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Un abcès mal placé
75e Congrès franc¸ais de médecine interne – Brest, 14, 15 et 16 juin 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A110–A225
traitement de la maladie, basé sur les antifongiques et les immunostimulants, n’est pas encore codifié. Conclusion La maladie dermatophytique est une affection rare et potentiellement grave. Notre observation est originale par le début tardif de la symptomatologie, l’absence d’atteinte du cuir chevelu et le caractère zoophile du dermatophyte en cause trichophyton verrucosum qui n’est retrouvé que dans 5,4 % des cas. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.325 CA208
Un Bickerstaff post-infectieux à évolution défavorable G. Chalhoub Service de médecine interne et polyvalente, CHR Mercy, Ars-Laquenexy Adresse e-mail : [email protected] Introduction Le syndrome de Bickerstaff est une encéphalite rare du tronc, proche du syndrome de Guillain-Barré et du syndrome de Miller-Fisher. Nous en rapportons un cas. Observation Patiente de 56 ans aux antécédents de psychose maniaco dépressive hospitalisée dans notre service en juillet 2015 pour un syndrome inflammatoire, avec une apathie, refus alimentaire et hallucinations visuelles régressives avec l’apparition d’une éruption cutanée maculopapuleuse sur le thorax et les membres supérieurs. Elle était transférée par le centre de rééducation fonctionnelle où elle était hospitalisée pour réautonomisation dans les suites d’une tétra parésie survenue en même temps qu’une pneumopathie à pneumocoque compliquée d’un choc septique ayant nécessité une réanimation en mars 2015, traitée par antibiotiques, bolus de corticoïdes et des perfusions d’immunoglobulines intraveineuses(IgIV) dans l’hypothèse d’un Guillain Barré (devant une hyperprotéinorachie modérée et synthèse intrathécale probable et une bande surnuméraire) sans efficacité. À l’arrivée dans le service, on notait une tétra parésie flasque symétrique avec une nette amélioration au niveau des membres supérieurs et des troubles sensitifs superficiels. Il existait une aréflexie et un Babinski bilatéral, une diplégie et ophtalmoplégie externe symétrique. Biologie : hémoglobine à 12 g/dl, globules blancs 6370. Les électrolytes sanguins, le bilan rénal, hépatique, la glycémie, la calcémie et l’électrophorèse des protéines étaient normaux. La protéine C réactive à89 mg/l. Les anticorps anti nucléaires, ANCA, anticorps anti-neurone, l’enzyme de conversion de l’angiotensine, l’étude du complément et la cryoglobuline étaient négative. Les anticorps anti-LKM, anti-thyroïdiens, anti-cellules pariétales gastriques et anti-facteur intrinsèque négatifs. Les anticorps anti-gangliosides étaient positifs faibles. On notait une infection ancienne d’EBV, une sérologie positive en IgM de parvovirus B19 sans qu’il n’existe d’IgG. Les sérologies de CMV, Lyme, syphilis, Mycoplasme, Campylobacter jejuni, hépatites B et C et HIV négatives, de même que les hémocultures la coproculture et le clostridium difficile. La recherche de cuivre et manganèse était négative. Nouvelle ponction lombaire : protéinorachie en baisse à 0,43 g/l avec une cellule. La sérologie de Lyme dans le LCR était négative de même que la PCR de parvovirus B19, la maladie de Whipple, le polyomavirus JC, la culture est stérile avec histologie normale. Scanner thoraco-abdominopelvien et cérébral retrouvant une adénopathie médiastinale. IRM médullaire : pas de lésion sous réserve de mouvement rendant l’interprétation difficile mais vraisemblablement il n’existe pas d’hyper signal pathologique. IRM cérébrale : multiples hyper signaux Flair nodulaires de la substance blanche sustentorielle à prédominance sous corticale prédominants au niveau des centres semi oval sans signe de saignement récent ou ancien. EMG : atteinte à prédominance axonnale aux deux nerfs médians mais pas au niveau des deux SPI. Échographie cardiaque normale. Biopsie cuta-
