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Trachéotomie précoce chez les malades neutropéniques ventilés Une étude rétrospective
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E BLOT, B. E S C U D I E R , M. G U I G U E T * , A. de L A S S E N C E , B. G A C H O T , B. L E C L E R Q , G. N I T E N B E R G
Trach otomie pr coce chez les malades neutrop niques ventil s Une tude r trospective
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Service de R~animation Polyvalente, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins94805 Villejuif. * Unit6 INSERM U.263, CHU Saint-Antoine, 75012 Paris. Correspondance :
Dr Francois Blot, Service de Reanimation Polyvalente, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins,94805 Villejuif. Re~u en f~vrier 1996, accept~ en juillet 1996.
arts la p,rise en charge des ma}lades d oncoh6matologie, il existe actuellement une nette tendance vers une intensification des protocoles de chimioth6rapie, dans le but d'am61iorer les r6sultats cliniques souvent ddcevants avec les chimioth6rapies classiques. En ddpit de l'utilisation des facteurs de croissance h6matopoidtiques et de l'apport des transfusions de cellules souches p6riph6riques, de telles chimioth6rapies pr6disposent les patients h diverses complications mettant en jeu le pronostic vital, telles que les infections, les h6morragies ou la toxicit6 li6e aux drogues [1-15]. Du fait de la n6cessit6 d'une surveillance 6troite et/ou de la mise en ~euvre de techniques invasives, certaines de ces complications peuvent requ6rir le transfert en r6animation. Au vu des s6ries publi6es ?~ce jour dans la litt6rature, les principaux facteurs de risque de mortalit6 en r6animation apparaissent li6s ~ la ventilation mdcanique (VM), en particulier ?a la dur6e de ventilation en p6riode de neutrop6nie, h la survenue de pneumopathies nosocomiales, ou ~t l'indication de la raise sous VM [5, 9, 14]. Compte tenu des forts taux de mortalit6 enregistr6s pour les malades neutrop6niques admis en r6animation
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(80 5 100 p. 100), notamment lorsque la ventilation m6canique est ndcessaire [2-4, 6, 7, 10, 11], l'id6e d'une trach6otomie pr6coce pour amdliorer la prise en charge de ces malades a 6t6 soulev6e ~t l'institut Gustave-Roussy. En effet, en d6pit des r6sultats souvent contradictoires de nombreuses 6tudes sur les avantages ou inconv6nients de la trach6otomie, certains auteurs ont sugg6r6 que la trach6otomie pourrait r6duire la dur6e de VM et de sdjour en r6animation [16, 17], et que la trach6otomie prdcoce (avant la 48 ° heure de ventilation mdcanique) pourrait ~tre associ6e h une moindre incidence de pneumopathies nosocomiales, comme cela a 6t6 montr6 pour les patients polytraumatis6s [16]. Darts cette optique, la trach6otomie pr6coce pourrait avoir un int6r~t certain chez les patients neutropdniques, en facilitant les aspirations trachdales et les soins de bouche (dont la ndcessit6 est soulign6e et accrue par la mucite induite par la chimioth6rapie), et en diminuant ainsi le risque de micro-inhalations, facteur de risque majeur dans la survenue des infections respiratoires. Ainsi, ?~partir de 1987, nous avons r6alis6 des trach6otomies aussi souvent et aussi pr6cocement que possible chez les patients neutrop6niques
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MEMO~RE ORIGINAL
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(ou destin6s ~t le devenir tr~s rapidement) ventil6s. Ce travail 6tudie d' une part l'innocuit6 de la trach6otomie chez les patients neutrop6niques (et habituellement thrombop6niques) sous ventilation m6canique, en t e r m e s de complications infectieuses et h6morragiques, et d'autre part se propose d'6valuer, par une 6tude pilote r6trospective, l'efficacit6 de la trach6otomie pr6coce en termes de mortalit6 l'h6pital et en r6animation, et d'incidence de survenue des pneumopathies nosocomiales.
Patients et m thodes Caract6ristiques de la population ~tudi6e L'institut Gustave-Roussy est un centre anticanc6reux de 420 lits. Le service de r6animation est une unit6 polyvalente de 16 lits. Les dossiers de tous les patients porteurs d'une neutrop6nie chimioinduite hospitalis6s dans notre service pendant une p6riode de quatre ann6es : cons6cutives ont 6t6 revus et analys6s l'aide d'un questionnaire sp6cifique. La neutrop6nie 6tait d6finie par un hombre de leucocytes inf6rieur 1 000/mm 3 et/ou de polynucl6aires neutrophiles inf6rieur ~t 500/mm 3. Pendant cette p6riode, 125 patients ont 6t6 neutrop6niques en r6animation, dont 80 ont n6cessit6 le recours h la VM en cours d'aplasie et ont 6t6 retenus pour 1' analyse. Les caract6ristiques suivantes ont 6t6 recueillies au moment de 1' admission : age, sexe, motif de 1' admission, caract6ristiques de la neutrop6nie (profondeur et dur6e avant admission), caract6ristiques de la maladie sous-jacente et scores de gravit6. La maladie sous-jacente a 6t6 class6e selon son type, tumeur solide ou h6mopathie maligne, le statut tumoral (pr6sentation initiale ou rechute,
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TracMotomie prdcoce chez le neutropdnique
r6mission ou progression, pr6sence d'un envahissement m6dullaire), et la dur6e d' 6volution du cancer avant admission en rdanimation. La s6v6rit6 de la maladie sous-jacente a 6t6 6valude par le score de Mac Cabe [18]. Aucun de nos patients n'6tait class6 ~ A ~>(maladie non fatale). Les leuc6mies chroniques et les syndromes my61oprolifdratifs, les my61omes multiples, les lymphomes malins de stade inf6rieur ~ IV, les n6oplasies n6cessitant une transplantation de moelle et les tumeurs solides non mdtastasdes ont 6t6 consid6rds <~ultimement fatals ~, clans les cinq arts (score < 60 mg/1 et un temps de prothrombine infdrieur 50 p. 100 [20]. Pal" ddfinition, tousles patients avaient une d6faillance hdmatologique au moment de l'inclusion. Deux scores de gravit6 ont 6t6 calculds : l'Indice de Gravit6 Simplifi6 (IGS) [21], calcul6 ~ partir de la somme de 13 variables pond6r6es repr6sentant l'extension des modifications physiopathologiques et l'~tge, et I'IGS II, calcul6 sur la base de deux variables ~ chroniques ~ (~ge et maladie sous-jacente), et 14 variables ~< physiopathologiques ~ pond6rdes de fagon objective [22]. Les scores de gravit60SF, IGS et IGS II ont 6t6 calcul6s ?~la 24" heure de VM, de fa~on
~t obtenir des crit~res de gravit6 homog~nes, c'est-~t-dire calcul6s au moment de la ddcision d' effectuer ou non la trachgotomie ; l'utilisation de ces scores dans le sous-groupe sp6cifique des patients neutrop6niques ~t un moment diff6rent de l'admission en r6animation (~t la 24 ° heure de VM), a 6t6 valid6e lors d'un travail pr61iminaire [23]. Ces trois scores ont 6t6 6galement calculds, de fagon classique, ~ l'entr6e en r6animation. Les infections des voies respiratoires, suspect6es sur des arguments cliniques ou radiologiques, ont fait l'objet d'investigations endoscopiques. La pneumopathie bact6rienne a 6t6 ddfinie par l'isolement d' au moins 103 unit6s formant colonie (UFC)/ml au brossage distal prot6g6 [24]. Les champignons ont 6t6 considdr6s responsabtes de la pneumopathie en cas d'isolement dans les voles a6riennes pour Aspergillus sp. [25], ou si l'6vidence d'une dissdmination fongique syst6mique 6tait obtenue par biopsie d'organe ou examen anatomopathologique post-mortem pour Candida sp. [26]. Le diagnostic de pneumopathie virale a 6t6 pos6 lorsque le virus isol6 du tractus respiratoire 6tait associ6 un effet cytopathogbne, comme par exemple la pr6sence du virus Herpes simplex et d'inclusions intranucl6aires herp6tiques dans le liquide de lavage broncho-alv6olaire [27], ou l'isolement d'un cytomegalovirus chez un allogreff6 de moelle [28]. L'h6morragie intra-alv6olaire a 6t6 d6finie par la prdsence de plus de 20 p. 100 de sid6rophages parmi les cellules recueillies du liquide de lavage bronchoalvdolaire [29]. Les caract6ristiques de l'aplasie prises en compte dans 1' analyse comportaient la dur6e totale de l'aplasie, la dur6e d'aplasie avant et aprbs le d6but de la VM, le nadir de la leucop6nie en r6animation, la dur6e et la profondeur de la neutrop6nie (nombre de
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jours en rdanimation avec moins de 500 leucocytes/ram 3, et nombre de jours en rdanimation avec moins de 100 neutrophiles/mm3), enfin la profondeur de la thrombop6nie. Les c a r a c t 6 r i s t i q u e s de la VM incluses darts l'analyse 6taient les indications de la raise sous VM (d6faillance respiratoire, h6modynamique ou neurologique), la dur6e totale de VM et la dur6e de VM en aplasie. La s6v6rit6 de la d6faillance respiratoire a 6t6 6valude par le catcul du rapport PaO2/FiO2 maximal et minimal, et de la Pression Positive de Fin d'Expiration (PEP) maximale utilisde. Le syndrome de ddtresse respiratoire de l'adulte (SDRA) a 6t6 d6fini selon les crit~res de Murray [30]. Pour les patients vivants et sevr6s de ta VM, le rapport <~s6dation/VM, a 6t6 calcul6 en divisant la dur6e de s6dation par la dur6e de VM. Les dur6es de s6jour en r6animation et ~t l'h6pital ont 6t6 recueillies.
Innocuit6 de la trach6otomie Vingt-six des 80 malades ventil6s ont 6t6 trach6otomis6s en cours d' aplasie. La trach6otomie a 6t6 r6alis6e indiffdremment au lit du malade ou au bloc op6ratoire, darts des conditions d'asepsie chirurgicale et sous anesth6sie g6ndrale. La proc6dure de trachdotomie 6tait standardisde cornme suit : petite incision cutan6e horizontale, s6paration de la paroi musculaire, s6paration et si ndcessaire ligature de l'isthme thyro~dien. L'h6mostase 6tait r6alis6e avant l'incision horizontale (sans fen&re) de la trach6e, et la canule de trach6otomie 6tait insdrde imm6diatement afin de prdvenir entr6e d'air et emphys~me. La fermeture cutan6e 6tait assur6e, si n6cessaire, par une suture lgche. L'innocuit6 de la trach6otomie a 6t6 6valude sur l'incidence des infections ?~1' orifice de trachdotomie et des pneumopathies infectieuses, et des saigne-
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ments locaux, ainsi que sur la mortalitd attribuable ~t]a procddure elle-mame et sur les complications laryngotrachdales tardives. Les hdmorragies intra-alvdolaires, bien que n' appartenant pas aux complications classiques de la trachdotomie, ont 6galement dtd considdrdes. L'analyse rdtrospective des dossiers bactdriologiques a permis de recueillir la totalitd des rdsultats des prdlSvements effectuds (pulmonaires ou ?a l'orifice de stomie). Les ~ effets secondaires mineurs ~>,comme le suintement ~ l'orifice de stomie, la pdriodicit6 des changements de pansements, etc., n'ont pu ~tre analysds de faqon fiable au cours de cette 6tude rdtrospective. Le nombre d'unitOs plaquettaires transfusdes immddiatement avant l'intervention, la durde d'aplasie et de VM, et l'indication de la VM et de la trachdotomie ont dgalement dtd recueillis pour l'analyse.
