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Traitement des ruptures négligées du tendon rotulien : à propos de deux cas
JRM-321; No of Pages 6
Rec¸u le : 28 janvier 2014 Accepte´ le : 27 novembre 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Cas clinique : ´ adaptation et fonctions motrices Re Treatment of neglected patellar tendon: About two case reports Y. Azagui*, A. Belmoubarek, K. Ahed, H. Elhyaoui, R. Ait Moha, A. Magoumou, A.R. Haddoun, Y. El Andaloussi, M. Nechad Service de chirurgie orthope´dique et traumatologie, aile 4, CHU Ibn Rochd, 1, rue des
Traitement des ruptures ne´glige´es du tendon rotulien : a` propos de deux cas
Hoˆpitaux, 20000 Casablanca, Maroc
Summary
Re´sume´
The authors report two cases of neglected patellar ligament rupture treated surgically. The repair was made by suture strengthened by a pedicled graft of quadriceps associated with a hooping with steel wire for the first case; and a reconstruction with free transplant bonetendon-bone taken at the expense of the controlateral knee, supported by a centring with steel wire in 908 flexion for the second case. No postoperative immobilisation was made allowing beginning at once the re-education. The functional result was excellent on the active extension but with a residual stiffness concerning the flexion for the first patient. The surgical technique must be individually adapted; the centring of protection must be systematic but carefully realized to avoid the frequent abnormalities of location of the kneecap and the femoro-patellar conflicts and authorising a fast re-education. Through a review of the literature, we recall difficulties of care of this injury even on the diagnosis and therapeutic levels. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les auteurs rapportent deux cas de rupture ne´glige´e du tendon rotulien traite´s chirurgicalement. La re´paration a e´te´ faite par suture du tendon rotulien renforce´e par une plastie de retournement du quadriceps associe´e a` un cerclage au fil d’acier pour le premier cas, et une reconstruction avec transplant libre os-tendon-os pre´leve´ aux de´pens du genou controlate´ral, appuye´e par un cadrage au fil d’acier a` 908 de flexion pour le second cas. Aucune immobilisation postope´ratoire n’a e´te´ faite, permettant de commencer imme´diatement la re´e´ducation. Le re´sultat fonctionnel a e´te´ excellent sur l’extension active, mais avec une raideur se´quellaire en flexion chez un patient. La technique chirurgicale doit eˆtre adapte´e au cas par cas ; un cadrage de protection doit eˆtre syste´matique et re´alise´ avec soin pour e´viter les fre´quentes anomalies de positionnement de la rotule, source de conflits fe´moro-patellaires, et permettre une re´e´ducation rapide. A` travers une revue de la litte´rature, nous rappelons les difficulte´s de prise en charge de cette le´sion sur le plan diagnostique et the´rapeutique. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Neglected rupture, Patellar tendon, Surgery Mots cle´s : Rupture ne´glige´e, Tendon rotulien, Chirurgie
Introduction La rupture du tendon patellaire survient pre´fe´rentiellement chez les sujets de moins de 40 ans, typiquement lors d’une activite´ sportive [1,2]. La rupture est le plus souvent comple`te et * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (Y. Azagui).
concerne pre´fe´rentiellement l’insertion proximale du tendon [3]. La rupture du tendon patellaire vue pre´cocement est traite´e par suture simple tendon-tendon ou par suture trans-osseuse, associe´e le plus souvent a` un geste comple´mentaire de protection temporaire. Passe´e inaperc¸ue, la rupture devient chronique ou ne´glige´e ; c’est une le´sion peu fre´quente [4]. A` travers deux cas de rupture spontane´e et ne´glige´e de tendon rotulien, nous soulignons la difficulte´ de prise en
http://dx.doi.org/10.1016/j.jrm.2014.11.007 Journal de re´adaptation me´dicale 2015;xxx:1-6 0242-648X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Y. Azagui et al.
[(Figure_2)TD$IG]
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charge the´rapeutique chez ces patients ainsi que l’inte´reˆt d’une re´e´ducation pre´coce.
Cas cliniques Observation 1 Il s’agit d’un patient aˆge´ de 27 ans, suivi pour un asthme depuis six ans, sous corticothe´rapie orale, qui a e´te´ hospitalise´ pour impotence fonctionnelle absolue du membre infe´rieur gauche. Il a e´te´ victime d’une chute cinq mois auparavant. L’examen clinique notait un de´ficit absolu d’extension active du genou avec impossibilite´ d’appui sur le membre infe´rieur gauche, une ascension de la rotule et un hiatus sous-rotulien avec une saillie sous-cutane´e de la trochle´e fe´morale. La radiographie du genou gauche de profil objectivait une rotule ascensionne´e. L’IRM du genou gauche retrouvait une rupture corpore´ale du tendon rotulien avec re´traction des extre´mite´s tendineuses (fig. 1). L’exploration chirurgicale par voie d’abord me´diane longitudinale du genou avait retrouve´, apre`s re´section du tissu fibreux cicatriciel, une rupture du tendon rotulien avec un aspect tume´fie´, inflammatoire du tendon en rapport avec une tendinopathie chronique. La re´paration chirurgicale a consiste´ en une reconstruction par autogreffe controlate´rale (os-tendon rotulien-os) renforce´e late´ralement par le tissu cicatriciel restant avec un cerclage de protection a` 908 de flexion du genou (fig. 2). Les suites postope´ratoires ont e´te´ simples (fig. 3). La re´e´ducation passive a e´te´ entreprise de`s le deuxie`me jour dans un secteur de mobilite´ de 0 a` 608. A` six
[(Figure_1)TD$IG]
Figure 2. Reconstruction du tendon rotulien par un transplant libre ostendon-os pre´leve´ aux de´pens du genou controlate´ral.