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née : dermoépidermite superficielle subaiguë associée à quelques nécroses kératinocytaires pouvant correspondre à des lésions viroinduites ou une toxidermie. PCR de parvovirus B19 négative sur la biopsie cutanée. Évolution : on notait une régression spontanée du syndrome inflammatoire avec une stabilité de l’état neurologique. Devant une aréflexie avec tétra parésie et Babinski de même qu’une ophtalmoplégie externe, une diplégie faciale, la positivité des anticorps anti-gangliosides, l’hyper protéinorachie, l’hyper signal Flair nodulaire de la substance blanche sus tentorielleà l’IRM et l’atteinte périphériques à prédominance axonnale notamment les deux nerfs médians à l’EMG, on avait conclu à une rhombencéphalite de Bickerstaff. Des perfusions d’ IgIV n’avaient pas rapporté de bénéfice notable. Les échanges plasmatiques n’avaient pas été retenues compte tenu de l’état général précaire. Une rééducation fonctionnelle prolongée a été avec un placement définitif en unité de long séjour devant la grabatisation de la patiente. Conclusion Malgré l’évolution progressive favorable en générale de l’encéphalite de Bickersatff (trois phases : aiguë, plateau et enfin la phase de récupération), on observe dans certains cas des séquelles légères ou graves allant jusqu’à la grabatisation totale comme le cas d notre patiente. Les IgIV et les échanges plasmatiques rapportent des bénéfices si elles sont débutées précocement. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Rho YI. Overlapping Guillain-Barré syndrome and Bickerstaff’s brainstem encephalitis associated with Epstein Barr virus. Korean J Pediatr 2014;57(10):457–60. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.326 CA209
Un abcès mal placé A. Boutrois 1 , J.M. Cournac 1 , C. Doutrelon 2 , S. Lecoules 1 , M. Aletti 1,∗ 1 Médecine interne rhumatologie, hôpital d’instruction des Armées Percy, Clamart 2 Médecine interne, rue de Bethmann, Bordeaux ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Aletti) Introduction Les infections urinaires basses de l’homme touchent habituellement l’urètre, la prostate, l’épididyme ou les testicules. L’infection des corps caverneux est inhabituelle est peut être très grave. Observation Nous rapportons le cas d’un patient homosexuel, sans antécédent particulier se présentant pour une fièvre à 39◦ C avec frissons dans un contexte de pesanteur pelvienne, de douleurs lombaires et de dysurie évoluant depuis cinq jours. L’examen clinique initial ne relevait pas de signe de septicémie sévère. L’examen abdominal et des organes génitaux externes ainsi que le toucher rectal étaient normaux. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire intense (hyperleucocytose à 12500/mm3 dont 89,4 % PNN, CRP à 389 mg/l). L’examen cytobactériologique retrouvait une leucocyturie à 27800/mm3 une hématurie à 44 200/mm3 , sans germe au direct et stérile. Le patient était traité en probabiliste par ceftriaxone 2 g en intraveineux. Le patient évoluait rapidement vers un tableau de septicémie sévère avec fièvre intense, frisson et hypotension artérielle à 70/50 mmHg. Il se plaignait en plus de douleurs permanentes et sourdes de la verge qui présentait une tuméfaction à sa base. Les hémocultures réalisées à ce moment revenaient positives à Strepcoccus intermedius. L’IRM pelvienne réalisée en urgence objectivait la présence de multiples abcès des corps caverneux droits et gauche, des abcès périprostatiques et un au niveau du muscle obturateur. Une mise à plat avec lavage chirurgical des abcès était réalisée sous couvert de pipéraciiline/tazobactam/gentamicine. De nombreuses
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colonies de Streptococcus intermedius de phénotype sauvage étaient isolées. Un relai par amoxicilline 3 g/j pendant 14 jours permettait une amélioration transitoire. Malheureusement, le patient récidivait une fièvre en rapport avec la reconstitution des abcès des corps caverneux qui fistulisaient même à la peau. Une seconde mise à plat chirurgicale était nécessaire. La prolongation de l’antibiothérapie par amoxicilline 6 g/j pendant quatre semaines supplémentaires permettait une guérison sans séquelle. L’interrogatoire répété du patient ne retrouvait pas de pratiques sexuelles traumatiques ni d’injections intrapéniennes particulières avouées. La sérologie VIH était par ailleurs négative et le patient ne présentait pas d’autre état d’immunodépression. Discussion Les abcès des corps caverneux sont inhabituels et rares avec moins de 30 cas rapportés dans la littérature, touchant les hommes (moyenne d’âge 45 ans) diabétiques (dans 25 % des cas). Les facteurs favorisants retrouvés