Efficacit6 de la trach~otomie Les patients ventilds de fa~on tr~s br~ve en pdriode postopdratoire (n = 5), et ceux d6cddds dans un ddlai infdrieur ~ 48 heures aprds le ddbut de la VM (n = 22) ont 6td exclus de cette partie de l'analyse. Ainsi, parmi tes 80 patients ventilds en aplasie, seuls 53 ont dtd inclus dans cette pattie de l'dtude : 20 ont dtd trachdotomisds prdcocement (groupe TP), dans les 48 premidres heures de VM, qu'ils soient neutropdniques au moment de la trachdotomie ou destinds h le devenir rapidement ; les patients qui ont dt6 trachdotomisds apr~s 48 heures de VM ou n'ont pas dt6 trachdotomisds ont formd le groupe ~ contrdle r>(INT, n = 33). Le choix de rdaliser ou n o n une trachdotomie prdcoce 6tait laissd l'apprdciation du clinicien. L'efficacitd de la trachdotomie prdcoce a dt6 jugde sur la mortalitd en rdanimation et ~ l'hdpital, ainsi que sur l'incidence des pneumopathies nosocomiales acquises sous VM.
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Analyse statistique Pour chaque variable, les comparaisons entre les groupes ont dtd effectudes en utilisant le test du Chi-2 ou le test exact de Fisher pour les comparaisons de pourcentages, et le test t de Student pour les comparaisons de moyennes. Une valeur de p infdrieure 0,05 dtait considdrde comme statistiquement significative. La survie actuarielle dtait estimde par la mdthode de Kaplan-Meier, et testde sur le plan de la signification statistique par le test du Log-Rank. Pour l'dtude de l'efficacitd de la trachdotomie prdcoce, une analyse stratifide a dt6 rdalisde, en comparant la survie entre les deux groupes aprds ajustement sur plusieurs variables divisdes (arbitrairement) en deux groupes de <~ faible ~> et << haute >~ gravit6 (IGS II divisd en < 60 et > 60 ; nombre d'OSF en < 2 et > 2 ; et nadir des leucocytes en > 100 et < 100/ram3). L'effet simultand de plusiem's covariables a dtd examind par une analyse multivaride de survie (modble de Cox) [31]. Les donndes ont dtd analysdes au moyen du programme informatique de statistique BMDP (Dixon WJ, BMDP Statistical Software, Berkeley, University of California 1981).
ResuJtats Innocuit6 de la trach6otomie Celle-ci a dt6 6valude sur l' ensemble des trachdotomies rdalisdes (prdcocement ou non) en cours d'aplasie. Vingt-six patients aplasiques ont dtd analysds. L'indication de la VM dtait une ddfaillance respiratoire (n = 20) ou neurologique (n = 4), un arr~t cardiorespiratoire (n = 1) ou une ventilation en pdriode postopdratoire (n = 1) ; les trachdotomies ont 6t6 rdalisdes en moyenne 3,4 _+ 6,3 jours apr~s le ddbut de la VM (mddiane : 1 jour), du fait de durdes prdvisibles de VM et/ou de neutropdnie p r o l o n -
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gdes (trachdotomies prdcoces, n = 19) ou principalement ~t cause de l'dchec du sevrage de la VM (trachdotomies tardives, n = 7). La durde moyenne de la neutropdnie dtait de 24,2 _+23,6 jours, et la durde de VM de 14,5 + 11,2 jours, dont 8,1 + 7,1 jours en pdriode d'aplasie. Le nombre moyen de leucocytes le jour de la trachdotomie dtait 264 + 225/mm 3, et le nombre de plaquettes 43 + 32 x 103/mm ~. Vingt-trois patients sur 26 ont requ des transfusions plaquettaires avant la trachdotomie, de faqon ~t maintenir un nombre de plaquettes supdrieur ou dgal ?~ 50 x 10~/mm~au moment de l'intervention. Aucun saignement local n'a dtd observd au cours de la pdriode pdriopdratoire. Une hdmorragie intra-alvdolaire a dtd diagnostiqude chez deux patients avant trachdotomie, aucune n'est apparue apr~s la trachdotomie. Un patient qui restait sdv~rement thrombopdnique malgrd des transfusions plaquettaires quotidiennes (plaquettes < 20 000/mm 3) a ddveloppd une pneumopathie interstitielle trois jours aprbs la trachdotomie ; un lavage broncho-alvdolaire ~ J6 a rdvdld un saignement alvdolaire sans dvidence de saignement autour de la trachdotomie. Aucune infection de l'orifice de trachdotomie n'est survenue. Les cinq patients qui avaient une pneumopathie infectieuse documentde (streptocoque n o n hdmolytique, n = 2 ; S t a p h y l o c o c cus aureus, n = 1 ; A s p e r g i l l u s f u m i gatus, n = 1 ; Candida albicans, n = 1 ; H e r p e s s i m p l e x virus, n = 1 ; un patient
avait deux germes) en dtaient porteurs avant la trachdotomie (Tabl. I). Les condensations pulmonaires radiologiques se sont dtendues apr~s l'intervention dans deux cas ; le premier patient a ddveloppd un SDRA aprbs arrat cardiorespiratoire, ndcessitant la V M puis la trachdotomie prdcoce (jour 1) ; chez un autre patient, les
TracMotomie pr~coce chez le neutropgnique
TABLEAU I : Pneumopathies infectieuses chez les malades trach~otomis~s.
Infectious pneumonia in tracheotomized patients.
1
HerpesSimplex Virus
LBA*
vivant
6
Streptocoque non hemolytique
Brosse (10 000 UFC/ml)
n~gatives
vivant
12
Staphylocoque dor~
Brosse (10 000 UFC/ml)
positives
d~c~d~
non
Streptocoque Brosse non h~rnolytique (100000 UFC/ml)
n~gatives
18
Candidaalbicans
Biopsie post-mortem
d~c~d~
oui**
21
Aspergillus fumigatus
Biopsie post-mortem
d~c~d~
oui***
LBA : Lavage broncho-alv~olaire. * : Pr6sence d'inclusions intra-nucl6aires virales. ** : Infection de pournons, reins, coeur et rate. *** : infection de poumons, reins, cceur, rate et foie.
TABLEAU II : Caract~ristiques g~n~rales des patients trach~otomis~s pr~cocement (TP) contre autres patients (INT).
Patient's characteristics, according to early tracheotomy.
Sexe : Hommes Femmes
16 (80 %) 4 (20 %)
15 (45,5 %) 18 (54,5 %)
0,01
Age (ann~es) : moyenne _+DS
36,2 + 18,6
39,5 + 16
0,41
Tumeur : Tumeur solide H~mopathie maligne
5 (25 %) 15 (75 %)
15 (45,5 %) 18 (54,5 %)
0,14
Progression tumorale
13 (65 %)
22 (66,7 %)
0,9
Mac Cabe : score B score C
6 (30 %) 14 (70 %)
13 (39,4 %) 20 (60,6 %)
0,49
DurOc du cancer (mois) : moyenne _+DS
21,4 _+27,2
15,8 _+20,7
0,41
infiltrats pulmonaires sont apparus au cinqui~me jour posttrach6otomie et 6taient associds ~ une bact6ri6mie Streptococcus sanguis et Staphylococcus epidermidis ; ces deux micro-organismes ont 6galement 6t6 isolds des aspirations trach6ales proximales, tandis que le brossage tdldscopique prot6g6 restait st6rile. Deux h6mocultures cons6cutives ont mis en 6vidence un Bacteroides
fragilis trois jours aprbs la trach6otomie chez un patient, ce germe, jamais isol6 de l'arbre respiratoire ni des voies a6rodigestives sup6rieures, 6rant d'origine probablement digestive. Trois h6mocultures consdcutives ont permis d'isoler un Acinetobacter sp. le jour de la trach6otomie chez un autre patient ; ce germe n'a 6t6 retrouv6 qu' au niveau des selles. Aucun de ces deux cas de bactdridmies n'a
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donc 6t6 mis en rapport avec la r6alisation de la trach6otomie. L'incidence des complications trachdales tardives, telles que granulome et st6nose, n'a pas 6t6 6valu6e de faton syst6matique, mais les cinq patients qui ont quitt6 l'h6pital vivants n'avaient pas de complications laryngotrach6ales cliniquement symptomatiques plusieurs mois plus tard (deux d'entre eux ont subi une fibroscopie bronchique pour une autre raison, qui n'a r6vdl6 aucune complication laryngotrach6ale). Dix-neuf patients (73 p. 100) sont ddc6d6s en r6animation de SDRA 6volutif avec hypox6mie r6fractaire (n = 7), choc septique (n = 9), d6faitlance multi-visc6rale (n = 2) ou h6morragie c6r6brale (n = 1). Aucun lien entre les d6c~s et la trachdotomie n'a pu atre mis en 6vidence.
