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Tribloc (fémoral, sciatique, obturateur) pour la chirurgie ambulatoire arthroscopique de genou : étude prospective de faisabilité et d’efficacité
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 29 (2010) 710–715
Article original
Tribloc (fe´moral, sciatique, obturateur) pour la chirurgie ambulatoire arthroscopique de genou : e´tude prospective de faisabilite´ et d’efficacite´ Triple nerve block for ambulatory knee arthroscopy P. Cuvillon a,*,b, E. Nouvellon a,b, P. Marchand c, C. Boisson a,b, J. L’Hermite a,b, N. Vialles a,b, J.-E. de La Coussaye a,b, J. Ripart a,b a
Poˆle anesthe´sie re´animation douleur urgence, groupe hoˆpital universitaire Care´meau, place du Professeur-Debre´, 30029 Nıˆmes, France Universite´ de Montpellier 1, 5, rue de l’e´cole-de-me´decine, 34000 Montpellier, France c Service de chirurgie orthope´dique et traumatologie, groupe hoˆpital universitaire Care´meau, place du Professeur-Debre´, 30029 Nıˆmes, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 8 avril 2010 Accepte´ le 29 juin 2010 Disponible sur Internet le 19 septembre 2010
Objectif. – Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer l’inte´reˆt et les effets adverses d’un triple bloc (fe´moral, sciatique, obturateur) pour la re´alisation d’arthroscopie de genou (me´niscectomie) en ambulatoire. Patients et me´thodes. – Cette e´tude prospective monocentrique descriptive incluait, apre`s consentement e´claire´, des patients adultes (ASA 1–3) ope´re´s sous tribloc. Les blocs e´taient re´alise´s au creux inguinal pour les nerfs fe´moral et obturateur et a` la fesse (nerf sciatique), avec de la lidocaı¨ne ou de la me´pivacaı¨ne 1,5 % (30–40 ml) selon une technique classique de neurostimulation. En cas de bloc incomplet a` 40 minutes ou la survenue d’une douleur perope´ratoire, une conversion en anesthe´sie ge´ne´rale (AG) e´tait re´alise´e. Un observateur inde´pendant colligeait les de´lais de prise en charge, les e´ve´nements per et postope´ratoires (en salle post-interventionnelle, au centre ambulatoire, et a` distance par appels a` j1, j3, j7 et visite chirurgicale a` un mois). Re´sultats. – Trois cent douze patients ont e´te´ se´lectionne´s pour 115 triblocs re´alise´s, car 157 patients ont choisi l’AG, 19 la rachianesthe´sie et 21 pre´sente´s une contre-indication a` l’ALR. Sur les 115 triblocs, 12 (10 %) patients ont ne´cessite´ une AG avant incision (e´checs d’installation/re´alisation). Le de´lai entre le de´but du bloc et l’installation chirurgicale e´tait de 40 (10–60) minutes. En perope´ratoire, 12 e´checs (12 %) e´taient lie´s a` une douleur chirurgicale (n = 7, 7 %) ou au garrot (n = 5, 5 %). L’e´quipe chirurgicale donnait une note globale de confort chirurgical de 90 (60–100). La dure´e de se´jour en SSPI e´tait de 15 (5–60) minutes et les scores de douleur infe´rieurs a` 30/100 pour tous les patients jusqu’a` la sixie`me heure (aucun recours morphinique). A` j0, 2 e´checs de sortie d’ambulatoire sont note´s (sans rapport avec le bloc). Le taux de NVPO est de 3,5 % a` j0 et 8 % a` j1. Le taux de paresthe´sie re´siduel est 1,7 % a` j1 et 0,8 % a` J3. Aucun effet adverse a` j7 et un mois n’e´tait signale´. La satisfaction des patients e´tait e´leve´e, car 91 % « souhaitent la meˆme anesthe´sie ». Conclusion. – Le tribloc est une technique adapte´e a` l’anesthe´sie ambulatoire pour me´niscectomie de genou : passage rapide en SSPI, NVPO limite´es, analge´sie efficace, retour rapide au domicile. La principale cause d’e´chec est lie´e a` l’installation incomple`te du bloc (10 % des cas) ne´cessitant une se´dation comple´mentaire ou une conversion en AG. Compte tenu du long de´lai de pre´paration, une salle de pre´induction est souhaitable pour faciliter l’organisation du programme ope´ratoire. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Arthroscopie Genou Bloc pe´riphe´rique Efficacite´ Ambulatoire
A B S T R A C T
Keywords: Knee Arthroscopy Efficacy Local anaesthetics Peripheral nerve block
Background. – The purpose of this study was to evaluate intra- and postoperative conditions of the triple nerve block technique (femoral, obturator, sciatic block) for outpatient knee arthrsopic procedures. Methods. – After written informed consent, ASA I-III patients received a combined triple nerve block with 30–40 ml lidocaine or mepivacaine (1,5%). Blocks were performed using a nerve stimulation technique. Onset time, block failure, supplemental general anesthesia (GA) or analgesia and pain score
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Cuvillon). 0750-7658/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2010.06.023
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were recorded intraoperatively. After surgery, side effects (at days 0, 1, 3, 7 and after 4 weeks), patient and surgeon satisfactions were noted. Results. – Three hundred and twelve patients were screened and 115 triple blocks were performed (157 choosed GA, 19 spinal anaesthesia, 21 exclusion for regional anaesthesia). Failed blocks occurred for 12 (10%) patients. These 12 patients received GA before surgery incision. Time to complete block was 40 (10–60) min. Supplemental GA was required for 12 patients (12%) due to surgical (n = 7, 7%) or tourniquet (n = 5, 5%) pain. Intraoperative surgeon satisfaction was 90 (60–100). After surgery, time to discharge the postoperative care unit was 15 (5–60) min. Pain score at rest (Visual Analog Scale) until six hours was less than 30 /100, without any additionnal morphine. Two patients (< 2%) failed for ambulatory discharge criteria (no relation with triple block). At day 0, 3, 5% patients suffered PONV (8% at D1), paresthesia was noted in 1.7% at D0 (0,8% D3). No other secondary effects were observed after seven days and 91% patients ‘‘would like same anaesthesia’’ for next surgery. Conclusion. – We conclude that triple nerve block provided reliable intraoperative patient and surgical conditions for outpatient knee arthroscopy. Failed block (10%) was the major reason of supplemental anaesthesia. To increase surgical turn over under triple nerve block, a preoperative room may be required (block onset time). ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La chirurgie du genou (arthroscopie) est une chirurgie fonctionnelle qui s’adresse principalement a` des sujets jeunes, sans comorbidite´ associe´e, ope´re´s en ambulatoire. Il s’agit d’une chirurgie de courte dure´e (infe´rieure a` une heure), le plus souvent peu algique en pe´riode postope´ratoire [1]. Dans ce contexte, l’anesthe´sie ge´ne´rale (AG) est le plus souvent choisie (population jeune et anxieuse). En cas d’anesthe´sie locore´gionale (ALR), l’anesthe´sie rachidienne (RA) est souvent re´alise´e car c’est une technique simple et efficace [2–4]. Pour limiter la dure´e de se´jour en salle post-interventionnelle (leve´e du bloc sensitivo-moteur), la RA unilate´rale re´alise´e avec de faibles doses d’anesthe´sique local a e´te´ pre´conise´e ; mais, elle expose a` un taux d’e´chec perope´ratoire non ne´gligeable : 3 a` 6 % [5–7]. L’alternative a` la RA est l’ALR par blocs nerveux pe´riphe´riques (BNP). Les avantages reconnus des BNP sont une analge´sie postope´ratoire prolonge´e, une de´ambulation pre´coce, l’absence de troubles mictionnels et de ce´phale´es par bre`che durale [5–8]. A contrario, elle impose un ope´rateur expe´rimente´ (deux ou trois blocs : fe´moral, obturateur, sciatique) et une participation plus active des patients et de l’e´quipe chirurgicale. Pour la re´alisation du bloc du nerf fe´moral, deux abords sont possibles : poste´rieur (voie plexique, bloc lombaire poste´rieur, BLP) ou ante´rieur (voie tronculaire, abord au creux inguinal). L’abord lombaire poste´rieur permet d’obtenir un taux de succe`s e´leve´ (95–99 %) en raison principalement d’une extension de l’anesthe´sie au nerf obturateur [9,10], mais expose au risque d’extension pe´rime´dullaire (5 a` 20 %). L’abord ante´rieur e´vite ce risque, mais expose a` un taux d’e´chec perope´ratoire plus important (3 a` 20 %), en raison d’une extension limite´e du bloc au nerf obturateur [11,12]. Pour contourner ce proble`me d’extension ale´atoire au nerf obturateur, le tribloc (blocs se´lectifs des nerfs fe´moral et obturateur au pli inguinal, sciatique) a e´te´ propose´. Mais le faible nombre de patients e´tudie´s a` ce jour ne permet pas d’e´valuer cette association [11–13]. Cette e´tude prospective de cohorte a pour but d’e´valuer l’efficacite´ du tribloc comme technique anesthe´sique et d’analyser le confort du patient et de l’e´quipe chirurgicale en per et postope´ratoire apre`s chirurgie ambulatoire d’arthroscopie de genou (me´niscectomie), avec suivi pre´coce (1–7 jours) et tardif (un mois). 2. Patients et me´thodes 2.1. Patients, e´quipe anesthe´sique et chirurgicale Cette e´tude monocentrique a e´te´ approuve´e par le comite´ d’e´thique local de notre institution (e´tude observationnelle de
