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Variations anatomiques des dérivés de l’intestin moyen avec applications cliniques. Corrélations radio-anatomo-chirurgicales
Amiens, 20-22 Mai 2004
Modélisation 3D des variantes du canal et de l’artère cystique AMI O, DELMAS V, UHL JF Unité d’anatomie virtuelle, UFR Biomédicale des Saints Pères, Université Paris V, 45 rue des saints Pères, 75006 Paris.
Objectif : Modélisation 3D des variantes du canal et de l’artère cystique, dont les variations anatomiques représentent autant de pièges pour le chirurgien digestif. Matériel et méthodes : Logiciel de modélisation vectorielle 3D, textures issues d’images coelioscopiques, moteur de rendu 3D temps réel en « bump mapping ». Résultats : L’anatomie complexe de cette région peut être présentée de manière démonstrative par les modèles 3D à partir d’observations chez l’humain : 6 variantes du canal cystique et 9 variantes de l’artère cystique sont décrites parmi les plus fréquentes. Les moteurs de rendus temps réel permettent de projeter et de manipuler des organes virtuels instantanément (zoom, translation, rotation, animation). Conclusion : La modélisation 3D vectorielle des variantes anatomiques de l’artère et du canal cystique permet une présentation optimale de l’anatomie et offre des perspectives intéressantes pour la réalité augmentée en chirurgie. Les modèles ainsi créés peuvent également servir en simulation chirurgicale.
Modélisation du foie et applications en traumatologie BRUNET C, PIRRO N, CHEYNEL N, SERRE T, ARNOUX PJ Université de la Méditerranée, INRETS LBA, Faculté de Médecine.
Les données recueillies en per-opératoire et les connaissances de l’anatomie descriptive et topographique du foie ont été, jusqu’à nos jours, les rares bases sur lesquelles ont été bâties les conceptions diverses relatives aux mécanismes traumatiques du foie. Tous les concepts avancés, tant par les chirurgiens que par les biomécaniciens, étaient issus de déductions qui se voulaient logiques sans que les démonstrations scientifiques aient pu être avancées. Après avoir conçu un modèle numérique 3D à partir d’un cadavre congelé en position de conduite, puis reconstruit en ordinateur sur les données fournies pas des coupes de 2,5 cm d’épaisseur, les auteurs ont intégré les variations anthropométriques d’un foie virtuel. Parallèlement, ont été étudiés les modes de déplacements des viscères lors de décélérations brutales au moyen de capteurs tri axes. Enfin, les caractéristiques biomécaniques du parenchyme hépatique ont été abordées grâce à une méthode nouvelle d’analyse de l’élasticité des tissus mous. Ainsi, peut on désormais mieux comprendre les différents mécanismes de contusion hépatique et de plaies du carrefour sus-hépatico-cave, en programmant, sur ordinateur, un accident virtuel dont les différentes phases apparaissent à l’écran et en trois dimensions.
Reconstruction tomodensitométrique du conduit pancréatique principal PIRRO N, RACAUD M, JOUFFRET-LESEIGNEUR C, AGOSTINI S, DI MARINO V Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Marseille, secteur Timone, 27 boulevard Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 05.
But : Évaluation morphologique du conduit pancréatique principal par tomodensitométrie. Matériel et méthodes : L’étude morphologique du conduit pancréatique principal a été réalisée sur des coupes
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épaisses reconstruites en multiplanaire à partir de coupes tomodensitométriques fines. Le conduit pancréatique principal a été évalué dans 10 cas. Les résultats ont été comparés à ceux obtenus par la dissection de sujets cadavériques. Résultats : La reconstruction complète du conduit a été possible dans la majorité des cas. Les notions anatomiques classiques de trajet, de calibre et de longueur ont été observées à partir des reconstructions. La comparaison des reconstructions et des dissections a mis en évidence des spécificités liées à la technique. Conclusions : La reconstruction tomodensitométrique multiplanaire du conduit pancréatique principal est possible. Cette nouvelle technique, en cours d’évaluation, pourrait permettre l’étude par tomodensitométrie, des pathologies canalaires du pancréas.
