Zjawisko podwyższonej funkcji względnej nerki u dzieci z rozpoznaniem jednostronnego wodonercza w renoscyntygrafii 99mTc-EC

Zjawisko podwyższonej funkcji względnej nerki u dzieci z rozpoznaniem jednostronnego wodonercza w renoscyntygrafii 99mTc-EC

PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL ARTICLES 247 Zjawisko podwyĝszonej funkcji wzglÚdnej nerki u dzieci z rozpoznaniem jednostronnego wodonercza w renoscynt...
Download PDF
142KB Sizes 76 Downloads 124 Views
Report

PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL ARTICLES

247

Zjawisko podwyĝszonej funkcji wzglÚdnej nerki u dzieci z rozpoznaniem jednostronnego wodonercza w renoscyntygraği 99m Tc-EC Phenomenon of increased renal function in children with unilateral hydronephrosis on 99mTc-EC renoscyntygraphy Anna Nocuñ, Anna KornaĂ, Maïgorzata Nóĝka-Kozik, Beata Chrapko STRESZCZENIE WstÚp. Funkcja wzglÚdna (FW) nerki wiÚksza niĝ 55% jest okreĂlana terminem nadnormalnej. W literaturze istnieje szereg kontrowersji dotyczÈcych nadnormalnej FW nerki zmienionej wodonerczowo u dzieci z jednostronnym wodonerczem. Celem naszej pracy byïa ocena czÚstoĂci wystÚpowania tego zjawiska. Materiaï i metody. Retrospektywnie przeanalizowaliĂmy uzyskane w ciÈgu 10 lat dane dzieci z rozpoznaniem jednostronnego wodonercza i prawidïowÈ nerkÈ przeciwstronnÈ. U wszystkich chorych wykonano renoscyntygrağÚ z 99mTc-etylenodicysteinÈ. FW oznaczano metodÈ porównania pól pod krzywymi. Wyniki. U 68 dzieci (Ăredni wiek 6,3 ±5,5 roku), które speïniaïy kryteria wïÈczenia do grupy, nadnormalna FW wystÚpowaïa jedynie w 3 (4,4%) przypadkach: 56%, 57% i 58%. Wiek tych dzieci wynosiï odpowiednio: 5 lat, 7 miesiÚcy i 1 miesiÈc. Wszystkie nerki z FW>50% byïy wiÚksze niĝ przeciwstronna nerka prawidïowa. Wnioski. W naszej ocenie, nadnormalna FW wystÚpuje bardzo rzadko. Czynnikami sprzyjajÈcymi mogÈ byÊ niedojrzaïoĂÊ ukïadu wydalniczego u mïodszych dzieci oraz duĝe wymiary nerki zmienionej wodonerczowo. Sïowa kluczowe: nadnormalna funkcja wzglÚdna nerki, jednostronne wodonercze, renoscyntygrağa

Tc-EC

99m

ABSTRACT Introduction. Differential renal function (DRF) greater than 55% is referred to as supranormal. There is a controversy in the literature of supranormal hydronephrotic kidney in children with unilateral hydronephrosis. The aim of our study was to assess the incidence of this phenomenon. Material and methods. We retrospectively analyzed last 10 years data of children examined in our center with the diagnosis of unilateral hydronephrosis and normal contralateral kidney. All patients underwent renoscintigraphy with 99m Tc-ethylenedicysteine. The DRF was determined with the integral method. Results. Out of 68 children (mean age 6.3 ±5.5 years), who met the criteria of inclusion to the studied group, supranormal DRF was found in only 3 (4.4%) cases: 56%, 57% and 58%. The age of the children was respectively: 5 years, 7 months and 1 month. All kidneys with DRF>50% were larger than contralateral normal kidney. Conclusion. In our opinion, supranormal renal function is the rare phenomenon, which may be associated with renal immaturity in younger children and the large size of the hydronephrotic kidney. Key words: supranormal renal function, unilateral hydronephrosis, renoscintigraphy

