- Email: [email protected]
Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku
PEPO-480; No. of Pages 4 pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Kazuistyka/Case report
Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku Salmonella enteritidis infection imitating neuroinfection in a 14-year-old patient – case report Kinga Szczepaniak 1,*, Martyna Szewczyk 1, Maria Pokorska-Śpiewak 2,3 1
Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska 2 Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska 3 Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Salmonella bacilli are the most common cause of bacterial foodborne diseases in Poland.
Otrzymano: 05.09.2016
Due to heterogeneous clinical course, they may cause an essential problem during diffe-
Zaakceptowano: 20.10.2016
rential diagnosis. In this paper we aimed to present a case report of a 14-year-old patient
Dostępne online: xxx
infected with Salmonella enteritidis, in whom the disease initially imitated the symptoms of bacterial meningitis. We described the difficulties within the diagnostic process and
Słowa kluczowe: Salmonella enteritidis zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
the chosen treatment. This case report demonstrates that Salmonella infection, due to its heterogeneous clinical course, may cause an important diagnostic and therapeutic problem. © 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
salmonelloza meningismus diagnostyka różnicowa Keywords: Salmonella enteritidis Meningitis Salmonella infections Meningism Differential diagnosis
* Adres do korespondencji: Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 33 55 250; fax: +48 22 33 55 379. Adres email: [email protected] (K. Szczepaniak). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008 0031-3939/© 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Szczepaniak K, et al. Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008
PEPO-480; No. of Pages 4
2
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Wstęp Zakażenie bakteriami z rodzaju Salmonella spp. jest jedną z głównych przyczyn nieżytu żołądkowo-jelitowego i stanowi najczęstszą przyczynę śmiertelności z powodu chorób przenoszonych drogą pokarmową [1]. Szacuje się, że na świecie występuje rocznie 94,8 milionów przypadków nieżytu żołądkowo-jelitowego i 155 000 zgonów o tej etiologii [2]. Pomimo że zakażenia powodowane przez te drobnoustroje są powszechne, często nie są one brane pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej. Ze względu na różnorodny obraz kliniczny zakażenie może również stanowić problem diagnostyczny. Trudności w diagnostyce zakażeń Salmonella były już opisywane w literaturze [3, 4]. Celem pracy jest przedstawienie przypadku pacjenta, u którego przebieg zakażenia Salmonella enteritidis początkowo imitował objawy neuroinfekcji.
Opis przypadku Czternastoletni chłopiec został przywieziony karetką Pogotowia Ratunkowego do Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W dniu poprzedzającym przyjęcie chłopiec gorączkował, zgłaszał światłowstręt oraz ból głowy nasilający się przy pionizacji. W dniu przyjęcia pojawiła się wodnista biegunka bez patologicznych domieszek. Żadne z rodzeństwa ani rówieśników w szkole nie zgłaszało podobnych dolegliwości. W wywiadzie negowano uraz głowy oraz wyjazdy w regiony tropikalne. Przy przyjęciu chłopiec był w stanie ogólnym średnim, przytomny z zachowanym kontaktem słowno-logicznym.