sont les injections intracaverneuses de substances érectogènes (alprostadil, papavérine), le priapisme, les traumatismes de l’urètre et des corps caverneux, les prothèses péniennes et l’introduction de corps étrangers dans l’urètre. Plusieurs cas d’abcès des corps caverneux ont été rapportés après le drainage d’abcès intra-abdominaux probablement par extension via le fascia de Buck. Certaines observations rapportent des abcès des corps caverneux par dissémination hématogène à partir d’un foyer infectieux dentaire ou rectal. Parfois, aucun cause n’est retrouvée. La douleur pénienne ainsi que le gonflement du pénis sont les signes cliniques évocateurs. L’atteinte set bilatérale dans 50 % des cas. Il s’y associe une septicémie le plus souvent marqué qui peut évoluer vers un choc septique. Les bactéries les plus souvent en cause sont : Staphylococcus aureus (25 %), Streptococci (21 %), Fusibacterium (13 %) et les bactéroides (13 %). Le diagnostic est posé par le scanner ou l’IRM. La prise en charge thérapeutique consiste en un drainage chirurgical sous couvert d’une antibiothérapie large spectre. L’évolution est le plus souvent favorable, mais un certain nombre de complications peuvent survenir après l’acte chirurgical : des troubles de l’érection, une déviation du pénis, une fibrose du corps caverneux, une récidive de l’abcès. Certaines équipes proposent pour être moins invasif, dans certains cas, une évacuation des abcès à l’aiguille fine sous anesthésie locale et contrôle scannographique. Conclusion Un abcès des corps caverneux doit être évoqué devant une douleur et un gonflement du pénis et confirmé par imagerie (IRM ou scanner). Malgré la prise en charge chirurgicale et une antibiothérapie bien conduite, des séquelles ou des récidives peuvent apparaître. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Thanos L, Tsagouli P, Eukarpidis T, Mpouhra K, Kelekis D. Computed tomography-guided drainage of a corpus cavernosum abscess: a minimally invasive successful treatment. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:217–219. Cavernosal Abscess due to Streptococcus Anginosus: A Case Report and Comprehensive Review of the Literature Caitlin M. Dugdale, * Andrew J. Tompkins, b Rebecca M. Reece, c and Adrian F. Gardnerc. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.327 CA210
Sarcome de Kaposi associé au VIH : à propos d’un cas illustrant le caractère protecteur des inhibiteurs de protéase du VIH P. Philibert 1,4 , L. Chiche 1,4,∗ , F. Retornaz 2,4 , M. Delord 3,4 , S. Rebaudet 3,4 , C. Stavris 1,4 , S. Cailleres 3,4 , J. Allemand 1,4 , H. Kihri 4,5 , P. Halfon 1,4 1 Service de médecine interne, hôpital européen Marseille, Marseille, France
2 Pôle gériatrie polyvalente, 176, avenue de Montolivet, Marseille, France 3 Service d’infectiologie, hôpital européen Marseille, Marseille, France 4 Hématologie, hôpital européen Marseille, Marseille, France 5 Service de biologie, hôpital européen Marseille, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Chiche)
Introduction L’herpes virus humain de type 8 (HHV-8) est l’agent responsable du sarcome de Kaposi (SK). Le SK dans sa forme épidémique fait partie des pathologies qui ont révélé l’immunodéficience humaine associée au VIH au début des années 1980, en particulier dans la population des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Bien que son incidence ait largement diminué depuis l’utilisation des trithérapies, le SK reste la pathologie néoplasique la plus fréquente associée au VIH. Le rôle de la trithérapie passe probablement par la restauration d’une réponse immunitaire capable de contrôler la réplication de HHV8. Cependant, un rôle antiviral plus direct de certaines classes de médicaments antirétroviraux, les inhibiteurs de protéases (IP), est aussi débattu [1]. Les recommandations actuelles sont en faveur des traitements associant 2 inhibiteurs nucléosidiques et un inhibiteur d’intégrase (INI) [2]. Quelques cas de récidives de SK chez des patients passant d’un traitement associant des IP à un régime sans IP ont été récemment rapportés [3]. Nous rapportons le cas d’un patient présentant un SK pour la première fois quelques mois après un changement de traitement avec remplacement des IP par un INI. Observation Un homme de 62 ans, suivi pour son infection VIH diagnostiquée