Tc-EC

99m

WstÚp 3P[E[JB‹GVOLDKJX[HMÂEOFK '8 OFSFL P[OBD[BOZ[B QPNPD‘ TDZOUZHSBGJJ EZOBNJD[OFK SFOPTDZOUZHSBGJJ

 KFTUKFEOZN[OBKXB—OJFKT[ZDIQBSBNFUSËXVX[HMÂE OJBOZDIQS[ZQPEFKNPXBOJVEFDZ[KJUFSBQFVUZD[OZDI V DIPSZDI [ XPEPOFSD[FN 0DFOB '8 KFTU EPLPOZ XBOBQPNJÂE[ZJNJOVU‘CBEBOJB HEZSBEJPGBS NBDFVUZL KFTU HSPNBE[POZ X NJ‘—T[V OFSFL  QS[FE XZQF‹OJBOJFN TJÂ VL‹BEËX LJFMJDIPXPNJFEOJD[LP XZDI<>'8OFSLJXJÂLT[BOJ—KFTUVXB—BOB[B QPEXZ—T[PO‘ J PLSFvMBOB UFSNJOFN OBEOPSNBMOFK TVQSBOPSNBM

QPED[BTHEZ[BQSBXJE‹PXZVXB—BTJÂ [BLSFTQPNJÂE[ZJ<> ;KBXJTLP OFSLJ OBEOPSNBMOFK X KFEOPTUSPOOZN XPEPOFSD[V [PTUB‹ PQJTBOZ QP SB[ QJFSXT[Z X  P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 6 , n r 3 , m a j – c z e r w i e c 2 0 11

SPLVQS[F[4UFDLMFSBJXTQ<>"VUPS[Z[XSËDJMJVXB HÂOBOJFQPNZvMOZQS[FCJFHDIPSPCZVDIPSZDI[UBL‘ GVOLDK‘ J XZTVOÂMJ XOJPTFL  —F QPEXZ—T[FOJF '8 XCBEBOJVTDZOUZHSBGJD[OZNOJFNP—FCZ¾JOUFSQSF UPXBOF KBLP SPLPXOJD[P LPS[ZTUOF  OJF XJ‘—‘DF TJÂ [SZ[ZLJFN[BOJLVD[ZOOFHPNJ‘—T[VOFSLJ&UJPMPHJB J [OBD[FOJF LMJOJD[OF OBEOPSNBMOFK '8 X XPEPOFS D[VOJF[PTUB‹ZEPUZDID[BTKFEOP[OBD[OJFXZKBvOJPOF /B‹BNBDIMJUFSBUVSZUSXBEZTLVTKB D[Z[KBXJTLPUP KFTUBSUFGBLUFN< > D[ZUF—SFQSF[FOUVKFS[FD[ZXJTUF QPEXZ—T[FOJF GVOLDKJ OFSLJ [NJFOJPOFK XPEPOFSD[P XP<q>3˗OFT‘UBL—FPQJOJFPSP[QPXT[FDIOJFOJV UFHP[KBXJTLB $FMFN OBT[FK QSBDZ CZ‹B PDFOB D[ÂTUPvDJ XZTUÂ

Pediatr Pol 2011; 86(3): 247–249 © 2011 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne Otrzymano/Received: 8.02.2011 Zaakceptowano do druku/Accepted: 29.03.2011 Katedra i Zakïad Medycyny Nuklearnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Kierownik Zakïadu: Beata Chrapko Wkïad pracy autorów/ Authors contribution: Anna Nocuñ – projekt pracy, zebranie danych, analiza i interpretacja danych, napisanie artykuïu; Anna KornaĂ, Maïgorzata Nóĝka-Kozik – projekt pracy, zebranie danych, analiza i interpretacja danych; Beata Chrapko – projekt pracy, recenzja, akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania. KonĠikt interesu/ ConĠicts of interest: Autorzy pracy nie zgïaszajÈ konĠiktu interesów Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Anna Nocuñ Zakïad Radiologii i Medycyny Nuklearnej SPSK 4 ul. Jaczewskiego 8 20-954 Lublin, Poland Tel. /Fax. (81)-72-44-339 e-mail: [email protected]

248

PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL ARTICLES QPXBOJB OBEOPSNBMOFK '8 X HSVQJF E[JFDJ [ KFEOP TUSPOOZN XPEPOFSD[FN  V LUËSZDI QS[FQSPXBE[POP XOBT[FKJOTUZUVDKJCBEBOJFEZOBNJD[OFOFSFL[[BTUP TPXBOJFNSBEJPGBSNBDFVUZLVN5DFUZMFOPEJDZTUFJOB &$ 

