaire montrait une importante infiltration d’histiocytes macrophages spumeux, comme on peut l’observer dans certaines maladies de surcharge. Conclusion.– La présence d’une atteinte osseuse à type d’ostéonécrose dans une sialidose de type I n’a encore jamais été relatée. En revanche, ce type d’atteinte est caractéristique de la maladie de Gaucher, mais il est très peu probable que les 2 maladies soient associées. Nous recommandons donc de dépister l’apparition de nécroses osseuses chez les patients présentant une sialidose de type 1, à l’image de ce qui est réalisé dans la maladie de Gaucher. Pour en savoir plus [1] Federico, et al. Dev Neurosci 1991;13(4–5)320–6. [2] Lowden JA, et al. Am J Hum Genet 1979;31(1)1–18. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.292 CA208
TINU syndrome de l’adulte : revue d’une observation D. Hakem a , A. Boukrara a , A. Saidani b , L. Kaci c , A. Berrah a Service de médecine Interne, hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab El Oued, Alger, Algérie b Service de néphrologie, CHU Béni-Messous, Alger, Algérie c Service d’anatomopathologie, cabinet médical, Alger centre, Alger, Algérie
a
CA207
Un cas de sialidose de type I avec atteinte osseuse G. Urbanski a , M. Barth b , C. Verny c , C. Belizna a , A.-B. Beucher a , C. Lavigne a a DMIG, CHU d’Angers, Angers, France b Service de génétique, CHU d’Angers, Angers, France c Service de neurologie, CHU d’Angers, Angers, France Introduction.– La sialidose est une maladie de surcharge lysosomale rarissime (0,02/100 000 naissances) due à un déficit en alphaneuraminidase, une hydrolase acide permettant la transformation de l’acide sialique en galactose dans la chaîne oligosaccharidique. On distingue 2 types de sialidose : le type II ou forme infantile, sévère, associant retard de développement statural et des fonctions supérieures, hépato-splénomégalie, myoclonies, épilepsie, taches rouge cerise maculaires, faciès particulier (« traits vulgaires ») et malformations osseuses (dysostose multiplex) et le type I, de survenue plus tardive, plus progressive, normomorphologique, sans atteinte osseuse surtout caractérisée par l’atteinte oculo-cérébrale. Patients et méthodes.– Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte d’une sialidose de type I ayant développé des ostéonécroses.
Introduction.– Le TINU est un syndrome rare qui associe une néphropathie interstitielle et une uvéite aiguë. L’étiologie reste inconnue et le pronostic est généralement bon, la plupart des cas rapportés ayant été bien répondu à la corticothérapie. Patients et méthodes.– Le but de ce travail est de présenter les principales caractéristiques cliniques, histologiques et évolutives d’un TINU syndrome de l’adulte. Observation.– B.F., 46 ans, est explorée pour une uvéite antérieure et une augmentation de la créatininémie. L’examen clinique ne montre pas de syndrome sec, ni d’arthrites, en dehors d’une protéinurie à la bandelette urinaire et d’un œil rouge non douloureux. La clairance à la créatinine est à 21 ml/min et la protéinurie des 24 h à 0,6 g/24 h. On ne retrouve pas d’hypergammaglobulinémie et la recherche d’auto-anticorps (AAN, anti-SSA/SSB, ANCA) est négative ; la CRP à 80 mg/l, le fibrinogène à 5,5 g/l. L’exploration cardiopulmonaire est normal. Il n’existe pas de syndrome tumoral (clinique et morphologique). La biopsie des glandes salivaires « BGS » trouve un stade III de Chisohlm. La ponction biopsie rénale
Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193
« PBR » montre une néphrite tubulo-interstitielle évoquant un syndrome de Dobrin (TINU). L’évolution est marquée par la résolution de l’atteinte oculaire et du syndrome inflammatoire et par une insuffisance rénale résiduelle (clearance à 48 ml/min) en dépit d’une corticothérapie bien menée. Discussion.– L’association uvéite et tubulopathie avec altération rénale nous a fait exclure par des examens appropriés les causes immuno-allergiques, la tuberculose, le SGS en dépit d’une BGS compatible et enfin la sarcoïdose. Conclusion.– Le TINU syndrome est une entité rare chez l’adulte exposant à des séquelles oculaires et à une altération de la fonction rénale dont la corticosensibilité est moindre que celle décrite chez l’enfant. Son diagnostic reste un diagnostic d’exclusion imposant donc la recherche des autres causes de néphrites interstitielles aiguës (médicamenteuses, infectieuses, systémiques). doi:10.1016/j.revmed.2010.03.293 CA209
