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A propos d'une fièvre inexpliquée au long cours
Fair clinique
A PROPOS D'UNE FIEVRE INEXPLIQUI E AU LONG COURS J. BLAMOUTIER et J. GOULETQUER (*)
MOTS CLES MEDLINE : Fi~vre * 6tioloqie . Mycose pulmonaire • diaqnostie - Asp~rgillus nidulans * patheg6nicit6 - Maladie protessionnelle
* diagnostic.
OBSERVATION Monsieur H..., 50 ans, habite Blois oh il travaille depuis toujours dans u n e en'treprise de couverture-plornberie. Ce rnalade nous est adress4 p a r le Service du Professeur BASTIN, de l ' H f p i t a l Claude-Bernard, pour ]ihvre inexpliquSe durant depuis 16 ans. I1 s'agit d'aeeSs fdbriles, isolds, surven a n t an rythrne de 1 h 8 par mois, aeeornpagn4s de frissons, d'ascension t h e r m i q u e h 40 ° d u r a n t 2 h 3 jours. Dans ses antde6dents, on ne retrouve que quelques dpisodes broneho-pulrnonaires banaux. Le elieh4 radiographique rdv~le u n e 14g~re accentuation de la frame avee opacitds hilifuges. Comrne l'exarnen clinique ne rdv~le a u c u n signe d'orientation, de tr~s nornbreux exarnens ont dt4 fai'ts par principe, explorant l'ensernble des diff4rents appareils. Toutes les radiographics digestives sont normales, l'appareil urinalre est normal. I1 n'existe a u e u n e perturbation biologique horrnis u n e ldg~re hyperleucoeytose h 10 600 et u n e ldg~re aeedldration de la vitesse de s4dlmentation h 36/66, en dehors des acc~s f~briles. Tous les sdrodiagnosties sent n4ga'tifs (Wright, ornithose, psittaeose, leishrnaniose, etc.). Ce rnalade n ' a voyagd q u ' e n Italic, Espagne, Portugal o~ il n ' a eontraetd aueune infection transmissible. La fibroseopie bronchique n ' a rdvdl6 aueune anornalie. On a notd u n e phagoeytose norrnale des polynucldaires n e w trophiles, u n eornpldrnent s~rique normal. Enfin, dans la erainte de lalsser passer u n foyer dentaire inapergu, ee rnalade a ~t$ ddentd de fa~on inutile ear eet at're n ' a pas rdv41~ de foyer infeetieux et n ' a pas ehangd l'dvolution de sa pyrexie.
(*) M6decine interne et Allergologie, HSpltal Saint-Joseph, 7, rue Pierre-Larousse, 75675 PARIS CEDEX 14 (France). Beau le 25 f~vrier 1977.
INDEX TERMS : Fever * etiology . Lung d i s e a s e s , ~ungal * diagnosis Aspergillus n~dulans * pathogenicity Occupational d i s e a s e s * diagnosis.
Lors de son hospitalisation h l ' H f p i t a l Saint-Joseph, notre attention est attirde par le fair que ee rnalade n ' a pas fair de pouss4e fdbrile d u r a n t los 20 jours d'hospitalisation h l'H6pital Claude-Bernard. L'interrogatoire nous apprend que, en dehors des 48 prerni~res heures, lorsqu'il part en vaeanees, il ne fai~ pas d'acebs fdbrile. On acquiert done rapidernent la notion que c'est duns son milieu de travail ou d'habitation qu'il existe un [aeteur inhalatolre responsable des poussdes ]gbHles. Ce fait scrnble h rapproeher de l'aeeSs fdbrile que le rnalade prdsente au eours de son hospitalisa~ion le lendernain du jour de la visite de sa fernrne venue de Blois. Los diffdrents tests allergologiques r4v~lent u n e sensibilisation rnoddr4e de base pour la poussi~re, aueune sensibilisation aux rnoisissures et aux eharnpignons. A y a n t appris que los tulles et ardoises entassdes dans son entrepft sont entourdes de paille, nous reeherehons plus partieuli~rement des sensibilit4s a u x poussi~res de e4r4ales ou leurs parasites. I1 existe des rdaetions de type irnrnddlat pour la poussi~re d'avoine, de rnals~ Fustilago du bid. La r6aetion pour Ia poussi~re de son atelier a 4td plus forte que cello de son local d'habitatlon. Compldtant l'enqu~te irnrnunologique on note u n eornpldrnent h 130 rag, u n abaissernent des I g M ~ l'~leetrophor~se, u n ehiffre d'][gE ~ 630 ng. Le laboratoire d'irnrnuno-h4rna~olo. gie n ' a pas retrouv~ de pr~eipitines anti-aviaire. Cette recherche est demandde ear ee rnalade travaillait souvent sur des tolts ou des gontti~res pollu4s de d6jeetions d'oiseaux. Los tests intraderrniques pour los diffdrents groupes d'Aspergillus sent faiblernent posi'tifs : nldulans, [lavus, /umigatu.% niger, etc. P a r eontre, on note u n e fois deux arcs de pr~cipitines pour l'Aspergillus nidulans, u n e autre fois u n arc de prdcipitines.
