Traitement préventif des infections urinaires de l'enfant

ArchPPdiafr1998;55uppl3:

307-11

0 Elsevier, Paris

Ikaitement et prophylaxie

Ihitement

prbventif des infections urinaires de l’enfant

J Gaudelus Service de pkdiatrie,

h@ital

Jean-Verdirr,

avenue du 14 juillet,

93143 Bandy cedex, France

RksumC

La piupart des infections urinaires de I’enfant surviennent par voie ascendante. La flore f&ale est la source habituelle des germes responsables de cette infection. Les facteurs favorisant I’apparition d’une infection sont d’une part les facteurs de virulence des bact&ies qui augmentent I’adh~%ivitt?des germes B I’urothc%um par l’intermkliaire d’adb6sines et de toxines bien Ctuditks chez Escherichia coli, et d’autre part des facteurs tenant B1’Mte : disponibilite des rkcepteurs, anomalies cong&itaies ou acquisesde I’appareil urinaire. Le traitement pr6ventif des infections urinaires de I’enfant est indiqkchaque fois qu’ilexiste des facteurs favorisants : uropathie obstructive non op&e, reflux vksico-urt%ral non ofin?, cystitesB r+&ition. II repose sur des mesures d’hygi&ne, la prise en charge d’un kventuel dysfonctionnement v6sicai et une antibioprophylaxie. Les antimicrobiens CvaluCs chez I’enfant tant dam leur efficacitk que dans leur tol&ance A long terme sont peu nombreux. II s’agit essentiellement de la nitrofurantoine et du cobimoxazole. Des doses subinhibitrices. de l’ordre de 20 % des doses administrtks dans le traitement curatif de I’infection urinaire bassesontefficaces surl’adhksivitt des germes et diminuent la fr6quence des infections. 11speuvent &tre adminis%% en une seule prise le soir. 0 1998 Elsevier, Paris infections

urinaires

/ traitement

prkentif

Summary - Prophylactic treatment in chilhnnd urinary tract infection. Most of chilhood urinal tract infections come through ascending way. Fecal microjlura is the usuul source of the bacterial strains. Infection facilitating fuctors are bacterial virulence which mcrease bacteriul attachment to the urinury tract, adhesins and toxins, mostly studied in Escherichia cob, and hostfactors (receptors availability, acquired or congenital urinu9 tract ubnormalities). Prophyluctic treatment in chilhood urinap truct infection is indicated in care of obstructed uropathy beltire surgev, vesico-ureteral r@ux without surgical management. recurrent cystitis. It includes hygiene, treatment of a possible uninhibited bladder, and antimicrobial prophylaxy. Few antimicrobial agents have been studied.for eficienr and long tenn tolerance in children. Nitrqfitrantoin and cotrimoxazole ure the most currently used. Subinhibitory concentruhons, about 20% of the curative treatment dosage qf lower urinary tract infection are effective on bacterial attachment and lessen the,frequency of infections They can be given onee a day in the ebjening. 0 I998 Elsevier, Paris urinary

tract infection

/children

I prophylactic

urinaire (IU) est un problkme frequent en PCdiatrie. On estimeque 1 % desgarqonset 3 % desfilles ont au moinsun episoded’IU avant 1’6gede 11 ans.Le but du traitement prophylactique est d’en diminuer la frequence chez lesenfants prksentantdesfacteurs favorisants. L’infection

PHY SIOPATHOLOGIE DES INFECTIONS URINAIRES La plupart desIU surviennentpar voie ascendante,la flore f&ale &ant la1sourcehabituelle des germes.Escherichiu coli (E co/i) est le gcrme le plus souvent rencontrk et est responsabled’environ 80 % des IU communautaires.Les souchesd’E coli colonisent la region p&i-ur&rale avant d’envahir la v’essie[II 1, provoquant une bactkiurie symptomatique

ou asymptomatique.