Un déficit immunitaire commun variable associé à une maladie de Still A. Servettaz a , V. Noel a , T. Tabary b , J. Cohen b , R. Jaussaud a a Service de médecine interne, maladies infectieuses, immunologie clinique, CHRU de Reims, Reims, France b Laboratoire d’immunologie, CHRU de Reims, Reims, France Introduction.– Les déficits immunitaires communs variables (DICV) se compliquent fréquemment de granulomatoses et de cytopénies auto-immunes. Leur association à d’autres maladies inflammatoires est plus rare. Nous rapportons un cas de DICV associé à une maladie de still. Cas clinique.– Une patiente de 31 ans présente en octobre 2005 fièvre, angine, splénomégalie, érythème maculeux diffus, pleurésie et arthralgies. Elle a un passé d’otites et de bronchites à répétition. Au tableau clinique s’associent un syndrome inflammatoire, une anémie, une thrombopénie, une cytolyse hépatique (X10N), une ferritinémie à 137 100 g/l avec une fraction glycosylée basse (7 %), une hypertriglyceridémie et une hypogammaglobulinémie à 4 g/l avec baisse des IgA (0,17 g/l) et des IgG (2,9 g/l). L’immunofixation est normale, la protéinurie est physiologique, il n’y a pas de stigmate d’auto-immunité, pas de cryoglobulinémie, pas identification d’agent bactérien ou viral. Le myélogramme montre une hyperplasie granuleuse avec quelques images d’hémophagocytose. Une corticothérapie est instaurée permettant une disparition des symptômes. L’hypogammaglobulinémie persiste. Entre novembre 2006 et fin 2007, les poussées inflammatoires se succèdent avec douleurs articulaires, fièvre, pharyngite, et éruptions cutanées. Devant la corticodépendance un traitement par immunoglobulines polyvalentes (2 g/kg) est instauré. Après un an de traitement, la patiente présente toujours une corticodépendance au-dessus de 12,5 mg/j, et des poussées inflammatoires. Le bilan montre l’absence d’auto-immunité, d’adénopathie, de splénomégalie. Le traitement par immunoglobulines est stoppé et un traitement par méthotrexate est débuté. Depuis 8 mois, la patiente n’a présenté aucune nouvelle poussée inflammatoire, la corticothérapie a pu être diminuée à moins de 10 mg/j. Les IgG sériques sont à 3,9 g/l mais la patiente n’a présenté à ce jour aucune complication infectieuse. Discussion.– Les déficits immunitaires humoraux, s’accompagnent assez fréquemment de cytopénies auto-immunes. Par contre l’association à une maladie de Still est rare. Quelques cas ont été décrits dans la littérature. Il est possible qu’une telle association soit fortuite. Néanmoins, il est également envisageable que cette association soit la conséquence de dysfonctionnements particuliers du système immunitaire, entraînant à la fois des anomalies de l’immunité spécifique et des anomalies macrophagiques. Il est également possible qu’un agent infectieux, non identifié et favo-
S173
risé par le déficit immunitaire, ait participé au déclenchement du rhumatisme inflammatoire. Conclusion.– L’association d’une maladie de Still à un déficit humoral de type commun variable est rare. Nous rapportons un nouveau cas. Un traitement par immunosuppresseur, instauré pour contrôler la maladie de Still, n’a entraîné aucune complication infectieuse à ce jour. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.294 CA210
Prévalence des maladies de surcharge lysosomale en Drôme-Ardèche T. Zenone a , K. Blanc-Lasserre b , F. Skowron c , C. Deprêle d , M. Raoulx e a Département de médecine, centre hospitalier, Valence, France b Service de neurologie, centre hospitalier, Valence, France c Service de dermatologie, centre hospitalier, Valence, France d Service de néphrologie, centre hospitalier, Annonay, France e Service de pédiatrie, centre hospitalier, Valence, France Introduction.– Les maladies de surcharge lysosomale sont un groupe de pathologies héréditaires du métabolisme regroupant une cinquantaine d’affections génétiques distinctes, le plus souvent récessive autosomique. Chaque maladie prise individuellement est rare, en dehors de certains groupes ethniques, mais, considérées dans leur ensemble, ces affections ont une prévalence estimée à 1/7000 [1]. Le développement, au cours des dernières années, de thérapeutique substitutive enzymatique (TSE) pour certaines de ces pathologies rend leur diagnostic précoce particulièrement nécessaire. Patients et méthodes.