-BLAMOUTIER l., C-OULETQUER I. - - A propos d'une fi6vre I inexpl~qu6e au long cours. Roy. AIlergo|., 1977, 17 I l[ (n 3), 158-155. frau~. _
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FIG. 1. - -
Clichd pris avant l'dpreuve de provocation.
]. BLAMOUTIER ET 1. GOULETQUER/
Fig. 2. - - C1ichd pris au lit 48 heures apr~s l'dpreuve d'inhalation d'Aspergillus nidulans. Cllniquement : syndrome pulmonaire fdbrile ; r~les de bronchite dissdminds dans les deux poumons~ etc.
FIG. 3. - - C l i c h 6 pris 5 jours apr~s l'$preuve de provocation : pcrsistance d'une opacit6 paracardiaque droite.
Rev. ]rang. AUergol., 1977, 17, 3
JUNE F I E V R E INEXPLIQUEE AU LONG COURS •
A ce stade de nos examens~ suspectant une origine inhalatoire provcnant de son atelier ou de son habitation, nous ~vons fait une enquire it son domicile : nous retrouvons un amoncellement considdrable de ma'tdriaux les plus divers et une quantitd importante de paille et de poussi~re. De nombreux prdl~vements sour faits qui sour adressds h l'Institut Pasteur q u i nous apprendra ult~rieurement q u ' u n seul de ces pr~l$vements a poussd et a rdvdld de l'AspergiUus nidulans. Donc, aprbs avoir h nouveau vdrifid l'absence d'anomalie bronehique par fibroscopie et n'ayant pas eu u n compte rendu suffisan't ~de l'aspeet histologique (prdl~vement fait par fibroseopie), nous pratiquons u n test de provocation en faisant inhaler ih ce malade de l'Aspergillus nidulans prdpar6 par l'Institut Pasteur h une dilution du 1/500 000. Pendant 48 heures, le malade ne prdsente aueun sympt6me et nous nous apprfi"~ions ~ renoncer h cette hypothSse lorsqu'il ddclenche une r~action syndromique trbs intense, reproduisant en tout point iles symptc3mes qu'il prdsente depuis 16 ans, h savoir ascension thermique h 40 ° , frissons, malaise gdndral, sueurs, dyspn~e. Nous suivons l'dvolution pulmonaire avant, pendant et apr~s •ce test de provocation et nous voyons apparaltre indiseutablemeat une accentuation eonsiddrable des opaeitds hilifuges -avee des images rdticuldes dissdmindes dans les deux champs pulmonaires. Le diagnostic de pneumopathie du type I I I it pr~cipitines
par sensibilisation it l'Aspergillus nidulans est donc retenu. Nous arrivons h eonvainere ee malade d'abandonner son local professionnel et familial car aueune dvietion de eet Aspergillus n'est possible dans ces loeaux. Depuis, les aceSs fdbriles ont cessd, mais ee malade garde nne fibrose importante avec toutes les eonsdquenees fonetion-
Rev. ]ran~. Allergol., 1977, 17~ 3
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nelles qu'implique une dvolution de 16 anndes d'inhalation (bloc alv~olo-eapillaire comme en tdmoigne l'dtude de la diffusion du CO).
CONCLUSION
I1 s'agit donc d'une fi~vre au long cours ayant reproduit en tout point un~ pneumopathie h pr~cipitines par inhalation d'un Aspergillus nidulans chez un malade exercant la profession de eouvreurplombier. La notion professionnelle est indiscutable mais naturellemcnt la prise en charge en rant que maladie professionnelle est refusde actuellement par les organismes de tutelle. Cette nouv~lle observation s'inserit dans les travaux r~cemment rdalisds sur les asthmes h pr~cipitines dont le protagoniste fur le poumon de fermier, puis la maladie des dleveurs d'oiseaux, puis celia des fromagers. De nombreuses professions semblent devoir faire l'objet d'une dtude approfondi~ pour dviter le risque inhalatoire allergique dont l'exposition continue est d'un pronostie tr~s f~eheux.