soins courants) et le consentement e´claire´ et signe´ a e´te´ recueilli pour chaque patient sur une pe´riode conse´cutive de deux ans. Les crite`res d’inclusion e´taient : patients aˆge´s de plus de 18 ans et moins de 75 ans, ope´re´s de me´niscetomie de genou sous arthroscopie, en ambulatoire, sous triblocs (bloc fe´moral, obturateur, sciatique) par un chirurgien se´nior participant a` l’e´tude. Les crite`res de non inclusion e´taient : refus de participer a` l’e´tude, contre-indication a` un geste en ambulatoire (crite`res habituels sociaux, physiques, me´dicaux), score American Society Anesthesiology (ASA) supe´rieur a` III, contre-indication a` l’ALR tronculaire (en particulier allergie aux AL, coagulopathie acquise ou conge´nitale, neuropathie, sepsis au point de ponction), patient non coope´rant, femme en aˆge de procre´ation, chirurgien se´nior en charge du patient ne participant pas a` l’e´tude. Les patients e´taient inclus conse´cutivement. L’e´quipe chirurgicale comprenait trois seniors expe´rimente´s a` l’arthroscopie de genou (> 3 ans de pratique). Les blocs e´taient re´alise´s par des anesthe´sistes expe´rimente´s a` l’ALR tronculaire (auteurs) ou par des juniors (ayant plus de quatre mois de pratique et supe´rieurs a` 100 blocs de pratique et supervise´s par un se´nior). 2.2. De´roulement de l’anesthe´sie tronculaire Le patient e´tait admis le matin a` jeun au centre d’ambulatoire, sans pre´me´dication. A` l’arrive´e en salle de pre´-anesthe´sie, un monitorage standard e´tait mis en place comprenant une mesure de la pression arte´rielle non invasive, un oxyme`tre de pouls (SaO2) et un e´lectrocardigramme (scope). Un abord veineux pe´riphe´rique e´tait mis en place et une perfusion continue de solute´ Ringer lactate e´tait administre´e (200 ml). En fonction de l’anxie´te´ du patient, une le´ge`re se´dation intraveineuse e´tait administre´e a` la discre´tion de l’ope´rateur (sufentanil 5–10 mg). Pour la re´alisation des trois blocs tronculaires, une technique classique de repe´rage nerveux par neurostimulation e´tait utilise´e. Celle-ci pouvait eˆtre couple´e a` une technique d’ultrasonographie (sonde plane 12 Hz, LogiqE, GE, France), a` la discre´tion de l’ope´rateur. Les trois blocs tronculaires e´taient re´alise´s dans le meˆme ordre chronologique pour tous les patients : bloc fe´moral (par voie inguinale paravasculaire), puis bloc obturateur (au pli inguinal selon la technique de´crite par Choquet et al. [11]), et enfin bloc sciatique (par voie transglute´ale selon la technique de modifie´e de Labat [13]). Une proce´dure identique de neurostimulation e´tait re´alise´e pour chacun des trois blocs. Apre`s de´sinfection du point de ponction et re´alisation d’une anesthe´sie locale (1 ml de lidocaı¨ne 1 %), une aiguille de neurostimulation (100 mm, BBraun, Melsungen, Allemagne) e´tait inse´re´e et relie´e a` un neurostimulateur
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(HNS12, BBraun, Melsungen, Allemagne). Le neurostimulateur e´tait re´gle´ a` une intensite´ initiale de 2 mA (fre´quence de 1 Hz et dure´e d’impulsion a` 0,1 ms). A cette intensite´, l’aiguille e´tait avance´e et mobilise´e pour obtenir une stimulation nerveuse se traduisant par une re´ponse motrice d’ascension de la rotule pour le nerf fe´moral. Pour le nerf obturateur, la re´ponse recherche´e e´tait une adduction de la cuisse ; pour le nerf tibial, la re´ponse recherche´e e´tait une flexion plantaire des orteils (contingent tibial). La position de l’aiguille e´tait conside´re´e comme satisfaisante lorsque la re´ponse motrice obtenue persistait a` une intensite´ minimale de 0,5 mA (toujours supe´rieure a` 0,3 mA). A` cette intensite´ et apre`s test aspiratif, l’injection fractionne´e des anesthe´siques locaux (AL) e´tait re´alise´e avec de la lidocaı¨ne 1,5 % adre´naline´e (1/200 000) ou de la me´pivacaı¨ne 1,5 % (laboratoire AstraZeneca, Rueil-Malmaison, France). Les volumes injecte´s d’AL e´taient de 15–20 ml pour le nerf fe´moral, 5 ml pour le nerf obturateur et 15 ml pour le nerf sciatique (en injection unique sur le contingent tibial). A` la fin de la dernie`re injection des trois blocs, un ope´rateur inde´pendant e´valuait la douleur ressentie par les patients au cours de la proce´dure de ponction (au moyen d’une e´chelle visuelle analogique, EVA de 0 a` 100) et colligeait les de´lais de re´alisation du bloc (de´but de ponction – fin de la dernie`re injection) et d’installation des blocs (fin d’injection – bloc complet). L’installation du bloc sensitif e´tait e´value´e par pinprick test (0 pas de bloc, 1 sensibilite´ partielle, 2 insensibilite´ comple`te) et pour le bloc moteur par la cotation suivante : 0 pas de bloc, 1 pare´sie, 2 bloc complet. L’e´valuation des blocs e´tait re´alise´e a` partir de la fin de la dernie`re injection par intervalles de cinq minutes jusqu’a` la 40e minute. Apre`s 40 minutes, les blocs incomplets e´taient conside´re´s comme un e´chec d’installation. Le patient e´tait admis en salle d’ope´ration lorsque les blocs sensitifs (fe´moral et sciatique) et obturateur moteur e´taient complets. En l’absence d’installation de ces blocs apre`s 40 minutes, une conversion d’emble´e en AG e´tait re´alise´e. 2.3. Pe´riodes intra-ope´ratoire (salle chirurgie) et postope´ratoire jusqu’au centre ambulatoire En salle d’ope´ration, le patient e´tait confie´ a` un anesthe´siste n’ayant pas re´alise´ le bloc et administrait en fin d’intervention une analge´sie standardise´e en intraveineuse (parace´tamol 1 g, ke´toprofe´ne 1 mg/kg). En cas d’intole´rance mineure au garrot ou en perope´ratoire (EVA < 30/100), un morphinique par voie intraveineuse (sufentanil 10 mg) e´tait administre´. En cas d’intole´rance majeure imme´diate ou persistante malgre´ l’administration de sufentanil (EVA > 30/100), une conversion en AG e´tait re´alise´e. En postope´ratoire, le patient e´tait admis en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et une e´valuation de la douleur au repos e´tait re´alise´e par score EVA (0–100). Si ne´cessaire, une analge´sie additionnelle e´tait re´alise´e jusqu’a` l’obtention d’un score EVA infe´rieur a` 30/100 par de la morphine (bolus initial de 3 mg, comple´te´ par boli de 2 mg toutes les cinq minutes). En cas de nause´es ou vomissements postope´ratoires (NVPO), une injection d’ondanse´tron (2 mg) e´tait administre´e. Le patient quittait la SSPI lorsque le score d’Aldrete e´tait supe´rieur a` 12/14 et quittait le centre d’ambulatoire apre`s leve´e comple`te du bloc sensitif et score de Chung supe´rieur a` 3. Au centre d’ambulatoire puis a` domicile, une analge´sie per os e´tait poursuivie par parace´tamol (1 g/6 h, nouvelle re´fe´rence anticipe´e [14]) et/ou anti-inflammtoire (ke´toprofe´ne 100 mg/12 h) avec une analge´sie de recours par tramadol (50 mg, maximum quatre par jour). En l’absence de miction spontane´e avant la sortie du centre d’ambulatoire, une ultrasonographie ve´sicale e´tait re´alise´e (sondage urinaire uniquement si volume intrave´sical est supe´rieur a` 400 ml).
2.4. Suivi des patients Un appel te´le´phonique e´tait re´alise´ a` j1, j3 et j7 par l’e´quipe du centre d’ambulatoire et a` 30 jours par l’e´quipe chirurgicale. 3. Crite`res de jugement Le crite`re principal de jugement e´tait le taux d’e´chec par conversion en AG. Les scores de douleur postope´ratoire par e´chelle EVA (0–100) e´taient re´alise´s a` l’arrive´e en SSPI, a` la sortie de SSPI et de fac¸on horaire jusqu’a` la sortie du centre ambulatoire puis a` j1, j3 et j7. Tous les effets adverses (dont nause´e, vomissement, lombalgie, asthe´nie, douleur pharynge´e, insomnie, difficulte´ d’alimentation, ce´phale´e, dysesthe´sie et paresthe´sie) e´taient collige´s a` chaque e´tape. La satisfaction du patient pour la technique e´tait enregistre´e a` la sortie du patient par questionnaire : « souhait de la meˆme anesthe´sie pour une prochaine intervention » (oui/non). Le confort chirurgical e´tait note´ par le chirurgien en fin d’intervention en utilisant une e´chelle de 0 a` 100 (0 : ope´ration impossible ; 100 : condition ope´ratoire ide´ale). 4. Statistique Le crite`re principal de jugement e´tait le taux de conversion en AG. Compte tenu du taux d’e´chec pre´visible d’installation des BNP (5–10 %) et des e´checs potentiels en perope´ratoire pour inconfort (1–5 %), nous avons estime´ qu’un nombre minimal de 100 triblocs e´tait ne´cessaire pour discriminer ces e´le´ments, avec analyse a` poste´riori de la puissance. Une analyse interme´diaire, uniquement du taux d’e´chec apre`s 30 triblocs, e´tait effectue´e, afin de re´aliser un arreˆt pre´mature´ d’e´tude si le taux d’e´checs e´tait supe´rieur a` 25 %. Les donne´es ont e´te´ exprime´es en moyenne et en de´viation standard si elles avaient une distribution normale (test de Shapiro Wilk). Dans le cas contraire, elles e´taient exprime´es en me´diane et percentiles (10–90). Les variables qualitatives ont e´te´ exprime´es en pourcentage. Pour la comparaison des donne´es mesure´es a` des temps variables (scores de douleur), une analyse de variance pour mesures re´pe´te´es a e´te´ applique´e afin de comparer les scores de douleur. Une correction de Bonferroni a e´te´ applique´e sur ces tests en cas de significativite´. Tous les tests ont e´te´ re´alise´s en situation bilate´rale et un seuil p < 0,05 e´tait conside´re´ comme significatif. 5. Re´sultats Au cours de la pe´riode d’e´tude, 312 patients ont be´ne´ficie´ d’une arthroscopie unilate´rale pour me´niscectomie de genou dans notre e´tablissement. L’AG e´tait choisie par 157 patients et la RA par 19 patients. Une contre-indication a` l’ALR e´tait pre´sente dans 21 cas. Au final, 115 patients ont accepte´ un tribloc, soit 39 % (115/ 291) (Fig. 1). Les donne´es morphologiques et chirurgicales sont expose´es dans le Tableau 1. Pour la re´alisation du tribloc, 95 patients (83 %) ont be´ne´ficie´ d’une se´dation par sufentanil (5 2,5 mg). Lors des ponctions, la douleur maximale ressentie e´tait de 20 (0–45). Trois e´checs de repe´rage du nerf sciatique, deux signes cliniques neurologiques de re´sorption d’AL (mineurs et transitoires) et sept e´checs d’installation du bloc sensitif fe´moral ou sciatique a` 40 min e´taient note´s. Ces 12 patients sur 115 (10 %) ont be´ne´ficie´ d’emble´e d’une conversion en AG. Les de´lais de re´alisation du tribloc et d’installation du bloc pour la chirurgie sont donne´s dans le Tableau 2. Un de´lai total de 40 minutes (me´diane) e´tait ne´cessaire. Sur les 103 patients admis en salle et ope´re´s sous tribloc, on enregistre cinq douleurs au garrot et sept douleurs chirurgicales, ne´cessitant 12 conversions en AG, soit 12 % (12/103). Si l’on cumule
[(Fig._1)TD$IG]
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Tableau 1 Donne´es morphologiques et chirurgicales. (n = 115) Sexe (H/F) ˆ ge (ans) A Poids (kg) Taille (cm) ASA (1/2/3) Coˆte´ chirurgical (droit/gauche) Chirurgie arthroscopique Me´niscectomie interne Me´niscectomie externe
78/37 49 (28–66) 77 (60–94) 171 (159–182) 83/22/10 69/46 105 (87 %) 10 (13 %)
Re´sultats exprime´s en me´diane (10–90 %) et nombre (%)
Tableau 2 De´lais des diffe´rentes e´tapes et scores de satisfaction (chirurgien, patient). (n = 115) De´lais (minutes) Re´alisation des trois blocs De´but du tribloc – Patient preˆt pour la chirurgie Intervention chirurgicale (incision-fin) Salle surveillance post interventionnelle Se´jour au centre ambulatoire Satisfaction Patient : « souhaite la meˆme anesthe´sie » Chirurgien : condition ope´ratoire optimale (0–100)
Fig. 1. Inclusion et choix des patients (CI : contre-indication ; RA : rachi anesthe´sie ; AG : anesthe´sie ge´ne´rale).
