Une nécrose de nodules rhumatoïdes pulmonaires sous etanercept

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Communication affichee 177

La noix de cola, une cause d'hypokalidmie rechercher chez les patients originaires d'Afrique de I'Ouest A. Kettaneh, E. Letellier, J. Stirnemann, O. Fain, M. Thomas Service de m6decine interne, hfpital Jean-Verdier, avenue du 14-Juillet, 93143 Bondy cedex, France

La noix de cola est pris6e dans nombre de pays d'Afrique de l'Ouest pour ses propri6t6s stimulantes et ses pr6tendues vertus aphrodisiaques. Un homme de 45 ans a 6t6 hospitaiis6 le 4 aofit 2003 pour des cfphal6es en casque et une agueusie, apparues sans fi~vre six semaines plus t6t lors d'un sdjour au Mall, son pays d'origine. I1 6tait trait6 depuis 2 arts par lamivudine pour une cirrhose active post-virale B. L'h6moglobin6mie 6tait ?~9 g/dl, les plaquettes ~ 100 000/mm 3, la cr6atinin6mie ~t 145 gmol/ 1 et la kali6mie ~t 2,5 mmol/1 en 1' absence de diarrh6e, vomissements ou prise de diurdtiques. Le patient a 6t6 trait6 par quinine intraveineuse puis oraie pour un acc5s palustre ~falciparum. L' an6mie, la thrombop6nie, et l'insuffisance r6nale fonctionnelle se corfig~rent alors que 1' agueusie et l'hypokali6mie (plusieurs dosages ~ 2,8 mmol/l) persistaient associ6es ~t un amaigrissement de 7 kg. Mi-aofit, l'examen physique, notamment celui de la langue, 6tait normal, la pression art6rielle ~ 130/86 mmHg. La ferritin6mie 6tait ~t 348 gg/1 (n > 20), la natr6mie ?~ 139 mmol/1 et la kali6mie ~t3 mmol/l. Le 21 aofit, le patient avait repris 3 kg et l'agueusie 6tait r6solue, la kali6mie 6tait ~t4,4 mmol/1, la kaliurSse ~ 78 mmol/j et la natriur6se ~t248 mmol/j. Le patient n'avait pas pris de glycyrrhizine mais avait croqu6 une ~ deux noix de cola frafches par jour entre le 28 juillet et le 15 aofit en raison d'une compulsion pour la saveur astringente de la noix. La noix de cola (Cola nitida ou Acuminata) est le premier produit agficole export6 par la C6te-d'Ivoire au reste de l'Afrique, 6galement distribu6e dans les march6s de la r6gion parisienne. Elle contient une concent r a t i o n 61ev6e de d6riv6s x a n t h i q u e s ( c a f 6 i n e , t h 6 o p h y l l i n e , th6obromine) ~t l'ofigine des ses propfi6t6s stimulantes mais aussi susceptibles d'induire une hypokali6mie au travers d'un effet diur6tique. Communication affich#e 178

I~ruption bulleuse induite par les immunoglobulines intraveineuses S. Rivi~re 1, A. Konat~ 1, F. Llanos1, S. Crozafl, F. DegraeveL A. Le Quellec 1 I Service de m#decine A, hSpital Saint-Eloi, avenue A. Fliche, 34295 Montpellier, France

Les internistes font partie des principaux prescripteurs d'immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Leurs effets secondaires cutan6s sont rares, 6 % des patients, le plus souvent il s'agit d ' u n rash maculopapuleux imm6diat et fugace (Brannagan TH, et al. Neurology 1996 ; 47 : 674-7). Nous pr6sentons le premier cas 5 notre connaissance d'6ruption bulleuse. I1 s'agit d'un hoInme de 63 ans, atteint de leucdmie lymphoYde chronique (LLC) depuis 1992. I1 a bdn6fici6 de plusieurs lignes de chimioth6rapie et de 3 cures d'IgIV pour une hypogammaglobunin6mie ?a 2,8 g/1 compliqu6e d'6pisodes infectieux. En juillet 2002, il ddbute une nouvelle polychimiothdrapie par doxorubicine, 6toposide, cyclophosphamide et prednisone (CHVP), associ6e ~tdes perfusions d'IgIV (400 mg/kg/j pendant 4 jours). Quatorze jours apr~s le d6but de la chimioth6rapie, il a une 6ruption bulleuse des membres, non f6brile, discr6tement prurigineuse qui 6volue par pouss6e. A l'examen, on constate des 616ments bulleux d'~ge diff6rent, de 0,5 5 2 cm de diamdtre ; certains sont excori6s. L'examen histologique montre un 6piderme exfoli6 et n6crotique avec un aspect de vacuolisation de la jonction dermo6pidermique. Le derme est le si~ge d'un infiltrat inflammatoire polymorphe sans 6osinophile avec quelques 616ments de vascularite leucocytoclasique. L'immunofluores-