– Étude en 12/2009 de la prévalence dans deux départements (Drôme 468 600 habitants et Ardèche 316 168 habitants, source Insee soit 784 768 habitants) des maladies de surcharge lysosomale susceptible de bénéficier d’une TSE : maladies de Gaucher, de Fabry, de Pompe, mucopolysaccharidose (MPS) de type I (maladies de Hurler, Hurler-Scheie, Scheie), MPS de type II (maladie de Hunter), MPS de type VI (maladie de MaroteauxLamy). Résultats.– Maladies
Nombre
Gaucher Fabry Pompe MPS de type I MPS de type II MPS de type VI
6 5 2 1 2 1
Fréquence théorique 1/60 000 1/100 000 1/40 000 1/100 000 1/100 000 1/250 000
Discussion.– Hormis la maladie de Fabry où la prévalence constatée (1/150 000) se rapproche de la fréquence théorique, les autres résultats tendent à démontrer une sous identification de ces pathologies. Or, il est important d’évoquer le diagnostic rapidement car les possibilités thérapeutiques dépendent de la précocité du diagnostic. L’efficacité des traitements sera d’autant plus importante que leur mise en œuvre aura été précoce. Si le diagnostic des formes pédiatriques de ces pathologies est souvent plus aisé du fait de la sévérité de l’atteinte ou du syndrome dysmorphique, il n’en est pas de même des formes de révélation tardive et/ou ou des formes modérées. Conclusion.– La sensibilisation du corps médical au diagnostic de ces pathologies rares reste d’actualité, particulièrement dans les formes atténuées, les formes monosymptomatiques et les formes de révélation tardive. Référence [1] Meikle PJ, et al. JAMA 1999;281:249–254. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.295
Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193
tion cutanée papuleuse prurigineuse pseudo-urticarienne. Sur le plan paraclinique, on retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 150 mg/l, une VS à 106 mm et une hyperleucocytose à 13 900/mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles. La radiographie pulmonaire et le scanner thoracique ne retrouvent aucune anomalie. Les biopsies cutanées objectivent un infiltrat périvasculaire de polynucléaires neutrophiles au niveau de l’hypoderme. Les bilans infectieux et auto-immun sont négatifs. L’évolution clinique est marquée par une régression progressive et spontanée des symptômes initiaux. Des douleurs polyarticulaires apparaissent secondairement associées à une hypoacousie bilatérale de survenue brutale. On objective la reprise du syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 90 mg/l. L’examen ORL confirme l’existence d’une surdité de perception symétrique et bilatérale. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale et des rochers est normale. Devant le tableau clinique associant fièvre récurrente, polyarthralgies, lésions cutanées et surdité brusque, le diagnostic de CAPS est évoqué malgré l’âge de la patiente et sera confirmé par l’étude génétique qui retrouve la mutation M701T du gène CIAS1. Discussion.– Les CAPS s’intègrent dans le cadre des maladies autoinflammatoires et regroupent trois entités cliniques distinctes : l’urticaire familiale au froid, le syndrome de Mückle-Wells et le syndrome infantile chronique cutanéo-neuro-articulaire (CINCA). Leur point commun est l’existence d’une mutation du gène CIAS1 codant pour une cryopyrine, appelée NALP3, qui joue un rôle dans le contrôle de l’inflammation. Le syndrome de Mückle-Wells évolue par poussées avec une symptomatologie qui s’enrichit avec l’âge : éruption cutanée papuleuse pseudo-urticarienne, fièvre, polyarthralgies et signes oculaires. Il expose à long terme à deux complications : une surdité de perception bilatérale et l’amylose de type AA. L’âge des premiers symptômes est variable. La moitié des cas décrits débute classiquement en période néonatale ou dans l’enfance ; l’autre moitié survient plus tardivement à l’adolescence, exceptionnellement à l’âge adulte. Conclusion.– Les pathologies auto-inflammatoires héréditaires associées à la cryopyrine débutent classiquement dans la petite enfance. Devant la répétition d’accès inflammatoires spontanément résolutifs, le diagnostic doit être évoqué malgré tout à l’âge adulte et confirmé par la recherche de mutations des gènes prédisposants aux maladies auto-inflammatoires. Pour en savoir plus [1] Stankovic K, et al. Joint Bone Spine 2007;74:544–50. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.291