les 12 e´checs perope´ratoires et les 12 conversions d’emble´e, le total des e´checs pour cette technique est de 21 % (24/115). Les donne´es perope´ratoires (dure´e, e´checs, conversion) et les notes donne´es par l’e´quipe chirurgicale et les patients sont liste´es dans le Tableau 2. Aucune diffe´rence en terme de taux de conversion en AG entre un ope´rateur se´nior et junior (p = 0,1) n’a e´te´ mise en e´vidence. L’analyse entre patients bloque´s avec neurostimulateur seul (84 %) ou associe´ a` l’ultrasonographie n’a pas e´te´ re´alise´e (effectif insuffisant). En SSPI et au centre d’ambulatoire, aucune analge´sie additionnelle par morphine n’a e´te´ administre´e (score EVA < 30/100). Les de´lais des diffe´rentes e´tapes (pre´paration, chirurgie, SSPI) sont note´s dans le Tableau 2. La survenue de NVPO e´tait le principal effet adverse rencontre´ et e´tait retrouve´e chez 9 % des patients a` j1 (Tableau 3). Le taux de paresthe´sie e´tait de 1,7 % a` j0 (territoire fe´moral), mais n’e´tait plus mentionne´ a` j7. En dehors de ces paresthe´sies transitoires, tous les patients avaient une re´cupe´ration sensitivomotrice comple`te a` la sortie du centre ambulatoire. Les autres effets adverses sont liste´s dans le Tableau 3 (31 % des patients n’ont pas re´pondu au formulaire a` j7). Les deux e´checs d’ambulatoire e´taient sans relation avec la technique anesthe´sique : une cause sociale (pas d’accompagnant), une surveillance chirurgicale (œde`me). Ces deux patients sont sortis a` j1. Les scores de douleur au repos (EVA) sont donne´s sur la Fig. 2. Les scores sont infe´rieurs a` 30/100 jusqu’a` la sixie`me heure postope´ratoire. Aucune complication n’e´tait rapporte´e a` un mois.
15 (10–27) 40 (10–60) 25 (15–45) 15 (5–60) 115 (60–180) 104 (91 %) 90 (60–100)
Re´sultats exprime´s en me´diane (10–90 %) et nombre (%). Re´alisation des trois blocs (de´lai entre le de´but la premie`re ponction et la fin de la dernie`re injection). Patient preˆt pour la chirurgie (de´lai pour l’obtention d’un bloc complet sensitif fe´moral et sciatique et du bloc moteur obturateur permettant de confier le patient au chirurgien). SSPI : sortie autorise´e lorsque le score d’Aldrete > 12/14. Se´jour au centre ambulatoire : accord de sortie lorsque le score de Chung est supe´rieur > 3.
limite´s, passage rapide en SSPI, retour pre´coce a` domicile, forte satisfaction des patients et de l’e´quipe chirurgicale. 6.1. Inte´reˆt et efficacite´ des blocs nerveux pe´riphe´riques (BNP) Pour la re´alisation d’une arthroscopie de genou sous ALR, la plupart des ope´rateurs a longtemps privile´gie´ la RA, car cette technique concilie les impe´ratifs chirurgicaux et anesthe´siques : technique facile a` enseigner, de re´alisation simple et rapide, efficace, reproductible et peu one´reuse [2–6]. Malgre´ ces avantages, l’absence d’analge´sie prolonge´e et le taux de re´tention aigue¨ d’urine (1–8 %) ont favorise´ le de´veloppement d’autres ALR :
[(Fig._2)TD$IG]
6. Discussion Cette e´tude prospective observationnelle de´montre que le tribloc est une technique anesthe´sique efficace pour la re´alisation en ambulatoire de me´niscectomie de genou : effets adverses
Fig. 2. Scores de douleur au repos (e´chelle EVA de 0 a` 100), e´value´s a` l’admission en salle surveillance post-interventionnelle (h0), puis a` h2, h6 et le lendemain a` h24 (a` domicile). Valeurs exprime´es en moyenne (SD).
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Tableau 3 Effets adverses postope´ratoires des 115 triblocs (de l’entre´e en SSPI jusqu’a` 1 mois). j0 NVPO Re´tention urine Paresthe´sie Ce´phale´e Mal gorge Insomnie Lombalgie Asthe´nie Reprise chirurgicale E´checs d’ambulatoire
4 0 2 0 4 2 2 1 0 2
j1 (3,5) (1,7) (3,5) (1,7) (1,7) (0,8) (1,8)
9 0 2 3 0 2 2 1 -
(8) (1,7) (2,5) (1,7) (1,7) (0,8)
j3
j7
1 mois
4 (3,5) 0 1 (0,8) 1 (0,8) 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 0 0 -
Re´sultats exprime´s en nombre (%). NVPO : nause´e vomissement postope´ratoire ; j : jour postope´ratoire.
infiltration intra-articulaire (IA), BNP. Ainsi, de`s 1997, Goranson et al. [15] re´alisaient des arthroscopies sous IA ou sous bloc fe´moral seul. Cependant, ces auteurs soulignaient que ces techniques n’assuraient pas une anesthe´sie efficace pour une me´niscectomie interne (> 25 % d’e´checs sous bloc fe´moral seul) ; et que 37 % des patients e´prouvaient une douleur postope´ratoire importante (EVA > 50/100). De`s lors, l’association a` un bloc sciatique [1,3,4] et re´cemment obturateur [11,16] a e´te´ propose´e pour obtenir une anesthe´sie comple`te du genou. Sous bibloc ou tribloc, Casati et al. [4,16] notaient un taux d’e´checs perope´ratoire de 0 %. Mais, d’autres auteurs ont retrouve´ des taux supe´rieurs d’e´checs (5– 10 %) et soulignaient un inconfort perope´ratoire dans 10 a` 20 % des cas [2,7,8,17]. Notre e´tude confirme ces donne´es puisque 12 patients sur 115 (10 %) ont be´ne´ficie´ d’une conversion d’emble´e en AG par de´faut d’installation des blocs. Ce taux est e´leve´, mais habituellement rapporte´ lorsque des multiblocs sont re´alise´s en raison des e´checs de repe´rage, de ponction vasculaire, de diffusion ale´atoire et inefficace. . .[16]. Une plus large utilisation de l’e´chographie pourrait peut-eˆtre re´duire ce taux [17], mais notre e´tude ne peut le de´montrer (puissance insuffisante). Dans notre pratique, ce taux d’e´checs est annonce´ au patient de`s la consultation d’anesthe´sie, ce qui facilite l’adhe´sion a` la technique en assurant au patient de la possibilite´ de conversion d’emble´e en AG si ne´cessaire (10 % des cas). Lorsque le bloc est installe´, nous rapportons 5 % d’e´checs lie´s a` une intole´rance au garrot. Sous RA, cette intole´rance est souvent infe´rieure a` 2 % [2,4,5]. Sous BNP, cette intole´rance peut varier selon l’abord re´alise´ (bibloc par voie tronculaire versus plexique). Ainsi, Atim et al. [18] ont enregistre´ 41 % de douleur au garrot sous biblocs re´alise´s par voie fe´morale ante´rieure (sciatique a` la fesse) versus 0 % sous biblocs par voie lombaire poste´rieure. Compte tenu du territoire d’innervation du nerf obturateur (muscle adducteur, partie poste´ro-interne du genou), cette diffe´rence de tole´rance peut s’expliquer par un bloc inconstant du nerf obturateur a` partir du seul bloc fe´moral. En effet, la diffusion des AL a` partir du bloc fe´moral est tre`s ale´atoire vers le nerf obturateur, car ce nerf n’est pas situe´ dans le meˆme espace de diffusion au pli inguinal [11]. La faible intole´rance au garrot dans notre collectif (5 %) par rapport a` Atim et al. [18] (41 %) tend a` renforcer l’inte´reˆt d’un bloc obturateur, en comple´ment du bloc fe´moral. Ce comple´ment semble d’autant plus inte´ressant que tous les patients du groupe fe´moral par voie ante´rieure dans l’e´tude de Atim et al. [18] ont ne´cessite´ un comple´ment perope´ratoire de fentanyl contre aucun dans le groupe plexique. L’inte´reˆt des BNP doit aussi eˆtre analyse´ en tenant compte de la dure´e de la proce´dure (re´alisation de l’ALR + installation du bloc), car une longue proce´dure est source d’inconfort pour les patients [16]. Dans une e´tude comparant en ambulatoire la RA au bibloc, Montes et al [2] notent un de´lai total de proce´dure de 23 10 minutes (groupe BNP) contre 17 9 minutes (groupe RA). En revanche, Casati et al. [3] notent que si la re´alisation de la RA est
plus rapide, le de´lai moyen total avant incision n’est pas statistiquement significatif entre les deux techniques (15 versus 18 minutes). En pratique, ce de´lai total peut eˆtre plus long et avoisinner les 40 minutes (Tableau 2). Ce long de´lai soule`ve un re´el proble`me d’organisation. En comparant trois techniques (AG, RA, BNP), Jankowski et al. [7] de´montraient que le de´lai e´tait significativement raccourci en pre´ope´ratoire en faveur de l’AG versus la RA (+ 7 8 minutes) et BNP (+ 7 8 minutes). Pour contourner ce proble`me, nous avons re´alise´ les blocs dans une salle de pre´paration qui permet de re´aliser et de surveiller l’installation des blocs sans retarder le de´roulement du programme ope´ratoire. Nul doute que l’absence de salle de pre´paration pourrait eˆtre un frein majeur a` la technique par retard d’enchainement. En l’absence de salle de pre´paration, un re´ajustement du programme ope´ratoire serait alors ne´cessaire, par exemple : patient en premie`re position, arrive´e pre´coce. De plus, il est ne´cessaire de s’assurer de la pre´sence d’un ope´rateur rompu a` cette technique pour re´aliser les blocs le jour ope´ratoire. 