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cence directe et indirecte est n6gative. Les ldsions cicatrisent sans traitemerit sp6cifique mais avec 1' arr& de tout traitement autre que les cytostatiques. Une nouvelle cure CHVP et IgIV est suivie quelques jours plus tard d'une nouvelle 6ruption moins profuse. On suspecte un effet des IgIV qui sont interrompues. L'6ruption ne r6cidivera pas malgr6 la poursuite du traitement cytostatique seul et l'6chappement de la LLC. L'imputabilit6 des IglV est forte au vu de l'6volution chronologique qui rend peu probable une manifestation cutan6e satellite de la LLC. Certaines r6actions cutan6es rares imput6es aux IglV ont 6t6 rapport6es : dyshidrose, ~,6ruption lich6noYde, ecz6ma, vascularite. L'druption bulleuse n'a pas 6tait d6crite. Cet effet cutan6 exceptionnel m6ritait d'etre rapport6 afin d'6viter des examens compl6mentaires on6reux. Communication affichee 179

Hypopituitarisme et surdite induits par I'interferon M. Saba 1, F. Rollot 1, C. Kelafdi 1, E.M. NazaP, L. Chauvelot-Moachon 2, P. Blanche 1 1Service de m6decine interne, h6pital Cochin, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14 ; 2service de pharmacovigilance, hSpital Saint-Vincent-dePaul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex14, France

Les endocrinopathies auto-immunes telles que dysthyroidies et diab&e sont des effets secondaires connus de l'interf6ron alpha (IFNo0. L'hypoacousie et l'hypopituitarisme sont peu rapport6s. Un homme n6 en 1960, 6thylique chronique et hypertendu, est trait6 pour une h6patite virale C par IFNo~ et ribavirine d'avfil 2000 ~ juillet 2001. I1 est hospitalis6 en juin 2003 pour exploration d'une bicytop6nie persistante (an6mie macrocytaire ar6gdndrative, thrombop6nie) malgr6 le sevrage alcoolique et suppl6mentation vitaminique. Sont not6s ~t l'admission des myalgies, une surdit6 bilat6ra!e et des acouph~nes. Alors que l'h@afite C s' av~re gu6rie, la biologie conduit au diagnostic d'hypopituitarisme avec insuffisances corticotrope (test au synacth~ne : 53 --~ 148 ng/1), thyr6otrope (TSH : 2,31 ; T4 libre : 6,5 pg/ml) et somatotrope (IGF 1 : 41,9 gg/1). L'IRM hypophysaire est normale mais la recherche d'anticorps antihypophysaires revient positive. Les anticorps antithyroYdiens et le reste du bilan immunologique sont n6gatifs. La bicytop6nie est multifactorielle. Le my61ogramme retrouve des troubles de la maturation, 6voquant plus une carence vitaminique ou une toxicit6 mddnllaire qu'une v6ritable my61odysplasie. Le caryotype est normal. L'hypothyroYdie participe ~tl'an6mie, ainsi qu'aux myalgies qui r~gressent sous traitement substitutif. Ancune 6tiologie infectieuse, tumorale ou maladie de surcharge n'est retrouvde pour expliquer l'hypopituitarisme. Le diagnostic d'hypophysite auto-immune secondaire au traitement par IFNc~ est retenu. Seuls 2 cas d'hypopituitarisme sont d6crits, peu apr~s instauration de I'IFN(x, dont un r6versible 5. l'arrat (Sakane N, et ai. Lancet 1995 ; 345 : 1305) (Concha et al. Am J Med 2003 ; 114 : 161-3). Concernant l'6tiologie de la surdit6, la chronologie des 6v6nements fait 6voquer l'implication de I'IFNc~. Ces effets adverses pourraient ~tre auto-immuns (Cadoni G. J Laryngol Otol 1998 ; 112 : 962-3), ou lids h une cytopathie mitochondriale induite ou r6v616e. Notre observation sugg6re que les fonctions pituitaires et auditives m6ritent d' atre snrveilldes sous et h distance d'un traitement par IFN. L'incidence de ces nouvelles perturbations auto-immunes induites reste ~td6terminer. Communication affichee 180

