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Angioplastie écho-guidée des sténoses d’abord vasculaire
Rapports
81
souvent prévisible, en particulier chez l’obèse. Les artères qui ne se dilatent pas sous l’effet d’une fistule peuvent parfois être dilatées, ou imposer de trouver une autre artère pour alimenter la fistule. Les veines « pathologiques » peuvent être dilatées ou exclues par la création d’une nouvelle anastomose. Elles peuvent provoquer le développement de collatérales qui sont le témoin de la sténose, et pas la cause de la non-maturation. Leur ligature est exceptionnellement indiquée. Pour les fistules déjà utilisées, la dégradation peut être due à une sténose proche de l’anastomose qui provoque une baisse de débit. Le traitement repose sur une nouvelle anastomose pour les fistules de l’avant-bras. La plupart des autres cas relèvent de la dilatation. Les sténoses sur le drainage veineux provoquent une augmentation de pression dans la veine avec une veine battante et des saignements au retrait des aiguilles. La dilatation est le traitement habituel. La chirurgie s’adresse à des cas particuliers. Le recours à un stent nu ou couvert doit être exceptionnel. Les thromboses se traduisent par une disparition du frémissement et du souffle. Elles sont dues à des sténoses « négligées » qu’il faut traiter rapidement, et il faut bien entendu enlever les caillots. Le dépistage précoce des sténoses et leur traitement au bon moment prévient les thromboses. Mots clés Fistule artérioveineuse ; Complication Déclaration de liens d’intérêts cathéters à extrémités séparées.
Détenteur d’un brevet sur les
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.019 R17
Angioplastie écho-guidée des sténoses d’abord vasculaire O. Pichot Centre de médecine vasculaire, 7, rue Lesdiguières, 38000 Grenoble, France Adresse e-mail : [email protected] L’écho-Doppler (ED), examen de référence pour le diagnostic des maladies veineuses superficielles, s’est imposé naturellement comme la technique de choix pour le guidage des traitements endoveineux qui s’y rapportent. L’ED étant aussi devenu, au détriment de la phlébographie, l’examen de référence pour la surveillance des fistules artério-veineuses d’hémodialyse (FAV), avec d’excellentes performances pour le diagnostic des sténoses veineuses, il est tout à fait naturel de délaisser progressivement le guidage radiologique et d’utiliser l’ED comme technique de guidage pour la réalisation des angioplasties des sténoses veineuses des FAV. L’ED permet de guider l’ensemble de la procédure d’angioplastie avec ou sans stenting. Les avantages de l’angioplastie écho-guidée (AEG) par rapport à une angioplastie classique, guidée radiologiquement, sont : l’absence d’injection d’iode, l’absence de toute exposition du patient et de l’équipe médicale aux rayons X, et la possibilité d’analyser le résultat morphologique et hémodynamique de l’angioplastie en temps réel et en continu, pendant et au décours de la procédure, qui, en outre, se révèle aussi bien souvent, plus simple, plus rapide, et potentiellement plus économique. Néanmoins, la technique d’AEG nécessite d’être réalisée à 4 mains. Pour être conduite dans de bonnes conditions de sécurité et d’efficacité, elle requiert un apprentissage spécifique, qui vise notamment à se familiariser avec l’aspect échographique du matériel d’angioplastie et à reconnaître les éventuelles complications. Toutes les publications scientifiques sur ce sujet confirment l’excellente faisabilité de l’AEG sans surrisque de complication. Il est raisonnable de limiter son utilisation au traitement des sténoses concernant des veines qui peuvent être visualisées dans de bonnes conditions en ED et l’AEG s’adresse donc essentiellement au réseau veineux superficiel des membres supérieurs. Mots clés Fistule artérioveineuse ; Angioplastie ; Écho-Doppler
Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.020 R18