Efficacit6 de la trach6otomie Vingt des 53 patients inclus dans cette partie de l'6tude ont subi une trach6otomie prdcoce (groupe TP) : 16 6talent neutrop6niques au moment de la trach6otomie, et 4 sont devenus neutrop6niques entre J4 et J7 de VM (c'est-~-dire J2-J5 posttrach6otomie). Douze des 33 autres patients (groupe INT) ont 6t6 trach6otomis6s ult6rieurement, habituellement aprbs le 7ejour de VM (moyenne : 9 _+6jours) ; tousles patients ventil6s pendant plus de 15 jours ont 6t6 trach6otomis6s, selon l'attitude habituelle dans notre unit& En 1' absence de randomisation, une comparaison pr6cise a 6t6 faite entre ces deux groupes de patients afin d'appr6cier l'impact de la trachdotomie prdcoce sur les param~tres cliniques. I1 n'y avait pas de diff6rence significative entre les groupes TP et INT en termes de caractdristiques tumorales (Tabl. II), de pr6sence et de dur6e de neutropdnie avant le d6but de VM, de pathologie pulmonaire, de s6-
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vdrit6 de la d6faillance respiratoire, d'indications de la VM, ou des indices de gravit6 au premier jour de VM (Tabl. III). Notons cependant que ta granulop6nie 6tait significativement plus s6v6re dans le g r o u p e TP (Tabl. III). De plus, les cinq patients porteurs d'une bronchopathie chronique obstructive appartenaient au groupe INT. La mortalit6 a ~t6 similaire dans les deux groupes (Tabl. IV), bien que les courbes de survie actuarielle sugg~rent une tendance pour une survie prolong6e en r6animation pour les patients du groupe TP (test du Log-Rank, p = 0,14) (Fig. 1). Cette tendance s'affirme aprbs ajustement, en analyse univari6e, sur la profondeur de la neutrop6nie (p = 0,07), bien que de fa~on toujours non significative, alors que l ' a j u s t e m e n t sur le score IGS II (p = 0,12) et le score OSF (p = 0,17), calculds ~ la 24 ° heure de VM, ne modifie gu~re le degr6 de significativit6 (la prise en compte des scores de gravit6 ~ l'admission, non communiqu6s ici, ne modifie pas ce r6sultat). Lorsque l'effet conjoint de ces variables est pris en compte dans une analyse multivaride, une tendance similaire vers une survie prolong6e en r6animation dans le groupe TP est observde (Tabl. V). Quatre des 19 patients ventilds plus de 5 jours en cours d'aplasie (11,4 _+ 6 jours, extremes 6-29) ont surv6cu (21 p. 100) ; trois d'entre eux ont 6t6 ventil6s en raison d'une ddfaillance respiratoire aigue (une pneumopathie herp6tique, une pneumopathie interstitielle diffuse non documentde, une ddtresse respiratoire par obstruction trach6obronchique tumorale) et tous ont 6t6 trach6otomisds prdcocement (dur6es de VM en aplasie • 12, 9 et 24 jours respectivement) ; le quatri~me patient a 6t6 intub6 du fait d'une ddfaillance ventilatoire d'origine centrale (coma toxique postchimiothdrapie) et trach6otomis6 h J14.
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TABLEAU III : Caract~ristiques de la neutropdnie, de la ventilation m(~canique, et scores de gravite au premier jour de VM (moyenne ¢ DS). Characteristics of neutropenia, mechanical ventilation, and severity scores at day I of MV; mean ± SD.
Dur6e totale de la neutrop6nie (jours)
18,8 _+14,8
11,4 _+9,3
0,03
Nornbre de patients en aplasie avant le debut de la VM : n (%) Dur6e de la neutrop6nie avant VM (jours) Dur6e de la neutrop6nie apres le d6but de la VM (jours)
16 (80 %)
22 (66,7 %)
0,3
11,9 _+9,1 10 _+8
9,1 _+9,9 5,2 _+3,8
0,37 0,018
Nadir du nornbre de GB (/turn 3) Jours < 100 neutrophiles/mm 3 Jours < 500 GB/mm 3
117 _+94 4,8 + 4,7 8,4 _+6,3
233 _+163 1,7 _+2,1 4,1 _+2,7
0,006 0,002 0,0014
D6faillance h~modynamique D6faillance neurologique D6faillance respiratoire Pneumopathie infectieuse SDRA
2 (10 %) 4 (20 %) 14 (70 %) 5 (25 %) 3 (15 %)
5 (15,1%) 6 (18,2 %) 22 (66,7 %) 11 (33,3 %) 7 (21,2 %)
Rapport PaO2/Fi02 • z6nith Rapport PaOtFi02 • nadir PEEP maximale
471 + 168 122 +_60 7,2 _+5,2
441 _+215 123 _+74 6,9 _+6,3
0,6 0,95 0,87
IGS IGS II OSF
19,4 _+6,2 65,4 +_17,2 2,32 _+0,88
19,2 _+5,1 61,2 _+15,4 2,52 _+0,97
0,9 0,36 0,47
0,86 0,5 0,9
TABLEAU IV : I~v~nements inddsirables, mortalitd ; durdes de VM, de sdjour en rdanimation et tt I'h6pital. Adverse events, mortality, duration of MV and ICU and hospital stays. FP (n = 20)
INT (n = 33)
Pneumopathies acquises H6morragie locale Infection locale
2* (10 %) 1 ** 0
3* (9 %)
0,9
Mortalit6 en r6animation Mortalit6 hospitaliere
14 (70 %) 15 (75 %)
26 (78,8 %) 27 (81,8 %)
0,47 0,55
Duree de VM (jours) Duree de VM en aplasie
23,8 _+21,1 8,9 + 7,3
13,3 _+12,2 4,8 + 3,1
0,026 0,006
Dur6e de s6jour en r6animation Dur6e de s6jour hospitalier
28,2 _+24,2 30,5 _+25,9
18,8 _+17,8 22,6 _+20,8
0,11 0,23
Candida albicans e t Staphylococcus aureus ( g r o u p e aeruginosa e t Moraxella catarrhalis ( g r o u p e I N T ) . * Pneumopathies dues &
TP), et
Candida albicans, Pseudomonas
** H 6 m o r r a g i e l o c a l e m o d ~ r ~ e s u r v e n a n t c h e z u n p a t i e n t s a n s t h r o m b o p 6 n i e ni l e u c o p ~ n i e ( t r a c h ~ o t o m i e e f f e c t u ~ e 4 j o u r s a v a n t I'aplasie).
28
TracMotomie pr~coce chez le neutrop~nique
Pourcentage de survie
FIG. 1 - Survie comparde des patients trach(~otomisds prdcocement et des autres patients, en fonction du nombre de jours de ventilation mdcanique.
lOO 90 80 70 60 50 40 30 20 lO o o
10
15
20
25
30
Survival according to the number of days of mechanical ventilation, for early tracheotomized and other patients.
Jours de ventilation m~canique
TABLEAUV Analyse multivari~e des facteurs pronostiques de mortalite, par module de Cox. "
Summary of Cox model relating patients variables to mortality.
... Trach6otomie* Classe d'IGS I1"* Nombre d'0SF*** Nadir des GB . . . .
,. , . . . , . , -
0,5822 0,0934 0,4621 0,3761
0,4001 0,1393 0,2167 0,4161
-
,.
..,.
1,455 0,6705 2,1327 0,9039
0,56 0,91 1,59 0,69
, 0,14 0,5 0,037 0,36
* 0 pour ] N T ; 1 p o u r TP. ** IGS II en 7 classes : 1 (< 30) ; 2 (30-29) ; 3 (40-29) ; ... ; 7 (> 80). *** N o m b r e d ' O S F (0 a 6). . . . . Nadir d u h o m b r e d e G B : < 100 ou > 1 0 0 / m m 3.
L'incidence des pneumopathies acquises sous VM est faible et similaire dans le groupe TP (n = 2 ; 10 p. 100) et le groupe INT (n = 3 ; 9 p. 100)
fErait pas significativement entre les deux groupes (TP : rapport = 0,37 _+ 0,23 ; INT : rapport = 0,49 + 0,33).
(Tabl. IV).
Discussion
La durEe de neutropEnie (p = 0,03) (Tabl. III), ainsi que les durEes de sEjour en reanimation et h l'hEpital, les durEes de VM (p = 0,026) et de VM en aplasie (p = 0,006) (Tabl. IV), Etaient toutes plus longues dans le groupe TP. Pour les patients vivants et sevrEs de la VM, le rapport sEdation/VM ne dif-
L'utilitd de la prise en charge en reanimation des patients cancEreux reste largement controversEe, principalement du fait d'une mortalitE tr~s ElevEe [1-15]. Cependant, la mortalitE diffbre considErablement selon la catEgorie de patients considErEe. Celle des patients neutropEniques est
27
constamment la plus ElevEe, de l'ordre de 90 p. 100 et plus dans la plupart des series [5, 11]. La survenue d'une dEfaillance respiratoire aiguE exerce, indEpendamment de l'existence d'une neutropdnie, une influence majeure sur la survie. Dans de nombreuses Etudes, le recours ~ la ventilation mEcanique (reflet de l'existence d'une dEfaillance respiratoire) est clairement associd ~t une surmortalitE [2-4, 6, 7, 10, 11]. Alors que la mortalitE en reanimation se situe entre 22 et 55 p. 100 pour les malades porteurs de cancers sans dEfaillance respiratoire [8, 10], elle passe ~t plus de 74 p. 100 d6s lors que celle-ci est prEsente [ 1] ; le mEme phEnomEne est observe pour les malades porteurs d'hEmopathies malignes, la mortalitE passant de 43-63 p. 100 h 80 p. 100 selon que la ddfaillance respiratoire est absente ou prEsente [2-5, 11]. Dans la sErie de Schuster et collaborateurs, la mortalitd atteint 100 p. 100 des que la durEe de ventilation en aplasie dEpasse cinq j ours [ 11 ]. La presence d'une ddfaillance respiratoire constitue donc un facteur de
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MEIVIOIRE ORiGiNAL
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• e * e e I e * e e e e e o e e e e e e e ~ e e e e e e e e e e e ~ e ~ o e e e e * e e e e e e e e e e e e ~ e e e e e e e e e e ~ e ~ e e e e e ~ * ~ e e e ~ e e e e e e e e ~ e ~ e e e e e e e e e ~ e e ~ • eee,~
risque majeur de decks en reanimation. De ce fait, tousles efforts doivent ~tre faits pour identifier prEcocement les complications respiratoires avant la survenue d'une authentique ddfaillance respiratoire. Si ces efforts ne sont pas concluants, de nouvelles techniques, telles que la trachdotomie prEcoee [32] ou la ventilation non invasive [33-36], ont EtE proposEes. D'autres approches ont 6tE suggdrEes pour rdduire la mortalitE, telles que l'administration de facteurs de croissances hdmatopoiEtiques pour rEduire la durde de neutropEnie [37], ou la dEcontamination digestive selective pour prEvenir les pneumopathies nosocomiales [38, 39], mais l'efficacitd de ces thErapeutiques sur la survie reste controversde [40, 41], et la compldmentaritE de tous ces moyens est souhaitable. La ventilation non invasive (VNI) pourrait constituer une alternative permettant d' Eviter de recourir ~tl'intubation. Cette technique a EtE proposEe chez des malades immunoddprimEs dans plusieurs Etudes prEliminaires [34, 35]. Dans une Etude ouverte effectude en 1995 dans notre unitE, la VNI a dtd testEe sur quatorze malades aplasiques ; malgrd une amelioration clinique et gazomdtrique initiale, la majoritE des patients inclus ont dfi atre intubEs ~ court terme ou sont ddcddEs [34]. Ces constatations sont en accord avec les recommandations des promoteurs de la VNI eux-mames, qui rEservent cette technique en prioritd aux malades hypercapniques [33]. Les dEtresses respiratoires observEes en aplasie sont le plus souvent lides ~t un choc septique, une pneumopathie infectieuse, ou d'autres dEsordres n'induisant initialement pas une hypercapnie prEdominante. La nEoplasie sous-jacente, responsable d'une ddnutrition et d'une alteration de l'dtat gEneral souvent majeures, fait en outre des malades aplasiques de mauvais candidats ~tla VNI.