Une ndcrose de nodules rhumatofdes pulmonaires sous etanercept S. Le Guen, P. Gaudin, R. Juvin Service de rhumatologie, CHU Michallon, 38043 Grenoble cedex 09, France

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Communications affichres

Mme H, 45 ans, a des antrcrdents de polyarthrite rhumatoide traitre par anti-TNF depuis 20 mois, de fibrose pulmonaire d'origine rhumato'ide asymptomatique et de primo-infection tuberculeuse. Elle n'a j amais pris de mdthotrexate. Elle consulte pour une toux sbche isolre. L'examen clinique et le bilan inflammatoire sont normaux. La polyarthrite est quiescente. La radiographie pulmonaire montre des opacitrs nodulaires rdtractiles des sommets d'apparition rrcente. On envisage une tuberculose pulmonaire, une autre pathologie opportuniste, des m6tastases, des nodules rhumatoides pulmonaires. A un mois les images s'excavent. L'etanercept est arr&6. Le scanner thoracique montre des foyers de condensation parenchymateux rrtractiles des lobes suprrieurs et des formations nodulaires. La flbroscopie bronchique est normale, les prdlbvements bactfriologiques, virologiques et parasitologiques sont strriles. La bronchoaspiration ne montre pas de cellules malignes. Une biopsie pulmonaire est faite. L'histologie ne montre ni ndcrose casreuse ni cellules malignes mais un aspect de nodules rhumatoYdes nrcrotiques et excavds. L'rvolution est marqure par un nettoyage radiologiqne spontan6 des images. Le diagnostic retenu est une nrcrose aseptique de nodules rhumatoides pulmonaires. L'analyse clinique, les prrlbvements microbiologiques et histologiques sont importants pour le diagnostic diffrrentieI. La physiopathologie est mal connue. Certains traitements peuvent les favoriser comme le m6thotrexate et 1'azathioprine. Une observation rrcente relatant l'efflorescence de nodules rhumatofdes pulmonaires sous etanercept ambne ~ poser la question de l'imputabilit6 de l'etanercept dans ce phrnomrne. Si tel est le cas, les mrcanismes restent ~t 61ucider [1]. R6f6rence [1]Jorn K, Tobias W, Udo K, et al. Developpementof rheumatoid nodules during anti-tumor necrosis factor alpha therapy with etanercept. Communication affichee 181

Syndrome d'hypersensibilit~ et lupus induit par la lamotrigine M. Grenouillet 1, F. Camou 1, O. Guisset 1, G. Etienne 2, T. Carmoi 2, M.S. Dilhuydy 2, C. Gabinski 1, P. Mercie 2, M. Longy-Boursier 2 1Service de r#animation, 2service de m6decine interne, CHU Saint-Andre, 1, rue J. Burguet, 33076 Bordeaux cedex, France

Un mrdicament antirpileptique peut ~tre responsable d'un syndrome d'hypersensibilit6 (SH). L'association d'un SH, d'une mdningite aseptique et d'un lupus induit sous lamotrigine (LA) est rapportre. Monsieur X, 29 ans, chilien, 6pileptique traitr, est hospitalis6 pour confusion frbrile. Dix jours apr~s l'introduction de doses progressivement croissantes de LA pour accentuation des crises 6pilepdques, apparaissent une firvre ?~ 40 °C et un syndrome mrningr. Les explorations morphologiques et fonctionnelles crrrbrales sont normales, la ponction lombaire objective une rraction mrningre lymphocytaire aseptique. Le tableau s'enrichit de manifestations cutanromuqueuses (rash, ulcrrations buccales, conjonctivite), d'une polyarthrite inflammatoire, d'une hrpatosplrnomrgalie. L'association biologique d'une cytolyse hrpatique (ASAT, ALAT x 10N), d'une cholestase (GGT x 6N), d'une CIVD et d'une hyperferritinrmie ~ 117 000, fait 6voquer un syndrome d'activation macrophagique, confirm6 par le mrdullogramme. Le bilan auto-immun retrouve des anticorps antinoyaux au 1/1 000 avec une sprcificit6 antinuclrosomes et un effondrement du complrment. La LA est arr~tre a j17 de son introduction. Le traitement consiste en bolus de cortico~des et perfusions d'immunoglobulines polyvalentes. L'rvolution clinique est favorable. Le bilan immunologique se normalise 5 la fin du deuxi~me mois. La LA volt sa prescription s'rtendre an traitement de l'rpilepsie mais aussi de la douleur ou comme thymorrgulateur. Les effets indrsirables snrvienneut en r~gle grnrrale dans les premieres semaines suivant