mois postope´ratoire, une ablation du cerclage a e´te´ re´alise´e suivie d’une re´e´ducation autorisant une flexion a` 908. Au dernier recul a` deux ans, on notait une flexion du genou a` 1008, la force du quadriceps e´tait cote´e a` 4/5, le tour de cuisse a` 10 cm au-dessus de la rotule e´tait comparable au coˆte´ gauche (fig. 4). Le patient pouvait reprendre ses activite´s sportives. Il ne pre´sentait aucune douleur ni geˆne aux activite´s de la vie courante.
Observation 2
Figure 1. IRM du genou droit montrant la rupture du tendon rotulien.
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C’est une patiente de 36 ans, sans ante´ce´dents pathologiques particuliers, sportive, qui consulte apre`s une chute banale sur le genou droit remontant a` deux mois avec douleur et impotence fonctionnelle. L’examen clinique retrouvait un genou le´ge`rement enfle´, une encoche douloureuse sous-rotulienne avec difficulte´ d’extension active de la jambe. La radiographie du genou de profil montrait une rotule ascensionne´e (fig. 5). L’exploration chirurgicale retrouvait une rupture totale en plein corps du tendon rotulien avec deux e´toffes ligamentaires de part et d’autre de l’insertion du tendon rotulien. Nous avons re´alise´ des sutures termino-terminales apre`s re´gularisation a minima des berges cicatricielles, renforce´es par un
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[(Figure_3)TD$IG]
[(Figure_5)TD$IG]
Traitement des ruptures ne´glige´es du tendon rotulien : a` propos de deux cas
Figure 3. Radiographie du genou incidence de profil montrant une rotule en place avec un cadrage me´tallique de protection.
Figure 5. Radiographie du genou montrant une rotule ascensionne´e.
lambeau de retournement du quadriceps selon Bosworth, associe´e a` un cadrage de protection (fig. 6). Les suites postope´ratoires ont e´te´ simples. Aucune immobilisation postope´ratoire n’a e´te´ faite, permettant de commencer imme´diatement la re´e´ducation. Un appui total sans be´quilles a e´te´ autorise´ a` deux mois et une marche rapide au septie`me mois avec une le´ge`re re´cupe´ration de la trophicite´ du quadriceps. Le cadrage s’est rompu au bout du cinquie`me mois et l’ablation du mate´riel s’est faite au huitie`me mois. Le re´sultat fonctionnel a e´te´ satisfaisant avec un genou stable, mobile (0–1308) et une force d’extension satisfaisante (fig. 7). Revu a` un an, il a retrouve´ la marche et son activite´ sportive.
Discussion
[(Figure_4)TD$IG]
Figure 4. Re´cupe´ration totale de l’extension active du genou.
Les le´sions du tendon rotulien sont rares et graves [1,5–8]. L’incidence re´elle de la rupture du tendon patellaire est inconnue mais repre´sente la troisie`me le´sion la plus fre´quente de l’appareil extenseur apre`s la fracture de la patella et la rupture du quadriceps [6]. Pour de nombreux auteurs [9], la rupture du tendon rotulien constitue le stade ultime du jumper’s knee. En effet, la rupture d’un tendon rotulien normal ne´cessite expe´rimentalement une force e´quivalente a` 17 fois le poids du corps [10]. Cette condition rend probable la mise en jeu des facteurs fragilisant le tendon rotulien avant la rupture [8–11]. L’aˆge pre´fe´rentiel de survenue est la troisie`me de´cade [11] en particulier chez l’homme [11]. La le´sion la plus fre´quente est, selon Lindy [12], la de´sinsertion rotulienne suivie de la rupture en plein corps. Cela serait duˆ a` : l’existence de contraintes maximales au niveau de la pointe de la rotule par de´faut de de´formation du tendon lors de la mise en tension [13] ; la vascularisation pre´caire ; la structure fibro-cartilagineuse [14].
Le me´canisme typique d’une rupture du tendon rotulien est, selon Enad [13], une contraction violente excentrique du quadriceps survenant sur un genou fle´chi ou` le rapport de force tendon quadricipital et tendon rotulien est inverse´ (re´ception de saut, tre´buchement, rele`vement d’une position accroupie). En fait, le me´canisme le´sionnel peut eˆtre indirect,
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Figure 7. Re´cupe´ration totale de la flexion du genou.