Materiaï i metody #BEBOB HSVQB [PTUB‹B XZTFMFLDKPOPXBOB TQPvSËE E[JFDJ VLUËSZDIXZLPOBOBCZ‹BSFOPTDZOUZHSBGJBQP QPEBOJVN5DFUZMFOPEJDZTUFJOZXMBUBDIq %P HSVQZ X‹‘D[POP DIPSZDI QPOJ—FK  SPLV —ZDJB  [ SP[QP[OBOJFN KFEOPTUSPOOFHP XPEPOFSD[B X QS[F CJFHV [X—FOJB QPENJFEOJD[LPXFHP NPD[PXPEV  VLUËSZDIOFSLBQS[FDJXTUSPOOBCZ‹BQSBXJE‹PXB[B SËXOPXCBEBOJVVMUSBTPOPHSBGJD[OZN KBLJXCBEB OJV SBEJPJ[PUPQPXZN ; CBEBOFK HSVQZ XZLMVD[POP DIPSZDI[QBUPMPHJ‘OFSLJQS[FDJXTUSPOOFK MFD[POZDI [ QPXPEV OBEDJvOJFOJB UÂUOJD[FHP PSB[ QP [BCJFHBDI PQFSBDZKOZDIVL‹BEVNPD[PXFHP #BEBOJFTDZOUZHSBGJD[OFXZLPOZXBOP[BQPNPD‘ KFEOPH‹PXJDPXFK HBNNBLBNFSZ 1JDLFS %$  QP EP —ZMOFK JOJFLDKJ N5DFUZMFOPEJDZTUFJOB &$  X EBXDF

A

B nerka lewa

nerka prawa

C Ryc. 1. Renoscyntygrağa pacjenta (tabela I, nr 3) z nadnormalnÈ (56%) funkcjÈ wzglÚdnÈ nerki prawej. A – faza naczyniowa. B – faza sekrecyjna i wydalnicza. C – powiÚkszenie sekwencji uzyskanej w 1 minucie, obrazujÈce funkcjÚ kory nerek

[BMF—OFKPEXJFLVE[JFDLB PE EP.#R #B EBOJFSP[QPD[ZOBOPCF[QPvSFEOJPQPQPEBOJVSBEJP J[PUPQVJQSPXBE[POPUFDIOJL‘EZOBNJD[O‘XQP[ZDKJ MF—‘DFK XQSPKFLDKJUZMOPQS[FEOJFKXDJ‘HVNJOVU 8 QJFSXT[FK NJOVDJF CBEBOJB SFKFTUSPXBOP TDZOUZ HSBNZ [ SP[E[JFMD[PvDJ‘ D[BTPX‘ SËXO‘  TFLVOEZ 3ZD"

BXDJ‘HVQP[PTUB‹ZDINJOVU[SP[E[JFM D[PvDJ‘D[BTPX‘SËXO‘TFLVOE 3ZD# 8QS[Z QBELV CSBLV PEQ‹ZXV NPD[V [ VL‹BEV LJFMJDIPXP NJFEOJD[LPXFHPXCBEBOJVQPETUBXPXZN KF—FMJOJF CZ‹PQS[FDJXXTLB[BÉ QPEBXBOPEP—ZMOJFGVSPTFNJE XEBXDF qNHLH LPOUZOVVK‘DEZOBNJD[O‘SFKF TUSBDKÂ PCSB[ËX QS[F[  NJOVU '8 OFSFL P[OBD[B OPBVUPNBUZD[OJF[BQPNPD‘NFUPEZQPSËXOBOJBQËM QPELS[ZXZNJD[BTqBLUZXOPv¾QPLPSFLDKJU‹BQP[B OFSLPXFHP [BMFDBOFKQS[F[&VSPQFKTLJF5PXBS[ZTUXP .FEZDZOZ/VLMFBSOFK<>

Wyniki 0QJTZXBOF QPXZ—FK LSZUFSJB TQF‹OJ‹B HSVQB  DIP SZDI Q‹DJ—FÉTLJFKJQ‹DJNÂTLJFK XXJFLVPE NJFTJ‘DBEPMBU vSFEOJP ‰ SPLV8XJFLV QPOJ—FKNJFTJÂDZCZ‹P   E[JFDJ8PEPOFS D[F XZTUÂQPXB‹P QP TUSPOJF MFXFK V   