en 1985, bien contrôlé par une association ténofovir/emtricitabine, darunavir, ritonavir depuis une dizaine d’année, présente une co-infection par VHC (génotype 4). Dans ses antécédents, on note une maladie de Parkinson diagnostiquée en 2008, traitée et de nombreuses IST (chlamydia, gonocoque, herpes, syphilis). En prévision de l’initiation d’un traitement anti-VHC, son traitement est modifié pour tenofovir/emtricitabine, dolutegravir le 18/12/2015. Après ce changement, la charge virale reste indétectable et les CD4+ sont toujours > 600. Fin novembre 2016, il présente des lésions du pied gauche puis rapidement, au niveau de la verge. Son infection VIH est toujours parfaitement contrôlée à ce moment avec des CD4+ à 750 et une charge virale indétectable. Une biopsie d’une lésion du pied confirme le diagnostic de SK avec de manière concomitante une virémie à HHV8. Le bilan d’extension (scanner, endoscopies) du SK est négatif. Le traitement est à nouveau modifié pour ténofovir/emtricitabine, darunavir, ritonavir dès le 09/12/2016 avec obtention d’une stabilisation des lésions cutanées et une négativation de la virémie en 2 mois. Discussion La survenue d’une infection à HHV8 avec SK alors que l’infection par le VIH était parfaitement contrôlée lors du remplacement des IP par une autre classe thérapeutique suggère un rôle protecteur direct des IP contre la réplication de HHV8. Le contrôle de la pathologie par la réintroduction d’une IP, sans chimiothérapie, supporte également cette hypothèse. Conclusion Nous rapportons un cas illustrant le rôle protecteur des IP vis-à-vis de la réplication de HHV8 chez les patients VIH. Le remplacement de cette classe thérapeutique devrait être soigneusement discuté, en particulier chez les patients HSH avec épisodes fréquents d’IST, les patients aux antécédents de SK, voire séropositifs pour HHV8. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Simonetti FR, Ricaboni D, Cattaneo D, et al. Relapse of Kaposi’s Sarcoma and HHV-8 viremia in an HIV-infected patient switching from protease inhibitor to integrase inhibitor-based antiretroviral therapy. J Clin Virol 2016;74:75–7. [2] http://cns.sante.fr/wp-content/uploads/2017/01/experts-vih initiation.pdf.
traitement de la maladie, basé sur les antifongiques et les immunostimulants, n’est pas encore codifié. Conclusion La maladie dermatophytique est une affection rare et potentiellement grave. Notre observation est originale par le début tardif de la symptomatologie, l’absence d’atteinte du cuir chevelu et le caractère zoophile du dermatophyte en cause trichophyton verrucosum qui n’est retrouvé que dans 5,4 % des cas. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.325 CA208
Un Bickerstaff post-infectieux à évolution défavorable G. Chalhoub Service de médecine interne et polyvalente, CHR Mercy, Ars-Laquenexy Adresse e-mail : [email protected] Introduction Le syndrome de Bickerstaff est une encéphalite rare du tronc, proche du syndrome de Guillain-Barré et du syndrome de Miller-Fisher. Nous en rapportons un cas. Observation Patiente de 56 ans aux antécédents de psychose maniaco dépressive hospitalisée dans notre service en juillet 2015 pour un syndrome inflammatoire, avec une apathie, refus alimentaire et hallucinations visuelles régressives avec l’apparition d’une éruption cutanée maculopapuleuse sur le thorax et les membres supérieurs. Elle était transférée par le centre de rééducation fonctionnelle où elle était hospitalisée pour réautonomisation dans les suites d’une tétra parésie survenue en même temps qu’une pneumopathie à pneumocoque compliquée d’un choc septique ayant nécessité une réanimation en mars 2015, traitée par antibiotiques, bolus de corticoïdes et des perfusions d’immunoglobulines intraveineuses(IgIV) dans l’hypothèse d’un Guillain Barré (devant une hyperprotéinorachie modérée et synthèse intrathécale probable et une bande surnuméraire) sans efficacité. À l’arrivée dans le service, on notait une tétra parésie flasque symétrique avec une nette amélioration au niveau des membres supérieurs et des troubles sensitifs superficiels. Il existait une aréflexie et un Babinski bilatéral, une diplégie et ophtalmoplégie externe symétrique. Biologie : hémoglobine à 12 g/dl, globules blancs 6370. Les électrolytes sanguins, le bilan rénal, hépatique, la