Figure 6. Reconstruction du tendon rotulien par un lambeau de retournement apone´vrotique du quadricipital.
re´sultant d’une contraction brutale contrarie´e par une flexion force´e du genou a` plus de 908, ou bien, direct par choc sur le genou fle´chi lors d’un accident de la voie publique [5], avec un choc applique´ sur la re´gion sous-rotulienne a` 908 de flexion [11]. La rupture du tendon rotulien est rarement isole´e et s’e´tend toujours late´ralement, exposant les condyles en sous-cutane´ selon Badelon [5]. Dans les ruptures totales du tendon rotulien, les ailerons sont constamment retrouve´s sectionne´s [9,15,16]. Le diagnostic de rupture du tendon rotulien est avant tout clinique ; il est aise´ a` la phase aigue ¨ devant l’existence d’une de´pression sous-rotulienne douloureuse a` la palpation, une rotule en position haute par rapport au coˆte´ oppose´ et une impossibilite´ d’extension active du genou [5,8]. Cependant, le retard diagnostique est fre´quent [11] et serait favorise´ selon Enad [13] par une continuite´, dans certains cas, des ailerons rotuliens permettant une extension active mais uniquement contre pesanteur.
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Dans les formes inve´te´re´es [2,17–19], le diagnostic clinique est plus difficile car tous les signes sont pre´sents a` un moindre degre´, d’ou` l’importance des examens para-cliniques. La radiographie standard des genoux de profil objective une rotule haute au-dessus de la ligne de Blummensaat et, sur l’incidence en de´file´ fe´moro-patellaire, une image en « coucher de soleil » [1,6]. L’e´chographie de re´alisation facile et anodine [8] montrera, en cas de rupture totale, une interruption comple`te des fibres tendineuses se´pare´es par une plage hypoe´choge`ne (he´matome). En cas de rupture partielle, elle objectivera une interruption partielle du tendon dans le plan transversal ou une dissection des fibres dans le plan longitudinal. L’IRM est le meilleur examen [20,21] : elle montre un hyper-signal en T2 signant l’he´morragie ou l’œde`me du de´fect e´tendu en zone poste´rieure infrapatellaire ; elle permet l’appre´ciation du moignon tendineux re´siduel pre´jugeant de sa valeur biome´canique. Elle trouve ses indications dans les formes ne´glige´es si le diagnostic est douteux, ou devant une suspicion de le´sions intraarticulaires associe´es [19]. Lorsque le diagnostic de rupture du tendon rotulien est pose´, seule une re´paration chirurgicale doit eˆtre propose´e et ce, quelle que soit l’anciennete´ de la rupture car le traitement orthope´dique est inefficace [13]. Les interventions pratique´es sont assez diverses en raison de la varie´te´ des le´sions rencontre´es, re´centes ou anciennes et de l’e´volution de la conception des techniques chirurgicales [1]. L’e´le´ment pronostique majeur le plus souvent rapporte´ semble eˆtre le de´lai entre le traumatisme et la chirurgie [11]. La re´paration des formes ne´glige´es apre`s six semaines est difficile, du fait de la re´traction du quadriceps et de l’ascension de la rotule. Pour lutter contre cette re´traction, certains auteurs proposent la mise en place d’une traction trans-rotulienne percutane´e ou d’un fixateur externe, voire une section du tendon proximal du droit ante´rieur afin de
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Traitement des ruptures ne´glige´es du tendon rotulien : a` propos de deux cas
redescendre progressivement la rotule avant l’intervention de re´paration du tendon [7,22]. Plusieurs techniques de reconstruction ont e´te´ propose´es, par tissu synthe´tique ou plus fre´quemment par autogreffes utilisant le tendon semi-tendinosus seul ou associe´ au gracilis [11,18] et le tendon patellaire controlate´ral [2,6] mais aussi par allogreffes tendineuses, utilisant les tendons achille´ens [23]. La technique du greffon os-tendon patellaire-os controlate´ral consiste en un apport composite « tendon quadricipital, patella, tendon patellaire et tibia » permettant de reconstruire l’appareil extenseur et de positionner automatiquement la patella a` la bonne hauteur. Elle est tre`s utile en cas d’insuffisance du moignon tendineux restant et en cas de chirurgie de reprise. La technique est essentielle en particulier en termes de fixation du greffon. C’e´tait le cas d’un de nos deux malades. L’utilisation de cette technique nous a donne´ satisfaction, au meˆme titre que la plastie de retournement de Bosworth utilise´e chez notre patiente. La protection de la reconstruction est ne´cessaire, utilisant soit un cadrage me´tallique, ou un cerclage au fil 12/10 ou du dacron, ou bien une bandelette PDS. L’immobilisation postope´ratoire est pre´conise´e par la plupart des auteurs [6,11,12]. Celle-ci peut se faire par une genouille`re, une attelle plaˆtre´e ou une orthe`se amovible pendant trois a` six semaines, avec des exercices de mouvements passifs de´pendant de la stabilite´ et de la solidite´ de la re´paration, suivis d’une re´e´ducation active [2,3,6,24]. Cette dernie`re est base´e essentiellement sur l’e´tirement du quadriceps, l’augmentation progressive de sa re´sistance en excentrique et la variation de la vitesse d’exe´cution du mouvement. Nos re´sultats sont comparables ou proches de ceux de la litte´rature [2,5]. Une longue dure´e d’immobilisation a un mauvais effet sur le re´sultat fonctionnel. Une re´paration solide autorise une mobilisation pre´coce mais ne´cessite une plastie dans les cas de le´sions importantes du tendon et des ailerons. Cependant, malgre´ la re´e´ducation, l’amyotrophie du quadriceps peut persister, responsable alors d’un de´ficit d’extension, absence de verrouillage du genou, ne´cessitant le port permanent d’une orthe`se en extension du genou verrouillant le genou et supple´ant le de´ficit du quadriceps.