Dans certaines circonstan-

treatment

ces, l’infection du parenchyme r&ml peut se produire par voie ascendante,conduisantau dCveloppementd’une pyClontphrite aigu& Lespyklondphritesd’origine h&matogkne sont rares. Elles se voient plus ftiquemment chez le nouveau-rk et le petit nourrisson.Les facteursfavorisant l’apparition d’une IU et salocalisationr6sultentde la virulence desgermes,de leur interaction avec l’hate et de l’existence &entuelle d’anomaliesanatomiquesou fonctionnelles des voies urinaires.

Facteurs de virulence des bactkies Un grand nombre de facteurs de virulence desE coli ont t5t6d&its [2], en particulier des adhtsineset des toxines. L’adhCsivitCdesgermesAl’urothkfium est un phknombne essentiel.Elle requiertl’attachementdestructuresspkfiques

308s

J Gaudelus

bacteriennessur desrecepteurssitu& Bla surfacedescellulestpitheliale!;. Les fimbriae sont despolypeptides specifiques de recepteurssaccharidiquespresentsa la surface descellules euwryotes. E coli peut exprimer plusieurstypes de fimbriae dont les fimbriae de type P. La proteine terminaledesP limbriae estprincipalementresponsablede leur adhesion. Les P fimbriae assurentla fixation de la bacterie aux cellules uroepithelialespar l’intermediaire de recepteurs sptcifiques comportant un disaccharideGalGal, structure apparendeaux antigenesP desgroupessanguins humains[2]. Les batteries qui possedentdespili de type P resistentbeaucoupmieux a la phagocytoseque cellesqui en sont ciemunies.Ainsi, l’adhesinePjoue un role important tant clansl’adhesivite que dans l’inflammation du tractusurinaire [3]. Elle est trouvee dans70 % dessouchesresponsablesde pyelonephrite chez la femmejeune, 50 % dessouchesresponsables de cystite et seulementdans 25 % dessouchesf&ales [ 11.Les enfants atteints de pytlonephrite sont plus frequemmentporteursdansleur flore f&ale de souchesd’E coli ayant des P fimbriae que les enfantssains[4 1. II y a ld’autresfacteurs de virulence : les antigenesK entrainem une r%istance a la phagocytosepar les polynucltaires ; le lipopolysaccharideinduit uneinflammation locale ; d’autres facteurstels queI’hemolysine, la production de siderophoreset la production d’exotoxine permettent la croissancebacterienneet Cventuellementla dissemination desbatteries dansle sang. Facteurs tenant &I’h8te La connaissancedesmecanismesmoleculairesdesIU peut expliquer certainespredispositionsgenbtiquesa cesinfections. Certainsenfants, notammentcertainesfillettes, sont particulierement sujets a des r&infections. 11est probable que cette susceptibiliteest like au moinsen partie a la nature, a la. densite et a la disponibilite des recepteursaux differentes molticulesd’adhesionbien que ceci soit diffitile a demontrer [5]. Chez l’adulte, les femmesayant des IU a repetition ont une susceptibiliteaugmenteea la colonisation vaginale par E coli. Les cellulesBpithelialesvaginaleset lescellules urothelialesde femmesayant desIU a repetition ont une adherenceplus importante vis-a-vis des E coli uropathogenesque les mCmescellules de patients temoins 1111. La majorite desIU a repetition sont desreinfections duesa dessouchesdifferentes et non a la persistance d’une soucheparticulierement virulente. La flore peri-uretrale, notamment les lactobacilli et les anaerobies,joue un role de defensedansla colonisationpar les souchles d’E cob. Lesanomaliescongenitalesou acquisesde l’appareii urinaire favorisent 1’IU et sa diffusion : obstacle sur la voie excretrioe, lithiase, reflux vesico-ureteral(RVU): dysfonctionnement vesical.