6.2. Confort perope´ratoire (patient, chirurgien) et inte´reˆt en ambulatoire L’inte´reˆt majeur des BNP en ambulatoire par rapport a` l’AG est la qualite´ d’analge´sie procure´e, le faible taux de NVPO (e´pargne morphinique), l’absence de re´tention d’urine et un retour plus rapide aux crite`res de sortie (110 versus 137 minutes pour Jankowski et al. [16]). Ces crite`res favorables sont moins significatifs lorsque la RA est compare´e au BNP. Pour les de´lais d’aptitude a` la rue (219 69 sous RA vs 217 69 minutes sous BNP [2]) et la qualite´ d’analge´sie, Montes [2] et Casati [3] ne montrent pas de diffe´rence entre les deux techniques. Par contre, le taux de re´tention aigue¨ d’urine reste constamment en de´faveur de la RA (8 % sous RA vs 0 % sous Bibloc [4]). L’absence de re´tention aigue¨ d’urine et le faible taux de NVPO a` j0 (3,5 %) ont probablement participe´ a` la forte satisfaction de nos patients pour la technique. L’utilisation de lidocaı¨ne et me´pivacaı¨ne pour la re´alisation des blocs a facilite´ une sortie pre´coce du centre d’ambulatoire, mais a conduit a` l’apparition d’une douleur mode´re´e (Fig. 2) apre`s la sixie`me heure (lever du bloc sensitif). Cette leve´e de bloc doit eˆtre anticipe´e par une prescription d’antalgique po multimodal [19]. Pour limiter les phe´nome`nes douloureux a` forte composante inflammatoire, les patients avaient une prescription d’antalgique syste´matique par parace´tamol et AINS, avec un recours par tramadol. Cette association peut eˆtre prise a` de´faut pour certains patients, comme le montre nos scores extreˆmes de douleur a` j1 (EVA = 50/100) (Fig. 2). Cette recrudescence douloureuse a favorise´ la survenue de NVPO plus important a` j1 (8 %). Une prise en charge plus agressive des NVPO pourrait contribuer a` re´duire ce principal effet adverse survenant de fac¸on de´cale´e a` domicile (Tableau 3). Le confort perope´ratoire du patient est un facteur pre´ponde´rant dans le choix de la technique. La motivation des patients pour participer a` l’e´tude et la complicite´ de l’e´quipe chirurgicale rompue
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a` cette technique a sans doute contribue´ a` la forte satisfaction des divers intervenants (Tableau 2). Cette forte satisfaction a e´te´ retrouve´e lorsque les BNP e´taient compare´es a` la RA ou a` l’AG [2– 4,7,8]. Cependant, dans le cas de patients anxieux, de la survenue de douleurs mode´re´es, d’une geˆne pour l’e´quipe chirurgicale (patient « non relaˆche´ »), une se´dation syste´matique pourrait eˆtre propose´e. Lors d’arthroscopies d’e´paule re´alise´es sous bloc interscale´nique, Souron et al. [20] ont montre´ l’inte´reˆt et l’efficacite´ d’une se´dation comple´mentaire par propofol intraveineuse (concentration cible ce´re´brale : 0,8–0,9 mg /ml). Pour le genou, cette se´dation pourrait eˆtre justifie´e pour des e´quipes chirurgicales peu expe´rimente´es car le tribloc n’inte´resse pas la hanche homolate´rale ni le membre controlate´ral. Cette absence de bloc e´tendu est une limite au confort chirurgical, contrairement a` la RA ou a` l’AG. L’inconfort des patients au moment des ponctions peut eˆtre contourne´ par une se´dation le´ge`re au moment des ponctions (sufentanil intraveineux) et par l’expe´rience de l’ope´rateur [16,20]. L’incidence des paresthe´sies jusqu’a` j3 e´tait infe´rieure 2 %, comparable aux donne´es de la litte´rature [16]. Aucune paresthe´sie n’e´tait de´cele´e a` j7. Cet effet adverse transitoire imputable au bloc ou au garrot ne´cessite une information pre´alable des patients pour le de´pister pre´cocement en l’absence de re´cupe´ration. 6.3. Limite de l’e´tude Plusieurs limites sont a` souligner, en particulier l’absence de comparaison a` une technique standard de re´fe´rence (AG ou RA). Cependant, le but de notre e´tude e´tait principalement l’e´valuation de la faisabilite´. De meˆme en ce qui concerne l’innocuite´ car notre e´tude n’a pas la puissance ne´cessaire pour conclure a` l’absence d’effets adverses, en particulier neurologique. En outre, l’ensemble des acteurs (chirurgiens, anesthe´sistes) e´tait rompu aux techniques d’ALR pe´riphe´rique et aux conditions ope´ratoires sous blocs, ce qui peut eˆtre diffe´rent pour des acteurs peu forme´s a` ces techniques (temps d’apprentissage). Une e´tude comparative multicentrique (RA versus Tribloc) pourrait eˆtre mene´e pour confirmer nos donne´es.
7. Conclusion Cette e´tude de´montre l’inte´reˆt du tribloc comme technique anesthe´sique pour arthroscopie de genou (me´niscectomie) en ambulatoire : satisfaction des patients, retour rapide aux crite`res de sortie, analge´sie initiale efficace. Le de´lai de re´alisation et d’installation des blocs est une limite majeure a` la technique en l’absence de salle de pre´paration. Support financier : Association recherche anesthe´sie re´animation, Nıˆmes, France. Analyse statistique : laboratoire d’e´pide´miologie et de biostatistiques, institut universitaire de recherche clinique, Montpellier, France et de´partement informatique me´dicale, CHU Nıˆmes, France.
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Conflit d’inte´reˆt Aucun. Re´fe´rences [1] Sansone V, de Ponti A, Fanelli G, Agostoni M. Combined sciatic and femoral nerve block for knee arthroscopy: 4 years’ experience. Arch Orthop Traum Surg 1999;119:163–7. [2] Montes FR, Zarate E, Grueso R, Giraldo JC, Venegas MP, Gomez A, et al. Comparison of spinal anesthesia with combined sciatic-femoral nerve block for outpatient knee arthroscopy. J Clin Anesth 2008;20:415–20. [3] Casati A, Cappelleri G, Fanelli G, Borghi B, Anelati D, Berti M, et al. Regional anaesthesia for outpatient knee arthroscopy: a randomized clinical comparison of two different anaesthetic techniques. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:543–7. [4] Casati A, Cappelleri G, Aldegheri G, Marchetti C, Messina M, De Ponti A. Total intravenous anesthesia, spinal anesthesia or combined sciatic-femoral nerve block for outpatient knee arthroscopy. Minerva Anestesiol 2004;70:493–502. [5] Valanne JV, Korhonen AM, Jokela RM, Ravaska P, Korttila KK. Selective spinal anesthesia: a comparison of hyperbaric bupivacaine 4 mg versus 6 mg for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2001;93:1377–9. [6] Korhonen AM, Valanne JV, Jokela RM, Ravaska P, Korttila KK. A comparison of selective spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine and general anesthesia with desflurane for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2004;99:1668–73. [7] Jankowski CJ, Hebl JR, Stuart MJ, Rock MG, Pagnano MW, Beighley M, et al. A comparison of psoas compartment block and spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2003;97:1003–9. [8] Williams BA, Kentor ML, Vogt MT, Williams JP, Chelly JE, Valalik S, et al. Femoral-sciatic nerve blocks for complex outpatient knee surgery are associated with less postoperative pain before same-day discharge: a review of 1,200 consecutive cases from the period 1996–1999. Anesthesiology 2003;98:1206–13. [9] Greegrass RA, Klein SM, D’Ercole FJ, Gleason DG, Shimer Cl, Steele SM. Lumbar plexus and sciatic nerve block for knee arthroplasty: comparison of ropivacaine and bupivacaine. Can J Anaesth 1998;45:1094–6. [10] Farny J, Girard M, Drolet P. Posterior approach to the lumbar plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine. Can J Anaesth 1994;41:486–91. [11] Choquet O, Capdevila X, Bennourine K, Feugeas JL, Bringuer-Branchereau S, Manelli JC. A new inguinal approach for the obturator nerve block: anatomical and randomized clinical studies. Anesthesiology 2005;103:1238–45. [12] Gaertner E. Indications des blocs nerveux pe´riphe´riques. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:e85–94. [13] Pauchet V, Sourdat P, Labat G, de Butler d’Ormont R. L’anesthe´sie re´gionale, 4e ed., Paris: G Doin; 1927. [14] committees on Pain and Local Regional Anaesthesia and on Standards. Expert panel guidelines (2008). Postoperative pain management in adults and children. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28:403–9. [15] Goranson BD, Lang S, Cassidy JD, Dust WN, McKerrrell J. A Comparison of three regional anaesthesia techniques for out patient knee arthroscopy. Can J Anaesth 1997;44:371–6. [16] Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Study on regional Anesthesia. Anesth Analg 1999;90:1047–52. [17] Salinas FV. Ultrasound and review of evidence for lower extremity peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain Med 2010;35:S16–25. [18] Atim A, Ergin A, Kurt E, Ozdemiroglu Y, Guzeldemir E. Comparison of the psoas compartment block and sciatic femoral 3-in1 block for knee arthroscopy. J Clin Anesth 2007;19:591–5. [19] Fuzier R, Cuvillon P, Delcourt J, Lupescu R, Bonnemaison J, Blocs S, et al. ALR pe´riphe´rique en orthope´die : e´valuation multicentrique des pratiques et impact sur l’activite´ de la SSPI. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:761–8. [20] Souron V, Delaunay L, Bonner F. Sedation with target controlled propofol infusion during shoulder surgery under interscalene brachial plexus block in the sitting position: report of a series of 140 patients. Eur J Anaesthesiol 2005;22:853–7.