seul garant d’une re´cupe´ration d’un re´sultat fonctionnel satisfaisant.
Conclusion
[15]
Les ruptures du tendon rotulien sont rares. Elles ne doivent pas eˆtre me´connues car le traitement d’une le´sion ancienne est plus difficile et le re´sultat plus ale´atoire. Le nombre important de plasties de´crites dans la litte´rature te´moigne de l’absence de codification de cette chirurgie. Nous insisterons sur l’inte´reˆt de la prise en charge chirurgicale des le´sions fraıˆches associe´e a` une re´e´ducation pre´coce
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
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[5] [6]
[7]
[8] [9] [10] [11]
[12]
[13]
[14]
[16]
[17] [18] [19]
Dejour H, Denjean S, Neyret P. Traitement des ruptures anciennes ou ite´ratives du ligament patellaire par autogreffe controlate´rale. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1992;78: 58–62. Coudane H, Huttin P. Ruptures de l’appareil extenseur du genou. EMC; [4-081-A-10]. Scapinelli R. Studies on the vasculature of the human knee joint. Acta Anat 1968;70:305–31. Kellersmann R, Blattert TR, Arnulf W. Bilateral patellar tendon rupture without predisposing systemic disease or steroid use: a case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:127–33. Boggione C, Marmorat JL. Traitement des ruptures totales du tendon rotulien. J Traumatol Sport 2004;21:204–17. Levy M, Goldstein J, Rosner M. A method of repair for quadriceps tendon or patellar ligament ruptures without cast immobilization. Clin Orthop 1987;218:297–301. Webb LX, Toby EB. Bilateral rupture of the patellar tendon in an otherwise healthy male patient following minor trauma. J Trauma 1986;26:1045–8. Badelon O, Saillant G, Roy-Camille R. Rupture re´cente du tendon rotulien : a` propos de 9 cas. J Chir 1985;122:519–22. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am 1981;63:932–7. Middleton P, Puig PL, Trouve P, et al. Re´e´ducation des entorses du genou. EMC; [26-240-C-10]. Chagar B, Boussouga M, Lazrak KH, Taobane H. Rupture bilate´rale spontane´e ne´glige´e des tendons rotuliens a` propos d’un cas. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2003;89: 733–7. Marder RA, Timmerman LA. Primary repair of patellar tendon rupture without augmentation. Am J Sports Med 1999;27:304– 7. Kelly DW, Carter VS, Jobe FW, Kerlan RK. Patellar and quadriceps tendon ruptures – jumper’s knee. Am J Sports Med 1984;12:375–80. Reicher MA, Bassett LW, Golo RH. High resolution magnetic resonance imaging of the knee joint: pathologic correlations. AJR Am J Roentgenol 1985;145(A):903–9. Lindy PB, Boynton MD, Fadale PD. Repair of patellar tendon disruptions without hardware. J Orthop Trauma 1995;9:238–43. Delee JC, Craviotto DF. Rupture of the quadriceps tendon after a central third patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1991;19:415–6. Buquet P, Pie´tu G, Huguet D, et al. Rupture du tendon rotulien : a` propos de 17 cas. Ann Orthop Ouest 1999;31:45–50. Zernicke RF, Garhammer J, Jobe FW. Human patellar-tendon rupture. J Bone Joint Surg Am 1977;59A:179–83. Ecker ML, Lotke PA, Glazer RM. Late reconstruction of the patellar tendon. J Bone Joint Surg Am 1976;61A:884–6.
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Y. Azagui et al. [20] [21]
[22]
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Kuechle DK, Stuart MJ. Isolated rupture of the patellar tendon in athletes. Am J Sports Med 1994;22:692–5. Frocrain L, Rochcongar P, Gouriff Y, et al. Place de l’IRM dans l’e´tude du tendon d’Achille et du tendon rotulien. J Radiol 1988;69(12):731–4. Enad JG. Patellar tendon ruptures. South Med J 1999;92:563–6.
[23]
[24]
Lewis PB, Rue JP, Bach Jr BR. Chronic patellar tendon rupture: surgical reconstruction technique using 2 Achilles tendon allografts. J Knee Surg 2008;21:130–5. Matthew J, Matava MD. Patellar tendon ruptures. J Bone Joint Surg Am 1996;4:287–96.