Les fossettes paraduodénales : étude anatomique et applications cliniques PELTIER J, PAGE C, HAVET E, LE GARS D, MERTL P, FOULON P, LAUDE M Service de Neurochirurgie, CHU Amiens Nord, Place Victor Pauchet, 80054 Amiens Cedex 1.
Les fossettes paraduodénales résultent d’un défaut d’accolement des deux feuillets péritonéaux du fascia de Treitz. Nous rapportons les résultats d’un travail portant sur 24 dissections de cadavres dont 21 formolés et 3 frais. Nous avons mis en évidence 6 fossettes paraduodénales : 3 étaient latéralisées à droite du cadre duodénal, 1 latéralisée à gauche et 2 localisées au niveau de la partie inférieure du cadre duodénal (sous le troisième duodénum). Ces fossettes sont délimitées par des replis péritonéaux semi-lunaires supérieur et inférieur tendus des angles duodénaux au bord ventral de l’aorte abdominale tapissé par le péritoine pariétal. Deux théories permettent d’expliquer la formation de ces fossettes : la théorie acquise très discutable secondaire à la poussée des anses jéjunales et la théorie congénitale s’appuyant sur un développement anormal de l’anse intestinale primitive. Le calibre et la taille des récessus paraduodénaux sont majorés par les déformations rachidiennes (scoliose…). Ces fossettes paraduodénales ménagent un espace dans lequel peuvent s’incarcérer des anses grêles occasionnant de véritables hernies abdominales internes sans véritable sac herniaire. Ces hernies sont classiquement 3 fois plus fréquentes à gauche qu’à droite. Elles représentent plus de la moitié des hernies abdominales internes et sont à l’origine d’un syndrome occlusif du grêle justifiant une prise en charge chirurgicale urgente. Le traitement consiste en une réduction du viscère hernié et réparation par suture péritonéale de l’orifice herniaire par chirurgie à ciel ouvert ou coeliochirurgie.
Variations anatomiques des dérivés de l’intestin moyen avec applications cliniques. Corrélations radio-anatomo-chirurgicales GRIGNON B, REIBEL N, BARBARA K, BRUOT O, GROSDIDIER G, ROLAND J Département d’Anatomie Faculté de Médecine de Nancy, 9 avenue de la Forêt de Haye, BP 184, 54505 Vandoeuvre-les-Nancy Cedex.
Objectifs : De nombreuses variations anatomiques digestives doivent être connues car elles présentent des applications cliniques très courantes. Le but de ce travail est de les illustrer par des corrélations radio-chirurgicales et de les expliquer par l’organogenèse.
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ASSOCIATION DES MORPHOLOGISTES, 86 e CONGRÈS
Matériel et méthodes : Des dossiers clinico-radiologiques d’urgences abdominales, avec corrélations chirurgicales, chez des adultes, comportant des variantes anatomiques des dérivés de l’intestin moyen, ont été colligés sur un mode rétrospectif. Ils incluaient des troubles de la recanalisation normale du tube digestif, des anomalies des phénomènes de rotation de l’anse intestinale moyenne, de la position du caecum et de l’appendice, et de la régression du canal omphalo-mésentérique, avec leurs conséquences cliniques. Résultats : Les aspects cliniques, scannographiques, et macroscopiques peropératoires de ces anomalies sont présentés. Les différentes étapes du développement de l’anse intestinale moyenne sont rappelées, ainsi que les principaux désordres qui peuvent en émailler l’évolution, et expliquent les présentations cliniques, radiologiques et anatomiques. Conclusions : Des errances diagnostiques et des prises en charge thérapeutiques inadaptées peuvent être liées à une série de variations anatomiques de l’anse intestinale moyenne, ne se révélant parfois que chez l’adulte. Une bonne connaissance de l’organogenèse est fondamentale pour bien les comprendre. Elle conditionne la pertinence de leur diagnostic et de leur traitement.
Le mésorectum : entité anatomique difficilement évaluable par l’imagerie médicale PESCHAUD F, BENOIST S, JULIE C, PENNA C, NORDLINGER B Service de chirurgie digestive Hopital A. Paré, 9 avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne.