Ischémie de membre liée aux abords vasculaires : prévention, diagnostic et principes du traitement G. Franco Clinique Arago, 75014 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] L’ischémie distale induite par la création d’un abord vasculaire d’hémodialyse, fistule artério-veineuse native (FAV) ou pontage artérioveineux (PAV), est due à la perte de pression de perfusion distale en aval de la FAV. L’hémodétournement en aval de l’anastomose peut devenir ischémique dans certaines conditions de débit et/ou associé à l’artériopathie. Les lésions sténotiques provoquent une hypoperfusion distale entraînant une ischémie de la main voire du pied en cas de fistule à la cuisse. Un à vingt pour cent des patients présenteront des phénomènes ischémiques peu de temps après la construction de l’abord, ou plus tard par évolution de l’artériopathie, dont seulement 3 % nécessiteront un traitement chirurgical selon les résultats récents de la Fistula Maturation Study. Le diagnostic clinique doit s’appuyer sur un bilan non invasif basé sur l’exploration écho-Doppler (ED) à la recherche de sténoses artérielles curables. L’ensemble de l’arbre artériel doit être exploré FAV ouverte puis FAV fermée permettant de faire la part respective du vol et de l’artériopathie dont le niveau et la sévérité seront précisés. Cinq à dix pour cent des sténoses sont proximales, la majorité des lésions étant distales intéressant les axes de l’avant-bras. L’exploration de l’artère ulnaire est la pierre angulaire du pronostic. La mesure du débit de la FAV est impérative. L’hyperdébit est rarement une cause isolée d’ischémie par vol vasculaire. La triade hypodébit-ischémie-retard de maturation est d’emblée évocatrice d’un artériopathie sévère des axes de l’avant-bras que l’ED va analyser. L’ED sera complété par la mesure de la pression digitale qui confirme le diagnostic, évalue la gravité de l’ischémie et contrôle l’efficacité du traitement. La mesure de la pression digitale est réalisée par laser-Doppler ou par photo-pléthysmographie à infrarouge (PPG). La pression digitale basale (BDP), l’index bras doigt (DBI), la variation de la pression digitale sous compression de la FAV (CDP) sont mesurés. BDP inférieure à 60 mmHg ou DBI inférieur à 0,4 sont fortement associés à l’ischémie symptomatique. La mesure de CDP identifie les patients qui ne bénéficieront pas d’une intervention visant à corriger le vol car elle est le témoin de la sévérité des lésions artérielles. L’évaluation préopératoire de l’efficacité de la ligature de l’artère radiale distale est simple par comparaison des mesures BDP avant et après l’occlusion de l’artère radiale témoignant de la capacité de l’artère ulnaire à revasculariser la main. Les mesures de CDP en cas de FAV au coude permettent également de prédire l’efficacité des interventions visant à corriger le vol, « distal revascularisation interval ligation (DRIL) » et « proximalisation of arterial inflow (PAI) ». La mesure de la pression digitale pendant la séance de dialyse a mis en évidence l’existence d’épisode d’ischémie silencieuse. La capacité du DBI à évaluer le risque ischémique a été quelque peu controversée, mais pour de nombreux auteurs, le DBI < 0,6 identifie correctement le patient à risque. Mots clés Ischémie ; Pression digitale Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.021
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souvent prévisible, en particulier chez l’obèse. Les artères qui ne se dilatent pas sous l’effet d’une fistule peuvent parfois être dilatées, ou imposer de trouver une autre artère pour alimenter la fistule. Les veines « pathologiques » peuvent être dilatées ou exclues par la création d’une nouvelle anastomose. Elles peuvent provoquer le développement de collatérales qui sont le témoin de la sténose, et pas la cause de la non-maturation. Leur ligature est exceptionnellement indiquée. Pour les fistules déjà utilisées, la dégradation peut être due à une sténose proche de l’anastomose qui provoque une baisse de débit. Le traitement repose sur une nouvelle anastomose pour les fistules de l’avant-bras. La plupart des autres cas relèvent de la dilatation. Les sténoses sur le drainage veineux provoquent une augmentation de pression dans la veine avec une veine battante et des saignements au retrait des aiguilles. La dilatation est le traitement habituel. La chirurgie s’adresse à des cas particuliers. Le recours à un stent nu ou couvert doit être exceptionnel. Les thromboses se traduisent par une disparition du frémissement et du souffle. Elles sont dues à des sténoses « négligées » qu’il faut traiter rapidement, et il faut bien entendu enlever les caillots. Le dépistage précoce des sténoses et leur traitement au bon moment prévient les thromboses. Mots clés Fistule artérioveineuse ; Complication Déclaration de liens d’intérêts cathéters à extrémités séparées.