Rec¸u le : 28 janvier 2014 Accepte´ le : 27 novembre 2014
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Cas clinique : ´ adaptation et fonctions motrices Re Treatment of neglected patellar tendon: About two case reports Y. Azagui*, A. Belmoubarek, K. Ahed, H. Elhyaoui, R. Ait Moha, A. Magoumou, A.R. Haddoun, Y. El Andaloussi, M. Nechad Service de chirurgie orthope´dique et traumatologie, aile 4, CHU Ibn Rochd, 1, rue des
Traitement des ruptures ne´glige´es du tendon rotulien : a` propos de deux cas
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The authors report two cases of neglected patellar ligament rupture treated surgically. The repair was made by suture strengthened by a pedicled graft of quadriceps associated with a hooping with steel wire for the first case; and a reconstruction with free transplant bonetendon-bone taken at the expense of the controlateral knee, supported by a centring with steel wire in 908 flexion for the second case. No postoperative immobilisation was made allowing beginning at once the re-education. The functional result was excellent on the active extension but with a residual stiffness concerning the flexion for the first patient. The surgical technique must be individually adapted; the centring of protection must be systematic but carefully realized to avoid the frequent abnormalities of location of the kneecap and the femoro-patellar conflicts and authorising a fast re-education. Through a review of the literature, we recall difficulties of care of this injury even on the diagnosis and therapeutic levels. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les auteurs rapportent deux cas de rupture ne´glige´e du tendon rotulien traite´s chirurgicalement. La re´paration a e´te´ faite par suture du tendon rotulien renforce´e par une plastie de retournement du quadriceps associe´e a` un cerclage au fil d’acier pour le premier cas, et une reconstruction avec transplant libre os-tendon-os pre´leve´ aux de´pens du genou controlate´ral, appuye´e par un cadrage au fil d’acier a` 908 de flexion pour le second cas. Aucune immobilisation postope´ratoire n’a e´te´ faite, permettant de commencer imme´diatement la re´e´ducation. Le re´sultat fonctionnel a e´te´ excellent sur l’extension active, mais avec une raideur se´quellaire en flexion chez un patient. La technique chirurgicale doit eˆtre adapte´e au cas par cas ; un cadrage de protection doit eˆtre syste´matique et re´alise´ avec soin pour e´viter les fre´quentes anomalies de positionnement de la rotule, source de conflits fe´moro-patellaires, et permettre une re´e´ducation rapide. A` travers une revue de la litte´rature, nous rappelons les difficulte´s de prise en charge de cette le´sion sur le plan diagnostique et the´rapeutique. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Neglected rupture, Patellar tendon, Surgery Mots cle´s : Rupture ne´glige´e, Tendon rotulien, Chirurgie
Introduction La rupture du tendon patellaire survient pre´fe´rentiellement chez les sujets de moins de 40 ans, typiquement lors d’une activite´ sportive [1,2]. La rupture est le plus souvent comple`te et * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (Y. Azagui).
concerne pre´fe´rentiellement l’insertion proximale du tendon [3]. La rupture du tendon patellaire vue pre´cocement est traite´e par suture simple tendon-tendon ou par suture trans-osseuse, associe´e le plus souvent a` un geste comple´mentaire de protection temporaire. Passe´e inaperc¸ue, la rupture devient chronique ou ne´glige´e ; c’est une le´sion peu fre´quente [4]. A` travers deux cas de rupture spontane´e et ne´glige´e de tendon rotulien, nous soulignons la difficulte´ de prise en
http://dx.doi.org/10.1016/j.jrm.2014.11.007 Journal de re´adaptation me´dicale 2015;xxx:1-6 0242-648X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Y. Azagui et al.
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Journal de re´adaptation me´dicale 2015;xxx:1-6
charge the´rapeutique chez ces patients ainsi que l’inte´reˆt d’une re´e´ducation pre´coce.
Cas cliniques Observation 1 Il s’agit d’un patient aˆge´ de 27 ans, suivi pour un asthme depuis six ans, sous corticothe´rapie orale, qui a e´te´ hospitalise´ pour impotence fonctionnelle absolue du membre infe´rieur gauche. Il a e´te´ victime d’une chute cinq mois auparavant. L’examen clinique notait un de´ficit absolu d’extension active du genou avec impossibilite´ d’appui sur le membre infe´rieur gauche, une ascension de la rotule et un hiatus sous-rotulien avec une saillie sous-cutane´e de la trochle´e fe´morale. La radiographie du genou gauche de profil objectivait une rotule ascensionne´e. L’IRM du genou gauche retrouvait une rupture corpore´ale du tendon rotulien avec re´traction des extre´mite´s tendineuses (fig. 1). L’exploration chirurgicale par voie d’abord me´diane longitudinale du genou avait retrouve´, apre`s re´section du tissu fibreux cicatriciel, une rupture du tendon rotulien avec un aspect tume´fie´, inflammatoire du tendon en rapport avec une tendinopathie chronique. La re´paration chirurgicale a consiste´ en une reconstruction par autogreffe controlate´rale (os-tendon rotulien-os) renforce´e late´ralement par le tissu cicatriciel restant avec un cerclage de protection a` 908 de flexion du genou (fig. 2). Les suites postope´ratoires ont e´te´ simples (fig. 3). La re´e´ducation passive a e´te´ entreprise de`s le deuxie`me jour dans un secteur de mobilite´ de 0 a` 608. A` six
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Figure 2. Reconstruction du tendon rotulien par un transplant libre ostendon-os pre´leve´ aux de´pens du genou controlate´ral.