glycémie, la calcémie et l’électrophorèse des protéines étaient normaux. La protéine C réactive à89 mg/l. Les anticorps anti nucléaires, ANCA, anticorps anti-neurone, l’enzyme de conversion de l’angiotensine, l’étude du complément et la cryoglobuline étaient négative. Les anticorps anti-LKM, anti-thyroïdiens, anti-cellules pariétales gastriques et anti-facteur intrinsèque négatifs. Les anticorps anti-gangliosides étaient positifs faibles. On notait une infection ancienne d’EBV, une sérologie positive en IgM de parvovirus B19 sans qu’il n’existe d’IgG. Les sérologies de CMV, Lyme, syphilis, Mycoplasme, Campylobacter jejuni, hépatites B et C et HIV négatives, de même que les hémocultures la coproculture et le clostridium difficile. La recherche de cuivre et manganèse était négative. Nouvelle ponction lombaire : protéinorachie en baisse à 0,43 g/l avec une cellule. La sérologie de Lyme dans le LCR était négative de même que la PCR de parvovirus B19, la maladie de Whipple, le polyomavirus JC, la culture est stérile avec histologie normale. Scanner thoraco-abdominopelvien et cérébral retrouvant une adénopathie médiastinale. IRM médullaire : pas de lésion sous réserve de mouvement rendant l’interprétation difficile mais vraisemblablement il n’existe pas d’hyper signal pathologique. IRM cérébrale : multiples hyper signaux Flair nodulaires de la substance blanche sustentorielle à prédominance sous corticale prédominants au niveau des centres semi oval sans signe de saignement récent ou ancien. EMG : atteinte à prédominance axonnale aux deux nerfs médians mais pas au niveau des deux SPI. Échographie cardiaque normale. Biopsie cuta-
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née : dermoépidermite superficielle subaiguë associée à quelques nécroses kératinocytaires pouvant correspondre à des lésions viroinduites ou une toxidermie. PCR de parvovirus B19 négative sur la biopsie cutanée. Évolution : on notait une régression spontanée du syndrome inflammatoire avec une stabilité de l’état neurologique. Devant une aréflexie avec tétra parésie et Babinski de même qu’une ophtalmoplégie externe, une diplégie faciale, la positivité des anticorps anti-gangliosides, l’hyper protéinorachie, l’hyper signal Flair nodulaire de la substance blanche sus tentorielleà l’IRM et l’atteinte périphériques à prédominance axonnale notamment les deux nerfs médians à l’EMG, on avait conclu à une rhombencéphalite de Bickerstaff. Des perfusions d’ IgIV n’avaient pas rapporté de bénéfice notable. Les échanges plasmatiques n’avaient pas été retenues compte tenu de l’état général précaire. Une rééducation fonctionnelle prolongée a été avec un placement définitif en unité de long séjour devant la grabatisation de la patiente. Conclusion Malgré l’évolution progressive favorable en générale de l’encéphalite de Bickersatff (trois phases : aiguë, plateau et enfin la phase de récupération), on observe dans certains cas des séquelles légères ou graves allant jusqu’à la grabatisation totale comme le cas d notre patiente. Les IgIV et les échanges plasmatiques rapportent des bénéfices si elles sont débutées précocement. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Rho YI. Overlapping Guillain-Barré syndrome and Bickerstaff’s brainstem encephalitis associated with Epstein Barr virus. Korean J Pediatr 2014;57(10):457–60. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.326 CA209
Un abcès mal placé A. Boutrois 1 , J.M. Cournac 1 , C. Doutrelon 2 , S. Lecoules 1 , M. Aletti 1,∗ 1 Médecine interne rhumatologie, hôpital d’instruction des Armées Percy, Clamart 2 Médecine interne, rue de Bethmann, Bordeaux ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Aletti) Introduction Les infections urinaires basses de l’homme touchent habituellement l’urètre, la prostate, l’épididyme ou les testicules. L’infection des corps caverneux est inhabituelle est peut être très grave. Observation Nous rapportons le cas d’un patient homosexuel, sans antécédent particulier se présentant pour une fièvre à 39◦ C avec frissons dans un contexte de pesanteur pelvienne, de douleurs lombaires et de dysurie évoluant depuis cinq jours. L’examen clinique initial ne relevait pas de signe de septicémie sévère. L’examen abdominal et des organes génitaux externes ainsi que le toucher rectal étaient normaux. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire intense (hyperleucocytose à 12500/mm3 dont 89,4 % PNN, CRP à 389 mg/l). L’examen cytobactériologique retrouvait une leucocyturie à 27800/mm3 une hématurie à 44 200/mm3 , sans germe au direct et stérile. Le patient était traité en probabiliste par ceftriaxone 2 g en intraveineux. Le patient évoluait rapidement vers un tableau de septicémie sévère avec fièvre intense, frisson et hypotension artérielle à 70/50 mmHg. Il se plaignait en plus de douleurs permanentes et sourdes de la verge qui présentait une tuméfaction à sa base. Les hémocultures réalisées à ce moment revenaient positives à Strepcoccus intermedius. L’IRM pelvienne réalisée en urgence objectivait la présence de multiples abcès des corps caverneux droits et gauche, des abcès périprostatiques et un au niveau du muscle obturateur. Une mise à plat avec lavage chirurgical des abcès était réalisée sous couvert de pipéraciiline/tazobactam/gentamicine. De nombreuses
A220
75e Congrès franc¸ais de médecine interne – Brest, 14, 15 et 16 juin 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A110–A225
colonies de Streptococcus intermedius de phénotype sauvage étaient isolées. Un relai par amoxicilline 3 g/j pendant 14 jours permettait une amélioration transitoire. Malheureusement, le patient récidivait une fièvre en rapport avec la reconstitution des abcès des corps caverneux qui fistulisaient même à la peau. Une seconde mise à plat chirurgicale était nécessaire. La prolongation de l’antibiothérapie par amoxicilline 6 g/j pendant quatre semaines supplémentaires permettait une guérison sans séquelle. L’interrogatoire répété du patient ne retrouvait pas de pratiques sexuelles traumatiques ni d’injections intrapéniennes particulières avouées. La sérologie VIH était par ailleurs négative et le patient ne présentait pas d’autre état d’immunodépression. Discussion Les abcès des corps caverneux sont inhabituels et rares avec moins de 30 cas rapportés dans la littérature, touchant les hommes (moyenne d’âge 45 ans) diabétiques (dans 25 % des cas). Les facteurs favorisants retrouvés sont les injections intracaverneuses de substances érectogènes (alprostadil, papavérine), le priapisme, les traumatismes de l’urètre et des corps caverneux, les prothèses péniennes et l’introduction de corps étrangers dans l’urètre. Plusieurs cas d’abcès des corps caverneux ont été rapportés après le drainage d’abcès intra-abdominaux probablement par extension via le fascia de Buck. Certaines observations rapportent des abcès des corps caverneux par dissémination hématogène à partir d’un foyer infectieux dentaire ou rectal. Parfois, aucun cause n’est retrouvée. La douleur pénienne ainsi que le gonflement du pénis sont les signes cliniques évocateurs. L’atteinte set bilatérale dans 50 % des cas. Il s’y associe une septicémie le plus souvent marqué qui peut évoluer vers un choc septique. Les bactéries les plus souvent en cause sont : Staphylococcus aureus (25 %), Streptococci (21 %), Fusibacterium (13 %) et les bactéroides (13 %). Le diagnostic est posé par le scanner ou l’IRM. La prise en charge thérapeutique consiste en un drainage chirurgical sous couvert d’une antibiothérapie large spectre. L’évolution est le plus souvent favorable, mais un certain nombre de complications peuvent survenir après l’acte chirurgical : des troubles de l’érection, une déviation du pénis, une fibrose du corps caverneux, une récidive de l’abcès. Certaines équipes proposent pour être moins invasif, dans certains cas, une évacuation des abcès à l’aiguille fine sous anesthésie locale et contrôle scannographique. Conclusion Un abcès des corps caverneux doit être évoqué devant une douleur et un gonflement du pénis et confirmé par imagerie (IRM ou scanner). Malgré la prise en charge chirurgicale et une antibiothérapie bien conduite, des séquelles ou des récidives peuvent apparaître. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Thanos L, Tsagouli P, Eukarpidis T, Mpouhra K, Kelekis D. Computed tomography-guided drainage of a corpus cavernosum abscess: a minimally invasive successful treatment. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:217–219. Cavernosal Abscess due to Streptococcus Anginosus: A Case Report and Comprehensive Review of the Literature Caitlin M. Dugdale, * Andrew J. Tompkins, b Rebecca M. Reece, c and Adrian F. Gardnerc. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.327 CA210