Article original
Tribloc (fe´moral, sciatique, obturateur) pour la chirurgie ambulatoire arthroscopique de genou : e´tude prospective de faisabilite´ et d’efficacite´ Triple nerve block for ambulatory knee arthroscopy P. Cuvillon a,*,b, E. Nouvellon a,b, P. Marchand c, C. Boisson a,b, J. L’Hermite a,b, N. Vialles a,b, J.-E. de La Coussaye a,b, J. Ripart a,b a
Poˆle anesthe´sie re´animation douleur urgence, groupe hoˆpital universitaire Care´meau, place du Professeur-Debre´, 30029 Nıˆmes, France Universite´ de Montpellier 1, 5, rue de l’e´cole-de-me´decine, 34000 Montpellier, France c Service de chirurgie orthope´dique et traumatologie, groupe hoˆpital universitaire Care´meau, place du Professeur-Debre´, 30029 Nıˆmes, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 8 avril 2010 Accepte´ le 29 juin 2010 Disponible sur Internet le 19 septembre 2010
Objectif. – Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer l’inte´reˆt et les effets adverses d’un triple bloc (fe´moral, sciatique, obturateur) pour la re´alisation d’arthroscopie de genou (me´niscectomie) en ambulatoire. Patients et me´thodes. – Cette e´tude prospective monocentrique descriptive incluait, apre`s consentement e´claire´, des patients adultes (ASA 1–3) ope´re´s sous tribloc. Les blocs e´taient re´alise´s au creux inguinal pour les nerfs fe´moral et obturateur et a` la fesse (nerf sciatique), avec de la lidocaı¨ne ou de la me´pivacaı¨ne 1,5 % (30–40 ml) selon une technique classique de neurostimulation. En cas de bloc incomplet a` 40 minutes ou la survenue d’une douleur perope´ratoire, une conversion en anesthe´sie ge´ne´rale (AG) e´tait re´alise´e. Un observateur inde´pendant colligeait les de´lais de prise en charge, les e´ve´nements per et postope´ratoires (en salle post-interventionnelle, au centre ambulatoire, et a` distance par appels a` j1, j3, j7 et visite chirurgicale a` un mois). Re´sultats. – Trois cent douze patients ont e´te´ se´lectionne´s pour 115 triblocs re´alise´s, car 157 patients ont choisi l’AG, 19 la rachianesthe´sie et 21 pre´sente´s une contre-indication a` l’ALR. Sur les 115 triblocs, 12 (10 %) patients ont ne´cessite´ une AG avant incision (e´checs d’installation/re´alisation). Le de´lai entre le de´but du bloc et l’installation chirurgicale e´tait de 40 (10–60) minutes. En perope´ratoire, 12 e´checs (12 %) e´taient lie´s a` une douleur chirurgicale (n = 7, 7 %) ou au garrot (n = 5, 5 %). L’e´quipe chirurgicale donnait une note globale de confort chirurgical de 90 (60–100). La dure´e de se´jour en SSPI e´tait de 15 (5–60) minutes et les scores de douleur infe´rieurs a` 30/100 pour tous les patients jusqu’a` la sixie`me heure (aucun recours morphinique). A` j0, 2 e´checs de sortie d’ambulatoire sont note´s (sans rapport avec le bloc). Le taux de NVPO est de 3,5 % a` j0 et 8 % a` j1. Le taux de paresthe´sie re´siduel est 1,7 % a` j1 et 0,8 % a` J3. Aucun effet adverse a` j7 et un mois n’e´tait signale´. La satisfaction des patients e´tait e´leve´e, car 91 % « souhaitent la meˆme anesthe´sie ». Conclusion. – Le tribloc est une technique adapte´e a` l’anesthe´sie ambulatoire pour me´niscectomie de genou : passage rapide en SSPI, NVPO limite´es, analge´sie efficace, retour rapide au domicile. La principale cause d’e´chec est lie´e a` l’installation incomple`te du bloc (10 % des cas) ne´cessitant une se´dation comple´mentaire ou une conversion en AG. Compte tenu du long de´lai de pre´paration, une salle de pre´induction est souhaitable pour faciliter l’organisation du programme ope´ratoire. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Arthroscopie Genou Bloc pe´riphe´rique Efficacite´ Ambulatoire
A B S T R A C T
Keywords: Knee Arthroscopy Efficacy Local anaesthetics Peripheral nerve block
Background. – The purpose of this study was to evaluate intra- and postoperative conditions of the triple nerve block technique (femoral, obturator, sciatic block) for outpatient knee arthrsopic procedures. Methods. – After written informed consent, ASA I-III patients received a combined triple nerve block with 30–40 ml lidocaine or mepivacaine (1,5%). Blocks were performed using a nerve stimulation technique. Onset time, block failure, supplemental general anesthesia (GA) or analgesia and pain score
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Cuvillon). 0750-7658/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2010.06.023
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were recorded intraoperatively. After surgery, side effects (at days 0, 1, 3, 7 and after 4 weeks), patient and surgeon satisfactions were noted. Results. – Three hundred and twelve patients were screened and 115 triple blocks were performed (157 choosed GA, 19 spinal anaesthesia, 21 exclusion for regional anaesthesia). Failed blocks occurred for 12 (10%) patients. These 12 patients received GA before surgery incision. Time to complete block was 40 (10–60) min. Supplemental GA was required for 12 patients (12%) due to surgical (n = 7, 7%) or tourniquet (n = 5, 5%) pain. Intraoperative surgeon satisfaction was 90 (60–100). After surgery, time to discharge the postoperative care unit was 15 (5–60) min. Pain score at rest (Visual Analog Scale) until six hours was less than 30 /100, without any additionnal morphine. Two patients (< 2%) failed for ambulatory discharge criteria (no relation with triple block). At day 0, 3, 5% patients suffered PONV (8% at D1), paresthesia was noted in 1.7% at D0 (0,8% D3). No other secondary effects were observed after seven days and 91% patients ‘‘would like same anaesthesia’’ for next surgery. Conclusion. – We conclude that triple nerve block provided reliable intraoperative patient and surgical conditions for outpatient knee arthroscopy. Failed block (10%) was the major reason of supplemental anaesthesia. To increase surgical turn over under triple nerve block, a preoperative room may be required (block onset time). ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La chirurgie du genou (arthroscopie) est une chirurgie fonctionnelle qui s’adresse principalement a` des sujets jeunes, sans comorbidite´ associe´e, ope´re´s en ambulatoire. Il s’agit d’une chirurgie de courte dure´e (infe´rieure a` une heure), le plus souvent peu algique en pe´riode postope´ratoire [1]. Dans ce contexte, l’anesthe´sie ge´ne´rale (AG) est le plus souvent choisie (population jeune et anxieuse). En cas d’anesthe´sie locore´gionale (ALR), l’anesthe´sie rachidienne (RA) est souvent re´alise´e car c’est une technique simple et efficace [2–4]. Pour limiter la dure´e de se´jour en salle post-interventionnelle (leve´e du bloc sensitivo-moteur), la RA unilate´rale re´alise´e avec de faibles doses d’anesthe´sique local a e´te´ pre´conise´e ; mais, elle expose a` un taux d’e´chec perope´ratoire non ne´gligeable : 3 a` 6 % [5–7]. L’alternative a` la RA est l’ALR par blocs nerveux pe´riphe´riques (BNP). Les avantages reconnus des BNP sont une analge´sie postope´ratoire prolonge´e, une de´ambulation pre´coce, l’absence de troubles mictionnels et de ce´phale´es par bre`che durale [5–8]. A contrario, elle impose un ope´rateur expe´rimente´ (deux ou trois blocs : fe´moral, obturateur, sciatique) et une participation plus active des patients et de l’e´quipe chirurgicale. Pour la re´alisation du bloc du nerf fe´moral, deux abords sont possibles : poste´rieur (voie plexique, bloc lombaire poste´rieur, BLP) ou ante´rieur (voie tronculaire, abord au creux inguinal). L’abord lombaire poste´rieur permet d’obtenir un taux de succe`s e´leve´ (95–99 %) en raison principalement d’une extension de l’anesthe´sie au nerf obturateur [9,10], mais expose au risque d’extension pe´rime´dullaire (5 a` 20 %). L’abord ante´rieur e´vite ce risque, mais expose a` un taux d’e´chec perope´ratoire plus important (3 a` 20 %), en raison d’une extension limite´e du bloc au nerf obturateur [11,12]. Pour contourner ce proble`me d’extension ale´atoire au nerf obturateur, le tribloc (blocs se´lectifs des nerfs fe´moral et obturateur au pli inguinal, sciatique) a e´te´ propose´. Mais le faible nombre de patients e´tudie´s a` ce jour ne permet pas d’e´valuer cette association [11–13]. Cette e´tude prospective de cohorte a pour but d’e´valuer l’efficacite´ du tribloc comme technique anesthe´sique et d’analyser le confort du patient et de l’e´quipe chirurgicale en per et postope´ratoire apre`s chirurgie ambulatoire d’arthroscopie de genou (me´niscectomie), avec suivi pre´coce (1–7 jours) et tardif (un mois). 2. Patients et me´thodes 2.1. Patients, e´quipe anesthe´sique et chirurgicale Cette e´tude monocentrique a e´te´ approuve´e par le comite´ d’e´thique local de notre institution (e´tude observationnelle de
soins courants) et le consentement e´claire´ et signe´ a e´te´ recueilli pour chaque patient sur une pe´riode conse´cutive de deux ans. Les crite`res d’inclusion e´taient : patients aˆge´s de plus de 18 ans et moins de 75 ans, ope´re´s de me´niscetomie de genou sous arthroscopie, en ambulatoire, sous triblocs (bloc fe´moral, obturateur, sciatique) par un chirurgien se´nior participant a` l’e´tude. Les crite`res de non inclusion e´taient : refus de participer a` l’e´tude, contre-indication a` un geste en ambulatoire (crite`res habituels sociaux, physiques, me´dicaux), score American Society Anesthesiology (ASA) supe´rieur a` III, contre-indication a` l’ALR tronculaire (en particulier allergie aux AL, coagulopathie acquise ou conge´nitale, neuropathie, sepsis au point de ponction), patient non coope´rant, femme en aˆge de procre´ation, chirurgien se´nior en charge du patient ne participant pas a` l’e´tude. Les patients e´taient inclus conse´cutivement. L’e´quipe chirurgicale comprenait trois seniors expe´rimente´s a` l’arthroscopie de genou (> 3 ans de pratique). Les blocs e´taient re´alise´s par des anesthe´sistes expe´rimente´s a` l’ALR tronculaire (auteurs) ou par des juniors (ayant plus de quatre mois de pratique et supe´rieurs a` 100 blocs de pratique et supervise´s par un se´nior). 2.2. De´roulement de l’anesthe´sie tronculaire Le patient e´tait admis le matin a` jeun au centre d’ambulatoire, sans pre´me´dication. A` l’arrive´e en salle de pre´-anesthe´sie, un monitorage standard e´tait mis en place comprenant une mesure de la pression arte´rielle non invasive, un oxyme`tre de pouls (SaO2) et un e´lectrocardigramme (scope). Un abord veineux pe´riphe´rique e´tait mis en place et une perfusion continue de solute´ Ringer lactate e´tait administre´e (200 ml). En fonction de l’anxie´te´ du patient, une le´ge`re se´dation intraveineuse e´tait administre´e a` la discre´tion de l’ope´rateur (sufentanil 5–10 mg). Pour la re´alisation des trois blocs tronculaires, une technique classique de repe´rage nerveux par neurostimulation e´tait utilise´e. Celle-ci pouvait eˆtre couple´e a` une technique d’ultrasonographie (sonde plane 12 Hz, LogiqE, GE, France), a` la discre´tion de l’ope´rateur. Les trois blocs tronculaires e´taient re´alise´s dans le meˆme ordre chronologique pour tous les patients : bloc fe´moral (par voie inguinale paravasculaire), puis bloc obturateur (au pli inguinal selon la technique de´crite par Choquet et al. [11]), et enfin bloc sciatique (par voie transglute´ale selon la technique de modifie´e de Labat [13]). Une proce´dure identique de neurostimulation e´tait re´alise´e pour chacun des trois blocs. Apre`s de´sinfection du point de ponction et re´alisation d’une anesthe´sie locale (1 ml de lidocaı¨ne 1 %), une aiguille de neurostimulation (100 mm, BBraun, Melsungen, Allemagne) e´tait inse´re´e et relie´e a` un neurostimulateur