Chłopiec z trudem siadał, a przy próbie pionizacji zgłaszał silny ból głowy. Parametry życiowe były prawidłowe. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono sztywność karku i grzbietu oraz dodatni objaw Amosa. Nie obserwowano innych objawów oponowych, objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) ani porażeń i niedowładów obwodowych. Podczas badania palpacyjnego brzucha chłopiec zgłaszał ból w okolicy prawego dołu biodrowego, ale objawy typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego były ujemne. Ciepłota ciała wynosiła 37,48C. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych. Wysunięto podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, uzyskano zgodę matki na punkcję lędźwiową. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niewielką leukocytozę z przesunięciem w lewo we wzorze odsetkowym krwinek białych, podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP) i stężenie prokalcytoniny (PCT) wskazujące na umiarkowane ryzyko zakażenia uogólnionego. Nie stwierdzono zaburzeń elektrolitowych. Wyniki badań laboratoryjnych przedstawiono w tabeli I. Po zastosowaniu nawodnienia drogą dożylną, leków przeciwgorączkowych oraz probiotyku stan ogólny chłopca w ciągu pierwszych godzin leczenia uległ znaczącej poprawie: zmniejszyło się nasilenie dolegliwości bólowych, stwierdzono ustąpienie sztywności karku i grzbietu. Po sześciu godzinach chłopiec ponownie zagorączkował do 38,48C. Kontrolne badanie PCT nie wykazało istotnej progresji (Tab. I). Obraz kliniczny nie wskazywał na zakażenie uogólnione ani neuroinfekcję (objawy oponowe nie były obecne), dlatego utrzymano leczenie objawowe i odstąpiono od pierwotnie planowanego nakłucia lędźwiowego. Od drugiej doby hospitalizacji chłopiec miał prawidłową ciepłotę ciała. Nadal utrzymywała się biegunka z wodnistymi stolcami. W badaniu kału wykluczono zakażenia rota-, adenoi norowirusami. Nie stwierdzono wzrostu flory patologicznej
Tabela I – Wyniki badań laboratoryjnych u opisywanego pacjenta Table I – The results of the laboratory tests in described patient Wskaźnik
Wynik
Norma
Erytrocyty [T/l] Hematokryt [%] Hemoglobina [g/dl] Leukocyty [10\S\3/mm\S\3] Granulocyty pałeczkowate [%] Segmenty [%] Granulocyty kwasochłonne [%] Limfocyty [%] Monocyty [%] Płytki [G/l] Białko C-reaktywne [mg/l] Prokalcytonina [ng/ml]
4,59 37,4 13,4 11,6 12 77 1 4 6 259 59 0,92 1,22 (po 6 godzinach)
Sód [mmol/l] Potas [mmol/l] Mocznik [mmol/l] Kreatynina [mmol/l] Wskaźnik Quicka [%] INR
135 4,27 5,76 65 65 1,55
4,04–6,13 37,7–53,7 12,2–18,1 4,0–10,0 0–5 40–70 1–6 20–40 5–12 120–350 < 10 < 0,5 niskie ryzyko; 0,5–2 umiarkowane; > 2 i < 10 wysokie; > 10 posocznica lub wstrząs septyczny 137–145 3,60–5,00 2,50–7,10 58–110 70–130 0,77–1,44
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Szczepaniak K, et al. Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008
PEPO-480; No. of Pages 4 pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
z posiewu krwi ani wymazu z gardła. W badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono powiększenie pojedynczych węzłów chłonnych w nadbrzuszu do 20 mm oraz krezkowych węzłów chłonnych w okolicy prawego dołu biodrowego do 13– 14 mm, a także pogrubienie ściany okrężnicy. W związku z obrazem USG sugerującym yersiniozę włączono kotrimoksazol. Wobec poprawy stanu ogólnego chłopiec został wypisany do domu w trzeciej dobie hospitalizacji z zaleceniem kontynuacji leczenia ambulatoryjnego oraz kontroli pediatrycznej w rejonie. Po wypisaniu chłopca do domu otrzymano wyniki badań mikrobiologicznych kału: wyhodowano Salmonella enteritidis. Utrzymano leczenie kotrimoksazolem do 10 dni. W badaniu kontrolnym po tygodniu od zakończenia hospitalizacji chłopiec był w stanie ogólnym dobrym i nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Przypadek zgłoszono do Powiatowej Inspekcji Sanitarnej.