Cas clinique.– Une patiente de 42 ans est hospitalisée pour l’exploration d’une épilepsie myoclonique associée à une cécité et des ostéonécroses épiphysaires. Elle a présenté à l’âge de 18 ans une baisse d’acuité visuelle importante, l’examen ophtalmologique retrouvait à l’époque un aspect de macula rouge cerise au fond d’œil qui évoluera vers une atrophie optique et maculaire, ainsi qu’une cataracte bilatérale. À l’âge de 32 ans, elle a développé une épilepsie myoclonique, puis un an plus tard, un tremblement d’attitude et enfin une ataxie cérébelleuse et des vertiges avec nystagmus, le tout dans un contexte de syndrome pyramidal aux 4 membres. Les examens complémentaires n’ont montré qu’une nette atrophie cortico-sous-corticale prédominant aux lobes frontaux à l’IRM et des ondes lentes en salves, bifrontales à l’EEG. Le bilan métabolique retrouvait sur le profil des oligosaccharides urinaires (chromatographie couche mince, technique de Humbel) des bandes à 4 et 14 %, évocatrices d’un déficit en neuraminidase, confirmé par la mesure de l’activité des hydrolases acides sur fibroblastes. L’absence de déficit en bêta-galactosidase associé excluait le diagnostic de galactosialidose et confirmait celui de sialidose. Fin 2008, la patiente a présenté des douleurs coxales et jambières gauches avec sur les radiographies un aspect d’ostéonécrose aseptique des 2 têtes fémorales, de stade 4, et des images lacunaires des diaphyses fémorales, confirmées à l’IRM et à la scintigraphie. Les examens révélaient également une ostéonécrose aseptique évoluée des 2 têtes humérales. La biopsie ostéo-médullaire montrait une importante infiltration d’histiocytes macrophages spumeux, comme on peut l’observer dans certaines maladies de surcharge. Conclusion.– La présence d’une atteinte osseuse à type d’ostéonécrose dans une sialidose de type I n’a encore jamais été relatée. En revanche, ce type d’atteinte est caractéristique de la maladie de Gaucher, mais il est très peu probable que les 2 maladies soient associées. Nous recommandons donc de dépister l’apparition de nécroses osseuses chez les patients présentant une sialidose de type 1, à l’image de ce qui est réalisé dans la maladie de Gaucher. Pour en savoir plus [1] Federico, et al. Dev Neurosci 1991;13(4–5)320–6. [2] Lowden JA, et al. Am J Hum Genet 1979;31(1)1–18. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.292 CA208
TINU syndrome de l’adulte : revue d’une observation D. Hakem a , A. Boukrara a , A. Saidani b , L. Kaci c , A. Berrah a Service de médecine Interne, hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab El Oued, Alger, Algérie b Service de néphrologie, CHU Béni-Messous, Alger, Algérie c Service d’anatomopathologie, cabinet médical, Alger centre, Alger, Algérie
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Un cas de sialidose de type I avec atteinte osseuse G. Urbanski a , M. Barth b , C. Verny c , C. Belizna a , A.-B. Beucher a , C. Lavigne a a DMIG, CHU d’Angers, Angers, France b Service de génétique, CHU d’Angers, Angers, France c Service de neurologie, CHU d’Angers, Angers, France Introduction.– La sialidose est une maladie de surcharge lysosomale rarissime (0,02/100 000 naissances) due à un déficit en alphaneuraminidase, une hydrolase acide permettant la transformation de l’acide sialique en galactose dans la chaîne oligosaccharidique. On distingue 2 types de sialidose : le type II ou forme infantile, sévère, associant retard de développement statural et des fonctions supérieures, hépato-splénomégalie, myoclonies, épilepsie, taches rouge cerise maculaires, faciès particulier (« traits vulgaires ») et malformations osseuses (dysostose multiplex) et le type I, de survenue plus tardive, plus progressive, normomorphologique, sans atteinte osseuse surtout caractérisée par l’atteinte oculo-cérébrale. Patients et méthodes.– Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte d’une sialidose de type I ayant développé des ostéonécroses.