mois postope´ratoire, une ablation du cerclage a e´te´ re´alise´e suivie d’une re´e´ducation autorisant une flexion a` 908. Au dernier recul a` deux ans, on notait une flexion du genou a` 1008, la force du quadriceps e´tait cote´e a` 4/5, le tour de cuisse a` 10 cm au-dessus de la rotule e´tait comparable au coˆte´ gauche (fig. 4). Le patient pouvait reprendre ses activite´s sportives. Il ne pre´sentait aucune douleur ni geˆne aux activite´s de la vie courante.
Observation 2
Figure 1. IRM du genou droit montrant la rupture du tendon rotulien.
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C’est une patiente de 36 ans, sans ante´ce´dents pathologiques particuliers, sportive, qui consulte apre`s une chute banale sur le genou droit remontant a` deux mois avec douleur et impotence fonctionnelle. L’examen clinique retrouvait un genou le´ge`rement enfle´, une encoche douloureuse sous-rotulienne avec difficulte´ d’extension active de la jambe. La radiographie du genou de profil montrait une rotule ascensionne´e (fig. 5). L’exploration chirurgicale retrouvait une rupture totale en plein corps du tendon rotulien avec deux e´toffes ligamentaires de part et d’autre de l’insertion du tendon rotulien. Nous avons re´alise´ des sutures termino-terminales apre`s re´gularisation a minima des berges cicatricielles, renforce´es par un
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Traitement des ruptures ne´glige´es du tendon rotulien : a` propos de deux cas
Figure 3. Radiographie du genou incidence de profil montrant une rotule en place avec un cadrage me´tallique de protection.
Figure 5. Radiographie du genou montrant une rotule ascensionne´e.
lambeau de retournement du quadriceps selon Bosworth, associe´e a` un cadrage de protection (fig. 6). Les suites postope´ratoires ont e´te´ simples. Aucune immobilisation postope´ratoire n’a e´te´ faite, permettant de commencer imme´diatement la re´e´ducation. Un appui total sans be´quilles a e´te´ autorise´ a` deux mois et une marche rapide au septie`me mois avec une le´ge`re re´cupe´ration de la trophicite´ du quadriceps. Le cadrage s’est rompu au bout du cinquie`me mois et l’ablation du mate´riel s’est faite au huitie`me mois. Le re´sultat fonctionnel a e´te´ satisfaisant avec un genou stable, mobile (0–1308) et une force d’extension satisfaisante (fig. 7). Revu a` un an, il a retrouve´ la marche et son activite´ sportive.
Discussion
[(Figure_4)TD$IG]
Figure 4. Re´cupe´ration totale de l’extension active du genou.
Les le´sions du tendon rotulien sont rares et graves [1,5–8]. L’incidence re´elle de la rupture du tendon patellaire est inconnue mais repre´sente la troisie`me le´sion la plus fre´quente de l’appareil extenseur apre`s la fracture de la patella et la rupture du quadriceps [6]. Pour de nombreux auteurs [9], la rupture du tendon rotulien constitue le stade ultime du jumper’s knee. En effet, la rupture d’un tendon rotulien normal ne´cessite expe´rimentalement une force e´quivalente a` 17 fois le poids du corps [10]. Cette condition rend probable la mise en jeu des facteurs fragilisant le tendon rotulien avant la rupture [8–11]. L’aˆge pre´fe´rentiel de survenue est la troisie`me de´cade [11] en particulier chez l’homme [11]. La le´sion la plus fre´quente est, selon Lindy [12], la de´sinsertion rotulienne suivie de la rupture en plein corps. Cela serait duˆ a` : l’existence de contraintes maximales au niveau de la pointe de la rotule par de´faut de de´formation du tendon lors de la mise en tension [13] ; la vascularisation pre´caire ; la structure fibro-cartilagineuse [14].
Le me´canisme typique d’une rupture du tendon rotulien est, selon Enad [13], une contraction violente excentrique du quadriceps survenant sur un genou fle´chi ou` le rapport de force tendon quadricipital et tendon rotulien est inverse´ (re´ception de saut, tre´buchement, rele`vement d’une position accroupie). En fait, le me´canisme le´sionnel peut eˆtre indirect,
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Y. Azagui et al.
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Figure 7. Re´cupe´ration totale de la flexion du genou.