Détenteur d’un brevet sur les
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.019 R17
Angioplastie écho-guidée des sténoses d’abord vasculaire O. Pichot Centre de médecine vasculaire, 7, rue Lesdiguières, 38000 Grenoble, France Adresse e-mail : [email protected] L’écho-Doppler (ED), examen de référence pour le diagnostic des maladies veineuses superficielles, s’est imposé naturellement comme la technique de choix pour le guidage des traitements endoveineux qui s’y rapportent. L’ED étant aussi devenu, au détriment de la phlébographie, l’examen de référence pour la surveillance des fistules artério-veineuses d’hémodialyse (FAV), avec d’excellentes performances pour le diagnostic des sténoses veineuses, il est tout à fait naturel de délaisser progressivement le guidage radiologique et d’utiliser l’ED comme technique de guidage pour la réalisation des angioplasties des sténoses veineuses des FAV. L’ED permet de guider l’ensemble de la procédure d’angioplastie avec ou sans stenting. Les avantages de l’angioplastie écho-guidée (AEG) par rapport à une angioplastie classique, guidée radiologiquement, sont : l’absence d’injection d’iode, l’absence de toute exposition du patient et de l’équipe médicale aux rayons X, et la possibilité d’analyser le résultat morphologique et hémodynamique de l’angioplastie en temps réel et en continu, pendant et au décours de la procédure, qui, en outre, se révèle aussi bien souvent, plus simple, plus rapide, et potentiellement plus économique. Néanmoins, la technique d’AEG nécessite d’être réalisée à 4 mains. Pour être conduite dans de bonnes conditions de sécurité et d’efficacité, elle requiert un apprentissage spécifique, qui vise notamment à se familiariser avec l’aspect échographique du matériel d’angioplastie et à reconnaître les éventuelles complications. Toutes les publications scientifiques sur ce sujet confirment l’excellente faisabilité de l’AEG sans surrisque de complication. Il est raisonnable de limiter son utilisation au traitement des sténoses concernant des veines qui peuvent être visualisées dans de bonnes conditions en ED et l’AEG s’adresse donc essentiellement au réseau veineux superficiel des membres supérieurs. Mots clés Fistule artérioveineuse ; Angioplastie ; Écho-Doppler
Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.020 R18
Ischémie de membre liée aux abords vasculaires : prévention, diagnostic et principes du traitement G. Franco Clinique Arago, 75014 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] L’ischémie distale induite par la création d’un abord vasculaire d’hémodialyse, fistule artério-veineuse native (FAV) ou pontage artérioveineux (PAV), est due à la perte de pression de perfusion distale en aval de la FAV. L’hémodétournement en aval de l’anastomose peut devenir ischémique dans certaines conditions de débit et/ou associé à l’artériopathie. Les lésions sténotiques provoquent une hypoperfusion distale entraînant une ischémie de la main voire du pied en cas de fistule à la cuisse. Un à vingt pour cent des patients présenteront des phénomènes ischémiques peu de temps après la construction de l’abord, ou plus tard par évolution de l’artériopathie, dont seulement 3 % nécessiteront un traitement chirurgical selon les résultats récents de la Fistula Maturation Study. Le diagnostic clinique doit s’appuyer sur un bilan non invasif basé sur l’exploration écho-Doppler (ED) à la recherche de sténoses artérielles curables. L’ensemble de l’arbre artériel doit être exploré FAV ouverte puis FAV fermée permettant de faire la part respective du vol et de l’artériopathie dont le niveau et la sévérité seront précisés. Cinq à dix pour cent des sténoses sont proximales, la majorité des lésions étant distales intéressant les axes de l’avant-bras. L’exploration de l’artère ulnaire est la pierre angulaire du pronostic. La mesure du débit de la FAV est impérative. L’hyperdébit est rarement une cause isolée d’ischémie par vol vasculaire. La triade hypodébit-ischémie-retard de maturation est d’emblée évocatrice d’un artériopathie sévère des axes de l’avant-bras que l’ED va analyser. L’ED sera complété par la mesure de la pression digitale qui confirme le diagnostic, évalue la gravité de l’ischémie et contrôle l’efficacité du traitement. La mesure de la pression digitale est réalisée par laser-Doppler ou par photo-pléthysmographie à infrarouge (PPG). La pression digitale basale (BDP), l’index bras doigt (DBI), la variation de la pression digitale sous compression de la FAV (CDP) sont mesurés. BDP inférieure à 60 mmHg ou DBI inférieur à 0,4 sont fortement associés à l’ischémie symptomatique. La mesure de CDP identifie les patients qui ne bénéficieront pas d’une intervention visant à corriger le vol car elle est le témoin de la sévérité des lésions artérielles. L’évaluation préopératoire de l’efficacité de la ligature de l’artère radiale distale est simple par comparaison des mesures BDP avant et après l’occlusion de l’artère radiale témoignant de la capacité de l’artère ulnaire à revasculariser la main. Les mesures de CDP en cas de FAV au coude permettent également de prédire l’efficacité des interventions visant à corriger le vol, « distal revascularisation interval ligation (DRIL) » et « proximalisation of arterial inflow (PAI) ». La mesure de la pression digitale pendant la séance de dialyse a mis en évidence l’existence d’épisode d’ischémie silencieuse. La capacité du DBI à évaluer le risque ischémique a été quelque peu controversée, mais pour de nombreux auteurs, le DBI < 0,6 identifie correctement le patient à risque. Mots clés Ischémie ; Pression digitale Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.021