Introduction.– Le TINU est un syndrome rare qui associe une néphropathie interstitielle et une uvéite aiguë. L’étiologie reste inconnue et le pronostic est généralement bon, la plupart des cas rapportés ayant été bien répondu à la corticothérapie. Patients et méthodes.– Le but de ce travail est de présenter les principales caractéristiques cliniques, histologiques et évolutives d’un TINU syndrome de l’adulte. Observation.– B.F., 46 ans, est explorée pour une uvéite antérieure et une augmentation de la créatininémie. L’examen clinique ne montre pas de syndrome sec, ni d’arthrites, en dehors d’une protéinurie à la bandelette urinaire et d’un œil rouge non douloureux. La clairance à la créatinine est à 21 ml/min et la protéinurie des 24 h à 0,6 g/24 h. On ne retrouve pas d’hypergammaglobulinémie et la recherche d’auto-anticorps (AAN, anti-SSA/SSB, ANCA) est négative ; la CRP à 80 mg/l, le fibrinogène à 5,5 g/l. L’exploration cardiopulmonaire est normal. Il n’existe pas de syndrome tumoral (clinique et morphologique). La biopsie des glandes salivaires « BGS » trouve un stade III de Chisohlm. La ponction biopsie rénale
Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193
« PBR » montre une néphrite tubulo-interstitielle évoquant un syndrome de Dobrin (TINU). L’évolution est marquée par la résolution de l’atteinte oculaire et du syndrome inflammatoire et par une insuffisance rénale résiduelle (clearance à 48 ml/min) en dépit d’une corticothérapie bien menée. Discussion.– L’association uvéite et tubulopathie avec altération rénale nous a fait exclure par des examens appropriés les causes immuno-allergiques, la tuberculose, le SGS en dépit d’une BGS compatible et enfin la sarcoïdose. Conclusion.– Le TINU syndrome est une entité rare chez l’adulte exposant à des séquelles oculaires et à une altération de la fonction rénale dont la corticosensibilité est moindre que celle décrite chez l’enfant. Son diagnostic reste un diagnostic d’exclusion imposant donc la recherche des autres causes de néphrites interstitielles aiguës (médicamenteuses, infectieuses, systémiques). doi:10.1016/j.revmed.2010.03.293 CA209
Un déficit immunitaire commun variable associé à une maladie de Still A. Servettaz a , V. Noel a , T. Tabary b , J. Cohen b , R. Jaussaud a a Service de médecine interne, maladies infectieuses, immunologie clinique, CHRU de Reims, Reims, France b Laboratoire d’immunologie, CHRU de Reims, Reims, France Introduction.– Les déficits immunitaires communs variables (DICV) se compliquent fréquemment de granulomatoses et de cytopénies auto-immunes. Leur association à d’autres maladies inflammatoires est plus rare. Nous rapportons un cas de DICV associé à une maladie de still. Cas clinique.– Une patiente de 31 ans présente en octobre 2005 fièvre, angine, splénomégalie, érythème maculeux diffus, pleurésie et arthralgies. Elle a un passé d’otites et de bronchites à répétition. Au tableau clinique s’associent un syndrome inflammatoire, une anémie, une thrombopénie, une cytolyse hépatique (X10N), une ferritinémie à 137 100 g/l avec une fraction glycosylée basse (7 %), une hypertriglyceridémie et une hypogammaglobulinémie à 4 g/l avec baisse des IgA (0,17 g/l) et des IgG (2,9 g/l). L’immunofixation est normale, la protéinurie est physiologique, il n’y a pas de stigmate d’auto-immunité, pas de cryoglobulinémie, pas identification d’agent bactérien ou viral. Le myélogramme montre une hyperplasie granuleuse avec quelques images d’hémophagocytose. Une corticothérapie est instaurée permettant une disparition des symptômes. L’hypogammaglobulinémie persiste. Entre novembre 2006 et fin 2007, les poussées inflammatoires se succèdent avec douleurs articulaires, fièvre, pharyngite, et éruptions cutanées. Devant la corticodépendance un traitement par immunoglobulines polyvalentes (2 g/kg) est instauré. Après un an de traitement, la patiente présente toujours une corticodépendance au-dessus de 12,5 mg/j, et des poussées inflammatoires. Le bilan montre l’absence d’auto-immunité, d’adénopathie, de splénomégalie. Le traitement par immunoglobulines est stoppé et un traitement par méthotrexate est débuté. Depuis 8 mois, la patiente n’a présenté aucune nouvelle poussée inflammatoire, la corticothérapie a pu être diminuée à moins de 10 mg/j. Les IgG sériques sont à 3,9 g/l mais la patiente n’a présenté à ce jour aucune complication infectieuse. Discussion.