Les causeslocales ne doivent pas etre negligees: malformations congenitales,infections et mycosesvaginales, oxyurose, corps &ranger, phimosis et plus generalement infections preputiales. TRAITEMENT PRbENTIF DE L’INFECTION WRINAIRE Sesindications et sesmodalitesdecoulent de la physiopathologie. 11est indique tant que persisteun facteur favorisant la survenued’une infection ou sadiffusion au parenthyme renal, c’est-a-dire : les uropathiesobstructives non encore opertes, le RVU non opkre [6, 71, les cystites 5 repetition : trois ou plus par an [6, 81. D’autres situations peuvent faire l’objet de discussion: les pyelontphrites a repetition lorsqueaucuneanomaliede l’arbre urinaire n’a et6 mise en evidence [9], les vessiesneurologiquesregulierement cathtt6risCes[lo], les transplant& renaux [ 111. Ce traitement fait appel aux mesuresd’hygiene, a la prise en charge d’un dysfonctionnement vesical et a l’antibioprophylaxie. Mesures d’hygibe [6, 121 L’ingestion de boissonsabondanteset des mictions frequenteset completessont recommandtes: la sterilite des urines vesicalesest assureegrace a la vidange regulibre de la vessie. Toilette p&in&ale une fois par jour a l’eau et au savon : l’insuffisance ou l’exces de toilette perturbe la flore normalede bacillesde Doderlein et favorise le developpement de germesintestinaux. Essuyaged’avant en arriere. Port desous-vetementsencoton peuserresafin de limiter la transpiration et la multiplication de certainsgermes. Prise en charge d’un dysfonctionnement vCsical 11doit Ctrerechercheattentivement a I’interrogatoire : fuites urinaires diumesou a la fois diurneset nocturnes; imperiositts mictionnelles(l’enfant, le plus souventune fille, mouille saculotte avant d’arriver aux toilettes, puis la miction est normale). Ces signestemoignent d’une instabilite ou d’une immaturite vesicale,beaucoupplus frequentsque le dysfonctionnement vesicosphincterien dans lequel il existe unedysurie : l’enfant estoblige de pousserpour uriner. Cesdysfonctionnementsvesicaux favorisent I’IU et doivent &tre trait&. Dans un suivi prospectif de 6 ansconcernant desenfants ayant un RVU associea un dysfonctionnement vesical et trait&s par antibiotherapie prophylactique, la reduction de la frequence des IU Btait quatre fois plus importante et la disparition du reflux trois fois plus frequente dansle groupe trait6 regulierementpar les anticholinergiques[ 131.

Traitement Tableau

I. Principaks __-

Prcduit

-Acide nahdixique Nitroxohne Nitrofumntoiire

molecules

utilisbs

dans le traitement

preventif

des infections

prophylactique

SpPcialitP N6gd Nibiol@ Furadantine* Furadome@ Bactrim’

Trimethoprime

Wellcoprim’

Cefaclor

Alfat@

Pivme!cilhnam

Selexid@

urinaires

de I’infection

309s

de I’enfant urinaire.

Pr&enfution

Posologie

(mgkg/j)

Suspension buvable 75 mg par cmes

59 IO

Cornprim& a 50 mg BlOOmg

395

Gelules a 50 mg Cornprimes &cables aS0mg Comprimts <
a 300 mg

Comprimb a 250 mg Poudre pour suspension buvable I sachet = I cmes = 250 mg Cornprimes

a 200 mg

192 Cl’rimethoprime)

I a2 395

38.5

cmes = &here-mesure

L’infection peut favoriser ces dysfonctionnements : un suivi prospectif d’ienfants ayant des IU a repetition a montre que 20 9’0environ d’entre eux avaient une incontinence diume secondaire debutant au moment de I’infection et pouvant se poursuivre des mois plus tard saris nouvelle infection [ l4]. Un traitement anticholinergique de type oxybutynine et/au une r&&cation mictionnelle peuvent ameliorer la continence et diminuer la frequence des IU [151. Antibioprophylaxie Les antimicrobiens doivent satisfaire aux conditions suivantes : - %tre adapt& a la sensibilite du germe ; - &tre actifs par voie orale ; - Ctre bien toleres et dCnuCs d’effets secondaires ; - ne pas entrainer l’emergence de souches multiresistantes au niveau de l’c!cosyst&me microbien intestinal, source d’eventuelle &infection urinaire ; - etre peu onereux IX]. L’utilisation d’antimicrobiens adoses subinhibitrices repond a ces exigences [9]. Les doses sont beaucoup plus faibles qu’en cas d’infections declarees, de I’ordre de 20 % des doses prCconisees pour le traitement curatif d’une IU basse. Le mecanisme d’action exact des antimicrobiens don& a ces doses est encore imparfaitement connu, mais plusieurs faits ont estemis en evidence : - des concentratiolns tres faibles de certains antibiotiques (l/l OOOede la concentration minimale inhibitrice) gardent