R~.an Urg
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La trachEotomie est habituellement recommandEe lorsqu'une ventilation prolongde, classiquement supErieure 10 ou 20 jours, est nEcessaire, dans le but de faciliter le sevrage de la VM [41-44]. De plus, la trachEotomie pourrait, selon certains auteurs, rEduire l'incidence des pneumopathies acquises sous VM en facilitant les aspirations trachEales et les soins d'hygi~ne buccopharyngEe, et de ce fait raccourcir la durEe de VM ou de sdjour en reanimation et ~ l'hEpital [16, 17, 44-46] ; soulignons nEanmoins que de nombreuses autres 6tudes n'ont mis en Evidence aucun bEnEfice en terme de prevention des pneumopathies nosocomiales [47, 48], ou de durde de ventilation [48]. Enfin, la trachEotomie prEcoce, rEalisEe dans les 48 heures suivant le debut de la VM pourrait, selon Dunham et collaborateurs, dviter les complications trachEales prdcoces apr~s intubation chez des patients polytraumatisds [49], alors que l'incidence des infections au niveau de l'orifice de trachdotomie serait ainsi rEduit [50]. Cependant, de nombreux auteurs rapportent inversement que la trachEot0mie serait ~t |'0rigine de saignements locaux et d'inf~ctiops locales ou respiratoires... [48, 49, 51]. Depuis 1987, dans notre unitE, les patients neutropEniques ont Etd trachdotomisEs lorsque les conditions locales le permettaient, et s'ils dtaient susceptibles de bEndficier de cette procedure, en fonction de quatre principaux critEres de decision • la durEe prEvisible de la neutropEnie, de la VM en pEriode d'aplasie, l'Echec du sevrage de la VM, ou encore l'incapacite ~ rdaliser de faqon satisfaisante les aspirations trachEales ou les soins de houche (en particulier du fait d'hdmorragies trachdales persistantes chez des patients thrombopEniques). Les rEsultats de notre Etude demontrent que la trachEotomie peut atre effectude sans danger sous couvert de
21]
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,
~eee~e~e
transfusions plaquettaires adEquates avant le geste chirurgical, y compris chez des patients porteurs d'une thrombopEnie rdfractaire (du fait d' une immunisation antiplaquettaire). Nous n'avons observe ni hdmorragie ni infection locales dans notre sErie. Aucun decks n'est apparu imputable ~ la trachEotomie. De plus, aucun cas de pneumopathie directement ou indirectement imputable ~ la trachdotomie n'est rapportE, contrairement ~t d'autres Etudes [47, 48]. Un seul patient a eu des hEmocultures positives (Acinetobacter sp.) dans les deux jours suivant la trachdotomie, le seul prE16vement positif pour ce micro-organisme Etant les selles. Notons que la plupart des malades dtaient sous traitement antibiotique le jour de la trachEotomie, sans qu'il soit possible d'en tirer des deductions quant ?~l'effet protecteur de cette antibiothErapie, ni des recommandations en termes d'antibioprophylaxie. Enfin, aucune stEnose trachdale tardive symptomatique n'a EtE observEe, cette absence de complication trachdale tardive devant ~tre confirmde par une Etude prospective. La trachEotomie app~a~t done dEnude d'effet seeorldaire majeur chez 1~ patients neutropEniques nEcessitant !~ VM. L'utilitE de cette procEdure, supposde rEduire l'incidence des pneumopathies nosocomiales chez les patients polytraumatisEs [16], doit cependant atre dEmontrEe. Nous avons decidE, ~tpartir de 1987, de proposer une trachEotomie prdcoce ~t cette catEgorie de patients ; cependant, cette recherche n'ayant pas EtE mende de fa~on prospective, certains patients ont dtE trachEotomisEs au cours des 48 premibres heures de VM et d'autres pas, sans recours ?~la randomisation. Les buts de cette procEdure et les crit~res de jugement de cette Etude Etaient la reduction de l'incidence des pneumopathies nosocomiales, l'optimisation des conditions de
TracMotomie prdcoce chez le neutropdnique e o e e J l e e e ~ o o e e e e
• o o e e e e e o e e e e e e
• l e e e e e e e e e e e e e e e e
VM jusqu'~t la fin de la p6riode d'aplasie m6dullaire, la facilitation du sevrage de la VM et, critbre de jugement final, la r6duction de la mortalit6. Dans la pr6sente 6tude, le taux de mortalit6 est similaire dans le groupe trach6otomis6 pr6cocement et le groupe contr6le. Les courbes de survie actuarielle montrent cependant une tendance pour une survie prolong6e en r6animation dans le groupe TP, y compris apr~s ajustement sur le degr6 (profondeur et dur6e) de la neutrop6nie. Dans le groupe tr~s particulier des patients neutropdniques, la trach6otomie pr6coce pourrait ~tre susceptible de r6dlaire l'incidence des pneumopathies nosocomiales acquises sous VM, comme cela a 6t6 sugg6r6 par une 6tude prospective randomis6e chez des patients porteurs de traumatismes multiples [16]. La trach6otomie simplifie 6galement l'accEs aux voies a6riennes et la toilette buccopharyng6e [45]. La flore naso-oropharyng6e, modifi6e de fagon drastique chez les patients porteurs de cancers par des antibioth6rapies souvent longues et r6p6t6es, est la principale source de pneumopathies nosocomiales, secondaires h des micro-inhalations r6p6t6es [52, 53]. La mucite induite par la chimioth6rapie constitue un facteur de risque suppl6mentaire, qui pourrait &re att6nu6 par l'am61ioration des soins d'hygi~ne buccopharyng6e permise par la trach6otomie. I1 a 6galement 6t6 sugg6r6 que la trach6otomie r6duisait la dur6e de la s6dation, am61iorant ainsi le confort du malade [45]. Une telle am61ioration du confort du patient n'6tait pas 6valuable dans cette 6tude r6trospective, mais devrait ~tre prise en compte dans les critbres de jugement d'une 6ventuelle 6tude prospective randomis6e. La trach6otomie peut 6galement, en r6duisant la dur6e de s6dation, am6liorer les conditions de VM en permettant une mise en ventilation spon-
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• eee~e
e e e e e e = e e = e o o e e e ~ e e e ~ e e
~ e e e e e e e e e ~ e e e ~ e e e e ~
tan6e plus pr6coce, la r6cup6ration d'une toux efficace, et enfin un sevrage partiel ou total de la VM plus rapide et plus facile. Dans cette 6tude, la trach6otomie pr6coce a 6t6 r6alis6e aussi souvent que possible, principalement lorsqu'une ventilation m6canique prolong6e, ou encore une aplasie profonde et/ou prolong6e 6taient attendues : ainsi, les caract6ristiques des patients et le statut de la maladie sous-jacente 6taient similaires dans les deux groupes, mais la s6v6rit6 (p < 0,002) et la dur6e (p = 0,03) de la neutrop6nie 6taient sup6rieures dans le groupe des malades trach6otomis6s pr6cocement. Ceci peut rendre compte du fait que la sfv6rit6 de la neutrop6nie et sa dur6e pr6visible 6taient les indications principales de la TP pour les m6decins en charge de ces patients. I1 n'y avait pas de diff6rence significative entre les deux groupes en termes de scores de gravit6 (IGS : p = 0,9 ; IGS II : p = 0,36 ; OSF : p = 0,37). De plus, concernant les th6rapeutiques sp6cifiques de l'aplasie m6dullaire, l'utilisation des facteurs de croissance h6matopoYdtiques ne diff6rait pas entre les deux groupes, et est apparue sensiblement constante au long des quatre anndes de l'6tude. Le taux de mortalit6 globale en r6animation ne diffbre pas significativement entre les groupes TP et INT, marne s'il existe une tendance (p = 0,074) pour une survie plus prolongde chez les patients TP, apr~s ajustement sur la profondeur de la leucop6nie, qui repr6sente la principale diff6rence entre les deux groupes. Cette tendance est moins marqude apr~s ajustement sur les scores IGS II et OSF, ainsi que dans l'analyse multivari6e par mod61e de Cox. Une telle ~ prolongation de la survie >>peut atre d'un certain int6r~t dans l'attente de la r6cup6ration de la neutrop6nie, 6v6nement crucial dans l'6volution de ces patients.
29
e e e e ~ e e
• • * • • = e e ~ e e e e e e
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Une dur6e de VM en aplasie sup& rieure h cinq jours est classiquement associ6e, dans la litt6rature, ~t une mortalit6 proche de 100 p. 100 [2, 11]. Dans notre 6tude, trois patients porteurs d'une insuffisance respiratoire aigu~ ~ l'admission sont sortis vivants de r6animation apr~s plus de cinq jours de VM en p6riode neutrop6nique ; tous avaient b6n6fici6 d'une trach6otomie pr6coce. Si 1' on considbre l'incidence des infections nosocomiales, le nombre de cas de pneumopathies acquises sous VM est identique dans les groupes TP (n = 2) et INT (n = 3) (p = 0,9) • ainsi, la tendance pour une survie prolong6e dans le groupe TP n'est pas due ~t une r6duction des pneumopathies nosocomiales. Cependant, les dur6es de s6jour et de VM sont sup& rieures dans le groupe TP, si bien qu'il est possible que la trach6otomie r6duise l'incidence des pneumopathies par journ~e de ventilation.
Conclusion Chez les malades neutropdniques admis en r6animation, la survenue d'une d6faillance respiratoire, et par cons6quent le recours h la ventilation m6canique, constituent des 616ments de pronostic tr~s p6joratifs. Des am6liorations th6rapeutiques doivent donc ~tre recherch6es pour optimiser la prise en charge des malades neutrop6niques ventilds. La trach6otomie, effectu6e pr6cocement apr~s le d6but de la ventilation m6canique, pourrait repr6senter une voie susceptible de r6duire la mortalit6 des aplasiques ventil6s, en particulier en diminuant l'incidence des pneumopathies nosocomiales et en favorisant le sevrage de la ventilation. Dans ce travail, l'innocuit6 de la trach6otomie chez les malades neutrop6niques ventil6s a 6t6 montr6e, sous couvert de transfusions plaquettaires
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IVlEtVlO|RIE ORiGiNAL I o e e e e e
•
e e e e e e e e e e e o u e
•
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= •
I i J e e e e 6 e * o e
pr6alables en cas de thrombop6nie s6v~re ; l'int6rat d'une antibioprophylaxie peut atre 6galement discut6. L'dtude r6trospective pr6sent6e ici ne montre pas de b6n6fice significatif en termes de mortalit6 globale, de prolongation de survie, de dur6e
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•
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de ventilation ou de prdvention des pneumopathies nosocomiales. Cependant, en dehors de la subjectivit6 d'une impression bas6e sur une exp6rience de dix ans, les bases rationnelles de cette proc6dure et la tendance favorable rapport6e ici peuvent
permettre d'esp6rer un bdndfice li6 5 la trach6otomie pr6coce. Sur la base de ces r6sultats, une 6tude prospective r a n d o m i s 6 e devra c o n f i r m e r l'innocuit6 de la trach6otomie, et d6terminer sa place chez les patients neutropdniques ventil6s.