Omówienie Bakterie z rodzaju Salmonella są najczęstszą przyczyną bakteryjnych zakażeń pokarmowych w Polsce. Co roku zgłaszanych jest około 8000 przypadków salmonellozy w Polsce: w 2015 roku odnotowano 8425 przypadków zakażeń pokarmowych wywołanych przez te bakterie, 231 zakażeń pozajelitowych, w tym 132 przypadki posocznicy [5, 6]. Ze względu na obraz kliniczny zakażeń wywoływanych przez bakterie Salmonella, wyróżnia się wśród nich dwie grupy. Pierwsza (typhoid salmonella) obejmuje serotypy Salmonella typhi i Salmonella paratyphi, powodujące odpowiednio dur brzuszny oraz dur rzekomy. Zakażenia tymi serotypami są obecnie spotykane głównie w krajach rozwijających się, a dochodzi do nich głównie przez wypicie zanieczyszczonej bakteriami wody. Prowadzą one najczęściej do zakażenia uogólnionego. Druga grupa (non-typhoid salmonella) obejmuje pozostałe serotypy wywołujące salmonellozy. Są one spotykane zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się [7]. Rezerwuarem bakterii z tej grupy są ptaki, ssaki, gady i płazy. Głównym źródłem zakażenia człowieka w krajach uprzemysłowionych jest żywność pochodzenia zwierzęcego: drób, wołowina, jajka i nabiał [8]. Choroby wywoływane przez bakterie Salmonella charakteryzuje różnorodność objawów klinicznych [9]. Pałeczki Salmonella mogą powodować szereg zakażeń, obejmujących nieżyt żołądkowo-jelitowy, posocznicę, ropnie, zapalenie kości, zapalenie wsierdzia, opon mózgowo-rdzeniowych lub płuc. [9, 10]. Miejscem bytowania bakterii Salmonella u ludzi jest przewód pokarmowy, ale pałeczki mogą przedostać się drogą krwi do innych narządów i układów, powodując wtórną lokalizację narządową. Jeśli zakażenie obejmie układ nerwowy, może ono przebiegać jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [9]. W przypadku opisywanego pacjenta nie doszło do takich objawów zakażenia. Po zastosowaniu leczenia objawowego dolegliwości szybko ustąpiły. Objawy sugerujące neuroinfekcję, które stwierdzono u chłopca, wynikały z odwodnienia, wskutek wymiotów i biegunki. Lekarz pierwszego kontaktu powinien podejrzewać neuroinfekcję u każdego pacjenta z szybko narastającą gorączką, zmianą zachowania, zaburzeniami świadomości i objawami
3
oponowymi. [11]. Uzasadnia to wstępne rozpoznanie u opisywanego pacjenta – do lekarza rodzinnego zgłosił się z objawami gorączki, bólu głowy i sztywności karku, mogącymi sugerować zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Podkreśla to wagę dalszej diagnostyki różnicowej, która pozwoliła ustalić prawdziwą przyczynę jego dolegliwości. Warto podkreślić, że w badaniach dodatkowych u chłopca stwierdzono niewielkie zaburzenia układu krzepnięcia, które mogły sugerować zakażenie uogólnione (Tab. I) [12]. Występowanie dodatnich objawów oponowych świadczy o podrażnieniu opon mózgowo-rdzeniowych. Ograniczenie ruchomości szyi interpretowane jako sztywność karku (meningismus) występuje w przebiegu zapalenia węzłów chłonnych szyi, ropnia pozagardłowego, ropni okołozębowych, osteomyelitis kręgów szyjnych. Może się ono również pojawić jako skutek udaru słonecznego i cieplnego [11]. Podrażnienie opon (meningismus) związane było z gorączką i odwodnieniem pacjenta. Objawy te ustąpiły po nawodnieniu. Niewiele jest doniesień o występowaniu objawów oponowych w przebiegu salmonellozy bez towarzyszącej neuroinfekcji. Cztery takie przypadki opisano wśród pacjentów z Essex zakażonych przez szczep Salmonella virchow [13]. W diagnostyce różnicowej u opisywanego pacjenta wziąć należy również pod uwagę rzadki typ zakażenia Salmonella enteritidis, jakim jest postać durowa. Przebieg tej postaci zakażenia jest ciężki, obserwuje się różne objawy neurologiczne wynikające z toksemii, a nie bezpośredniego zakażenia OUN. Taki przebieg zakażenia mógłby tłumaczyć wystąpienie objawów podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, co sugerowało ich zapalenie. W badaniu USG jamy brzusznej wykonanym w trakcie hospitalizacji stwierdzono powiększenie pojedynczych węzłów chłonnych w nadbrzuszu oraz krezkowych w okolicy prawego dołu biodrowego – obraz taki jest charakterystyczny dla zakażenia bakteriami Yersinia. Te gram-ujemne pałeczki należą, podobnie jak Salmonella, do rodziny Enterobacteriaceae i stanowią przyczynę licznych zatruć pokarmowych. W 2015 roku stwierdzono w Polsce 173 zakażenia pokarmowe wywołane przez bakterie z rodzaju Yersinia, a 101 zakażonych osób wymagało hospitalizacji [6]. Objawy kliniczne zakażenia bakteriami Yersinia wynikają z namnażania się tych drobnoustrojów w węzłach chłonnych i w znacznej mierze dotyczą jamy brzusznej. U dzieci głównym objawem jest utrzymująca się przez wiele dni biegunka, której mogą towarzyszyć wymioty. U dorosłych głównym objawem choroby są bóle brzucha, których przyczyną są powiększone i zmienione zapalnie węzły chłonne jamy brzusznej [9]. Yersinioza może sprawiać duże problemy diagnostyczne, ze względu na brak wyraźnych klinicznych, radiologicznych, hematologicznych lub biochemicznych objawów potwierdzających rozpoznanie. Ostateczna diagnoza wymaga potwierdzenia mikrobiologicznego [14]. Ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny sugeruje się, aby zakażenia pałeczkami Yersinia różnicować z zatruciami pokarmowymi spowodowanymi przez Salmonella i E. Coli, które również mogą wywoływać podobne objawy [15]. W przypadku opisywanego pacjenta zdecydowano się rozpocząć empiryczne leczenie yersiniozy jeszcze przed otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych, w celu zmniejszenia dolegliwości, na które skarżył się chłopiec.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Szczepaniak K, et al. Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008
PEPO-480; No. of Pages 4
4
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Poprawa kliniczna po zastosowaniu kotrimoksazolu zdawała się potwierdzać podejrzenie zakażenia bakteriami Yersinia. Równocześnie ustąpienie dolegliwości przemawiało przeciwko konieczności zastosowania antybiotykoterapii pomimo otrzymania wyniku świadczącego o zakażeniu przewodu pokarmowego o etiologii Salmonella enteritidis. Zastosowanie antybiotyku mogłoby prowadzić do przedłużenia nosicielstwa u chłopca [7]. Opisany przypadek dowodzi, że zakażenia o etiologii Salmonella, ze względu na różnorodny przebieg kliniczny, mogą stanowić istotny problem diagnostyczny oraz terapeutyczny.
Wkład autorów/Authors’ contributions KS, MS – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie piśmiennictwa. MP-Ś – koncepcja pracy, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] World Health Organization, WHO estimates of the global burden of foodborne diseases: foodborne disease burden epidemiology reference group 2007–2015, 2015.
[2] Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O’Brien SJ, et al. The global burden of nontyphoidal Salmonella gastroenteritis. Clinical Infectious Diseases 2010;50(6): 882–889. [3] Magill S, Koh HC, Renwick A, Vella M. Salmonellosis as a differential diagnosis. BMJ case reports 2012. 2012: bcr2012007219. [4] Bettin D, Schaphorn G, Blasius S, Becker K, Niemeyer T. A rare case of Salmonella osteomyelitis in the humerus as a differential diagnosis to a malignant bone tumor. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2002;122(9-10):544–546. [5] Główny Inspektorat Sanitarny. Stan sanitarny kraju w roku 2015. Warszawa: Główny Inspektorat Sanitarny; 2016. [6] Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny, Główny Inspektorat Sanitarny. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2015 roku, podstawowe tablice robocze – wstępne dane. Warszawa 2016. [online access: http:// wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2015/Ch_2015_ wstepne_dane.pdf]. [7] Sánchez-Vargas FM, Abu-El-Haija MA, Gómez-Duarte OG. Salmonella infections: an update on epidemiology, management, and prevention. Travel medicine and infectious disease 2011;9(6):263–277. [8] AAP., Committee on Infectious Diseases, Red Book, 29th Edition: Report of the Committee on Infectious Diseases, Elk Grove Village: IL; 2012. [9] Dziubek Z. Choroby Zakaźne i Pasożytnicze. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2012. [10] Cohen JI, Bartlett JA, Corey GR. Extra-intestinal manifestations of salmonella infections. Medicine 1987;66 (5):349–388. [11] Albrecht P, Hryniewicz W, Kuch A, Przyjałkowski W, Skoczyńska A, Szenborn L. Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczno-profilaktyczne. Warszawa: Narodowy Instytut Leków; 2011. [12] Bonadio W. Pediatric lumbar puncture and cerebrospinal fluid analysis. J Emerg Med 2014;46(1):141–150. [13] Norris PG. Meningism following Salmonella virchow food poisoning. Postgraduate medical journal 1986;62 (729):621–622. [14] Robert VT. Clinical manifestations and diagnosis of Yersinia infections. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on July 26, 2016.). [15] Christine AW. Epidemiology and causes of acute diarrhea in resource-rich countries. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on July 26, 2016.).
