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Une anomalie à l'électrocardiogramme chez un patient toxicomane
La Revue de médecine interne 28 (2007) 709–710 http://france.elsevier.com/direct/REVMED/
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Une anomalie à l’électrocardiogramme chez un patient toxicomane An abnormal electrocardiogram in a drug addict patient L. Le Pagea,*, S. Lion-Daolioa, M.-P. Guillaumontb, P. Grignona, A. Smaila, J.-P. Ducroixa a
Service de médecine interne, CHU Nord, place V.-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, France b Service de cardiologie, CHU Nord, place V.-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, France Reçu le 20 février 2007 ; accepté le 26 février 2007 Disponible sur internet le 16 mars 2007
Mots clés : QT long ; Méthadone Keywords: QT prolongation; Methadone
1. Histoire Un homme de 51 ans était hospitalisé pour malaise sans perte de connaissance. Ce patient ex-toxicomane présentait dans ses antécédents une cirrhose d’origine alcoolique et posthépatite C, des hypoglycémies à répétition rapportées à un déséquilibre alimentaire majeur après réalisation d’un bilan exhaustif en endocrinologie. Son traitement à domicile comportait : méthadone depuis neuf ans à la dose de 40 mg/j, propanolol 40 mg/j, fluoxétine 20 mg/j et hydroxyzine 50 mg/j instaurés depuis trois semaines. Le patient avait présenté un malaise précédé de sueurs abondantes, associé à un état d’hébétude, sans perte de connaissance. À l’arrivée du Samu, la glycémie capillaire était mesurée à 1,9 mmol/l et il existait une bradycardie à 35/min. Après resucrage le patient revenait rapidement à un état de conscience normal et il était adressé aux urgences où un électrocardiogramme (Fig. 1a,b) était réalisé.
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Le Page).
Fig. 1a,b. Électrocardiogramme à 12 dérivations (a), V3 (b) : QT allongé mesuré à 0,6 seconde, QTc à 0,589 seconde.
0248-8663/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2007.02.015
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L. Le Page et al. / La Revue de médecine interne 28 (2007) 709–710
2. Diagnostic Un QT long en rapport avec la prise de méthadone. 3. Commentaires Le diagnostic retenu pour le malaise était une hypoglycémie probablement favorisée par l’introduction récente d’un βbloqueur mais on était étonné par le QT long sur l’électrocardiogramme. Le bilan biologique (calcémie, magnésémie, kaliémie) à la recherche d’une anomalie ionique pouvant expliquer ce QT long était négatif. Parmi les médicaments pris par le patient, la fluoxétine peut être responsable d’allongement du QT ; elle était donc arrêtée, et un électrocardiogramme, un mois après, retrouvait un QT toujours très long. Chez notre patient, on ne pouvait pas totalement éliminer l’existence d’un QT long familial sous-jacent car nous n’avions pas pu réaliser d’électrocardiogramme en l’absence de tout médicament, le patient étant dépendant de la méthadone instaurée depuis neuf ans. Cependant, le rôle de la méthadone sur l’allongement du QT et le risque de torsade de pointe induite sont bien décrits dans la littérature. Une étude prospective portant sur 193 patients avait mis en évidence une augmentation significative du QT dans les deux mois suivant l’introduction de la méthadone [1]. Plusieurs études avaient montré une corrélation entre la dose de méthadone et l’allongement du QT [2, 3]. Chez des patients prenant de la méthadone depuis longtemps, l’allongement du QT est également décrit mais la corrélation avec la dose n’avait pas été retrouvée [4]. Enfin, dans une étude rétrospective cas témoins, Ehret et al. avaient montré
que l’allongement du QT était également dépendant de l’existence d’une hypokaliémie, de la présence d’inhibiteur du cytochrome P450, et de la fonction hépatique [2]. Chez notre patient, l’allongement du QT avait pu être favorisé par l’existence d’une cirrhose. Ces données suggèrent, comme l’a recommandé récemment l’Afssaps, d’administrer la méthadone avec prudence, sous surveillances clinique, électrolytique et électrocardiographique, chez les patients présentant un risque d’allongement de l’intervalle QT (antécédents connus d’allongement du QT, antécédents familiaux de mort subite, posologie de méthadone supérieure à 120 mg/j, pathologie cardiaque évoluée), et d’éviter l’association à des médicaments allongeant le QT. Pour certains [5], il est licite de proposer une substitution par de la buprénorphine en cas d’allongement du QT. Références [1] Martell BA, Arnsten JH, Ray B, Gourevitch MN. The impact of methadone induction on cardiac conduction in opiate users. Ann Intern Med 2003;139:154–5. [2] Ehret GB, Voide C, Gex-Fabry M, Chabert J, Sha D, Broers B, et al. Drug-induced long QT syndrome in injection drug users receiving methadone. Arch Intern Med 2006;166:180–7. [3] Krantz MJ, Kutinsky IB, Robertson AD, Mehler PS. Dose-related effects of methadone on QT prolongation in a series of patients with torsade de pointes. Pharmacotherapy 2003;23:802–5. [4] Maremmani I, Pacini M, Cesaroni C, Lovrecic M, Perugi G, Tagliamonte A. QTc interval prolongation in patients on long-term methadone maintenance therapy. Eur Addict Res 2005;11:44–9. [5] Krantz MJ, Mehler PS. QTc prolongation: methadone’s efficacy-safety paradox. Lancet 2006;368:556–7.