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E BLOT, B. E S C U D I E R , M. G U I G U E T * , A. de L A S S E N C E , B. G A C H O T , B. L E C L E R Q , G. N I T E N B E R G
Trach otomie pr coce chez les malades neutrop niques ventil s Une tude r trospective
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Service de R~animation Polyvalente, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins94805 Villejuif. * Unit6 INSERM U.263, CHU Saint-Antoine, 75012 Paris. Correspondance :
Dr Francois Blot, Service de Reanimation Polyvalente, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins,94805 Villejuif. Re~u en f~vrier 1996, accept~ en juillet 1996.
arts la p,rise en charge des ma}lades d oncoh6matologie, il existe actuellement une nette tendance vers une intensification des protocoles de chimioth6rapie, dans le but d'am61iorer les r6sultats cliniques souvent ddcevants avec les chimioth6rapies classiques. En ddpit de l'utilisation des facteurs de croissance h6matopoidtiques et de l'apport des transfusions de cellules souches p6riph6riques, de telles chimioth6rapies pr6disposent les patients h diverses complications mettant en jeu le pronostic vital, telles que les infections, les h6morragies ou la toxicit6 li6e aux drogues [1-15]. Du fait de la n6cessit6 d'une surveillance 6troite et/ou de la mise en ~euvre de techniques invasives, certaines de ces complications peuvent requ6rir le transfert en r6animation. Au vu des s6ries publi6es ?~ce jour dans la litt6rature, les principaux facteurs de risque de mortalit6 en r6animation apparaissent li6s ~ la ventilation mdcanique (VM), en particulier ?a la dur6e de ventilation en p6riode de neutrop6nie, h la survenue de pneumopathies nosocomiales, ou ~t l'indication de la raise sous VM [5, 9, 14]. Compte tenu des forts taux de mortalit6 enregistr6s pour les malades neutrop6niques admis en r6animation
21
(80 5 100 p. 100), notamment lorsque la ventilation m6canique est ndcessaire [2-4, 6, 7, 10, 11], l'id6e d'une trach6otomie pr6coce pour amdliorer la prise en charge de ces malades a 6t6 soulev6e ~t l'institut Gustave-Roussy. En effet, en d6pit des r6sultats souvent contradictoires de nombreuses 6tudes sur les avantages ou inconv6nients de la trach6otomie, certains auteurs ont sugg6r6 que la trach6otomie pourrait r6duire la dur6e de VM et de sdjour en r6animation [16, 17], et que la trach6otomie prdcoce (avant la 48 ° heure de ventilation mdcanique) pourrait ~tre associ6e h une moindre incidence de pneumopathies nosocomiales, comme cela a 6t6 montr6 pour les patients polytraumatis6s [16]. Darts cette optique, la trach6otomie pr6coce pourrait avoir un int6r~t certain chez les patients neutropdniques, en facilitant les aspirations trachdales et les soins de bouche (dont la ndcessit6 est soulign6e et accrue par la mucite induite par la chimioth6rapie), et en diminuant ainsi le risque de micro-inhalations, facteur de risque majeur dans la survenue des infections respiratoires. Ainsi, ?~partir de 1987, nous avons r6alis6 des trach6otomies aussi souvent et aussi pr6cocement que possible chez les patients neutrop6niques
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MEMO~RE ORIGINAL
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(ou destin6s ~t le devenir tr~s rapidement) ventil6s. Ce travail 6tudie d' une part l'innocuit6 de la trach6otomie chez les patients neutrop6niques (et habituellement thrombop6niques) sous ventilation m6canique, en t e r m e s de complications infectieuses et h6morragiques, et d'autre part se propose d'6valuer, par une 6tude pilote r6trospective, l'efficacit6 de la trach6otomie pr6coce en termes de mortalit6 l'h6pital et en r6animation, et d'incidence de survenue des pneumopathies nosocomiales.
Patients et m thodes Caract6ristiques de la population ~tudi6e L'institut Gustave-Roussy est un centre anticanc6reux de 420 lits. Le service de r6animation est une unit6 polyvalente de 16 lits. Les dossiers de tous les patients porteurs d'une neutrop6nie chimioinduite hospitalis6s dans notre service pendant une p6riode de quatre ann6es : cons6cutives ont 6t6 revus et analys6s l'aide d'un questionnaire sp6cifique. La neutrop6nie 6tait d6finie par un hombre de leucocytes inf6rieur 1 000/mm 3 et/ou de polynucl6aires neutrophiles inf6rieur ~t 500/mm 3. Pendant cette p6riode, 125 patients ont 6t6 neutrop6niques en r6animation, dont 80 ont n6cessit6 le recours h la VM en cours d'aplasie et ont 6t6 retenus pour 1' analyse. Les caract6ristiques suivantes ont 6t6 recueillies au moment de 1' admission : age, sexe, motif de 1' admission, caract6ristiques de la neutrop6nie (profondeur et dur6e avant admission), caract6ristiques de la maladie sous-jacente et scores de gravit6. La maladie sous-jacente a 6t6 class6e selon son type, tumeur solide ou h6mopathie maligne, le statut tumoral (pr6sentation initiale ou rechute,
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TracMotomie prdcoce chez le neutropdnique
r6mission ou progression, pr6sence d'un envahissement m6dullaire), et la dur6e d' 6volution du cancer avant admission en rdanimation. La s6v6rit6 de la maladie sous-jacente a 6t6 6valude par le score de Mac Cabe [18]. Aucun de nos patients n'6tait class6 ~ A ~>(maladie non fatale). Les leuc6mies chroniques et les syndromes my61oprolifdratifs, les my61omes multiples, les lymphomes malins de stade inf6rieur ~ IV, les n6oplasies n6cessitant une transplantation de moelle et les tumeurs solides non mdtastasdes ont 6t6 consid6rds <~ultimement fatals ~, clans les cinq arts (score < 60 mg/1 et un temps de prothrombine infdrieur 50 p. 100 [20]. Pal" ddfinition, tousles patients avaient une d6faillance hdmatologique au moment de l'inclusion. Deux scores de gravit6 ont 6t6 calculds : l'Indice de Gravit6 Simplifi6 (IGS) [21], calcul6 ~ partir de la somme de 13 variables pond6r6es repr6sentant l'extension des modifications physiopathologiques et l'~tge, et I'IGS II, calcul6 sur la base de deux variables ~ chroniques ~ (~ge et maladie sous-jacente), et 14 variables ~< physiopathologiques ~ pond6rdes de fagon objective [22]. Les scores de gravit60SF, IGS et IGS II ont 6t6 calcul6s ?~la 24" heure de VM, de fa~on
~t obtenir des crit~res de gravit6 homog~nes, c'est-~t-dire calcul6s au moment de la ddcision d' effectuer ou non la trachgotomie ; l'utilisation de ces scores dans le sous-groupe sp6cifique des patients neutrop6niques ~t un moment diff6rent de l'admission en r6animation (~t la 24 ° heure de VM), a 6t6 valid6e lors d'un travail pr61iminaire [23]. Ces trois scores ont 6t6 6galement calculds, de fagon classique, ~ l'entr6e en r6animation. Les infections des voies respiratoires, suspect6es sur des arguments cliniques ou radiologiques, ont fait l'objet d'investigations endoscopiques. La pneumopathie bact6rienne a 6t6 ddfinie par l'isolement d' au moins 103 unit6s formant colonie (UFC)/ml au brossage distal prot6g6 [24]. Les champignons ont 6t6 considdr6s responsabtes de la pneumopathie en cas d'isolement dans les voles a6riennes pour Aspergillus sp. [25], ou si l'6vidence d'une dissdmination fongique syst6mique 6tait obtenue par biopsie d'organe ou examen anatomopathologique post-mortem pour Candida sp. [26]. Le diagnostic de pneumopathie virale a 6t6 pos6 lorsque le virus isol6 du tractus respiratoire 6tait associ6 un effet cytopathogbne, comme par exemple la pr6sence du virus Herpes simplex et d'inclusions intranucl6aires herp6tiques dans le liquide de lavage broncho-alv6olaire [27], ou l'isolement d'un cytomegalovirus chez un allogreff6 de moelle [28]. L'h6morragie intra-alv6olaire a 6t6 d6finie par la prdsence de plus de 20 p. 100 de sid6rophages parmi les cellules recueillies du liquide de lavage bronchoalvdolaire [29]. Les caract6ristiques de l'aplasie prises en compte dans 1' analyse comportaient la dur6e totale de l'aplasie, la dur6e d'aplasie avant et aprbs le d6but de la VM, le nadir de la leucop6nie en r6animation, la dur6e et la profondeur de la neutrop6nie (nombre de
23
jours en rdanimation avec moins de 500 leucocytes/ram 3, et nombre de jours en rdanimation avec moins de 100 neutrophiles/mm3), enfin la profondeur de la thrombop6nie. Les c a r a c t 6 r i s t i q u e s de la VM incluses darts l'analyse 6taient les indications de la raise sous VM (d6faillance respiratoire, h6modynamique ou neurologique), la dur6e totale de VM et la dur6e de VM en aplasie. La s6v6rit6 de la d6faillance respiratoire a 6t6 6valude par le catcul du rapport PaO2/FiO2 maximal et minimal, et de la Pression Positive de Fin d'Expiration (PEP) maximale utilisde. Le syndrome de ddtresse respiratoire de l'adulte (SDRA) a 6t6 d6fini selon les crit~res de Murray [30]. Pour les patients vivants et sevr6s de ta VM, le rapport <~s6dation/VM, a 6t6 calcul6 en divisant la dur6e de s6dation par la dur6e de VM. Les dur6es de s6jour en r6animation et ~t l'h6pital ont 6t6 recueillies.
Innocuit6 de la trach6otomie Vingt-six des 80 malades ventil6s ont 6t6 trach6otomis6s en cours d' aplasie. La trach6otomie a 6t6 r6alis6e indiffdremment au lit du malade ou au bloc op6ratoire, darts des conditions d'asepsie chirurgicale et sous anesth6sie g6ndrale. La proc6dure de trachdotomie 6tait standardisde cornme suit : petite incision cutan6e horizontale, s6paration de la paroi musculaire, s6paration et si ndcessaire ligature de l'isthme thyro~dien. L'h6mostase 6tait r6alis6e avant l'incision horizontale (sans fen&re) de la trach6e, et la canule de trach6otomie 6tait insdrde imm6diatement afin de prdvenir entr6e d'air et emphys~me. La fermeture cutan6e 6tait assur6e, si n6cessaire, par une suture lgche. L'innocuit6 de la trach6otomie a 6t6 6valude sur l'incidence des infections ?~1' orifice de trachdotomie et des pneumopathies infectieuses, et des saigne-
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ments locaux, ainsi que sur la mortalitd attribuable ~t]a procddure elle-mame et sur les complications laryngotrachdales tardives. Les hdmorragies intra-alvdolaires, bien que n' appartenant pas aux complications classiques de la trachdotomie, ont 6galement dtd considdrdes. L'analyse rdtrospective des dossiers bactdriologiques a permis de recueillir la totalitd des rdsultats des prdlSvements effectuds (pulmonaires ou ?a l'orifice de stomie). Les ~ effets secondaires mineurs ~>,comme le suintement ~ l'orifice de stomie, la pdriodicit6 des changements de pansements, etc., n'ont pu ~tre analysds de faqon fiable au cours de cette 6tude rdtrospective. Le nombre d'unitOs plaquettaires transfusdes immddiatement avant l'intervention, la durde d'aplasie et de VM, et l'indication de la VM et de la trachdotomie ont dgalement dtd recueillis pour l'analyse.