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Szczepaniak K, et al. Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Kazuistyka/Case report
Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku Salmonella enteritidis infection imitating neuroinfection in a 14-year-old patient – case report Kinga Szczepaniak 1,*, Martyna Szewczyk 1, Maria Pokorska-Śpiewak 2,3 1
Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska 2 Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska 3 Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Salmonella bacilli are the most common cause of bacterial foodborne diseases in Poland.
Otrzymano: 05.09.2016
Due to heterogeneous clinical course, they may cause an essential problem during diffe-
Zaakceptowano: 20.10.2016
rential diagnosis. In this paper we aimed to present a case report of a 14-year-old patient
Dostępne online: xxx
infected with Salmonella enteritidis, in whom the disease initially imitated the symptoms of bacterial meningitis. We described the difficulties within the diagnostic process and
Słowa kluczowe: Salmonella enteritidis zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
the chosen treatment. This case report demonstrates that Salmonella infection, due to its heterogeneous clinical course, may cause an important diagnostic and therapeutic problem. © 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
salmonelloza meningismus diagnostyka różnicowa Keywords: Salmonella enteritidis Meningitis Salmonella infections Meningism Differential diagnosis
* Adres do korespondencji: Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 33 55 250; fax: +48 22 33 55 379. Adres email: [email protected] (K. Szczepaniak). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008 0031-3939/© 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Szczepaniak K, et al. Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008
PEPO-480; No. of Pages 4
2
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Wstęp Zakażenie bakteriami z rodzaju Salmonella spp. jest jedną z głównych przyczyn nieżytu żołądkowo-jelitowego i stanowi najczęstszą przyczynę śmiertelności z powodu chorób przenoszonych drogą pokarmową [1]. Szacuje się, że na świecie występuje rocznie 94,8 milionów przypadków nieżytu żołądkowo-jelitowego i 155 000 zgonów o tej etiologii [2]. Pomimo że zakażenia powodowane przez te drobnoustroje są powszechne, często nie są one brane pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej. Ze względu na różnorodny obraz kliniczny zakażenie może również stanowić problem diagnostyczny. Trudności w diagnostyce zakażeń Salmonella były już opisywane w literaturze [3, 4]. Celem pracy jest przedstawienie przypadku pacjenta, u którego przebieg zakażenia Salmonella enteritidis początkowo imitował objawy neuroinfekcji.
Opis przypadku Czternastoletni chłopiec został przywieziony karetką Pogotowia Ratunkowego do Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W dniu poprzedzającym przyjęcie chłopiec gorączkował, zgłaszał światłowstręt oraz ból głowy nasilający się przy pionizacji. W dniu przyjęcia pojawiła się wodnista biegunka bez patologicznych domieszek. Żadne z rodzeństwa ani rówieśników w szkole nie zgłaszało podobnych dolegliwości. W wywiadzie negowano uraz głowy oraz wyjazdy w regiony tropikalne. Przy przyjęciu chłopiec był w stanie ogólnym średnim, przytomny z zachowanym kontaktem słowno-logicznym.