Buts : La chirurgie du cancer du rectum repose sur l’exérèse totale du mésorectum. L’appréciation préopératoire de l’envahissement tumoral du mésorectum par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettrait d’optimiser le traitement. Les limites anatomiques précises du mésorectum ou ligament rectal supérieur sont controversées, et l’analyse par l’imagerie paraît incertaine. L’objectif de ce travail est de définir avec précision l’anatomie du mésorectum et d’évaluer son analyse par l’imagerie médicale. Matériel et méthode : L’exérèse du mésorectum, jusqu’au muscle levator ani, était réalisée chez 37 patients atteints d’un cancer du moyen ou du bas rectum. Le mésorectum a été analysé sur pièces fraîches puis fixées, après marquage à l’encre de chine. Son épaisseur était mesurée : en antérieur, postérieur et latéral. La distance entre le processus tumoral et la limite circonférentielle du mésorectum était mesurée en millimètres définissant le degré d’envahissement tumoral du mésorectum. Ces mesures étaient également calculées sur les clichés d’IRM préopératoires. Résultats : L’encrage du mésorectum en postérieur s’est fait sur le fascia recti.
À partir du muscle levator ani, le fascia recti se rapproche de la musculeuse rectale pour fusionner avec celle ci au niveau de la jonction anorectale. Au niveau du moyen rectum, son épaisseur maximale en postérieur était de 6 cm, et en antérieur de 2 cm. Au niveau du bas rectum, son épaisseur n’excédait jamais 1 cm aussi bien en antérieur qu’en postérieur. La corrélation avec les mesures pratiquées en IRM est bonne au niveau du moyen rectum, mais nettement moins bonne au niveau du bas rectum. Conclusion : L’analyse anatomique du mésorectum a montré qu’au niveau du bas rectum ce tissu graisseux est très mince et n’excède jamais 1 cm. Ces données anatomiques expliquent pourquoi l’imagerie par résonance magnétique ne peut apprécier correctement le segment inférieur du mésorectum.
Développement de la surrénale fœtale humaine de la 14e à la 38e semaines d’aménorrhée (SA) FOLLIGAN K, BOUVIER R, TARGE F, TROUILLAS J RU JUSSIEU, Bâtiment D 309, 3 avenue Albert Einstein, 69626 Villeurbanne Cedex.
Sur 169 fœtus humains eutrophiques, sans anomalie chromosomique, âgés de 14 à 38 SA, obtenus lors d’avortements spontanés ou d’interruption médicale de grossesse, nous avons étudié la croissance des surrénales par la mesure de leur poids, la prolifération cellulaire et la mise en place de la médullo-surrénale par la détection immunocytochimique de deux marqueurs de prolifération (Ki-67 et PCNA) et d’un marqueur de différenciation neuroendocrine (chromogranine A). Le poids des surrénales varie avec l’âge du fœtus. Entre 14 et 20 SA, les surrénales multiplient leur poids par 7. Elles doublent leur poids entre 20-30 SA et entre 30-38 SA. Dans le cortex permanent, le pourcentage de cellules positives avec les anticorps anti-Ki-67 et anti-PCNA diminue progressivement de la 14e à la 27e SA. Après 30 SA, aucune cellule proliférative n’est observée. Les cellules du cortex fœtal négatives avec les marqueurs de prolifération. Certaines cellules des îlots de neuroblastes en migration sont positives avec les marqueurs de prolifération et leur pourcentage diminue de la 14e à la 21e SA. Des neuroblastes différenciés (phéochromoblastes) exprimant la chromogranine A sont observés uniquement dans le cortex fœtal, de la 14e à la 38e SA. A la 17e semaine, les phéochromoblastes mélangés aux neuroblastes immatures s’organisent en couche continue au centre de la glande. En conclusion, la croissance de la surrénale humaine est due à la prolifération des seules cellules du cortex permanent. Les neuroblastes en migration prolifèrent jusqu’à 23 SA. Ils se différencient en phéochromoblastes et, à partir de la 17e semaine, s’organisent au centre de la glande.