 B QP QSBXFK V     DIPSZDI /FSLB XPEPOFSD[PXP [NJFOJPOBCZ‹BXJÂLT[BPEQSBXJE‹PXFKV    E[JFDJ NOJFKT[BV   CBEBOZDI '8 OFSLJ XPEPOFSD[PXP [NJFOJPOFK XZOPTJ‹B PE  EP  vSFEOJP   ‰   '8 CZ‹B PCOJ—P OB   V     DIPSZDI  QSBXJE‹PXB ð J ä  V     E[JFDJ  X UZN V     PTËC XJÂLT[BOJ—1PEXZ—T[PO‘'8  TUXJFSE[P OPV   DIPSZDI%BOFUSPKHBDIPSZDI[OBEOPS NBMO‘'8QPTUSPOJFXPEPOFSD[BT‘[BQSF[FOUPXBOF XUBCFMJ*1S[ZL‹BESFOPTDZOUZHSBGJJVKFEOFHP[UZDI E[JFDJQS[FETUBXJBSZDJOB '8XJÂLT[BPE O XZTUÂQPXB‹BXZ‹‘D[OJF XQS[ZQBELBDI HEZOFSLBXPEPOFSD[PXP[NJFOJPOB CZ‹BXJÂLT[BPEQSBXJE‹PXFK

Omówienie 8 NBUFSJBMF QS[FBOBMJ[PXBOZN SFUSPTQFLUZXOJF X OBT[FK QSBDZ OBEOPSNBMOB '8 XZTUÂQPXB‹B KFEZ

Tabela I. Charakterystyka pacjentów z nadnormalnÈ funkcjÈ wzglÚdnÈ nerki Table I. Characteristics of patients with supranormal differential renal function

Nr

Wiek

PïeÊ

Strona

FW

Odpïyw moczu

Reakcja na furosemid

1

1 miesiÈc

M

prawa

58%

brak

odpïyw moczu

2

7 miesiÚcy

M

lewa

57%

brak

nie podawano

3

5 lat

M

lewa

56%

wydïuĝony

nie podawano

FW – funkcja wzglÚdna, M – pïeÊ mÚska P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 6 , n r 3 , m a j – c z e r w i e c 2 0 11

PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL ARTICLES OJFX #JPS‘DQPEVXBH —FXZLPS[ZTUBOFQS[F[ OBT CBEBOJB [PTUB‹Z [FCSBOF X DJ‘HV  MBU  OBMF—Z [BVXB—Z¾ —F[KBXJTLPUPXZTUÂQPXB‹PCBSE[PS[BELP 6 DIPSZDI [ KFEOPTUSPOOZN XPEPOFSD[FN DZUPXBOB X QJvNJFOOJDUXJF D[ÂTUPv¾ XZTUÂQPXBOJB '8 XJÂL T[FKOJ—KFTUS˗OBXHSVQJFDIPSZDI<>   q<>  q<>  q<> q <> q<>/BMF—Z[B[OBD[Z¾ —FXQPXZ—T[ZDI QSBDBDIXZLPS[ZTUBOPS˗OFSBEJPGBSNBDFVUZLJJNF UPEZQPNJBSV'8XSFOPTDZOUZHBSGJJ ,IBOJXTQ<>OJFTQPULBMJTJÂXCBEBOFKHSVQJF [OBEOPSNBMO‘'8J[KBXJTLPUPVXB—BK‘[BBSUFGBLU +FHP XZTUÂQPXBOJF XJ‘—‘ [ OJFQSBXJE‹PXZN EPCP SFNSFHJPOËXU‹BQP[BOFSLPXFHP PLUËSFLPSZHPXBOB KFTU BLUZXOPv¾ X S[VDJF OFSFL ; VXBHJ OB XZTPLJF U‹P X PCSÂCJF X‘USPCZ OJFQSBXJE‹PXZ EPCËS SFHJPOV U‹B NP—F [BXZ—B¾ '8 X QS[ZQBELV XPEPOFSD[B QP TUSPOJFQSBXFK<>*OBOJSJXTQ<>VXB—BK‘KFEOBL  —FQSPCMFNZUFDIOJD[OF [XJ‘[BOF[NFUPEBNJP[OB D[BOJB'8T‘UZMLPD[ÂvDJPXPPEQPXJFE[JBMOF[BQPE XZ—T[FOJF'81P[PTUB‹ZNJD[ZOOJLBNJT‘XJFLCB EBOZDI DIPSZDI J BTZNFUSJB XJFMLPvDJ OFSFL $[ÂTUF XZTUÂQPXBOJF OBEOPSNBMOFK '8 V N‹PET[ZDI E[JF DJ  QPOJ—FK  SPLV —ZDJB  [XJ‘[BOF [OJFEPKS[B‹PvDJ‘ VL‹BEV XZEBMOJD[FHP  KFTU XZNJFOJBOF QS[F[ LJMLV BVUPSËX< >5BL—FXOBT[FKQSBDZB—EXPKF[USPK HB E[JFDJ [ OBEOPSNBMO‘ '8 OJF VLPÉD[Z‹P  SPLV —ZDJB/BSP[L‹BE'8NBUBL—FXQ‹ZXEZTQSPQPSDKB XZNJBSËX OFSFL q EV—F XZNJBSZ OFSLJ [NJFOJPOFK XPEPOFSD[PXP X TUPTVOLV EP [ESPXFK <      > 1PEPCOBUFOEFODKB[B[OBD[POBKFTUXHSVQJFCBEBOFK QS[F[ OBT 8F XT[ZTULJDI QS[ZQBELBDI '8 OBEOPS NBMOFKPSB[XQS[FE[JBMFQPNJÂE[ZJ XPEP OFSD[PXP[NJFOJPOBOFSLBCZ‹BXJÂLT[BPEQSBXJE‹P XFK.BFOIPVUJXTQ<>[BQS[ZD[ZOÂQPEXZ—T[FOJB '8VXB—BK‘TUPTVOLPXPOJTL‘GVOLDKÂOFSLJ[ESPXFK  [F[CMJ—PO‘EPEPMOFKHSBOJDZOPSNZGJMUSBDK‘L‹ÂCLP X‘ ('3

 P[OBD[BO‘ X CBEBOJV [ [BTUPTPXBOJFN $SLXBTV FUZMFOPEJBNJOPD[UFSPPDUPXFHP &%5"  1P TUSPOJF XPEPOFSD[B [ QPEXZ—T[PO‘ '8 BVUPS[Z PCTFSXPXBMJQSBXJE‹PXFXBSUPvDJ('3 1SBXEPQPEPCOJF OBEOPSNBMOB '8 NP—F CZ¾ OB TUÂQTUXFN OBL‹BEBOJB TJÂ US[FDI XZNJFOJPOZDI QP XZ—FK QS[ZD[ZO OJFEPKS[B‹PvDJ OFSFL V N‹PET[ZDI E[JFDJ  BTZNFUSJJ XZNJBSËX OFSFL J CMJTLJFK EPMOFK HSBOJDZOPSNZGVOLDKBOFSLJ[ESPXFK