Chłopiec z trudem siadał, a przy próbie pionizacji zgłaszał silny ból głowy. Parametry życiowe były prawidłowe. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono sztywność karku i grzbietu oraz dodatni objaw Amosa. Nie obserwowano innych objawów oponowych, objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) ani porażeń i niedowładów obwodowych. Podczas badania palpacyjnego brzucha chłopiec zgłaszał ból w okolicy prawego dołu biodrowego, ale objawy typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego były ujemne. Ciepłota ciała wynosiła 37,48C. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych. Wysunięto podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, uzyskano zgodę matki na punkcję lędźwiową. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niewielką leukocytozę z przesunięciem w lewo we wzorze odsetkowym krwinek białych, podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP) i stężenie prokalcytoniny (PCT) wskazujące na umiarkowane ryzyko zakażenia uogólnionego. Nie stwierdzono zaburzeń elektrolitowych. Wyniki badań laboratoryjnych przedstawiono w tabeli I. Po zastosowaniu nawodnienia drogą dożylną, leków przeciwgorączkowych oraz probiotyku stan ogólny chłopca w ciągu pierwszych godzin leczenia uległ znaczącej poprawie: zmniejszyło się nasilenie dolegliwości bólowych, stwierdzono ustąpienie sztywności karku i grzbietu. Po sześciu godzinach chłopiec ponownie zagorączkował do 38,48C. Kontrolne badanie PCT nie wykazało istotnej progresji (Tab. I). Obraz kliniczny nie wskazywał na zakażenie uogólnione ani neuroinfekcję (objawy oponowe nie były obecne), dlatego utrzymano leczenie objawowe i odstąpiono od pierwotnie planowanego nakłucia lędźwiowego. Od drugiej doby hospitalizacji chłopiec miał prawidłową ciepłotę ciała. Nadal utrzymywała się biegunka z wodnistymi stolcami. W badaniu kału wykluczono zakażenia rota-, adenoi norowirusami. Nie stwierdzono wzrostu flory patologicznej
Tabela I – Wyniki badań laboratoryjnych u opisywanego pacjenta Table I – The results of the laboratory tests in described patient Wskaźnik
Wynik
Norma
Erytrocyty [T/l] Hematokryt [%] Hemoglobina [g/dl] Leukocyty [10\S\3/mm\S\3] Granulocyty pałeczkowate [%] Segmenty [%] Granulocyty kwasochłonne [%] Limfocyty [%] Monocyty [%] Płytki [G/l] Białko C-reaktywne [mg/l] Prokalcytonina [ng/ml]
4,59 37,4 13,4 11,6 12 77 1 4 6 259 59 0,92 1,22 (po 6 godzinach)
Sód [mmol/l] Potas [mmol/l] Mocznik [mmol/l] Kreatynina [mmol/l] Wskaźnik Quicka [%] INR
135 4,27 5,76 65 65 1,55
4,04–6,13 37,7–53,7 12,2–18,1 4,0–10,0 0–5 40–70 1–6 20–40 5–12 120–350 < 10 < 0,5 niskie ryzyko; 0,5–2 umiarkowane; > 2 i < 10 wysokie; > 10 posocznica lub wstrząs septyczny 137–145 3,60–5,00 2,50–7,10 58–110 70–130 0,77–1,44
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Szczepaniak K, et al. Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008
PEPO-480; No. of Pages 4 pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
z posiewu krwi ani wymazu z gardła. W badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono powiększenie pojedynczych węzłów chłonnych w nadbrzuszu do 20 mm oraz krezkowych węzłów chłonnych w okolicy prawego dołu biodrowego do 13– 14 mm, a także pogrubienie ściany okrężnicy. W związku z obrazem USG sugerującym yersiniozę włączono kotrimoksazol. Wobec poprawy stanu ogólnego chłopiec został wypisany do domu w trzeciej dobie hospitalizacji z zaleceniem kontynuacji leczenia ambulatoryjnego oraz kontroli pediatrycznej w rejonie. Po wypisaniu chłopca do domu otrzymano wyniki badań mikrobiologicznych kału: wyhodowano Salmonella enteritidis. Utrzymano leczenie kotrimoksazolem do 10 dni. W badaniu kontrolnym po tygodniu od zakończenia hospitalizacji chłopiec był w stanie ogólnym dobrym i nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Przypadek zgłoszono do Powiatowej Inspekcji Sanitarnej.