– Les déficits immunitaires humoraux, s’accompagnent assez fréquemment de cytopénies auto-immunes. Par contre l’association à une maladie de Still est rare. Quelques cas ont été décrits dans la littérature. Il est possible qu’une telle association soit fortuite. Néanmoins, il est également envisageable que cette association soit la conséquence de dysfonctionnements particuliers du système immunitaire, entraînant à la fois des anomalies de l’immunité spécifique et des anomalies macrophagiques. Il est également possible qu’un agent infectieux, non identifié et favo-
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risé par le déficit immunitaire, ait participé au déclenchement du rhumatisme inflammatoire. Conclusion.– L’association d’une maladie de Still à un déficit humoral de type commun variable est rare. Nous rapportons un nouveau cas. Un traitement par immunosuppresseur, instauré pour contrôler la maladie de Still, n’a entraîné aucune complication infectieuse à ce jour. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.294 CA210
Prévalence des maladies de surcharge lysosomale en Drôme-Ardèche T. Zenone a , K. Blanc-Lasserre b , F. Skowron c , C. Deprêle d , M. Raoulx e a Département de médecine, centre hospitalier, Valence, France b Service de neurologie, centre hospitalier, Valence, France c Service de dermatologie, centre hospitalier, Valence, France d Service de néphrologie, centre hospitalier, Annonay, France e Service de pédiatrie, centre hospitalier, Valence, France Introduction.– Les maladies de surcharge lysosomale sont un groupe de pathologies héréditaires du métabolisme regroupant une cinquantaine d’affections génétiques distinctes, le plus souvent récessive autosomique. Chaque maladie prise individuellement est rare, en dehors de certains groupes ethniques, mais, considérées dans leur ensemble, ces affections ont une prévalence estimée à 1/7000 [1]. Le développement, au cours des dernières années, de thérapeutique substitutive enzymatique (TSE) pour certaines de ces pathologies rend leur diagnostic précoce particulièrement nécessaire. Patients et méthodes.– Étude en 12/2009 de la prévalence dans deux départements (Drôme 468 600 habitants et Ardèche 316 168 habitants, source Insee soit 784 768 habitants) des maladies de surcharge lysosomale susceptible de bénéficier d’une TSE : maladies de Gaucher, de Fabry, de Pompe, mucopolysaccharidose (MPS) de type I (maladies de Hurler, Hurler-Scheie, Scheie), MPS de type II (maladie de Hunter), MPS de type VI (maladie de MaroteauxLamy). Résultats.– Maladies
Nombre
Gaucher Fabry Pompe MPS de type I MPS de type II MPS de type VI
6 5 2 1 2 1
Fréquence théorique 1/60 000 1/100 000 1/40 000 1/100 000 1/100 000 1/250 000
Discussion.– Hormis la maladie de Fabry où la prévalence constatée (1/150 000) se rapproche de la fréquence théorique, les autres résultats tendent à démontrer une sous identification de ces pathologies. Or, il est important d’évoquer le diagnostic rapidement car les possibilités thérapeutiques dépendent de la précocité du diagnostic. L’efficacité des traitements sera d’autant plus importante que leur mise en œuvre aura été précoce. Si le diagnostic des formes pédiatriques de ces pathologies est souvent plus aisé du fait de la sévérité de l’atteinte ou du syndrome dysmorphique, il n’en est pas de même des formes de révélation tardive et/ou ou des formes modérées. Conclusion.– La sensibilisation du corps médical au diagnostic de ces pathologies rares reste d’actualité, particulièrement dans les formes atténuées, les formes monosymptomatiques et les formes de révélation tardive. Référence [1] Meikle PJ, et al. JAMA 1999;281:249–254. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.295