S[B‹Pv¾VL‹BEVXZEBMOJD[FHPVN‹PET[ZDIE[JFDJPSB[ EV—FXZNJBSZOFSLJ[NJFOJPOFKXPEPOFSD[PXP

PiĂmiennictwo  (PSEPO *  $PMBSJOIB 1  'FUUJDI +  'JTDIFS 4  'SÎLJFS +  )BIO,JXTQ(VJEFMJOFTGPSTUBOEBSEBOEEJVSFUJDSFOP HSBQIZJODIJMESFO1BFEJBUSJD$PNNJUUFFPGUIF&VSPQFBO "TTPDJBUJPO PG /VDMFBS .FEJDJOF &VS + /VDM .FE  #1q  0[DBO; "OEFSTPO1+ (PSEPO*3PCVTUOFTTPGFTUJNBUJPO PGEJGGFSFOUJBMSFOBMGVODUJPOJOJOGBOUTBOEDIJMESFOXJUI VOJMBUFSBM QSFOBUBM EJBHOPTJT PG B IZESPOFQISPUJD LJEOFZ POEZOBNJDSFOPHSBQIZ)PXSFBMJTUIFTVQSBOPSNBMLJE OFZ &VS+/VDM.FE.PM*NBHJOHq  4UFDLMFS 3&  .D-PSJF ("  +BZBOUIJ 73  (JMEBZ %-  "TI +. $IVSDIJMM#.JXTQ$POUSBEJDUPSZTVQSBOPSNBMEJG GFSFOUJBM SFOBM GVODUJPO EVSJOH OVDMFBS SFOPHSBQIJD JO WFTUJHBUJPO PG IZESPVSFUFSPOFQISPTJT + 6SPM   q  ,IBO+ $IBSSPO. )JDLFTPO.1 "DDPSTJ3 2VSFTIJ4  $BOOJOH%4VQSBOPSNBMSFOBMGVODUJPOJOVOJMBUFSBMIZ ESPOFQISPUJDLJEOFZDBOCFBWPJEFE$MJO/VDM.FE q  (MVDLNBO(3 #BTLJO-4 #PHBFSU(" .FWPSBDI3" )BU UOFS34 ,PHBO#"$POUSBEJDUPSZSFOBMGVODUJPONFBTVSFE XJUINFSDBQUPBDFUZMUSJHMZDJOFEJVSFUJDSFOPHSBQIZJOVOJ MBUFSBMIZESPOFQISPTJT+6SPMq  4POH$ 1BSL) 1BSL4 .PPO,) ,JN,45IFDIBOHFJO SFOBMGVODUJPOJOUIFTVQSBOPSNBMIZESPOFQISPUJDLJEOFZ BGUFSQZFMPQMBTUZ#+6*OUq  0I4+ .PPO%) ,BOH8 1BSL:4 1BSL5 ,JN,44V QSBOPSNBM EJGGFSFOUJBM SFOBM GVODUJPO JT SFBM CVU NBZ CF QBUIPMPHJDBM BTTFTTNFOU CZ N UFDIOFUJVN NFSDBQUP BDFUZMUSJHMZDJOFSFOBMTDBOPGDPOHFOJUBMVOJMBUFSBMIZESP OFQISPTJT+6SPMq  $BQPMJDDIJP( +FEOBL3 %JOI- 4BMMF+- #S[F[JOTLJ"  )PVMF ". 4VQSBOPSNBM SFOPHSBQIJD EJGGFSFOUJBM SFOBM GVODUJPOJODPOHFOJUBMIZESPOFQISPTJTGBDU OPUBSUJGBDU+ 6SPMq  .BFOIPVU" )BN) *TNBJMJ, )BMM. %JFSDLY3" 1JFQT[ "4VQSBOPSNBMSFOBMGVODUJPOJOVOJMBUFSBMIZESPOFQISP TJTEPFTJUSFQSFTFOUUSVFIZQFSGVODUJPO 1FEJBUS/FQISPM q  .PPO%) 1BSL:4 +VO/- -FF4: ,JN,4 ,JN+)JXTQ 7BMVFPGTVQSBOPSNBMGVODUJPOBOESFOPHSBNQBUUFSOTPO N5DNFSDBQUPBDFUZMUSJHMZDJOF TDJOUJHSBQIZ JO SFMBUJPO

Wnioski 8OBT[FKPDFOJF OBEOPSNBMOB'8XKFEOPTUSPOOZN XPEPOFSD[V XZTUÂQVKF CBSE[P S[BELP .B‹B HSVQB DIPSZDI [ UBL‘ GVOLDK‘ VOJFNP—MJXJB BOBMJ[Â TUBUZ TUZD[O‘6[ZTLBOFXZOJLJTVHFSVK‘KFEOBL —FD[ZO OJLBNJ TQS[ZKBK‘DZNJ QPEXZ—T[FOJV '8 T‘ OJFEPK

P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 6 , n r 3 , m a j – c z e r w i e c 2 0 11

UP UIF FYUFOU PG IZESPOFQISPTJT GPS QSFEJDUJOH VSFUFSP QFMWJD KVODUJPO PCTUSVDUJPO JO UIF OFXCPSO + /VDM .FE q  *OBOJS4 #JZJLMJ/ /PTIBSJ0 $BMJTLBO# 5VHUFQF) &S EJM 5: J XTQ $POUSBEJDUPSZ TVQSBOPSNBM GVODUJPO JO IZ ESPOFQISPUJDLJEOFZTGBDUPSBSUJGBDUPOQFEJBUSJD."( SFOBMTDBOT $MJO/VDM.FEq

249