Omówienie Bakterie z rodzaju Salmonella są najczęstszą przyczyną bakteryjnych zakażeń pokarmowych w Polsce. Co roku zgłaszanych jest około 8000 przypadków salmonellozy w Polsce: w 2015 roku odnotowano 8425 przypadków zakażeń pokarmowych wywołanych przez te bakterie, 231 zakażeń pozajelitowych, w tym 132 przypadki posocznicy [5, 6]. Ze względu na obraz kliniczny zakażeń wywoływanych przez bakterie Salmonella, wyróżnia się wśród nich dwie grupy. Pierwsza (typhoid salmonella) obejmuje serotypy Salmonella typhi i Salmonella paratyphi, powodujące odpowiednio dur brzuszny oraz dur rzekomy. Zakażenia tymi serotypami są obecnie spotykane głównie w krajach rozwijających się, a dochodzi do nich głównie przez wypicie zanieczyszczonej bakteriami wody. Prowadzą one najczęściej do zakażenia uogólnionego. Druga grupa (non-typhoid salmonella) obejmuje pozostałe serotypy wywołujące salmonellozy. Są one spotykane zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się [7]. Rezerwuarem bakterii z tej grupy są ptaki, ssaki, gady i płazy. Głównym źródłem zakażenia człowieka w krajach uprzemysłowionych jest żywność pochodzenia zwierzęcego: drób, wołowina, jajka i nabiał [8]. Choroby wywoływane przez bakterie Salmonella charakteryzuje różnorodność objawów klinicznych [9]. Pałeczki Salmonella mogą powodować szereg zakażeń, obejmujących nieżyt żołądkowo-jelitowy, posocznicę, ropnie, zapalenie kości, zapalenie wsierdzia, opon mózgowo-rdzeniowych lub płuc. [9, 10]. Miejscem bytowania bakterii Salmonella u ludzi jest przewód pokarmowy, ale pałeczki mogą przedostać się drogą krwi do innych narządów i układów, powodując wtórną lokalizację narządową. Jeśli zakażenie obejmie układ nerwowy, może ono przebiegać jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [9]. W przypadku opisywanego pacjenta nie doszło do takich objawów zakażenia. Po zastosowaniu leczenia objawowego dolegliwości szybko ustąpiły. Objawy sugerujące neuroinfekcję, które stwierdzono u chłopca, wynikały z odwodnienia, wskutek wymiotów i biegunki. Lekarz pierwszego kontaktu powinien podejrzewać neuroinfekcję u każdego pacjenta z szybko narastającą gorączką, zmianą zachowania, zaburzeniami świadomości i objawami
3
oponowymi. [11]. Uzasadnia to wstępne rozpoznanie u opisywanego pacjenta – do lekarza rodzinnego zgłosił się z objawami gorączki, bólu głowy i sztywności karku, mogącymi sugerować zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Podkreśla to wagę dalszej diagnostyki różnicowej, która pozwoliła ustalić prawdziwą przyczynę jego dolegliwości. Warto podkreślić, że w badaniach dodatkowych u chłopca stwierdzono niewielkie zaburzenia układu krzepnięcia, które mogły sugerować zakażenie uogólnione (Tab. I) [12]. Występowanie dodatnich objawów oponowych świadczy o podrażnieniu opon mózgowo-rdzeniowych. Ograniczenie ruchomości szyi interpretowane jako sztywność karku (meningismus) występuje w przebiegu zapalenia węzłów chłonnych szyi, ropnia pozagardłowego, ropni okołozębowych, osteomyelitis kręgów szyjnych. Może się ono również pojawić jako skutek udaru słonecznego i cieplnego [11]. Podrażnienie opon (meningismus) związane było z gorączką i odwodnieniem pacjenta. Objawy te ustąpiły po nawodnieniu. Niewiele jest doniesień o występowaniu objawów oponowych w przebiegu salmonellozy bez towarzyszącej neuroinfekcji. Cztery takie przypadki opisano wśród pacjentów z Essex zakażonych przez szczep Salmonella virchow [13]. W diagnostyce różnicowej u opisywanego pacjenta wziąć należy również pod uwagę rzadki typ zakażenia Salmonella enteritidis, jakim jest postać durowa. Przebieg tej postaci zakażenia jest ciężki, obserwuje się różne objawy neurologiczne wynikające z toksemii, a nie bezpośredniego zakażenia OUN. Taki przebieg zakażenia mógłby tłumaczyć wystąpienie objawów podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, co sugerowało ich zapalenie. W badaniu USG jamy brzusznej wykonanym w trakcie hospitalizacji stwierdzono powiększenie pojedynczych węzłów chłonnych w nadbrzuszu oraz krezkowych w okolicy prawego dołu biodrowego – obraz taki jest charakterystyczny dla zakażenia bakteriami Yersinia. Te gram-ujemne pałeczki należą, podobnie jak Salmonella, do rodziny Enterobacteriaceae i stanowią przyczynę licznych zatruć pokarmowych. W 2015 roku stwierdzono w Polsce 173 zakażenia pokarmowe wywołane przez bakterie z rodzaju Yersinia, a 101 zakażonych osób wymagało hospitalizacji [6]. Objawy kliniczne zakażenia bakteriami Yersinia wynikają z namnażania się tych drobnoustrojów w węzłach chłonnych i w znacznej mierze dotyczą jamy brzusznej. U dzieci głównym objawem jest utrzymująca się przez wiele dni biegunka, której mogą towarzyszyć wymioty. U dorosłych głównym objawem choroby są bóle brzucha, których przyczyną są powiększone i zmienione zapalnie węzły chłonne jamy brzusznej [9]. Yersinioza może sprawiać duże problemy diagnostyczne, ze względu na brak wyraźnych klinicznych, radiologicznych, hematologicznych lub biochemicznych objawów potwierdzających rozpoznanie. Ostateczna diagnoza wymaga potwierdzenia mikrobiologicznego [14]. Ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny sugeruje się, aby zakażenia pałeczkami Yersinia różnicować z zatruciami pokarmowymi spowodowanymi przez Salmonella i E. Coli, które również mogą wywoływać podobne objawy [15]. W przypadku opisywanego pacjenta zdecydowano się rozpocząć empiryczne leczenie yersiniozy jeszcze przed otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych, w celu zmniejszenia dolegliwości, na które skarżył się chłopiec.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Szczepaniak K, et al. Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008
PEPO-480; No. of Pages 4
4
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Poprawa kliniczna po zastosowaniu kotrimoksazolu zdawała się potwierdzać podejrzenie zakażenia bakteriami Yersinia. Równocześnie ustąpienie dolegliwości przemawiało przeciwko konieczności zastosowania antybiotykoterapii pomimo otrzymania wyniku świadczącego o zakażeniu przewodu pokarmowego o etiologii Salmonella enteritidis. Zastosowanie antybiotyku mogłoby prowadzić do przedłużenia nosicielstwa u chłopca [7]. Opisany przypadek dowodzi, że zakażenia o etiologii Salmonella, ze względu na różnorodny przebieg kliniczny, mogą stanowić istotny problem diagnostyczny oraz terapeutyczny.
Wkład autorów/Authors’ contributions KS, MS – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie piśmiennictwa. MP-Ś – koncepcja pracy, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] World Health Organization, WHO estimates of the global burden of foodborne diseases: foodborne disease burden epidemiology reference group 2007–2015, 2015.
[2] Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O’Brien SJ, et al. The global burden of nontyphoidal Salmonella gastroenteritis. Clinical Infectious Diseases 2010;50(6): 882–889. [3] Magill S, Koh HC, Renwick A, Vella M. Salmonellosis as a differential diagnosis. BMJ case reports 2012. 2012: bcr2012007219. [4] Bettin D, Schaphorn G, Blasius S, Becker K, Niemeyer T. A rare case of Salmonella osteomyelitis in the humerus as a differential diagnosis to a malignant bone tumor. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2002;122(9-10):544–546. [5] Główny Inspektorat Sanitarny. Stan sanitarny kraju w roku 2015. Warszawa: Główny Inspektorat Sanitarny; 2016. [6] Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny, Główny Inspektorat Sanitarny. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2015 roku, podstawowe tablice robocze – wstępne dane. Warszawa 2016. [online access: http:// wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2015/Ch_2015_ wstepne_dane.pdf]. [7] Sánchez-Vargas FM, Abu-El-Haija MA, Gómez-Duarte OG. Salmonella infections: an update on epidemiology, management, and prevention. Travel medicine and infectious disease 2011;9(6):263–277. [8] AAP., Committee on Infectious Diseases, Red Book, 29th Edition: Report of the Committee on Infectious Diseases, Elk Grove Village: IL; 2012. [9] Dziubek Z. Choroby Zakaźne i Pasożytnicze. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2012. [10] Cohen JI, Bartlett JA, Corey GR. Extra-intestinal manifestations of salmonella infections. Medicine 1987;66 (5):349–388. [11] Albrecht P, Hryniewicz W, Kuch A, Przyjałkowski W, Skoczyńska A, Szenborn L. Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczno-profilaktyczne. Warszawa: Narodowy Instytut Leków; 2011. [12] Bonadio W. Pediatric lumbar puncture and cerebrospinal fluid analysis. J Emerg Med 2014;46(1):141–150. [13] Norris PG. Meningism following Salmonella virchow food poisoning. Postgraduate medical journal 1986;62 (729):621–622. [14] Robert VT. Clinical manifestations and diagnosis of Yersinia infections. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on July 26, 2016.). [15] Christine AW. Epidemiology and causes of acute diarrhea in resource-rich countries. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on July 26, 2016.).
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Szczepaniak K, et al. Zakażenie Salmonella enteritidis imitujące neuroinfekcję u czternastoletniego pacjenta – opis przypadku. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.10.008