A PROPOS D'UNE FIEVRE INEXPLIQUI E AU LONG COURS J. BLAMOUTIER et J. GOULETQUER (*)
MOTS CLES MEDLINE : Fi~vre * 6tioloqie . Mycose pulmonaire • diaqnostie - Asp~rgillus nidulans * patheg6nicit6 - Maladie protessionnelle
* diagnostic.
OBSERVATION Monsieur H..., 50 ans, habite Blois oh il travaille depuis toujours dans u n e en'treprise de couverture-plornberie. Ce rnalade nous est adress4 p a r le Service du Professeur BASTIN, de l ' H f p i t a l Claude-Bernard, pour ]ihvre inexpliquSe durant depuis 16 ans. I1 s'agit d'aeeSs fdbriles, isolds, surven a n t an rythrne de 1 h 8 par mois, aeeornpagn4s de frissons, d'ascension t h e r m i q u e h 40 ° d u r a n t 2 h 3 jours. Dans ses antde6dents, on ne retrouve que quelques dpisodes broneho-pulrnonaires banaux. Le elieh4 radiographique rdv~le u n e 14g~re accentuation de la frame avee opacitds hilifuges. Comrne l'exarnen clinique ne rdv~le a u c u n signe d'orientation, de tr~s nornbreux exarnens ont dt4 fai'ts par principe, explorant l'ensernble des diff4rents appareils. Toutes les radiographics digestives sont normales, l'appareil urinalre est normal. I1 n'existe a u e u n e perturbation biologique horrnis u n e ldg~re hyperleucoeytose h 10 600 et u n e ldg~re aeedldration de la vitesse de s4dlmentation h 36/66, en dehors des acc~s f~briles. Tous les sdrodiagnosties sent n4ga'tifs (Wright, ornithose, psittaeose, leishrnaniose, etc.). Ce rnalade n ' a voyagd q u ' e n Italic, Espagne, Portugal o~ il n ' a eontraetd aueune infection transmissible. La fibroseopie bronchique n ' a rdvdl6 aueune anornalie. On a notd u n e phagoeytose norrnale des polynucldaires n e w trophiles, u n eornpldrnent s~rique normal. Enfin, dans la erainte de lalsser passer u n foyer dentaire inapergu, ee rnalade a ~t$ ddentd de fa~on inutile ear eet at're n ' a pas rdv41~ de foyer infeetieux et n ' a pas ehangd l'dvolution de sa pyrexie.
(*) M6decine interne et Allergologie, HSpltal Saint-Joseph, 7, rue Pierre-Larousse, 75675 PARIS CEDEX 14 (France). Beau le 25 f~vrier 1977.
INDEX TERMS : Fever * etiology . Lung d i s e a s e s , ~ungal * diagnosis Aspergillus n~dulans * pathogenicity Occupational d i s e a s e s * diagnosis.
Lors de son hospitalisation h l ' H f p i t a l Saint-Joseph, notre attention est attirde par le fair que ee rnalade n ' a pas fair de pouss4e fdbrile d u r a n t los 20 jours d'hospitalisation h l'H6pital Claude-Bernard. L'interrogatoire nous apprend que, en dehors des 48 prerni~res heures, lorsqu'il part en vaeanees, il ne fai~ pas d'acebs fdbrile. On acquiert done rapidernent la notion que c'est duns son milieu de travail ou d'habitation qu'il existe un [aeteur inhalatolre responsable des poussdes ]gbHles. Ce fait scrnble h rapproeher de l'aeeSs fdbrile que le rnalade prdsente au eours de son hospitalisa~ion le lendernain du jour de la visite de sa fernrne venue de Blois. Los diffdrents tests allergologiques r4v~lent u n e sensibilisation rnoddr4e de base pour la poussi~re, aueune sensibilisation aux rnoisissures et aux eharnpignons. A y a n t appris que los tulles et ardoises entassdes dans son entrepft sont entourdes de paille, nous reeherehons plus partieuli~rement des sensibilit4s a u x poussi~res de e4r4ales ou leurs parasites. I1 existe des rdaetions de type irnrnddlat pour la poussi~re d'avoine, de rnals~ Fustilago du bid. La r6aetion pour Ia poussi~re de son atelier a 4td plus forte que cello de son local d'habitatlon. Compldtant l'enqu~te irnrnunologique on note u n eornpldrnent h 130 rag, u n abaissernent des I g M ~ l'~leetrophor~se, u n ehiffre d'][gE ~ 630 ng. Le laboratoire d'irnrnuno-h4rna~olo. gie n ' a pas retrouv~ de pr~eipitines anti-aviaire. Cette recherche est demandde ear ee rnalade travaillait souvent sur des tolts ou des gontti~res pollu4s de d6jeetions d'oiseaux. Los tests intraderrniques pour los diffdrents groupes d'Aspergillus sent faiblernent posi'tifs : nldulans, [lavus, /umigatu.% niger, etc. P a r eontre, on note u n e fois deux arcs de pr~cipitines pour l'Aspergillus nidulans, u n e autre fois u n arc de prdcipitines.