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l'introduction du traitement (Mackay FJ, et al. Epilepsia 1997 ; 38 : 8816). Deux cas de lupus induits par la LA ont 6t6 prrcrdemment ddcrits (SarziPuttini, et al. Lupus 2000 ; 9 : 555-7), l'un d'expression neurologique, le second s'accompagnant d'un syndrome des antiphospholipides. Les manifestations cliniques et biologiques disparaissent h l'arr~t du mrdicament. L'antrcddent de manifestations allergiques eta fortiori de maladie autoimmune pourrait &re une contre-indication ~t la prescription de LA. Communication affichee 182

Atteinte rdnale au cours d'un lupus induit par la minocycline G. Leyral, B. Graffin, S. Cremades, F.Sauvet, M. Chemsi, J.F. Paris, P. Carli Service de m#decine interne, HIA Saint-Anne, boulevard Sainte-Anne, 83800 Toulon-Arm6es, France

Mademoiselle G, 17 ans, traitre depuis deux ans pour une acn6 par minocycline, consulte pour des polyarthralgies persistantes. Elle souffre depuis six mois d'arthralgies bilatrrales des grosses articulations. Les douleurs ont un horaire inflammatoire et entratnent une impotence fonctionnelle avec g~ne ~ la marche. Le senl autre signe fonctionnel est une asthrnie. Les articulations sont sensibles ~ la mobilisation sans synovite. I1 n'y a aucune 16sion cutande. I1 existe un discret syndrome inflammatoire (VS 23), et une neutropdnie ~t 600 PNN/mm 3. La recherche d'ACAN est positive au 1/1 280 e avec une fluorescence mouchetre, sans anticorps anti-DNA natif. I1 existe des ANCA ~t fluorescence prrinucldaire, sans spfcificit6. La protrinurie est ?a0,45 g/24 b, isolre. L'arrOt de la minocycline associ6 ~ une corticothrrapie h faible dose et 400 mg par jour d'hydroxychloroquine entratne une rrgression des signes articulaires, avec toutefois persistance de 1' asthrnie et de troubles neurologiques mineurs sans signe objectif de neurolupus. L ' h r m o gramme se corrige, Ies anomalies immunologiques rdgressent, Ia protrinurie dispara~t. Le lupus induit par les cyclines est rare (72 cas darts une revue rrcente de la Iittrrature) (GRASSET L, et al. Rev Med Interne 2003 ; 24 : 30516). I1 a plusieurs particularitrs : les arthralgies prrdominent, les autres atteintes sont plus rares (quelques cas d'hrpatites auto-immunes). Les ACAN et les A N C A de type myrloperoxydase sont en grnrral prrsents. Le lupus de notre patiente correspondait aux donnres de la littrrature pour l'atteinte clinique et la positivit6 des anticorps, mais l'existence d'une protrinurie n'a j amais 6t6 rapportre. La biopsie rrnale a d' ailleurs 6t6 discutde chez elle afin d'dliminer d'antres maladies de systbme, mais Ia rrgression de la protrinurie h l'arr~t de la minocycline l'a rendue inutile. Notre observation rapporte le premier cas d'atteinte rrnale avec protrinude lors du lupus induit par la minocycline. Quelques mois de recul et un suivi de l'rvolution de cette protdinurie peuvent permettre de surseoir ~t la rralisation d'un examen complrmentaire invasif et potentiellement dangereux. Communication affich#e 183

Macrocr6atine kinase, facteurs antinucl6aires et/ou lupus induits par la mdsalazine : 6 cas I. Marroun 1, M. Andr61, I. Delevaux 1, M. Soubrier 2, B. Granel 3, J. Serratrice 3, A. Tridon 4, P. Disdier 3, Z. Amoura 5, P.J. Weiller 3, O. Aumaftre 1 ~Service de m#decine interne, 2service de rhumatologie, h6pital G. Montpied, 63000 Clermont-Ferrand ; Sserviee de m#decine interne, h&pital de la Timone, 13000 Marseflle ; 41aboratoire d'immunologie, facult# de m#decine, 63000