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(HNS12, BBraun, Melsungen, Allemagne). Le neurostimulateur e´tait re´gle´ a` une intensite´ initiale de 2 mA (fre´quence de 1 Hz et dure´e d’impulsion a` 0,1 ms). A cette intensite´, l’aiguille e´tait avance´e et mobilise´e pour obtenir une stimulation nerveuse se traduisant par une re´ponse motrice d’ascension de la rotule pour le nerf fe´moral. Pour le nerf obturateur, la re´ponse recherche´e e´tait une adduction de la cuisse ; pour le nerf tibial, la re´ponse recherche´e e´tait une flexion plantaire des orteils (contingent tibial). La position de l’aiguille e´tait conside´re´e comme satisfaisante lorsque la re´ponse motrice obtenue persistait a` une intensite´ minimale de 0,5 mA (toujours supe´rieure a` 0,3 mA). A` cette intensite´ et apre`s test aspiratif, l’injection fractionne´e des anesthe´siques locaux (AL) e´tait re´alise´e avec de la lidocaı¨ne 1,5 % adre´naline´e (1/200 000) ou de la me´pivacaı¨ne 1,5 % (laboratoire AstraZeneca, Rueil-Malmaison, France). Les volumes injecte´s d’AL e´taient de 15–20 ml pour le nerf fe´moral, 5 ml pour le nerf obturateur et 15 ml pour le nerf sciatique (en injection unique sur le contingent tibial). A` la fin de la dernie`re injection des trois blocs, un ope´rateur inde´pendant e´valuait la douleur ressentie par les patients au cours de la proce´dure de ponction (au moyen d’une e´chelle visuelle analogique, EVA de 0 a` 100) et colligeait les de´lais de re´alisation du bloc (de´but de ponction – fin de la dernie`re injection) et d’installation des blocs (fin d’injection – bloc complet). L’installation du bloc sensitif e´tait e´value´e par pinprick test (0 pas de bloc, 1 sensibilite´ partielle, 2 insensibilite´ comple`te) et pour le bloc moteur par la cotation suivante : 0 pas de bloc, 1 pare´sie, 2 bloc complet. L’e´valuation des blocs e´tait re´alise´e a` partir de la fin de la dernie`re injection par intervalles de cinq minutes jusqu’a` la 40e minute. Apre`s 40 minutes, les blocs incomplets e´taient conside´re´s comme un e´chec d’installation. Le patient e´tait admis en salle d’ope´ration lorsque les blocs sensitifs (fe´moral et sciatique) et obturateur moteur e´taient complets. En l’absence d’installation de ces blocs apre`s 40 minutes, une conversion d’emble´e en AG e´tait re´alise´e. 2.3. Pe´riodes intra-ope´ratoire (salle chirurgie) et postope´ratoire jusqu’au centre ambulatoire En salle d’ope´ration, le patient e´tait confie´ a` un anesthe´siste n’ayant pas re´alise´ le bloc et administrait en fin d’intervention une analge´sie standardise´e en intraveineuse (parace´tamol 1 g, ke´toprofe´ne 1 mg/kg). En cas d’intole´rance mineure au garrot ou en perope´ratoire (EVA < 30/100), un morphinique par voie intraveineuse (sufentanil 10 mg) e´tait administre´. En cas d’intole´rance majeure imme´diate ou persistante malgre´ l’administration de sufentanil (EVA > 30/100), une conversion en AG e´tait re´alise´e. En postope´ratoire, le patient e´tait admis en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et une e´valuation de la douleur au repos e´tait re´alise´e par score EVA (0–100). Si ne´cessaire, une analge´sie additionnelle e´tait re´alise´e jusqu’a` l’obtention d’un score EVA infe´rieur a` 30/100 par de la morphine (bolus initial de 3 mg, comple´te´ par boli de 2 mg toutes les cinq minutes). En cas de nause´es ou vomissements postope´ratoires (NVPO), une injection d’ondanse´tron (2 mg) e´tait administre´e. Le patient quittait la SSPI lorsque le score d’Aldrete e´tait supe´rieur a` 12/14 et quittait le centre d’ambulatoire apre`s leve´e comple`te du bloc sensitif et score de Chung supe´rieur a` 3. Au centre d’ambulatoire puis a` domicile, une analge´sie per os e´tait poursuivie par parace´tamol (1 g/6 h, nouvelle re´fe´rence anticipe´e [14]) et/ou anti-inflammtoire (ke´toprofe´ne 100 mg/12 h) avec une analge´sie de recours par tramadol (50 mg, maximum quatre par jour). En l’absence de miction spontane´e avant la sortie du centre d’ambulatoire, une ultrasonographie ve´sicale e´tait re´alise´e (sondage urinaire uniquement si volume intrave´sical est supe´rieur a` 400 ml).
2.4. Suivi des patients Un appel te´le´phonique e´tait re´alise´ a` j1, j3 et j7 par l’e´quipe du centre d’ambulatoire et a` 30 jours par l’e´quipe chirurgicale. 3. Crite`res de jugement Le crite`re principal de jugement e´tait le taux d’e´chec par conversion en AG. Les scores de douleur postope´ratoire par e´chelle EVA (0–100) e´taient re´alise´s a` l’arrive´e en SSPI, a` la sortie de SSPI et de fac¸on horaire jusqu’a` la sortie du centre ambulatoire puis a` j1, j3 et j7. Tous les effets adverses (dont nause´e, vomissement, lombalgie, asthe´nie, douleur pharynge´e, insomnie, difficulte´ d’alimentation, ce´phale´e, dysesthe´sie et paresthe´sie) e´taient collige´s a` chaque e´tape. La satisfaction du patient pour la technique e´tait enregistre´e a` la sortie du patient par questionnaire : « souhait de la meˆme anesthe´sie pour une prochaine intervention » (oui/non). Le confort chirurgical e´tait note´ par le chirurgien en fin d’intervention en utilisant une e´chelle de 0 a` 100 (0 : ope´ration impossible ; 100 : condition ope´ratoire ide´ale). 4. Statistique Le crite`re principal de jugement e´tait le taux de conversion en AG. Compte tenu du taux d’e´chec pre´visible d’installation des BNP (5–10 %) et des e´checs potentiels en perope´ratoire pour inconfort (1–5 %), nous avons estime´ qu’un nombre minimal de 100 triblocs e´tait ne´cessaire pour discriminer ces e´le´ments, avec analyse a` poste´riori de la puissance. Une analyse interme´diaire, uniquement du taux d’e´chec apre`s 30 triblocs, e´tait effectue´e, afin de re´aliser un arreˆt pre´mature´ d’e´tude si le taux d’e´checs e´tait supe´rieur a` 25 %. Les donne´es ont e´te´ exprime´es en moyenne et en de´viation standard si elles avaient une distribution normale (test de Shapiro Wilk). Dans le cas contraire, elles e´taient exprime´es en me´diane et percentiles (10–90). Les variables qualitatives ont e´te´ exprime´es en pourcentage. Pour la comparaison des donne´es mesure´es a` des temps variables (scores de douleur), une analyse de variance pour mesures re´pe´te´es a e´te´ applique´e afin de comparer les scores de douleur. Une correction de Bonferroni a e´te´ applique´e sur ces tests en cas de significativite´. Tous les tests ont e´te´ re´alise´s en situation bilate´rale et un seuil p < 0,05 e´tait conside´re´ comme significatif. 5. Re´sultats Au cours de la pe´riode d’e´tude, 312 patients ont be´ne´ficie´ d’une arthroscopie unilate´rale pour me´niscectomie de genou dans notre e´tablissement. L’AG e´tait choisie par 157 patients et la RA par 19 patients. Une contre-indication a` l’ALR e´tait pre´sente dans 21 cas. Au final, 115 patients ont accepte´ un tribloc, soit 39 % (115/ 291) (Fig. 1). Les donne´es morphologiques et chirurgicales sont expose´es dans le Tableau 1. Pour la re´alisation du tribloc, 95 patients (83 %) ont be´ne´ficie´ d’une se´dation par sufentanil (5 2,5 mg). Lors des ponctions, la douleur maximale ressentie e´tait de 20 (0–45). Trois e´checs de repe´rage du nerf sciatique, deux signes cliniques neurologiques de re´sorption d’AL (mineurs et transitoires) et sept e´checs d’installation du bloc sensitif fe´moral ou sciatique a` 40 min e´taient note´s. Ces 12 patients sur 115 (10 %) ont be´ne´ficie´ d’emble´e d’une conversion en AG. Les de´lais de re´alisation du tribloc et d’installation du bloc pour la chirurgie sont donne´s dans le Tableau 2. Un de´lai total de 40 minutes (me´diane) e´tait ne´cessaire. Sur les 103 patients admis en salle et ope´re´s sous tribloc, on enregistre cinq douleurs au garrot et sept douleurs chirurgicales, ne´cessitant 12 conversions en AG, soit 12 % (12/103). Si l’on cumule
[(Fig._1)TD$IG]
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Tableau 1 Donne´es morphologiques et chirurgicales. (n = 115) Sexe (H/F) ˆ ge (ans) A Poids (kg) Taille (cm) ASA (1/2/3) Coˆte´ chirurgical (droit/gauche) Chirurgie arthroscopique Me´niscectomie interne Me´niscectomie externe
78/37 49 (28–66) 77 (60–94) 171 (159–182) 83/22/10 69/46 105 (87 %) 10 (13 %)
Re´sultats exprime´s en me´diane (10–90 %) et nombre (%)
Tableau 2 De´lais des diffe´rentes e´tapes et scores de satisfaction (chirurgien, patient). (n = 115) De´lais (minutes) Re´alisation des trois blocs De´but du tribloc – Patient preˆt pour la chirurgie Intervention chirurgicale (incision-fin) Salle surveillance post interventionnelle Se´jour au centre ambulatoire Satisfaction Patient : « souhaite la meˆme anesthe´sie » Chirurgien : condition ope´ratoire optimale (0–100)
Fig. 1. Inclusion et choix des patients (CI : contre-indication ; RA : rachi anesthe´sie ; AG : anesthe´sie ge´ne´rale).