Modélisation 3D des variantes du canal et de l’artère cystique AMI O, DELMAS V, UHL JF Unité d’anatomie virtuelle, UFR Biomédicale des Saints Pères, Université Paris V, 45 rue des saints Pères, 75006 Paris.
Objectif : Modélisation 3D des variantes du canal et de l’artère cystique, dont les variations anatomiques représentent autant de pièges pour le chirurgien digestif. Matériel et méthodes : Logiciel de modélisation vectorielle 3D, textures issues d’images coelioscopiques, moteur de rendu 3D temps réel en « bump mapping ». Résultats : L’anatomie complexe de cette région peut être présentée de manière démonstrative par les modèles 3D à partir d’observations chez l’humain : 6 variantes du canal cystique et 9 variantes de l’artère cystique sont décrites parmi les plus fréquentes. Les moteurs de rendus temps réel permettent de projeter et de manipuler des organes virtuels instantanément (zoom, translation, rotation, animation). Conclusion : La modélisation 3D vectorielle des variantes anatomiques de l’artère et du canal cystique permet une présentation optimale de l’anatomie et offre des perspectives intéressantes pour la réalité augmentée en chirurgie. Les modèles ainsi créés peuvent également servir en simulation chirurgicale.
Modélisation du foie et applications en traumatologie BRUNET C, PIRRO N, CHEYNEL N, SERRE T, ARNOUX PJ Université de la Méditerranée, INRETS LBA, Faculté de Médecine.
Les données recueillies en per-opératoire et les connaissances de l’anatomie descriptive et topographique du foie ont été, jusqu’à nos jours, les rares bases sur lesquelles ont été bâties les conceptions diverses relatives aux mécanismes traumatiques du foie. Tous les concepts avancés, tant par les chirurgiens que par les biomécaniciens, étaient issus de déductions qui se voulaient logiques sans que les démonstrations scientifiques aient pu être avancées. Après avoir conçu un modèle numérique 3D à partir d’un cadavre congelé en position de conduite, puis reconstruit en ordinateur sur les données fournies pas des coupes de 2,5 cm d’épaisseur, les auteurs ont intégré les variations anthropométriques d’un foie virtuel. Parallèlement, ont été étudiés les modes de déplacements des viscères lors de décélérations brutales au moyen de capteurs tri axes. Enfin, les caractéristiques biomécaniques du parenchyme hépatique ont été abordées grâce à une méthode nouvelle d’analyse de l’élasticité des tissus mous. Ainsi, peut on désormais mieux comprendre les différents mécanismes de contusion hépatique et de plaies du carrefour sus-hépatico-cave, en programmant, sur ordinateur, un accident virtuel dont les différentes phases apparaissent à l’écran et en trois dimensions.
Reconstruction tomodensitométrique du conduit pancréatique principal PIRRO N, RACAUD M, JOUFFRET-LESEIGNEUR C, AGOSTINI S, DI MARINO V Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Marseille, secteur Timone, 27 boulevard Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 05.
But : Évaluation morphologique du conduit pancréatique principal par tomodensitométrie. Matériel et méthodes : L’étude morphologique du conduit pancréatique principal a été réalisée sur des coupes
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épaisses reconstruites en multiplanaire à partir de coupes tomodensitométriques fines. Le conduit pancréatique principal a été évalué dans 10 cas. Les résultats ont été comparés à ceux obtenus par la dissection de sujets cadavériques. Résultats : La reconstruction complète du conduit a été possible dans la majorité des cas. Les notions anatomiques classiques de trajet, de calibre et de longueur ont été observées à partir des reconstructions. La comparaison des reconstructions et des dissections a mis en évidence des spécificités liées à la technique. Conclusions : La reconstruction tomodensitométrique multiplanaire du conduit pancréatique principal est possible. Cette nouvelle technique, en cours d’évaluation, pourrait permettre l’étude par tomodensitométrie, des pathologies canalaires du pancréas.