Figure 6. Reconstruction du tendon rotulien par un lambeau de retournement apone´vrotique du quadricipital.
re´sultant d’une contraction brutale contrarie´e par une flexion force´e du genou a` plus de 908, ou bien, direct par choc sur le genou fle´chi lors d’un accident de la voie publique [5], avec un choc applique´ sur la re´gion sous-rotulienne a` 908 de flexion [11]. La rupture du tendon rotulien est rarement isole´e et s’e´tend toujours late´ralement, exposant les condyles en sous-cutane´ selon Badelon [5]. Dans les ruptures totales du tendon rotulien, les ailerons sont constamment retrouve´s sectionne´s [9,15,16]. Le diagnostic de rupture du tendon rotulien est avant tout clinique ; il est aise´ a` la phase aigue ¨ devant l’existence d’une de´pression sous-rotulienne douloureuse a` la palpation, une rotule en position haute par rapport au coˆte´ oppose´ et une impossibilite´ d’extension active du genou [5,8]. Cependant, le retard diagnostique est fre´quent [11] et serait favorise´ selon Enad [13] par une continuite´, dans certains cas, des ailerons rotuliens permettant une extension active mais uniquement contre pesanteur.
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Dans les formes inve´te´re´es [2,17–19], le diagnostic clinique est plus difficile car tous les signes sont pre´sents a` un moindre degre´, d’ou` l’importance des examens para-cliniques. La radiographie standard des genoux de profil objective une rotule haute au-dessus de la ligne de Blummensaat et, sur l’incidence en de´file´ fe´moro-patellaire, une image en « coucher de soleil » [1,6]. L’e´chographie de re´alisation facile et anodine [8] montrera, en cas de rupture totale, une interruption comple`te des fibres tendineuses se´pare´es par une plage hypoe´choge`ne (he´matome). En cas de rupture partielle, elle objectivera une interruption partielle du tendon dans le plan transversal ou une dissection des fibres dans le plan longitudinal. L’IRM est le meilleur examen [20,21] : elle montre un hyper-signal en T2 signant l’he´morragie ou l’œde`me du de´fect e´tendu en zone poste´rieure infrapatellaire ; elle permet l’appre´ciation du moignon tendineux re´siduel pre´jugeant de sa valeur biome´canique. Elle trouve ses indications dans les formes ne´glige´es si le diagnostic est douteux, ou devant une suspicion de le´sions intraarticulaires associe´es [19]. Lorsque le diagnostic de rupture du tendon rotulien est pose´, seule une re´paration chirurgicale doit eˆtre propose´e et ce, quelle que soit l’anciennete´ de la rupture car le traitement orthope´dique est inefficace [13]. Les interventions pratique´es sont assez diverses en raison de la varie´te´ des le´sions rencontre´es, re´centes ou anciennes et de l’e´volution de la conception des techniques chirurgicales [1]. L’e´le´ment pronostique majeur le plus souvent rapporte´ semble eˆtre le de´lai entre le traumatisme et la chirurgie [11]. La re´paration des formes ne´glige´es apre`s six semaines est difficile, du fait de la re´traction du quadriceps et de l’ascension de la rotule. Pour lutter contre cette re´traction, certains auteurs proposent la mise en place d’une traction trans-rotulienne percutane´e ou d’un fixateur externe, voire une section du tendon proximal du droit ante´rieur afin de
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Traitement des ruptures ne´glige´es du tendon rotulien : a` propos de deux cas
redescendre progressivement la rotule avant l’intervention de re´paration du tendon [7,22]. Plusieurs techniques de reconstruction ont e´te´ propose´es, par tissu synthe´tique ou plus fre´quemment par autogreffes utilisant le tendon semi-tendinosus seul ou associe´ au gracilis [11,18] et le tendon patellaire controlate´ral [2,6] mais aussi par allogreffes tendineuses, utilisant les tendons achille´ens [23]. La technique du greffon os-tendon patellaire-os controlate´ral consiste en un apport composite « tendon quadricipital, patella, tendon patellaire et tibia » permettant de reconstruire l’appareil extenseur et de positionner automatiquement la patella a` la bonne hauteur. Elle est tre`s utile en cas d’insuffisance du moignon tendineux restant et en cas de chirurgie de reprise. La technique est essentielle en particulier en termes de fixation du greffon. C’e´tait le cas d’un de nos deux malades. L’utilisation de cette technique nous a donne´ satisfaction, au meˆme titre que la plastie de retournement de Bosworth utilise´e chez notre patiente. La protection de la reconstruction est ne´cessaire, utilisant soit un cadrage me´tallique, ou un cerclage au fil 12/10 ou du dacron, ou bien une bandelette PDS. L’immobilisation postope´ratoire est pre´conise´e par la plupart des auteurs [6,11,12]. Celle-ci peut se faire par une genouille`re, une attelle plaˆtre´e ou une orthe`se amovible pendant trois a` six semaines, avec des exercices de mouvements passifs de´pendant de la stabilite´ et de la solidite´ de la re´paration, suivis d’une re´e´ducation active [2,3,6,24]. Cette dernie`re est base´e essentiellement sur l’e´tirement du quadriceps, l’augmentation progressive de sa re´sistance en excentrique et la variation de la vitesse d’exe´cution du mouvement. Nos re´sultats sont comparables ou proches de ceux de la litte´rature [2,5]. Une longue dure´e d’immobilisation a un mauvais effet sur le re´sultat fonctionnel. Une re´paration solide autorise une mobilisation pre´coce mais ne´cessite une plastie dans les cas de le´sions importantes du tendon et des ailerons. Cependant, malgre´ la re´e´ducation, l’amyotrophie du quadriceps peut persister, responsable alors d’un de´ficit d’extension, absence de verrouillage du genou, ne´cessitant le port permanent d’une orthe`se en extension du genou verrouillant le genou et supple´ant le de´ficit du quadriceps.
seul garant d’une re´cupe´ration d’un re´sultat fonctionnel satisfaisant.