les 12 e´checs perope´ratoires et les 12 conversions d’emble´e, le total des e´checs pour cette technique est de 21 % (24/115). Les donne´es perope´ratoires (dure´e, e´checs, conversion) et les notes donne´es par l’e´quipe chirurgicale et les patients sont liste´es dans le Tableau 2. Aucune diffe´rence en terme de taux de conversion en AG entre un ope´rateur se´nior et junior (p = 0,1) n’a e´te´ mise en e´vidence. L’analyse entre patients bloque´s avec neurostimulateur seul (84 %) ou associe´ a` l’ultrasonographie n’a pas e´te´ re´alise´e (effectif insuffisant). En SSPI et au centre d’ambulatoire, aucune analge´sie additionnelle par morphine n’a e´te´ administre´e (score EVA < 30/100). Les de´lais des diffe´rentes e´tapes (pre´paration, chirurgie, SSPI) sont note´s dans le Tableau 2. La survenue de NVPO e´tait le principal effet adverse rencontre´ et e´tait retrouve´e chez 9 % des patients a` j1 (Tableau 3). Le taux de paresthe´sie e´tait de 1,7 % a` j0 (territoire fe´moral), mais n’e´tait plus mentionne´ a` j7. En dehors de ces paresthe´sies transitoires, tous les patients avaient une re´cupe´ration sensitivomotrice comple`te a` la sortie du centre ambulatoire. Les autres effets adverses sont liste´s dans le Tableau 3 (31 % des patients n’ont pas re´pondu au formulaire a` j7). Les deux e´checs d’ambulatoire e´taient sans relation avec la technique anesthe´sique : une cause sociale (pas d’accompagnant), une surveillance chirurgicale (œde`me). Ces deux patients sont sortis a` j1. Les scores de douleur au repos (EVA) sont donne´s sur la Fig. 2. Les scores sont infe´rieurs a` 30/100 jusqu’a` la sixie`me heure postope´ratoire. Aucune complication n’e´tait rapporte´e a` un mois.
15 (10–27) 40 (10–60) 25 (15–45) 15 (5–60) 115 (60–180) 104 (91 %) 90 (60–100)
Re´sultats exprime´s en me´diane (10–90 %) et nombre (%). Re´alisation des trois blocs (de´lai entre le de´but la premie`re ponction et la fin de la dernie`re injection). Patient preˆt pour la chirurgie (de´lai pour l’obtention d’un bloc complet sensitif fe´moral et sciatique et du bloc moteur obturateur permettant de confier le patient au chirurgien). SSPI : sortie autorise´e lorsque le score d’Aldrete > 12/14. Se´jour au centre ambulatoire : accord de sortie lorsque le score de Chung est supe´rieur > 3.
limite´s, passage rapide en SSPI, retour pre´coce a` domicile, forte satisfaction des patients et de l’e´quipe chirurgicale. 6.1. Inte´reˆt et efficacite´ des blocs nerveux pe´riphe´riques (BNP) Pour la re´alisation d’une arthroscopie de genou sous ALR, la plupart des ope´rateurs a longtemps privile´gie´ la RA, car cette technique concilie les impe´ratifs chirurgicaux et anesthe´siques : technique facile a` enseigner, de re´alisation simple et rapide, efficace, reproductible et peu one´reuse [2–6]. Malgre´ ces avantages, l’absence d’analge´sie prolonge´e et le taux de re´tention aigue¨ d’urine (1–8 %) ont favorise´ le de´veloppement d’autres ALR :
[(Fig._2)TD$IG]
6. Discussion Cette e´tude prospective observationnelle de´montre que le tribloc est une technique anesthe´sique efficace pour la re´alisation en ambulatoire de me´niscectomie de genou : effets adverses
Fig. 2. Scores de douleur au repos (e´chelle EVA de 0 a` 100), e´value´s a` l’admission en salle surveillance post-interventionnelle (h0), puis a` h2, h6 et le lendemain a` h24 (a` domicile). Valeurs exprime´es en moyenne (SD).
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Tableau 3 Effets adverses postope´ratoires des 115 triblocs (de l’entre´e en SSPI jusqu’a` 1 mois). j0 NVPO Re´tention urine Paresthe´sie Ce´phale´e Mal gorge Insomnie Lombalgie Asthe´nie Reprise chirurgicale E´checs d’ambulatoire
4 0 2 0 4 2 2 1 0 2
j1 (3,5) (1,7) (3,5) (1,7) (1,7) (0,8) (1,8)
9 0 2 3 0 2 2 1 -
(8) (1,7) (2,5) (1,7) (1,7) (0,8)
j3
j7
1 mois
4 (3,5) 0 1 (0,8) 1 (0,8) 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 0 0 -
Re´sultats exprime´s en nombre (%). NVPO : nause´e vomissement postope´ratoire ; j : jour postope´ratoire.
infiltration intra-articulaire (IA), BNP. Ainsi, de`s 1997, Goranson et al. [15] re´alisaient des arthroscopies sous IA ou sous bloc fe´moral seul. Cependant, ces auteurs soulignaient que ces techniques n’assuraient pas une anesthe´sie efficace pour une me´niscectomie interne (> 25 % d’e´checs sous bloc fe´moral seul) ; et que 37 % des patients e´prouvaient une douleur postope´ratoire importante (EVA > 50/100). De`s lors, l’association a` un bloc sciatique [1,3,4] et re´cemment obturateur [11,16] a e´te´ propose´e pour obtenir une anesthe´sie comple`te du genou. Sous bibloc ou tribloc, Casati et al. [4,16] notaient un taux d’e´checs perope´ratoire de 0 %. Mais, d’autres auteurs ont retrouve´ des taux supe´rieurs d’e´checs (5– 10 %) et soulignaient un inconfort perope´ratoire dans 10 a` 20 % des cas [2,7,8,17]. Notre e´tude confirme ces donne´es puisque 12 patients sur 115 (10 %) ont be´ne´ficie´ d’une conversion d’emble´e en AG par de´faut d’installation des blocs. Ce taux est e´leve´, mais habituellement rapporte´ lorsque des multiblocs sont re´alise´s en raison des e´checs de repe´rage, de ponction vasculaire, de diffusion ale´atoire et inefficace. . .[16]. Une plus large utilisation de l’e´chographie pourrait peut-eˆtre re´duire ce taux [17], mais notre e´tude ne peut le de´montrer (puissance insuffisante). Dans notre pratique, ce taux d’e´checs est annonce´ au patient de`s la consultation d’anesthe´sie, ce qui facilite l’adhe´sion a` la technique en assurant au patient de la possibilite´ de conversion d’emble´e en AG si ne´cessaire (10 % des cas). Lorsque le bloc est installe´, nous rapportons 5 % d’e´checs lie´s a` une intole´rance au garrot. Sous RA, cette intole´rance est souvent infe´rieure a` 2 % [2,4,5]. Sous BNP, cette intole´rance peut varier selon l’abord re´alise´ (bibloc par voie tronculaire versus plexique). Ainsi, Atim et al. [18] ont enregistre´ 41 % de douleur au garrot sous biblocs re´alise´s par voie fe´morale ante´rieure (sciatique a` la fesse) versus 0 % sous biblocs par voie lombaire poste´rieure. Compte tenu du territoire d’innervation du nerf obturateur (muscle adducteur, partie poste´ro-interne du genou), cette diffe´rence de tole´rance peut s’expliquer par un bloc inconstant du nerf obturateur a` partir du seul bloc fe´moral. En effet, la diffusion des AL a` partir du bloc fe´moral est tre`s ale´atoire vers le nerf obturateur, car ce nerf n’est pas situe´ dans le meˆme espace de diffusion au pli inguinal [11]. La faible intole´rance au garrot dans notre collectif (5 %) par rapport a` Atim et al. [18] (41 %) tend a` renforcer l’inte´reˆt d’un bloc obturateur, en comple´ment du bloc fe´moral. Ce comple´ment semble d’autant plus inte´ressant que tous les patients du groupe fe´moral par voie ante´rieure dans l’e´tude de Atim et al. [18] ont ne´cessite´ un comple´ment perope´ratoire de fentanyl contre aucun dans le groupe plexique. L’inte´reˆt des BNP doit aussi eˆtre analyse´ en tenant compte de la dure´e de la proce´dure (re´alisation de l’ALR + installation du bloc), car une longue proce´dure est source d’inconfort pour les patients [16]. Dans une e´tude comparant en ambulatoire la RA au bibloc, Montes et al [2] notent un de´lai total de proce´dure de 23 10 minutes (groupe BNP) contre 17 9 minutes (groupe RA). En revanche, Casati et al. [3] notent que si la re´alisation de la RA est
plus rapide, le de´lai moyen total avant incision n’est pas statistiquement significatif entre les deux techniques (15 versus 18 minutes). En pratique, ce de´lai total peut eˆtre plus long et avoisinner les 40 minutes (Tableau 2). Ce long de´lai soule`ve un re´el proble`me d’organisation. En comparant trois techniques (AG, RA, BNP), Jankowski et al. [7] de´montraient que le de´lai e´tait significativement raccourci en pre´ope´ratoire en faveur de l’AG versus la RA (+ 7 8 minutes) et BNP (+ 7 8 minutes). Pour contourner ce proble`me, nous avons re´alise´ les blocs dans une salle de pre´paration qui permet de re´aliser et de surveiller l’installation des blocs sans retarder le de´roulement du programme ope´ratoire. Nul doute que l’absence de salle de pre´paration pourrait eˆtre un frein majeur a` la technique par retard d’enchainement. En l’absence de salle de pre´paration, un re´ajustement du programme ope´ratoire serait alors ne´cessaire, par exemple : patient en premie`re position, arrive´e pre´coce. De plus, il est ne´cessaire de s’assurer de la pre´sence d’un ope´rateur rompu a` cette technique pour re´aliser les blocs le jour ope´ratoire. 