Les fossettes paraduodénales : étude anatomique et applications cliniques PELTIER J, PAGE C, HAVET E, LE GARS D, MERTL P, FOULON P, LAUDE M Service de Neurochirurgie, CHU Amiens Nord, Place Victor Pauchet, 80054 Amiens Cedex 1.
Les fossettes paraduodénales résultent d’un défaut d’accolement des deux feuillets péritonéaux du fascia de Treitz. Nous rapportons les résultats d’un travail portant sur 24 dissections de cadavres dont 21 formolés et 3 frais. Nous avons mis en évidence 6 fossettes paraduodénales : 3 étaient latéralisées à droite du cadre duodénal, 1 latéralisée à gauche et 2 localisées au niveau de la partie inférieure du cadre duodénal (sous le troisième duodénum). Ces fossettes sont délimitées par des replis péritonéaux semi-lunaires supérieur et inférieur tendus des angles duodénaux au bord ventral de l’aorte abdominale tapissé par le péritoine pariétal. Deux théories permettent d’expliquer la formation de ces fossettes : la théorie acquise très discutable secondaire à la poussée des anses jéjunales et la théorie congénitale s’appuyant sur un développement anormal de l’anse intestinale primitive. Le calibre et la taille des récessus paraduodénaux sont majorés par les déformations rachidiennes (scoliose…). Ces fossettes paraduodénales ménagent un espace dans lequel peuvent s’incarcérer des anses grêles occasionnant de véritables hernies abdominales internes sans véritable sac herniaire. Ces hernies sont classiquement 3 fois plus fréquentes à gauche qu’à droite. Elles représentent plus de la moitié des hernies abdominales internes et sont à l’origine d’un syndrome occlusif du grêle justifiant une prise en charge chirurgicale urgente. Le traitement consiste en une réduction du viscère hernié et réparation par suture péritonéale de l’orifice herniaire par chirurgie à ciel ouvert ou coeliochirurgie.
Variations anatomiques des dérivés de l’intestin moyen avec applications cliniques. Corrélations radio-anatomo-chirurgicales GRIGNON B, REIBEL N, BARBARA K, BRUOT O, GROSDIDIER G, ROLAND J Département d’Anatomie Faculté de Médecine de Nancy, 9 avenue de la Forêt de Haye, BP 184, 54505 Vandoeuvre-les-Nancy Cedex.
Objectifs : De nombreuses variations anatomiques digestives doivent être connues car elles présentent des applications cliniques très courantes. Le but de ce travail est de les illustrer par des corrélations radio-chirurgicales et de les expliquer par l’organogenèse.
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ASSOCIATION DES MORPHOLOGISTES, 86 e CONGRÈS
Matériel et méthodes : Des dossiers clinico-radiologiques d’urgences abdominales, avec corrélations chirurgicales, chez des adultes, comportant des variantes anatomiques des dérivés de l’intestin moyen, ont été colligés sur un mode rétrospectif. Ils incluaient des troubles de la recanalisation normale du tube digestif, des anomalies des phénomènes de rotation de l’anse intestinale moyenne, de la position du caecum et de l’appendice, et de la régression du canal omphalo-mésentérique, avec leurs conséquences cliniques. Résultats : Les aspects cliniques, scannographiques, et macroscopiques peropératoires de ces anomalies sont présentés. Les différentes étapes du développement de l’anse intestinale moyenne sont rappelées, ainsi que les principaux désordres qui peuvent en émailler l’évolution, et expliquent les présentations cliniques, radiologiques et anatomiques. Conclusions : Des errances diagnostiques et des prises en charge thérapeutiques inadaptées peuvent être liées à une série de variations anatomiques de l’anse intestinale moyenne, ne se révélant parfois que chez l’adulte. Une bonne connaissance de l’organogenèse est fondamentale pour bien les comprendre. Elle conditionne la pertinence de leur diagnostic et de leur traitement.
Le mésorectum : entité anatomique difficilement évaluable par l’imagerie médicale PESCHAUD F, BENOIST S, JULIE C, PENNA C, NORDLINGER B Service de chirurgie digestive Hopital A. Paré, 9 avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne.