Conclusion
[15]
Les ruptures du tendon rotulien sont rares. Elles ne doivent pas eˆtre me´connues car le traitement d’une le´sion ancienne est plus difficile et le re´sultat plus ale´atoire. Le nombre important de plasties de´crites dans la litte´rature te´moigne de l’absence de codification de cette chirurgie. Nous insisterons sur l’inte´reˆt de la prise en charge chirurgicale des le´sions fraıˆches associe´e a` une re´e´ducation pre´coce
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2] [3] [4]
[5] [6]
[7]
[8] [9] [10] [11]
[12]
[13]
[14]
[16]
[17] [18] [19]
Dejour H, Denjean S, Neyret P. Traitement des ruptures anciennes ou ite´ratives du ligament patellaire par autogreffe controlate´rale. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1992;78: 58–62. Coudane H, Huttin P. Ruptures de l’appareil extenseur du genou. EMC; [4-081-A-10]. Scapinelli R. Studies on the vasculature of the human knee joint. Acta Anat 1968;70:305–31. Kellersmann R, Blattert TR, Arnulf W. Bilateral patellar tendon rupture without predisposing systemic disease or steroid use: a case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:127–33. Boggione C, Marmorat JL. Traitement des ruptures totales du tendon rotulien. J Traumatol Sport 2004;21:204–17. Levy M, Goldstein J, Rosner M. A method of repair for quadriceps tendon or patellar ligament ruptures without cast immobilization. Clin Orthop 1987;218:297–301. Webb LX, Toby EB. Bilateral rupture of the patellar tendon in an otherwise healthy male patient following minor trauma. J Trauma 1986;26:1045–8. Badelon O, Saillant G, Roy-Camille R. Rupture re´cente du tendon rotulien : a` propos de 9 cas. J Chir 1985;122:519–22. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am 1981;63:932–7. Middleton P, Puig PL, Trouve P, et al. Re´e´ducation des entorses du genou. EMC; [26-240-C-10]. Chagar B, Boussouga M, Lazrak KH, Taobane H. Rupture bilate´rale spontane´e ne´glige´e des tendons rotuliens a` propos d’un cas. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2003;89: 733–7. Marder RA, Timmerman LA. Primary repair of patellar tendon rupture without augmentation. Am J Sports Med 1999;27:304– 7. Kelly DW, Carter VS, Jobe FW, Kerlan RK. Patellar and quadriceps tendon ruptures – jumper’s knee. Am J Sports Med 1984;12:375–80. Reicher MA, Bassett LW, Golo RH. High resolution magnetic resonance imaging of the knee joint: pathologic correlations. AJR Am J Roentgenol 1985;145(A):903–9. Lindy PB, Boynton MD, Fadale PD. Repair of patellar tendon disruptions without hardware. J Orthop Trauma 1995;9:238–43. Delee JC, Craviotto DF. Rupture of the quadriceps tendon after a central third patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1991;19:415–6. Buquet P, Pie´tu G, Huguet D, et al. Rupture du tendon rotulien : a` propos de 17 cas. Ann Orthop Ouest 1999;31:45–50. Zernicke RF, Garhammer J, Jobe FW. Human patellar-tendon rupture. J Bone Joint Surg Am 1977;59A:179–83. Ecker ML, Lotke PA, Glazer RM. Late reconstruction of the patellar tendon. J Bone Joint Surg Am 1976;61A:884–6.
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JRM-321; No of Pages 6
Journal de re´adaptation me´dicale 2015;xxx:1-6
Y. Azagui et al. [20] [21]
[22]
6
Kuechle DK, Stuart MJ. Isolated rupture of the patellar tendon in athletes. Am J Sports Med 1994;22:692–5. Frocrain L, Rochcongar P, Gouriff Y, et al. Place de l’IRM dans l’e´tude du tendon d’Achille et du tendon rotulien. J Radiol 1988;69(12):731–4. Enad JG. Patellar tendon ruptures. South Med J 1999;92:563–6.
[23]
[24]
Lewis PB, Rue JP, Bach Jr BR. Chronic patellar tendon rupture: surgical reconstruction technique using 2 Achilles tendon allografts. J Knee Surg 2008;21:130–5. Matthew J, Matava MD. Patellar tendon ruptures. J Bone Joint Surg Am 1996;4:287–96.