une action en diminuant le pouvoir d’adhesion des bacdries [ 161 ; - un mCme antibiotique peut perturber I’adhbion de bacteries porteuses d’adhesines differentes ; - un antibiotique a dose subinhibitrice peut provoquer un relargage des adhtsines, inhiber la formation ou l’expression des adhdsines de surface chez les batteries en croissance [9] ; - I’inhibition de l’adhesion de E coli par la pefloxacine A dose subinhibitrice est associte B une diminution de la production des proteines de fimbriae, et a une fragilisation de la membrane externe [ 171. De telles doses ont I’avantage d’btre bien tol&es et de diminuer le risque de selection de germes du tube digestif. Plusieurs etudes ont confirm6 l’efficacitt et la bonne tolerance de ces traitements [ 1g-221. Les molecules utilisees chez I’enfant sont peu nombreuses : nitrofurantoi’ne, nitroxoline, acide nalidixique, cotrimoxazole ou trimethoprime seul. Le Cefaclor@ est d’utilisation plus recente. Les Cquipes scandinaves utilisent Cgaiement le pivm&illinam. Leur presentation et leur posologie g titre prophylactique sont indiquees dans le ruhleau I. La nitroxoline n’est plus commercialiseesous forme de suspensionbuvable, ce qui limite son utilisation chez le petit enfant. Le trimethoprime n’existe que sous forme de cornprimesdosesa 300 mg (Wellcoprim@)et ne peut de ce fait Ctre utilise dans cette indication que chez l’adolescente.Rappelonsque lesfluoroquinolones,efficaceset largementutiliseschez I’adulte, n’ont pasI’autorisation de misesur le march6en pediatric. Une settleprise par

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jour est le plus souvent suffisante, de preference le soir car elle permet aux antimicrobiens de stagner toute la nuit dans la vessie [9]. Ce traitement prophylactique doit &tre poursuivi tant que le problbme urologique n’est pas resolu en cas d’anomalie de I’arbre urinaire. Dans le RVU non opere, la prophylaxie a et& conseillte par certains jusqu’a un an apres la disparition du RVU [6:. Dans les cystites a repetition, on conseille un traitement dc 6 mois a un an, susceptible d’etre repris en cas de recidive a 1’arrCt de I’antibioprophylaxie.

- 14 enfantsrecevant une antibioprophylaxiediscontinue (3 jours par semaine); - 16 enfants sanstraitement. Dans le groupe non traite maissurveille, I’incidence desIU estplus importante,il n’y a pas de disparition du RVU sur 1 an contrairement aux deux autresgroupesoti celle-ci survient dans15 % descas, et un enfant presenteune atteinte du parenchymerenal documenteeen scintigraphiealors qu’il n’y en a pasdansles deux autresgroupes.11faut cependantremarquerle faible effectif de chaquegroupe et la dureelimitee de l’etude (I 2 mois).