Buts : La chirurgie du cancer du rectum repose sur l’exérèse totale du mésorectum. L’appréciation préopératoire de l’envahissement tumoral du mésorectum par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettrait d’optimiser le traitement. Les limites anatomiques précises du mésorectum ou ligament rectal supérieur sont controversées, et l’analyse par l’imagerie paraît incertaine. L’objectif de ce travail est de définir avec précision l’anatomie du mésorectum et d’évaluer son analyse par l’imagerie médicale. Matériel et méthode : L’exérèse du mésorectum, jusqu’au muscle levator ani, était réalisée chez 37 patients atteints d’un cancer du moyen ou du bas rectum. Le mésorectum a été analysé sur pièces fraîches puis fixées, après marquage à l’encre de chine. Son épaisseur était mesurée : en antérieur, postérieur et latéral. La distance entre le processus tumoral et la limite circonférentielle du mésorectum était mesurée en millimètres définissant le degré d’envahissement tumoral du mésorectum. Ces mesures étaient également calculées sur les clichés d’IRM préopératoires. Résultats : L’encrage du mésorectum en postérieur s’est fait sur le fascia recti.
À partir du muscle levator ani, le fascia recti se rapproche de la musculeuse rectale pour fusionner avec celle ci au niveau de la jonction anorectale. Au niveau du moyen rectum, son épaisseur maximale en postérieur était de 6 cm, et en antérieur de 2 cm. Au niveau du bas rectum, son épaisseur n’excédait jamais 1 cm aussi bien en antérieur qu’en postérieur. La corrélation avec les mesures pratiquées en IRM est bonne au niveau du moyen rectum, mais nettement moins bonne au niveau du bas rectum. Conclusion : L’analyse anatomique du mésorectum a montré qu’au niveau du bas rectum ce tissu graisseux est très mince et n’excède jamais 1 cm. Ces données anatomiques expliquent pourquoi l’imagerie par résonance magnétique ne peut apprécier correctement le segment inférieur du mésorectum.
Développement de la surrénale fœtale humaine de la 14e à la 38e semaines d’aménorrhée (SA) FOLLIGAN K, BOUVIER R, TARGE F, TROUILLAS J RU JUSSIEU, Bâtiment D 309, 3 avenue Albert Einstein, 69626 Villeurbanne Cedex.
Sur 169 fœtus humains eutrophiques, sans anomalie chromosomique, âgés de 14 à 38 SA, obtenus lors d’avortements spontanés ou d’interruption médicale de grossesse, nous avons étudié la croissance des surrénales par la mesure de leur poids, la prolifération cellulaire et la mise en place de la médullo-surrénale par la détection immunocytochimique de deux marqueurs de prolifération (Ki-67 et PCNA) et d’un marqueur de différenciation neuroendocrine (chromogranine A). Le poids des surrénales varie avec l’âge du fœtus. Entre 14 et 20 SA, les surrénales multiplient leur poids par 7. Elles doublent leur poids entre 20-30 SA et entre 30-38 SA. Dans le cortex permanent, le pourcentage de cellules positives avec les anticorps anti-Ki-67 et anti-PCNA diminue progressivement de la 14e à la 27e SA. Après 30 SA, aucune cellule proliférative n’est observée. Les cellules du cortex fœtal négatives avec les marqueurs de prolifération. Certaines cellules des îlots de neuroblastes en migration sont positives avec les marqueurs de prolifération et leur pourcentage diminue de la 14e à la 21e SA. Des neuroblastes différenciés (phéochromoblastes) exprimant la chromogranine A sont observés uniquement dans le cortex fœtal, de la 14e à la 38e SA. A la 17e semaine, les phéochromoblastes mélangés aux neuroblastes immatures s’organisent en couche continue au centre de la glande. En conclusion, la croissance de la surrénale humaine est due à la prolifération des seules cellules du cortex permanent. Les neuroblastes en migration prolifèrent jusqu’à 23 SA. Ils se différencient en phéochromoblastes et, à partir de la 17e semaine, s’organisent au centre de la glande.