Sarcome de Kaposi associé au VIH : à propos d’un cas illustrant le caractère protecteur des inhibiteurs de protéase du VIH P. Philibert 1,4 , L. Chiche 1,4,∗ , F. Retornaz 2,4 , M. Delord 3,4 , S. Rebaudet 3,4 , C. Stavris 1,4 , S. Cailleres 3,4 , J. Allemand 1,4 , H. Kihri 4,5 , P. Halfon 1,4 1 Service de médecine interne, hôpital européen Marseille, Marseille, France
2 Pôle gériatrie polyvalente, 176, avenue de Montolivet, Marseille, France 3 Service d’infectiologie, hôpital européen Marseille, Marseille, France 4 Hématologie, hôpital européen Marseille, Marseille, France 5 Service de biologie, hôpital européen Marseille, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Chiche)
Introduction L’herpes virus humain de type 8 (HHV-8) est l’agent responsable du sarcome de Kaposi (SK). Le SK dans sa forme épidémique fait partie des pathologies qui ont révélé l’immunodéficience humaine associée au VIH au début des années 1980, en particulier dans la population des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Bien que son incidence ait largement diminué depuis l’utilisation des trithérapies, le SK reste la pathologie néoplasique la plus fréquente associée au VIH. Le rôle de la trithérapie passe probablement par la restauration d’une réponse immunitaire capable de contrôler la réplication de HHV8. Cependant, un rôle antiviral plus direct de certaines classes de médicaments antirétroviraux, les inhibiteurs de protéases (IP), est aussi débattu [1]. Les recommandations actuelles sont en faveur des traitements associant 2 inhibiteurs nucléosidiques et un inhibiteur d’intégrase (INI) [2]. Quelques cas de récidives de SK chez des patients passant d’un traitement associant des IP à un régime sans IP ont été récemment rapportés [3]. Nous rapportons le cas d’un patient présentant un SK pour la première fois quelques mois après un changement de traitement avec remplacement des IP par un INI. Observation Un homme de 62 ans, suivi pour son infection VIH diagnostiquée en 1985, bien contrôlé par une association ténofovir/emtricitabine, darunavir, ritonavir depuis une dizaine d’année, présente une co-infection par VHC (génotype 4). Dans ses antécédents, on note une maladie de Parkinson diagnostiquée en 2008, traitée et de nombreuses IST (chlamydia, gonocoque, herpes, syphilis). En prévision de l’initiation d’un traitement anti-VHC, son traitement est modifié pour tenofovir/emtricitabine, dolutegravir le 18/12/2015. Après ce changement, la charge virale reste indétectable et les CD4+ sont toujours > 600. Fin novembre 2016, il présente des lésions du pied gauche puis rapidement, au niveau de la verge. Son infection VIH est toujours parfaitement contrôlée à ce moment avec des CD4+ à 750 et une charge virale indétectable. Une biopsie d’une lésion du pied confirme le diagnostic de SK avec de manière concomitante une virémie à HHV8. Le bilan d’extension (scanner, endoscopies) du SK est négatif. Le traitement est à nouveau modifié pour ténofovir/emtricitabine, darunavir, ritonavir dès le 09/12/2016 avec obtention d’une stabilisation des lésions cutanées et une négativation de la virémie en 2 mois. Discussion La survenue d’une infection à HHV8 avec SK alors que l’infection par le VIH était parfaitement contrôlée lors du remplacement des IP par une autre classe thérapeutique suggère un rôle protecteur direct des IP contre la réplication de HHV8. Le contrôle de la pathologie par la réintroduction d’une IP, sans chimiothérapie, supporte également cette hypothèse. Conclusion Nous rapportons un cas illustrant le rôle protecteur des IP vis-à-vis de la réplication de HHV8 chez les patients VIH. Le remplacement de cette classe thérapeutique devrait être soigneusement discuté, en particulier chez les patients HSH avec épisodes fréquents d’IST, les patients aux antécédents de SK, voire séropositifs pour HHV8. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Simonetti FR, Ricaboni D, Cattaneo D, et al. Relapse of Kaposi’s Sarcoma and HHV-8 viremia in an HIV-infected patient switching from protease inhibitor to integrase inhibitor-based antiretroviral therapy. J Clin Virol 2016;74:75–7. [2] http://cns.sante.fr/wp-content/uploads/2017/01/experts-vih initiation.pdf.