Efficacit6 de la trach~otomie Les patients ventilds de fa~on tr~s br~ve en pdriode postopdratoire (n = 5), et ceux d6cddds dans un ddlai infdrieur ~ 48 heures aprds le ddbut de la VM (n = 22) ont 6td exclus de cette partie de l'analyse. Ainsi, parmi tes 80 patients ventilds en aplasie, seuls 53 ont dtd inclus dans cette pattie de l'dtude : 20 ont dtd trachdotomisds prdcocement (groupe TP), dans les 48 premidres heures de VM, qu'ils soient neutropdniques au moment de la trachdotomie ou destinds h le devenir rapidement ; les patients qui ont dt6 trachdotomisds apr~s 48 heures de VM ou n'ont pas dt6 trachdotomisds ont formd le groupe ~ contrdle r>(INT, n = 33). Le choix de rdaliser ou n o n une trachdotomie prdcoce 6tait laissd l'apprdciation du clinicien. L'efficacitd de la trachdotomie prdcoce a dt6 jugde sur la mortalitd en rdanimation et ~ l'hdpital, ainsi que sur l'incidence des pneumopathies nosocomiales acquises sous VM.
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Analyse statistique Pour chaque variable, les comparaisons entre les groupes ont dtd effectudes en utilisant le test du Chi-2 ou le test exact de Fisher pour les comparaisons de pourcentages, et le test t de Student pour les comparaisons de moyennes. Une valeur de p infdrieure 0,05 dtait considdrde comme statistiquement significative. La survie actuarielle dtait estimde par la mdthode de Kaplan-Meier, et testde sur le plan de la signification statistique par le test du Log-Rank. Pour l'dtude de l'efficacitd de la trachdotomie prdcoce, une analyse stratifide a dt6 rdalisde, en comparant la survie entre les deux groupes aprds ajustement sur plusieurs variables divisdes (arbitrairement) en deux groupes de <~ faible ~> et << haute >~ gravit6 (IGS II divisd en < 60 et > 60 ; nombre d'OSF en < 2 et > 2 ; et nadir des leucocytes en > 100 et < 100/ram3). L'effet simultand de plusiem's covariables a dtd examind par une analyse multivaride de survie (modble de Cox) [31]. Les donndes ont dtd analysdes au moyen du programme informatique de statistique BMDP (Dixon WJ, BMDP Statistical Software, Berkeley, University of California 1981).
ResuJtats Innocuit6 de la trach6otomie Celle-ci a dt6 6valude sur l' ensemble des trachdotomies rdalisdes (prdcocement ou non) en cours d'aplasie. Vingt-six patients aplasiques ont dtd analysds. L'indication de la VM dtait une ddfaillance respiratoire (n = 20) ou neurologique (n = 4), un arr~t cardiorespiratoire (n = 1) ou une ventilation en pdriode postopdratoire (n = 1) ; les trachdotomies ont 6t6 rdalisdes en moyenne 3,4 _+ 6,3 jours apr~s le ddbut de la VM (mddiane : 1 jour), du fait de durdes prdvisibles de VM et/ou de neutropdnie p r o l o n -
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gdes (trachdotomies prdcoces, n = 19) ou principalement ~t cause de l'dchec du sevrage de la VM (trachdotomies tardives, n = 7). La durde moyenne de la neutropdnie dtait de 24,2 _+23,6 jours, et la durde de VM de 14,5 + 11,2 jours, dont 8,1 + 7,1 jours en pdriode d'aplasie. Le nombre moyen de leucocytes le jour de la trachdotomie dtait 264 + 225/mm 3, et le nombre de plaquettes 43 + 32 x 103/mm ~. Vingt-trois patients sur 26 ont requ des transfusions plaquettaires avant la trachdotomie, de faqon ~t maintenir un nombre de plaquettes supdrieur ou dgal ?~ 50 x 10~/mm~au moment de l'intervention. Aucun saignement local n'a dtd observd au cours de la pdriode pdriopdratoire. Une hdmorragie intra-alvdolaire a dtd diagnostiqude chez deux patients avant trachdotomie, aucune n'est apparue apr~s la trachdotomie. Un patient qui restait sdv~rement thrombopdnique malgrd des transfusions plaquettaires quotidiennes (plaquettes < 20 000/mm 3) a ddveloppd une pneumopathie interstitielle trois jours aprbs la trachdotomie ; un lavage broncho-alvdolaire ~ J6 a rdvdld un saignement alvdolaire sans dvidence de saignement autour de la trachdotomie. Aucune infection de l'orifice de trachdotomie n'est survenue. Les cinq patients qui avaient une pneumopathie infectieuse documentde (streptocoque n o n hdmolytique, n = 2 ; S t a p h y l o c o c cus aureus, n = 1 ; A s p e r g i l l u s f u m i gatus, n = 1 ; Candida albicans, n = 1 ; H e r p e s s i m p l e x virus, n = 1 ; un patient
avait deux germes) en dtaient porteurs avant la trachdotomie (Tabl. I). Les condensations pulmonaires radiologiques se sont dtendues apr~s l'intervention dans deux cas ; le premier patient a ddveloppd un SDRA aprbs arrat cardiorespiratoire, ndcessitant la V M puis la trachdotomie prdcoce (jour 1) ; chez un autre patient, les
TracMotomie pr~coce chez le neutropgnique
TABLEAU I : Pneumopathies infectieuses chez les malades trach~otomis~s.
Infectious pneumonia in tracheotomized patients.
1
HerpesSimplex Virus
LBA*
vivant
6
Streptocoque non hemolytique
Brosse (10 000 UFC/ml)
n~gatives
vivant
12
Staphylocoque dor~
Brosse (10 000 UFC/ml)
positives
d~c~d~
non
Streptocoque Brosse non h~rnolytique (100000 UFC/ml)
n~gatives
18
Candidaalbicans
Biopsie post-mortem
d~c~d~
oui**
21
Aspergillus fumigatus
Biopsie post-mortem
d~c~d~
oui***
LBA : Lavage broncho-alv~olaire. * : Pr6sence d'inclusions intra-nucl6aires virales. ** : Infection de pournons, reins, coeur et rate. *** : infection de poumons, reins, cceur, rate et foie.
TABLEAU II : Caract~ristiques g~n~rales des patients trach~otomis~s pr~cocement (TP) contre autres patients (INT).
Patient's characteristics, according to early tracheotomy.
Sexe : Hommes Femmes
16 (80 %) 4 (20 %)
15 (45,5 %) 18 (54,5 %)
0,01
Age (ann~es) : moyenne _+DS
36,2 + 18,6
39,5 + 16
0,41
Tumeur : Tumeur solide H~mopathie maligne
5 (25 %) 15 (75 %)
15 (45,5 %) 18 (54,5 %)
0,14
Progression tumorale
13 (65 %)
22 (66,7 %)
0,9
Mac Cabe : score B score C
6 (30 %) 14 (70 %)
13 (39,4 %) 20 (60,6 %)
0,49
DurOc du cancer (mois) : moyenne _+DS
21,4 _+27,2
15,8 _+20,7
0,41
infiltrats pulmonaires sont apparus au cinqui~me jour posttrach6otomie et 6taient associds ~ une bact6ri6mie Streptococcus sanguis et Staphylococcus epidermidis ; ces deux micro-organismes ont 6galement 6t6 isolds des aspirations trach6ales proximales, tandis que le brossage tdldscopique prot6g6 restait st6rile. Deux h6mocultures cons6cutives ont mis en 6vidence un Bacteroides
fragilis trois jours aprbs la trach6otomie chez un patient, ce germe, jamais isol6 de l'arbre respiratoire ni des voies a6rodigestives sup6rieures, 6rant d'origine probablement digestive. Trois h6mocultures consdcutives ont permis d'isoler un Acinetobacter sp. le jour de la trach6otomie chez un autre patient ; ce germe n'a 6t6 retrouv6 qu' au niveau des selles. Aucun de ces deux cas de bactdridmies n'a
25
donc 6t6 mis en rapport avec la r6alisation de la trach6otomie. L'incidence des complications trachdales tardives, telles que granulome et st6nose, n'a pas 6t6 6valu6e de faton syst6matique, mais les cinq patients qui ont quitt6 l'h6pital vivants n'avaient pas de complications laryngotrach6ales cliniquement symptomatiques plusieurs mois plus tard (deux d'entre eux ont subi une fibroscopie bronchique pour une autre raison, qui n'a r6vdl6 aucune complication laryngotrach6ale). Dix-neuf patients (73 p. 100) sont ddc6d6s en r6animation de SDRA 6volutif avec hypox6mie r6fractaire (n = 7), choc septique (n = 9), d6faitlance multi-visc6rale (n = 2) ou h6morragie c6r6brale (n = 1). Aucun lien entre les d6c~s et la trachdotomie n'a pu atre mis en 6vidence.
Efficacit6 de la trach6otomie Vingt des 53 patients inclus dans cette partie de l'6tude ont subi une trach6otomie prdcoce (groupe TP) : 16 6talent neutrop6niques au moment de la trach6otomie, et 4 sont devenus neutrop6niques entre J4 et J7 de VM (c'est-~-dire J2-J5 posttrach6otomie). Douze des 33 autres patients (groupe INT) ont 6t6 trach6otomis6s ult6rieurement, habituellement aprbs le 7ejour de VM (moyenne : 9 _+6jours) ; tousles patients ventil6s pendant plus de 15 jours ont 6t6 trach6otomis6s, selon l'attitude habituelle dans notre unit& En 1' absence de randomisation, une comparaison pr6cise a 6t6 faite entre ces deux groupes de patients afin d'appr6cier l'impact de la trachdotomie prdcoce sur les param~tres cliniques. I1 n'y avait pas de diff6rence significative entre les groupes TP et INT en termes de caractdristiques tumorales (Tabl. II), de pr6sence et de dur6e de neutropdnie avant le d6but de VM, de pathologie pulmonaire, de s6-
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vdrit6 de la d6faillance respiratoire, d'indications de la VM, ou des indices de gravit6 au premier jour de VM (Tabl. III). Notons cependant que ta granulop6nie 6tait significativement plus s6v6re dans le g r o u p e TP (Tabl. III). De plus, les cinq patients porteurs d'une bronchopathie chronique obstructive appartenaient au groupe INT. La mortalit6 a ~t6 similaire dans les deux groupes (Tabl. IV), bien que les courbes de survie actuarielle sugg~rent une tendance pour une survie prolong6e en r6animation pour les patients du groupe TP (test du Log-Rank, p = 0,14) (Fig. 1). Cette tendance s'affirme aprbs ajustement, en analyse univari6e, sur la profondeur de la neutrop6nie (p = 0,07), bien que de fa~on toujours non significative, alors que l ' a j u s t e m e n t sur le score IGS II (p = 0,12) et le score OSF (p = 0,17), calculds ~ la 24 ° heure de VM, ne modifie gu~re le degr6 de significativit6 (la prise en compte des scores de gravit6 ~ l'admission, non communiqu6s ici, ne modifie pas ce r6sultat). Lorsque l'effet conjoint de ces variables est pris en compte dans une analyse multivaride, une tendance similaire vers une survie prolong6e en r6animation dans le groupe TP est observde (Tabl. V). Quatre des 19 patients ventilds plus de 5 jours en cours d'aplasie (11,4 _+ 6 jours, extremes 6-29) ont surv6cu (21 p. 100) ; trois d'entre eux ont 6t6 ventil6s en raison d'une ddfaillance respiratoire aigue (une pneumopathie herp6tique, une pneumopathie interstitielle diffuse non documentde, une ddtresse respiratoire par obstruction trach6obronchique tumorale) et tous ont 6t6 trach6otomisds prdcocement (dur6es de VM en aplasie • 12, 9 et 24 jours respectivement) ; le quatri~me patient a 6t6 intub6 du fait d'une ddfaillance ventilatoire d'origine centrale (coma toxique postchimiothdrapie) et trach6otomis6 h J14.