Efficacitk

Toltkance des medicaments B long terme

de I’antibioprophylaxie

Les Ctud’es publiees chez l’adulte concernent les cystites a repetition chez les femmes. Pendant l’administration de l’antimic:robien, elles montrent dans I’ensemble une efficacite immedialie satisfaisante sur la frequence des infections, que la prophylaxie soit continue ou discontinue [ 121. Par contre, I’efficacitt &distance est dtcevante : les cystites rtapparaissent. a nouveau recidivantes chez environ la moitie des femmes dans les 4 a 6 semaines suivant la cessation de la prophylaxie. Les etudes puhliees chez I’enfant concernent wit des sujets saris anomalie urologique, soit des sujets porteurs d’un RVU dent la cuI%chirurgicale n’est pasindiquee.CesRVU ont tendance g s’ameliorer spontadment avec la croissance,maisils peuvent s’aggraver en casd’IU frequentes. Le but de l’antibioprophylaxie estdone de diminuer la frequencedesIU, d’eviter les infections du parenchymerenal et de laker au reflux la possibilitede disparaitre [23-251. Guibert [ 121a repris sept etudespubliees chez l’enfant [ 13, 18, 21, 22, 26-281. Six d’entre elles ont Ctbrealisees en totalite ou en partie chez desenfants porteurs de RVU [ 13, 18, 22, 2t1-281et souvent de lesions renales. Deux antimicrobiensessentiellementont et6 Cvalues: la nitrofurantoi’neet le cotrimoxazole, administresen prophylaxie continue pendantune dureequi varie de 6 mois a plusieurs annees.La surveillancepost-thbrapeutiquea Cteprolong&e de 1 a 2 ansminimum.Lesresultatssentanalysesen tcrmes de frequencedesIU et de disparition du RVU. Lesrtsultats de ces &udes sont difficiles a interpreter du fait de la differencede but recherchepar lesauteurs.La diminution des IU n’est pas evaluable lorsque I’enfant a dte inclus dans l’essai apresla premiere infection. Elle est nette dansles casd’IU recidi vantessarisanomalieurologique de l’etude de Smellieet al [21]. La disparition du RVU sembleavoir Cteatteinte danstoutes lesetudesainsi yuc I’absenced’aggravation de lksions r&ales initiales. mais il faut tenir compted’une disparition possiblemcntspontaneedu RVU avec la croissance. Reddy et al [29] ont compare trois groupes d’enfants ayant un~RVU ‘defacon prospective : - 13enfants rccevant une antibioprophylaxie continue ;

Les deux medicamentsles plus utilises et les plus Ctudies chez l’enfant sont la nitrofurantoi’neet le cotrimoxazole. La nitrofurantoke peut donner desnauseeset desvomissements.Elle a l’avantage dene pascrter deresistancedans la flore f&ale. La survenued’une fibrose pulmonaire rapportee chewl’adulte [30] et exceptionnellementchez I’enfant [31] a pu limiter sesindications. Une etuderetrospective portant sur une population pediatrique [32] conclut a l’innocuite de cette drogue compte tenu de la rarete des effets secondaires. Le cotrimoxazole donne quotidiennementh dosefaible est bien tolere. sansimpact sur la flore intestinale [33] et n’est que rarement responsahled’effets secondaires[34]. 11donnelieu a desreactionsallergiquescutaneesplus frequemmentque la nitrofurantofne 1351. L’acide nalidixique est contre-indique chez l’enfant de moinsde 3 mois en raison d’un risque d’acidosemetabolique et d’hypertension intracrlnienne. II est par ailleurs bien tolere (36). Le ctfaclor estd’utilisation plusrecente.11a Ctecompare a la nitrofurantoine dansune etudeprospective concernant desfemmesdgeesde 18 B90 ansayant desIU Brepetition [37 1.Son efficacite (80 %) et seseffets secondaires(10 %) ant et6 cornparablesBceux de la nitrofurantoi‘ne.11semble avoir un impact negligeablesurlaflore intestinale[38,39]. Des etudessont cependantnecessaireschez I’enfant pour confirmer cesdonnees,en particulier chez lesnouveau-n& et les petits nourrissonsrecevant ce type d’antibioprophylaxie aprbsdepistageantenatald’une uropathie. CONCLUSION Le traitement preventif de I’IU de I’enfant estindique chaque fois qu’il existe des facteurs favorisants. Les deux situations les plus frequentessont le RVU non opCrCet les cystites a repetition de la fille. I1 reposesur des mesures d’hygibne, la priseen charged’un Bventueldysfonctionnementvtsical et uneantibioprophylaxie. Lesantimicrobiens utilisesa dosessubinhibitricessont eflicaces sur l’adhesivita’ des germeset diminuent la frtquence des infections.