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Une anomalie à l’électrocardiogramme chez un patient toxicomane An abnormal electrocardiogram in a drug addict patient L. Le Pagea,*, S. Lion-Daolioa, M.-P. Guillaumontb, P. Grignona, A. Smaila, J.-P. Ducroixa a
Service de médecine interne, CHU Nord, place V.-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, France b Service de cardiologie, CHU Nord, place V.-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, France Reçu le 20 février 2007 ; accepté le 26 février 2007 Disponible sur internet le 16 mars 2007
Mots clés : QT long ; Méthadone Keywords: QT prolongation; Methadone
1. Histoire Un homme de 51 ans était hospitalisé pour malaise sans perte de connaissance. Ce patient ex-toxicomane présentait dans ses antécédents une cirrhose d’origine alcoolique et posthépatite C, des hypoglycémies à répétition rapportées à un déséquilibre alimentaire majeur après réalisation d’un bilan exhaustif en endocrinologie. Son traitement à domicile comportait : méthadone depuis neuf ans à la dose de 40 mg/j, propanolol 40 mg/j, fluoxétine 20 mg/j et hydroxyzine 50 mg/j instaurés depuis trois semaines. Le patient avait présenté un malaise précédé de sueurs abondantes, associé à un état d’hébétude, sans perte de connaissance. À l’arrivée du Samu, la glycémie capillaire était mesurée à 1,9 mmol/l et il existait une bradycardie à 35/min. Après resucrage le patient revenait rapidement à un état de conscience normal et il était adressé aux urgences où un électrocardiogramme (Fig. 1a,b) était réalisé.
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Le Page).
Fig. 1a,b. Électrocardiogramme à 12 dérivations (a), V3 (b) : QT allongé mesuré à 0,6 seconde, QTc à 0,589 seconde.
0248-8663/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2007.02.015
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L. Le Page et al. / La Revue de médecine interne 28 (2007) 709–710
2. Diagnostic Un QT long en rapport avec la prise de méthadone. 3. Commentaires Le diagnostic retenu pour le malaise était une hypoglycémie probablement favorisée par l’introduction récente d’un βbloqueur mais on était étonné par le QT long sur l’électrocardiogramme. Le bilan biologique (calcémie, magnésémie, kaliémie) à la recherche d’une anomalie ionique pouvant expliquer ce QT long était négatif. Parmi les médicaments pris par le patient, la fluoxétine peut être responsable d’allongement du QT ; elle était donc arrêtée, et un électrocardiogramme, un mois après, retrouvait un QT toujours très long. Chez notre patient, on ne pouvait pas totalement éliminer l’existence d’un QT long familial sous-jacent car nous n’avions pas pu réaliser d’électrocardiogramme en l’absence de tout médicament, le patient étant dépendant de la méthadone instaurée depuis neuf ans. Cependant, le rôle de la méthadone sur l’allongement du QT et le risque de torsade de pointe induite sont bien décrits dans la littérature. Une étude prospective portant sur 193 patients avait mis en évidence une augmentation significative du QT dans les deux mois suivant l’introduction de la méthadone [1]. Plusieurs études avaient montré une corrélation entre la dose de méthadone et l’allongement du QT [2, 3]. Chez des patients prenant de la méthadone depuis longtemps, l’allongement du QT est également décrit mais la corrélation avec la dose n’avait pas été retrouvée [4]. Enfin, dans une étude rétrospective cas témoins, Ehret et al. avaient montré
que l’allongement du QT était également dépendant de l’existence d’une hypokaliémie, de la présence d’inhibiteur du cytochrome P450, et de la fonction hépatique [2]. Chez notre patient, l’allongement du QT avait pu être favorisé par l’existence d’une cirrhose. Ces données suggèrent, comme l’a recommandé récemment l’Afssaps, d’administrer la méthadone avec prudence, sous surveillances clinique, électrolytique et électrocardiographique, chez les patients présentant un risque d’allongement de l’intervalle QT (antécédents connus d’allongement du QT, antécédents familiaux de mort subite, posologie de méthadone supérieure à 120 mg/j, pathologie cardiaque évoluée), et d’éviter l’association à des médicaments allongeant le QT. Pour certains [5], il est licite de proposer une substitution par de la buprénorphine en cas d’allongement du QT. Références [1] Martell BA, Arnsten JH, Ray B, Gourevitch MN. The impact of methadone induction on cardiac conduction in opiate users. Ann Intern Med 2003;139:154–5. [2] Ehret GB, Voide C, Gex-Fabry M, Chabert J, Sha D, Broers B, et al. Drug-induced long QT syndrome in injection drug users receiving methadone. Arch Intern Med 2006;166:180–7. [3] Krantz MJ, Kutinsky IB, Robertson AD, Mehler PS. Dose-related effects of methadone on QT prolongation in a series of patients with torsade de pointes. Pharmacotherapy 2003;23:802–5. [4] Maremmani I, Pacini M, Cesaroni C, Lovrecic M, Perugi G, Tagliamonte A. QTc interval prolongation in patients on long-term methadone maintenance therapy. Eur Addict Res 2005;11:44–9. [5] Krantz MJ, Mehler PS. QTc prolongation: methadone’s efficacy-safety paradox. Lancet 2006;368:556–7.