-BLAMOUTIER l., C-OULETQUER I. - - A propos d'une fi6vre I inexpl~qu6e au long cours. Roy. AIlergo|., 1977, 17 I l[ (n 3), 158-155. frau~. _
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FIG. 1. - -
Clichd pris avant l'dpreuve de provocation.
]. BLAMOUTIER ET 1. GOULETQUER/
Fig. 2. - - C1ichd pris au lit 48 heures apr~s l'dpreuve d'inhalation d'Aspergillus nidulans. Cllniquement : syndrome pulmonaire fdbrile ; r~les de bronchite dissdminds dans les deux poumons~ etc.
FIG. 3. - - C l i c h 6 pris 5 jours apr~s l'$preuve de provocation : pcrsistance d'une opacit6 paracardiaque droite.
Rev. ]rang. AUergol., 1977, 17, 3
JUNE F I E V R E INEXPLIQUEE AU LONG COURS •
A ce stade de nos examens~ suspectant une origine inhalatoire provcnant de son atelier ou de son habitation, nous ~vons fait une enquire it son domicile : nous retrouvons un amoncellement considdrable de ma'tdriaux les plus divers et une quantitd importante de paille et de poussi~re. De nombreux prdl~vements sour faits qui sour adressds h l'Institut Pasteur q u i nous apprendra ult~rieurement q u ' u n seul de ces pr~l$vements a poussd et a rdvdld de l'AspergiUus nidulans. Donc, aprbs avoir h nouveau vdrifid l'absence d'anomalie bronehique par fibroscopie et n'ayant pas eu u n compte rendu suffisan't ~de l'aspeet histologique (prdl~vement fait par fibroseopie), nous pratiquons u n test de provocation en faisant inhaler ih ce malade de l'Aspergillus nidulans prdpar6 par l'Institut Pasteur h une dilution du 1/500 000. Pendant 48 heures, le malade ne prdsente aueun sympt6me et nous nous apprfi"~ions ~ renoncer h cette hypothSse lorsqu'il ddclenche une r~action syndromique trbs intense, reproduisant en tout point iles symptc3mes qu'il prdsente depuis 16 ans, h savoir ascension thermique h 40 ° , frissons, malaise gdndral, sueurs, dyspn~e. Nous suivons l'dvolution pulmonaire avant, pendant et apr~s •ce test de provocation et nous voyons apparaltre indiseutablemeat une accentuation eonsiddrable des opaeitds hilifuges -avee des images rdticuldes dissdmindes dans les deux champs pulmonaires. Le diagnostic de pneumopathie du type I I I it pr~cipitines
par sensibilisation it l'Aspergillus nidulans est donc retenu. Nous arrivons h eonvainere ee malade d'abandonner son local professionnel et familial car aueune dvietion de eet Aspergillus n'est possible dans ces loeaux. Depuis, les aceSs fdbriles ont cessd, mais ee malade garde nne fibrose importante avec toutes les eonsdquenees fonetion-
Rev. ]ran~. Allergol., 1977, 17~ 3
155
nelles qu'implique une dvolution de 16 anndes d'inhalation (bloc alv~olo-eapillaire comme en tdmoigne l'dtude de la diffusion du CO).
CONCLUSION
I1 s'agit donc d'une fi~vre au long cours ayant reproduit en tout point un~ pneumopathie h pr~cipitines par inhalation d'un Aspergillus nidulans chez un malade exercant la profession de eouvreurplombier. La notion professionnelle est indiscutable mais naturellemcnt la prise en charge en rant que maladie professionnelle est refusde actuellement par les organismes de tutelle. Cette nouv~lle observation s'inserit dans les travaux r~cemment rdalisds sur les asthmes h pr~cipitines dont le protagoniste fur le poumon de fermier, puis la maladie des dleveurs d'oiseaux, puis celia des fromagers. De nombreuses professions semblent devoir faire l'objet d'une dtude approfondi~ pour dviter le risque inhalatoire allergique dont l'exposition continue est d'un pronostie tr~s f~eheux.