Traitement

preventif

des infections

11speuvent i?treadministr& en une seuIeprise le soir. Peu de moldculesont eu chez I’enfant une Cvaluation de leur efficacitC et de leur tokance Blong terme. ReFfiRENCES I Stamm NE, Hooton TM, Johnson JR, Johnson C. Stapleton A, Roberts PL et al. Urinary tract infections : from pathogenesis to treatment. Jlqferl Dis 1989 ; 159 : 400-6 2 Johnson JR. Virulence factors in Esclzerichiu chili urinary tract infection C/in Micro&~,! Rev I99 1 ; 4 : 80- I28 3 De Man P, Jodal IJ, Lincoln K, Suanborg-Eden C. Bacterial attachment and inflammation in the urinary tract. / /rlf?c‘t Dis 1988 : 158 : 29-35 4 Plos K, Connell H. Jodal U, Marklund BI, Marild S, Wettergren B et al. Intestinal carrriage of P limbriated Escherichia Coli and the susceptibility to urinary tract infection in young children. J lnfDi.r I995 ; 171 : 625-31 5 Schwartz J, Benstran A, Vasmant D, Lasfargues G. AdhCsivitC bacterienne et infections urinaires recidivantes de l’enfant. Arch Fr Pediatr I986 ; 43 : 61’ l-4 6 Durbin WA, Peter G. Management of urinary tract infections in infants and children. Pediatr InfDi.5 J 1984 ; 3 : 564-74 Belman AB, Skoog SJ. Non surgical approach to the management of vesico-ureteral reflux in children. Pediutr Infet,t DisJ 1Y89 ; 8 : 556-9 McCracken GH. Options in antimicrobial management of acute urinary tract infections in infants and children. Pcd InfedDis J 1989 : 8 : 452-S Y Bensman A, Leroy 3. Traitement de l’infection urinaire chez I’enfant. Presse Med 1993 ; 22 : 1916-20 I 0 Johnson HW, Anderson JD, Keith Chambers G, Arnold WJD, Irwin BJ, Brinton JR. A :;hort term study of nitrofurantoin prophylaxis in children managed with clean intermittent catheterization. Pcdiatrws 1994 ; 93 :752-S 11 Fox BC, Solinger HW. Belzer FO, Maki DG A prospective, randomized double-blind study of trimethoprim sulfamethoxazole for prophylaxis of infectiorl in renal transplantation: clinical efficacy, absorption of trimethoprinl-sulfamethoxazole, effects on the microflora and the cost benefit of prophylaxis. Amer JMed 1990 ; 89 : 255-74 I2 Guibert J. Prophylaxie des infections m-maims recidivames. MedMaI 1tIfec.t 1991 ; 21 : 160-7 13 Koff SA. Murtagh IX?. The uninhibited bladder in children: effect of treatment on recurmnce of urinary infection and on vesicoureteral reflux resolution. J G’rol 1983 ; 130 : 1138-41 I4 Sorensen K. Lose C , Nathan E. Urinary tract infections and diurnal incontinence in girls. Eur J Peditrtr 1988 : 148 : 146-7 IS Shortliffe LM. The management of urinary tract infections in children without urinary trac’ abnormalities. [/ro/ C/in ,Vort/zA,n 1995 ; 22 : 67-73 I6 Desnottes JF, Diallc N. Moret F. Santoja R. Effect of subinhibitory concentrations of pe cloxacin on the adherence ol’,Sfup/z~/ocr~cc~.r at,retu to human cells. L)rrrg.s Exp Clin RPS I987 12 : 69-73 17 Desnotttes JF, Leroy D, Diallo N. Effects of subminimal inhibitory concentrations of pe;iloxacin on the piliation and adherence of E mli. Druq Exp Clin Res 1988 ; 14 : 625-34 18 Jodal U. Winberg J. Management of children aith unobstructed urinary tract infection. ?e’ediurr h!+trcr/ I987 ; 1 : 047-56 I9 Smellie JM, Gruneb~erg RN, Leakey A, Atkin WS. Long term low

urinaires

de I’enfant

311s

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