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TABLEAU III : Caract~ristiques de la neutropdnie, de la ventilation m(~canique, et scores de gravite au premier jour de VM (moyenne ¢ DS). Characteristics of neutropenia, mechanical ventilation, and severity scores at day I of MV; mean ± SD.
Dur6e totale de la neutrop6nie (jours)
18,8 _+14,8
11,4 _+9,3
0,03
Nornbre de patients en aplasie avant le debut de la VM : n (%) Dur6e de la neutrop6nie avant VM (jours) Dur6e de la neutrop6nie apres le d6but de la VM (jours)
16 (80 %)
22 (66,7 %)
0,3
11,9 _+9,1 10 _+8
9,1 _+9,9 5,2 _+3,8
0,37 0,018
Nadir du nornbre de GB (/turn 3) Jours < 100 neutrophiles/mm 3 Jours < 500 GB/mm 3
117 _+94 4,8 + 4,7 8,4 _+6,3
233 _+163 1,7 _+2,1 4,1 _+2,7
0,006 0,002 0,0014
D6faillance h~modynamique D6faillance neurologique D6faillance respiratoire Pneumopathie infectieuse SDRA
2 (10 %) 4 (20 %) 14 (70 %) 5 (25 %) 3 (15 %)
5 (15,1%) 6 (18,2 %) 22 (66,7 %) 11 (33,3 %) 7 (21,2 %)
Rapport PaO2/Fi02 • z6nith Rapport PaOtFi02 • nadir PEEP maximale
471 + 168 122 +_60 7,2 _+5,2
441 _+215 123 _+74 6,9 _+6,3
0,6 0,95 0,87
IGS IGS II OSF
19,4 _+6,2 65,4 +_17,2 2,32 _+0,88
19,2 _+5,1 61,2 _+15,4 2,52 _+0,97
0,9 0,36 0,47
0,86 0,5 0,9
TABLEAU IV : I~v~nements inddsirables, mortalitd ; durdes de VM, de sdjour en rdanimation et tt I'h6pital. Adverse events, mortality, duration of MV and ICU and hospital stays. FP (n = 20)
INT (n = 33)
Pneumopathies acquises H6morragie locale Infection locale
2* (10 %) 1 ** 0
3* (9 %)
0,9
Mortalit6 en r6animation Mortalit6 hospitaliere
14 (70 %) 15 (75 %)
26 (78,8 %) 27 (81,8 %)
0,47 0,55
Duree de VM (jours) Duree de VM en aplasie
23,8 _+21,1 8,9 + 7,3
13,3 _+12,2 4,8 + 3,1
0,026 0,006
Dur6e de s6jour en r6animation Dur6e de s6jour hospitalier
28,2 _+24,2 30,5 _+25,9
18,8 _+17,8 22,6 _+20,8
0,11 0,23
Candida albicans e t Staphylococcus aureus ( g r o u p e aeruginosa e t Moraxella catarrhalis ( g r o u p e I N T ) . * Pneumopathies dues &
TP), et
Candida albicans, Pseudomonas
** H 6 m o r r a g i e l o c a l e m o d ~ r ~ e s u r v e n a n t c h e z u n p a t i e n t s a n s t h r o m b o p 6 n i e ni l e u c o p ~ n i e ( t r a c h ~ o t o m i e e f f e c t u ~ e 4 j o u r s a v a n t I'aplasie).
28
TracMotomie pr~coce chez le neutrop~nique
Pourcentage de survie
FIG. 1 - Survie comparde des patients trach(~otomisds prdcocement et des autres patients, en fonction du nombre de jours de ventilation mdcanique.
lOO 90 80 70 60 50 40 30 20 lO o o
10
15
20
25
30
Survival according to the number of days of mechanical ventilation, for early tracheotomized and other patients.
Jours de ventilation m~canique
TABLEAUV Analyse multivari~e des facteurs pronostiques de mortalite, par module de Cox. "
Summary of Cox model relating patients variables to mortality.
... Trach6otomie* Classe d'IGS I1"* Nombre d'0SF*** Nadir des GB . . . .
,. , . . . , . , -
0,5822 0,0934 0,4621 0,3761
0,4001 0,1393 0,2167 0,4161
-
,.
..,.
1,455 0,6705 2,1327 0,9039
0,56 0,91 1,59 0,69
, 0,14 0,5 0,037 0,36
* 0 pour ] N T ; 1 p o u r TP. ** IGS II en 7 classes : 1 (< 30) ; 2 (30-29) ; 3 (40-29) ; ... ; 7 (> 80). *** N o m b r e d ' O S F (0 a 6). . . . . Nadir d u h o m b r e d e G B : < 100 ou > 1 0 0 / m m 3.
L'incidence des pneumopathies acquises sous VM est faible et similaire dans le groupe TP (n = 2 ; 10 p. 100) et le groupe INT (n = 3 ; 9 p. 100)
fErait pas significativement entre les deux groupes (TP : rapport = 0,37 _+ 0,23 ; INT : rapport = 0,49 + 0,33).
(Tabl. IV).
Discussion
La durEe de neutropEnie (p = 0,03) (Tabl. III), ainsi que les durEes de sEjour en reanimation et h l'hEpital, les durEes de VM (p = 0,026) et de VM en aplasie (p = 0,006) (Tabl. IV), Etaient toutes plus longues dans le groupe TP. Pour les patients vivants et sevrEs de la VM, le rapport sEdation/VM ne dif-
L'utilitd de la prise en charge en reanimation des patients cancEreux reste largement controversEe, principalement du fait d'une mortalitE tr~s ElevEe [1-15]. Cependant, la mortalitE diffbre considErablement selon la catEgorie de patients considErEe. Celle des patients neutropEniques est
27
constamment la plus ElevEe, de l'ordre de 90 p. 100 et plus dans la plupart des series [5, 11]. La survenue d'une dEfaillance respiratoire aiguE exerce, indEpendamment de l'existence d'une neutropdnie, une influence majeure sur la survie. Dans de nombreuses Etudes, le recours ~ la ventilation mEcanique (reflet de l'existence d'une dEfaillance respiratoire) est clairement associd ~t une surmortalitE [2-4, 6, 7, 10, 11]. Alors que la mortalitE en reanimation se situe entre 22 et 55 p. 100 pour les malades porteurs de cancers sans dEfaillance respiratoire [8, 10], elle passe ~t plus de 74 p. 100 d6s lors que celle-ci est prEsente [ 1] ; le mEme phEnomEne est observe pour les malades porteurs d'hEmopathies malignes, la mortalitE passant de 43-63 p. 100 h 80 p. 100 selon que la ddfaillance respiratoire est absente ou prEsente [2-5, 11]. Dans la sErie de Schuster et collaborateurs, la mortalitd atteint 100 p. 100 des que la durEe de ventilation en aplasie dEpasse cinq j ours [ 11 ]. La presence d'une ddfaillance respiratoire constitue donc un facteur de
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MEIVIOIRE ORiGiNAL
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• e * e e I e * e e e e e o e e e e e e e ~ e e e e e e e e e e e ~ e ~ o e e e e * e e e e e e e e e e e e ~ e e e e e e e e e e ~ e ~ e e e e e ~ * ~ e e e ~ e e e e e e e e ~ e ~ e e e e e e e e e ~ e e ~ • eee,~
risque majeur de decks en reanimation. De ce fait, tousles efforts doivent ~tre faits pour identifier prEcocement les complications respiratoires avant la survenue d'une authentique ddfaillance respiratoire. Si ces efforts ne sont pas concluants, de nouvelles techniques, telles que la trachdotomie prEcoee [32] ou la ventilation non invasive [33-36], ont EtE proposEes. D'autres approches ont 6tE suggdrEes pour rdduire la mortalitE, telles que l'administration de facteurs de croissances hdmatopoiEtiques pour rEduire la durde de neutropEnie [37], ou la dEcontamination digestive selective pour prEvenir les pneumopathies nosocomiales [38, 39], mais l'efficacitd de ces thErapeutiques sur la survie reste controversde [40, 41], et la compldmentaritE de tous ces moyens est souhaitable. La ventilation non invasive (VNI) pourrait constituer une alternative permettant d' Eviter de recourir ~tl'intubation. Cette technique a EtE proposEe chez des malades immunoddprimEs dans plusieurs Etudes prEliminaires [34, 35]. Dans une Etude ouverte effectude en 1995 dans notre unitE, la VNI a dtd testEe sur quatorze malades aplasiques ; malgrd une amelioration clinique et gazomdtrique initiale, la majoritE des patients inclus ont dfi atre intubEs ~ court terme ou sont ddcddEs [34]. Ces constatations sont en accord avec les recommandations des promoteurs de la VNI eux-mames, qui rEservent cette technique en prioritd aux malades hypercapniques [33]. Les dEtresses respiratoires observEes en aplasie sont le plus souvent lides ~t un choc septique, une pneumopathie infectieuse, ou d'autres dEsordres n'induisant initialement pas une hypercapnie prEdominante. La nEoplasie sous-jacente, responsable d'une ddnutrition et d'une alteration de l'dtat gEneral souvent majeures, fait en outre des malades aplasiques de mauvais candidats ~tla VNI.