6.2. Confort perope´ratoire (patient, chirurgien) et inte´reˆt en ambulatoire L’inte´reˆt majeur des BNP en ambulatoire par rapport a` l’AG est la qualite´ d’analge´sie procure´e, le faible taux de NVPO (e´pargne morphinique), l’absence de re´tention d’urine et un retour plus rapide aux crite`res de sortie (110 versus 137 minutes pour Jankowski et al. [16]). Ces crite`res favorables sont moins significatifs lorsque la RA est compare´e au BNP. Pour les de´lais d’aptitude a` la rue (219 69 sous RA vs 217 69 minutes sous BNP [2]) et la qualite´ d’analge´sie, Montes [2] et Casati [3] ne montrent pas de diffe´rence entre les deux techniques. Par contre, le taux de re´tention aigue¨ d’urine reste constamment en de´faveur de la RA (8 % sous RA vs 0 % sous Bibloc [4]). L’absence de re´tention aigue¨ d’urine et le faible taux de NVPO a` j0 (3,5 %) ont probablement participe´ a` la forte satisfaction de nos patients pour la technique. L’utilisation de lidocaı¨ne et me´pivacaı¨ne pour la re´alisation des blocs a facilite´ une sortie pre´coce du centre d’ambulatoire, mais a conduit a` l’apparition d’une douleur mode´re´e (Fig. 2) apre`s la sixie`me heure (lever du bloc sensitif). Cette leve´e de bloc doit eˆtre anticipe´e par une prescription d’antalgique po multimodal [19]. Pour limiter les phe´nome`nes douloureux a` forte composante inflammatoire, les patients avaient une prescription d’antalgique syste´matique par parace´tamol et AINS, avec un recours par tramadol. Cette association peut eˆtre prise a` de´faut pour certains patients, comme le montre nos scores extreˆmes de douleur a` j1 (EVA = 50/100) (Fig. 2). Cette recrudescence douloureuse a favorise´ la survenue de NVPO plus important a` j1 (8 %). Une prise en charge plus agressive des NVPO pourrait contribuer a` re´duire ce principal effet adverse survenant de fac¸on de´cale´e a` domicile (Tableau 3). Le confort perope´ratoire du patient est un facteur pre´ponde´rant dans le choix de la technique. La motivation des patients pour participer a` l’e´tude et la complicite´ de l’e´quipe chirurgicale rompue
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a` cette technique a sans doute contribue´ a` la forte satisfaction des divers intervenants (Tableau 2). Cette forte satisfaction a e´te´ retrouve´e lorsque les BNP e´taient compare´es a` la RA ou a` l’AG [2– 4,7,8]. Cependant, dans le cas de patients anxieux, de la survenue de douleurs mode´re´es, d’une geˆne pour l’e´quipe chirurgicale (patient « non relaˆche´ »), une se´dation syste´matique pourrait eˆtre propose´e. Lors d’arthroscopies d’e´paule re´alise´es sous bloc interscale´nique, Souron et al. [20] ont montre´ l’inte´reˆt et l’efficacite´ d’une se´dation comple´mentaire par propofol intraveineuse (concentration cible ce´re´brale : 0,8–0,9 mg /ml). Pour le genou, cette se´dation pourrait eˆtre justifie´e pour des e´quipes chirurgicales peu expe´rimente´es car le tribloc n’inte´resse pas la hanche homolate´rale ni le membre controlate´ral. Cette absence de bloc e´tendu est une limite au confort chirurgical, contrairement a` la RA ou a` l’AG. L’inconfort des patients au moment des ponctions peut eˆtre contourne´ par une se´dation le´ge`re au moment des ponctions (sufentanil intraveineux) et par l’expe´rience de l’ope´rateur [16,20]. L’incidence des paresthe´sies jusqu’a` j3 e´tait infe´rieure 2 %, comparable aux donne´es de la litte´rature [16]. Aucune paresthe´sie n’e´tait de´cele´e a` j7. Cet effet adverse transitoire imputable au bloc ou au garrot ne´cessite une information pre´alable des patients pour le de´pister pre´cocement en l’absence de re´cupe´ration. 6.3. Limite de l’e´tude Plusieurs limites sont a` souligner, en particulier l’absence de comparaison a` une technique standard de re´fe´rence (AG ou RA). Cependant, le but de notre e´tude e´tait principalement l’e´valuation de la faisabilite´. De meˆme en ce qui concerne l’innocuite´ car notre e´tude n’a pas la puissance ne´cessaire pour conclure a` l’absence d’effets adverses, en particulier neurologique. En outre, l’ensemble des acteurs (chirurgiens, anesthe´sistes) e´tait rompu aux techniques d’ALR pe´riphe´rique et aux conditions ope´ratoires sous blocs, ce qui peut eˆtre diffe´rent pour des acteurs peu forme´s a` ces techniques (temps d’apprentissage). Une e´tude comparative multicentrique (RA versus Tribloc) pourrait eˆtre mene´e pour confirmer nos donne´es.
7. Conclusion Cette e´tude de´montre l’inte´reˆt du tribloc comme technique anesthe´sique pour arthroscopie de genou (me´niscectomie) en ambulatoire : satisfaction des patients, retour rapide aux crite`res de sortie, analge´sie initiale efficace. Le de´lai de re´alisation et d’installation des blocs est une limite majeure a` la technique en l’absence de salle de pre´paration. Support financier : Association recherche anesthe´sie re´animation, Nıˆmes, France. Analyse statistique : laboratoire d’e´pide´miologie et de biostatistiques, institut universitaire de recherche clinique, Montpellier, France et de´partement informatique me´dicale, CHU Nıˆmes, France.
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Conflit d’inte´reˆt Aucun. Re´fe´rences [1] Sansone V, de Ponti A, Fanelli G, Agostoni M. Combined sciatic and femoral nerve block for knee arthroscopy: 4 years’ experience. Arch Orthop Traum Surg 1999;119:163–7. [2] Montes FR, Zarate E, Grueso R, Giraldo JC, Venegas MP, Gomez A, et al. Comparison of spinal anesthesia with combined sciatic-femoral nerve block for outpatient knee arthroscopy. J Clin Anesth 2008;20:415–20. [3] Casati A, Cappelleri G, Fanelli G, Borghi B, Anelati D, Berti M, et al. Regional anaesthesia for outpatient knee arthroscopy: a randomized clinical comparison of two different anaesthetic techniques. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:543–7. [4] Casati A, Cappelleri G, Aldegheri G, Marchetti C, Messina M, De Ponti A. Total intravenous anesthesia, spinal anesthesia or combined sciatic-femoral nerve block for outpatient knee arthroscopy. Minerva Anestesiol 2004;70:493–502. [5] Valanne JV, Korhonen AM, Jokela RM, Ravaska P, Korttila KK. Selective spinal anesthesia: a comparison of hyperbaric bupivacaine 4 mg versus 6 mg for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2001;93:1377–9. [6] Korhonen AM, Valanne JV, Jokela RM, Ravaska P, Korttila KK. A comparison of selective spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine and general anesthesia with desflurane for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2004;99:1668–73. [7] Jankowski CJ, Hebl JR, Stuart MJ, Rock MG, Pagnano MW, Beighley M, et al. A comparison of psoas compartment block and spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2003;97:1003–9. [8] Williams BA, Kentor ML, Vogt MT, Williams JP, Chelly JE, Valalik S, et al. Femoral-sciatic nerve blocks for complex outpatient knee surgery are associated with less postoperative pain before same-day discharge: a review of 1,200 consecutive cases from the period 1996–1999. Anesthesiology 2003;98:1206–13. [9] Greegrass RA, Klein SM, D’Ercole FJ, Gleason DG, Shimer Cl, Steele SM. Lumbar plexus and sciatic nerve block for knee arthroplasty: comparison of ropivacaine and bupivacaine. Can J Anaesth 1998;45:1094–6. [10] Farny J, Girard M, Drolet P. Posterior approach to the lumbar plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine. Can J Anaesth 1994;41:486–91. [11] Choquet O, Capdevila X, Bennourine K, Feugeas JL, Bringuer-Branchereau S, Manelli JC. A new inguinal approach for the obturator nerve block: anatomical and randomized clinical studies. Anesthesiology 2005;103:1238–45. [12] Gaertner E. Indications des blocs nerveux pe´riphe´riques. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:e85–94. [13] Pauchet V, Sourdat P, Labat G, de Butler d’Ormont R. L’anesthe´sie re´gionale, 4e ed., Paris: G Doin; 1927. [14] committees on Pain and Local Regional Anaesthesia and on Standards. Expert panel guidelines (2008). Postoperative pain management in adults and children. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28:403–9. [15] Goranson BD, Lang S, Cassidy JD, Dust WN, McKerrrell J. A Comparison of three regional anaesthesia techniques for out patient knee arthroscopy. Can J Anaesth 1997;44:371–6. [16] Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Study on regional Anesthesia. Anesth Analg 1999;90:1047–52. [17] Salinas FV. Ultrasound and review of evidence for lower extremity peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain Med 2010;35:S16–25. [18] Atim A, Ergin A, Kurt E, Ozdemiroglu Y, Guzeldemir E. Comparison of the psoas compartment block and sciatic femoral 3-in1 block for knee arthroscopy. J Clin Anesth 2007;19:591–5. [19] Fuzier R, Cuvillon P, Delcourt J, Lupescu R, Bonnemaison J, Blocs S, et al. ALR pe´riphe´rique en orthope´die : e´valuation multicentrique des pratiques et impact sur l’activite´ de la SSPI. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:761–8. [20] Souron V, Delaunay L, Bonner F. Sedation with target controlled propofol infusion during shoulder surgery under interscalene brachial plexus block in the sitting position: report of a series of 140 patients. Eur J Anaesthesiol 2005;22:853–7.