R~.an Urg
1 9 9 7 ; 6 (1): 2 1 - 3 1
La trachEotomie est habituellement recommandEe lorsqu'une ventilation prolongde, classiquement supErieure 10 ou 20 jours, est nEcessaire, dans le but de faciliter le sevrage de la VM [41-44]. De plus, la trachEotomie pourrait, selon certains auteurs, rEduire l'incidence des pneumopathies acquises sous VM en facilitant les aspirations trachEales et les soins d'hygi~ne buccopharyngEe, et de ce fait raccourcir la durEe de VM ou de sdjour en reanimation et ~ l'hEpital [16, 17, 44-46] ; soulignons nEanmoins que de nombreuses autres 6tudes n'ont mis en Evidence aucun bEnEfice en terme de prevention des pneumopathies nosocomiales [47, 48], ou de durde de ventilation [48]. Enfin, la trachEotomie prEcoce, rEalisEe dans les 48 heures suivant le debut de la VM pourrait, selon Dunham et collaborateurs, dviter les complications trachEales prdcoces apr~s intubation chez des patients polytraumatisds [49], alors que l'incidence des infections au niveau de l'orifice de trachdotomie serait ainsi rEduit [50]. Cependant, de nombreux auteurs rapportent inversement que la trachEot0mie serait ~t |'0rigine de saignements locaux et d'inf~ctiops locales ou respiratoires... [48, 49, 51]. Depuis 1987, dans notre unitE, les patients neutropEniques ont Etd trachdotomisEs lorsque les conditions locales le permettaient, et s'ils dtaient susceptibles de bEndficier de cette procedure, en fonction de quatre principaux critEres de decision • la durEe prEvisible de la neutropEnie, de la VM en pEriode d'aplasie, l'Echec du sevrage de la VM, ou encore l'incapacite ~ rdaliser de faqon satisfaisante les aspirations trachEales ou les soins de houche (en particulier du fait d'hdmorragies trachdales persistantes chez des patients thrombopEniques). Les rEsultats de notre Etude demontrent que la trachEotomie peut atre effectude sans danger sous couvert de
21]
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~eee~e~e
transfusions plaquettaires adEquates avant le geste chirurgical, y compris chez des patients porteurs d'une thrombopEnie rdfractaire (du fait d' une immunisation antiplaquettaire). Nous n'avons observe ni hdmorragie ni infection locales dans notre sErie. Aucun decks n'est apparu imputable ~ la trachEotomie. De plus, aucun cas de pneumopathie directement ou indirectement imputable ~ la trachdotomie n'est rapportE, contrairement ~t d'autres Etudes [47, 48]. Un seul patient a eu des hEmocultures positives (Acinetobacter sp.) dans les deux jours suivant la trachdotomie, le seul prE16vement positif pour ce micro-organisme Etant les selles. Notons que la plupart des malades dtaient sous traitement antibiotique le jour de la trachEotomie, sans qu'il soit possible d'en tirer des deductions quant ?~l'effet protecteur de cette antibiothErapie, ni des recommandations en termes d'antibioprophylaxie. Enfin, aucune stEnose trachdale tardive symptomatique n'a EtE observEe, cette absence de complication trachdale tardive devant ~tre confirmde par une Etude prospective. La trachEotomie app~a~t done dEnude d'effet seeorldaire majeur chez 1~ patients neutropEniques nEcessitant !~ VM. L'utilitE de cette procEdure, supposde rEduire l'incidence des pneumopathies nosocomiales chez les patients polytraumatisEs [16], doit cependant atre dEmontrEe. Nous avons decidE, ~tpartir de 1987, de proposer une trachEotomie prdcoce ~t cette catEgorie de patients ; cependant, cette recherche n'ayant pas EtE mende de fa~on prospective, certains patients ont dtE trachEotomisEs au cours des 48 premibres heures de VM et d'autres pas, sans recours ?~la randomisation. Les buts de cette procEdure et les crit~res de jugement de cette Etude Etaient la reduction de l'incidence des pneumopathies nosocomiales, l'optimisation des conditions de
TracMotomie prdcoce chez le neutropdnique e o e e J l e e e ~ o o e e e e
• o o e e e e e o e e e e e e
• l e e e e e e e e e e e e e e e e
VM jusqu'~t la fin de la p6riode d'aplasie m6dullaire, la facilitation du sevrage de la VM et, critbre de jugement final, la r6duction de la mortalit6. Dans la pr6sente 6tude, le taux de mortalit6 est similaire dans le groupe trach6otomis6 pr6cocement et le groupe contr6le. Les courbes de survie actuarielle montrent cependant une tendance pour une survie prolong6e en r6animation dans le groupe TP, y compris apr~s ajustement sur le degr6 (profondeur et dur6e) de la neutrop6nie. Dans le groupe tr~s particulier des patients neutropdniques, la trach6otomie pr6coce pourrait ~tre susceptible de r6dlaire l'incidence des pneumopathies nosocomiales acquises sous VM, comme cela a 6t6 sugg6r6 par une 6tude prospective randomis6e chez des patients porteurs de traumatismes multiples [16]. La trach6otomie simplifie 6galement l'accEs aux voies a6riennes et la toilette buccopharyng6e [45]. La flore naso-oropharyng6e, modifi6e de fagon drastique chez les patients porteurs de cancers par des antibioth6rapies souvent longues et r6p6t6es, est la principale source de pneumopathies nosocomiales, secondaires h des micro-inhalations r6p6t6es [52, 53]. La mucite induite par la chimioth6rapie constitue un facteur de risque suppl6mentaire, qui pourrait &re att6nu6 par l'am61ioration des soins d'hygi~ne buccopharyng6e permise par la trach6otomie. I1 a 6galement 6t6 sugg6r6 que la trach6otomie r6duisait la dur6e de la s6dation, am61iorant ainsi le confort du malade [45]. Une telle am61ioration du confort du patient n'6tait pas 6valuable dans cette 6tude r6trospective, mais devrait ~tre prise en compte dans les critbres de jugement d'une 6ventuelle 6tude prospective randomis6e. La trach6otomie peut 6galement, en r6duisant la dur6e de s6dation, am6liorer les conditions de VM en permettant une mise en ventilation spon-
eoo
• eee~e
e e e e e e = e e = e o o e e e ~ e e e ~ e e
~ e e e e e e e e e ~ e e e ~ e e e e ~
tan6e plus pr6coce, la r6cup6ration d'une toux efficace, et enfin un sevrage partiel ou total de la VM plus rapide et plus facile. Dans cette 6tude, la trach6otomie pr6coce a 6t6 r6alis6e aussi souvent que possible, principalement lorsqu'une ventilation m6canique prolong6e, ou encore une aplasie profonde et/ou prolong6e 6taient attendues : ainsi, les caract6ristiques des patients et le statut de la maladie sous-jacente 6taient similaires dans les deux groupes, mais la s6v6rit6 (p < 0,002) et la dur6e (p = 0,03) de la neutrop6nie 6taient sup6rieures dans le groupe des malades trach6otomis6s pr6cocement. Ceci peut rendre compte du fait que la sfv6rit6 de la neutrop6nie et sa dur6e pr6visible 6taient les indications principales de la TP pour les m6decins en charge de ces patients. I1 n'y avait pas de diff6rence significative entre les deux groupes en termes de scores de gravit6 (IGS : p = 0,9 ; IGS II : p = 0,36 ; OSF : p = 0,37). De plus, concernant les th6rapeutiques sp6cifiques de l'aplasie m6dullaire, l'utilisation des facteurs de croissance h6matopoYdtiques ne diff6rait pas entre les deux groupes, et est apparue sensiblement constante au long des quatre anndes de l'6tude. Le taux de mortalit6 globale en r6animation ne diffbre pas significativement entre les groupes TP et INT, marne s'il existe une tendance (p = 0,074) pour une survie plus prolongde chez les patients TP, apr~s ajustement sur la profondeur de la leucop6nie, qui repr6sente la principale diff6rence entre les deux groupes. Cette tendance est moins marqude apr~s ajustement sur les scores IGS II et OSF, ainsi que dans l'analyse multivari6e par mod61e de Cox. Une telle ~ prolongation de la survie >>peut atre d'un certain int6r~t dans l'attente de la r6cup6ration de la neutrop6nie, 6v6nement crucial dans l'6volution de ces patients.
29
e e e e ~ e e
• • * • • = e e ~ e e e e e e
e~
Une dur6e de VM en aplasie sup& rieure h cinq jours est classiquement associ6e, dans la litt6rature, ~t une mortalit6 proche de 100 p. 100 [2, 11]. Dans notre 6tude, trois patients porteurs d'une insuffisance respiratoire aigu~ ~ l'admission sont sortis vivants de r6animation apr~s plus de cinq jours de VM en p6riode neutrop6nique ; tous avaient b6n6fici6 d'une trach6otomie pr6coce. Si 1' on considbre l'incidence des infections nosocomiales, le nombre de cas de pneumopathies acquises sous VM est identique dans les groupes TP (n = 2) et INT (n = 3) (p = 0,9) • ainsi, la tendance pour une survie prolong6e dans le groupe TP n'est pas due ~t une r6duction des pneumopathies nosocomiales. Cependant, les dur6es de s6jour et de VM sont sup& rieures dans le groupe TP, si bien qu'il est possible que la trach6otomie r6duise l'incidence des pneumopathies par journ~e de ventilation.
Conclusion Chez les malades neutropdniques admis en r6animation, la survenue d'une d6faillance respiratoire, et par cons6quent le recours h la ventilation m6canique, constituent des 616ments de pronostic tr~s p6joratifs. Des am6liorations th6rapeutiques doivent donc ~tre recherch6es pour optimiser la prise en charge des malades neutrop6niques ventilds. La trach6otomie, effectu6e pr6cocement apr~s le d6but de la ventilation m6canique, pourrait repr6senter une voie susceptible de r6duire la mortalit6 des aplasiques ventil6s, en particulier en diminuant l'incidence des pneumopathies nosocomiales et en favorisant le sevrage de la ventilation. Dans ce travail, l'innocuit6 de la trach6otomie chez les malades neutrop6niques ventil6s a 6t6 montr6e, sous couvert de transfusions plaquettaires
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IVlEtVlO|RIE ORiGiNAL I o e e e e e
•
e e e e e e e e e e e o u e
•
l e l
I o e e
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eeo
= •
I i J e e e e 6 e * o e
pr6alables en cas de thrombop6nie s6v~re ; l'int6rat d'une antibioprophylaxie peut atre 6galement discut6. L'dtude r6trospective pr6sent6e ici ne montre pas de b6n6fice significatif en termes de mortalit6 globale, de prolongation de survie, de dur6e
eoeoe
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e e l e e a o e o
•
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•
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J e * e e e
e e a e e e a o e e e =
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•
=eaeee
eee
•
•
e e e e o e e
e~ee
de ventilation ou de prdvention des pneumopathies nosocomiales. Cependant, en dehors de la subjectivit6 d'une impression bas6e sur une exp6rience de dix ans, les bases rationnelles de cette proc6dure et la tendance favorable rapport6e ici peuvent
permettre d'esp6rer un bdndfice li6 5 la trach6otomie pr6coce. Sur la base de ces r6sultats, une 6tude prospective r a n d o m i s 6 e devra c o n f i r m e r l'innocuit6 de la trach6otomie, et d6terminer sa place chez les patients neutropdniques ventil6s.
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